medicina basada en evidenciabasada en …etableros.com/clinicas/mbe/files/clase 1.pdf · ·...

MEDICINAMEDICINA BASADA EN EVIDENCIABASADA EN EVIDENCIA

ÍNDICEÍNDICE

1. Objetivo.

2 Contenido2. Contenido.

3. Libro de texto.

4. Evaluación.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAOBJETIVO DEL CURSOOBJETIVO DEL CURSO

• Adquirir las habilidades y competencias para

identificar la evidencia científica útil y real, distinguir

rápidamente la información relevante para aprender

la medicina, aplicarla en la práctica médica diaria y

buscar soluciones a lo no conocido.

DECISIONES CLÍNICASDECISIONES CLÍNICAS

• En una cena familiar, su suegra le comenta que leyó en el periódico comenta que leyó en el periódico que hay una nueva medicina que disminuye el riesgo de diabetes en un 60%. Aprovecha que usted esun 60%. Aprovecha que usted es estudiante de medicina y le pregunta si será bueno tomarla.

• ¿Qué le contesta?¿

Respuesta a la suegra:Respuesta a la suegra:Respuesta a la suegra:Respuesta a la suegra:

•• A. No sé, páseme la botella por favor.A. No sé, páseme la botella por favor.A. No sé, páseme la botella por favor.A. No sé, páseme la botella por favor.

•• B. Saque cita en el consultorio.B. Saque cita en el consultorio.

•• C. Mejor haga ejercicio y póngase a dieta.C. Mejor haga ejercicio y póngase a dieta.

•• D Pregúntele a un endocrinólogoD Pregúntele a un endocrinólogoD. Pregúntele a un endocrinólogo.D. Pregúntele a un endocrinólogo.

•• E. No lo sé, pero permítame buscar la evidencia y E. No lo sé, pero permítame buscar la evidencia y analizarlaanalizarlaanalizarla.analizarla.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS f óSobrecarga de Información

“ Uno de los principales defectos de nuestro plan de educación es que leeducación es que le prestamos demasiada atención a desarrollar la memoria y muy poca a desarrollar la mente ”

William J. Mayo (1933)

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIACONTENIDOCONTENIDO

1: MBE: Definición, antecedentes, justificación,

importancia. ¿ Porqué leer artículos médicos ?

Práctica médica reflexiva. Limitaciones, barreras y

futuro de la MBEfuturo de la MBE.


2: MBE: Diseño de estudios. Estudios

observacionales y experimentales. Revisiones

narrativas y sistemáticas. Metanálisis. Grados de

EvidenciaEvidencia.


3: MBE: Pasos en la MBE. Identificación de un

problema. Pregunta estructurada. Búsqueda de la

evidencia. Validez. Resultados. Aplicabilidad.


4: MBE: Bases de datos para búsqueda de

Información Científica.


5: MBE: Lectura crítica. Definiciones. Población.

Intervención. Desenlace. Guías clínicas.


6: MBE: Lectura crítica. Estudios sobre terapéutica.

Desenlaces. Morbimortalidad. Factores de riesgo.

Decisión de utilidad.


7: MBE: Lectura crítica. Estudios sobre diagnóstico.

Poder de una Prueba Diagnóstica. Decisión por:

sensibilidad, especificidad, VPP. VPN.


8: MBE: Lectura crítica. Estudios sobre pronóstico.

Valores de riesgos. Aplicación de resultados al

paciente específico.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIALIBRO DE TEXTOLIBRO DE TEXTO

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASITIOS DE BÚSQUEDASITIOS DE BÚSQUEDA

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAEVALUACIÓN GLOBALEVALUACIÓN GLOBAL

30%Participación

70%

pExamen Final

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAEVALUACIÓN PARTICIPACIÓNEVALUACIÓN: PARTICIPACIÓN

5%

15%

Asistencia

Clase15%10%

Clase

Portafolios

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAÍNDICEÍNDICE

1 Retos que enfrenta el Médico Actual1. Retos que enfrenta el Médico Actual.

2. La práctica médica.

3. MBE: Definición.

4. MBE: Historia.4. MBE: Historia.

5. MBE: Justificaciones

6. Práctica de una medicina científica reflexiva

7. Limitaciones y perspectivas.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• El escenario científico, social y económico en que se

practica la medicina está cambiando a un ritmo

acelerado.acelerado.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• Los pacientes, los hospitales, las sociedades

médicas, están modificando las expectativas y los

estándares de calidad a que se sujeta el médico.estándares de calidad a que se sujeta el médico.


