8/13/2019 HISTORIA CLNICA PSIQUIATRICA FINAL

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HISTORIA CLNICA

DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre: Yorsi Rodrguez

Edad: 17 aos

Sexo: femenina

Estado civil: soltera

Natural: Cartagena

Residente y procedente: Cartagena

Direccin: Barrio Campestre

Ocupacin: ninguna

Religin: catlica

EPS: subsidiado

Fuente: paciente

Confiabilidad: regular

Fecha: 18 de septiembre de 2013

Motivo de Consulta: intente suicidarme tomndome 3 vasos de cloro

Enfermedad Actual:

Paciente que refiere haber comenzado a sentirse deprimida a partir de los 9 aos de de edaddebido a una violacin sufrida por parte de un primo de su familia paterna, desde ese evento la

paciente refiere que llora mucho a solas, que se siente muy triste y que ha sentido ganas desuicidarse pero sin hacer ningn intento. Posterior a este evento la paciente a los 11 aos se va avivir con su padre que est divorciado de su madre y que este la maltrata fsica y verbalmente porlo cual empiezan a aumentar sus sentimientos depresivos. A la edad de 16 la paciente quedaembarazada, tiene su primera hija y se va a vivir con el padre de su hija, el cual le fue infiel y delcual despus de la infidelidad termino la relacin con lo cual la paciente refiere haberse sentidoms deprimida y que con la acumulacin de todos estos sucesos toma la decisin de suicidarse

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tomndose 3 vasos de cloro, 3 das despus de tomarse los vasos de cloro la paciente se empieza asentir mal y es llevada al servicio de urgencias de un centro asistencial en donde le refiere a sus

familiares lo ocurrido y por lo cual es llevada a Cemic

Antecedentes Personales:

Mdicos: Preeclampsia.

Alrgicos: Niega.

Quirrgicos: niega.

Ginecolgicos: G1A0C1V0

Hbitos: Niega

Antecedentes Familiares:

Medico: Niega

Psiquitricos: Niega

Historia Personal

Adolescencia: Antes del padre de su hijo mantuvo una relacin a sus quince aos que duro un aoy medio en la cual no tuvo relaciones sexuales. La paciente refiere que ella se conoci con el padrede su hija un 24 de diciembre en una fiesta en la cual l la invito a bailar. A los 16 aos quedaembarazada de quien en ese entonces era su novio, con quien se mudo el 20 de junio del ao2012, luego de que su familia y la familia de su novio se enteraran que ella estaba embarazada. La

paciente asisti a sus controles prenatales y al octavo mes presento preeclampsia por lo que se letuvo que hacer la cesrea. Tenan 14 meses de relacin con el padre de su hija hasta su separacinhace ya 2 meses. Su ex novio quien tiene 17 aos hace 11 grado del bachillerato. Desde hace unmes lleva una relacin con otra chica tiene.

Vida Laboral: estudio hasta los 16 aos, cuando quedo embarazada y abandono el colegio.

Vida sexual: orientacin sexual heterosexual. Sufri de una violacin por parte de un primo de lafamilia paterna a los 9 aos. Su primera relacin sexual fue con el padre de su hija. La pacientemanifiesta que se sinti incomoda al momento de tener su primera relacin evocando la violacin

que sufri a los 9 aos.

Historia Familiar

Sus padres se separaron cuando ella tena 2 aos de edad. La madre de la paciente posee unarelacin estable y manifiesta que su relacin con ella es buena actualmente pero que no estuvoconforme con su posicin en el tema de la violacin, actualmente la madre tiene 2 hijos con suactual pareja que son dos nias que actualmente tienen 7 y 13 aos, con las que la pacientemanifiesta tener una buena relacin. La paciente refiere tener una mala relacin con su padre.Refiere que por el mal temperamento de su padre fue maltratada fsica y verbalmente por este a

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los 11 aos mientras ella viva con l y su madrastra. Su padre actualmente tiene 2 hijos con suactual esposa, un nio de 8 aos y una nia de 13 aos, el padre es agresivo y que maltrata a suhijo y la paciente refiere que es menos agresivo con su otra hija porque esta padece de leucemia.El tema de la violacin que sufri lo mantiene en secreto ante su padre, su ex suegra con la cualest viviendo en la actualidad llego a conocer del tema en el momento del ingreso al centro desalud, y que el padre de su hija se entero de este suceso cuando ella empieza a vivir con l.

SIGNOS Y SINTOMAS

- Llanto fcil; manifiesta llorar mucho desde sus nueve aos (periodo por el cual fue violada). Sullanto se relacin al recordar los sucesos y problemas que la aquejan.

- Se encierra para poder llorar aislndose de los dems.- Ideas suicidas.- Episodios depresivos.

EXAMEN MENTAL

Porte y Actitud: paciente de contextura delgada, alta, tez negra, cabello liso, largo, con unmoo sobre su cabeza, lleva puesto una blusa y short holgado, sandalias con 3 puntas, sin ningnotro accesorio, su presencia es delicada, se dirige al entrevistador de forma pacfica y con respeto,mirando a los ojos, expresndose solo cuando se le pregunta, durante la entrevista se nota

tranquila aunque con jugueteos sutiles con los dedos de sus manos.

Conciencia: alerta

Orientacin: orientada en tiempo, espacio y persona.

Atencin: se muestra muy atenta y sigue de manera adecuada el curso de la conversacin.

Memoria: memoria reciente, remota y de trabajo conservada

Impresiones Diagnosticas: Sndrome depresivo