medicina basada en evidenciabasada en …etableros.org/clinicas/mbe/files/clase 3.pdf · medicina...

MEDICINAMEDICINA BASADA EN EVIDENCIABASADA EN EVIDENCIA

Dr. med. José Gerardo González Gonz.Fac. Medicina, UANL.,

Pregunta ForoPregunta ForoPREGUNTA:Al revisar a mis enfermos en mi oficina, he observado que muchos de los que tienen diabetes tienen historia de haber iniciado a perder pelo en etapas muy tempranas de su vida. Después de una búsqueda exhaustiva he encontrado que el folículo piloso tiene receptores hormonales para insulina y que hay algunos reportes aislados quehormonales para insulina y que hay algunos reportes aislados que sugieren que los pacientes con calvicie tienen resistencia a la insulina. Sin entrar en gran detalle yo quisiera diseñar un estudio que me permita conocer si lo que estoy pensando es cierto Concretamentepermita conocer si lo que estoy pensando es cierto. Concretamente quiero saber si la calvicie se relaciona a resistencia a la insulina. Responda muy brevemente lo siguiente: 1¿Cual sería el diseño de investigación ideal para resolver esta1¿Cual sería el diseño de investigación ideal para resolver esta incógnita? 2: Explíqueme brevemente, ¿cómo diseñaría el estudio? PARA ESTE FIN DE SEMANA LARGO MUY LARGOPARA ESTE FIN DE SEMANA LARGO, MUY LARGO: Explique en menos de 5 renglones ¿qué es un intervalo de confianza?

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIACONTENIDOCONTENIDO

3: MBE: Pasos en la MBE. Identificación de un

problema. Pregunta estructurada. Búsqueda de la

evidencia. Validez. Resultados. Aplicabilidad.

LOS PASOS DE LA MBE

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAPPPasosPasos

1.1. Formular una pregunta contestableFormular una pregunta contestablep gp g

22 Conseguir la mejor evidencia sobre el punto aConseguir la mejor evidencia sobre el punto a2.2. Conseguir la mejor evidencia sobre el punto a Conseguir la mejor evidencia sobre el punto a investigar o conocer investigar o conocer (el “(el “outcomeoutcome” o resultado)” o resultado)

3.3. Análisis crítico de la información obtenida Análisis crítico de la información obtenida (identificar (identificar que tan buena es la evidencia y que significa)que tan buena es la evidencia y que significa)

4.4. Aplicar la evidencia Aplicar la evidencia (integrar los resultados con la experiencia (integrar los resultados con la experiencia clínica y los valores o preferencias del paciente).clínica y los valores o preferencias del paciente).

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAV i d d d P t Clí iVariedades de Preguntas Clínicas

•• IntervenciónIntervención

•• Etiología y Factores de RiesgoEtiología y Factores de Riesgog y gg y g

•• DiagnósticoDiagnóstico

•• Pronóstico y PredicciónPronóstico y Predicción

•• Frecuencia (Prevalencia Frecuencia (Prevalencia –– Incidencia)Incidencia)

•• Fenómenos BiológicosFenómenos Biológicos

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASi t PICOSistema PICO

El i i l bl l i ti lEl principal problema al investigar algo, es hacer una pregunta correcta, una gpregunta que sea contestable y cuya

respuesta será de utilidadrespuesta será de utilidad.

Nuestras preguntas frecuentes son incompletas o mal formuladasincompletas o mal formuladas.


•• PP oblación o Problema Clínicooblación o Problema Clínico

•• II ntervenciónntervención o Indicadoro Indicador

•• CC omparaciónomparación

•• OO bjetivobjetivo, Desenlace ó Resultado., Desenlace ó Resultado.


•• PPoblaciónoblación ¿Quién es la persona con el¿Quién es la persona con elPPoblaciónoblación ¿Quién es la persona con el ¿Quién es la persona con el problema clínico?problema clínico?