Práctica de la Profesión Médica

Reto intelectual cada vezmás complicado y difícil

de conseguirde conseguir.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAR t d l P f ió MédiRetos de la Profesión Médica

• Trato humano.

• Atención esmerada.

• Preocupación por el enfermo.

A t li ió i i édi• Actualización en ciencias médicas.

• Atención dx. y tx. óptima.

• Juicio clínico apropiado.

• Tx. óptimos sin eventos adversos.p

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAR t d l P f ió MédiRetos de la Profesión Médica

• Costo mínimo de las decisiones dx. y tx. para el

paciente, la familia y la sociedad.p , y

• Mayor demanda asistencial.

• Mayor demanda administrativa.

• Analizar críticamente las publicaciones médicas.

• Estudios de posgrado.


El médico: ¿entrenado para curar o para leer ¿ p ppublicaciones médicas científicas?

• Retos paralelos:– Volumen de información científica.– Calidad de la información.– Permanencia de la información.– Disponibilidad tecnológica.– Internet ¿ventaja o desventaja?– Presión de la mercadotecnia de las industrias.


•• Hay más de 20 mil revistas médicas, en dondeHay más de 20 mil revistas médicas, en dondeHay más de 20 mil revistas médicas, en donde Hay más de 20 mil revistas médicas, en donde aparecen aprox. 2 millones de artículos médicos al año.aparecen aprox. 2 millones de artículos médicos al año.

•• Cerca del 98% de los artículos médicos publicados NO Cerca del 98% de los artículos médicos publicados NO pueden ser considerados como evidencia sólida para pueden ser considerados como evidencia sólida para tomar decisionestomar decisionestomar decisiones.tomar decisiones.

•• Apenas 15% de la información médica publicada sigue Apenas 15% de la información médica publicada sigue p p gp p gsiendo vigente luego de 5 años.siendo vigente luego de 5 años.

Sackett, DL y cols. Evidence-Based Medicine: how to practice and teach EBM 1996.Greenhalt, How to read a Paper, 1999

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAC lid d R l i d l I f ióCalidad y Relevancia de la Información

• Mucha información.

P b lid d• Pobre calidad.

• Poca relevancia• Poca relevancia.

• Metodología deficiente.g

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAE é C i t l P á ti Médi

• Tomar decisiones, elegir:

¿En qué Consiste la Práctica Médica, g

– ¿Que prueba es la mejor?

– ¿Cual tratamiento es más efectivo?

– ¿Cual es el riesgo?

– ¿Cual es el pronóstico?

– En una relación Riesgo : BeneficioEn una relación Riesgo : Beneficio.

RESPUESTASF t d I f ió Médi

C l

Fuentes de Información Médica

• Cursos o clases.• Conferencias.• Libros de texto (5 a 10 años de retraso)• Libros de texto (5 a 10 años de retraso).• Congresos.• Guías de práctica clínica• Guías de práctica clínica.• Reuniones médicas.• Platicando con colegas especialistas• Platicando con colegas, especialistas. • Búsquedas electrónicas.• Revistas médicas científicasRevistas médicas científicas.

¿En qué basamos las decisiones clínicas?¿En qué basamos las decisiones clínicas?¿En qué basamos las decisiones clínicas?¿En qué basamos las decisiones clínicas?

