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La Habana, 2008

Académico (1998-2002) (2006-2010), Doctor en Ciencias Médicas. Es-pecialista de I y II Grados en Psiquiatría, Profesor Titular, Consultantey Principal de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas "GeneralCalixto García Íñiguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisión Nacio-nal de Ética Médica, Miembro Titular y Presidente de la Sociedad Cu-bana de Psiquiatría.

Primera edición, 1997

Edición: Dra. Nancy Cheping SánchezDiseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez NúñezEmplane: Amarelis González La O

© Ricardo González Menéndez, 2007© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2008

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I No. 202, esquina Línea, El Vedado,Ciudad de La Habana, 10400, CubaCorreo electrónico: ecimed@infomed.sld.cuTeléfonos: 838 3375 / 832 5338

González Menéndez, Ricardo Terapéutica psiquiátrica integral / Ricardo GonzálezMenéndez. 2a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas,2008. [XVI], 172 p.: tab. ------ ------Bibliografía al final de la obra.ISBN: 978-959-212-230-7

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RELACIONES MÉDICO-PACIENTETERAPIAS SOMÁTICAS PSIQUIÁTRICASPSICOTERAPIACONDUCTAS TERAPÉUTICASPSICOTRÓPICOS

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A los integrantes del ya glorioso contingente "Henry Reeve"A mi esposa, mi hijo y a los demás médicos que ven al ser

humano como mucho más que un conjunto de órganos.En saludo al Día Mundial de la Salud Mental

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La atención a la salud en nuestro país dio un paso de avance trascendente cuandose estableció en 1984 el modelo de atención primaria, sustentado en el médico y laenfermera de la familia.

En los 22 años transcurridos, estos profesionales han contribuido a obtener frutostan relevantes como la reducción de la mortalidad infantil a cifras inferiores a 6 x1 000 nacidos vivos, el incremento de la esperanza de vida que ya alcanza más de76 años y la erradicación de enfermedades como la poliomielitis, el paludismo, ladifteria y el tétanos neonatorum.

La delimitación de la función del médico de la familia como "guardián de la salud"mediante acciones promocionales, preventivas, curativas y rehabilitatorias implicala necesidad de mantener actualizados sus conocimientos acerca de los aspectosmás avanzados de la terapéutica.

Este manual del doctor Ricardo González Menéndez, profesor jefe de la docenciapsiquiátrica superior en nuestro Hospital Psiquiátrico de La Habana, pretende con-tribuir a la actualización de los recursos biológicos, psicológicos y sociales aporta-dos hasta hoy para el tratamiento de las afecciones psiquiátricas mayores y menores.

El doctor Ricardo González Menéndez es autor de publicaciones como Psicologíapara Médicos Generales, El médico ante el trastorno psiquiátrico menor,Psiquiatría para Médicos Generales, El Alcoholismo y su Atención Específi-ca, Psicoterapia de Alcohólicos y otros Toxicómanos y El Médico ante elTrastorno Psiquiátrico Menor, Humanismo, Espiritualidad y Ética Médica,Alcoholismo. Abordaje Integral, Clínica Psiquiátrica Básica Actual, Contralas Adicciones. Clínica y Tratamiento, y la Psicología en el Campo de laSalud y la Enfermedad, obras que fueron muy bien acogidas en nuestro medio yen algunos países; las 4 últimas obras obtuvieron Premio Anual Nacional de laSalud.

Prólogo

Esta segunda edición, escrita con el mismo lenguaje accesible al profesional noespecializado, estudia aspectos conceptuales de primer orden, así como informa-ciones que permiten al lector seleccionar, según su motivación, conocimientos yentrenamientos previos, los recursos que considere de mayor utilidad para la aten-ción a los pacientes con manifestaciones psicopatológicas.

Esta obra en especial dirigida al médico de la familia puede ser también útil ainternos y residentes en Psiquiatría y podría, además, recomendarse como literatu-ra complementaria o de consulta para el pregrado médico, así como para cursos depregrado y posgrado de otros miembros del equipo de salud, motivados por larelación de ayuda con quienes presentan un trastorno psiquiátrico menor o mayor.

Dr. Eduardo B. Ordaz Ducunge†Director Fundador del Hospital Psiquiátrico de La Habana

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Estudios muy serios desarrollados en diferentes países reportan que entre el 25 y40 % de los pacientes que concurren a un médico generalista presentan afeccionescuya atención adecuada requiere la utilización racional de recursos terapéuticospsiquiátricos; esta situación se reproduce, aunque con cifras menores, en los quereclaman asistencia en cualquier otra especialidad médica.

El desarrollo impetuoso de la terapéutica psiquiátrica, acusado sobre todo en las 2últimas décadas, demanda según nuestro criterio, obras que aborden dicha temáti-ca, con el propósito de resaltar sus aspectos básicos en lenguaje accesible paraprofesionales no especializados y que al mismo tiempo recojan -con objetivos deconsulta- aspectos más específicos que permitan al lector familiarizarse con losmás recientes avances en el campo de la terapéutica psiquiátrica integral. Estoshan sido, en esencia, nuestros propósitos al escribir el presente manual.

Durante la lectura, el generalista podrá inferir que algunos de los párrafos deberían(siguiendo el modelo clásico) considerarse escritos con letras pequeñas, pues setrata de informaciones más especializadas, incorporadas para facilitar laprofundización conceptual y además para responder a las exigencias de otros posi-bles lectores como los residentes en Psiquiatría y especialistas en los primerosaños de ejercicio.

Se exponen además tablas de psicofármacos de frecuente utilización mundial cu-yos nombres químicos y comerciales, así como dosificación y presentación pudie-ran ser consultados aun cuando muchos no fuesen de manejo directo por el médicola de familia.

Por último, hemos incorporado un anexo autoevaluativo de los diferentes temas,del que recomendamos una revisión cuidadosa, pues esta posibilitará laprofundización conceptual y la búsqueda en el texto de la solución correcta cuandoella no sea factible con la lectura efectuada.

Esperamos, con este modesto aporte, incrementar el radio de acción del médicogeneralista en la atención a pacientes con afecciones psiquiátricas menores y almismo tiempo, aportarle informaciones que le permitan valorar qué casos estánrealmente fuera de sus posibilidades de ayuda por requerir recursos cuyo manejoeficaz demanda un entrenamiento especializado.

El autor

Presentación de la primera edición

La comprensión de la conducta humana solo es posible cuando con un enfoquesistémico, consideremos la interacción de los niveles biológico, psicológico, social,cultural y espiritual que integran al más desarrollado de los seres vivos y que expre-san su equilibrio -cada vez más inestable- durante su interacción dialéctica con unmedio progresivamente exigente y estresante, que refleja las complejidades del mundoactual.

Las nuevas temáticas y conceptos incorporados en esta edición tomaron en cuentalos altos requerimientos de actualización implícitos en la terapéutica, por ser el cam-po donde con mayor precocidad se expresan los avances de las ciencias médicas, eincluyeron la significación de lo cultural y lo espiritual en la formación médica, lascomplejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente, las exigen-cias específicas de la relación profesional con adictos primarios y secundarios, lasinteracciones farmacológicas y los más relevantes avances en neurotrasmisión,neuroquímica y neurofisiología. Se logró asimismo, la puesta al día de la farmacocinesia,farmacodinamia y cuadros de presentación de los antipsicóticos de primera y segun-da generación, tranquilizantes, psicotónicos, energizantes psíquicos, timoanalépticosclásicos y selectivos, hipnóticos, anticonvulsivos -con sus más recientes usos psiquiá-tricos- así como antiparkinsonianos, fármacos antialzheimer y otros igualmente afi-nes con nuestra especialidad.

La pretensión mayor de este manual sigue siendo aportar al médico integral de lafamilia o de diferentes especialidades, conocimientos básicos acerca de los recursosterapéuticos psiquiátricos más modernos en el campo de la farmacología, y estimu-larlos a perfeccionar con igual entusiasmo sus relaciones profesionales, así como losrecursos psicoterapéuticos y sociales -aspectos quizá menos técnicos, pero profun-damente humanos y enraizados en la vocación médica- sin los cuales nuestra praxiscotidiana estaría bien lejos de proporcionar el alimento espiritual implícito en la satis-facción del deber cumplido, cuando somos capaces de compadecernos e involucrarnoscon los sufrimientos de nuestros pacientes y sus familiares. Consideramos finalmen-te que el contenido de esta obra puede ser de utilidad para muchas personas quedesde diferentes perfiles laborales pretendan lograr durante el transcurso de la vida,sentir como Goethe, que nada humano les resulta ajeno.

El autor

Presentación de la segunda edición

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ContenidoCapítulo 1. Relación médico-paciente/ 1

Aspectos históricos/ 1El ser humano como unidad biopsicosociocultural y espiritual: significaciónen la formación médica / 3Concepto de relación médico-paciente / 10Características diferenciales con otras relaciones interpersonales / 11Aspectos que se deben considerar en la relación médico-paciente clásica / 12Tipos de relación médico-paciente / 14

Relación activo-pasiva / 14Relación de cooperación guiada / 15Relación de participación mutua / 15

Entrevista médica / 15Definición / 15Diferentes etapas / 15

Efectos placebo o inespecíficos de la relación médico-paciente / 17Complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente/18Fracaso de la relación médico-paciente / 24Yatrogenia/ 24Relación médico-paciente con el enfermo psíquico / 27Niveles psicopatológicos / 29

Nivel psicótico / 29Nivel neurótico / 30Nivel deficitario / 30Nivel psicopático / 31

Valor semiológico de los diferentes niveles / 31Recomendaciones para el desarrollo exitoso de la relación médico-paciente/32Autoevaluación/ 33

Capítulo 2. Psicoterapia / 35

Concepto / 35Concepciones filosóficas/ 36Clasificación / 38

Autoevaluación/ 39Métodos basados en la exploración del inconsciente/ 41

Principios fundamentales del psicoanálisis / 42Publicaciones más importantes de Freud / 43

Aspectos esenciales del desarrollo del tratamiento / 43Valoración crítica del psicoanálisis / 45Recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapiasanalíticas / 45Autoevaluación / 47

Métodos basados en el efecto de la palabra / 48Mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la pala-bra / 49Modalidades psicoterapéuticas / 50Valoración crítica de estos métodos / 54Recursos derivados de la psicoterapia basada en el efecto de lapalabra / 54Autoevaluación / 55

Métodos basados en la experimentación psicológica / 58Fundamentos teóricos del método/ 58Principios de la terapia cognitivo-conductual / 61Desarrollo del proceso terapéutico / 62Modalidades psicoterapéuticas de la terapia conductual / 62Valoración crítica de los métodos basados en la experimentaciónpsicológica / 64Recursos derivados de la psicoterapia basada en los resultados de laexperimentación psicológica / 65Autoevaluación / 69

Métodos basados en la exploración, comprensión, expresión e intercambiovivencial / 72

Principios fundamentales de estos métodos / 72Modalidades psicoterapéuticas de estos métodos / 73Principios terapéuticos de la psicoterapia basada en estos métodos / 75Raíces históricas de estos métodos psicoterapéuticos / 76Valoración crítica/ 76Recursos derivados del método psicoterapéutico / 77Autoevaluación / 79

Métodos basados en el análisis de la comunicación y en la concepciónsistémica / 80

Principios fundamentales / 81Modalidades o escuelas de mayor relevancia / 82Valoración crítica / 82Recursos derivados de la psicoterapia basada en el análisis de lacomunicación y en la concepción sistémica / 83Autoevaluación / 84

Comentario resumen / 86

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Capítulo 3. Recursos biológicos en la terapéutica psiquiátrica/ 90

Reseña histórica / 90Terapia insulínica/ 91Terapia electroconvulsivante/ 92Psicofarmacoterapia/ 93

Aspectos anatómicos, neurofisiológicos y neuroquímicos / 93Algunos aspectos relevantes de la neurotrasmisión/ 94Psicofármacos: concepto y clasificación/ 99

Grupo neuroléptico/ 100Grupo tranquilizantes / 111Grupo hipnóticos y sedantes / 114Grupo anticonvulsivos/ 118Grupo psicotónicos/ 123Grupo antidepresivos/ 125

Subgrupo energizantes psíquicos/ 125Subgrupo timoanalépticos/ 128

Grupo antiparkinsonianos/ 137Autoevaluación/ 143

Capítulo 4. Recursos sociales en la terapéutica psiquiátrica/ 147

Concepto y clasificación / 147Recursos institucionales / 147Recursos extrainstitucionales / 148Autoevaluación / 149Significación social del uso irresponsable de drogas que afectanla conducta / 150Exigencias profesionales para la atención integral del uso, mal uso,abuso y dependencia de las drogas / 152Especificidades de la atención integral a los drogadictos / 152Relación profesional con el drogadicto esquizofrénico / 153

Reflexiones finales/ 156Referencias bibliográficas / 162

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Capítulo 1RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Aspectos históricosDesde los albores de la humanidad, siempre que el hombre primitivo sintió los

sufrimientos de la enfermedad recurrió a un semejante en busca de ayuda y estetrató de ofrecérsela en la medida de sus rudimentarios recursos. Con el tiempo,surgió dentro del grupo social alguien que por vocación, características personaleso designación del colectivo se "especializó como prestador de ayuda", en materiade salud y comenzó a incrementar su "arsenal terapéutico" durante un largo proce-so que supera los 100 000 años, si tomamos como punto de partida la etapa en queel hombre comenzó a desarrollar el lenguaje hablado que se delimita en mayorgrado a partir del neolítico, 10 000 años atrás.

Durante este desarrollo de la gestión terapéutica, basado al inicio en el empirismoy finalmente perfeccionado mediante la investigación científica, la primitiva rela-ción de ayuda devino relación médico-paciente; los rituales mágicos, maniobrasexorcistas y sacrificios dieron paso a complejos recursos psicológicos; las tisanas,masajes y baños se transformaron en recursos biológicos de elevada técnica, y laselementales orientaciones a otros miembros del grupo humano para cooperar conel "tratamiento", se convirtieron en los múltiples recursos sociales utilizados ennuestros días durante la atención integral del enfermo.1

Es sabido que desde las primeras etapas se hizo evidente que la utilidad de losdiferentes medios empleados estaba en razón directa con la calidad de la relaciónde ayuda lograda. La relación médico-paciente, piedra angular de la gestión médi-ca asistencial, pasó así por diferentes etapas históricas que pudiéramos denominarde la forma siguiente:

- De compañía. Cuando los recursos de nuestros antecesores se limitaban aestar "junto" con el enfermo.2

- Mágica. Basada en supuestos poderes del prestador de ayuda para manejarfuerzas sobrenaturales en favor del enfermo.

- Mística. Tuvo como raíces el animismo primitivo y la supuesta posibilidad deutilizar "las potencialidades" de los espíritus en la relación de ayuda "médica".

- Clerical. Muy vinculada con la aparición del cristianismo y con su desarrollo enel medioevo cuando todo era visto en razón de Dios, por lo que recayó en elclero la responsabilidad de atender los problemas médicos.

- Profesional. Son los tiempos en que gana terreno la concepción natural de lasenfermedades y la profesión médica se despoja, en gran parte, de sus maticesmagicomisticoclericales.

- Tecnicista. Iniciada en la segunda mitad del siglo XIX y vinculada con el desa-rrollo científico-técnico, que determinó la transición del médico de la familia delpasado siglo a un médico que, deslumbrado por los avances tecnológicos,subvaloró la significación de sus vínculos cognitivo-afectivos con el paciente ysu familia, y asumió como recursos básicos en su gestión profesional elequipamiento moderno.3 El paciente dejó de ser una persona y se convirtió enun conjunto de órganos cuyas disfunciones o lesiones eran evidenciadas me-diante pruebas de laboratorio o gabinete cada vez más actuales, y cuyo diag-nóstico y terapéutica con igual nivel de "aparataje" llegaron a considerarse losobjetivos exclusivos en la más humana de las profesiones.

- Integral. El hombre es valorado a la luz de la ecología de la salud como entebiopsicosocial, producto de la integración dialéctica sujeto-medio.4 Los objeti-vos médicos se expanden a su atención tanto en estado de salud como de enfer-medad, y la relación médico-paciente en un vuelco formidable trasciende loasistencial y amplía su espectro al incorporar gestiones de promoción y protec-ción específicas de la salud, atención a grupos de alto riesgo, investigación clíni-co-epidemiológica, docencia y administración de salud. De igual modo se haceevidente la necesidad del trabajo en equipo.

Como puede apreciarse durante su evolución histórica, el término relación médi-co-paciente entra en crisis y en el futuro quizás devenga relación profesionalmédica o relación profesional en la atención a la salud o se mantenga por sucondición de paradigma de las relaciones profesionales y técnicas en el cam-po de la salud y la enfermedad.

La ancestral concepción del médico, como agente exclusivo de las acciones desalud, cede de manera progresiva a la del equipo interdisciplinario, donde cadaintegrante en los diferentes perfiles se erigirá como líder cuando la tarea abordadacorresponda específicamente con su profesión, a pesar de que como es inferible,habida cuenta de su curriculum, será el médico quien con más consistencia des-empeñará el papel de figura central en la gestión salud-enfermedad.

En nuestro medio, el médico de la familia del pasado siglo constituyó la tesis, elmédico tecnicista de los 2 primeros tercios del presente siglo representó la antítesisy el médico de la familia actual, con su relevante campo de acción y extraordina-rias potencialidades interpersonales, científico-técnicas y sociales representa laesperada síntesis que implica un extraordinario salto cualitativo en la gestión profe-sional en materia de salud-enfermedad.

Este modelo médico posibilita por vez primera hacer realidad en el ejerciciomédico cotidiano el principio: más vale prevenir que tener que lamentar y am-pliar el tradicional papel asistencial del médico al de guardián de la salud.5 Hoyse cuenta en Cuba con 30 000 médicos de la familia que atienden el 100 % de lapoblación, y el total de facultativos nos ubica como el país con mayor per cápita demédicos en el mundo.

El propósito de esta sintética valoración histórica de la relación médico-paciente es invitar al lector a las reflexiones que a continuación se exponen.

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Según la procedencia y desarrollo sociocultural y la concepción materialista oidealista del mundo de los participantes en la relación médico-paciente, existirá laposibilidad de que se reflejen en ella con mayor o menor énfasis aspectos relacio-nados con las diferentes etapas descritas, supuestamente ya superadas:

- Los sustanciales y recientes cambios en el concepto, objetivos y papeles, asícomo en la relevancia de los diferentes aspectos que se deben considerar en larelación que nos ocupa, la colocan actualmente en una situación de tránsitodonde tanto el profesional como el sujeto y objeto de su atención -el hombresano o enfermo- deben ir modificando sus ancestrales concepciones de la ges-tión médica. Se trata por tanto de un proceso que pone en tensión nuestrasresponsabilidades como educadores médicos,6,7 pero somete también a pruebatodas las instancias del sistema de salud en nuestro medio, así como a los pro-pios usuarios simbolizados ahora por el colectivo familiar.8

- El médico de la familia es el profesional más enfáticamente responsabilizado-como pionero que es- con la importante misión de modificar y ampliar suescala de valores en cuanto a perfil ocupacional y lo que más puede ayudarlo alograr estos objetivos es percatarse de la indiscutible repercusión positiva delnuevo modelo de atención sobre los niveles de salud de nuestra población, loque en definitiva es la base y el objetivo fundamental de la vocación médica, enun salto cualitativo que trasciende lo individual para destacar la responsabilidadsocial de nuestra profesión.9

Con el modelo de atención del médico de la familia, la medicina recupera suancestral significado de magisterio implícito en la etimología del término médico.10

El ser humano como unidad biopsicosocioculturaly espiritual: significación en la formación médica

En nuestra consideración, la crisis actual de humanismo por la que atraviesa alnivel mundial la más humana de las profesiones, plantea la necesidad de profundi-zar en las diferentes vertientes que se deben tomar en cuenta en el objeto y sujetofundamental de la praxis médica, y también en los que ejercemos dicha profe-sión.11,12 Los párrafos que siguen tienen como propósitos argumentar cuáles sonlos nuevos aspectos que se deben subrayar y cuáles las razones histórico-socialesque en lo referente a la formación médica justifican este objetivo conceptual.

En efecto, aún cuando el más desarrollado de los seres vivos puede identificarseindistintamente mediante las definiciones de "ser social" o "biosocial", diferentesnecesidades socio-histórico-conceptuales, acusadas sobre todo en el campo de lasgestiones preventivo-curativo-rehabilitatorias, han determinado denominaciones algomás complejas orientadas a destacar con objetivos estratégicos aspectos a vecespeligrosamente subvalorados.

Surgieron así términos más diferenciados como: unidad "biopsicosocial" que des-taca lo psicológico pese a considerarlo implícito en lo biosocial, y por último lasconcepciones que ponen en relieve otros aspectos como la "biopsicosociocultural"

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y la "biopsicosocioespiritual", que pretenden subrayar especificidades comprendi-das en lo psicosocial. Estas 2 últimas denominaciones han sido empero, reflejadasen la literatura médica internacional como sinónimas, al hacerse eco de los criteriosexistentes en otros campos del saber, donde lo cultural y lo espiritual designanigualmente concepciones filosóficas, convicciones, conocimientos, valores, creen-cias tradiciones, necesidades, motivaciones, intereses, actitudes, emociones, senti-mientos, costumbres, patrones de comportamiento, habilidades y hábitos, esencial-mente desvinculados parcial o totalmente de las necesidades primarias.

Nuestra preocupación por escindir de manera conceptual lo cultural de lo espi-ritual surgió como resultado de 2 gestiones bien diferentes, desarrolladas de formacotidiana por más de 30 años:

- La atención integral de las toxicomanías.- La docencia médica.

En relación con la atención integral de las toxicomanías he coincidido plenamen-te con los que asignan una relevancia notable al desarrollo de los aspectos espiri-tuales de la personalidad, tanto para su prevención como para la rehabilitación yvaloración pronóstica de quienes las padecen.13 En la docencia médica, por consi-derar la vocación médica la compasión, la disposición de ayuda, la involucración enlas problemáticas humanas, la solidaridad, el altruismo y la ética como los mástrascendentes aspectos espirituales de nuestra profesión.14

No pretendemos decir nada nuevo en estos campos, sino contribuir a esclareceruna categoría -lo espiritual- desde el punto de vista de nuestra concepción delmundo, y el prisma de un formador médico, así como destacar su trascendencia enla relación médico-paciente-familia y en la indispensable proyección humanísticade los profesionales y técnicos de la salud.

Cinco mil millones de años atrás solo existía materia inorgánica en nuestro pla-neta; fue necesario desde entonces un largo proceso que, iniciado con la espumaverde en los océanos y seguido por la evolución a protozoarios, anélidos, moluscos,crustáceos, insectos, peces, anfibios, reptiles, aves, mamíferos, primates yprehomínidos, llegase un momento en que el desarrollo biológico junto con las ne-cesidades adaptativas viabilizaran la producción de herramientas y la apariciónconsecuente de la industria lítica, en el contexto del embrionario colectivo social,así como la necesidad de desarrollar de manera progresiva el pensamiento juntocon la palabra y alcanzar con la aparición de la conciencia el nivel psicológico. Estepermitió por vez primera el reflejo del entorno como objetos y fenómenos consignificado propio según las necesidades del sujeto y también la modificación delmedio durante la adaptación creadora.

Durante unos 2 millones de años el prohomínido y después el hombre creó sumedio cultural e incorporó de inicio rudimentarios valores sociales, después losculturales y más tarde comenzó a delimitar sus valores morales como formas deconciencia social e individual para establecer sus relaciones individuales y colecti-vas con otros hombres, así como con su entorno natural y cultural. Se puede apre-ciar en este tema el origen histórico de lo propiamente cultural y lo estrictamenteespiritual.15

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Se alcanzó por último la etapa actual de desarrollo de estas pautas morales,cada vez más específicas en su establecimiento, aceptación, y generalización asícomo en lo referente a niveles de exigencia y formas de control.

El amplio espectro actual de normas sociales incluye las jurídicas, establecidasen la legislación de cada país, cuyo cumplimiento es exigido por el estado así comolas inherentes a instituciones políticas, religiosas, escolares, empresariales, milita-res y de otros muchos tipos, controladas en su cumplimiento respectivo por exigen-cias partidarias, eclesiásticas, docentes, administrativas, marciales y de otra índole.Sin embargo, las que ocuparán nuestra atención dentro del concepto de espiri-tualidad son precisamente aquellas incorporadas como principios y valoreshumanos que se expresan mediante virtudes como la honestidad, la solidari-dad, la compasión, la justeza, la responsabilidad, la bondad, el respeto, lalealtad, el colectivismo, la sinceridad, el amor, la discreción, la dignidad, elaltruismo y la modestia entre otras virtudes, todas ellas incluidas en la ca-tegoría espiritualidad.16

Estas pautas de conducta que representan los valores morales se modelan ydifunden coincidentemente con el desarrollo de la conciencia social, aunque suaceptación y control dependen de manera fundamental del individuo durante lasllamadas decisiones de conciencia.

El significado etimológico de la palabra moral (del latín Mores) significa costum-bre y representa "una forma de conciencia social expresada por normas yprincipios de convivencia que delimitan las obligaciones de conciencia delos hombres entre sí y con la sociedad o el entorno natural y cultural."17,18 Lamoral refleja en esencia los criterios sobre el bien y el mal, lo justo y lo injusto, locorrecto y lo incorrecto, lo honesto y lo deshonesto, lo digno y lo indigno,19 por loque la incorporación adecuada de sus valores, que se expresarán mediante la espi-ritualidad, desempeñan un trascendente papel en la integralidad del ser hu-mano, tanto en su role de profesional de la salud como en el de usuario yfamiliar.

Permítasenos proponer, con objetivos didácticos, que existen algunos paralelis-mos entre la aparición e incorporación de los valores sociales, culturales y espiri-tuales, tanto durante el desarrollo filogenético como en el ontogenético del hombre,por necesitarse en ambos procesos:

- Un sustratum biológico básico, representado de forma muy esquemática por laformación reticular, el sistema límbico y las conexiones prefrontales.

- Un rudimento de relación social que permita la aparición y desarrollo progresi-vo del nivel psicológico gracias a la palabra, pensamiento abstracto y conciencia.

- La creación e incorporación de lo cultural cuando el hombre primitivo comienzaa transformar el medio, y la asimilación de estos aspectos cuando el niño co-mienza su interacción dialéctica con el entorno.

- El desarrollo y expresión de la espiritualidad mediante la incorporación y aplica-ción de valores morales de la más alta jerarquía.

Muy en síntesis destacaremos que desde el punto de vista ontogénico, la unióndel óvulo con el espermatozoide inicia con la concepción esa continua interacción

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dialéctica sujeto-medio que tendrá durante 9 meses a la madre como intermediariadirecta, para devenir -luego del nacimiento- interacción guiada por padres, familia-res, educadores, paraiguales y legistas, hasta que el sujeto alcance la madurezsuficiente para su progresiva independencia.

Es durante este proceso que solo termina con la muerte, que se perfilan yexpresan las características biológicas, psicológicas, sociales, culturales y espiri-tuales que diferencian a los individuos en un medio sociocultural determinado.

Este sistema estructurado y consistente de características recibe el nombrede personalidad y establecerá la forma característica en que cada sujetodesarrolle su adaptación creadora al medio, aunque para que esta ocurra demanera exitosa debemos tomar en cuenta la existencia de diferentes tipos denecesidades y formas de satisfacción que se expresarían en un continuum queva de las necesidades biológicas, pasa por las necesidades personales yalcanza su mayor desarrollo cualitativo con las necesidades espirituales.20

Ejemplificaremos en esquema algunas necesidades básicas o primarias de ca-rácter biológico, psicológico y social. Entre las primeras están el agua, los alimen-tos, la procreación y la defensa de la integridad física; entre las segundas se cuen-tan las estimulaciones, la autoaceptación y la seguridad, y entre las terceras lacomunicación, la aloaceptación y el afecto. Las conductas directa o indirectamen-te orientadas a la satisfacción de estas y muchas otras necesidades básicas repre-sentan importante proporción del comportamiento social normal.

El ser humano por estar dotado de conciencia expresa también otros comporta-mientos que se apartan de manera parcial o total de la satisfacción de dichasnecesidades primarias, y que en muchos casos llegan incluso a obstaculizar enmayor o menor grado dichos propósitos. En esta última categoría es donde seincluyen los comportamientos vinculados a las necesidades culturales y espiritua-les expresadas en el pensamiento popular de que "no solo de pan vive el hombre".

Permítasenos a partir de ahora ir focalizando nuestras reflexiones al campo dela educación médica y valoremos el planteamiento de Letamendi "quien solo medi-cina sabe, ni medicina sabe" y el pensamiento martiano "el hombre honesto no mirade qué parte está el provecho sino de qué parte está el deber". Apreciemos que elprimero se refiere a la importancia de la cultura general en el facultativo, mientrasque el segundo tiene una franca proyección deontológica. Comienzan a delimitarsedesde ahora las diferencias básicas entre los objetivos culturales y espirituales enla formación del profesional de la salud. Pero veamos algunos otros ejemplos.

El disfrute estético ante una obra pictórica, una sinfonía o una puesta de sol, y ladedicación al estudio, a la investigación, a la lectura, al arte o al deporte se apartande las necesidades primarias y en algunos casos pueden llegar a retardar u obsta-culizar su satisfacción, pero donde el divorcio con las necesidades básicas llega aniveles trascendentes es en lo referente a la espiritualidad, que a pesar de ser untérmino de raigambre religiosa, se vincula también con el amor patrio, el altruismo,la solidaridad, la sensibilidad humana, la compasión, la honestidad, la lealtad, lasinceridad y muchas otras virtudes que expresan los valores morales más elevados.

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Dos ejemplos que expresan el frecuente divorcio entre la espiritualidad y lasnecesidades básicas son el estoicismo de quienes en diferentes latitudes han lucha-do por la liberación de sus pueblos y también el de los cristianos devorados por losleones en la antigua Roma, y otros muy cercanos serían el comportamiento delglorioso comandante Ernesto "Che" Guevara y sus compañeros de lucha, así comolos sacrificios de nuestros internacionalistas en misiones médicas, docentes, pro-ductivas y combativas en países necesitados de ayuda humanitaria.

También es espiritualidad la potencialidad del trabajador de la salud para ubicar-se en el lugar de las personas que atiende, sentirse involucrado en sus problemas ydisponerse incondicionalmente a ayudarles, el respeto al paciente y sus familiares,y comportarse siempre con fines de beneficencia, no maleficencia y justicia, asícomo tratar a los pacientes y sus familiares como quisiera ser tratado de estar ensu situación.

La espiritualidad en el campo de la salud está centrada por elevados valoresvocacionales y morales que se expresan tanto en conocimientos adquiridos, valo-res, actitudes, habilidades y relaciones profesionales, como por rasgos de la perso-nalidad del profesional y técnico de la salud donde deben resaltar el amor al próji-mo, la sensibilidad humana, la bondad, la solidaridad, la honestidad, el desinterésmaterial, el trato afectuoso indiscriminado, la lealtad y la disposición al esfuerzo ysacrificio, sobre la base de ese darse al otro implícito en la vocación médica, muycercana a la vocación de servicio que hace a la práctica de la medicina un verda-dero sacerdocio pautado por el haz bien y no mires a quien.

La elevada relevancia de identificar estas potencialidades en las gestiones deselección de aspirantes a las carreras médicas y de programar, entre los objetivoseducativos, el continuo reforzamiento y desarrollo de ellas durante la formaciónprofesional de pregrado y posgrado es fácilmente inferible, como también lo esvalorar estos componentes en la personalidad de los pacientes, familiares y usua-rios sanos de los servicios de salud.

Un comentario necesario antes de proponer un esquema conceptual diferencialde lo cultural y lo espiritual en el campo médico es recordar que muchos aspectosque se incorporan del entorno, como ideología, valores socioculturales, tradiciones,costumbres, creencias, convicciones y apreciación estética entre otros, integran locultural, mientras que los esfuerzos implícitos en su defensa y conservación, expre-sados mediante las decisiones de conciencia que se manifiestan como ejemplocontundente en el estoicismo del patriota o el religioso, representan lo espiritual.

Reflexionemos ahora sobre algunas proposiciones diferenciales de las catego-rías que nos ocupan, expuestas en el cuadro 1.1 (inevitablemente focalizado ymatizado por nuestros objetivos como educadores médicos), lo que justifica enparte la proyección reduccionista y escisionista en las diferencias, pese a reco-nocer la profunda imbricación entre lo cultural y lo espiritual y el carácter práctica-mente virtual de la diferenciación que pretende sobre todo destacar que el de-sarrollo de la cultura general, si bien predispone y facilita, no garantiza porsí solo el humanismo del profesional que demanda aptitudes vocacionales biendefinidas y una educación integral que enfatice la formación sobre la información,

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la compasión sobre la técnica, la educación sobre la instrucción y la espiritualidadsobre la habilidad. Se egresarían así facultativos igualmente actualizados que sensi-bles, igualmente tecnificados que involucrados, igualmente entrenados que disponibles,igualmente equipados que integrales e igualmente informatizados que humanizados.

Cuadro 1.1. Diferencias fundamentales entre lo cultural y lo espiritual en elcontexto de la formación médica

ExergosLo cultural Lo espiritual

No solo de pan vive el hombre Haz bien y no mires a quienSer cultos para ser libres El hombre honesto prioriza el deber sobre el prove-Quien solo medicina sabe,ni medicina sabe cho.

El hombre justo siente la bofetada en lamejilla ajena

Motivación básica

Desarrollo personal Amor a la humanidad

Campos filosóficos relacionados

Teoría del conocimiento ÉticaEstética DeontologíaLógica Axiología

Expresiones paradigmáticas

Conocimientos generales Sensibilidad humanaPensamiento creativo Altruismo y solidaridadIdeología y convicciones BondadCostumbres y tradiciones EstoicismoHabilidades y disfrute estético Defensa de ideología y conviccionesValores científicos y artísticos Valores ético-morales y humanísticos

Origen y desarrollo

Predomina lo exógeno Predomina lo endógenoVocación creativa y estética Vocación humanística y de servicioMotivado por deseo de superación Motivado por deseo de hacer el bienVínculo con necesidades personales Mas allá de las necesidades personalesResultado de la instrucción Modelado por la educaciónSe adquiere y cultiva Se trae al nacer y se desarrollaSe enseña y estudia Se trasmite e imitaDesarrollo más planificado Más espontáneo pero requiere reforzamiento

y guíaBases cognitivo-volitivas Bases instintivo-afectivasTiende a la notoriedad Tiende al anonimatoA veces con vínculos narcisistas Sobre todo vinculado al altruismoPautado por normas sociales Pautado sobre todo por la conciencia individualRequiere esfuerzo y dedicación Requiere sacrificio y desprendimiento

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(Continuación cuadro 1.1)

Características generales de su expresión social

Más objetivo Más subjetivoMás cuantitativo Más cualitativoCon algún matiz egoísta Con marcado desprendimiento materialCampo del folklor, ciencia y arte Interpersonal, ético y humanísticoEvidencia cultura general Evidencia bondad y solidaridadConocimientos y habilidades Actitudes y virtudesTiene especificidades regionales Tiene carácter universalSu ejercicio genera bienestar Genera satisfacción ante el deber cumplidoAporta al desarrollo social Aporta al desarrollo humanístico

Modalidades más frecuentes de expresión social

Incorporación de: Responsabilidades y deberes con

Ideología La patriaValores nacionales La familiaLengua natal La parejaTradiciones El prójimoCostumbres La cienciaModas El arteEstilo de vida El deporteCreencias La fe en los creyentes

Desarrollo en: Desarrollo de rasgos del carácter

Ciencias Altruismo y solidaridadArtes plásticas y escénicas Honestidad y lealtadLiteratura Estoicismo y bondadEducación formal Ética y sensibilidad humanaDeportes Compasión y desprendimientoApreciación estética Sinceridad y gratitud

Nuestro Héroe Nacional José Martí sentenció que "Lo espiritual es lo que nosinduce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales. Es lo que nosfotalece, nos anima, nos afirma". Una reflexión final surgiría de la consideración deque lo biológico, psicológico, social, cultural y espiritual representan un continuumrelacionado respectivamente con las necesidades corpóreas, con otras necesida-des personales hasta el nivel cultural y alcanza su clímax espiritual cuando sesienten como propias las necesidades de otros, mediante la empatía, la compasión,la solidaridad y la involucración, cuyos paradigmas extremos son los héroes, lasmonjitas y los mártires.