•• IIntervenciónntervención ¿Cuál es la estrategia de manejo, ¿Cuál es la estrategia de manejo, exposición o prueba en relación alexposición o prueba en relación alexposición, o prueba en relación al exposición, o prueba en relación al problema clínico?problema clínico?

– Procedimiento, tratamiento, Qx.

– Exposición a un riesgo o factor ambiental, hallazgo físico.

– Prueba diagnóstica– Prueba diagnóstica.


•• CComparaciónomparación Alternativa o estrategia control, Alternativa o estrategia control, exposición o prueba diagnóstica exposición o prueba diagnóstica para comparación.para comparación.p pp p

• Resultado Quisiera conseguir u obtener.(Desenlace)


•• Intervenciones:Intervenciones:

–– MedicamentosMedicamentosMedicamentosMedicamentos–– ProcedimientosProcedimientos–– CirugíasCirugíasgg–– Cambio de estilo de vidaCambio de estilo de vida–– Programas de educaciónProgramas de educacióngg

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASi t PICO Ej l 1Sistema PICO. Ejemplo 1

JGGGJGGG eses unun varónvarón dede 5555 añosaños dede edadedad queque muymuyJGGG,JGGG, eses unun varónvarón dede 5555 añosaños dede edadedad queque muymuyfrecuentementefrecuentemente viajaviaja enen aviónavión dede EuropaEuropa yy AsiaAsia aaMonterreyMonterrey.. YaYa queque frecuentementefrecuentemente sese lele inflamaninflaman sussuspiernaspiernas enen estosestos viajesviajes élél estáestá preocupadopreocupado sobresobre elel riesgoriesgopiernaspiernas enen estosestos viajes,viajes, élél estáestá preocupadopreocupado sobresobre elel riesgoriesgoqueque tienetiene dede desarrollardesarrollar unauna trombosistrombosis venosavenosa profundaprofunda enenmiembrosmiembros inferioresinferiores..

ÉlÉl pregunta,pregunta, ¿¿ estosestos viajesviajes lele aumentanaumentan elelriesgoriesgo dede trombosistrombosis venosavenosa profundaprofunda y,y, elel usousodede mediasmedias elásticaselásticas podríapodría tenertener algunaalgunautilidadutilidad ??

Sistema PICOSistema PICO

• P ti t• P atient…………………..

• I ntervention…………...

• C omparison……………

• O utcome……………….


PP En varones entre 50 En varones entre 50 –– 60 años60 años

II Viajes en avión > 8 horas de duraciónViajes en avión > 8 horas de duraciónII Viajes en avión > 8 horas de duración.Viajes en avión > 8 horas de duración.

CC ¿Viajes en avión de < 8 hrs. de duración? ¿Viajes en avión de < 8 hrs. de duración?

OO Se relacionan o aumentan el riesgo de Se relacionan o aumentan el riesgo de TVP en Ms Is.TVP en Ms Is.


PP En varones entre 50 En varones entre 50 –– 60 años sin otro 60 años sin otro problema de salud. El viajar en avión por problema de salud. El viajar en avión por >> 8 hrs.8 hrs.>> 8 hrs.8 hrs.

II El uso de medias elásticas.El uso de medias elásticas.

CC No usar medias elásticas.No usar medias elásticas.

OO D ll d TVP M ID ll d TVP M IOO Desarrollo de TVP en Ms Is.Desarrollo de TVP en Ms Is.


ETPETP eses unun fumadorfumador porpor másmás dede 3030 añosaños asisteasisteETP,ETP, eses unun fumadorfumador porpor másmás dede 3030 años,años, asisteasisteaa consultarconsultar debidodebido aa sussus interesesintereses enen dejardejar dedefumarfumar.. UnUn amigoamigo dede élél lolo consiguióconsiguió conconfumarfumar.. UnUn amigoamigo dede élél lolo consiguióconsiguió conconacupunturaacupuntura.. ElEl lele preguntapregunta sisi lala acupunturaacupunturaseríasería lala opciónopción idealideal.. OtrasOtras opcionesopciones sonsonantidepresivosantidepresivos yy reemplazoreemplazo enen parchesparches conconnicotinanicotina..