CompañíasCompañías InternetInternetCompañías Compañías farmacéuticasfarmacéuticas

Textos electrónicos Textos electrónicos

InternetInternet

Congresos y Congresos y cursoscursos

o impresoso impresos

Revistas médicasRevistas médicasBases de datosBases de datos

ColegasColegasExpertosExpertos

Normas y GuíasNormas y GuíasNormas y GuíasNormas y Guías

“Con las vacas “Con las vacas sagradas se sagradas se

hacen las mejoreshacen las mejoreshacen las mejores hacen las mejores hamburguesas”hamburguesas”gg

AnónimoAnónimoAnónimoAnónimo

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAT d D i iToma de Decisiones

• Por anécdotas: Ah, sí… Recuerdo que le dimos…

• Por recortes de prensa: Artículo, editorial que dice algo nuevo.

• Por opinión de expertos, consensos: Patrocinados.

• Por evidencias científicas y experiencia individual.


EVIDENCIA.-

C t l ifi t t tibl di• Certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede racionalmente dudar de ella.

Diccionario Lengua EspañolaR l A d i E ñ l 21 Ed 1992Real Academia Española, 21. Ed. 1992


ÓDEFINICIÓN.-

U i d lí it j i i d l j• Uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones en la atención del pacienteatención del paciente.

David Sackett et al., 1988

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAD fi i ióDefinición

• La integración de la mejor experiencia clínica

individual con la mejor evidencia clínica disponible

de la investigación sistemática para conseguir el g p g

mejor manejo posible del paciente.


• Paradigma.

• Filosofía.

• Disciplina.

• Metodología.g

• Estrategia de aprendizaje.

• Moda• Moda.

• HERRAMIENTA.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAC ítiCríticas

• ¿ Porqué acuñar esta terminología y proponerla

como un nuevo paradigma de aprender y practicar lap g p y p

medicina si siempre se ha buscado lo mejor para los

f h t t d d b l d i ienfermos y se ha tratado de basar las decisiones en

la mejor evidencia que se conoce ?

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAHi t iHistoria

• Acuñado en Univ. McMaster, Canadá (1980)., ( )– Estrategia de enseñanza clínica.

• Pierre Charles Alexandre Louis (Paris, siglo XIX).( , g )– Surge la epidemiología clínica, salud pública y la

bioestadística.– Resta importancia a las experiencias individuales y

a la tradición.• Archibald Cochrane (Inglaterra, 1950).

– ECC, creador de Colab. Cochrane.D id S k tt G d G tt B i R H (1980)• David Sackett, Gordon Guyatt, Brian R. Haynes (1980).

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAJ tifi iJustificaciones

• El ejercicio de la medicina frecuentemente se ha

basado principalmente en el recuerdo de

experiencias personales vívidas y saturadas de

componentes afectivos que hacen que se perpetúencomponentes afectivos, que hacen que se perpetúen

prácticas de intervenciones dx. y tx. sin estar

basados en est dios científicos formales con s sbasados en estudios científicos formales, con sus

riesgos y costos inherentes.


• ¿ Puede un clínico experimentado estar equivocadocuando basa su decisión terapéutica en sucuando basa su decisión terapéutica en suexperiencia clínica de 30 años ?

“ En mi experiencia personal ”“ En mi experiencia personal….”

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA J tifi iJustificaciones

• Menos de un 15% de los tratamientos médicos tienen un fundamento científico.un fundamento científico.

Smith R.BMJ 1991; 303: 798.


• Sólo 30% de las necesidades de información de losmédicos son satisfechas por estudios científicos

i d di ió lí i ífiapropiados a una condición clínica específica.

P li d l i édi• Para estar actualizado en las revistas médicasrelevantes a la práctica clínica: 19 artículos al día los365 días del año365 días del año.


• Deterioro en el nivel de actualización del médico:

– Correlación negativa entre los conocimientosCorrelación negativa entre los conocimientosactualizados y los años transcurridos desde lagraduación de medicina.g

MUCHA EVIDENCIA, POCO TIEMPO

• Número de RCT´s aumenta desde 1940.