La aceptación de estas proposiciones posibilitaría las reflexiones siguientes en elcampo de las toxicomanías:

- El desarrollo de la espiritualidad es un medio efectivo para prevenir lasdrogadicciones.21

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- Uno de los primeros componentes de la personalidad que sufre los embates delas drogadicciones es la espiritualidad.

- La recuperación de la espiritualidad es un objetivo rehabilitatorio de primerrango.22

En lo referente a la formación médica:- Si recordamos los fundamentos de la relación interpersonal establecidos por

Pedro Lain Entralgo, referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo (fasecoejecutiva), sentir en algún grado como él (fase compasiva) y disponerse demanera incondicional a ayudarle (fase cognoscitiva),23 aceptaremos que sinespiritualidad no puede haber relaciones médico-paciente-familia exitosas.

- Si consideramos el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y lapreocupación por su mejor desarrollo y bienestar,24 podemos inferir que sinespiritualidad no hay humanismo.

- Si tomamos en cuenta los principios clásicos de autonomía, beneficencia, nomaleficencia y justicia, así como su regla de oro de comportarnos ante los de-más como quisiéramos que se comportaran con nosotros,25 no es difícil relacio-nar la ética médica con la espiritualidad, hasta el punto que sin espiritualidad nohay ética médica.

La reflexión final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo, éticaprofesional, ni relaciones médico-paciente exitosas, y sin esos factores reforzadoresde la vocación de servicio, esencia de nuestra profesión, el ejercicio médico devienefrustración permanente y no la realización profesional que todos los formadoresmédicos deseamos para nuestros educandos.

Concepto de relación médico-pacienteDurante sus interacciones con otros seres humanos el hombre establece dife-

rentes tipos de relaciones, algunas de carácter superficial como las desarrolladas alpreguntar la hora a un transeúnte, y otras de carácter mucho más complejo dondeal menos uno de los participantes debe saber ponerse en el lugar del otro, sentirhasta cierto punto como él o ella y disponerse a ayudarle ante cualquier dificultad.

Como puede inferirse, se trata en el segundo caso de las relaciones que estable-cemos con nuestros familiares, amigos, compañeros de trabajo o estudio y con lapersona amada. Estas son las relaciones interpersonales, pues cumplen los 3parámetros establecidos por Lain Entralgo23 para definirlas:

- Saber ponerse en el lugar del otro (fase coejecutiva).- Sentir como él o ella (fase compasiva).- Disponerse a ayudarle cuando enfrentan dificultades (fase cognoscitiva).

Estamos ahora en condiciones de proponer una definición operativa de la rela-ción médico-paciente: es una relación interpersonal de tipo profesional que sirve debase a la gestión en materia de salud.26 Se puede apreciar que esta definición

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supera al otrora modelo diagnóstico curativo de la profesión médica, implícito en laexistencia del término paciente, y que en el futuro la denominación idónea podráser relación profesional médica como señalamos antes.27

Características diferenciales con otras relacionesinterpersonales

Sin duda alguna la investidura profesional del facultativo, lograda como fruto demuchos años de entrenamiento, cuya exitosa culminación requiere la existencia deuna definida vocación determina que su gestión -considerada entre las más necesi-tadas de dedicación total- sea altamente valorada por la población, la que al mismotiempo que respeta y admira al facultativo espera de él una conducta acorde con suimportante papel social.

Se trata además de una relación profesional en la que se presta un servicio deelevada significación, por ser la salud una de las aspiraciones más preciadas del serhumano, y a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales, en que deforma habitual se produce un intercambio equilibrado de información, solidaridad ycomprensión, la más frecuente situación profesional es de entrega total sin esperarreciprocidad alguna en los aspectos referidos,28 y cuando la relación implica lainteracción con un enfermo o su familia se suma un nuevo elemento que hará máscompleja la comunicación: la ansiedad, cuya intensidad estará de acuerdo con lagravedad de la afección.29

Por último, debe tenerse en cuenta que la relación profesional médica exige delfacultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos, ya que toda conducta médicano pensada implica serio riesgo de cometer yatrogenia.30

El médico por tanto debe estar consciente de que su relación profesionalinterpersonal está caracterizada por:

- El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de elevado pres-tigio social.

- La expectativa por parte de la población de que él manifieste un comporta-miento adecuado con su elevada responsabilidad.

- Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de elevada signi-ficación humana como es promover o reestablecer la salud.

- Una constante disposición para la relación de ayuda sin aspiración de recipro-cidad.

- El facultativo debe hacer el planeamiento de cada una de sus acciones paraevitar errores de grandes potencialidades yatrogénicas.

Debe también conocer que las potencialidades preventivas, diagnósticas,curativas y rehabilitatorias de un facultativo se incrementan en razón directacon su capacidad para desarrollar sus relaciones profesionales en formaexitosa.

Una vez establecido que la designación relación médico-paciente restringe suespectro a las acciones asistenciales, proponemos que al exponer sus aspectosesenciales valoremos como ejercicio reflexivo de inferencia hasta qué punto

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pueden estas características generalizarse al resto de las situaciones interpersonalesimplícitas en la misión del médico de la familia como guardián de la salud.

Aspectos que se deben considerar en la relaciónmédico-paciente clásica

Características generales de los participantes. El médico debe estar ple-namente consciente de sus características fundamentales como persona y comoprofesional, es decir, conocer sus "talones de Aquiles" -si es que los hay- en elcarácter, así como las situaciones en que puede sentir inseguridad, angustia u hos-tilidad, y también percatarse de sus mecanismos psicológicos para enfrentar dichassituaciones.

De igual importancia es el nivel de información de que disponga sobre estosaspectos y otros de carácter sociodemográfico, culturales, económicos e ideológi-cos de sus pacientes. Debe también tomar en cuenta el gran significado profesio-nal de su prestigio científico y social.

El lector debe valorar el diferente grado de dificultad para conocer en profundi-dad las características apuntadas de los pacientes, cuando se trabaja con modelosconvencionales o con el del médico de la familia. Reflexione también si estos cono-cimientos son de utilidad en otras relaciones profesionales ajenas a las propiamenteasistenciales, como cuando se persuade a un núcleo familiar acerca de la impor-tancia de vacunarse o hacerse estudios citológicos.

Por último, pregúntese si alguna vez ha caído en el frecuente error de "pedirperas al olmo" cuando exigimos del paciente una conducta que su nivel cultural nole posibilita; esto puede afectar seriamente la relación.

Objetivos perseguidos por los participantes. En esencia, el paciente pre-tende aliviarse, curarse o rehabilitarse, así como saber qué tiene y cuál es supronóstico. El médico, sin embargo, persigue establecer buena comunicación quele permita diagnosticar y tratar de manera adecuada la afección motivo de consul-ta. Valore la variación de objetivos en una visita hogareña orientada a modificar laactitud familiar ante el embarazo de una adolescente. Reflexione además sobre lasconsecuencias de la frecuente omisión de informaciones por parte del médico alsubvalorar el objetivo de saber qué tiene, presente en la mayoría de los pacientes.

Motivo de consulta. Según sea la intensidad de los síntomas o la implicaciónpronóstica desfavorable de una afección, así será la mayor o menor dificultad parael desarrollo de la relación, toda vez que la presencia de angustia por parte delpaciente es un importante obstáculo interpersonal al incrementar la exigencia, ac-titud crítica y hostilidad del enfermo, así como la inseguridad del médico.

Reflexione el lector sobre la significación de este aspecto en la atención de unpaciente con edema agudo de pulmón.

Como puede inferirse, iguales aspectos estarán presentes en otros encuentroscon el médico, como cuando se valoran con un cónyuge los contactos sexualesriesgosos que pueden haberlo hecho trasmisor de una afección venérea.

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Estado afectivo. En pacientes que sufren una afección grave o en quienes laangustia es parte de un cuadro psiquiátrico debe tenerse en cuenta la tendencia aelevada sensibilidad ante cualquier manifestación médica que pueda ser interpreta-da como expresiva de incomprensión, indiferencia o subestimación. Asimismo, elfacultativo de experiencia habrá notado el frecuente comportamiento pueril,evidenciable en sujetos con enfermedades graves que trasladan a la relación consu médico los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar porsentimientos de lástima. Es importante que el facultativo esté consciente de supropio estado afectivo en situaciones médicas de emergencia o cuando existenfactores estresantes de carácter extraprofesional.

Reflexione sobre su capacidad para asimilar con madurez alguna expresión dehostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso.

Imagine el lector la significación de estos aspectos en la situación de comunicarel resultado positivo de una prueba citológica efectuada durante una pesquisaepidemiológica.

Posición en la relación. Este es un aspecto de elevada relevancia destacadopor los especialistas de la comunicación.31 Salvo contadas excepciones, el médicopor su nivel científico-técnico y prestigio social es ubicado casi siempre por elpaciente en una posición de superioridad (one up), por lo que automáticamente elenfermo asume una posición de desventaja (one down). Es bueno saber que eléxito de una relación profesional médica depende muchas veces de la habilidad delfacultativo para manejar esta situación, de manera que su actitud de atenta escu-cha, demostración de sincero interés por ayudar al paciente y trato afable, logreequilibrar la relación y ubicarse junto al enfermo en el enfrentamiento de su proble-mática de salud. Esta es en definitiva la alianza terapéutica, de alto significadosobre todo en pacientes con problemáticas psicosociales. El único aspecto en queel médico debe conservar su posición one up es el relacionado con su condición deexperto en materia de salud.

Valore el lector si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estrechando sumano.

Reflexione sobre la situación que se crea cuando el paciente es otro médico, ytambién el significado de estos aspectos en una gestión de educación para la salud.

Vías de comunicación. Es fundamental que el médico capte los mensajes delpaciente y controle siempre los que el propio facultativo emite por las 4 vías decomunicación, que son:

- La verbal, mediante la palabra hablada o escrita.- La extraverbal, implícita en las expresiones faciales, gestos y modulaciones de

la voz.- La táctil, fundamentada en el contacto piel con piel, de tanta significación en la

maduración emocional del sujeto durante su desarrollo infantil y representadaen la relación que nos ocupa por el estrechón de manos, la palmada en la espal-da y las maniobras inherentes al examen físico.

- La instrumental, que utiliza como intermediarios los equipos médicos. Valore ellector con qué frecuencia omitimos la toma de la tensión arterial por considerarla no

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necesaria desde nuestro punto de vista, y cuánta cautela manifestamos cuandoexaminamos un estudio electrocardiográfico frente al paciente para evitar quenuestra expresión facial delate los hallazgos.32

Reflexione además acerca de la importancia de tomar en cuenta estos canalesde comunicación cuando obtenemos información familiar en un estudioepidemiológico de terreno.

Defensas y distorsiones de la comunicación. Estos obstáculos en la comu-nicación pueden ser conscientes y totalmente voluntarios, como cuando un pacien-te evita comunicar a su doctora que presenta una disfunción sexual, o inconscien-tes e involuntarios, como cuando un paciente niega su carcinosis peritoneal con laracionalización de que presenta un cuadro digestivo banal.33

Valore cómo reacciona en su práctica cotidiana cuando descubre que un pa-ciente ha omitido de manera voluntaria una información valiosa para su diagnósticoy reflexione si estos obstáculos de comunicación pueden manifestarse en el fami-liar de un alcohólico cuando hacemos una exploración evolutiva.

Potencialidad frustrante. Es inevitable que el médico tenga que enfrentarsituaciones donde pueden no cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veceslos del propio facultativo. Este es el caso de pacientes con afecciones de evolucióncrónica o naturaleza incurable, en las que el más calificado de los tratamientosresulta nada exitoso. Esta situación implica un grado mayor o menor de frustraciónpara el médico y el paciente, y pone a prueba la madurez emocional en ambosparticipantes.

El lector debe valorar el mecanismo subyacente en la yatrogenia que se produceal contestar al paciente artrósico que se queja de no haber mejorado con el trata-miento impuesto: mire, lo que usted tiene es artrosis y eso no se cura. El planeamientoindispensable en toda acción médica impediría esta comunicación de efectos ca-tastróficos.

Reflexione el lector su respuesta ante la frustración implícita en la negación deun residente en el área de su consultorio de aportar información para un estudio deprevalencia.

Contexto histórico-social en el que se desarrolla la relación. Para valorarsolo un aspecto invitamos a reflexionar acerca de los matices de esta relación en lapráctica privada y en la que tiene carácter de gratuidad.

Valore también su significado en medios donde la salud es un derecho de lapoblación y en otros donde ese derecho es solo una aspiración.

Tipos de relación médico-pacienteExisten múltiples clasificaciones de esta relación, pero por su objetividad y sen-

tido práctico valoraremos la de Sasz y Hollender que consideran:

Relación activo-pasivaEsta es la relación que se establece con enfermos inconscientes (por coma o

anestesia) o con aquellos que por su afección participan muy poco en la relación,

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como el caso del paciente en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio.El médico se comporta con el paciente como lo haría un padre con su hijo de pocosmeses de nacido.

Relación de cooperación guiadaEstablecida con el propósito de lograr el seguimiento adecuado de un tratamien-

to. Su prototipo es la relación con un paciente diabético.

Relación de participación mutuaSe establece sobre todo con pacientes que presentan afecciones donde los fac-

tores psicosociales desempeñan un papel de gran significación como los pacientespsiquiátricos y enfermos psicosomáticos.

Esta relación no solo persigue el cumplimiento del tratamiento, sino el control endiscusión frontal de diferentes situaciones y actitudes relacionadas con la génesis yla evolución de la enfermedad. El médico participa con el paciente en la solución desus problemas y se comporta como un adulto frente a otro adulto.

Entrevista médicaHemos valorado los elementos fundamentales de la relación médico-paciente.

Para que esta tenga lugar es imprescindible el encuentro de los participantes, he-cho que ocurre con diferentes características, según sea el tipo de enfermedad ylas condiciones de trabajo médico pueden acontecer en un cuerpo de guardia, en lasala de un hospital, en la consulta de un policlínico, en el consultorio o en el domici-lio del paciente.

Dichas situaciones imprimen a la entrevista matices específicos, según el lugardonde se desarrolle el ejercicio médico asistencial. Sin embargo, en todos los casospodemos delimitar etapas esenciales, cuya observación facilita que se cumplan losobjetivos perseguidos por el médico y el paciente. Estas etapas son: la recepción, laidentificación, el interrogatorio, el examen físico, el manejo de exámenes comple-mentarios, la información, las medidas terapéuticas y la despedida.

Invitamos al lector a valorar la importancia del cumplimiento de estas etapas enel establecimiento de una buena relación médico-paciente y también a considerarcuáles de estas etapas se cumplen en otras gestiones no asistenciales del médicode la familia.

DefiniciónSe define la entrevista como el encuentro, con objetivos médicos, del facultativo

y el enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y metodológico donde sedesarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial de nuestra profesión.

Diferentes etapasUtilicemos como patrón la consulta externa y a partir de esta valoremos las

diferentes etapas de la entrevista.

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Recepción. La primera impresión, cuya importancia es conocida en cualquierrelación humana, alcanza en el trabajo médico una extraordinaria significación sirecordamos la inseguridad, la angustia y las reservas con las que el paciente por logeneral viene a la entrevista.

Es importante destacar que este es el momento en que comenzamos a escrutaral paciente, a pesar de que nosotros estamos siendo valorados desde la sala deespera, donde el enfermo ha estado atento a nuestro trato cuando llamamos a losque le preceden y también a las manifestaciones extraverbales de los que ya hanrecibido nuestros servicios en el consultorio.

Un médico interesado en dar buena impresión para aumentar la seguridad de suenfermo desde el primer momento, se debe preocupar por llamar al paciente por sunombre, saludarlo, preferentemente darle la mano e indicarle su asiento para evitarsituaciones de ambigüedad que generan ansiedad. Si fuéramos a seleccionar quées lo más importante en esta etapa, diríamos que es la actitud afable y de respetoante el enfermo.

Identificación. La toma de los datos de identidad es una manera muy hábil deiniciar la conversación con el enfermo, por lo general inhibido en este momento dela entrevista. Por otra parte, los datos generales donde se incluyen la edad, elestado civil, la ocupación y la procedencia brindan al médico elementos muy útilespara definir ante qué tipo de paciente se encuentra.

Interrogatorio. Esta es una de las etapas más importantes de la entrevista.Con ella comienza el trabajo médico tal como lo ve el paciente, ya que durante estaetapa se entra en materia. El interrogatorio mediante la toma del motivo de consul-ta, los antecedentes de la enfermedad actual, los antecedentes familiares y perso-nales, la historia psicosocial y los hábitos tóxicos es la vía principal por la que seestablece la relación médico-paciente al manifestarse durante dicho interrogatoriola actitud del médico ante el enfermo, mostrando su respeto, su corrección, suinterés humano y su actitud de no enjuiciamiento ante sus comunicaciones verbalesy extraverbales.

Examen físico. Esta es sin duda alguna la etapa de la entrevista de mayor valorpara el paciente, ya que él considera indispensable un buen reconocimiento. Enesta desempeñan un papel importante los equipos médicos como el estetóscopo yel esfigmomanómetro. El médico debe tener esto muy en cuenta para no limitar susexploraciones ante enfermedades de valoración fácil, sin olvidar que un examensuperficial siembra dudas notables en el enfermo acerca del valor de las aprecia-ciones diagnósticas y del tratamiento impuesto con posterioridad.

También es importante destacar que el examen físico constituye el momentomás difícil para el paciente, quien nos escruta presa de angustia y busca en nues-tras comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afección grave.Es necesario que el médico planee el examen físico y tenga en cuenta estos aspec-tos, sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los órganosvitales tales como el corazón, los pulmones y otros por lo general tiene el paciente,aunque muchas veces no lo comunique por la existencia de resistencias. Las ex-presiones verbales y extraverbales planeadas durante el examen físico son un re-curso muy eficaz para trasmitir seguridad al enfermo.

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Manejo de exámenes complementarios. Acorde con el desarrollo de la cien-cia, los exámenes complementarios han adquirido de forma progresiva gran impor-tancia para los 2 participantes de la relación que estudiamos.

El médico debe evitar las tensiones que estos implican mediante la explicaciónde su objetivo como una comprobación rutinaria. De igual forma debe cuidarse demanifestar cualquier duda acerca de los resultados y controlar sus comunicacionesverbales y extraverbales; estas últimas son las de más difícil dominio. Por otraparte, evitará siempre que los exámenes complementarios sustituyan la valoraciónclínica profunda.

Información. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente essaber qué tiene y cuál es el pronóstico. El médico debe satisfacer esta demanda demanera adecuada, programando siempre la forma y la profundidad de la informa-ción. Esta es posiblemente la etapa menos feliz de las entrevistas médicas en todoel mundo debido a la frecuente subvaloración profesional de ella.

Medidas terapéuticas. Esta es la etapa culminante de la entrevista asistencial,ya que durante ella se indican los recursos que devolverán al paciente la saludperdida. El médico deberá hacer su planeamiento terapéutico y tendrá en cuentalos 3 niveles: biológico, psicológico y social, sobre la base de la historia integral queha recogido. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en elpaciente a través de la entrevista, para aumentar por la vía psicológica el efecto denuestras prescripciones, las que indefectiblemente se harán por escrito, evitandolos peligrosos métodos verbales.

Despedida. Es la etapa de cerrar la entrevista y definir ante el enfermo elmomento de su retirada; aconsejamos que una vez señalada la reconsulta se leestreche la mano y se hagan recomendaciones ansiolíticas finales tales como: bien,haga el tratamiento como está indicado y verá que todo se resolverá. En ocasioneses útil la palmada en la espalda, aunque solo se debe dar cuando venga bien con lapersonalidad de ambos participantes.

Efectos placebo o inespecíficos de la relaciónmédico-paciente

"Muchas veces vale más una frase afectuosa que la mejor fórmula medicinal".Este pensamiento de nuestro Apóstol José Martí expresa en su esencia el efectoterapéutico de una buena relación médico-paciente.

Casi un siglo después, Shapiro y Frank, citados por Karasu34 ante la observa-ción clínica de que las diferentes técnicas psicoterapéuticas arrojaban resultadossimilares, infirieron que el factor común responsable de los resultados favorablesdebía ser la relación establecida entre el médico y el paciente, y al estudiar dichaposibilidad describieron un grupo de efectos independientes de la técnica específi-ca que manejara el terapeuta.

Estos efectos denominados placebo y presentes en las relaciones de tipo partici-pación mutua, deben ser muy tenidos en cuenta por el facultativo para valorar lasignificación del establecimiento de buenas relaciones profesionales con sus pacientes,ya que cuando estas son exitosas se logra:

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- El entrenamiento, muy provechoso para el paciente, en una relación interpersonalprofunda y confiada que permitirá mejorar otras relaciones.

- Un importante sentimiento de seguridad derivado del efecto sugestivo espontá-neo del facultativo que, además de su nivel científico, está investido en muchoscasos de algún matiz mágico.

- El incremento de las potencialidades personales del paciente para enfrentarse alos problemas, implícito en la alianza con un experto (alianza terapéutica).

- La aparición o incremento de la esperanza de curación al captar -gracias a lacomprensión del terapeuta- la afinidad indispensable en la relación de ayuda.35

Qué médico no ha escuchado alguna vez la expresión: usted es el médico queme va a curar.

- Nuevas experiencias interpersonales que permiten a veces modificar concep-ciones erróneas sobre otras personas o sobre la autoestima del paciente (comopensar que sus problemas no le interesan a otros). Este efecto se denominaexperiencia emocional correctiva.

- Un renacer del optimismo y de las potencialidades afectivas como el que popu-larmente se advierte en personas que luego de muchos años de viudez estable-cen nueva relación amorosa.

Nuestro equipo de trabajo consideró además otros mecanismos como:- Efectos positivos derivados de la identificación con características del faculta-

tivo.- La mejoría del enfermo como recompensa no consciente al terapeuta.- El alivio derivado de la pena compartida con alguien capaz de sentir como uno

en actitud no enjuiciadora.- El incremento de la autoestima del paciente al salir, mediante la atención ade-

cuada por parte del médico, de su posición inicial de inferioridad.

Estos 10 efectos podrían ser argumentaciones de peso para rebatir el frecuentecriterio erróneo de que la ayuda psicológica va más allá de las posibilidades delmédico generalista.36,37

Complejidades de la etapa contemporáneade la relación médico-paciente

Las condiciones en que se desarrolla en la actualidad al nivel mundial la relaciónmédico-paciente son bastante diferentes a las que sirvieron de marco a las estable-cidas por el médico de la familia de fines del siglo XIX y principios del XX

Los espontáneos y profundos vínculos cognitivo-afectivos establecidos entre elmédico de la familia de entonces y sus pacientes, familiares y usuarios sanos erande forma recíproca reforzados en la praxis cotidiana gracias a una comunicaciónque fluía de manera natural de la convivencia en pequeños poblados, donde el

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médico sin proponérselo alcanzaba un status social matizado por el profundo res-peto, admiración y gratitud de sus usuarios, que como miembros de la comunidad leotorgaban un rango similar al del maestro, el sacerdote y el alcalde.

La valoración integral de los enfermos se facilitaba por el elevado caudal deinteracciones personales implícito en la vida en pequeñas comunidades, y las gra-tificaciones morales derivadas de la satisfacción del deber cumplido determina-ban -por retroalimentación- en el profesional un notable reforzamiento de suespiritualidad, que lo llevaba a sentirse cada vez más involucrado con la salud desus conciudadanos. El nivel de sensibilidad, capacidad compasiva, disponibilidad ala ayuda e involucración total alcanzaban su clímax en el devenir histórico de nuestraprofesión.

Más tarde, la industrialización con la consecuente migración hacia las grandesciudades, el incremento súbito de la tecnificación reflejada en los recursos diagnós-ticos y terapéuticos, los enfoques somatistas, así como la centralización de losservicios médicos condicionaron que junto con el alejamiento progresivo, acusadoentre el facultativo y sus usuarios, se evidenciara una catastrófica tendencia asubvalorar los recursos interpersonales y a enfatizar los aportados por una tecno-logía mal incorporada, que opacó de manera significativa los profundos fundamen-tos humanísticos del ejercicio médico. Se produjo así un trágico viraje, donde la"luna de miel" entre facultativo y usuarios devino "luna de hiel" (cambio trágico quematizó la sombría etapa tecnicista en la cual se manifestó la primera gran crisishumanística en la medicina moderna).

Por fortuna y como expresión del desarrollo en espiral, dicha crisis fue superadacon la aparición de una nueva visión integral, esta vez en profesionales técnica-mente equipados, y se delimitó con dicho paso la etapa que hemos llamado delgeneralista equipado o etapa contemporánea que vivimos en nuestro medio,como país donde la salud es derecho del pueblo y responsabilidad priorizada delestado cubano y donde el profundo humanismo y justicia de nuestro sistema social,expresado mediante un Sistema Único de Salud centrado en el médico de la fami-lia, garantiza la satisfacción plena de la demanda de la población en forma total-mente gratuita, y afortunadamente no se manifiestan los factores "emergentes"adversos para la relación profesional que en otras latitudes conspiran contra eldesarrollo de los vínculos afectivos entre el médico y sus usuarios.

Entre estos factores "emergentes" adversos se cuentan:- La aparición de las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health

Maintenance Organizattions 38 con la consecuente explotación económica,reducción del status del facultativo y cruenta limitación "normada" de los recur-sos diagnósticos y terapéuticos que se deben indicar, fundamentados ahora enobjetivos económicos de los directivos, y no en el criterio profesional.

- La intrusión de la prensa sensacionalista en el ámbito médico.- El surgimiento explosivo y brutal de las reclamaciones por "mal práctice" esti-

muladas por una horda de "abogados cazademandas" que refuerzan de formacotidiana las querellas contra los profesionales de la salud.

- La consecuente imperiosa necesidad de los seguros de "mal práctice" cada vezmás costosos para el facultativo.39

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Estos factores y otros explican en parte las profundas frustraciones profesiona-les y la recíproca insatisfacción científico-técnica e interpersonal de los usuarios,catastrófica situación interpersonal cuya más nefasta consecuencia es la transfor-mación progresiva de la relación médico-paciente en una "también emergente"relación profesional que podríamos llamar "relación médico-demandante potencial"donde difícilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las 3 premisasy fases fundamentales de las relaciones interpersonales descritas por Pedro LainEntralgo:23

- Fase coejecutiva. Dependiente del saber ubicarse en el lugar del enfermo.- Fase compasiva. Implícita en poder sentir como él.- Fase cognoscitiva. Expresada por la disposición para ayudarle.

Etapas respectivamente relacionadas con la empatía, la compasión y lainvolucración, aspectos medulares por los que se expresa en la práctica la voca-ción médica.

Es precisamente en los medios neoliberales donde las crudas leyes del mercadoconvirtieron la medicina en mercancía y los enfermos otra vez en enfermedades,que estos factores antirrelación médico-paciente implican el inminente riesgo deuna profunda crisis de humanismo, espiritualidad y ética.

Crisis de humanismo. Porque en dichas condiciones de ejercicio profesionaldifícilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario ni involucrarseen su bienestar y desarrollo.

Crisis de espiritualidad. Por resultar sumamente difícil asumir como propiaslas necesidades de un paciente que se intuye como demandante potencial y total-mente desprovisto del arousal de la fe, que de forma tan favorable matizó el ejerci-cio médico en otros tiempos, latitudes y sociedades.

Crisis de ética. Porque ni la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y lajusticia ni la regla de oro de comportarse ante el usuario como quisiéramos que secomportaran con nosotros de estar en su lugar, se expresan -con la calidad adecua-da- cuando dejan de ser actitudes y virtudes médicas derivadas de forma espontá-nea de la compasión y el sentido del deber, para convertirse en exigencias expresa-das en un terreno bien ajeno al interpersonal, el de la querella judicial.

Como reacción esperada ante esta difícil problemática mundial, muchosbioeticistas han recurrido a la identificación, descripción, valoración y difusión delas más importantes áreas de conflicto ético que enfrenta el facultativo durante susdiferentes gestiones como organizador y promotor de salud, así como en su pro-yección diagnóstica, curativa y rehabilitaroria.

Cuando en otro trabajo valoramos las etapas históricas de la RMP que denomi-namos sucesivamente de compañía, mágica, mística, clerical, profesional, integral,tecnicista, del generalista equipado y paradigmática decidimos posponer el aborda-je de esta última etapa y pensamos que ahora estamos en condiciones para hacerloen forma comprensible.

Nicolás P. Ninos en un formidable editorial de la Revista Critical Care Medi-cine,40 se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su

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servicio de cuidados intensivos: "Yo se que usted piensa que la disposición de nopermitir niños en su unidad es una medida justa, pero ¿Ha pensado cómo debesentirse un niño de 9 años cuando se le prohíbe ver a su padre que quizá no viva losuficiente para que pueda decirme otra vez, buenos días mi rayito de sol? Porfavor, tenga en cuenta esto antes de romper otro corazón".

Con esta dramática situación, referida en un lenguaje en el que lo afectivo tras-ciende lo cognitivo, el autor describe de forma brillante el paradigma tecnificacióndeterminante del conflicto, cuyos polos extremos son las exigencias tecnológicasde nuestros días y el humanismo del profesional.

Estas áreas de conflicto, delimitadas por 2 polos y un amplio espectro que defineel rango en que pueden desplazarse las decisiones de conciencia que con mayorfrecuencia se plantean a los facultativos actuales, se denominan macro y microparadigmas bioéticos, según sea su campo de acción y grado de generalización.

Veamos ahora el paradigma técnico descrito por Ninos y apreciaremos quesus extremos -que representan fuerzas en dirección opuesta- son las exigenciastecnológicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos (y sus requeri-mientos de asepsia y disciplina), y el humanismo expresado por la sensibilidad einvolucración del profesor ante la situación angustiosa del niño.

Dejarse llevar por los sentimientos implicaría un riesgo técnico para los restan-tes pacientes y posiblemente también para el niño de 9 años, y si se cumplen lasexigencias tecnológicas, significaría enfrentarse a una dolorosa limitación para elniño. En definitiva, la valoración de la situación por el facultativo y la toma dedecisión constituyen, sin duda alguna, una vivencia altamente tensionante; por esoproponemos considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradi-cionales o "emergentes." Estas últimas son las más vinculadas a los factoresadversos antes descritos, que repercuten sobre el trabajo médico actual en el Pri-mer Mundo.

La trascendente necesidad -en los países desarrollados- de acudir de manerasistemática a los paradigmas como recursos éticos normativos, delimita en la mayo-ría de las naciones industrializadas la que proponemos llamar etapa paradigmáticade la relación médico-paciente.

Stone41 insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge,42 cuando valoralos conflictos que debe enfrentar durante la distribución de recursos en la atencióna la salud, y que denomina macroparadigma profesional, cuyos polos conflictivosestán representados por las normas establecidas y la calificación de los profesiona-les a seleccionar y ubicar: el Moral donde se debaten al nivel de conciencia losderechos de los usuarios y las posibilidades del proveedor; el Económico con lospolos costos-beneficios; el Político cuyos extremos estresantes están representa-dos por las necesidades y el presupuesto disponible y que pretendió ser pragmáticay trágicamente "resuelto" por el neoliberalismo, al plantear que los estados no de-ben preocuparse en torno a las necesidades de salud de la población ni al monto delpresupuesto planificable y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas priva-das mercantilistas a cuyos directivos seguramente este conflicto no les afecta elsueño.

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En otras palabras, este paradigma solo es actualmente aplicable a contados perodignos gobernantes que en algunos países -con independencia de su sistemasocioeconómico- son conscientes del significado humano de la atención estatal a lasalud.

Si seguimos estas líneas de pensamiento podríamos referirnos también amicroparadigmas, que contrariamente a los antes descritos actúan con mucho menosgrado de generalización pero se expresan directa y específicamente en la rela-ción interpersonal profesional.

Describimos así, el ético con los polos autonomía-paternalismo; el integral conel conflicto entre lo biológico y lo psicosociocultural-espiritual; el directivo con lospolos activo-pasiva-participación mutua; el didáctico con el espectro enseñanzaactiva-enseñanza pasiva; el transferencial con los opuestos transferencia-contratransferencia; el laboral con los extremos sacerdocio-profesión; el confi-dencial43 delimitado por la protección individual-protección social y cuyo más típi-co ejemplo se produce en los casos de pacientes con SIDA; el comunicacionalcon los extremos verbal-extraverbal, aspectos estudiados con profundidad porBorroto y Aneiros en nuestro medio;44 el de planificación con los polos conduc-tas conscientemente programadas según las necesidades identificadas durante larelación-conductas espontáneas de altas potencialidades yatrogénicas; el de cali-dad con los polos satisfacción-insatisfacción en las dimensiones descritas porDonabedien como técnica e interpersonal;45 el productivo expresivo del con-flicto demanda-tiempo; el de campo de acción con los polos diádicos (médico-enfermo)-multirrelación (institución, equipo, paciente, familiares, usuarios sanos,comunidad) y el terapéutico con los extremos riesgos-beneficios.

Todos ellos y seguro que muchos más, en un contexto representado en cada paíspor su momento histórico social, sistema de producción y grado de prioridad con-ferido por el estado a la salud de la población (cuadro 1.2).

En nuestra apreciación, el éxito de la RMP en esta etapa paradigmática depen-de en parte del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macroy microparadigmas que lo influyen en cada momento, y de su capacidad paraplanificar sus acciones con el propósito de acercarse -en el mayor grado posible- alpolo que de forma ética considere más adecuado.

Es indiscutible que, salvo en los contados países en que existe voluntad políticapara enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores, la etapa paradigmáticade la RMP se caracteriza por el elevado nivel de estresores que inciden sobre elprofesional de la salud durante una praxis cada vez más ansiogénica, y la proble-mática que se plantea es ¿cómo mantener e incrementar el acercamiento humanodurante la gestión médica en situaciones tan complejas?

En relación con las macrosoluciones, consideramos indispensable el abandonototal de las proyecciones neoliberales, y en lo referente a los aspectos formativoscreemos que la solución fue plasmada más de 2 000 años atrás en la carta deEsculapio a su hijo, de la que transcribiremos solo algunos párrafos:25

"Te lo he dicho, es un sacerdocio y no sería decente que produjeras gananciascomo las que saca un aceitero o el que vende lana.

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Piénsalo bien hijo mío mientras estás a tiempo, ...(pero) si te juzgas pagado lobastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe por que ya no padece,con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansías cono-cer al hombre y penetrar en todo lo trágico de su destino, entonces, hazte médico,hijo mío".