PP En varones con una larga historia deEn varones con una larga historia dePP En varones con una larga historia de En varones con una larga historia de tabaquismo que desean dejar de fumar.tabaquismo que desean dejar de fumar.

II El uso de acupunturaEl uso de acupunturaII El uso de acupuntura.El uso de acupuntura.

CC En comparación con antidepresivos y En comparación con antidepresivos y h d i tih d i tiparches de nicotina.parches de nicotina.

OO Es la mejor opción para dejar de fumar.Es la mejor opción para dejar de fumar.j p p jj p p j


DZRDZR eses unauna mujermujer dede 3838 añosaños dede edadedad quequeDZR,DZR, eses unauna mujermujer dede 3838 añosaños dede edadedad quequeestáestá preocupadapreocupada porpor elel riesgoriesgo dede tenertener cáncercáncerdede mamamama.. EllaElla preguntapregunta sisi realizarserealizarse eleldede mamamama.. EllaElla preguntapregunta sisi realizarserealizarse elelautoexamenautoexamen dede lala mamamama eses suficientesuficiente paraparadetectardetectar aa tiempotiempo algunaalguna neoplasianeoplasia malignamaligna enenellaella..


PP En mujer de 30En mujer de 30 –– 40 años sin40 años sinPP En mujer de 30 En mujer de 30 40 años sin 40 años sin antecedentes de cáncer de mama.antecedentes de cáncer de mama.

II El autoexamen de la mamaEl autoexamen de la mamaII El autoexamen de la mama.El autoexamen de la mama.

CC Mamografía.Mamografía.

OO Es suficiente para detectar Es suficiente para detectar oportunamente un cáncer de mama?oportunamente un cáncer de mama?pp


JPRJPR eses unun varónvarón dede 4040 añosaños dede edadedad quequeJPR,JPR, eses unun varónvarón dede 4040 añosaños dede edadedad quequedeseadesea realizarserealizarse unauna vasectomíavasectomía comocomo métodométododede planificaciónplanificación familiarfamiliar irreversibleirreversible.. ÉlÉl hahadede planificaciónplanificación familiarfamiliar irreversibleirreversible.. ÉlÉl hahaescuchadoescuchado queque estoesto lele puedepuede producirproducir cáncercáncertesticulartesticular yy acudeacude concon susu doctordoctor parapara verificarverificarestaesta informacióninformación..


PP En varones de aproximadamente 40 años.En varones de aproximadamente 40 años.

II VasectomíaVasectomíaII Vasectomía.Vasectomía.

CC no vasectomía.no vasectomía.

OO Cáncer testicular.Cáncer testicular.


ARJARJ eses unauna mujermujer dede 3232 añosaños dede edadedad sanasanaARJ,ARJ, eses unauna mujermujer dede 3232 añosaños dede edad,edad, sana,sana,concon vidavida sexualsexual activa,activa, sinsin métodométodo dedeanticoncepciónanticoncepción.. TieneTiene 77 díasdías dede retrasoretrasoanticoncepciónanticoncepción.. TieneTiene 77 díasdías dede retrasoretrasomenstrualmenstrual yy sese realizórealizó unauna pruebaprueba dede embarazoembarazo“casera”,“casera”, lala cualcual resultóresultó negativanegativa..


PP En mujeres de edad fértil con vida sexualEn mujeres de edad fértil con vida sexualPP En mujeres de edad fértil con vida sexual En mujeres de edad fértil con vida sexual activa.activa.

II Las pruebas “caseras” de embarazoLas pruebas “caseras” de embarazoII Las pruebas caseras de embarazo.Las pruebas caseras de embarazo.