• 20 000 RCT´s se publican al anualmente• 20,000 RCT s se publican al anualmente.

• 55 RCT´s se publican diariamente

• Se necesitan leer 2 RCT´s / hr. día y noche.

• 5000 artículos son publicados diariamente.

¿Que es Cochrane?¿Que es Cochrane?

• http://www cochrane org• http://www.cochrane.org

FILTRANDO INFORMACIÓNTiempo:beneficio= ÓPTIMO

• www.evidence-basedmedicine.com b b j /• www:ebm.bmj.com/

• www clinicalevidence com• www.clinicalevidence.com

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAP á ti Médi R fl iPráctica Médica Reflexiva

REUTINA.-

• Lo que se hace sin pensar o lo que se hace a pesar• Lo que se hace sin pensar o lo que se hace a pesar de evidencias en contra.

(Antónimo de Reflexivo).

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAP á ti Médi R fl iPráctica Médica Reflexiva

ÓREFLEXIÓN.-

• Proceso mental encaminado a mirar hacia atrás,

como volver a ver y como repensar detenidamente,como volver a ver y como repensar detenidamente,

con el propósito de llegar a principios o reglas a

partir de experiencias que procedan de la memoria.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAV i d d d L tVariedades de Lectura

• CONSUMIDOR (PASIVA).

“ En verdad hay muchos hombres que leen sólo para no pensar”.

G.C. Lichtenberg.– Conduce a la confusión.

• CRITICA (PARTICIPATIVA).

– Conduce al conocimiento estructurado, a la investigación, al enriquecimiento de nuestra experiencia.

“…y, mientras salen y se enfrentan al mundo, predigo que,

d lgradual e imperceptiblemente,

l id á t d lolvidarán todo lo que alguna vez

di taprendieron en esta universidad”

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIALi it iLimitaciones

• Estar concientes de las limitaciones propias de las

publicaciones médicas (pacientes a veces nopublicaciones médicas (pacientes a veces no

reales), de las bases de datos biomédicas, de las

limitaciones del médico y de los pacientes (a veces

tomando decisiones motivadas por emociones o

prejuicios).


• Controlar el entusiasmo desmedido por aplicar

todos los conceptos específicos de la MBE y tratarp p y

de interiorizarlos y adaptarlos a las condiciones

ti l d l di i l i tparticulares de la medicina y a los pacientes e

instituciones de salud de cada país.


• A pesar de lo universal que es la biología, factores p q g ,epidemiológicos, ambientales y genéticos propios de la población limitan la extrapolación de estudios

li d di i dif lrealizados en condiciones muy diferentes, a la población local de pacientes.

• Otras limitaciones:– Costos de la tecnología informática médica.– Equipos de cómputo adecuados.– Infraestructura de comunicaciones.

Capacitación en MBE– Capacitación en MBE.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAP tiPerspectivas

• Publicaciones en MBE:– 1992: 2 publicaciones.– 1999: 1,300 publicaciones.

• Uso en la educación de pre y posgrado.– EUA, Canadá y Gran Bretaña lo han incorporado

l l d t di (88%)al plan de estudios (88%).

• Federación Mundial de Educación Médica (UFME):– “ las escuelas de medicina deben enseñar los

principios de la ciencia y de la MBE, asi como el pensamiento analítico y crítico en sus planes de estudio ”

Steven McGee Evidence-Based Physical DiagnosisEvidence-Based Physical Diagnosis

Saunders. 2nd Ed. 2007

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAE tá d Bá iEstándar Básico

• La escuela de medicina debe enseñar losLa escuela de medicina debe enseñar losprincipios de medicina científica y medicinabasada en evidencias, así como elbasada e e de c as, as co o epensamiento crítico y analítico en todo elcurrículo.cu cu o

WFME Task Force on Defining International Standards in Basic Medical Education. Medical Education 2000; 34:665-75