Sin olvidar que en medios neoliberales la carrera de medicina en su etapa uni-versitaria supera en costo los 200 mil dólares, la aplicación de estos preceptos en elcontexto actual de la formación médica se traduciría como:

- Selección y continuo reforzamiento vocacional.- Desarrollo constante de la espiritualidad del educando.- Entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales.- Énfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos, los primeros orien-

tados al desarrollo científico-técnico, y los segundos a su desarrollo cultural yespiritual.

En otras palabras, garantizar la formación integral del médico luego de una es-tricta selección vocacional que constate la incorporación temprana de valores hu-manos como la compasión, la comprensión, la solidaridad, la lealtad, el amor, lahonestidad, la responsabilidad, la bondad, la justicia, el colectivismo y el altruismo.46

Cuadro 1.2. Algunos macro y microparadigmas de la RMP contemporánea

Macroparadigmas Polo Espectro conflictual Polo

Exigencias tecnológicas HumanismoProfesional Normas CalificaciónMoral Derechos del usuario Posibilidades del proveedorPolítico Necesidades PresupuestoEconómico Costos Beneficios

Microparadigmas

Ético Autonomía PaternalismoInvolucración Indiferencia CompasiónIntegral Aspectos biológico Psicosociocultural-espiritualesDirectivo Activo pasivo Participación mutuaDidáctico Aprendizaje activo Aprendizaje pasivoTransferencial Transferencia ContratransferenciaLaboral Sacerdocio ProfesiónConfidencial Protección individual Protección socialComunicacional Verbal ExtraverbalPlanificación Conductas programadas Conductas espontáneasDe calidad Satisfacción Insatisfacción interpersonal y técnicaProductivo Demanda Tiempo disponibleCampo de acción Diádico MultirrelaciónTerapéutico Riesgos Beneficios

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Fracaso de la relación médico-pacienteDe la misma manera que la relación médico-paciente positiva cuenta con las

potencialidades de ayuda interpersonal referidas y otros efectos favorables deriva-dos del reforzamiento de la seguridad en el paciente (como podrían ser entre otras:el incremento de las defensas frente a gérmenes invasores, la estabilización deprocesos inmunoalérgicos, la aceleración de la cicatrización, el control de crisishipertensivas, la atenuación o supresión de dolores o la solución de disfuncionessexuales de tipo psicógeno), la relación médico-paciente negativa cuenta con igua-les potencialidades, pero en sentido inverso, las que posibilitarían la comisión deyatrogenia.

Debe reflexionarse que tanto los efectos positivos como los negativos se produ-cen gracias a la existencia de las conexiones corticohipotalamohipofisiarias, me-diante las cuales las influencias psicológicas pueden determinar modificacionespsicosociales y otras de carácter somático provocadas por su repercusión vegetativay neuroendocrina.

Sin duda alguna, el desarrollo cauteloso y siempre programado de la relaciónprofesional médica es una de las formas más importantes de cumplir el principiomédico non nocere. En los párrafos que siguen abordaremos aspectos de altarelevancia para prevenir la yatrogenia.

YatrogeniaLa yatrogenia o iatrogenia de iatros (médico) y genia (engendrar) abarca todos

los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestión médica, e incidir sobre lospacientes o sus familiares y algunas veces sobre otras personas.47,48

Para nosotros, la gestión médica se desarrolla por un equipo interdisciplinario denivel profesional, técnico y auxiliar, que implica acciones en los 3 niveles de pre-vención, así como funciones docentes, investigativas y administrativas.

Muchos médicos desconocen sus efectos yatrogénicos sobre los familiares delos pacientes y la posibilidad de producir iguales influencias nocivas sobre personassanas, con quienes puede relacionarse de manera profesional durante una gestiónpreventiva como una charla de educación sanitaria o un control a personas expues-tas a riesgos.

No es posible, sin embargo, dejar de reconocer que precisamente durante laasistencia a enfermos es donde más posibilidades existen para cometer errores porcomisión u omisión y producir yatrogenias, sobre todo si olvidamos que en unarelación médico-paciente solo existen 2 alternativas: la influencia médica positivaque deviene psicoterapia y la negativa que se traduce en yatrogenia.49

En los siguientes párrafos estudiaremos las yatrogenias ocasionadas por malacomunicación y comentaremos algunos de sus mecanismos determinantes.

Las deficiencias en la comunicación pueden consistir en:Información omitida o insuficiente. La prescripción puede ocurrir sin infor-

mación alguna o estar simplemente precedida por frases como estas: "el estudiorealizado arroja que usted tiene una pequeña úlcera en el duodeno" (hubiese sido

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muy oportuno agregar) "que con un tratamiento bien llevado curará en 4 ó 5 sema-nas". La información omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvido porparte del médico de que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuáles su pronóstico.

Información excesiva. "Su enfermedad en la actualidad y gracias a los ade-lantos de la ciencia es muy benigna, las complicaciones que se describen son muyraras y se considera que solo aparecen en el 3 % de los casos". En realidad elpaciente solo necesitaba la primera parte de la información que hubiera sido tera-péutica. Muchas veces la información excesiva es un recurso involuntario del mé-dico para compensar su inseguridad; esta deficiencia es más frecuente en los mé-dicos recién graduados y estudiantes.

Información angustiante. "Esos mareos son producidos por un principio dearteriosclerosis. Le pondremos tratamiento para aliviarlo, pero no se espera que seelimine totalmente". El médico que actúe así, con seguridad eliminaría ese error siestuviera consciente de que está anteponiendo el cuidado de su prestigio a la cura-ción de un enfermo.

"No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama". Aquí elmédico está manifestando en forma verbal su angustia ante el pronóstico desfavo-rable del enfermo y posiblemente utilice la expresión inadecuada como recrimina-ción a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento angustioso en el paciente.

Información a otro nivel. La utilización de términos muy técnicos cuandohablamos a un paciente puede crear notables angustias por una mala interpreta-ción. Una "adenitis banal" puede por ese mecanismo convertirse en la más terriblede las enfermedades. La utilización de estos términos evidencia el olvido de queuna comunicación solo cumple su objetivo cuando llega al nivel del interlocutor.50

Utilización de términos con significados populares de mal pronóstico.Las palabras trombosis, embolia, parálisis, infarto, artrosis y cardíacas, cuando sonescuchadas o leídas en un documento médico pueden producir notables efectos nocivos.

El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las apreciacionespronósticas populares para sus enfermos.

Informaciones contradictorias. Los mensajes contradictorios son fuente im-portante de angustia cuando son trasmitidos por el médico, pues conducen a lainseguridad, la desconfianza y el temor. El estudio crítico de algunas de nuestrascomunicaciones a los pacientes descubriría ambigüedades como estas: "No se pre-ocupe, no es nada importante... pero es necesario que venga a examinarse sema-nalmente para evitar complicaciones".

Sin duda alguna, son 2 mensajes contradictorios trasmitidos por la misma víaverbal. Otras veces, el médico, luego de revisar una gráfica de ECG en presenciadel paciente, y manifestar todas las señales extraverbales de preocupación y dis-gusto se dirige al paciente con esta frase: "Como le decía, su corazón está absolu-tamente sano". Así incurre de forma involuntaria en una contradicción extraverbal-verbal.

La contradicción hablada-escrita es también bastante frecuente y se nos escapaen referidos y órdenes de exámenes complementarios.

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Nuestra comunicación de que un dolor torácico carece de importancia no debeser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente.

Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de ate-nuar la angustia del paciente y la expresión involuntaria de la preocupación delmédico.

Quien evite este tipo de contradicción ha dado ya un paso de avance en la luchacontra la yatrogenia y solo necesita controlar sus expresiones involuntarias paraque el triunfo sea completo.

Informaciones inconsistentes. El médico debe cuidar que sus orientacionessigan siempre la misma dirección. Situaciones como las siguientes generan en elpaciente notable inseguridad y desconfianza en el facultativo. "Doctor, en la con-sulta pasada usted me autorizó a beber con moderación y ahora me increpa portomar una cerveza". Es muy posible que en la consulta pasada el médico tuviera unmejor estado de ánimo que ahora. Esta deficiencia es con frecuencia determinantepara la ruptura de la relación.51

Falta de discreción en la información. Ejemplos clásicos son las palabrasque se escapan en los pases de visitas, los diagnósticos que se nos van en loscertificados, los referidos y las órdenes de exámenes complementarios, los ele-mentos diagnósticos y pronósticos trasmitidos por el personal paramédico y losdatos recogidos por el paciente de su propia historia clínica, aprovechando un des-cuido. Queremos hacer énfasis en la yatrogenia que se produce en los salones deoperaciones cuando el paciente no ha perdido aún la conciencia por el anestésicoadministrado. En ese momento se crean condiciones similares a las que ocurrendurante un narcoanálisis (inyección de barbitúricos para aumentar la sugestibilidaddel paciente). Por dicho mecanismo quedan profundamente grabadas en la mentedel enfermo las comunicaciones verbales que escucha.52

Descuidos en la programación de informaciones masivas. El médico cadavez se proyecta más hacia su medio, y este condiciona la utilización de recursosmasivos de comunicación; la prensa escrita, la radio y la televisión son las vías másusadas para comunicar conocimientos a la población.53,54

Las características notablemente heterogéneas de la masa humana que entraen contacto con dicha información, hacen que se modifiquen en forma extraordina-ria las condiciones de comunicación a las que el médico está habituado en sutrabajo diario, y preparan el terreno para hacer yatrogenia si no se valora concuidado cada una de las ideas. Las siguientes líneas son tomadas de una revistapopular: "¿Es hereditaria la locura? desde hace tiempo, muchos psiquiatras lo sos-pechaban". "Para resultar eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menosde 0,70 mEq/L; pero a partir de 1 mEq/L, el litio es un veneno peligroso".

Tanto el que tenga un padre esquizofrénico como el que esté tomando litio, almomento de leer estas líneas posiblemente será yatrogenizado.

Apréciese que en definitiva lo que subyace en todas las situaciones precedenteses la deficiencia en el planeamiento médico.

Al médico joven, ese diamante que solo la experiencia puede pulir y que sale denuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente útil, hacemos estas re-comendaciones para evitar la yatrogenia:

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- Piense siempre en no hacer daño y planifique cada una de sus acciones médicas.- Dé el valor que merece al establecimiento de una buena relación médico-pa-

ciente.- Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo.- Escrute las angustias del paciente más allá de las que comunica.- Valore cuáles son los objetivos al acudir a usted.- Mida con cuidado sus informaciones, pero no deje de hacerlas.- Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: ¿He dado a este

paciente lo que esperaba de mí?- Deje fuera de su centro de trabajo sus conflictos humanos, impida que se des-

placen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda.

Antes de valorar algunas especificidades de la relación médico-enfermo psíqui-co quisiéramos recordar estos párrafos de los consejos de Asclepios (Esculapios) asu hijo cuando este le comunica su deseo de hacerse médico:

"Piénsalo bien mientras estés a tiempo, pero si te son indiferentes la fortuna, losplaceres, la ingratitud; si sabiendo que te verás solo entre fieras humanas, tienes unalma lo bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido, sin hacerte ilusio-nes; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara quesonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegadade la muerte, si ansías conocer al hombre, penetrar en lo trágico de su destino,entonces.... ¡hazte médico, hijo mío!".

Relación médico-paciente con el enfermo psíquicoCon el objetivo de destacar los aspectos específicos de la relación con el enfer-

mo psíquico, utilizaremos como referencia el sistema empleado en los manualesPsicología para médicos generales y El médico ante el trastorno psiquiátricomenor, cuando describimos lo que en nuestra apreciación constituyen los aspectosmás generales de la relación médico-paciente, y destacaremos en cada tópico lasdiferencias más significativas.

Consideramos que de todas las relaciones interpersonales profesionales es pre-cisamente la establecida con el enfermo psíquico la más exigente en lo relativo aque el médico sea capaz de ubicarse en el lugar de quien busca ayuda, sentircomo él y disponerse a ayudarle en la solución de sus problemas y es, sinembargo, con el enfermo psíquico y, sobre todo, con aquel gravemente perturbado,con quien resulta más difícil cumplir estos requisitos, toda vez que sus manifesta-ciones esenciales tienen como substratum cambios cualitativos de la psiquis quedificultan la comprensión empática por parte del médico general y dan lugar aanomalías en la comunicación que muchas veces entorpecen el esclarecimiento desus problemas reales.

Otros factores que dificultan la relación son la frecuente angustia del enfermo ysu incapacidad -sobre todo en sus variantes más acentuadas- para establecer alinicio vínculos afectivos positivos con el terapeuta, sin contar la influencia potencialsobre el médico de las muy erróneas apreciaciones populares acerca de que tratar

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a enfermos psíquicos puede afectar la salud mental del facultativo. Lo que real-mente existe es la fatiga de compasión, estado afectivo transitorio que se produceen diferentes profesionales que enfrentan a diario situaciones trágicas y por tantodeterminantes de compasión en sus usuarios, como oncólogos, traumatólogos, psi-quiatras, abogados, forenses, policías y bomberos. Un querido profesor nuestro noscomentaba que cuando terminaba un día de trabajo psicoterapéutico se sentía comoun tubo de pasta dental vacío, pues lo había dado todo en compasión e involucración.

Es justo destacar que cuando se vencen estos obstáculos y se logra la relaciónexitosa, es precisamente con este enfermo con quien el médico general puedeapreciar con mayor nitidez la extraordinaria potencialidad terapéutica y significa-ción humana de su relación profesional. Consideramos que esta experiencia estambién significativa para el médico en su maduración profesional y en su desarro-llo personal.

Características generales de los participantes en la relación. En lo relati-vo a tener en cuenta las características generales de los participantes en la rela-ción, el médico general debe saber que mientras más haya desarrollado laautoevaluación de su propia personalidad, más fácil le resultará la relación con elenfermo y, por otra parte, se preparará para asimilar los comportamientos del en-fermo, muchas veces nada apropiados ni gratificantes, pero sí expresivos de unproblema médico de elevado significado humano que debemos resolver.

Objetivos perseguidos. En cuanto a los objetivos perseguidos debe destacar-se que con este enfermo muchas veces se modifica de manera sustancial el esque-ma motivacional-habitual de buscar ayuda y desear la curación o el alivio, ya queen los casos de nivel psicótico es muy frecuente que el enfermo carezca de con-ciencia de enfermedad y, por ello, rechace la ayuda médica. La frase "yo no estoyenfermo, los enfermos son ellos" es la demostración práctica más convincente deesta realidad clínica.

Motivo de consulta. El motivo de consulta en la relación con el enfermo psí-quico gana importancia toda vez que junto con la relevancia social de las afeccio-nes psicóticas, el médico debe valorar el hecho de que los síntomas predominantesson de tipo subjetivos su valoración es mucho más difícil y resultan desde luego,menos objetivos que los predominantes en otras afecciones, en las que el médicopuede marchar con pasos más firmes del síntoma al síndrome y de este a la entidadnosográfica.

El estado afectivo del enfermo es un frecuente obstáculo que se debe salvar, yaque la angustia, la disforia y, aún más, la indiferencia o incongruencia afectivamuchas veces resultan factores muy entorpecedores de la comunicación y delestablecimiento de vínculos interpersonales positivos.

La posición en la relación. Esta gana importancia en el enfermo psíquico porel hecho de que la mayoría de las veces la ayuda requerida es sobre la base deaspectos personales de gran significación humana y, por tanto, muy vinculados conla autoestima.

Durante la relación con el enfermo psíquico el médico tendrá siempre en cuentaque el mejor premio a la confianza depositada en el profesional, para referir expe-

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riencias penosas es incrementar nuestro respeto y aprecio por el enfermo, y queuna vez comunicados estos aspectos, el paciente estará siempre escrutando nues-tra actitud hacia él, con el objetivo de valorar su falsa hipótesis de que quienconozca sus problemas necesariamente lo subvalorará en algún grado.

Vías de comunicación. En la relación con el enfermo psíquico es cuando elmédico puede apreciar en forma magnificada todas las distorsiones posibles, tantoen la emisión como en la recepción de informaciones, y también cuando más nece-sario se hace el entrenamiento para observar con mayor acuciosidad las comuni-caciones extraverbales y táctiles del paciente, así como programar las del propiomédico por las diferentes vías conocidas.

Debe destacarse también la imperiosa necesidad de contar con otras fuentes deinformación, aparte del propio enfermo, y valorar siempre al paciente como unidadfuncional en su grupo familiar, laboral y social.

Potencialidad frustrante. Por último, referente a la potencialidad frustrantede la relación, es también durante la atención del enfermo psíquico y, sobre todo,del paciente de nivel psicótico, que el médico puede evaluar al máximo la significa-ción de este aspecto profesional.

Una valoración global de los tópicos tratados nos permite comprender que elentrenamiento en la relación médico-paciente con enfermos psíquicos posibilita elestablecimiento cada vez más exitoso de nuestras relaciones profesionales, ya quenos posibilita valorar en forma magnificada y resolver en la práctica los más signi-ficativos obstáculos para perfeccionar nuestra interacción con los pacientes y susfamiliares.

El médico general muchas veces remite pacientes con trastornos psíquicos me-nores, por considerar erróneamente que sus potencialidades terapéuticas ante elenfermo son muy limitadas. Quien actúa así seguro desconoce que el aspecto mástrascendente para garantizar el éxito en una relación interpersonal de ayuda es ladisponibilidad afectiva del terapeuta, y que el mejor de los entrenamientos seríaimproductivo si este requisito esencial no fuese cumplido (ver autoevaluación, rela-ción médico-paciente).

Antes de establecer un planeamiento terapéutico resulta, sin embargo, indispen-sable determinar el nivel psicopatológico existente, pues su valoración permitirádefinir la conducta que debe seguir el médico generalista.

Niveles psicopatológicosEstos niveles expresan de forma "grosera" el grado de la afección presente y la

consecuente limitación adaptativa del paciente a su medio.

Nivel psicóticoEs el que existe en los pacientes calificados popularmente como locos y sus

características esenciales son:- La ausencia de crítica de enfermedad: "Yo no estoy enfermo, los enfermos son

ellos que me quieren ingresar".- Un predominio de trastornos cualitativos en las funciones psíquicas, es de-

cir, aparecen fenómenos nuevos, vivencias radicalmente diferentes a las

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experimentadas antes (alucinaciones, delirios, trastornos del esquemacorporal).

- La afección del fenómeno psíquico es casi siempre difusa y se toman tanto lasfunciones cognoscitivas como las afectivas y conativas.

- Se afecta el sentido de la realidad y en ocasiones se dificulta establecer el límiteentre las vivencias reales y las oníricas.

- La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta altamente limitada.

Nivel neuróticoIncluye a los pacientes popularmente calificados como nerviosos y casi resulta

la contrapartida del nivel psicótico, pues se caracteriza por:- Presencia de crítica de enfermedad: "Me siento muy intranquilo y casi no puedo

dormir".- Predominio de trastornos cuantitativos, es decir, son manifestaciones patológi-

cas debido a la intensidad o duración prolongada de vivencias que son frecuen-tes en sujetos normales como la intranquilidad o la tristeza.

- La alteración del fenómeno psíquico es sobre todo focalizada a la afectividad ylas necesidades de sueño, alimentación y sexuales.

- No hay afectación del sentido de realidad ni confusión entre las situacionesreales y las oníricas.

- La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta poco afectada.

Nivel deficitarioLa valoración de este nivel requiere un abordaje conceptual preliminar y muy

elemental de lo que son las capacidades intelectuales, veamos: un camionero en-frenta por vez primera una situación de tránsito de la que nunca había tenido refe-rencias, su camión debido a la carga excesiva queda atascado bajo un paso a nivel.Se trata de un problema nuevo que debe resolver mediante el razonamiento.

Pues bien, la solución más o menos correcta que puede darle a este problemaestará en dependencia del desarrollo de sus capacidades intelectuales y podrávariar desde extraer el aire de los neumáticos hasta violentar el paso del camióncon la destrucción de parte de la carga, u otras medidas que representarían posibi-lidades intermedias.

La característica esencial del nivel deficitario es la reducción de las capacida-des intelectuales y estas pueden estar limitadas desde etapas tempranas de la vida-antes de los 12 años- o haberse reducido después de alcanzar un desarrollo nor-mal. Se delimitan así los 2 grandes grupos de entidades psiquiátricas que expresan:los déficits mentales -los pobres que siempre fueron pobres- y las demencias -lospobres que en otra etapa de la vida fueron ricos- como señalara Esquirol, el discí-pulo más destacado de Felipe Pinel, el psiquiatra francés que trascendió su tiempocuando liberó de sus cadenas a los enfermos mentales en el año l793.

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Nivel psicopáticoAunque existe una fuerte tendencia en ámbitos profesionales a utilizar el térmi-

no psicópata, para calificar a sujetos de conductas socialmente conflictivas por sumatiz delictivo (antisociales), realmente este se refiere a cualquier tipo de trastor-nos de la personalidad incluido el obsesivo, el histérico, el paranoide, el inadecuadoy otros.

Cuando hablamos de nivel psicopático nos referimos a las manifestacionespsicopatológicas consistentes en patrones de conductas inadaptativos, o sea, com-portamientos como la desconfianza, la rigidez, el narcisismo, la dependencia, lainconsistencia y otros que limitan en algún grado la adaptación creadora del sujetoa su medio e implican sufrimiento para él o para quienes lo rodean.

Valor semiológico de los diferentes nivelesEl nivel psicótico será la expresión clínica habitual de enfermedades como la

esquizofrenia, los estados paranoides, las depresiones profundas y las llamadaspsicosis reactivas, mientras que el nivel neurótico será la forma predominante deexpresión de las diferentes neurosis, de las reacciones situacionales y de los tras-tornos psicofisiológicos, en tanto que las diferentes formas nosográficas de retrasomental y demencias se manifestarán en el nivel deficitario, mientras que las múlti-ples modalidades clínicas de trastornos de personalidad en su estado habitual (au-sencia de crisis) lo harán en el nivel psicopático.

El médico generalista podrá también valorar de forma presuntiva si las manifes-taciones psicopatológicas expresan cambios cerebrales metabólicos graves, queimplican modificaciones estructurales de magnitud histopatológica -transitorias ono- del cerebro o sus envolturas, o simplemente alteraciones neuroquímicas derango molecular mucho más sutiles, similares a las que sirven de sustrato a lamemoria, los aprendizajes positivos y negativos, así como a las que dejan comohuella molecular las influencias psicoterapéuticas.

Delimitaría así los polos de un espectro clínico de elevada relevancia pronósticay terapéutica: el proyectado según la existencia o no de cambios estructurales en elencéfalo, evidenciables por los medios histológicos aportados por el desarrollo de laciencia hasta nuestros días.

En el primer caso identificaría las afecciones llamadas orgánicas, donde el agentecausal puede actuar a distancia del encéfalo y determinar las alteracionesmetabólicas y estructurales por la vía sistémica, o ejercer su acción directamenteen el encéfalo, situación en que sus potencialidades deletéreas resultan mayores,aunque no excluyen la posibilidad de reversibilidad como ocurre en algunas ence-falitis.

En el polo opuesto -sin cambios estructurales- estarán las afecciones funciona-les que pueden estar determinadas predominantemente por factores psicosocialeso por otros de tipo constitucional, ya sean estos de carácter hereditario, concepcionalo congénito. Se perfilarían así las categorías que aparecen en el cuadro 1.3.

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Recomendaciones para el desarrollo exitosode la relación médico-paciente

- Confiera el valor que merece al significado de la relación médico-paciente po-sitiva en el ejercicio de nuestra profesión y planifique siempre su comporta-miento en dicha relación.

- Trace la meta de perfeccionar sus relaciones, incrementando la informaciónsobre el tema y asuma una permanente actitud autocrítica en cada nueva expe-riencia interpersonal.

- Cumpla de manera cuidadosa los pasos de la entrevista médica.- Dispóngase a ponerse en el lugar del enfermo y comportarse ante él como

quisiera usted ser tratado en su situación.- Evite que sus problemas personales se reflejen en sus relaciones con los pa-

cientes.- Trate de hacerles ver su deseo de conocerlos de forma integral.- No pierda oportunidad para mostrarles afecto.- Tenga siempre presente las características generales de quien lo consulta, y

profundice en el conocimiento de sus propios rasgos de carácter y conflictoshumanos no resueltos.

- Trate de definir los objetivos fundamentales de su enfermo y familiares al acu-dir a usted y dispóngase a satisfacerlos siempre que ello esté en sus posibilida-des humanas y profesionales.

- Valore la posición de inferioridad interpersonal en que se encuentra su pacientedurante la relación y esfuércese por sacarlo de ella mediante su comportamien-to respetuoso, afable, atento y amistoso.

Cuadro 1.3. Categorías clínicas según existan o no cambios estructurales derango histológico en el encéfalo o sus envolturasAfecciones Causas

Afecciones con cambios estructurales Agente a distancia, acción sistémicaevidenciales al nivel histopatológico (llamadas también sintomáticas)denominadas orgánicas, que presentan Agente in situ llamadas orgánicas 2 variantes (propiamente dichas)

Afecciones sin cambios estructurales de rango De causas psicosocialesHistopatológico. Son llamadas funcionales predominantes (llamadasPresentan también 2 variantes también psicógenas)

De causas constitucionalespredominantes (llamadasfuncionales propiamente dichas

Nota del autor. Ya son conocidos los cambios citoplasmáticos y nucleares derivados de los segundos yterceros mensajeros, que a nivel molecular representan el substratum encefálico de los aprendizajes, lamemoria, los psicotraumas y también del efecto de la psicoterapia y la psicofarmacoterapia.

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- Obtenga información por todas las vías posibles y apórtela siempre en formaplanificada desde el punto de vista terapéutico, utilizando todos los medios a sualcance.

- Recuerde que el paciente está dotado de mecanismos para ocultar o distorsio-nar las situaciones generadoras de sufrimiento y vergüenza, y usted, entrenadoen recursos para explorarlas con honestidad, así como para valorarlas y orien-tarlas con humanismo.

- Tenga presente que la tolerancia a frustraciones es una expresión de madurezemocional, y que todo médico debe esforzarse por ser cada vez más maduro.

- Antes de concluir su relación con un paciente, asegúrese de que la pregunta:¿he agotado todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba demí? pueda ser contestada afirmativamente.

AutoevaluaciónA. Seleccione de la siguiente lista las fases históricas de la relación médico-paciente:

1. De compañía.2. De cooperación.3. Mágica.4. Racional.5. Mística.6. Empírica.7. Profesional.8. Inspirativa.9. Integral.

B. Dos de los siguientes enunciados son características esenciales de las rela-ciones interpersonales profesionales en la gestión de salud:

1. Saber observar.2. Saber ponerse en el lugar del otro.3. Sentir como él o ella.4. Establecer una comunicación adecuada.5. Relación sin determinar frustraciones.

C. Identifique mediante las letras R y E los acápites siguientes según se refierana la relación médico-paciente o a la entrevista médica, respectivamente:

1. Características generales de los participantes.2. Objetivos perseguidos por los participantes.3. Recepción.4. Identificación.5. Motivo de consulta.6. Estado afectivo.7. Interrogatorio.

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8. Examen físico.9. Posición en la relación.

10. Manejo de exámenes complementarios y medidas terapéuticas.11. Información.

D. Correlacione las ideas siguientes:1. Relación activo-pasiva 1. Diabetes mellitus.2. Cooperación guiada 2. Infarto agudo del miocardio3. Neurosis 3. Participación mutua.4. Incremento de la esperanza 4. Médico.5. Iatros 5. Efecto placebo de la relación

médico-paciente.6. Informaciones contradictorias 6. Yatrogenia.7. Información excesiva 7. Expresión de inseguridad del

médico.Clave de respuesta:

A. 1, 3, 5, 7, 9B. 2, 3C. R: 1, 2, 5, 6, 9E: 3, 4, 7, 8, 10, 11D. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-4, 6-6, 7-7

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Capítulo 2PSICOTERAPIAConcepto

Existen suficientes elementos para establecer que las influencias psicológicasrepresentaron el recurso terapéutico más poderoso del hombre primitivo, que nosprecedió en el ejercicio del arte y la ciencia de curar.

En dicha etapa los rituales mágicos, las maniobras exorcistas y los sacrificiosfueron seguramente más efectivos que los aun más rudimentarios recursos biológi-cos y sociales existentes en el arsenal terapéutico, de quien desempeñaba el rolsocial de prestador de ayuda en materia de salud 100 mil años antes de que surgie-ra la primera escuela de medicina.55

Debe destacarse sin embargo, que la designación recibida por el grupo primitivotuvo en su momento tanto significado terapéutico como el título académico másprestigioso en nuestros días, por ello, el chamán fue el embrión del médico actual ysu rango "técnico" posibilitó muchas de sus acciones curativas.

El transcurso del tiempo y el consecuente desarrollo de la humanidad pusieronesta tarea en manos de los miembros del equipo de salud de jerarquía profesional,y se extendió hasta el nivel de técnicos cuando estos tuviesen el entrenamientoadecuado, adquirido en el equipo de salud.

La psicoterapia constituye sin duda uno de los pilares del tratamiento integral yrepresenta el aspecto psicológico en la tríada de recursos biopsicosociales. Algu-nas definiciones clásicas nos permitirán establecer un criterio operativo:

- Tratamiento de la psiquis por la psiquis.56

- Tratamiento mediante el influjo psíquico del médico.57

- Tratamiento para problemas emocionales en el cual una persona conveniente-mente entrenada establece una relación profesional con uno o varios pacientes,con el objetivo de eliminar, modificar o aliviar síntomas existentes, modificarpatrones de comportamiento alterados o propiciar el desarrollo positivo de lapersonalidad.58

- Es el saber psicológico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las perso-nas necesitadas de ayuda médica, en forma de procedimientos mentales puroso combinados con agentes físicos o químicos, concebidos de acuerdo con losprincipios reguladores de la vida anímica y de la relación de esta con las funcio-nes somáticas.59

- Tratamiento dirigido a la corrección de los trastornos psíquicos o psicosomáticosque aprovecha la vía psicológica para tal propósito.60

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En la esencia de estas definiciones se pueden apreciar los aspectos siguientes:- Relación profesional entre alguien que reclama ayuda en materia de salud y un

profesional calificado para ofrecerla.- Utilización consciente (planificada) de recursos que actúen por la vía psicológi-

ca sobre el reclamador de ayuda.- Persecución de objetivos médicos: vale decir, promover o restablecer la adapta-

ción creadora al medio que en esencia puede afectarse por los síntomas de unaafección, por la presencia de patrones de conducta inadecuados o por inmadu-rez de la personalidad.

La psicoterapia en sus diferentes modalidades se expresa, por tanto, cada vezque el médico en su relación profesional utiliza en forma consciente (planificada),de acuerdo con los problemas del paciente, recursos que actúen sobre este por víapsicológica y que tengan como objetivo eliminar síntomas, modificar patrones decomportamiento inadecuados o madurar su personalidad, propósitos que una vezalcanzados incrementarán o restablecerán, según el caso, la adaptación creadoradel paciente a su medio.61

Definiremos la psicoterapia como la utilización en el contexto de una rela-ción médico-paciente positiva, de recursos que actúan por la vía psicológicasobre una o más personas, con el propósito de restablecer o promover suadaptación creadora al medio.

Concepciones filosóficasMucho antes de que el hombre se preocupara por conocer las leyes más gene-

rales de la naturaleza, el pensamiento, la sociedad, los sufrimientos implícitos en lapérdida de su salud lo llevaron a recurrir a un semejante en busca de ayuda y estetrató de ofrecérsela en la medida de sus limitadas posibilidades; de esta forma seescribió en la historia el esbozo de lo que hoy denominamos relación interpersonalde ayuda en el ámbito médico, situación que alcanza su más desarrollada expresiónen la psicoterapia.

Con el transcurso de los siglos esta relación terapéutica asumió, desde luego,diferentes características según la formación filosófica de quien brindaba la ayuda,y el contexto socioeconómico en que se desarrollaba, pero sus efectos positivostranscendieron no solo los métodos, técnicas y recursos utilizados sino también elmarco ideológico de quienes en ella participaban, pues sus resultados dependen enesencia de las aptitudes, vocación, congruencia, potencialidad empática, disponibi-lidad afectiva, consistencia y entrenamiento de quien la oferte. Esta conclusiónestá avalada por la experiencia de infinidad de hombres y mujeres que en diferen-tes etapas de la historia, sistemas socioeconómicos, latitudes y clases sociales hanabrazado la profesión médica y contribuido con su influencia psíquica a mitigar lossufrimientos implícitos en la enfermedad.

Es importante destacar, sin embargo, que mientras más conozca un profesionalsu basamento filosófico cualquiera que este sea, tanto más armónica y efectivaserá su práctica psicoterapéutica.

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Este acápite pretende por tanto comentar algunas características de la gestiónpsicoterapéutica desarrollada por los especialistas cubanos y relacionarlas con nues-tra fundamentación filosófica.

Para ello partiremos de 5 principios: la objetividad, el enfoque multifacético, elhistoricismo o desarrollo, la concepción sistémica y el principio utilitario de la prác-tica social transformadora.62,63 La expresión práctica de la aplicación cotidiana deestos marcos referenciales implica: la valoración no prejuiciada; el estudio y aten-ción multilateral de los fenómenos; la concepción del hombre y su entorno comoproceso en desarrollo, donde el conocimiento de los aspectos etnosocioculturales yvivenciales resultan esenciales para la comprensión de su conducta; el enfoque delsujeto como integrante de, e integrado por múltiples sistemas a tomar en cuenta; yla participación activa en la ponderación y solución de problemáticas. Todo ello enun contexto donde el dogmatismo y el sectarismo carecen de espacio y donde laesencia del hombre se define como el conjunto de sus relaciones sociales.64

El reflejo de esta base conceptual en la praxis psicoterapéutica lleva a conside-rar al sujeto y objeto de esta como el producto de su interacción dialéctica con elentorno natural, cultural y social, interacción básicamente mediada por su concien-cia, pero también influida por motivaciones inconscientes.65

La personalidad es valorada como el fruto de la modelación durante dichainteracción, de sus características constitucionales, gracias a aprendizajes condi-cionados, operantes o imitativos establecidos a partir de vivencias relevantes yvínculos interpersonales significativos.66 De manera que genética y ambiente re-presentan el par dialéctico que mediante un tamiz multifactorial dibuja el amplioespectro delimitado por los polos salud-enfermedad mental.

La exploración y solución integral de las problemáticas determinantes de sufri-miento exigen el establecimiento de una profunda relación interpersonal profesio-nal donde todos los canales de comunicación se utilicen en ambas direcciones, enla forma más consciente posible para el terapeuta, y donde la retroalimentación delos resultados permita un planeamiento táctico que se ajuste a las necesidades delpaciente en cada momento de la relación de ayuda, así como facilitar la utilizaciónde todo recurso psicológico científicamente avalado y aportado al nivel mundial pornuestros antecesores en dicha gestión, sin limitación alguna derivada de sus raícesfilosóficas o procedencia de país o escuela, y conscientes de que los efectos tera-péuticos inespecíficos de una relación interpersonal de ayuda profesional exitosa,destacados por Shapiro y Frank, citados por Karasu,34 son tan relevantes comolos derivados del método, técnica y recursos específicos seleccionados en dichocontexto para alcanzar los objetivos trazados en cada caso.67

Coincidimos con Honorio Delgado, cuando alertó a los terapeutas al decir:"En vez de tomar libremente los métodos como imperfectos instrumentos de

trabajo aplicables en razón de lo requerido en cada caso y momento de la relaciónde persona a persona, se hacen esclavos de un sistema rígido de ideas forzosamen-te parciales a cuyos dogmas acomodan lo que aprehenden y lo que hacen".59

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Hechas estas precisiones podríamos decir que la estrategia psicoterapéuticatiene, en la mayoría de los psiquiatras cubanos, una firme fundamentación materia-lista dialéctica, y su táctica, una proyección antisectaria que nos permite el aprove-chamiento, para el bien del paciente, de todos los recursos aportados durante eldesarrollo científico de nuestra especialidad.