CC Las pruebas de laboratorio cuantitativas.Las pruebas de laboratorio cuantitativas.

OO Son lo suficientemente confiables para Son lo suficientemente confiables para diagnósticar o descartar un embarazo.diagnósticar o descartar un embarazo.gg


RLGRLG eses unun varónvarón dede 4747 añosaños concon hipertensiónhipertensiónRLG,RLG, eses unun varónvarón dede 4747 añosaños concon hipertensiónhipertensiónarterialarterial yy tabaquismotabaquismo intensointenso ((11 cajacaja dedecigarroscigarros alal díadía xx 1515 años)años).. ElEl sabesabe queque estoesto esescigarroscigarros alal díadía xx 1515 años)años).. ElEl sabesabe queque estoesto esesmalomalo yy quierequiere sabersaber sisi estoesto lele incrementaincrementa susuriesgoriesgo dede muertemuerte yy dede tenertener unun infartoinfarto dedemiocardiomiocardio..


PP Varones 40Varones 40 –– 50 años.50 años.PP Varones 40 Varones 40 50 años.50 años.

II HTA y tabaquismo.HTA y tabaquismo.

CC Sin factores de riesgo.Sin factores de riesgo.

OOOO Mayor riesgo de muerte y Mayor riesgo Mayor riesgo de muerte y Mayor riesgo de IAM.de IAM.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIADi á i ClDinámica en Clase

¿¿Cuál de las siguientes preguntas son contestables Cuál de las siguientes preguntas son contestables por investigación clínica?por investigación clínica?

1. ¿Cuál es el significado de la vida?

2 ¿Cuál es el riesgo de autismo después de administrar la2. ¿Cuál es el riesgo de autismo después de administrar la vacuna de sarampión?

3. ¿Cuál es la razón de estar enamorado de su novio(a)?¿ ( )

4. ¿Cuál es el mejor tratamiento de la osteoartrítis?

5. ¿Porque los pacientes no toman los medicamentos que se les5. ¿Porque los pacientes no toman los medicamentos que se les recetan?

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAPPPasosPasos

1.1. Formular una pregunta contestableFormular una pregunta contestablep gp g

22 Conseguir la mejor evidencia sobre el punto aConseguir la mejor evidencia sobre el punto a2.2. Conseguir la mejor evidencia sobre el punto a Conseguir la mejor evidencia sobre el punto a investigar o conocer investigar o conocer (el “(el “outcomeoutcome” o resultado)” o resultado)

3.3. Análisis crítico de la información obtenida Análisis crítico de la información obtenida (“Qué tan (“Qué tan buena es la evidencia y que significa”…)buena es la evidencia y que significa”…)

4.4. Aplicar la evidencia Aplicar la evidencia (integrar los resultados con la experiencia (integrar los resultados con la experiencia clínica y los valores o preferencias del paciente).clínica y los valores o preferencias del paciente).

LOS PASOS DE LA MBE

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS l i l j id iSeleccionar las mejores evidencias

INTRODUCCION

MATERIAL Y METODOSVIE

NUE

RESULTADOSEJO

VO

CONCLUSIONES

Se modificó la dirección dada a la lect raSe modificó la dirección dada a la lectura

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAL t C ítiLectura Crítica

Evalúa los procedimientos efectuados y se interpretan los resultados, más allá de las consideraciones de los autoresconsideraciones de los autores

Para q é se hi o?¿Para qué se hizo?

¿Cómo se hizo?Debemos realizarla de manera tal que al finalizar podamos

¿Qué se halló?

¿Cómo se explican?

finalizar podamos responder las 4 preguntas básicas ¿Cómo se explican?p g

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAL t C ítiLectura Crítica

• objetivos¿Para qué se hizo?

• hipótesis• definición de los sujetos, lugar y tiempo• procedimiento de selección y asignación

¿Cómo se hizo? procedimiento de selección y asignación

• procedimiento de recolección de datos• procedimiento de análisis de los datos

se hizo?