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAE tá d Bá iEstándar Básico

•• 126 ESCUELAS DE MEDICINA ACREDITADAS126 ESCUELAS DE MEDICINA ACREDITADAS

•• 122 ESCUELAS INCLUYEN EL TOPICO EN122 ESCUELAS INCLUYEN EL TOPICO EN122 ESCUELAS INCLUYEN EL TOPICO EN 122 ESCUELAS INCLUYEN EL TOPICO EN CURSOS REQUERIDOSCURSOS REQUERIDOS

106 ESCUELAS PROVEEN HORAS DE106 ESCUELAS PROVEEN HORAS DE•• 106 ESCUELAS PROVEEN HORAS DE 106 ESCUELAS PROVEEN HORAS DE INSTRUCCIÓN EN EL TEMAINSTRUCCIÓN EN EL TEMA

•• 20 HORAS PROMEDIO DE INSTRUCCIÓN, 20 HORAS PROMEDIO DE INSTRUCCIÓN, (DESVIACION ESTANDAR 20.2 HORAS) (DESVIACION ESTANDAR 20.2 HORAS)

BARZANSKY B, ETZEL SI. EDUCATIONAL PROGRAMS IN U.S. MEDICAL SCHOOLS 2002-2003. JAMA 2003; 1190-6.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAC l ióConclusión

• No es posible que todos los médicos sean expertosNo es posible que todos los médicos sean expertosen epidemiología clínica, informática médica ybioestadística, pero si es necesario tener presentebioestadística, pero si es necesario tener presenteque todos deban incorporar algunas de estashabilidades para estar actualizados y continuarp yasimilando los conceptos de la MBE con un espíritucrítico y reflexivo encaminado a conseguir un mejory g jmanejo de los pacientes y áreas de oportunidad noexplorados por las ciencias biomédicas.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAL MBE ti íti

• LOS PEREZOSOS “Es muy complicado”

La MBE tiene críticos…y

• LOS INDOLENTES “¿Para qué?”

LOS OPERATIVOS “N á ti ”• LOS OPERATIVOS “No es práctico”

• LOS AUTOSUFICIENTES “Yo no la necesito”

• LOS ERUDITOS “No tiene nada nuevo”

• LOS PARANOIDES “Nos estamos poniendo la soga al cuello”p g

• LOS TRADICIONALISTAS “Por siglos hemos funcionado sin ella”

• LOS INSEGUROS “Es que no sé suficiente estadística”

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAL MBELa MBE no es…

Un sustituto de la Experiencia Clínica y de los valores y preferencias de los pacientes.

Una herramienta sólo para ser usada por investigadores o expertos.

Una tecnología complicada y cara que requiere forzosamente el uso de una computadora.

Una estrategia para impresionar a los demás.

Sackett, DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: how to practice and teach EBM. London, Churchill Livingstone, 1996.

ACTIVIDAD NO PRESENCIALACTIVIDAD NO PRESENCIAL

• Identifica 2 conceptos, “hechos” o acciones que has p , qaprendido en forma no científica “empírica” y que por ahora tu usas o aplicas y que si buscaras información científica seguramente encontrarías poca o nula evidencia a cerca de ello.

• Por ejemplo:– 1: Usar talco en los pies les ayuda a los pacientes con

diabetes a evitar problemas en los pies.

– 2: La presión arterial se debe medir en el brazo pizquierdo porque está más próximo al corazón.

CONTINÚA……..

ACTIVIDAD NO PRESENCIALACTIVIDAD NO PRESENCIAL

– 3: La radiografía serie de craneo debe solicitarse en todo genfermo con traumatismo craneoencefálico.

– 4: Exponerte a temperaturas frías te incrementa el riesgo de adquirir una infección viral respiratoria.

– 5: Las medias elásticas son muy útiles en los enfermos que están en reposo prolongado para evitar el riesgo de desarrollar una trombosis venosa profunda.

– 6: La vitamina C evita contraer influenza– 6: La vitamina C evita contraer influenza.