Quien visite nuestro servicio en el Hospital Psiquiátrico de La Habana y partici-pe en su quehacer psicoterapéutico verá que, en el plano institucional este se pro-duce en el marco de una comunidad terapéutica,68 donde en los últimos 30 años seha utilizado de manera consistente una modalidad del sistema de gratificación porfichas (Token Economy)69,70 y donde se desarrollan sesiones de psicoterapia indi-vidual y de grupo con modalidades dinámicas, didacticoinspirativas, meditativas,conductuales y sistémicas, expresivas de las 5 líneas teóricas fundamentales de lapsicoterapia mundial.71

Sin embargo, lo que más sorprende a los que se interesan por el perfil de lapsicoterapia en Cuba es la diversidad de modelos, pues estos se estructuran deacuerdo con la experiencia y criterios de los diferentes grupos de trabajo con unasola exigencia: que se garantice la demanda satisfecha, gratuita, en esta importantemodalidad asistencial.

ClasificaciónValoraremos la clasificación de la psicoterapia según objetivos perseguidos, du-

ración y profundidad de la exploración biográfica, así como número de sujetos ocolectivos tratados de forma simultánea, y comentaremos las diferentes corrientesteóricas enfatizando lo referente a recursos fundamentales aportados:

- Según los objetivos perseguidos:• Supresiva. Orientada en esencia a la eliminación de síntomas.• Reeducativa. Como su nombre señala, persigue la eliminación de patrones de

comportamiento inadecuados en personas que en otros aspectos presentan undesarrollo normal de la personalidad.

• Reconstructiva. Es la de objetivos más ambiciosos y se indica en los casos enque se necesita una maduración global de la personalidad, luego de eliminarlos patrones más desajustados.

- Según la duración y profundidad biográfica:• De breve duración, superficiales o no exploratorias. Se corresponden desde

el punto de vista conceptual con las de objetivos supresivos.• De moderada o larga duración, profundas y exploratorias. Sus homólogas en

las categorías según objetivos son las reeducativas y reconstructivas. Habi-tualmente la psicoterapia exploratoria y de moderada o larga duración es elprototipo de las empleadas en las afecciones de mayor relevancia.

- Según los mecanismos básicos de acción:• Ventilación.• Didacticoinspirativa.• Sugestivoaversiva.

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• Causal.• De la relación.• Racional.• Introspectiva (insight).• Vivencial.

- Según el efecto sobre la personalidad: • Superficial. • Profunda.- Según la actividad del terapeuta: • Directiva (sobre todo en grupos). • No directiva.- Según el contexto: • Cine debate.

• Psicodrama. • Psicoballet. • Psicodanza. • Títeres.- Según el número de sujetos o colectivos tratados simultáneamente: • Individual. La recibe un solo paciente. • De grupo. Es la técnica que ha dado los mejores resultados, aunque siempre

debe combinarse con sesiones individuales. • Individual y de grupo combinadas. Es la que con mayor frecuencia se utiliza al

nivel mundial. • De matrimonios y de familia (uno o más colectivos). Casi siempre imprescin-

dible como método complementario en el tratamiento de pacientes cuya con-ducta crea serios disturbios en la comunicación con la pareja y la familia.

- Según la fundamentación teórica: existen 5 corrientes de relevancia mundialque denominaremos y están basadas en:

• La exploración del inconsciente. • El efecto de la palabra. • Los resultados de la experimentación psicológica. • La comprensión e intercambio vivencial. • El análisis de la comunicación y en la concepción sistémica.

En las próximas páginas valoraremos cada una de estas corrientes, destacare-mos los recursos principales que han sido aportados y expondremos nuestros crite-rios acerca de su indicación.

AutoevaluaciónPsicoterapia: concepto, clasificación y concepciones filosóficas:

A. Seleccione de la siguiente lista los elementos que integran el concepto de psico-terapia:

1. Influencias por vía psíquica.

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2. En el contexto de una relación profesional de ayuda interpersonal.3. Calificación técnica del prestador de ayuda.4. Planificación de recursos que se deben utilizar.5. Existencia de al menos un reclamador y un prestador de ayuda interpersonal

en materia.6. Significado especial del control de la comunicación en ambos sentidos.7. Exclusión de afecciones predominantemente somáticas.8. Necesidad de coincidencia entre los recursos que se deben utilizar y la pro-

yección filosófica del terapeuta.B. Llene el espacio en blanco:1. La psicoterapia______________ es la orientada en esencia a la elimina-

ción de síntomas.2. La superación de patrones de comportamiento inadecuados en sujetos que

presentan en otros aspectos un normal desarrollo de su personalidad es elobjetivo fundamental de la psicoterapia_____________________.

3. La psicoterapia ____________ persigue la maduración global de la perso-nalidad.

C. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de lacolumna B.

Columna A Columna B

1. Psicoterapia de breve duración 1. Modificación importante de la perso-nalidad.

2. Psicoterapia profunda 2. Psicoterapia no exploratoria.3. Psicoterapia didáctica 3. Énfasis en la información.4. Énfasis en participación del 4. Imprescindible como norma terapeuta en toxicómanos.5. Psicoterapia exploratoria 5. Psicoterapia de grupo más individual.6. Modalidad más efectiva en 6. Psicoterapia directiva. toxicómanos.

D. "Los métodos psicoterapéuticos deben tomarse como imperfectos instrumentosde trabajo aplicables según lo requerido en cada caso y momento de la relaciónpersona a persona, y no hacerse esclavos de un sistema rígido de ideas forzosa-mente parciales a cuyos dogmas se acomode lo que se aprehende y lo que sehace". Esta recomendación es fruto de la experiencia de:

1. Franz Alexander.2. Honorio Delgado.3. Sigmund Freud.

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Clave de respuestas:

A. 1, 2, 3, 4, 5, 6.B. 1: supresiva, 2: reeducativa, 3: reconstructiva.C. 1-2, 2-1, 3-3, 4-6, 5-4, 6-5.D. 2.

Métodos basados en la exploración del inconscienteSigmund Freud (1856-1939) fue un médico austríaco de ascendencia judía, que

luego de dedicarse con éxito a la neuropatología y fisiología durante los primeros 15años de su profesión, se orientó por último al estudio de las manifestacionespsicopatológicas y su tratamiento luego de haber sido influido por las experienciasde Berheim sobre hipnosis, e incrementar su entusiasmo al participar como discí-pulo en las demostraciones de Charcot con pacientes histéricos. A partir de estaúltima experiencia dedicó casi el resto de su vida a la búsqueda del "trauma dinámi-co", que en la apreciación del maestro de la Salpetriere era el origen del pitiatismoo histeria.

Hacia 1895, durante su trabajo con Breuer en la asistencia de pacientes histéri-cos, a las que mejoró luego de lograr bajo efecto hipnótico confesiones de tenden-cias y experiencias penosas que habían sido olvidadas, infirió que existían impulsosreprimidos relegados al inconsciente que tenían significativo papel en la patogeniade los cuadros psiquiátricos. A partir de este principio desarrolló un método tera-péutico y de exploración del inconsciente, que pasaría a la historia con el nombrede psicoanálisis clásico u ortodoxo, el que pese a sus limitaciones dogmáticas,especulaciones idealistas y reducida utilidad social, por su elevado costo y duraciónprolongada, tuvo un papel significativo en el desarrollo de nuestra profesión, alresaltar la importancia de las funciones psíquicas en la valoración del hombre y elsignificado de las motivaciones inconscientes.

Más tarde, Freud extrapoló sus apreciaciones sobre el desarrollo de la psiquis ala evolución de la sociedad y, a partir de 1913, sus publicaciones pretendieronexplicar, partiendo del complejo de Edipo, piedra angular de sus concepciones, elorigen de la sociedad, la moral, el arte, la ciencia y las guerras, por lo que se apartótotalmente de su original proyección médica con la pretensión, consciente o no, deconvertir su método en teoría filosófica.

Sin embargo, habida cuenta del valor histórico de sus aportes y la indiscutiblerepercusión mundial sobre la medicina, la psicología y la psiquiatría, describiremoslos aspectos esenciales del tratamiento psicoanalítico, ya que es justo señalar que apesar de carecer de la fundamentación científica convencional y partir de basesesotéricas, destacó aspectos de valor indiscutible para la comprensión del enfermopsíquico y su relación con el terapeuta, así como para su tratamiento.

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Principios fundamentales del psicoanálisisExisten 5 criterios o pilares básicos del psicoanálisis que describiremos en forma

muy resumida:Criterio topográfico. La mente es dividida en 3 estratos: consciente,

preconsciente e inconsciente. Un elemento básico del método es el planteamientode que los contenidos del inconsciente ejercen una influencia predominante sobrela personalidad y conducta, y determinan las manifestaciones psicopatológicas,sobre todo si sus aspectos conflictivos no son canalizados de forma adecuada.

Criterio estructural. Plantea la existencia de 3 niveles interactuantes: el ello,regido por el principio del placer y considerando el reservorio de los instintos quebuscan satisfacción. El super yo o super ego, regido por el principio de la realidady funge como el nivel que incorpora las normas sociales intermediadas por lospadres y otras figuras significativas; y el yo o ego, aspecto operativo de la perso-nalidad, que sirve como puente entre el ello y el super yo, y que según su fortalezaserá capaz de neutralizar o no la lucha entre uno y otro niveles representativos delos instintos y las normas sociales, incorporadas en el contexto familiar.

Criterio genético. Plantea que las raíces de la psicopatología están en expe-riencias traumáticas remotas que determinan fijación o regresión en el desarrollode la libido, categoría relacionada con el instinto sexual en su representación psíqui-ca. Freud planteaba que la libido, en su desarrollo desde la temprana infancia, pasapor las etapas siguientes: oral, presente en el niño de 1 a 1,5 años de edad, el placeres oral; anal, se corresponde con la edad de 2 a 3 años, el placer se producemediante la estimulación del ano, recto y vejiga; fálica o edípica, entre los 3 y 7años, el placer es en el pene y se aprecian esbozos de masturbación. En esta etapael niño es atraído por el progenitor del sexo opuesto y establece una rivalidad con eldel sexo homólogo que lo lleva a temer que este utilice como sanción, medidasrepresivas en forma de castración. Se generan así los complejos de Edipo y decastración, que en la opinión de Freud están presentes en todos los sujetos conindependencia de su historia personal y medio sociocultural o familiar.

Estos 2 complejos son la piedra angular de la concepción psicoanalítica del de-sarrollo de la personalidad y del origen de las manifestaciones psicopatológicas.

Existe además la fase de latencia, también llamada fase homosexual, evidenciableentre los 7 y 12 años, en la que existe indiferenciación en la elección del objetoamoroso y se plantea que es la etapa donde se establece el super yo. La fasegenital aparece después de los 13 años, en la cual existe una franca orientaciónheterosexual y se establece el orgasmo como liberador de tensiones.

Criterio dinámico. Plantea la existencia de fuerzas contrapuestas que se en-frentan -ello y super yo- y cuyo equilibrio se logra por la actividad del yo cuandoeste es adecuado.

Criterio económico. Hay un caudal limitado de energía psíquica que no debemalgastarse en conflictos entre el ello y el super yo, pues esto resta energía a laactividad consciente.

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Publicaciones más importantes de Freud- 1895: Estudios sobre Histeria (junto con Breuer).- 1900: Interpretación de Sueños.- 1904: Psicopatología de la Vida Cotidiana.- 1906: El Chiste y su Relación con el Inconsciente.- 1910: Recuerdo Infantil de Leonardo DaVinci.- 1913: Totem y Tabú.- 1915: El Inconsciente.- 1920: Más allá del Principio del Placer.- 1921: Psicología de las Masas y Análisis del Yo.- 1923: El Yo y el Ello.- 1929: La Civilización y su Descontento.- 1939: Moisés y la Religión Monoteísta.

Aspectos esenciales del desarrollo del tratamientoCon el objetivo de hacer conscientes los conflictos reprimidos que se mantienen

en un nivel inconsciente con toda su carga de energía, el terapeuta orienta al pa-ciente a reclinarse en un diván, de espaldas hacia el analista, y comunicar, sinselección alguna, las ideas que fluyen en su mente, mientras que el médico limitarásus intervenciones en el proceso terapéutico a algunas interpretaciones orientadasa romper resistencias. El analista debe desempeñar ese papel para facilitar la libe-ración de los contenidos reprimidos que surgirán de forma progresiva mediante lalibre asociación, sueños, actos fallidos, chistes y síntomas neuróticos. Otro princi-pio terapéutico es el análisis de la transferencia, que consiste en la valoración yconcientización de los vínculos afectivos que el enfermo, durante la llamada neuro-sis de transferencia establecerá con el analista, donde se repiten los patrones pri-mitivos establecidos durante sus primeras relaciones significativas y quesupuestamente fueron conflictivos, sobre todo como consecuencia de los mecanis-mos edípicos y la subsecuente angustia de castración.

Las sesiones tienen lugar con una frecuencia de 4 a 5 por semana y su duraciónes de 50 min.

El tratamiento promedio toma unos 3 años; se plantea que el mecanismo depagar por el tratamiento facilita el proceso de curación, y que el diván persiguelograr algún grado de deprivación sensorial y facilitar el establecimiento de la rela-ción prototipo, padre o madre-hijo.

Debe destacarse que el seguimiento estricto de los dogmas freudianos delimitalo que aún se conoce como psicoanálisis ortodoxo, en tanto que los aportes de otrosautores, en el sentido de dar significado al medio sociocultural, caracteriza a lospsicoanalistas culturistas.

También del psicoanálisis han derivado terapias de menor duración y desarrolla-das con técnicas cara a cara, que representan la llamada psicoterapia de corteanalítico.

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Por último, debemos destacar que algunos autores denominan como psicotera-pia dinámica todas las variantes psicoterapéuticas que dan relevancia a la explora-ción del inconsciente. Existen otros autores relevantes en la exploración delinconsciente, los cuales aparecen en el cuadro 2.1.

Autores y métodos Criterios básicos Características del tratamiento

Alfred Adler (1870-1937) Inferioridad-compensación, Cara a cara, valoración biográfica,Psicología individual estilo de vida como adap- terapeuta activo, guía de acción,

tación al medio, metas por exteriorización de intereses. Fue elalcanzar, precursor de me- primero en acortar la terapiadicina integral

Carl Jung (1876-1961) Inconsciente personal y Cara a cara, la meta es enfrentarsePsicología analítica colectivo, introversión-ex y adaptarse a la realidad interna,

traversión, pulsiones ar- análisis de sueños, fantasía y crea-quetípicas reprimidas, ciones artísticas. Más activo. Exte-creó el término complejo rioriza intereses

Adolf Meyer (1866-1950) La patología como reacción Cara a cara, estudio biográfico, anáAnálisis y síntesis adaptativa a experiencias, lisis biográfico y síntesis correctoradistributivos precursor de medicina inte-

gral y psiquiatría en lacomunidad

Harry Stack Sullivan Trabajó con Meyer, pionero Cara a cara, énfasis en la comunica-(1892-1981) de los culturalistas, buscó ción interpersonal, cómo llegó a serPsiquiatría interpersonal modo de objetivizar el fenó- la persona que es, manejo de

meno psicoterapéutico, transiciones, asociaciones y sueño,valora ansiedad como la entrevista como recurso básico;respuesta a desaprobación participante observador

Erich Fromm (1900-1985) El carácter en relación con Cara a cara, Edipo no como riva-Adaptación dinámica asimilación, factores cultu- lidad, sino como rebelión ante la

rales tan importantes como autoridad, la inseguridad surge alnecesidades, influyó sobre comienzo de la liberación, énfasis enHorney, enfatiza importan- situaciones actuales; terapeuta activocia del sistema socioeconó-mico

Karen Horney (1885-1952) La neurosis no solo por trau- Cara a cara y diván combinados,Análisis del carácter mas infantiles, valora hosti- cambiar modo de ser y existir,

lidad ante rechazo e influen- reconocimiento de sentimientos,cia del medio, cúmulo de deseos y valores; terapeuta activopsicotraumas como bola denieve rodando

Cuadro 2.1. Otros autores significativos en la exploración del inconsciente

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Valoración crítica del psicoanálisisUna valoración crítica elemental del psicoanálisis permite destacar su carácter

biologista al fundamentarse en la represión de instintos sin valorar el significado delmedio social, excepto en lo referente a la estructura familiar que existía en suépoca y contexto sociocultural. Su énfasis en la teoría de la libido le da un carácterpansexualista, en tanto que el que se aprecia en la reiteración de vivencias infanti-les sin posibilidad de modificaciones evolutivas le da su carácter metafísico.

Por otra parte, la explicación de la fuerza interactuante del ello y el super yo,con principios similares a los hidrodinámicos de la época, le aportan un caráctermecanicista.

También se ha dicho que Freud al tomar de diferentes fuentes elementos en québasar sus brillantes planteamientos, asumió la línea del eclecticismo de convenien-cia, y al crear un método de difícil comunicación y comprobación científica cayó enel campo de la introspección esotérica.72

La generalización de símbolos y mecanismos fue otro talón de Aquiles de sumétodo y, finalmente, sus incursiones en el ámbito de la sociología determinaronque al idealismo objetivo que originalmente guió su obra, se sumara el carácter espe-culativo de sus apreciaciones sociales superadas por algunos de sus seguidores.

Estas valoraciones no pueden sin embargo perder de vista la época en quesurgió este método psicoterapéutico y su carácter de pionero en el contexto médi-co, ya que la hipnosis, pese a su antelación histórica, careció de una fundamentaciónteórica estructurada y surgió con un matiz de espectáculo que la apartó de latradición médica.

Recursos derivados del psicoanálisisy de las psicoterapias analíticas

Los recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias analíticas son:Catarsis. La salida o desprendimiento de contenidos ideativos penosos cuando

se produce ante un terapeuta comprensivo y no enjuiciador tiene un elevado signi-ficado ansiolítico. La técnica esencial para su determinación es la ruptura de de-fensas y la actitud de aceptación.

Abreación. En este caso, el proceso además de cognoscitivo tiene componen-tes afectivo-conativos y representa el grado mayor de exteriorización de conflictos.

Wilhelm Reich (1897-1957) Trató de vincular psicoaná- Cara a cara, interpreta resistenciasAnálisis del carácter lisis y marxismo, habló de del carácter para que afloren los

sociedad enferma, describió conflictos, difiere de Horney en quela neurosis del carácter, los para él, la valoración del carácterrasgos del carácter como es solo un paso previo al análisisdefensas

(Continuación cuadro 2.1)

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Confrontación. La focalización de problemas y el enfrentamiento con la reali-dad es un recurso de elevada relevancia en la atención a toxicómanos, que habi-tualmente se utiliza en el contexto de entrevistas familiares o en grupospsicoterapéuticos. En muchos casos sus resultados profundizan la conciencia deenfermedad, en otras afecciones consiste en la focalización de temas conflictivosque generan defensas.

Clarificación. Consiste en el establecimiento de lo esencial en los temas valo-rados en la comunicación. En sentido figurado es el "subrayado" que hace el tera-peuta para conducir al paciente a la médula de las cuestiones y facilitar el insight.

Interpretación. Es una herramienta psicoanalítica básica y su utilización entiempo puede tanto romper una defensa como facilitar la comprensión de mecanis-mos dinámicos expresados como motivaciones inconscientes de la conducta.

Experiencia emocional correctiva. Este recurso aportado por Alexander, unpsicoanalista cultural que incursionó con notable éxito en el campo de las afeccio-nes psicosomáticas, se refiere a la conducción de la entrevista psicoterapéutica demodo que el paciente concientice durante la interacción, que muchas experienciasque antes fueron traumáticas pueden no tener igual significado actual. El ejemploclásico es que la respuesta serena y comprensiva del terapeuta ante una manifes-tación de hostilidad verbal hace reconsiderar al paciente la imagen establecidacuando ello ocurría ante su padre punitivo.

Análisis de transferencia. Con bastante frecuencia el paciente establece, conmayor o menor nitidez, vínculos transferenciales cuya valoración permite profundi-zar en el conocimiento de sus actitudes ante personas significativas y mecanismosancestrales que actúan como motivaciones inconscientes.

Working throgth. Durante el tratamiento es fundamental lograr en el pacienteuna actitud de valoración crítica ante las experiencias que ocurren entre una y otraentrevista, con la concepción de que el proceso terapéutico se refuerza en lassesiones interpersonales, pero tiene un carácter prospectivo, donde con actitudintrospectiva el paciente puede descubrir aspectos relevantes de su problemática.

Valoración biográfica. La comprensión de la conducta actual es muchas ve-ces lograda cuando se toman en cuenta experiencias anteriores, en diferentes eta-pas de la vida en que pueden haberse establecido huellas psicotraumáticas,mecanismos defensivos y aprendizajes que le dan significado especial a las viven-cias futuras y que muchas veces actúan sin que el paciente pueda establecer unarelación entre pasado y presente.

Interpretación de sueños. El análisis de los sueños, aspecto medular de lasterapias analíticas, se orienta en esencia a la valorización del contenido latente, esdecir, los aspectos reprimidos que expresan.

La valoración del significado de los sueños con el paciente puede utilizarse confines gratificantes y otras veces con propósitos sugestivos, inspirativos, didácticoso interpretativos. Este recurso fue calificado por Freud como una de las vías re-gias hacia el inconsciente.

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AutoevaluaciónMétodos psicoterapéuticos basados en la exploración del inconsciente

A. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B:

Columna A Columna B1. Breuer 1. Consciente, preconsciente, consciente.2. Criterio topográfico 2. Hipnoanálisis.3. Criterio genético 3. Desarrollo de la libido.4. Fase de latencia 4. Ello, yo, super yo.5. Criterio económico 5. Establecimiento del super yo.6. Criterio estructural 6. Energía psíquica.B. De la siguiente lista de publicaciones de Freud señale con C las 3 que se

corresponden con la etapa de comienzo de su producción literaria, con I las 3 dela etapa intermedia y con T las 3 de su etapa tardía:1. Moisés y la religión monoteísta.2. Estudios sobre histeria.3. Totem y tabú.4. Más allá del principio del placer.5. Interpretación de los sueños.6. Psicopatología de la vida cotidiana.7. El inconsciente.8. El yo y el ello.9. La civilización y sus descontentos.

C. Seleccione en la siguiente lista otros autores significativos en el desarrollo de lapsicoterapia basada en la exploración del inconsciente:

1. Karen Horney.2. Joseph Wolpe.3. Ronald Laing.4. Erich Fromm.5. Carl Jung.6. Carl Rogers.7. Victor Frankl.8. Harry Stack Sullivan.9. Alfred Adler.

10. Adolf Meyer.D.Identifique los recursos psicoterapéuticos expresados en los ejemplos siguientes:

1. Aunque a usted le resulte penoso reconocerlo, cuando vio a su esposa con-versando con el joven, tuvo una violenta manifestación de celos. Consideroque sería importante valorar este aspecto.

2. Si entendí correctamente, el rechazo que hizo a esa invitación por temor a nosaber comportarse es una expresión de la inseguridad o timidez que a vecestrata de no enfrentar.

3. ¿Cree usted que existe alguna relación entre su tendencia actual a no enamo-rarse profundamente y la experiencia sufrida con la deslealtad de su primeracompañera?

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4.Me siento mucho más comprendido por usted precisamente porque confía enmi palabra, ya que mi padre siempre me ve como una oveja negra y dice que notengo arreglo.

5.Yo pienso que esa actitud de rebeldía ante las orientaciones que damos en elservicio para la organización de las tareas puede ser debida a experienciasanteriores con otras figuras que simbolizan autoridad. ¿Quiere contarme cómoreaccionaba usted ante su padre en ese aspecto?

6.Pues sí doctor, cuando mi padre me mostró otra vez desconfianza tuve el deseode salir a embriagarme y entonces reconocí que era verdad eso que me planteóel grupo de que yo consumía para sancionar a mi familia.

7.¿Qué sentimientos cree usted que determinen su tendencia a llegar a la casacon algún presente cuando ha sostenido alguna relación extramarital? Creo queese mismo sentimiento es la raíz de sus celos de reciente aparición. Es como sipensara que le pagarán con igual moneda.

8.Aprecie que mi presencia en el sueño apoyándolo en su decisión de negarse a lainvitación de jugar expresa que no está usted solo en la lucha, pues se ha esta-blecido una alianza con el equipo que lo atiende para enfrentar con más éxito asu enemigo más importante: el juego de azar.

9.Pero también pudiera expresar mediante mi imagen que está resolviendo losconflictos con su padre y que lejos de sentirlo como alguien que lo rechaza,comienza a verlo como un apoyo.

Clave de respuestas:A. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-6, 6-4B. C: 2, 5, 6; I: 3, 4, 7; T: 1, 8, 9C. 1, 4, 5, 8, 10D. 1. Confrontación, 2. Clarificación, 3. Valoración biográfica, 4. Experiencia

emocional correctiva, 5. Análisis de transferencia, 6. Working Through (procesode autoanálisis), 7. Interpretación, 8. Interpretación de sueños en lo relativo a con-tenido manifiesto, 9. Interpretación de sueños en su contenido latente.

Métodos basados en el efecto de la palabraEs indiscutible que uno de los aspectos medulares de la relación psicoterapéutica

es la comunicación verbal, que viabiliza la trasmisión de informaciones tanto en unsentido como en otro, y que junto con los mensajes extraverbales se erige como elprincipal vehículo de interacción cognitivo-afectivo.

Aunque la palabra fue considerada desde los primeros aportes de Freud y Breuercomo vía de catarsis y luego se destacó la relevancia de la verbalización comomedio para hacer consciente lo inconsciente, en la presente categoría psicote-rapéutica incluimos solo las técnicas que se fundamentan en el efecto implícito, enla percepción por parte del paciente del lenguaje verbal o escrito, programado deforma consciente por el terapeuta para perseguir los objetivos trazados.

Se incluyen también aquellas técnicas fundamentadas en el efecto de la repeti-ción de frases por parte del propio paciente.

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Aunque la palabra seguramente fue utilizada con fines terapéuticos desde loscomienzos de la humanidad, la fundamentación científica de su eficacia como re-curso médico no se estableció hasta los trabajos de Pavlov.73

En efecto, aunque el primer "método psicoterapéutico" fue propiamente la hip-nosis, utilizada por Mesmer en la séptima década del siglo XVIII, su explicacióncomo resultado del magnetismo animal, así como el carácter teatral que su creadorle imprimió, la desacreditó por completo en sus etapas iniciales y no ganó verdaderarelevancia científica hasta que su esencia fue demostrada gracias a los aportes dela reflexología. El uso de este método por hombres prestigiosos como Braid que ledio el nombre, Charcot que la usó con histéricas y propuso que solo era aplicableen ellas, Berheim y Libeault que ampliaron su campo de aplicación a todo sujetosugestionable, así como Breuer y Freud que la utilizaron como hipnoanálisis, nopudo ser sustentado en la demostración indiscutible de sus basamentos científicosy, por otra parte, en la actualidad no se considera propiamente un métodopsicoterapéutico, ya que se fundamenta en un estado de disociación de la concien-cia.

La palabra como método psicoterapéutico en estado de vigilia fue utilizada des-de 1912 por Dubois, pero este consideró que su efecto persuasivo tenía comofundamento la corrección de apreciaciones equivocadas que tuviesen los pacien-tes, pues abordó el fenómeno con una proyección parecida a la de Ellis en suactual terapia emotivo-racional.

Debe destacarse también que en las primeras décadas del siglo XX existía lainfluencia del modelo psicoanalítico, donde el terapeuta necesariamente debía asu-mir un rol pasivo en el tratamiento, lo que dificultó por algún tiempo el desarrollo demétodos más activos como el que ahora estudiamos.

Fueron los trabajos de Sechenov, expuestos en su libro Los reflejos del cere-bro, publicado en 1862, y los aportes de Bejterev con su psicología objetiva, los quetrazaron el camino que brillantemente enriquecieron Thorndike y Pavlov al de-mostrar la significación de los reflejos condicionados, tanto en las funciones psíqui-cas normales como en las anormales.

Los aportes de Pavlov permitieron establecer que toda palabra conocida por unser humano es un agente reflejo condicionado y que toda terapia verbal es unaterapia reflejo condicionada. Con ello se establecieron las bases científicas delefecto de la palabra, tanto en estado de vigilia como en estado de sueño hipnótico,barbitúrico o natural.

Mecanismos esenciales que explican el efecto terapéuticode la palabra

Los mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la palabra son:- El establecimiento de nuevos condicionamientos positivos que compitan

con, o inhiban los condicionamientos patógenos anteriores o también elreforzamiento de condicionamientos ya existentes que tengan efectos com-petitivos con los patógenos. Así un toxicómano sociocultural (condicionamientopatógeno) atenuará sus síntomas cuando el terapeuta, por mecanismos per-

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suasivos, logre convencerle de la importancia de practicar un deporte,creando así un condicionamiento positivo que competirá con el quesubyace en la habituación patológica.

En el segundo mecanismo expuesto, el terapeuta reactivará la antigua aficióndel paciente por la música y logrará iguales efectos positivos:

- La acción por inducción o inhibición recíproca. Las palabras de apoyo einformaciones ansiolíticas del médico, así como las técnicas de relajación con-trolan los focos de excitación patológica expresados en los toxicómanos poransiedad o ideas paranoides, mientras que las frases inspirativas compiten confocos de inhibición expresados por depresión e ideas de culpa.

- El encuentro de la inhibición general con el estado especial del puntoenfermo en el sistema nervioso. Se ha demostrado que el sueño hipnótico,donde no se activan los "puntos enfermos", no es terapéutico.

Es necesario que durante este o durante cualquier estado inducidoterapéuticamente, se reactive el foco de conflicto o "punto enfermo" para que lainhibición general tenga su efecto modificador; este principio explica que antes deutilizar las influencias positivas es necesario focalizar el tema:

- La liquidación de focos inertes de excitación patológicos mediante la des-carga de su energía durante la comunicación verbal. Esto ocurre por ejem-plo, al expresarse experiencias penosas en la entrevista.

- Arrastre del foco de excitación patológico. Ejemplificado por la comunica-ción bajo efecto narcótico o hipnótico de la experiencia traumatizante en unareacción de gran tensión ante contingencias bélicas, durante la intensa abreacióndeterminada.

Modalidades psicoterapéuticasPsicoterapia persuasiva o racional. Este método, iniciado por Dubois en

1912 con la fundamentación teórica de que su efecto era consecuencia de la modi-ficación lograda en el paciente sobre sus criterios erróneos, más tarde fue desarro-llado por Lebedensky, quien evidenció que los mecanismos de acción de lapersuasión, información, sugestión y exteriorización de intereses son recursos fun-damentales en esta variante psicoterapéutica de la palabra.

La psicoterapia racional de Lebedensky se desarrolla mediante entrevistas caraa cara, en una profunda relación de participación mutua y a diferencia de las tera-pias de base analítica, el terapeuta es significativamente activo, orientador, esclare-cedor, trasmisor de seguridad, comprensión y experiencia.

El prototipo de relación es el de padre-hijo y la duración de la terapia es variable,según los objetivos perseguidos que pueden ser supresivos, reeducativos yreconstructivos. En nuestro medio esta modalidad es con frecuencia utilizada contoxicómanos.

Psicoterapia sugestiva. La esencia conceptual de la sugestión como recursopsicoterapéutico es la trasmisión de mensajes que el paciente incorpora con nota-

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ble convicción, gracias a la relación positiva con el terapeuta y la autoridad queemana del prestigio profesional de este.

En lenguaje reflexológico, la sugestión es un nuevo condicionamiento que sepuede orientar a lograr diferentes objetivos como vimos antes.

Esta variedad psicoterapéutica puede utilizarse con el paciente en estado vigil yactuar sobre él en forma directa, como cuando le informamos que "sus molestiasdesaparecerán en breve tiempo" o, en forma indirecta, mediante la utilización de unintermediario -que casi siempre es un recurso terapéutico biológico- como en elejemplo siguiente: "tan pronto sienta el calor que le producirá esta inyección, apre-ciará notable mejoría en su dolor de cabeza, ya que eso quiere decir que el medi-camento está actuando en su sistema nervioso".

La sugestión en estado hipnótico, utilizada en forma empírica desde Mesmer ydesarrollada con base científica por Platonov y otros autores de diferentes latitu-des, se fundamenta desde el punto de vista neurofisiológico en la focalización in-tensa y mantenida de la atención en un punto, con el consecuente estrechamientodel resto del campo de la conciencia.

El punto en el que se focaliza la atención es precisamente el que se mantienecomo enlace con el terapeuta y puede establecerse utilizando estímulos verbalesmonótonos, y mediante recursos visuales y propioceptivos al mismo tiempo que losrelacionados con el lenguaje oral.

La sugestión hipnótica puede utilizarse con finalidades supresivas o con el obje-tivo de obtener material de difícil comunicación en estado vigil.

Esta última técnica, cuyo propugnador fue Breuer, es denominada actualmentehipnoanálisis y puede utilizarse como recurso complementario de muchos métodospsicoterapéuticos. La hipnosis puede perseguir también objetivos informativos, per-suasivos, así como exteriorización de intereses.

Las técnicas más utilizadas por el médico para lograr el efecto hipnótico son lasque determinan una inducción progresiva del sueño hipnótico, pues deben evitarseaquellos recursos de relevancia teatral. La terapia hipnótica puede administrarsecara a cara o utilizando el diván. Cuando se aplica a mujeres por un terapeuta delsexo opuesto, es recomendable la presencia de personal auxiliar. La duración deltratamiento puede variar de 1 a 50 ó más sesiones.

La sugestión bajo sueño narcótico fue desarrollada por Horsley durante la Se-gunda Guerra Mundial, con el objetivo de resolver reacciones agudas ante grantensión. La técnica era la administración de tiopental por vía intravenosa en dilu-ción de 0,5 g, en 20 mL de suero fisiológico, con el objetivo de pasar unos 250 mgen no menos de 5 min hasta lograr un nivel de afectación de la vigilia que permitierael mantenimiento de un punto de contacto con el terapeuta.

Su mecanismo de acción fundamental es la liquidación de focos de excitaciónmediante la catarsis narcótica, pero su utilización por el médico general se limitadebido al riesgo anestésico, por lo que se recomienda que este método sea utilizadoen presencia de personal especializado.

La sugestión en estado de sueño natural ha sido propuesta por algunos autores,pero su factibilidad es muy limitada.

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Psicoterapia basada en la autosugestión. La primera manifestación históri-ca de este método en el ámbito médico fueron las recomendaciones de un farma-céutico francés de apellido Coue, que indicaba a sus pacientes la repetición defrases con mensajes positivos luego de haberles explicado el significativo efecto deestas sobre el funcionamiento de la psiquis y el organismo en general. Las frasesse repetían unas 30 veces diariamente durante 6 meses y sus contenidos eransimilares a "cada día me siento más alegre". El método, aplicado desde principio desiglo, arrojó resultados positivos.

Más tarde aparecieron las técnicas de relajación preconizadas por Jacobsen,cuyo principio era determinar relajación en diferentes sectores musculoesqueléticosinmediatamente después de haberse orientado su contracción.

Shultz asoció la relajación con imágenes verbales como "mi brazo está pesado","mi brazo está caliente", "el corazón late tranquilo", "mi mente está fresca", y creóasí un grupo de ejercicios básicos de carácter autosugestivo. Estos ejercicios, queel autor denominó de fase inferior, son los que realmente caben en la categoría depsicoterapia basada en el efecto de la palabra, ya que los utilizados en su fasesuperior son ejercicios de meditación de corte transpersonal.