¿Qué se halló?

• exposición de los resultados

¿Cómo se explican?

• interpretación de los hallazgos

Apreciación crítica de la evidencia.

Validez: Cercanía a la verdad.

Impacto: Tamaño del efectoImpacto: Tamaño del efecto.

Aplicabilidad: Utilidad para nuestra práctica clínica.

¿Qué hace a un estudio válido?¿Qué hace a un estudio válido?

1. Diseño del estudio1. Diseño del estudio

2. Adecuado cegamiento

3. Aleatorización de los grupos3. Aleatorización de los grupos

4. Que no tenga mediciones arbitrarias

5. Que tenga un grupo control5 Que te ga u g upo co t o

6. Resultados concluyentes con la evidencia

7. Adecuado seguimiento de los participantesg p p

8. Adecuado análisis estadístico

9. Tamaño de la muestra

10. Patrocinio

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAA áli i íti S tA áli i íti S tAnálisis crítico: Sus componentesAnálisis crítico: Sus componentes

1.1. La pregunta del estudio es la misma pregunta La pregunta del estudio es la misma pregunta que está buscandoque está buscandoque está buscando.que está buscando.

2.2. ¿Qué tan bien fue realizado el estudio?¿Qué tan bien fue realizado el estudio?2.2. ¿Qué tan bien fue realizado el estudio?¿Qué tan bien fue realizado el estudio?

3.3. ¿Qué significan los resultados del estudio?¿Qué significan los resultados del estudio?¿ g¿ g

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAQ é t bi f li d l t di ?Q é t bi f li d l t di ?¿Qué tan bien fue realizado el estudio?¿Qué tan bien fue realizado el estudio?

SESGO: Es el grado en que los resultados se retiran SESGO: Es el grado en que los resultados se retiran de la verdadde la verdadde la verdad.de la verdad.

•• Sesgo de selecciónSesgo de selecciónSesgo de selecciónSesgo de selección

•• Sesgo de agrupamiento de participantesSesgo de agrupamiento de participantes

•• Sesgos de respuesta Sesgos de respuesta txtx..

CIEGO ALEATORIZACIÓN

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAQ é bi f li d l di ?Q é bi f li d l di ?¿Qué tan bien fue realizado el estudio?¿Qué tan bien fue realizado el estudio?

Factores de ConfusiónFactores de Confusión

SonSon hallazgoshallazgos dede loslos pacientespacientes yy otrosotros posiblesposibles

factoresfactores causales,causales, ademásademás dede aquelaquel queque estáestá siendosiendo

medidomedido queque puedenpueden afectarafectar loslos resultadosresultados deldelmedido,medido, queque puedenpueden afectarafectar loslos resultadosresultados deldel

estudioestudio..

El grupo de los pacientes con calvicie tuvieron mayor prevalencia de resistencia a la insulina; sin embargo, el grupo de calvicie era sustancialmente más obesosustancialmente más obeso.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAF t d f ió f tFactores de confusión frecuentes

•• EdadEdadGG•• GeneroGenero

•• FumadoresFumadoresS id d d l f d dS id d d l f d d•• Severidad de la enfermedadSeveridad de la enfermedad

•• PesosPesosT llT ll•• TallaTalla

•• Nivel socio económicoNivel socio económicoNi el ed cati oNi el ed cati o•• Nivel educativoNivel educativo

•• Hx.Hx. familiarfamiliar

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAF t iFactores a revisar:

1.1. Se reclutó una muestra suficiente de Se reclutó una muestra suficiente de participantesparticipantesparticipantes.participantes.

2.2. Los participantes fueron reclutados al azar.Los participantes fueron reclutados al azar.2.2. Los participantes fueron reclutados al azar.Los participantes fueron reclutados al azar.