LOS PASOS DE LA MBE

http://www.wfme.org

Hafferty FW. The hidden curriculum, ethics teaching, and the

structure of medical education. Acad Med 1994; 69:861-71

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAT d d ñ MBETres modos de enseñar MBE

• Modelando el papel de práctica basada en evidencias.

• Enseñando medicina clínica con evidencias.

• Enseñando habilidades específicas de MBE.

Straus SE et al. EBM: How to Practice and Teach EBM. Elsevier. 2005 pp 199-245.

• Enfoque tradicional: Journal clubq

• Identificar las competencias de MBE

• Currículos integrados de MBE• Currículos integrados de MBE

– Desarrollar modelos de rol en profesorado

(– Integrar MBE en escenarios clínicos (rotaciones hospitalarias, atención ambulatoria)

Integrar MBE en la visita matutina– Integrar MBE en la visita matutina

– Evaluación de los residentes

Hatala R et al. J Gen Intern Med 2006; 21:538-41

Siempre estoy listo Siempre estoy listo ddpara aprender, aunque para aprender, aunque

no siempre me gustano siempre me gustano siempre me gusta no siempre me gusta que me enseñenque me enseñenque me enseñen.que me enseñen.

WinstonWinston ChurchillChurchill

“ El saber no es suficiente, “ El saber no es suficiente, debemos aplicar.debemos aplicar.

El querer no es suficiente, El querer no es suficiente, d b h ”d b h ”debemos hacer.”debemos hacer.”

Jonathan W von Goethe 1833Jonathan W von Goethe 1833Jonathan W von Goethe. 1833Jonathan W von Goethe. 1833

TradicionalmenteTradicionalmentela Medicina se enseñó considerando:la Medicina se enseñó considerando:la Medicina se enseñó considerando:la Medicina se enseñó considerando:

•• La evidencia observacional no sistemáticaLa evidencia observacional no sistemática•• La evidencia observacional no sistemática La evidencia observacional no sistemática (experiencia), obtenida en la práctica diaria era un (experiencia), obtenida en la práctica diaria era un soporte científico adecuado y suficiente.soporte científico adecuado y suficiente.soporte científico adecuado y suficiente.soporte científico adecuado y suficiente.

•• Comprender la patogenia y fisiopatología de las Comprender la patogenia y fisiopatología de las enfermedades se podía delinear una guíaenfermedades se podía delinear una guíaenfermedades se podía delinear una guía enfermedades se podía delinear una guía apropiada para la asistencia.apropiada para la asistencia.

•• La experiencia práctica permitía la correcta La experiencia práctica permitía la correcta evaluación de las conductas aplicadas evaluación de las conductas aplicadas

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS l i l j id iSeleccionar las mejores evidencias

INTRODUCCION

MATERIAL Y METODOSVIE

NUE

RESULTADOSEJO

VO

CONCLUSIONES

Se modificó la dirección dada a la lect raSe modificó la dirección dada a la lectura

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAL t C ítiLectura Crítica

Evalúa los procedimientos efectuados y se interpretan los resultados, más allá de las consideraciones de los autoresconsideraciones de los autores

Para q é se hi o?¿Para qué se hizo?

¿Cómo se hizo?Debemos realizarla de manera tal que al finalizar podamos

¿Qué se halló?

¿Cómo se explican?

finalizar podamos responder las 4 preguntas básicas ¿Cómo se explican?p g

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAL t C ítiLectura Crítica

• objetivos¿Para qué se hizo?

• hipótesis• definición de los sujetos, lugar y tiempo• procedimiento de selección y asignación

¿Cómo se hizo? procedimiento de selección y asignación

• procedimiento de recolección de datos• procedimiento de análisis de los datos

se hizo?

¿Qué se halló?

• exposición de los resultados

¿Cómo se explican?

• interpretación de los hallazgos

medicina basada en evidenciabasada en …etableros.com/clinicas/mbe/files/clase 1.pdf · ·...

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