Las técnicas de Jacobsen y Shultz tienen en común su aplicación progresiva, yaque parten de grupos musculares localizados y luego se generalizan a todo el cuer-po. Debe recordarse también la importancia que la relajación muscular generaliza-da tiene para lograr la concentración mental, pues la ausencia de actividadpropioceptiva es facilitadora de dicho proceso.

La autorrelajación con la técnica de Shultz ha sido utilizada con éxitos en nues-tro medio.74

Psicoterapia causal. Este método desarrollado por Sviadosh, autor soviéticode gran experiencia en el tratamiento de las neurosis, tiene su esencia en la bús-queda de los condicionamientos originales determinantes de manifestacionespsicopatológicas.

El paradigma experimental de esta variante psicoterapéutica está en el sujetocondicionado a que la inyección de agua, que sustituye a la insulina administradadurante un tiempo adecuado, origina hipoglicemia, él deja de presentar dicha res-puesta una vez que se le informa que el producto administrado es agua y no insulinacomo pensaba.

En la experiencia de Sviadosh se informa el caso de una paciente con náuseasy vómitos ante el olor a pino, quien solo eliminó su síntoma cuando conoció quehabía establecido un condicionamiento ante el olor a pino del adorno floral utilizadoen el sepelio de un familiar fallecido y las emanaciones odoríficas de su cadáver endescomposición.

En muchos casos el tratamiento, que se realiza cara a cara, se prolonga pormeses o años.

Psicoterapia de actitudes. Este es otro método basado en el efecto de lapalabra, desarrollado por un autor soviético, Miasischev. El objetivo central deeste método es la exploración, discusión y corrección, por mecanismos reflejoscondicionados, facilitados por la palabra, de las actitudes que tienen papel patógenoen la problemática psíquica del enfermo.

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Es bueno destacar que el inconsciente es reconocido debido a su potencialidadpatógena por los psiquiatras que utilizan la psicoterapia basada en el efecto de lapalabra, aunque, en forma contraria a los seguidores del psicoanálisis, no lo priorizancomo factor patógeno.

Los trabajos de Bassin, Uznadze, Seriosha y otros han validado de manera cien-tífica la existencia de lo inconsciente, así como la significación de los sets en elprocesamiento de la información y la programación de algunas conductas.

Psicoterapia didáctica. Es aquí donde el terapeuta reactiva su ancestral papelde maestro y trasmite informaciones de elevado valor terapéutico. Esta técnica esfundamental en los toxicómanos y puede usarse en forma individual, aunque conmayor frecuencia en grupos.

En un estudio efectuado en nuestro servicio, esta técnica fue reconocida por lospacientes como muy efectiva para su recuperación.75

Antes de Pavlov, la palabra se usó sin base científica y su efecto terapéuticofue subvalorado al asociarse con la magia y la charlatanería. Él demostró que todapalabra conocida por un sujeto era para él un agente reflejo condicionado y que la tera-pia basada en el efecto de la palabra actuaba por mecanismos reflejo condicionados.

La tabla 2.1 expone la evaluación de los diferentes mecanismos que explican elefecto de las modalidades verbales de psicoterapia. Se utiliza una escala del 1 al 5,en la cual el 5 representa la más alta calificación.

Valoración crítica de estos métodosEsta corriente psicoterapéutica enfatiza los aspectos cognitivos y la influencia

sugestiva del terapeuta, casi siempre planificada y algunas veces espontánea, dadosu rango profesional.

Su utilización, sin embargo, debe asociarse con recursos capaces de modificarlos factores dinámicos y aportar aspectos vivenciales de mayor profundidad.

Recursos derivados de la psicoterapia basada en el efectode la palabra

Apoyo. Una vez establecida la relación positiva, las palabras orientadas a refor-zar la seguridad personal del paciente pueden lograr resultados muy significativos.

Información. La trasmisión de conocimientos básicos, en relación con la pro-blemática abordada, se ejemplifica cuando el terapeuta explica la imposibilidad deque una ligadura de trompas determine frigidez en una paciente que refiere dichotrastorno.

Guía de acción. Muchas veces el terapeuta tiene que asumir de manera tem-poral la guía del comportamiento de sus pacientes y uno de los ejemplos más típicoses la organización del tiempo libre del paciente deprimido.

Sugestión. Un viejo adagio clínico expresa que lo que puede lograrse con lahipnosis es también posible lograrlo en vigilia. Esto, sin embargo, toma más tiempo,aunque los resultados son también más duraderos.

La autoridad, personalidad y prestigio que el rango científico del terapeuta posi-bilita, facilita que el paciente asimile algunas ideas sin que sea necesaria su valora-

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ción crítica; las acepta, por tanto, en forma directa hasta el punto que muchasveces se incorporan como nuevos valores y hasta convicciones. La hipnosis puedeutilizarse con sugestiones aversivas directas, con orientaciones poshipnóticas, ocomo hipnoanálisis.

Autosugestión. Cuando se logra el entrenamiento cotidiano con ejercicios derelajación, una de las frases asociadas debe orientarse, por su reiteración, a incre-mentar la seguridad personal.

Persuasión. La utilización de argumentaciones irrebatibles para desarrollar ac-titudes positivas ante la vida debe ser un recurso de continua utilización por elterapeuta, y sus resultados son muy favorables siempre que el profesional no aban-done su condición de no enjuiciador.

Exploración causal. La discusión con el paciente de las primeras experienciasrelacionadas con los síntomas, su contexto, objetivos, efectos, así como los meca-nismos de aprendizaje que subyacen en el mantenimiento de dichos síntomas resul-tan de elevada significación.

Análisis y orientación de actitudes. Las observaciones de un terapeuta ex-perimentado sobre las actitudes anormales diagnosticadas, deben valorarse de for-ma progresiva mediante el método didáctico de las situaciones problema, de maneraque el paciente pueda reconocerlas mediante un razonamiento progresivo conduci-do por un especialista.

Manejo de conviventes. Las orientaciones dirigidas a manejar situacionesinterpersonales negativas en el contexto habitual del paciente son de gran utilidad.Un ejemplo es la modificación de la actitud del padre que trasmite a su hijo suapreciación de "caso perdido". Este recurso exige importantes esfuerzos para cam-biar actitudes casi siempre reforzadas por muchos años.

Relajación. El efecto competitivo de las técnicas de relajación progresiva conla sistemática del Shultz o Jacobsen es muy valioso cuando existe ansiedad. Eneste acápite incluimos la relajación lograda por inducción verbal del terapeuta.

Inducción recíproca interpersonal. Las comunicaciones asertivas del tera-peuta y la demostración de confianza en las potencialidades de los pacientesejemplifican este recurso.

Exteriorización de intereses. Su esencia es la guía motivacional que debesustentarse en un profundo conocimiento de las potencialidades e intereses ante-riores del paciente.

Biblioterapia. La recomendación de lecturas específicas puede perseguir ob-jetivos informativos, persuasivos e inspirativos, y constituye un recurso de frecuen-te utilización.

Exhortación. Es una variante de la guía de acción que se fundamenta en men-sajes sugestivos. Este recurso es muy utilizado en los grupos didáctico-inspirativos.

AutoevaluaciónMétodos basados en el efecto de la palabra:

A. Estos métodos tienen como mecanismo básico de acción:1. La capacidad de las verbalizaciones para hacer consciente lo inconsciente.

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2. La acción catártica implícita en la expresión verbal o escrita de contenidos ideativos penosos.

3. La influencia sobre el paciente de las comunicaciones verbales del terapeuta o la acción por retroalimentación de las propias frases del paciente.

B. Seleccione de la lista siguiente los autores que han desempeñado un papel rele-vante en el desarrollo del método psicoterapéutico basado en el efecto de lapalabra:

1. Melaine Klein.2. Sandor Rado.3. Sechenov.4. Bejterev.5. Coue.6. Dubois.7. Braid.8. Berheim.9. Charcot.

10. Breuer.11. David Cooper.12. Platonov.13. Mowrer.14. Lebedensky.15. Shultz.16. Thorndike.17. Miasischev.C. Toda palabra conocida por un ser humano es un agente condicionado, y toda

terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. ¿Quién lo desta-có?_________.

D. Seleccione de la lista siguiente 3 mecanismos primordiales en el efecto de lapalabra:

1. El establecimiento de nuevos condicionamientos que compiten con los anormales.2. El reforzamiento de condicionamientos ya existentes que compiten con los

anormales.3. La modulación de los centros instintivo-afectivos de la conducta.4. La acción por inducción recíproca.5. El efecto placebo de la pena compartida.

E. Los recursos básicos en la psicoterapia racional son:1. Persuasión.2. Información.3. Interpretación.4. Sugestión.5. Experiencia emocional correctiva.6. Exteriorización de intereses.7. Análisis de la comunicación.8. Interacción guiada.

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F. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes:1. Igual que usted pudo vencer el alcoholismo vencerá ahora su adicción a la

cocaína. Recuerde que tiene usted condiciones de personalidad sobradas paradecir definitivamente no a las drogas.

2. Cada cigarro que usted fuma reduce en 9 min su vida y, por otra parte, adiferencia de lo que muchos piensan, en lugar de ser un tranquilizante es unexcitador del sistema nervioso, y eso explica en gran medida el difícil controlde la ansiedad que usted sufre. El mejor recurso para superar ese estadonervioso es el ejercicio físico sistemático debido a las sustancias que liberanlos músculos cuando entran en acción y que dan lugar a lo que los científicosllaman la serenidad o alegría muscular.

3. La primera medida que se debe tomar es dedicarle tiempo a su familia yevitar a toda costa sus antiguos compañeros de juego.

4. Este medicamento, además de estabilizar su ánimo, tendrá un efecto impor-tante en lo referente a eliminar el insomnio. Ya verá la diferencia. Su efectose sumará a su importante decisión de enfrentar los problemas.

5. Cuando logre el efecto relajante de los primeros ejercicios se repetirá mental-mente "cada día me siento más seguro".

6. Considero que cuando usted reflexione con calma sobre el particular, se darácuenta de que la única forma de lograr la armonía en el hogar es mantener elrespeto mutuo. Trate de ponerse en el lugar de su esposa e imagine quésentirá ella cuando usted le muestra su desconfianza. Recuerde que en nues-tra cultura los celos del hombre a la mujer son muy ofensivos.

7. Como hemos valorado antes, sus experiencias en las primeras etapas de lavida determinaron una actitud de inseguridad y, hasta el momento, el escudoque usted escogió para aumentar su asertividad fue su aparente autosuficien-cia. ¿Por qué no ensayar los ejercicios interpersonales que le he recomenda-do, ya que ahora no existe razón alguna para sentirse inferior o inseguro? ¿Oes que no ha valorado los importantes logros de su vida adulta?

8. Yo sé que la reacción ante un hijo rebelde muchas veces es más intensa yhostil cuanto más se le quiere, pero me parece importante que usted y yovaloremos esa expresión de desesperación que usted utiliza cuando ve querechaza sus consejos. Debemos hacer un esfuerzo para evitar calificarlo comooveja negra y comenzar a destacar sus cosas buenas, y expresarle la espe-ranza de que superará esas actitudes.

9. Yo he sabido por su hermana que usted es un magnífico pintor, aunque haceaños que detuvo su producción artística. Creo que existen muchas vivenciasen su interior que podrían expresarse en sus cuadros. Ahora que empieza lamejoría, la dedicación a esa actividad podría ser una de las formas de ocuparsu tiempo en forma productiva y agradable.

10. Quiero entregarle este manual, me interesa mucho que lo lea de forma profun-da y me escriba las reflexiones que se derivan de su contenido.

11. Aunque su madre haya fallecido, tenga muy presente que cuando usted culmi-ne su carrera estará erigiendo el más grande monumento a su memoria, re-cuerde que esa fue su mayor aspiración para usted.

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Clave de respuestas:A. 3.B. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 14, 15, 16, 17.C. Ivan Pavlov.D. 1, 2, 4.E. 1, 2, 4, 6.F. 1. Apoyo, 2. Información, 3. Guía de acción, 4. Sugestión indirec-

ta, 5. Autosugestión, 6. Persuasión, 7. Análisis y orientaciones de actitudesen un neurótico con falta de asertividad, 8. Manejo de conviventes, 9. Exte-riorización de intereses, 10. Biblioterapia, 11. Exhortación.

Métodos basados en la experimentación psicológicaLas raíces históricas de estos métodos están vinculadas con los trabajos de

Sechenov, Bejterev, Thorndike, Pavlov, Wundt, Guthrie, Watson, Hull y Skinnercomo investigadores fundamentales, y con los nombres de Shapiro, Eysenck,Dollar y Miller, Wolpe, Yates y otros psicoterapeutas que han contribuido al desa-rrollo de este método con sus aportes derivados de la experiencia clínica.

Sus concepciones iniciales, expresadas en esencia por el conductismo de Watson,teñido por el mecanicismo en su esfuerzo -como escuela opositora del psicoanáli-sis- de llevar a un plano objetivo el proceso psicoterapéutico, han sido desarrolladascon criterios integrales, donde los recursos de la terapia y la modificación de con-ducta se utilizan en el contexto de un programa terapéutico que incluye la valora-ción del hombre en sus aspectos biopsicosociales.

Su denominación más frecuente en la actualidad es la de terapia conductual oterapia y modificación de conducta.

Por fortuna, la valoración inicial -en la que la personalidad y los procesos psíqui-cos eran designados como la caja negra donde entraba la información procedentede las situaciones enfrentadas y salía la conducta observable- ha quedado atráscon las concepciones actuales que fundamentan nuevas corrientes, donde se inclu-ye la terapia conductual cognitiva, que implica la valoración del procesamiento yalmacenamiento de la información, así como algunos aspectos afectivos y de laprogramación de conducta, elementos que con las proyecciones originales eranobviados por subjetivos.

En esta última línea se inscriben la terapia cognitivo-conductual de Aaron Becky otras similares proyecciones como la emotivo-racional de Ellis, el análisistransaccional de Berne y la psicoterapia realista de Glasser.

Consideramos por tanto que los aportes de esta escuela, cuando se integran enel contexto adecuado, pueden ser muy valiosos como recursos específicos.

Fundamentos teóricos del métodoValoraremos el modelo de aprendizaje condicionado clásico (Pavlov y Watson)

donde una luz roja (estímulo neutro) que precede en varias ocasiones al polvo decarne (estímulo incondicionado) llega a producir la salivación sin necesidad delpolvo de carne, y entonces esta salivación es una respuesta condicionada.

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Si pasamos del terreno experimental al psicopedagógico apreciaremos que lascanciones de cuna preceden las maniobras y condiciones ambientales facilitadorasdel sueño y después de varias asociaciones temporales, la canción (que antes eraestímulo neutro) se convierte en estímulo condicionado y la respuesta sueño seorigina sin la necesidad de las maniobras y condiciones habituales para dormir.

En el campo de la clínica, lo mismo ocurre con la experiencia de ser mordido porun perro, como consecuencia de no haber podido abrir una puerta durante la huidaante el animal agresor.

En este caso la puerta cerrada, que originalmente era un estímulo neutro, seconvierte mediante la asociación con la experiencia traumática en un estímulocondicionado capaz de producir la respuesta miedo, sin que se repita la mordeduradel perro y, en este caso, la respuesta fóbica del tipo de la claustrofobia se originaante la puerta cerrada.

La claustrofobia en este ejemplo sería un síntoma aprendido por mecanismoscondicionados y representaría una respuesta condicionada que se generaliza-ría ante la presencia de puertas cerradas. Estos ejemplos se sintetizan enel cuadro 2.2.

Se puede apreciar que en los 3 ejemplos valorados como aprendizajes condicio-nados, el reforzamiento precede a la conducta y esta es la característica que lodiferencia del aprendizaje instrumental (Skinner y Hull) como veremos a continua-ción:

- Durante un experimento el mono aprieta un botón y en la caja de pruebas seabre una portezuela que le permite comer su fruta preferida. Este reforzamientopositivo facilitará el aprendizaje de cómo obtener la fruta apretando el botón.

- Un niño trae al hogar el informe de sus buenas notas y es gratificado con frasescariñosas y otras demostraciones de satisfacción por parte de la familia, y apartir de entonces se esfuerza por obtener buenas notas, es decir, aprende a serestudioso.

- En el terreno de la psicopatología un sujeto crónicamente angustiado bebe ycuando aprecia el control temporal de la angustia aprende a beber. Esto sesintetiza en el cuadro 2.3.

Cuadro 2.2. Mecanismos de aprendizaje condicionado

Estímulo específico AprendizajeNivel Estímulo neutro (reforzamiento) (conducta)

Experimental Luz roja Polvo de carne SalivaciónPsicopedagógico Canción de cuna Maniobras para dormir SueñoPsicopatológico Puerta cerrada Mordida de perro Miedo

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Apréciese que en los ejemplos precedentes el reforzamiento es después de laconducta. Esta es la característica esencial del aprendizaje instrumental.

Mowrer investigó el motivo por el cual algunos condicionamientos patógenos nose extinguían, pese a no ser reforzados, como la claustrofobia en el ejemplo delperro, que se mantenía a pesar de que más tarde no se producía ningún nuevoataque. Su razonamiento fue el siguiente:

Puerta cerrada Ataque perro Conducta de evitación Mantiene(atenúa angustia y fobiapor tanto refuerza)

Aquí vemos que luego de establecido el aprendizaje condicionado (fobia ante lapuerta cerrada), las conductas de evitación del sujeto como alejarse de lugarescerrados o mantener las puertas abiertas, actúan como un reforzamiento de laclaustrofobia y esta se mantiene, a pesar de que no ocurren nuevos ataques deperros.

Estas consideraciones nos permitirán comprender los aspectos esenciales deeste método psicoterapéutico.

Si vamos al esquema conductual clásico:

A B CSituaciones que preceden Conducta Consecuencias dela conducta la conducta

Veremos que los recursos psicoterapéuticos que actúan modificando la relaciónentre la conducta y la situación precedente, como en el caso del alcohólico en quese sustituye la situación agradable de la compañía de amigos de tragos antes debeber por la situación desagradable de las náuseas provocadas por la ipecacuanaantes de ingerir el tóxico, estaremos haciendo terapia condicionada, en tanto quecuando actuamos modificando las relaciones entre la conducta y sus consecuen-cias, haremos terapia instrumental como ocurre con el alcohólico bajo tratamientocon disulfiram que luego de beber, en lugar de manifestar euforia y bienestar, sienteun intenso malestar determinado por el síndrome acetaldehídico. Esto se sintetiza-ría así:

Cuadro 2.3. Mecanismos de aprendizaje instrumental

Nivel Conducta Reforzamiento Aprendizaje

Experimental Oprime botón Obtiene comida Aprende a obtenercomida oprimiendo el botón

Psicopedagógico Estudia Es gratificado Aprende a esforzarse estudiandoPsicopatológico Sujeto angustiado El alcohol atenúa Aprende a beber

su angustia

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A B CTerapia condicionada Terapia instrumental(modifica relación conducta- (modifica relación conducta-situación precedente)- consecuencias)

Principios de la terapia cognitivo-conductualEl fundamento teórico de esta orientación psicoterapéutica es que lo cognitivo

es lo primario en muchas manifestaciones psicopatológicas y que a partir de laspercepciones, ideas y convicciones derivadas de esta faceta del fenómeno psíqui-co, se produce el resto de los componentes de muchas problemáticas psiquiátricas.Además, que el objetivo fundamental del esfuerzo terapéutico debe ser la valora-ción de los frutos de la cognición y los vínculos entre estos y el resto de las mani-festaciones, para modificar los aspectos errados y lograr por esa vía un cambiosustancial en la conducta.

Esta modalidad terapéutica desarrollada por Beck utiliza como paradigma con-ceptual lo que ocurre en la depresión y es en esta afección donde sus resultadosson más evidentes.

Los elementos básicos de su abordaje con esta técnica son: la tríada cognitivade la depresión, los esquemas cognitivos y los pensamientos automáticos.

La tríada cognitiva se expresa por una visión distorsionadamente negativa delsujeto, su entorno y su futuro, en una forma que el creador de la técnica parangonacon el mirar a través de gafas oscuras; un aspecto esencial es que el pacientetenga conciencia de que sus apreciaciones son producto de sus gafas oscuras (ladepresión) y que cuando las retire (mejore su ánimo) se modificarán de manerasustancial estos criterios fatalistas.

Por otra parte se exploran los esquemas erróneos de autovaloración yheterovaloración (aspecto que Albert Ellis considera medular en su terapia emoti-vo-racional).

Entre dichos esquemas están los ejemplos de considerar que uno debe resultaragradable a todo el mundo o que solo existe una solución correcta para los proble-mas, o la apreciación de que cualquier falla en el quehacer personal resulta catas-trófica por no ser aceptable ningún error.

Los pensamientos automáticos forman parte de estos esquemas, se derivan deellos y al mismo tiempo los alimentan: "seguramente fulano no me saludó porque lecaigo mal" o "ellos deben tener la impresión de que soy un fracasado por no haber-me destacado en los estudios". La terapia de Beck incluye también recursosconductuales específicos en forma de programas, contrato de contingencias y en-sayos de roles.

Las técnicas de Berne (análisis transaccional) y de Glasser (terapia realista)pueden enmarcarse junto con la emotivo-racional de Albert Ellis y la Narrativa, queatribuye a la redacción narrativa efectos integradores y exteriorizadores que posibilitanla reevaluación de vivencias y conflictos con mucha mayor objetividad y madurez.76

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Desarrollo del proceso terapéuticoExisten 3 etapas fundamentales en la terapia y modificación de conducta que

han sido denominadas: análisis conductual, set o programa conductual y ensayo oentrenamiento conductual. Veamos su contenido:

Análisis conductual. Consiste en determinar la conducta o modificar y definirlas condiciones en que aparece, así como los factores que pueden explicar supermanencia; implica también la valoración del objetivo de la conducta en el senti-do de si se gana o se evita algo.

Set conductual. Se refiere al establecimiento del proyecto terapéutico o pro-grama, definiendo el contexto en que se desarrollará, los recursos que se debenutilizar, los pasos sucesivos a dar, las etapas en que se controlarán los resultados,así como la frecuencia de sesiones y tareas.

Entrenamiento conductual. Se denomina así al desarrollo del programa conel consecuente control de las etapas planificadas. En la modalidad cognitivo-conductual de Beck, estas etapas se corresponden aproximadamente:

- El análisis conductual equivale al diagnóstico cognitivo de la tríada, los esque-mas y pensamientos automáticos.

- El set conductual equivale a la programación de recursos persuasivos, así comolos métodos conductuales para modificar la conducta (como pedir valoracióncotidiana del grado de satisfacción derivado de algunas actividades, programa-ción por horas de actividades, tareas terapéuticas para el hogar y contratos decontingencia).

- El ensayo conductual o entrenamiento conductual equivale a la ejecución por elpaciente y la valoración sistemática por parte del terapeuta de las tareas asig-nadas en cada sesión.

Modalidades psicoterapéuticas de la terapia conductualExisten 3 grandes proyecciones de este método, que se basan en los conceptos

antes mencionados, ellos son: la terapia condicionada, la terapia instrumental y labasada en los planteamientos de Mowrer.

Terapia condicionada. Que modifica la situación conducta-situación prece-dente, puede utilizarse tanto en el tratamiento de las conductas de aversión o fobias,como en las conductas de acercamiento patológico, cuyo modelo son las adiccionesy ciertas desviaciones sexuales.

Los recursos más utilizados en las fobias son: la desensibilización, cuya esenciaes el acercamiento progresivo a lo temido. Un paciente con fobia a las gallinas esorientado a criar pollitos recién nacidos y su relación con aquellos le permitirá quedurante su crecimiento se cumpla el principio antes expresado.

La inducción o inhibición recíproca, que se basa en el efecto competitivo de losestímulos gratos, o la relajación, con la respuesta afectiva de ansiedad o miedo.Así, un sujeto con fobia a los aviones es orientado a enfrentar la situación temidamientras lee su libro preferido o se le entrena para hacer ejercicios de relajacióndurante la experiencia fóbica.

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Por último, existe un método que combina la desensibilización con la relajación yque fue denominado desensibilización sistemática por su creador, Wolpe. En estecaso el paciente utiliza la relajación y de manera simultánea planifica el enfrenta-miento progresivo a la situación temida. En la práctica esto se logra con la creaciónde una escala de jerarquías de la situación fóbica, donde se comienza por la formamás atenuada y se culmina con la determinante de mayor temor. Durante el trata-miento el paciente irá superando paso a paso los distintos niveles establecidos.

El tratamiento condicionado de las conductas patológicas de acercamiento comoadicciones o desviaciones sexuales se fundamenta en la utilización de reforzamientosaversivos, que en este caso se aplicarán de forma inmediata antes de producirse laconducta. De esta manera un alcohólico recibirá una descarga eléctrica o sufrirálas náuseas provocadas por la ipecacuana o la apomorfina, justo antes de beber; unexhibicionista recibirá iguales estímulos aversivos inmediatamente antes de que seproyecte una diapositiva de una mujer en un lugar solitario.

En estas modalidades terapéuticas la conducta fóbica, adicta o desviada puedetratarse haciendo uso de la imaginación, de proyecciones, de escenificaciones dra-matizadas o menos frecuente en vivo, es decir, en la situación real.

Terapia instrumental. Modifica la relación conducta-consecuencia y puedeutilizarse tanto en conductas deseables como comer, bañarse o hablar, como antecomportamientos indeseables como la enuresis, tartamudez o adicción.

Asimismo, en la primera categoría, un paciente en mutismo luego de pronunciaralgunas palabras recibe gratificaciones en forma de cigarros, caramelos o afecto yse habrá utilizado un reforzamiento positivo de su nueva conducta, o en el caso deun paciente con negación a bañarse, en el que como medida correctora se hasuspendido el pase, recibe cuando expresa la conducta deseada, la suspensión dela sanción como gratificación.

En ambos casos la utilización de un estímulo positivo o la suspensión de la san-ción actúan como reforzadores de la conducta deseada.

Cuando se tratan las conductas indeseables se aplican estímulos aversivos des-pués de producirse la conducta, como ocurre con el alcohólico que después debeber recibe una descarga eléctrica.

También puede ocurrir que el terapeuta aprecie que la conducta indeseable re-sulta reforzada, en forma ingenua, por los familiares u otra persona, y entoncesorienta la corrección de dicho trato. Este es el caso del niño que evidencia tenden-cias hipocondríacas y se descubre que sus padres solo le brindan afecto cuando leaqueja alguna enfermedad o refiere algún síntoma. En esta situación la orientaciónserá que los padres se muestren neutros ante el síntoma y, sin embargo, se mues-tren afectuosos en cualquier otra circunstancia.

En la terapia instrumental se utilizan los mismos recursos expuestos en la terapiacondicionada, con la finalidad de reproducir la conducta tratada, o sea, la imagina-ción, las proyecciones, la escenificación o la forma natural, además se incorpora latécnica del Token Economy o reforzamiento por fichas, que podrán ser cambiadaso canjeadas por premios y también la llamada técnica de interacción guiada, dondeel terapeuta orienta cómo se debe reaccionar por parte de los familiares ante la

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conducta anormal, este es el ejemplo de los padres del niño hipocondríaco, que sonorientados acerca del trato adecuado de la conducta del pequeño.

Terapia basada en los planteamientos de Mowrer. En este caso la esenciaestá en controlar los mecanismos de evitación utilizados ante la angustia, medianteel enfrentamiento directo de lo temido, o incluso, mediante el entrenamiento para-dójico o negativo en el sentido de que el paciente repita en forma voluntaria lasconductas que antes trataba de evitar.

Veamos 2 ejemplos: desde el punto de vista teórico si un enfermo con claustro-fobia fuese encerrado en una habitación, se vería imposibilitado de utilizar conduc-tas de evitación y, por tanto, la fobia llegaría a extinguirse por no ser reforzada porla evitación. Este método llamado implosión, si se usa imaginativamente, e inunda-ción, si se enfrenta la situación in vivo, logra efectos muy positivos.

En el segundo caso el ejemplo sería el de un paciente con tos psicógena, el cualaprecia que cuando más esfuerzos hace por evitarla, más se manifiesta, y es orien-tado por el terapeuta a toser de manera voluntaria ante el espejo por un tiempo que,por su prolongación, resulta desagradable.

En este caso subyacen mecanismos de voluntad contraria, que determinan quea mayor esfuerzo por controlar el síntoma, se manifiesta con mayor intensidad, porlo que el tratamiento sería simplemente invertir la fórmula antes empleada por elenfermo. Este tratamiento ofrece resultados brillantes, pero solo cuando existe elmecanismo descrito de voluntad contraria, también llamado ultraparadojal.

En estas modalidades terapéuticas también se podrán usar la imaginación, lasproyecciones, la escenificación o la experiencia in vivo.

En un principio se efectuaron estudios sobre la terapia de la conducta, en los quese reportaban resultados muy superiores a los logrados con otros métodospsicoterapéuticos, pero trabajos ulteriores de Shapiro evidenciaron que en dichasinvestigaciones existía poca consistencia metodológica y que los efectos muchasveces eran temporales.

El criterio actual es que la terapia y modificación de conducta es un método útilcuando se utiliza en casos bien seleccionados, ante manifestaciones bien definidasy en un contexto terapéutico integral.

Valoración crítica de los métodos basadosen la experimentación psicológica

El mecanicismo evidente en las primeras etapas de desarrollo del método seatenuó de manera considerable con las proyecciones cognitivo-conductuales, aun-que en nuestra apreciación la utilización de estas técnicas, si se produjeran fueradel contexto de un tratamiento integral con énfasis en la relación médico-pacientey en la valoración dinámica y racional de los problemas, sería poco recomendable.

Estudios efectuados en nuestro medio evidencian que la sumación de estos re-cursos a un programa psicoterapéutico integral, en el marco de una comunidadterapéutica, incrementó el por ciento de éxitos en el tratamiento,76,77 pero no cabeduda alguna de que su utilización exclusiva ante un paciente, que restringe la rela-ción de ayuda a estas técnicas, frustrará en grado superlativo las aspiraciones de

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ventilación de conflictos, comprensión, aceptación, afecto y solidaridad presentesen todo reclamador de ayuda psicoterapéutica.

Estos razonamientos que expresan el consenso internacional en nuestros días,no implican en modo alguno la subvaloración de las técnicas conductuales que seencuentran entre los más valiosos auxiliares del tratamiento de comportamientosanómalos.

Recursos derivados de la psicoterapia basadaen los resultados de la experimentación psicológica

Modificación del medio. Las orientaciones del terapeuta para atenuar o elimi-nar tensiones ambientales que no requieren cambios profundos de actitudes, comola directiva de no criticar la efectividad sexual del esposo que presenta eyaculaciónprecoz, ejemplificaría este recurso, que otras veces puede utilizarse en situacionestan concretas como orientar un cambio de trabajo en un paciente asténico agobia-do por responsabilidades superiores a sus posibilidades.

Clarificación de patrones inadaptativos. El diagnóstico y valoración con elpaciente de sus comportamientos más conflictivos en el medio familiar, laboral ysocial forman parte del análisis conductual y constituyen generalmente el punto departida para la programación terapéutica.

Integración cognitiva. Este recurso es básico en el método emotivo-racionalde Ellis y se utiliza en todas las modalidades psicoterapéuticas cognitivo-conductuales. Su esencia es el análisis, concientización y modificación de los es-quemas cognitivos y pensamientos automáticos.

Un ejemplo muy concreto en la atención de un deprimido es modificar su falsaconcepción (esquema cognitivo) de que debe ser el más destacado en todas lastareas, y se acompaña del pensamiento automático de que haber obtenido unacalificación promedio en una prueba docente es una catástrofe.

Recompensa y sanción. Estos recursos presentes, con mayor o menor énfa-sis, en todo tipo de psicoterapia e implícitos en las comunicaciones planificadas conobjetivos terapéuticos, asumen en el contexto de la terapia y modificación de con-ducta una nueva característica y es el conocimiento de sus objetivos y mecanismospor parte del paciente.

Asimismo un diploma entregado por 6 meses de abstinencia es identificado conmayor facilidad por un toxicómano que una sonrisa de aprobación del terapeuta,pues sus propósitos son muy objetivos (los efectos serán, desde luego mejorescuando se suman el diploma, la sonrisa y otras manifestaciones de admiración delterapeuta y los compañeros de grupo).

Condicionamiento negativo (o aversivo) clásico. Es el establecimiento deun reflejo condicionado, de rechazo al comportamiento no deseado, determinadopor un estímulo desagradable que se aplica antes de la proyección de una imagenque estimule fantasías desviadas, como las exhibicionistas y otras conductas anor-males de acercamiento (en lenguaje conductual estricto existe diferencia entrenegativo y aversivo, pero aquí los consideraremos sinónimos).

Cuando un paciente alcohólico se pone en contacto con el tóxico en forma pla-nificada y reiterada, mientras está bajo los efectos de un emetizante, aplicamos un

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recurso aversivo antes de la conducta que pretendemos eliminar (la ingestión dealcohol) y sus resultados serán el condicionamiento negativo.

Condicionamiento operante o instrumental. Aquí se establece también unreflejo condicionado, pero la terapia en este caso será de tipo instrumental, pues elrecurso aversivo se aplica con posterioridad a la conducta que se vaya a eliminar.Es el caso del estímulo eléctrico doloroso instantes después de imaginar una con-ducta sexual desviada.

Modelaje. Son las técnicas orientadas a que el paciente incorpore conductaspositivas por imitación. Así, en una escenificación, un paciente tímido es inducido acopiar la técnica correcta para invitar a una joven a bailar.

Moldeamiento. Este recurso, que a veces se confunde con el anterior porrazones inherentes a la traducción, implica objetivos y mecanismos sustancialmentediferentes.

En términos estrictamente conductuales se trata de un reforzamiento progresivopara llevar la conducta a una meta propuesta. En el caso de los pacientes insegurosimplicaría las acciones orientadas a lograr de forma progresiva un incremento de laasertividad.

Llevado a técnicas interpersonales más verbales y vivenciales este recurso secorresponde con lo que algunos autores llaman la proyección Pigmalión en la psi-coterapia, en la que el terapeuta refuerza de manera constante los rasgos del ca-rácter y conductas positivas, enfatiza esto sobre la discusión de aspectos negativos,con lo que persigue, a largo plazo, que el paciente llegue a comportarse como laimagen que se le insufla.

El término viene de la mitología griega: Pigmalión fue un escultor que creó unamujer de piedra con las características más concordantes con su apreciación debelleza y fue tanto el amor que sintió por ella que Afrodita la convirtió en mujer.

Cuánto terreno se avanza cuando logramos que muchos padres exigentes aban-donen sus exageradas actitudes críticas y comiencen a destacar las virtudes exis-tentes más que enfatizar los defectos de sus hijos.

Ensayo de papeles escenificados (juego de roles). Este recurso puede ma-nejarse tanto con propósitos de modelaje como con el objetivo de evidenciar lospocos recursos interpersonales del paciente tímido. Esta conducta se valora en elgrupo, luego se organiza y ensaya el comportamiento sustitutivo adecuado y serefuerza de forma consistente.

Relajación. La ansiedad está presente de manera primaria o secundaria en lamayoría de los pacientes, y en muchos casos desempeña un papel importante en ladeterminación de otros síntomas.

Las técnicas de relajación logran, por mecanismos de inducción recíproca, unaimportante atenuación de este síntoma.

Las técnicas de Shultz o Jacobsen son de notable valor. Nosotros las utilizamossiempre al final de los grupos psicoterapéuticos. Aquí incluimos también laautorrelajación.