3.3. Se reclutaron a pacientes en forma consecutiva.Se reclutaron a pacientes en forma consecutiva.pp

4.4. Los participantes fueron asignados al azar.Los participantes fueron asignados al azar.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAF t iFactores a revisar:

5.5. Los grupos fueron manejados en igual forma.Los grupos fueron manejados en igual forma.

6.6. ¿Cuantos participantes se perdieron?¿Cuantos participantes se perdieron?

7.7. La medición de los resultados fue ciega.La medición de los resultados fue ciega.

8.8. Asignación ó uso de placebo.Asignación ó uso de placebo.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAV lid d l lt dValidez de los resultados

•• Valor de Valor de pp (probando la hipótesis)(probando la hipótesis)

•• Intervalo de confianza (estimando la validez)Intervalo de confianza (estimando la validez)

•• Riesgo relativoRiesgo relativoRiesgo relativoRiesgo relativo

•• Reducción de riesgo absolutoReducción de riesgo absoluto

•• Reducción de riesgo relativoReducción de riesgo relativo

•• NNTNNT

¿Qué es lo que hace a un artículo reelevante?¿Qué es o que ace a u a t cu o ee e a te

• Que la población estudiada tenga características lo

mas parecidas a las de la mía

ACTIVIDAD NO PRESENCIALEQUIPO 1EQUIPO 1

• HNT es un varón de 44 años que padece de q phipercolesterolemia. Tuvo un infarto de miocardio hace 3 años. El toma roxuvastatina 10 mg al día. Se ha informado que ezetimibe es un nuevoha informado que ezetimibe es un nuevo medicamento para reducir el colesterol. El quiere saber si debe cambiar de medicamento a fin de

fdisminuir su riesgo de otro infarto de miocardio.

• Elabore la pregunta en base al sistema PICO• Elabore la pregunta en base al sistema PICO.

ACTIVIDAD NO PRESENCIALEQUIPO 2

• En una paciente que acude a consultar con usted porque le

EQUIPO 2

dijeron tener osteoporosis, ¿cual cree usted que debiera ser el desenlace o resultado que usted debería investigar en la literatura médica científica para definir su tratamiento ? pFUNDAMENTE SU RESPUESTA

1. El medicamento que produzca una mayor ganancia de esqueleto o densidad mineral ósea.

2. El medicamento que produzca una mejoría sustancial en la calidad de la microarquitectura ósea.

3. El medicamento que disminuya el riesgo de que le ocurra una fractura.


• Una paciente con diabetes mellitus tipo 2 acude a consultar

EQUIPO 3p p

para control de su enfermedad. Después de darle tratamiento con dieta y ejercicio, usted debe decidir iniciar un medicamento antidiabético ¿cual medicamentoun medicamento antidiabético, ¿cual medicamento seleccionaría? FUNDAMENTE SU RESPUESTA

1. El que haya demostrado disminuir la glucosa en forma más potente.

2. El que haya demostrado disminuir la posibilidad de que ocurran q y p qcomplicaciones agudas de la enfermedad.

3. El que haya demostrado disminuir morbimortalidad y que haya demostrado tener eficacia y seguridad a corto y largo plazo.y g y g p


• Un investigador, al momento de realizar un estudio de

EQUIPO 4g

investigación cuyo principal objetivo era probar la eficacia de un medicamento decide que el estudio sea comparado contra placebo pero ciego sencillo, ¿cuál p p p g ¿sería el principal problema de este estudio si se concluyera que los participantes que tomaron el medicamento se sintieron mejor que los que tomaban el j q qplacebo? Explique…..

• Si en el mismo estudio el investigador también hubiera• Si en el mismo estudio, el investigador también hubiera considerado que la asignación al grupo tratamiento o placebo no fuera al azar o aleatoria, ¿que problema podría ocurrir?podría ocurrir?

medicina basada en evidenciabasada en …etableros.org/clinicas/mbe/files/clase 3.pdf · medicina...

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