Inducción recíproca contextual. La esencia de este recurso es el efecto quelas influencias positivas extrapersonales ejercen sobre los focos de excitación o

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inhibición representados respectivamente por la ansiedad y la depresión. La inclu-sión del paciente en un contexto con características opuestas implica la modifica-ción sintomática.

Este principio fue uno de los aplicados en la atención de enfermos mentales enlos primeros hospitales psiquiátricos, muy diferentes de los manicomios que todavíaexisten en algunos países.

Desensibilización sistemática. Aunque la utilización de este recurso obtienesus mejores logros en las fobias, sus principios básicos (escala de jerarquías, rela-jación y enfrentamiento ansiolítico a los escalones sucesivos) pueden diseñarsetambién para superar la ansiedad social en pacientes retraídos o poco asertivos.

Estos ejercicios deben ser diseñados en grupos para establecer las jerarquías ydesarrollarse con técnicas imaginativas para hacer factible el tratamiento. La si-tuación in vivo se denomina exposición gradual.

Implosión. Este recurso ha sido utilizado sobre todo en fóbicos y consiste en elenfrentamiento imaginativo directo de la situación clímax en la escala jerárquica(sin escalones progresivos) hasta que se atenúa la angustia por extinción. Cuandola situación se produce in vivo se denomina inundación (flooding) y en ese casoestá presente el apoyo del terapeuta.

Detención del pensamiento. Las ideas fijas y, sobre todo, las ideas obsesivasresponden en mayor grado que el esperable cuando se logra el entrenamientoadecuado con la imagen verbal alto y el recuento de objetos circundantes en elmomento de la vivencia.

Contrato de contingencias o interacciones planificadas. Este recurso seutiliza sobre todo en sesiones de psicoterapia familiar. Aunque sus posibilidades dediseño son muchas, lo ejemplificaremos con un caso en que de manera progresivafuimos ganando terreno para la solución de grandes tensiones entre los padres y unpaciente con comportamientos disociales sintomáticos de una esquizofrenia.

El primer contrato fue que el paciente suspendería totalmente sus llegadas alhogar en horas inadecuadas y sus padres dejarían de señalarlo como la oveja negrade la familia.

El control sistemático de estos acuerdos puede arrojar resultados insospecha-dos, siempre que se haya logrado una buena relación profesional con el paciente ysu familia.

Token Economy (sistema de gratificación por fichas). Cuando Staats ideóestimular el entrenamiento de un niño disléxico con la información de que al con-cluir la tarea asignada recibiría como recompensa uno de los juguetes que másllamó su atención, creó en forma espontánea un método que puede utilizarse tantopara el control de ciertos síntomas y conductas indeseables, como para motivar alpaciente a participar en diferentes actividades terapéuticas como grupospsicoterapéuticos, recreativos deportivos y laborales.

La técnica más desarrollada implica el establecimiento de una lista de méritos aotorgar por diferentes tipos de conducta, y esos méritos, que se hacen concretosmediante fichas plásticas, se convierten en una moneda institucional para adquirirdiferentes artículos en una tienda creada al efecto.

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En nuestro medio y especialmente en nuestra comunidad terapéutica, utilizamosuna variante donde los méritos se acumulan en una tarjeta personal intransferible yson representados por la impresión de un gomígrafo. El premio final es el pase delfin de semana.

La disciplina de la sala, la participación en las labores comunitarias y en losgrupos psicoterapéuticos se incrementan notablemente con este recurso, que enCuba solo utilizamos con reforzadores positivos. No hemos tenido que incluir san-ciones que se expresarían por reducción de méritos.

La experiencia que tenemos con neuróticos es que cuando se establece un nú-mero fijo de méritos para el pase, la motivación cae una vez alcanzada la cantidadestablecida. Para resolver esta situación creamos 8 pases especiales (regreso ellunes en la mañana en lugar del domingo en la tarde) y estos pases los otorgamoscon la técnica siguiente: la tarjeta de más méritos en la semana tiene el primer paseespecial (digamos con 110 méritos), después pedimos las tarjetas entre 100 y 109,y si hay más de una se elige el segundo pase al azar, se incorporan las tarjetas entre90 y 99 que se suman a las anteriores no premiadas, se extrae otra tarjeta al azar yasí sucesivamente, de manera que el paciente comprenda que a más méritos acu-mulados, más posibilidades tiene de obtener el pase. Desde que establecimos estavariante, los pacientes mantienen su motivación sin fluctuaciones.

Se puede observar que el método de gratificación por fichas o tarjetas se dife-rencia del reforzamiento positivo convencional (que consiste en dar al pacientecigarros, golosinas u otros premios inmediatamente que ejecute la conducta deseada),pues en el caso que nos ocupa existen mecanismos intermedios que implican elinterés del paciente por aumentar sus méritos y el reforzamiento colectivo final.

Otra variante de este método es la carta de estrellas utilizada con los niñosenuréticos, donde las noches en que no mojan la cama se señalan con estrellas,cuya acumulación permitirá obtener un premio por etapas. El Token Economy, adiferencia del reforzamiento inmediato, tiene ya un matiz cognitivo-conductual.

El juramento. Este recurso, tomado de alcohólicos anónimos y prácticamentede uso exclusivo en toxicómanos, consiste en lograr que se repita cada 24 horas unjuramento que realizamos en el matutino diario, durante su ingreso, y que en lasfases ambulatorias debe leer diariamente en una agenda especial en la que seinscribirá cada día la fecha, hora y firma de la reactivación del compromiso.

El texto, que puede diseñarse para cada paciente, tiene en nuestro servicio lasiguiente redacción para el juramento colectivo:

"Juro por la vida de mis seres más queridos, que rechazaré durante 24 horas elconsumo de los tóxicos que me esclavizan, y evitaré conversaciones y reunionestentadoras sobre los mismos.

Tendré siempre presente que el placer artificial que me producen se convierteen gran sufrimiento para los que me quieren y obstáculos para mis metas en lavida.

Grande es el sufrimiento de mis padres que cuando me trajeron al mundo tuvie-ron para mí aspiraciones diferentes a que yo me convirtiera en un toxicómano.También yo tuve otros planes y sufro por mi adicción, por mis padres y por mí, dirésiempre no a los tóxicos".

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El juramento es un recurso cognitivo-conductual y su repetición cotidiana persi-gue no solo reactivar el compromiso, sino también profundizar de manera cognitivaen la tragedia implícita en las toxicomanías.

Este recurso podría utilizarse también en otras conductas patológicas de acer-camiento, como el juego patológico o algunas desviaciones sexuales.

Control cubierto. Rafael Navarro en su magnífico libro, Cocaína,78 destacala utilidad de este recurso que el médico de la familia podría emplear en el trata-miento del tabaquismo, en el que se persiguen la concientización simultánea de losefectos nocivos del tóxico y de los efectos positivos de la abstinencia, para ello sele pide que transcriba al menos 5 argumentos de cada categoría, que serán leídosvarias veces al día (sobre todo antes de realizar actividades gratificantes) y muyespecialmente antes de tomar un cigarrillo de la caja.

Sensibilización cubierta. Este recurso pretende que los pensamientos positi-vos hacia la conducta que se debe modificar sean neutralizados mediante la aso-ciación con situaciones aversivas.

Respuestas cubiertas por sustitución. Es el entrenamiento en respuestasalternativas cuando surge la tendencia a la conducta que se debe modificar comosería escuchar música, hacer ejercicios o visitar familiares (ver autoevaluación).

AutoevaluaciónMétodos basados en los resultados de la experimentación psicológica

(terapia y modificación de conducta):A. Seleccione de la siguiente lista los autores que como investigadores o como

terapeutas se han destacado por sus aportes al desarrollo de esta proyecciónpsicoterapéutica:

1. Freud. 10. Guthrie.2. Wolpe. 11. Pavlov.3. Yates. 12. Watson.4. Ackerman. 13. Hull.5. Beck. 14. Bateson.6. Sechenov. 15. Haley.7. Thorndike. 16. Skinner.8. Bejterev. 17. Eysenck.9. Wundt 18. Dollar y Miller. 19. Shapiro

B. Las apreciaciones iniciales que valoraban al hombre como una caja negra, don-de entraban estímulos y salían respuestas, fueron superadas con la aparición delas actuales proyecciones___________________ que implican la valoracióny procesamiento de la información y toman en cuenta las motivaciones.

C. Conteste verdadero o falso:1. V F Watson fue considerado en el conductismo como el homólogo de Freud

en el psicoanálisis.2. V F Aaron Beck fue el precursor de la proyección cognitivo-conductual.

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3. V F Cuando un estímulo originalmente neutro es capaz de generar una respuesta condicionada deviene estímulo condicionado.

4. V F El aprendizaje condicionado se establece cuando el reforzamiento sucede a la conducta.

5. V F Llamamos terapia instrumental a la que actúa modificando la relaciónconducta-consecuencias.

6. V F El objetivo fundamental de la terapia cognitivo-conductual es la valoración de los frutos de la cognición y la vinculación entre estos y el resto de lasmanifestaciones.

7. V F Un ejemplo de terapia condicionada es la utilización del disulfiram.8. V F La tríada cognitiva de la depresión se expresa por la visión distorsionada

del sujeto, su entorno y su futuro.9. V F El análisis transaccional y la terapia emotivo-racional de Albert Ellis

son modalidades de la terapia cognitivo-conductual.10. V F El set conductual se refiere a los ensayos del paciente dentro del pro

grama establecido.11. V F La inducción o inhibición recíproca se basa en el efecto competitivo de

los estímulos gratos o la relajación, con la respuesta de ansiedad o miedo.12. V F La implosión es un recurso terapéutico basado en los criterios de Mowrer.

D. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes:1. Usted debía aprovechar el planteamiento de su hijo de ir a vivir con su abuela

para evitar los enfrentamientos físicos con Ramón, ya que esto genera angus-tia para todos y no resuelven su conducta agresiva. Yo espero, sin embargo,que responda al tratamiento que hemos iniciado ahora.

2. De manera que podemos subrayar de sus reflexiones que su explosividad leha creado grandes conflictos tanto en el hogar como en el trabajo y sus rela-ciones con los vecinos.

3. Esa idea suya de que la masturbación es un comportamiento anormal es tanerrónea como la que tiene acerca de que si no es el mejor en todo es unfracasado. Ambos criterios se establecieron a través de su educación, el pri-mero por el medio en que se desarrolló, y el segundo por las influencias de supadre notablemente exigente. Sin embargo: ¿ha reflexionado alguna vez siesto es real o falso?

4. Junto con este diploma por su primer año sin fumar va mi felicitación porhaberse comportado todo este tiempo como lo que realmente es: un triunfador.

5. Ahora que está bajo los efectos de las náuseas, similares a las que produciríaun cadáver en descomposición, quiero que huela el contenido de este vaso ydespués lo ingiera.

6. Retenga el humo del tabaco mientras yo controlo el tiempo en mi reloj. Serásolo un minuto... Ahora puede usted apreciar el efecto irritante de este tóxico.Ese mismo, pero en mayor grado, es el daño que produce en los bronquios, yaque su revestimiento es mucho más frágil que el representado por la mucosade la boca y faringe.

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7. Observe con cuidado la forma en que el doctor Rodríguez va a invitar unajoven a bailar.

8. Bueno, esta vez la respuesta fue más firme, pero hagamos otro ensayo paraconsolidar la firmeza cortés con la que usted debe responder a esa situaciónen el futuro.

9. Ahora usted actuará como creo que debe hacerlo su padre y Roberto secomportará como él cree que debe actuar usted. Exprese en forma totalmenteespontánea lo que le venga a la mente.

10. Ahora haremos un tratamiento que eliminará la ansiedad que usted sientecuando llega a una reunión de trabajo. Ya usted ha sido entrenado en la técnicade relajación. Ahora vamos a definir 5 situaciones relacionadas con su insegu-ridad en estas reuniones y empezaremos con la menos significativa que pudie-ra ser una reunión con un grupo pequeño de sus subalternos. Usted va a rela-jarse y después imaginará cómo se comporta su seguridad ante ese grupo.

11. Imagine usted ahora la situación de quedar encerrado en un elevador duranteun apagón que se prolonga.

12. Cuando venga la idea de multiplicar por 5 diríjase a usted mismo mentalmentey diga Alto e inmediatamente comience los ejercicios de relajación.

13. Bueno, el propósito de esta reunión familiar es analizar, como primer paso, quées lo que más le disgusta de la conducta de cada uno y valorar si existenposibilidades de modificar de parte y parte esa situación.Juan: Desde muy joven me disgusta notablemente que mi padre me comparecon mi hermano y señale todos los aspectos en que me supera. Creo que esotuvo que ver con mis primeras experiencias de inferioridad y mis deseos decompetir de forma agresiva con él y sentirme derrotado.Padre: Yo no puedo controlarme cuando me percato que hace ostentaciónante mí de su desinterés en los estudios, es como si lo hiciera por darme eldisgusto.Terapeuta: Esa observación justamente ha sido hecha por otros pacientes enlos grupos de psicoterapia, pero lo importante es que él no se da cuenta delpropósito, pues se trata de un mecanismo inconsciente. Yo quisiera establecerun doble compromiso cuyo cumplimiento valoraremos en la próxima sesión detrabajo. Quiero saber si usted está dispuesto a hacer su mejor esfuerzo por norealizar comparaciones con el hermano y si Juan está dispuesto a esforzarsemás en los estudios.

14. Revisen cuidadosamente en el mural los méritos que pueden ganar con cadacomportamiento positivo y recójanlos en la tarjeta personal. El pase de fin desemana se obtendrá con 50 puntos (méritos).

15. Una vez efectuado el juramento colectivo quiero que uno de ustedes lea sutarjeta de concienciación. Primero dé lectura a la idea que se opondrá enprimera instancia a la tentación de fumar. Jorge lee: es la imagen de mi padrecuando tuvo el infarto del miocardio.

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16. Ahora leerá 5 expresiones del daño que le ha producido su toxicomanía y 5expresiones de los beneficios que se derivarán de la abstinencia definitiva.Jorge lee:Daños: a) Falta de aire, b) Mal aliento, c) Afectación económica, d) Afecta-ción gástrica, e) Tos mantenida.Beneficios de la abstinencia: a) Recuperar mi salud, b) Dinero disponible,

c) Eliminar el mal aliento, d) Ganar de peso, e) Sentirme satisfecho con miconducta.

17. Julio leerá ahora los comportamientos que sustituirán a los que tenía antes,cuando venía la tentación de fumar: Julio: a) Ir al cine, b) Comer caramelos, c)Practicar el trote y d) Escuchar música instrumental.

Clave de respuesta:A 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16, 17, 18, 19B Cognitivo-conductuales.C 1:V, 2:V, 3:V, 4:F, 5:V, 6:V, 7:F, 8:V, 9:V, 10:F, 11:V, 12:VD 1: Modificación del medio, 2: Clarificación de patrones inadaptativos, 3: Inte-

gración cognitiva, 4: Recompensa, 5: Condicionamiento aversivo clásico, 6:Condicionamiento operante o instrumental, 7: Modelaje, 8: Moldeamiento medianteescenificación, 9: Ensayo de papeles o juego de roles, 10: Desensibilización siste-mática, 11: Implosión, 12: Detención del pensamiento, 13: Contrato de contingen-cias, 14: Sistema de gratificación por méritos o fichas (Token Economy), 15:Sensibilización cubierta, 16: Control cubierto, 17: Respuestas cubiertas por sustitución.

Métodos basados en la exploración, comprensión,expresión e intercambio vivencial

Como expresó uno de los grandes maestros de la psiquiatría argentina, GuillermoVidal:79 "A diferencia de las terapias anteriores, que son preferentementeracionalistas y analíticas, estas también llamadas experienciales, tienen un transfondoafectivo-vivencial. Sus adeptos consideran que lo efectivo es lo afectivo y que elhombre antes de pensante es un ser sintiente".

En esta categoría se incluyen disímiles modalidades cuyas características máscomunes son la postura antitécnica y el énfasis vivencial.

Principios fundamentales de estos métodosEl pasado no es significativo. El ambiente tampoco es significativo, excepto

en lo referente a su crítica por ser coartador de la libertad existencial alcanzada pormétodos meditativos.

El sujeto, al analizar sus vivencias, profundiza en el conocimiento de su verdad ydesarrolla sus potencialidades creadoras en absoluta libertad, así como encuentrasus metas, responsabilidades y realidades.

En esta psicoterapia el objetivo no es hacer desaparecer síntomas, sino crearvalores positivos. La relación médico-paciente es un encuentro adulto-adulto, don-de ambos participantes valoran su estar en el mundo, y se crea una ósmosis bien-hechora en la que más que técnicas, el terapeuta aplica su propia personalidad.

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En este encuentro con carácter de aquí y ahora, la valoración de experienciasinmediatas en forma de sensaciones, emociones y expresiones momentáneas origi-nan, según sus propugnadores, el desarrollo de la personalidad.

La sabiduría y ascendencia del terapeuta facilitan mediante el intercambiovivencial la inspiración y la exteriorización de intereses, recursos básicos del méto-do. Las diferencias entre esta proyección psicoterapéutica y el psicoanálisis seexpresan en forma muy diáfana en lo relativo a los objetivos perseguidos, la orien-tación al aquí y ahora, al tipo de comunicación, así como a la actividad de quienofrece la ayuda.

Modalidades psicoterapéuticas de estos métodosPsicoterapias existenciales. Soren Kiekergaard (1813-1855) fue un filósofo

danés que creó la corriente del existencialismo, tomando como punto de partida supropia vida. A principios de este siglo Martin Heidegger, también filósofo, destacóla significación de las modalidades existenciales expresadas en su estar en el mun-do. Los aportes de ambos pensadores fueron la base del cuerpo teórico de lafilosofía existencial.

Esta corriente filosófica idealista subjetiva plantea que "el hombre es solo hom-bre en tanto está en la conciencia de otros hombres y que este tiene la libertad dehacerse su mundo", un mundo diferente al que nos rodea, pues parte de la subjeti-vidad trascendente y la libertad existencial.

El tema principal de investigación en esta filosofía es la existencia, concebidacomo actualidad y libertad capaz de desarrollar las potencialidades del hombre.

El método para la exploración de la existencia fue aportado por el filósofoHusserl, a fines del pasado siglo, con su fenomenología que fue introducida en lapsiquiatría por Carl Jaspers. Su esencia es el observador participante capaz deponerse en el lugar del enfermo, sentir como él y disponerse al intercambio vivencialque facilite la ósmosis bienhechora.

Cuando los principios existenciales y fenomenológicos fueron incorporados a lapsiquiatría aparecieron nuevos intentos de conocer al enfermo psíquico, analizandosus modalidades existenciales o formas de estar en el mundo mediante la utiliza-ción del método fenomenológico.

De igual forma, cuando estos principios filosóficos son aplicados a la psicotera-pia aparecen las corrientes de corte existencial.

La influencia kantiana aporta la otra denominación de psicoterapias humanistas.Sus principales exponentes son el Psicoanálisis existencial, de JP Sartre, el Daseinanálisis de L. Biswanger, donde se hace muy evidente la ósmosis bienhechoraproducto del intercambio de experiencias con un terapeuta vivencialmente maduro,durante el diálogo con proyección de aquí y ahora.

El objetivo final es alcanzar mediante el análisis, la identificación de metas y ladecisión que logra el desarrollo total de la responsabilidad que debe nacer justa-mente de la libertad absoluta.

La terapia centrada al cliente, de Carl Rogers, se incluye también en este gru-po. En ella se expresa la influencia de Leibnitz, que considera la mente como

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dotada por un germen propio potencialmente activo, que conduce a la maduracióndel sujeto cuando se superan las restricciones sociales que actúan como obstáculo.

Rogers, psicólogo de la Universidad estatal de Ohio, creó a mediados del siglopasado este método que considera como lo más trascendente en el tratamiento: laactitud de genuidad, comprensión, aceptación y disponibilidad afectiva del prestadorde ayuda, y que cuando se produce la relación no enjuiciadora con un paciente,este logra el desarrollo de sus potencialidades anteriormente coartadas.

Logoterapia. Esta variante, desarrollada por Victor Frankl, médico vienés, porlos años 50 del pasado siglo, nace de la consideración de que el vacío existencial esel resultado de la inhabilidad del paciente para encontrar significado a su vida.

Es en el diálogo osmótico que se encuentran las metas y responsabilidades delpaciente. Esta es una típica terapia inspirativa orientada a la exteriorización deintereses.

Psicoterapias de liberación emocional (también llamadas somáticas).Persiguen la integración del sí mismo mediante la focalización voluntaria de laatención en estímulos, así como sensaciones corporales y dramatizaciones de in-tenso contenido abreativo.

Sus prototipos son el psicodrama de Moreno, de relevante utilización hoy día conlas técnicas del doble; la inversión de roles; el soliloquio; el espejo y la representa-ción, así como la escenificación de situaciones claves en la vida de los pacientes.

Terapia primaria o terapia del lamento o grito original (según traducciónliteral). Fue creada por Arthur Janov, psicólogo norteamericano que tomó comopunto de partida una experiencia en la que un paciente, después de expresar conllanto y notable componente corporal, sus frustraciones en la relación con los pa-dres, refirió sentirse muy mejorado. Había superado según el autor, el split o sepa-ración entre la conciencia y los sentimientos.

Su terapia, que estimula la manifestación de sentimientos reprimidos, se funda-menta de manera operativa en permitir dicha expresión, sobre todo en actividadesde grupo, luego de haber redactado el paciente una autobiografía, tras mantenersedurante más de 48 horas en total aislamiento del medio familiar y social.

Terapia de la gestal. Creada por Frits Perls, emigrante europeo con residen-cia en los EE. UU., enfatiza la expresión sensorial y física de los deseos reprimi-dos, y su fundamento teórico está en que de la misma manera que la imposibilidadde reconocer por las vías sensoriales que el estómago está vacío conduciría a lamuerte por inanición, el no reconocimiento de la hostilidad conduciría a lapsicopatología.

Su técnica, aplicada preferentemente en grupos, facilita en forma dramatizadala expresión de hostilidad.

Psicoterapias transpersonales. Se fundamentan en estados de concienciaalterados donde se pretende resolver la separación o hendidura (split) entre elsujeto y el cosmos. Sus exponentes básicos son:

Tipo meditativo. Esta variante se fundamenta en el planteamiento de que elestablecimiento, mediante métodos concentrativos, de un estado de concienciahipnoide, donde se desdibujen los límites del yo, permite la experiencia detranscendencia cósmica, en la que el sujeto se funde con el universo y alcanza asíel fondo irracional y creador del alma humana.

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Psicoterapia de Carl Happich. Su técnica es sugerir mediante la concentra-ción hipnoide las imágenes sucesivas de una pradera, una montaña a la salida de unbosque y por último una capilla.

Psicoterapia de Friederich Mauz. Su planteamiento es que en el hombre hayun fondo infantil capaz de reverdecer el alma. Él induce la evocación en estadohipnoide de experiencias infantiles significativas y, luego, las discute en forma indi-vidual o colectiva.

Ensoñación vigil de Desoille. La técnica específica es la presentación hipnoidede escenas, aventuras u objetos. Así se pide al paciente en estado hipnoide despla-zarse hacia una estrella por un rayo de luz o descender al fondo del mar.

Entrenamiento autógeno de Shultz en fase superior. Una vez que se superanlos ejercicios básicos que incluimos entre las terapias autosugestivas, el entrena-miento de Shultz conduce a ejercicios de meditación de proyecciones similares alas descritas en estas variantes transpersonales, por lo que el nivel superior de sumétodo cae según nuestro criterio en esta categoría.

Meditación transcendental, yoga y budismo Zen. Con diferentes fundamen-tos y nomenclatura, persiguen en esencia la fusión hombre-cosmos.

Antes de terminar esta visión panorámica de las psicoterapias vivenciales co-mentaremos que en el primer tipo de esta clasificación y, sobre todo, en el queestamos analizando se manifiestan, en forma significativa, los elementos didácticosinspirativos con frecuente matiz religioso, que caracterizan la psicagogía de ArthurKronfeldt.

En la literatura internacional existe la tendencia a considerar la psicagogía comoequivalente de la psicoterapia de corte existencial. Nosotros pensamos que en suforma más definida representa una de las variantes existenciales, pues otras, comolas del segundo tipo que ya explicamos difieren de manera sustancial de sus princi-pios.

Biswanger, psiquiatra suizo, evidenció su condición de genio al lograr la formi-dable síntesis: "La existencia es la esencia del hombre". Con esta fórmula imbricólas corrientes existenciales y esencialistas e incorporó la fenomenología como métodoexploratorio de la existencia.

La división en categorías comunes a las corrientes existencialistas establece:Mundo (objeto, cuerpo, fenómeno psicológico). Incluidos en el campo del co-

nocer racional y el comprender impropio.Supramundo. Solo alcanzable mediante la intimidad y angustia que posibilitan

el comprender propio.

Principios terapéuticos de la psicoterapia basada en estosmétodos

Estas corrientes valoran la psicoterapia como un proceso creativo, cuya metano es hacer desaparecer síntomas o conductas, sino crear valores positivos.

La relación médico-paciente es un encuentro donde ambos aportan y extiendensu estar en el mundo sin tratar al otro como objeto, sino como sujeto. El terapeutaaplica, sobre todo, su propia personalidad más que técnicas. Es un encuentro adul-to-adulto ocurrido en el tiempo fenomenológico (anhistórico-aquí y ahora), donde el

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terapeuta aporta sus recursos personales en un intercambio experiencial (ósmosisbienhechora) y a través de experiencias (mediante sensaciones, emociones y ex-presiones espontáneas) se produce el desarrollo de las potencialidades del pacien-te, el cual encuentra sus metas, realidades y responsabilidades e inspiraciones yhace su mundo, su vida.

La sabiduría y ascendencia del terapeuta facilitan la guía inspirativa basada enla psicología profunda y en la exteriorización de intereses.

Raíces históricas de estos métodos psicoterapéuticosEl siglo XIX fue el contexto temporal en que el existencialismo en busca del

conocimiento de la existencia convergió con el esencialismo orientado a captar laesencia de los objetos y fenómenos. La primera corriente fue creada por el filósofodanés Soren Kiekergard, a partir de sus propias vivencias biográficas, y recibiólos aportes del también filósofo alemán Martin Heideggerque que enfatizó lavaloración del "estar en el mundo", mientras que el esencialismo tuvo como princi-pal representante a Edmund Husserl, creador de la fenomenología, la síntesisgenial de Biswanger con su planteamiento de que la existencia era la esencia delhombre, posibilitó que al cuerpo teórico del existencialismo se uniera la fenomenologíacomo método exploratorio de la existencia y de las diversas modalidades de estaren el mundo.

Otros 2 científicos alemanes Carl Jaspers y Guillermo Diltlhey posibilitaron laintroducción y aplicación de la fenomenología en los campos de la psicopatología yla psicología, respectivamente, y don Pedro Lain Entralgo, el brillante médico,filósofo e historiador de la medicina, enfatizó la significación del profesional en elrol de observador-participante, capaz de ubicarse en el lugar del paciente (fasecoejecutiva), sentir en algún grado como el o ella (fase compasiva) y disponerse demanera incondicional a la relación de ayuda (fase cognoscitiva).

De esa manera el existencialismo (idealismo subjetivo) se vinculó con elesencialismo y su método de estudio (idealista objetivo) para cristalizar en teoría yun método de exploración, comprensión, exteriorización e intercambio vivencialcomo aporte a los interminables esfuerzos por conocer al ser humano en suinteracción con el medio y en la profundidad de la subjetividad con 2 premisasbásicas:

- El hombre es solo hombre en tanto esté en libertad de hacerse su mundodiferente al que nos rodea, mediante la subjetividad trascendente, al superar elsplit (separación hombre-cosmos).

- El conocimiento verdadero de la existencia no es factible mediante la inteli-gencia, sino gracias a la angustia, producto de vivir la realidad que lo hacereconocer su posición en el mundo donde ha sido arrojado, proyectado haciala muerte.

Valoración críticaEn esta corriente teórica se aprecian proyecciones muy diferentes a las expre-

sadas en los métodos psicoterapéuticos convencionales que le precedieron históri-camente, y que han sido descritos en orden cronológico en los acápites anteriores.

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Como se puede apreciar abarca un amplio espectro de técnicas que implicandesde una intensa comunicación interpersonal hasta otra que profundiza en la sub-jetividad hipnoide, con objetivos que trascienden el marco interpersonal (de ahí sunombre de transpersonales). Las herramientas de trabajo básicas son la propiapersonalidad del terapeuta y sus capacidades inspirativas para alcanzar la exterio-rización de intereses y la identificación de metas existenciales.

Su basamento filosófico es idealista-subjetivo y enfatiza el desarrollo de los as-pectos sanos de la personalidad sobre el objetivo de eliminar síntomas.

Pensamos que en la modalidad existencial la relación profesional alcanza unprofundo carácter humanista y que muchos de sus recursos son de extraordinariovalor terapéutico.

Recursos derivados del método psicoterapéuticoIntercambio de experiencias. Este recurso (evitado generalmente en otras

corrientes conceptuales que prefieren mantener al terapeuta en su rol profesional)se erige como factor esencial en las psicoterapias vivenciales, sobre todo en sumodalidad existencial. Este es el mecanismo básico de la ósmosis bienhechora enla comunicación hombre-hombre, donde la herramienta principal es la propia per-sonalidad del terapeuta y sus vivencias. Este recurso sobresale también en lasinteracciones grupales.

Exteriorización de intereses. Fue descrita entre los recursos básicos de lapsicoterapia sustentada en el efecto de la palabra, sin embargo, aquí el recurso setiñe de un especial matiz psicagógico que lo acerca a la exhortación, donde lacomunicación afectiva desempeña incluso mayor papel que la cognitiva.

Guía de acción. En este caso caben iguales comentarios que en el recurso anterior.Inspiración. En nuestra experiencia, la trasmisión de nuevos enfoques optimis-

tas por parte del terapeuta trasciende con mucho el efecto del apoyo y se convierteen modificador de actitudes básicas, siempre que antes de su utilización se hayalogrado el contexto afectivo adecuado. Este y la exhortación son los recursos bási-cos en las prédicas religiosas, que muchas veces logran efectos incalculables en elreceptor, siempre que exista el nivel adecuado de fe. Debe recordarse que enmayor o menor grado el buen terapeuta debe lograr el renacer de la esperanza,considerado un elemento esencial entre los efectos placebo de la relación de ayudaprofesional según Shapiro y Frank.

Exploración y definición de metas en la vida. Este es el recurso básico de lalogoterapia y su objetivo es mucho más ambicioso y general que la exteriorizaciónde intereses.

Los grupos didácticos inspirativos, que en nuestra apreciación resultan comple-mento obligado de los orientados al debate con objetivos retrospectivos, racionaleso de apoyo, son de extraordinario valor en diferentes afecciones.

Lecturas inspirativas. La recomendación de lecturas planificadas por el tera-peuta, según la situación individual del paciente, es en definitiva un medio paralograr muchos de los efectos hasta ahora descritos en esta modalidad terapéutica,especialmente la inspiración, ya que por su carácter de ser recomendadas por el

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profesional, se tiñen de manera afectiva al simbolizar una prolongación de la rela-ción con este.

Dramatización. Recurso básico aportado por Moreno. A su carácter de exte-riorización espontánea de actitudes se suma el contexto valorativo, representadopor el resto de los participantes en el grupo y la responsabilidad de aportar conduc-tas alternativas una vez concientizada la que resultó anómala.

Existen diferentes tácticas aplicables en la dramatización, entre las que mencio-naremos: el doble, donde un yo auxiliar agrega con fines de clarificación o deinsight, aspectos que el paciente consciente o inconscientemente omite; la inver-sión de roles, de extraordinario valor para hacer comprender al paciente las actitu-des de los demás; el soliloquio, en el que en forma similar a lo que ocurre en unBrain Stormy, el paciente verbaliza sus limitaciones racionales, lo que está pensan-do -el espejo- donde un yo auxiliar imita en una forma que caricaturiza los aspectosmás relevantes de la conducta conflictiva del paciente; y por último, laautopresentación, en la que se deben representar las actitudes de sus familiares opersonas significativas.

Cine debate y video debate. Además de los importantes mecanismos de rai-gambre dinámica, descritos por el profesor cubano Acosta Nodal, creador de latécnica,80-82 queremos destacar de forma especial los que se incluyen en el contex-to de la corriente vivencial y son justamente los comentados en la dramatización.

Persiguiendo objetivos menos ambiciosos, pero también de elevado valor, enmuchas telenovelas y películas comerciales se están incluyendo dramatizacionesconscientemente orientadas a la ayuda psicológica.

Meditación. El fin que persigue es la introspección en estado hipnoide y puedeutilizarse a continuación de ejercicios de relajación.

Fantasía dirigida. De igual manera que Freud consideró la asociación libre yla interpretación de sueños como vías regias al inconsciente, los terapeutasvivenciales consideran la fantasía dirigida como la vía fundamental al desarrollo delas potencialidades.

Abreación inducida. Este recurso es el fundamental en las técnicas de Janovy Perls, que consiste en la exteriorización de emociones suprimidas por resultarconflictivas.

Ensayos asertivos. Aunque pudiésemos incluirlos como variantes de la drama-tización, preferimos enfatizar su significado para reforzar la seguridad personal yactitudes de enfrentamiento a situaciones temidas.

Orientación paradojal. Este recurso, aportado por Frankl en su logoterapia,tiene su indicación principal cuando, en el mecanismo de producción del síntoma oconducta, desempeña un papel el estado ultraparadojal del sistema nervioso. Confrecuencia se emplea en obsesivos y algunos pacientes orgánicos, en quienes laintención de suprimir una conducta, lejos de lograr sus propósitos, aumenta susposibilidades de ocurrencia, por tanto, los esfuerzos habituales del paciente debenser invertidos.

Una paciente nuestra, que de manera compulsoria debía mirar hacia un edificiocercano durante 10 min antes de acostarse, dejó de hacerlo cuando le orientamos

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que en lugar de 10 min tenía que mirar obligatoriamente media hora, tiempo quesería controlado por su esposo que hasta entonces le había acompañado en sulucha anterior contra el síntoma, que luego del tratamiento desapareció en solo10 días.

AutoevaluaciónMétodos basados en la exploración, comprensión, expresión e inter-

cambio vivencialA. Seleccione de la siguiente lista las características básicas de esta proyección

psicoterapéutica:1. Considera al hombre más sintiente que pensante.2. El pasado no es significativo.3. Explora las motivaciones inconscientes.4. Su posición es antitecnicista.5. Aborda con énfasis los rasgos anormales para modificarlos.6. La relación profesional es de adulto-adulto.7. La inspiración y la exteriorización de intereses son recursos frecuentes.8. Las experiencias inmediatas en forma de sensaciones, emociones y expresio-

nes llevan al desarrollo de la personalidad.9. La herramienta básica es la personalidad del terapeuta.

B. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B:

Columna A Columna B1.Soren Kiekergaard 1. Fenomenología.2.Martin Heidegger 2. El estar en el mundo.3.Husserl 3. Existencialismo.4.Dasein análisis 4. Carl Rogers.5.Terapia no-directiva 5. Terapia primaria.6.Liberación emocional 6. Ósmosis bienhechora.7.Estado hipnoide 7. Psicoterapias transpersonales.C. La sabiduría y ascendencia del médico facilitan la guía inspirativa basada en la

psicología profunda y la exteriorización de intereses sobre la base de la espon-taneidad y creatividad. Estas características son, sobre todo, evidentes en lamodalidad:

1. Existencial.2. De liberación emocional.3. Transpersonal.

D. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes:1. En una ocasión yo también estuve deprimido y recuerdo una experiencia que

me hizo cambiar en pocos minutos la apreciación que tenía de mi supuestamala fortuna. Fue el encuentro con un ciego que a pesar de su gran limitaciónadaptativa se enfrentaba a la vida con una sonrisa de optimismo. Usted hasufrido una decepción y ahora posiblemente se considera un perdedor, pero

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es seguro que aceptará que su experiencia frustrante es de mucho más fácilsolución que las que presentaba este ciego.

2. Solo habrá una forma de resarcir el daño producido por su alcoholismo y seráayudar a otros a salir de esta tragedia, toda vez que usted haya logrado laabstinencia definitiva.

3. Le recuerdo que aún quedan objetivos importantes por conquistar en su viday que el cariño que siempre recibió de sus padres debe ser revertido por lavía de tener un hijo que llegue a sentirse orgulloso de un padre que fue capazde enfrentar experiencias muy duras y salir adelante.

4. Bien, ahora usted desempeñará el papel de su esposa y Julio representará elsuyo. Julio, llega a la casa de madrugada y usted va a recibirlo. Exprese todolo que venga a su mente en forma espontánea.

5. Bueno, quisiéramos que alguien nos dijera que puede haber sentido el prota-gonista de la película cuando apreció que su hijo lo rechazaba por habersecasado nuevamente.

6. Ahora Julio va a dirigirse al amigo a quien ofendió un año atrás durante unestado de embriaguez y le planteará que hace justamente un año está enabstinencia y se propone no consumir alcohol nunca más.

7. Lejos de pedirle que deje de fumar, nuestro interés es que fume a la mayorvelocidad posible durante unos 15 min que controlaré con mi reloj (en estecaso además de lograr el saciamiento, se obtienen efectos aversivos por laembriaguez tabáquica que resulta muy desagradable. Este recurso se utilizóen un fumador compulsivo).

Clave de respuesta:A. 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9.B. 1-3, 2-2, 3-1, 4-6, 5-4, 6-5, 7-7.C. 1.D. 1:Intercambio de experiencias, 2: Exteriorización de intereses, 3: Explora-

ción y definición de metas, 4: Dramatización, 5: Cine debate terapéutico, 6: Ensayoasertivo, 7: Orientación paradojal en un fumador compulsivo.

Métodos basados en el análisis de la comunicacióny en la concepción sistémica

Gregory Bateson, Jay Haley y Nathan Ackermen son los pioneros de la másreciente corriente psicoterapéutica que se perfiló a fines de 1960 y que tiene sufundamento en la concepción sistémica del hombre y, sobre todo, de los microgruposmaritales, familiares, laborales y sociales, de características estables, así como enel alto significado de las comunicaciones interpersonales.

En los ancestros teóricos de esta línea conceptual está la teoría de campo deKurt Lewin y también los aportes de Norbert Wiener, el padre de la cibernética.

Cuando Bateson, en 1950, apreció las frecuentes comunicaciones anormales enlas madres de esquizofrénicos y describió la madre esquizofrenizante, al considerar

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el doble enlace contradictorio como un aspecto importante en la causa de dichaenfermedad, aportó una observación clínica que devendría uno de los aspectosmedulares de la psicoterapia sistémica: el enorme significado de los mensajes enlos colectivos humanos estables cuyo prototipo es la familia. Sus principios sonaplicables tanto en la terapia individual como en la de matrimonios, familias, gruposlaborales, deportivos, recreativos y otros grupos de carácter no transitorio.

Principios fundamentalesDestacaremos su énfasis en el aquí y ahora, la apreciación de los síntomas

como intentos comunicacionales de carácter extraverbal y la valoración de queestos son modificables cuando se someten, mediante la concientización, al controlvoluntario.

Otra característica es la reactivación del ancestral modelo conductual individualde la caja negra, contrapuesto de forma conceptual a las proyecciones dinámicas,racionales y vivenciales. Este modelo por fortuna no contó con la aceptación de losterapeutas sistémicos, que lo han desechado en la práctica, aunque sí aceptaron elprincipio de que el desajuste de uno de los componentes del grupo familiar determi-na reacciones compensadoras o de búsqueda de la homeostasis del sistema.83

También es un criterio central la identificación y modificación de los mensajesanómalos, alianzas y comportamientos inadecuados consecuentes en los miembrosde la familia, así como utilizar la prescripción o repetición voluntaria del patróncomunicacional, síntoma o respuesta conductual como medio para lograr su con-trol.

El objetivo final de la terapia consiste en superar las alternativas de conductasinadecuadas (seudoalternativas) por otras más desarrolladas (metaalternativas)que implican un verdadero cambio cualitativo en todo el sistema familiar, cambiodenominado salto 2.

Esta modalidad aporta relevantes elementos para resolver la situación reconoci-da con frecuencia en la práctica psicoterapéutica del paciente ausente, representa-da por la identificación clínica de que muchas veces el concurrente a consultaindividual no es el más enfermo en una familia, sino posiblemente aquel que no hasabido encontrar alternativas de conductas más adecuadas ante los mensajes inhe-rentes a la disrupción implícita en otros focos perturbadores de mayor jerarquía.

Los objetivos básicos de esta orientación psicoterapéutica son modificar las con-ductas sintomáticas producto de la relación entre 2 ó más personas.

Las variantes conceptuales dentro de esta corriente (que pudiéramos denomi-nar escuelas) dependen del mayor o menor énfasis en cada uno de estos aspectos,aunque debemos destacar que en lo referente a la utilización de los recursos tera-péuticos, la mayoría de los profesionales que atienden familias se desenvuelvencon una proyección ecléctica que les permite aprovechar para el bien del colectivo,desajustado los recursos aportados por sus precursores en otras modalidadespsicoterapéuticas.

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Modalidades o escuelas de mayor relevanciaEscuela de Palo Alto, California. Refleja con énfasis las proyecciones

comunicacionales de su fundador Gregory Bateson; el recurso básico es la pres-cripción paradojal después de identificar los mensajes inadecuados que se hanreiterado a través del tiempo.

Escuela estructural (Minuchin, 1967). Hace énfasis en las estructuras je-rárquicas y las posiciones de superioridad (one up) o inferioridad (one down) queestas implican; consideran como fuente de afección el desdibujamiento de estoslímites y como esencia terapéutica su delimitación.

Escuela cibernética. Desarrollada en Italia, por Selvini, hace énfasis en losmecanismos autocorrectivos de la familia como sistema homeostático. Este enfo-que fue la consecuencia práctica de la observación de que muchas veces, en unafamilia o pareja, al mejorar un miembro empeora otro y viceversa, así a cadaacción se opondría una reacción compensadora.

La consecuencia terapéutica de este enfoque es que el profesional debe mante-nerse fuera del sistema a influir, sin correr el riesgo de incluirse en él y anular susinfluencias terapéuticas que en esencia se basarán en 2 proyecciones:

- Introducir pequeños cambios que se comportarán como punta de lanza, a partirde los cuales se ampliarán de forma progresiva las influencias.

- Forzar un cambio relevante que provoque una reestructuración de la familia,como ocurriría en el caso de asignar a una sola persona la atención exclusiva deun miembro del colectivo, que se identificó como la manzana de la discordiaentre 2 niveles jerárquicos que hasta entonces lo habían atendido de manerasimultánea con actitudes competitivas.

Escuela de Haley. Desarrollada en Washington, hace énfasis en las alianzasabiertas o encubiertas, como en el caso de las simetrías ocultas; su marco concep-tual es la lucha por el poder entre diferentes representantes de jerarquías y elcarácter móvil de esas jerarquías durante el desarrollo histórico de la familia, demanera que la estructura originalmente parental llega a ser sustituida con el tiempopor la jerarquía filial. Hace mucho énfasis en la prescripción del síntoma y en lastécnicas de escenificación.

Análisis transaccional. Nosotros incluimos el análisis transaccional de Berneentre las escuelas de marcado énfasis comunicacional, además de su caráctercognitivo-conductual.

Valoración críticaConsideramos que esta proyección aporta conceptos que complementan el ne-

cesario enfoque integral de la psicoterapia.Su utilización básica está en la terapia de familia o matrimonio, aunque sus prin-

cipios pueden usarse en otros colectivos menos estables como los grupospsicoterapéuticos convencionales, siempre que tengan carácter cerrado y se pro-gramen por un tiempo suficiente que permita aplicar los principios sistémicos ycomunicacionales.

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Creemos que los mejores resultados se obtienen con una proyección eclécticacon referencia a las escuelas, que permita además manejar con libertad todos losrecursos psicoterapéuticos accesibles.

En nuestro medio, Castro López Ginart 84 desarrolló una técnica aplicable, conmagníficos resultados a grupos numerosos, denominada terapia sistémica de modi-ficación de actitudes, en la que el término sistémico se refiere a la concepciónunitaria del hombre en sus niveles biopsicosociales y a la utilización simultánea detécnicas didácticas, persuasivas, dinámicas y de relajación.

Recursos derivados de la psicoterapia basadaen el análisis de la comunicación y en la concepciónsistémica

Prescripción del síntoma. Este recurso, diferente desde el punto de vistaconceptual a la orientación paradojal de Frankl, se basa en el principio similiasimilibus curantur, cuya traducción a la práctica sería: los comportamientos anó-malos pueden curarse utilizando comportamientos similares ejecutados de formavoluntaria, y su aplicación psicofisiológica radica en que una vez bajo el controlconsciente, y ejecutados en un marco valorativo terapéutico tienden a desapare-cer. Este recurso se emplea con propósitos menos ambiciosos cuando se orienta aun ticoso que reproduzca ante el espejo los movimientos que antes eran involuntariosy por ello incontrolables.

Identificación de paradojas comunicacionales. El terapeuta señala que lamadre del paciente dependiente quiere que se independice, pero impide que salgaen busca de trabajo, pues teme que se encuentre con malas compañías.

Delimitación de estructuras jerárquicas. De frecuente uso en la identifica-ción y manejo de situaciones familiares, que podrían ejemplificarse con la valora-ción patogénica de las incursiones efímeras de un padre ausente del hogar, con lapretensión -no totalmente consciente- de reducir la autoridad de la madre.

Identificación de alianzas y luchas por el poder. Este es un recursoconcientizador de elevado valor, sobre todo si tomamos en cuenta la alta frecuen-cia con que los hogares inestables determinan cuadros psicopatológicos.

Ensayo de metaalternativas. Conocidas las paradojas comunicacionales y lasrespuestas desajustadas, el terapeuta orienta el ensayo de otras conductas másadecuadas, denominadas metaalternativas.

Interacción guiada. Es más profunda que el contrato de contingencias aporta-do por la psicoterapia conductual, donde las exigencias son menores; resulta deextraordinaria utilidad en los neuróticos, en quienes las interacciones guiadas modi-fican defectos prototipo en la comunicación familiar, identificados como medulares.

Moldeado familiar. Consiste en la dramatización espontánea, por parte de losmiembros de la familia, de situaciones conflictivas seguidas de la escenificación delas conductas alternativas bajo la orientación del terapeuta.

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AutoevaluaciónMétodos psicoterapéuticos basados en la concepción sistémica y el aná-

lisis de la comunicación:A. Seleccione la respuesta correcta: la meta alternativa es:

1. Un comportamiento de mayores posibilidades adaptativas que los utilizadosanteriormente, al interactuar en un grupo estable con paradojas comuni-cacionales.

2. La mejor de las posibilidades ante un grupo de proposiciones para resolver unproblema.

3. La conducta vinculada con un objetivo definido.4. Variante afectiva ante una frustración.

B. Conteste verdadero o falso:1. V F: El aporte fundamental de Bateson fue la definición de niveles jerárqui-

cos en las familias.2. V F: Haley hizo énfasis en la concepción cibernética de la familia.3. V F: La teoría del campo de Lewin se relaciona desde el punto de vista

conceptual con la proyección sistémica en psicoterapia.4. V F: Los psicoterapeutas sistémicos enfatizan la proyección histórica en el

estudio de la situación familiar.5. V F: La proyección sistémica es excepcionalmente necesaria en la atención

de toxicómanos.6. V F: Los principios sistémicos son aplicables tanto en la psicoterapia indivi-

dual como en la de grupos estables.7. V F: Las conductas de poco valor adaptativo ante las paradojas se denominan

seudoalternativas.8. V F: El objetivo idóneo de la psicoterapia basada en principios sistémicos y

comunicacionales es lograr el salto 2.C. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B:

Columna A Columna B1. Caja negra 1. Prescripción de síntomas.2. Estructuras jerárquicas 2. Minuchin.3. Similia similibus curantur 3. Proyección aquí y ahora.4. Paradoja 4. Seudoalternativa.5. Mensaje extraverbal 5. Síntoma.6. Escuela cibernética 6. Selvini.

D. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes:1. Ahora usted reproducirá ante el grupo, en la forma más parecida posible, su

reacción cuando es comparado con su hermano.2. Señora, usted desea que su hijo se independice, pero cuando planea salir con

una compañera le plantea que se siente diferentes malestares como si le dijera

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"no debes salir porque yo me siento mal". ¿Cree que realmente tengan algúnpeligro esas molestias o será solo un deseo de mantenerlo junto a usted? ¿Cómocree usted que él aprecie que por una parte le orienta que haga su vida y porotra reclama su presencia constante junto a usted?

3. Yo considero que cuando usted está de visita en la casa de su exesposa secomporta exageradamente complaciente con su hijo, sobre todo, en lo refe-rente a consentirle cosas que su madre le prohíbe. Sin embargo, quien paga lasconsecuencias de sus salidas hasta altas horas de la noche, a pesar de su cortaedad, es la mamá, pues precisamente es ella quien convive con Raúl y nousted. ¿No cree que con esa conducta al contradecir las orientaciones de lamadre rebaja la autoridad de quien tiene que enfrentarse después a los problemas?

4. Cuando él está de viaje hay una gran armonía entre Julio (el hijo), María (lahija) y Rosa (la madre). Pero cuando Roberto regresa el comportamiento deJulio es también hostil hacia María y Rosa. ¿Será que en esa situación Juliotoma partido al lado de su padre en esas tensiones que existen entre Robertoy su esposa e hija?

5. Un grupo de toxicómanos desarrolla un juego de roles en el que de manerainsistente invitan a consumir a otro integrante del colectivo hasta que esteacepta la invitación. El terapeuta guía la acción en posteriores ensayos paraque la respuesta sea negativa. ¿Cómo designaría usted la respuesta de acep-tación en el grupo escenificado de adolescentes, habida cuenta que se modelaun grupo relativamente estable (el microgrupo real de amigosadolescentes)_________________¿Cómo denominaría usted la respuestaque el terapeuta propone?_______________ y ¿cómo designaría el recursopsicoterapéutico en sí?____________________________.

6. Considero que a partir de esa conversación donde ambos se han dicho lo quetenían por dentro, usted, Rosa, debe comprometerse a no decir "árbol quenace torcido" a Julio, y Julio en vez de pretender demostrar que es la ovejanegra de la casa, debe disponerse a desarrollar sus condiciones positivas ysuperar los aspectos negativos como sus respuestas violentas.

7. Bueno, considero que se acerca bastante a lo que valoramos como lo mejor,pero me parece que cuando Julio refiere que está desconfiando otra vez de él,le conteste que él sabe que dicha conducta de precaución fue orientada por mícomo una forma de ayuda. Ensayaremos ese aspecto otra vez para ver cómoresponde.

Clave de respuesta:A. 1.B. 1:F, 2:F, 3:V, 4:F, 5:F, 6:V, 7:V, 8:V.C. 1-3, 2-2, 3-1, 4-4, 5-5, 6-6.

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D. 1. Prescripción de síntomas, 2. Identificación de paradojascomunicacionales, 3. Delimitación de estructuras jerárquicas, 4. Identificaciónde alianzas, 5. Seudoalternativa, metaalternativa, ensayo de metaalternativa, 6.Interacción guiada, 7. Moldeado familiar.

Comentario resumenLa valoración efectuada hasta ahora de los diferentes métodos y recursos

psicoterapéuticos pretende que el psicoterapeuta joven desarrolle una mentalidadabierta, que le permita el manejo de todo lo válido aportado por las diferentesproyecciones teóricas desde el punto de vista científico, aunque es inevitable quese haga énfasis en aquello más concordante con sus criterios específicos.

Consideramos que esa es la posición más adecuada y pensamos que constituyela actitud que espera el sujeto y objeto de nuestro esfuerzo psicoterapéutico.

Con propósitos de síntesis pretendemos, en la tabla 2.2, exponer los recursospsicoterapéuticos, y para valorar el significado de estos en diferentes situacionesclínicas utilizaremos las modalidades patogenéticas de las toxicomanías. La rele-vancia del recurso en cada caso se simbolizará aproximadamente en una escaladel 1 al 5, donde el 5 representa la mayor significación. Esta valoración pretendeuna generalización que se modificará según la problemática específica del pacientey también según las preferencias del terapeuta y su contexto sociocultural.85

En lo referente a los recursos sistémicos, la calificación tentativa tiene que vercon su utilización en la psicoterapia familiar. Desde el punto de vista conceptual, lapatogenia sociocultural se vincula con las normas de microgrupos que condicionanconsumos reiterados y la consecuente adicción. En la hedónica, el mecanismo es labúsqueda de placer; en la asertiva, el tóxico es consumido de forma repetida paraaumentar artificialmente la seguridad personal; en la evasiva, se pretende olvidar oresolver conflictos o sufrimientos, y en la patogenia sintomática la pretensión esatenuar los síntomas de una enfermedad que precede a la toxicomanía.

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Valoración biográfica (qué ocurrió 2 3 5 5 5antes)Interpretación de sueños de lo mani- 1 1 3 5 5fiesto y lo latenteEfecto de la palabraApoyo (seguridad apuntalada por el 3 3 5 5 5terapeuta)Información (transmisión de conoci- 5 5 5 5 5mientos necesarios)Guía de acción (conducta dirigida por 2 3 4 4 5el terapeuta que toma el mando)Sugestión (influencia que viola el ra- 3 3 5 3 3zonamiento)Autosugestión (efecto por autorreite- 4 4 5 4 4ración en concentración)Persuasión (argumentación para 5 5 5 5 5convencer)Modalidad patogenéticaRecursos según fundamentaciónExploración causal (exploración de 2 3 5 5 5primeros mecanismos)Análisis de actitudes (por qué reac- 3 5 5 5 5ciona así y no de otra forma)Manejo de conviventes (cambio de 3 4 4 4 4actitudes en familiares)Relajación (ansiólisis por retroalimen- 5 5 5 5 5tación y competencia inducida)Inhibición recíproca interpersonal 3 4 5 5 5competencia inhibición-excitación porpalabras y gestos del terapeuta)

Tabla 2.2. Significado de los recursos psicoterapéuticos según modalidadpatogenética en las toxicomanías

Modalidad patogenéticaRecursos según fundamentación Socio- Hedó- Aser- Eva- Sinto-Teórica cultural nica tiva siva mática

Exploración del inconsciente 1 1 4 5 5Catarsis (salida o descarga conénfasis ideativo)Abreación (salida o descarga 1 1 4 5 5afectivoconativa)Confrontación (focalización del 5 5 5 5 5problema)Clarificación (subrayado en lo 4 5 5 5 5esencial)Interpretación (el por qué dinámico) 1 5 5 5 5Experiencia emocional correctiva 1 3 5 5 5(no es como siempre pensé y sentí)Análisis de transferencia (valorar re- 1 4 4 5 5laciones originales desplazadas)Working Through (el proceso terapéu- 2 3 5 5 5tico fuera de las sesiones)

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Exteriorización de intereses (explora- 4 5 5 5 5ción y guía motivacional)Biblioterapia (influencia mediante lec- 3 4 4 4 4turas orientadas) Exhortación (guía de acción por su- 3 4 5 4 4gestión directa)Experimentación psicológicaModificación del medio (eliminación 3 3 3 4 5de tensiones ambientales)Clarificación de patrones inadaptativos 3 5 5 5 5(diagnóstico e información de las con-ductas desajustadas)Integración cognitiva (modificación de 5 5 5 5 5esquemas cognitivos errados)Recompensa y sanción (aprendizaje 5 5 5 5 5instrumental planificado)Condicionamiento aversivo clásico 5 5 3 3 2(aprendizaje condicionado planificado)Condicionamiento operante (reforza- 5 5 3 3 2miento o inhibición de conductas)Modelaje (ejemplificación de compor- 3 3 5 4 4tamientos a imitar)Moldeamiento (refuerzos progresivos 3 3 5 5 4para ajustar conducta)Ensayo de papeles (moldeamiento o 3 3 5 3 3clarificación por actuación)Autorrelajación (ansiolisis por compe- 5 5 5 5 5tición autoconducida)Inducción recíproca contextual (com- 3 3 5 4 5petencia con estímulos ambientales)Desensibilización sistemática (aproxi- 2 2 3 3 3mación y relajación imaginativa)Exposición gradual (Idem pero in vivo) 2 2 3 3 3Implosión (extinción por exposición 1 2 3 3 3mantenida sin evitación imaginativa)Esta técnica in vivo se denomina inun-dación (flooding)Detención del pensamiento (interrup- 1 2 2 3 3ción inducida de ideas)Contrato de contigencias (convenio 3 3 4 5 5interpersonal)Token Economy (reforzamiento 5 5 5 4 5mediado de conductas) Juramento (compromiso y refuerzo 5 4 5 5 3cognitivo)Control cubierto (clarificación motiva- 5 5 5 5 5cional)

(Continuación tabla 2.2)

Modalidad patogenéticaRecursos según fundamentación Socio- Hedó- Aser- Eva- Sinto-Teórica cultural nica tiva siva mática

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Sensibilización cubierta (competencia, 5 5 4 4 3acercamiento, aversión imaginativa)Respuestas cubiertas por sustitución 5 5 5 5 3(oferta y ejecución de alternativas)Comprensión, expresión e intercambiovivencialIntercambio de experiencias (ósmosis 4 5 5 5 4bienhechora)Exteriorización de intereses (guía mo- 4 3 4 5 3tivacional inspirativa)Guía de acción (conducta dirigida con 3 3 5 5 3recursos inspirativos)Inspiración (nuevos enfoques optimis- 4 4 5 5 5tas transmitidos)Definición de metas (solución del vacío 4 4 5 5 4existencial)Lecturas inspirativas (inspiración me- 4 4 5 5 4diada por lecturas)Dramatización (instrospección y catar- 3 3 5 5 4sis vivencial por actuación)Cine debate (dramatización filmada y 3 3 5 5 5debatida)Meditación (instrospección hipnoide) 1 1 3 3 3Fantasía dirigida (vía regia existencial) 1 1 2 2 2Abreación inducida (exteriorización 1 1 3 3 3guiada de conflictos)Ensayos asertivos (ejercitación de nuevas 2 2 5 3 3conductas de reafirmación)Orientación paradojal (inversión de 1 1 1 1 2acciones contra el síntoma)Análisis de la comunicación y concepciónsistémicaPrescripción de síntomas (control de 3 4 4 4 4conductas al simularlas)Identificación de paradojas (diagnós- 2 4 4 5 5tico y discusión de mensajes contradic-torios)Delimitación de jerarquías (corrección 1 2 2 3 3de papeles según autoridad)Identificación de alianzas (detección 2 3 4 4 4de uniones por poder)Ensayo de metaalternativas (valoración 2 4 5 5 4escenificada de otras conductas)Interacción guiada (solución dirigida 2 4 4 5 5de errores comunicacionales)Moldeado familiar (corrección esceni- 2 4 4 5 5ficada de conflictos)

(Continuación tabla 2.2)

Modalidad patogenéticaRecursos según fundamentación Socio- Hedó- Aser- Eva- Sinto-Teórica cultural nica tiva siva mática

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Capítulo 3RECURSOS BIOLÓGICOSEN LA TERAPÉUTICA PSIQUIÁTRICAReseña histórica

Han transcurrido solo 3 siglos desde que en Salem, Massachusetts, fueran inci-neradas erróneamente en la hoguera 19 enfermas psiquiátricas, consideradas comoposeídas por los demonios. Cien años más transcurrieron antes que Pinel liberaraa los pacientes de sus cadenas y terminara con la inhumana costumbre de exhibir-los enjaulados como fieras.86

Estas breves referencias históricas permiten inferir el largo período de oscu-rantismo que medió entre la aparición del primer enfermo mental y el estableci-miento de una concepción científica natural de estas enfermedades.87

También resulta fácil entender que los últimos recursos terapéuticos en comen-zar su desarrollo fueran los biológicos y, sobre todo, aquellos planificadamente orien-tados a modificar las disfunciones cerebrales subyacentes, pues los propósitos delas primeras administraciones de sustancias animales, minerales y vegetales perse-guían efectos exorcistas.88

La relación siguiente expresa la reciente aparición de los recursos terapéuticosbiológicos:

- Bromuros (Graf): 1838.- Hidrato de cloral (Liebrich): 1869.- Paraldehído (Cervello): 1882.- Ácido barbitúrico (Fisher): 1903.- Malarioterapia (Jaureg): 1917.- Insulina subcomatosa (Steck): 1922.- Terapia por sueño (Klaesi): 1922.- Coma insulínico (Sakel): 1933.- Anfetamina (Bloomberg): 1935.- Lobotomía (Moniz): 1935.- Convulsoterapia por fármacos (Meduna): 1935.- Terapia electroconvulsiva (Cerletti y Bini): 1938.- Clorpromacina (Delay): 1952.

Este último fármaco define el comienzo de la era de la psicofarmacología que haposibilitado el desarrollo de moléculas de elevada efectividad a la disposición delpsiquiatra o el médico generalista de nuestros días, pero antes de estudiar las di-ferentes familias, radicales y moléculas, queremos comentar de manera breve algunoshitos del desarrollo de esta ciencia, a partir de la observación clínica de efectos

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psicotropos en medicamentos orientados a propósitos inicialmente ajenos al tra-tamiento de las afecciones psíquicas.

Asimismo, la observación de los efectos euforizantes y antiespásticos de laescopolamina, otrora potente vagolítico, sentó las bases para el desarrollo de losantiparkinsonianos y para la comprensión de los efectos antidepresivos de muchassustancias.

Los efectos psicotónicos del alcanfor desempeñaron relevante papel en el desa-rrollo de sustancias agrípnicas (mantenedoras de la vigilia) y anorexígenas, ademásalgo similar ocurrió en el campo de los antidepresivos, al observar los efectospositivos y antiobsesivos de la benactizina asociados también desde el punto devista clínico con las sustancias de acción antimuscarínica.

Otro paso importante fue el hecho de comprobar la elevación del ánimo enpacientes tuberculosos tratados con iproniazida, y no faltaron en este desarrollo losefectos del azar asociado a la experimentación con el paradigmátco salto de laclorpromacina a la imipramina, al efectuar discretas modificaciones en busca de unneuroléptico más potente.

Dada la orientación de este libro, dedicaremos solo unas líneas a comentar eltratamiento insulínico y electroconvulsivante, y más adelante pasaremos al tema delos psicofármacos.

Terapia insulínicaSteck utilizó la insulina en el tratamiento de la desintoxicación de los morfinómanos

y apreció que cuando dicha drogadicción era sintomática de esquizofrenia, la en-fermedad subyacente mejoraba en algún grado durante el tratamiento, y que esteresultado era más significativo cuando la dosis aumentaba y se llegaba a nivelesprecomatosos.

Sakel, en 1933, tomando como punto de partida estas observaciones y con sugenial capacidad creadora, presentó en un evento internacional su tratamiento dela esquizofrenia por coma insulínico, primer aporte de gran significación para elenfrentamiento de dicha afección.

Por muchos años, y aun después del descubrimiento del electrochoque, la insulinade Sakel fue el tratamiento más efectivo para la esquizofrenia. Existían, sin embar-go, limitaciones determinadas debido al riesgo de una terapéutica que implicaba lapermanencia del enfermo en coma, de nivel profundo hasta la pérdida del reflejosupraorbitario y corneal, y por la reducción de la efectividad del método cuando elenfermo iniciaba el tratamiento luego de un año de aparición de la enfermedad.

Por otra parte, este tratamiento era específico para la esquizofrenia de formaparanoide, que si bien representa el 60 % de todas las esquizofrenias, no es enmodo alguno la única forma clínica.89

Aunque en algunos países el tratamiento de Sakel es todavía un recurso deprimera línea en la terapéutica de la esquizofrenia paranoide, su utilización en nues-tro medio ha disminuido mucho, luego del desarrollo de la psicofarmacoterapia.90

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La insulina subcomatosa o insulina modificada se utiliza con mayor frecuencia yse considera un recurso en los trastornos de ansiedad y también en algunos cua-dros obsesivos. En esta modalidad terapéutica el paciente recibe dosis diarias pro-gresivas hasta llegar a 40 ó 50 unidades, con las que se produce una importanteliberación vegetativa, sobre todo de tipo parasimpático. Este tratamiento puedeutilizarse en pacientes con hospitalización parcial o total.

Terapia electroconvulsivanteLuego que Von Meduna, psiquiatra húngaro, inició la terapia convulsivante me-

diante la utilización de fármacos que disminuían el umbral convulsivo, se evidencióque con alguna frecuencia el medicamento administrado no era eficaz para ladeterminación de la crisis convulsiva, y en lugar de los efectos favorables de estase producía, de manera contraria, una notable ansiedad.91

La búsqueda de otros recursos más efectivos para provocar la convulsión llevóa Cerletti y Bini a utilizar la corriente alterna de 60 ciclos.

Estos científicos italianos crearon un aparato que permitía controlar la intensi-dad de la corriente en miliamperes y regular el voltaje, así como el tiempo deaplicación del estímulo eléctrico.

Este equipo ha llegado a nuestros días con pocas modificaciones, y el tratamien-to electroconvulsivo, perfeccionado con la aplicación de relajantes musculares yanestésicos, se considera hoy día un recurso de gran eficacia para el tratamientode las depresiones profundas, donde existe notable riesgo suicida.92

Se ha demostrado de forma experimental que no es el paso de la corriente, sinola convulsión, la responsable del efecto terapéutico, hasta el punto que cuando estano se obtiene, los resultados son desfavorables y se determinan en el pacientediversas molestias aunque de tipo transitorio, este requerimiento es el que llevó alperfeccionamiento del equipo original con la adición del registro encefalográfico.La hipomnesia transitoria condujo al desarrollo de técnicas de aplicación en hemis-ferio no dominante, que a pesar de reducir la intensidad y duración de la afectaciónmnéstica, hacen algo menos efectivo el efecto terapéutico con la exigencia demayor número de sesiones.

La esencia del tratamiento es originar un estrés encefálico, capaz de modificarel nivel de los neurotrasmisores cerebrales, y su indicación se restringe al profesio-nal especializado.93

Debe señalarse que el tratamiento convulsivante puede indicarse también en loscasos de agitación o estupor catatónico, que no responden a los neurolépticos, asícomo para el control de manifestaciones delirantes resistentes a la terapéuticaconvencional.94

En la actualidad se trabaja en la validación clínica de otro recurso somático quees la estimulación magnética transcraneal y se acumulan experiencias con laestimulación vagal, métodos que mencionamos solo con fines de familiarización.

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PsicofarmacoterapiaAspectos anatómicos, neurofisiológicos y neuroquímicos

Antes de estudiar el tratamiento psicofarmacológico consideramos oportunorealizar una revisión básica de aspectos relevantes en el campo neuroanatómicoelectrofisiológico, neuroquímico e imagenológico, que aspiramos posibiliten la fácilcomprensión de la psicofarmacología básica al médico generalista.

Sistema límbico. El sistema límbico está constituido por estructuras corticalesantiguas, situadas en la porción media del encéfalo, que rodean de forma ovoide alcuerpo calloso, y establecen estrechas relaciones topográficas y funcionales con laneocorteza y el hipotálamo, estas estructuras desempeñan un papel fundamentalen la vida de relación del sujeto, al regular sus necesidades básicas de reproduc-ción, alimentación y defensa; además, sus estrechas relaciones anatómicas y fun-cionales con el hipotálamo e hipófisis explican su trascendente rol en el mantenimientode la homeostasis y en la vinculación del medio externo con el interno.

El sistema límbico, además de centro córtico-subcortical de nuestras necesida-des más primitivas, constituye una de las más relevantes estructuras que garanti-zan el enlace psicosomático, por lo que funge como ancestral piedra angular en elencadenamiento armónico de las 2 funciones básicas del cerebro: la de relación yla homeostática, además de servir de encrucijada entre nuestros comportamientosinstintivo-afectivos y los volitivo-cognitivos.

Estudios experimentales en animales han permitido evidenciar, mediante técni-cas de implantación de electrodos o por exéresis quirúrgicas de diferentes compo-nentes de este sistema, su extraordinaria significación en el aumento o disminucióndel apetito, de las necesidades sexuales y de las funciones de defensa del organis-mo, y en el animal de experimentación aparecen respuestas de pánico, agresividado indiferencia ante una misma situación, según la técnica utilizada.

De igual forma han sido demostradas las influencias vegetativas de estas es-tructuras, y se les ha llegado a denominar cerebro visceral, pues constituyen uncentro vegetativo cortical de alta trascendencia.

Hipotálamo. Es la estructura diencefálica, muy relacionada con la neocorteza,el sistema límbico y la hipófisis, responsable fundamental de la vida afectiva delsujeto y específicamente del acompañamiento vegetativo de sus emociones. Loscentros hipotalámicos anteriores al ser estimulados producen el aumento del tonoparasimpático, en tanto que al estimularse los posteriores, se incrementa el simpá-tico. Entre sus funciones se encuentran la regulación del nivel de anticuerpos, elequilibrio hídrico e influencias sobre la temperatura corporal y sueño.

Formación reticular. Esta estructura de notable complejidad, encrucijada obli-gada de las aferencias y eferencias corticales, se extiende desde la extremidadinferior del bulbo raquídeo hasta la porción media del tálamo. Sus funciones funda-mentales se relacionan con la activación cortical generalizada, responsabilidad desu porción más caudal, y la activación focalizada, determinada mediante el efectode su porción rostral denominada sistema talámico difuso. La acción sincrónica deestas 2 funciones posibilita el nivel adecuado de vigilia, atención y memoria,

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mientras que la acción descendente de la formación reticular regula el tono muscu-lar por estimulación de la gammamotoneurona cercana al asta lateral, con la con-secuente hipersensibilidad del uso muscular y la activación sucesiva de laalfamotoneurona que trasmite a la musculatura estriada la orden contráctil, con elconsecuente aumento del tono.

Neocorteza. Estructura presente a partir de los anfibios y con desarrollo pro-gresivo en el orden: reptiles, aves, mamíferos y primates, acusa un relevante saltocualitativo a expensas de la región prefrontal, mucho más desarrollada en el hom-bre que en los monos antropoides. Esta es la corteza asociativa por excelencia y sudesarrollo cualitativo posibilita el planeamiento: pensamiento abstracto, las opera-ciones lógicas, la creación artística y la incorporación de intereses y valores, asícomo la vida en sociedad y la transformación creadora del medio. La apreciaciónempírica de la pérdida total de valores morales en un ferroviario inglés, luego de unaccidente que afectó su región frontal supraorbitaria, posibiltó que mucho antes deldesarrollo de la imagenología se vinculara esa zona de la neocorteza con los valo-res. Medios diagnósticos avanzados posibilitaron relacionar la corteza anteriorcingulada, y la frontodorsal con la actividad cognitiva más exigente y los hipocamposcon la memoria.

Los estudios de flujo sanguíneo cerebral evidenciaron más tarde la significaciónde la hipofrontalidad de los pacientes esquizofrénicos en el acusado deteriorocognitivo-volitivo y de sus intereses y valores.

Alexander Luria, ese genio fundador de la neuropsicología,95 hizo uno de susmás relevantes aportes a las neurociencias, cuando describió lo que denominólas 3 unidades funcionales de la actividad cortical superior del hombre. La primera,garantiza el tono cortical adecuado así como la óptima regulación visceral y delmedio interno, puede representarse de forma esquemática por la formación reticular,el sistema límbico y el hipotálamo; la segunda, responsabilizada con la captación,análisis y almacenamiento de la información, se representa en esencia por laneocorteza postrolándica donde se ubican los más importantes centros corticalespara la recepción de estímulos procedentes de los receptores propioceptivos,interoceptivos y exteroceptivos, y la tercera, unidad coordinadora de la programa-ción, control y verificación de las funciones mentales relacionada con la regiónprefrontal. Los estrechos vínculos entre estas 3 unidades corticales posibilitan elfuncionamiento armónico de nuestra mente como un todo, necesitado empero de laintegridad anatómica y funcional de sus partes integrantes.96

Algunos aspectos relevantes de la neurotrasmisiónPara comprender en parte la elevada complejidad del sistema nervioso y los

mecanismos de neurotrasmisión es bueno recordar que de los 100 mil millones decélulas del hombre,15 mil millones son neuronas, 50 mil millones son células de lasangre y el resto integra los diferentes órganos y tejidos.

También es importante considerar que cada neurona recibe de 1 000 a 10 000conexiones de otras 1 000 neuronas, y que durante la neurotrasmisión la señalexcitatoria se desplaza con velocidades de 60 m/s en forma que recuerda las ondas

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peristálticas, pues con igual vertiginosidad después de la despolarización seproduce la repolarización.

Existen 2 tipos básicos de neurotrasmisión: una muy simple que posibilita res-puestas inmediatas y transitorias como las de la placa mioneural, cuyos mecanis-mos básicos son el intercambio iónico al nivel sináptico en forma directa, o mediadapor los primeros mensajeros, y otras más complejas, posibilitadoras de efectosduraderos llamados genéricamente respuestas possinápticas de larga duración, quesustentan los procesos mnésticos y de aprendizaje, que implican cambioscitoplasmáticos y hasta nucleares al nivel molecular.

En el primer caso hablamos de neurotrasmisión por canales iónicos activadospor el potencial de acción de la membrana neuronal, o sea, sensibles al voltaje; enel segundo, de neurotrasmisión por ligandos cuya complejidad se ha evidenciado enlas últimas décadas con la identificación de los segundos y terceros mensajeros.97

Recordemos que el potencial de reposo de la neurona se expresa por las cargasinternas negativas con voltaje entre -70 y -80 mV, gracias al carácter semipermeablede su membrana y a la acción de bombas consumidoras de energía, que mantienenlos iones intracelulares y extracelulares en proporciones ajenas a su gradiente deconcentración. Valoremos ahora que el potencial de acción se alcanza cuando laentrada de cargas positivas lleva el voltaje intraneuronal a -55 mV, con lo que seproduce la despolarización, seguida de su recuperación inmediata denominadarepolarización, con la posibilidad de hiperpolarizarse al alcanzar mayor negatividadinterna que la previamente existente, mecanismo que explica el período refractarioposexcitación.

El proceso se hace complejo con la intervención de los primeros mensajeros,liberados por la entrada neuronal de calcio seguida de su combinación con lacalmodulina que activa la adenilciclasa, y esta estimula la proteinquinasa que fosforilay permeabiliza las membranas de las vesículas sinápticas, que mediante el fenóme-no de exocitosis vierten sus neurotrasmisores al espacio sináptico, los que trasmi-ten en su rol de primeros mensajeros el impulso nervioso a la neurona possináptica.98

El proceso descrito, conocido desde varias décadas atrás en la uniónneuromuscular y con el neurotrasmisor acetilcolina, permitió el establecimiento delprimer paradigma de la neurotrasmisión en la hendidura sináptica.

Neurotrasmisores al nivel sináptico. Tomaremos ahora como modelo lanorepinefrina y seguiremos los diferentes procesos que determinan su actividadsináptica y destino ulterior, de manera que este neurotrasmisor llega a la porcióndistal de la neurona presináptica y se almacena en las vesículas sinápticas -estruc-turas que lo protegen de su degradación por la monoaminooxidasa (MAO) y por lacatecol o metiltransferasa.

Cuando el impulso nervioso llega al extremo distal del axón y aumenta la per-meabilidad al calcio se produce el proceso de exocitosis antes descrito, y se acoplaa los puntos receptores de la neurona possináptica.

Una importante proporción del neurotrasmisor "cabalga" en una proteína y esreabsorbida por la neurona proximal -proceso de recaptación o reuptake- luego deatravesar su membrana, donde será atacada por la COMT, que actúa a ese nivel,

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y después por la MAO intraneuronal, hasta que pueda guarecerse en las vesículassinápticas.

Existen además, 2 caminos degradadores que inactivan otra proporción delneurotrasmisor una vez cumplida su misión sináptica:

- La captación (up-take) por las células gliales también dotadas de COMT yMAO.

- El paso a la sangre a través del líquido intersticial, y de los capilares con laconsecuente degradación por la COMT y MAO, presentes en los elementosformes, el hígado y los pulmones.99

En el caso de las respuestas possinápticas de larga duración, el proceso se hacemás complejo por la intervención de la llamada cascada de segundos mensajeros,representada por la adenosín ciclasa, la guanosín ciclasa, el propio calcio, el inositoltrifosfato, el diacilglicerol y derivados del ácido araquidónico cuya acción definitivaes la activación de proteinquinasas fosforiladoras, determinantes de cambios en elcitoplasma neuronal al nivel molecular, que junto con los efectos de los tercerosmensajeros C-fos y Jun, llegan a determinar cambios que alcanzan al RNA mensa-jero en su proceso de codificación y transcripción con la consecuente elaboraciónde proteínas extrañas aún por determinar.

Estos cambios citoplasmáticos y nucleares se vinculan de manera íntima con elconcepto de huella celular y se consideran el sustratum neuroquímico de los apren-dizajes positivos y negativos, de la memoria y de la adicción, por lo que un adictosiempre será adicto si consume nuevamente.100

Neurotrasmisores. La trasmisión de los impulsos nerviosos de una neurona aotra puede ser mediada por sustancias de variados orígenes, estructuras químicasy concentración en diferentes niveles del sistema nervioso. Estas sustancias sedenominan neurotrasmisores; sus acciones esenciales pueden ser excitadoras oinhibidoras y suelen establecer entre los mismos mecanismos de potenciación, an-tagonismo de acciones y también de "cachumbambé" cuyo paradigma está en laacetilcolina y la dopamina.

Los avances actuales de la ciencia han posibilitado el reconocimiento de múlti-ples neurotrasmisores que mencionaremos básicamente para que el lector tome encuenta la complejidad de la psicofarmacología:

Aminas biógenas. Son los neurotrasmisores pioneros dopamina, norepinefrina,epinefrina, serotonina, acetilcolina e histamina.

Aminoácidos. De efectos excitadores o estimulantes como el glutamato, aspartato,cisteína, homocisteína y n-acetilaspartilglutamato (NAAC), así como de accióninhibidora: el ácido gamma aminobutírico (GABA), la glicina, el taurinato y la betaalanina.

Péptidos. Cuyo conocimiento ha sido meteórico en la última década con laidentificación de más de 200 de ellos, son cadenas proteicas cortas con menos de100 aminoácidos y algunos los consideran más bien neuromoduladores. En la rela-ción se incluyen las leucoencefalinas, endorfinas, colecistoquinina, prostaglandinas,neurotensina, vasopresina, sustancia p y otros muchos.

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Estos péptidos han sido considerados por algunos como neuromoduladores, porregular la actividad de los neurotrasmisores, que actúan al nivel de sus receptoreso en la recaptación de la membrana presináptica.

Nucleótidos. Con sus paradigmas la adenosina cíclica monosfosfato (CAMP)y la guanosina cíclica monofosfato (CGMP).

Gases. Óxido nítrico y monóxido de carbono.Eicosanoides. Son derivados del ácido araquidónico.Cannabinoides. Un hallazgo relativamente recientes, con la anandamida como

ligando fundamental.Metabolismo de la dopamina, norepinefrina y epinefrina. Estos

neurotrasmisores son del grupo catecolamínico y se derivan del aminoácido esen-cial fenilalanina, este se transforma mediante procesos de hidroxilación ydescarboxilación en tirosina, dopa, dopamina, norepinefrina y epinefrina, para lle-gar luego, mediante la acción de enzimas degradadoras (catecol o metiltransferasaque los metila y la monoaminooxidasa que las desamina) a sus catabolitos finales:al ácido homovanílico indicador de la actividad catecolamínica, el vanilmandélicocatabolito final al nivel plasmático y al metoxihidroxifenilglicol (MHPG) catabolitoen orina.101

Metabolismo de la serotonina. Su origen es el aminoácido esencial triptófanoy sus pasos subsecuentes son 5 hidroxitriptófano y 5 hidroxitriptamina. El catabolitoal nivel encefálico es el ácido 5 hidroxindol acético (5HIA).

Metabolismo de la acetilcolina. Se origina por la unión de la acetilcoenzimaA y la colina por la acción de la acetilcolinotransferasa, y se degrada por la ace-tilcolinoesterasa, que a diferencia de las enzimas que degradan las catecolaminas yla serotonina, produce sus efectos al nivel sináptico.

Metabolismo del GABA. El GABA es el glutamato descarboxilado por laGlutamic acid descarboxilasa, en presencia de piridoxina, se forma en la sinapsisy es captado por la neurona presináptica y la glía, donde se metaboliza con laGABA transaminasa.

De sus 2 receptores fundamentales el GABA-A es antagonista de la dopaminay el GABA-B agonista. Como las benzodiazepinas y algunos antiepilépticosnovedosos incrementan la actividad GABA-A, se usan en casos de esquizofreniasresistentes al tratamiento.

Metabolismo del glutamato. Este es sin dudas el más importanteneurotrasmisor excitador actual. El glutamato es producto de la interacción gluco-sa-glutamina y su sistema de receptores a pesar de ser muy complejo se ha idoclarificando. Hoy se sabe que la fenciclidina o polvo de angel, la droga que con másexactitud reproduce en el laboratorio los cuadros esquizofrénicos, actúan bloqueandoel receptor más importante del glutamato -el NMDA- y que la estimulación exce-siva de este facilita la aparición de las demencias por la vía de la exotoxicosis.

Por otra parte, además del mencionado "cachumbambé" entre el glutamato y elGABA, existe otro entre el glutamato y la dopamina.

Neurotrasmisión histamínica. La más típica expresión de su bloqueo es lasomnolencia, que muchas veces aparece como efecto indeseable en fármacos que

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persiguen objetivos terapéuticos ajenos al antiagrípnico, como sucede en muchosantidepresivos y neurolépticos.

La mayor producción de esta monoamina procede de neuronas hipotalámicasque se proyectan a la neocorteza, sistema límbico y tálamo. De los 3 receptoresidentificados el H1 parece ser el más importante.

Vías de los neurotrasmisores y receptores. La elevada complejidad quecaracteriza al sistema nervioso se expresa también en la variedad de vías y recep-tores que el avance de la ciencia ha posibilitado conocer. En relación con lanorepinefrina, ya ha sido posible identificar una vía ventral relacionada con loscentros de gratificación del hipotálamo (núcleo accumbens) y una vía dorsal rela-cionada con el locus ceruleus.

La primera parece vincularse con las respuestas afectivas de exaltación y eufo-ria, y la otra, con las de alerta y preparación para la lucha, manifestaciones muycercanas a la ansiedad. Otra vía descendente posibilita las influencias sobre lamédula espinal.

Dopamina. Se han descrito 4 vías fundamentales. La nigroestriada, vinculadacon la actividad extrapiramidal; la tuberoinfundibular, de estrecha relación con eleje hipotálamo-hipofisogonadal; la mesolímbica, que vincula el cerebro medio conel sistema límbico, y la mesocortical, que parece ser la más relevante en lo querespecta a las manifestaciones psicopatológicas de tipo negativo.

Serotonina. Su concentración en el rafe medio fue la primera observación quevinculó este neurotrasmisor con el acto de dormir. Ya ha sido posible también iden-tificar diferentes tipos de receptores que pueden responder, en disímiles formas, aun mismo neurotrasmisor.

El ejemplo más demostrativo es la serotonina, de la que se han descrito hasta lafecha, la 5 HT1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7 así como 6 subreceptores (A-B-C-D-E-F); 3 (A-B-C) en la 5HT2, y otros 2 subreceptores en 5HT5 (A-B), de tal forma que laacción preferencial sobre unos u otros puede facilitar o dificultar el sueño, la ali-mentación o la vida sexual. Estos y otros efectos ambiguos, y en parte contradicto-rios, implicaron el descubrimiento de los diferentes subreceptores antes descriptos,entre los que sobresale el efecto negativo de la estimulación del 5HT2A responsa-ble de muchos de los efectos indeseables de los bloqueadores selectivos de larecaptación de serotonina.

También han sido identificados 5 receptores dopaminérgicos (1-2-3-4 y 5).La idea que nos proponemos trasmitir al lector es que el resultado final de la

acción de los neurotrasmisores y de los fármacos que los estimulan o bloquean, nopuede considerarse mediante el modelo de una nota musical aislada, sino como elsonido integrado y simultáneo de múltiples notas en un proceso muy complejo.98,102

Receptores opiáceos. Con el propósito de comprender las manifestacionesque sirven de guía para la atención de un paciente con sobredosis o con abstinenciade opiáceos u opioides, debe destacarse que el médico no especializado tiende ainterpretar los signos pupilares, cardiovasculares y digestivos de la sobredosis comodeterminados principalmente por liberación colinérgica con el modelo de lasintoxicaciones organofosforadas, y por ello les resulta inexplicable que junto con la

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notable miosis, secreciones nasofaríngeas, bradicardia, hipotensión y bradipneaencuentre el típico silencio abdominal en lugar de la esperada hipermotilidad,al explorar el aparato digestivo. La respuesta a esta aparente paradoja, apreciabletambién -en sentido inverso- en la abstinencia, se encuentra en los receptores mu(µ), kappa (k) y delta (δ).

En los primeros, la acción de los fárrmacos sobre el subreceptor µ1 produceanalgesia supraespinal, miosis y euforia, mientras que sobre el µ2 conduce a ladepresión respiratoria y gastrointestinal.

La acción sobre los receptores kappa se manifiesta por analgesia espinal, disfo-ria, efectos psicodélicos, mientras que la activación delta se expresa por analgesiasupraespinal y espinal (sobre todo para estímulos térmicos).

El receptor delta es el de mayor afinidad por los opioides endógenos.103

Por último, trataremos los conceptos de inhibición possináptica y presináptica.Inhibición possináptica. Esta sigue el esquema clásico de la neurotrasmisión

y ejerce su acción sobre la neurona receptora (possináptica) mediante la liberaciónen la hendidura sináptica de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o laglicina, los que posibilitan la entrada brusca en dicha neurona de aniones de cloruro,que al aumentar las cargas negativas en su interior refuerzan el potencial eléctricode reposo, lejos de invertirlo a potencial de acción como lo hacen losneurotrasmisores excitadores, al posibilitar la entrada masiva de cationes de Na.

Inhibición presináptica. La llamada inhibición presináptica ejerce su efectoen el interior de la neurona emisora de los neurotrasmisores excitadores y actúacomo un freno a su liberación por exocitosis de las vesículas sinápticas. Desde elpunto de vista farmacocinético, es importante que el médico práctico la conozca,ya que los medicamentos que actúan como agonistas de ese freno presinápticoproducen un efecto inhibitorio sobre la neurona receptora, pero esta vez por la víade la reducción de la liberación de neurotrasmisores.

El fármaco prototipo de esta acción es la clonidina (agonista presináptico alfa-2), cuyo efecto es antihipertensivo, y en el grupo de los psicofármacos su modelosería la mianserina (antagonista presináptico alfa-2), que determina el aumento dela liberación de neurotrasmisores al atenuar el freno implícito en la inhibiciónpresináptica alfa-2 de carácter fisiológico.

Con fines didácticos podríamos usar la imagen de una neurotrasmisión inhibidoraintraneuronal presináptica o la de una fuerza fisiológica que se opone a la descargade neurotrasmisores almacenados en las vesículas sinápticas.

Psicofármacos: concepto y clasificaciónLos psicofármacos son medicamentos que, por determinar efectos significati-

vos sobre las funciones psíquicas, se utilizan en el tratamiento de las afeccionespsiquiátricas.

Delay, el padre de la psicofarmacología, fue el autor de una clasificación que hallegado a nuestros días. Él estableció 3 grandes categorías de psicofármacos a lasque llamó: psicolépticos, psicoanalépticos y psicodislépticos. La primera toma sunombre de las raíces psique (mente) y lepto (estrecho) y está integrada por fármacoscuya acción estrecha reduce o limita la actividad psíquica incrementada de forma

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anormal por algún proceso mórbido, como sería el caso de las agitaciones, la ansie-dad, los delirios o el insomnio.

La categoría de psicoanalépticos, de las raíces psique (mente), ana (sin) y lepto(estrecho) incluye fármacos que combaten o eliminan el estrechamiento o reduc-ción anormal de la actividad psíquica, entre los que pueden considerarse cuadroscomo las manifestaciones neurasténicas, aunque su expresión más típica es ladepresión.

La tercera categoría, que etimológicamente significa mente distorsionada y es-trecha, agrupa psicofármacos cuya utilización se encuentra en etapas de investiga-ción en diferentes países y que no serán tratados en este libro.

Con el propósito de sistematizar el estudio de las características esenciales delos psicofármacos más utilizados por el médico general, describiremos en cadacategoría los grupos farmacológicos que la integran y en cada uno de ellos seenfatiza en los aspectos siguientes:

- Características generales.- Mecanismos farmacológicos esenciales.- Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción.- Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas.- Efecto sobre el nivel de vigilia.- Efectos vegetativos.- Efectos extrapiramidales.- Efectos sobre el umbral convulsivo.- Riesgo de habituación.- Indicaciones fundamentales.- Contraindicaciones.- Toxicidad y efectos colaterales.- Radicales y fármacos de más utilización en nuestro medio.- Fármacos de reciente utilización.- Observaciones generales.

Por último, a manera de guía para consulta, señalaremos algunos radicales yfármacos con sus nombres comerciales en otros países, dosificación ante afeccio-nes de nivel neurótico y psicótico, así como forma de presentación.

Grupo neurolépticoCaracterísticas generales. Estos son los fármacos antipsicóticos por exce-

lencia. Tienen acción diencefálica y se caracterizan, además, por su efectoantiemético y por determinar trastornos extrapiramidales.

Mecanismo farmacológico. Su acción específica es el bloqueo de los recep-tores (sobre todo los α1 y D2), por tanto, se comportan como antagonistasnoradrenérgicos y dopaminérgicos; aunque en forma similar a los tricíclicos, impi-den en algún grado la reabsorción de los neurotrasmisores por la membrana neuronal,este efecto es despreciable en comparación con el primero.

Debe destacarse que, aunque en dosis iniciales pueden producir alguna reduc-ción de la actividad de la formación reticular y alguna somnolencia, su administra-

100

ción prolongada actúa como estimulante de dichas estructuras, de ahí su efectodesinhibidor que explica su acción anticatatonígena.

Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-ción. Por definición, estos fármacos tienen una acción diencefálica muy definida yen estudios con marcadores radiactivos se ha demostrado su acumulación en laformación reticular, hipotálamo, sistema límbico y cuerpo estriado. La mayoríaactúa predominantemente en las vías mesocortical, mesolímbica y nigroestriada,otros se caracterizan por notable efecto tuberoinfundibular (vías dopaminérgicas).

Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas. Controlan las ilusiones,aluci-naciones, seudoalucinaciones, trastornos del esquema corporal y otros sínto-mas sensoperceptivos: los delirios, la agitación, la agresividad, así como las mani-festaciones catatónicas de tipo estupuroso.

Sus efectos más sobresalientes, hasta la aparición de los neurolépticos de se-gunda generación, eran sobre los síntomas positivos y hacían poco sobre los llama-dos negativos (retraimiento, autismo, empobrecimiento afectivo y del discurso,afectación de intereses, volición de hábitos y capacidades).

Efecto sobre el nivel de vigilia. En dosis iniciales pueden afectar el nivel devigilia, pero más tarde el efecto es casi neutro con excepción de algunos fármacoscomo la levopromacina, de algún efecto hipnótico.

Efectos vegetativos. Sus acciones vegetativas son importantes y bloqueantanto el ortosimpático como el parasimpático. Algunos como la clorpromacina y lalevopromacina pueden determinar hipotensión ortostática, que implica riesgos detraumas, sobre todo en ancianos.

Efectos extrapiramidales. En dosis elevadas determinan efectosextrapiramidales que en la clínica se manifiestan en 3 formas fundamentales: laacatisia o imposibilidad de estar sentado, cuadro que se confunde frecuentementecon la ansiedad; los síndromes parkinsonoides, en los que el enfermo evidenciahipomimia, temblores, hipertonía muscular y marcha a pequeños pasos; como ma-nifestación más ruidosa, los cuadros denominados espasmos de torsión, donde apa-rece tortícolis espasmódica, protrusión de la lengua, imposibilidad deglutoria ycontracturas musculares. Estos cuadros en ocasiones son confundidos con afec-ciones neurológicas de instalación aguda, por lo que el clínico debe siempre explo-rar la posible ingestión de neurolépticos.

Desde el punto de vista clínico es importante diferenciar los cuadros descritos,que también se denominan crisis discinéticas, de las llamadas discinesias tardías odiscinesias crónicas, donde la respuesta a la terapéutica supresiva y el pronósticoson radicalmente diferentes por la resistencia de las manifestacionesextrapiramidales.

Efecto sobre el umbral convulsivo. Como generalización, todos losneurolépticos actúan haciendo bajar el umbral convulsivo, pero existen 2 excepcio-nes que el médico debe tomar muy en cuenta al tratar pacientes epilépticos conpsicosis, ellas son: haloperidol, cuyos efectos son casi neutros sobre el umbraldisrítmico, y la tioridazina, en la que se ha descrito últimamente algún efectoantidisrítmico.

101

También es bueno recordar que los fármacos proconvulsivos por excelenciadentro de este grupo son la promacina, levopromacina y la clorpromacina. Debeesclarecerse, sin embargo, que la utilización de los últimos no está en absolutocontraindicada siempre que exista una cobertura anticonvulsiva en la terapéutica.

Riesgo de habituación. Estos fármacos no inducen tolerancia ni crean riesgode habituación, aunque en aquellos con mayores efectos vegetativos, sobre todovagolíticos, la suspensión brusca puede determinar un efecto de rebote, con libera-ción parasimpática expresada por náuseas, diarreas y bradicardia.

Indicaciones fundamentales. Pueden utilizarse con objetivos psiquiátricos enlas psicosis funcionales y también en las orgánicas; además son efectivas en laspsicosis con independencia de que predominen en estas los factores endógenos oexógenos.

También pueden indicarse con dosificaciones mucho más reducidas en algunasneurosis, trastornos sexuales y manifestaciones psicofisiopatológicas.

Entre las indicaciones extrapsíquicas están las coreas y también los cuadroseméticos resistentes a las terapias convencionales.

Contraindicaciones. La contradicción absoluta son las afecciones extrapira-midales, como la enfermedad del Parkinson y las hepatopatías muy acentuadas, enlas que se utilizaría, si fuese imprescindible, el haloperidol.

Toxicidad y efectos colaterales. En general, los neurolépticos son bien tole-rados, aunque se han reportado casos de agranolocitosis, sobre todo en pacientesdonde se indicaron fenotiazinas, pero la frecuencia ha sido de 1 por 100 000 enfer-mos tratados.

El haloperidol, cuando se utiliza por vía parenteral por más de 3 días, puededeterminar un cuadro de colapso, con riesgo de muerte, y originar manifestacionessimilares al síndrome gris descrito con el cloranfenicol. Los cuadros hepatotóxicosque se mencionan, sobre todo con la clorpromacina y la levopromacina son reac-ciones colangiolíticas de base alérgica, que determinan síndromes ictéricos de tipohepatocelular, aunque existe también alguna acción tóxica sobre el hepatocito, prin-cipalmente en tratamientos prolongados. Luego del haloperidol, los fármacos me-nos hepatotóxicos son la reserpina y los derivados dibenzoxapínicos como la loxapina.

Los neurolépticos pueden crear también dermatotoxias y reacciones graves defotosensibilización durante la exposición al sol. Otros efectos que se deben tomaren cuenta son la retinopatía pigmentaria, casi exclusiva de la tioridazina en dosissuperiores a 600 mg diarios, además la obstrucción nasal, fiebre, convulsiones,eosinofilia con leucocitosis discreta, constipación, retención de orina, disfuncionessexuales, trastornos de la acomodación y micrografía; su efecto a largo plazo y nopredecible es la discinesia tardía.

Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.Existen múltiples radicales neurolépticos, pero enfatizaremos en el estudio de lasfenotiacinas, las butirofenonas, los reserpínicos y las difenilbutilpiperidinas. En esteacápite señalaremos algunos aspectos significativos de cada uno y, por último,haremos mención a otros de menos uso en nuestro medio.

Las fenotiacinas, cuyo prototipo es la clorpromacina, integran una familiafarmacológica con 3 derivados fundamentales: los alifáticos o promacínicos, con

102

un efecto predominante de antiagitación y antiagresividad, representados por laclorpromacina y la levopromacina; los piperidínicos, de muy escasos efectosextrapiramidales por su potente acción vagolítica, cuyo fármaco representativo ennuestro medio es la tioridazina (sonapax), y los piperacínicos, de notable efectoextrapiramidal y potencia antipsicótica, donde se incluyen la trifluoperacina,flufenacina, la perfenecina, la tioproperacina, metofenacina y proclorperacina.

Las butirofenonas son radicales de potente efecto antipsicótico y extrapiramidal,caracterizadas por su neutralidad sobre el umbral convulsivo y por su carencia deefectos hepatotóxicos, el fármaco más representativo es el haloperidol.

Los reserpínicos, que ganaron inicialmente un lugar en la terapia antipsicóticapor su inocuidad hepática, perdieron sin embargo vigencia por sus efectos depresoressobre el sistema nervioso y por las frecuentes complicaciones, a veces mortales,surgidas al asociarse con la terapia electroconvulsivante.

La difenilbutilpiperidina es un radical de fórmula cercana a las butirofenonas,que se utiliza en presentaciones de absorción lenta y muy específicamente para elseguimiento de las psicosis de evolución prolongada, toda vez que presenta impor-tantes efectos contra la apatía y abulia residuales; los fármacos más representati-vos son el fluspirileno (IMAP) y el pimozide (orap).

Hasta finales de la década de 1980 solo existían los neurolépticos llamados con-vencionales o de primera generación, entre los que Lambert y Revol, en 1960,describieron 2 categorías:

- Los de izquierda o sedantes, cuyos prototipos eran la clorpromacina ylevomepromacina. Estos fármacos son poco determinantes de manifestacionesextrapiramidales, pero sus efectos no resultan tan marcados sobre las alucina-ciones y delirios, a diferencia de los llamados de derecha o incisivos.

- De derecha o incisivos de alta potencialidad extrapiramidal y notables efectosantialucinatorios y antidelirantes.104

Después se describieron los fármacos de transición, donde se incluían latioridazina, la loxapina y la clozapina.105

Fármacos de más reciente incorporación. Aun cuando la aparición de lasformas de acción prolongada de estos fármacos representó un aporte de inestima-ble valor, el paso cualitativo más relevante en el desarrollo de la terapia antipsicóticaesperaría el año 1989, cuando se hizo evidente que un fármaco retirado del merca-do por su efecto hematotóxico, 2 décadas antes, resultó sorprendentemente efec-tivo en algunos pacientes refractarios a los neurolépticos convencionales, que comoseñalamos antes tenían muy pocos efectos sobre los síntomas negativos de laesquizofrenia.

El fármaco "novedoso" fue la clozapina y así se erigió en el primer representantede los antipsicóticos de segunda generación. Este fármaco, productor deagranulocitosis en el 2 % y convulsiones en el 4/1 000 de los pacientes tratados,requiere un control semanal de la fórmula hemática; la casa distribuidora estable-ció al inicio un mecanismo de control que exigía la remisión de muestras semanales

103

a sus laboratorios centrales, este sistema que fue designado con las siglas CPMS(Clozaril patient management system) posibilitó que el fármaco demostrara suspotencialidades en casos resistentes, así como la importancia de su manejo cauteloso.Más tarde, las exigencias fueron disminuyendo siempre que se utilizara por perso-nal especializado en medios que posibilitaran el control hematológico semanal du-rante 6 meses, el control quincenal los 6 meses siguientes así como el estudiomensual y trimestral más adelante.

Después salió al mercado el risperidone (risperdal), también de segunda genera-ción pero con menos potencialidad hematotóxica, además, se ensayó la ritanserinay el remoxipride (la primera con bloqueo exclusivo serotonínico y el segundo que apesar de ser solo bloqueador dopaminérgico, presentaba moderados efectosextrapiramidales).

La esencia farmacocinética de los antipsicóticos de segunda generación es suacción antiserotonínica y un diferente énfasis en el bloqueo dopaminérgico conacción preferente en D1, D3, D4, y D5 sobre D2. Esta baja acción sobre D2 seconsideró la responsable fundamental de su inocuidad extrapiramidal y del efectosobre los síntomas negativos.106-108

El melperone (de probada utilidad en ancianos), la olanzapina, la quetiapina, elsertindole, la ziprasidona y el aripiprazole son los más recientes integrantes de estegrupo que amerita algunas reflexiones actualizadas que abordaremos en próximospárrafos.

Observaciones generales. En el seguimiento de las psicosis de larga evolu-ción tratadas con neurolépticos existen actualmente alguna tendencia a utilizardosis únicas nocturnas, habida cuenta de que los efectos antipsicóticos se prolon-gan durante 24 horas, en tanto que los moderados efectos sobre la vigilia solo duranunas 6 horas, y de esa forma se garantiza mejor la continuidad del tratamiento.

Los neurolépticos con notables efectos extrapiramidales (incisivos) se acompa-ñan de antiparkinsonianos solo si se manifiestan trastornos extrapiramidales y enesos casos, luego de 2 meses de tratamiento debe ensayarse su retirada, pues enun elevado porcentaje de casos resulta innecesaria la continuación de este fárma-co de importantes riesgos adictógenos.

No se aconseja la asociación de diferentes neurolépticos, pero en ocasionespueden indicarse, sobre todo la combinación de piperacinas y promacinas o la depromacinas y butirofenonas.

La combinación de neurolépticos y tricíclicos en los casos en que se asocian conla esquizofrenia componentes depresivos, ha sido muy debatida, pero en su mayo-ría se acepta su utilización si se trata de la amitriptilina (tablas 3.1 y 3.2).

Consideraciones actuales acerca de los antipsicóticos atípicos. La deno-minación original de neurolépticos atípicos fue pronto sustituida por la deantipsicóticos atípicos y también por la de antipsicóticos de segunda generación,hasta que con el surgimiento del aripiprazole -primer agonista dopaminérgico par-cial- parece que prosperará el nuevo término de antipsicóticos de tercera genera-ción.

El hecho de posibilitar la comprensión farmacodinámica básica de estos fármacos,será el objetivo de los párrafos siguientes.

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Denniker, junto con Delay, llevó en 1952 la clorprormacina al campo de lapsiquiatría, destacó 25 años después la existencia de una categoría a la que llamódesinhibidores a los antipsicóticos de la época, que actuaban -en algún grado-sobre la apatía y la abulia, síntomas que en la terminología moderna integran juntocon el empobrecimiento del discurso, la afectación de la atención, memoria recien-te, comprensión, pensamiento abstracto, hábitos estéticos e higiénicos, la categoríade síntomas negativos en la esquizofrenia. También habló de neurolépticos sedan-tes, medios, polivalentes y desinhibidores donde consideró a la perfenazina. Enese grupo se incluyeron más tarde el pimozide y el fluspirileno, aun cuando ningunode ellos se acercaba -en sus efectos sobre los síntomas negativos- a los evidencia-dos con los nuevos antipsicóticos.

El cuadro 3.1 expone algunas características de los antipsicóticos clásicos, ydestaca sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinérgicos, extrapiramidales,cardiotóxicos, hepatotóxicos, proconvulsivos y de incremento del peso corporal.

La valoración comparativa actual de estos neurolépticos clásicos con los atípicosevidencia las siguientes desventajas en los primeros:

- Determinación de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía.- Acción limitada a síntomas positivos.- Afectación cognitiva.- Acción prodepresiva.- Necesidad frecuente de asociación con antiparkinsonianos.- Poca adhesión al tratamiento debido a sus efectos indeseables- Notable repercusión endocrina por la vía de la hiperprolactinemia.

Cuadro 3.1. Efectos indeseables de los antipsicoticos clásicos (neurolépticos) Sed. H.Ort. A.Col. Extp. Card.T. Hep.T. Inc.Peso Pro. C

Fenotiazinas (Alifáticos) MA MA MA Mod A MA MA MA(Piperidínicos) A B M A MB MA A M A B(Piperazínicos) B Mod Mod M A A Mod A Mod

Reserpinas MA MA MB MA Mod. MB A ModButirofenonas(halotridoperidol) A Mod. B MA B MB A MBTioxantenos(zuclopentixol) Mod Mod B MA B B Mod ModDifenilbutilpiperidina(pimozida) Mod Mod B MA B B Mod ModDihidroindolones(molindon) MB B B A B B MB MBSulfamoilbenzamida(sulpiride) Mod B B Mod B B Mod ModDibenzoxacepina(loxapina) Mod Mod B A B B Mod Mod

Leyenda: Sed: sedante; H.Ort: hipotensión ortostática; A. Col: anticolinérgicos; Card.T: cardiotóxicos;Hep.T: hepatotóxico; Inc. Peso: incremento de peso; Pro.C: proconvulsivo; MB: muy bajo; B: bajo;Mod: moderado; A: alto; MA: muy alto.

107

Sin embargo, es importante destacar que los neurolépticos mantienen indicacionesnada despreciables, pues la comunidad científica psiquiátrica atesora la suficienteexperiencia con ellos para no caer mecánicamente en el uso de lo novedoso, sinvalorar de forma integral al paciente y sus respuestas terapéuticas anteriores.

El cuadro 3.2 expone algunas de las situaciones en que los antipsicóticos clási-cos (neurolépticos) deben tomarse en cuenta.Cuadro 3.2. Indicaciones de neurolépticos clásicos

- Agitaciones (por su potencia y por contar con múltiples preparaciones parenterales)- Agresividad extrema (idem)- Pacientes no confiables para medicación oral.- Existencia de formas de depósito de moderada y larga duración- Factores económicos relevantes- Historia de respuestas efectivas en familiares- Pacientes con síndrome metabólico- Pacientes con serios trastornos de conduccion auriculoventricular.

El cuadro 3.3 expone los más relevantes antipsicóticos de nueva generación, sedestacan sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinérgicos, extrapiramidales,cardiotóxicos, proconvulsivos y de aumento del peso corporal.

Aspectos farmacodinámicos de los antipsicóticos atípicos:- Bloquean en mayor grado la serotonina que la dopamina.109,110

- Bloqueo importante de 5ht2, receptor vinculado al síndrome serotonínico.111,112

- El bloqueo D2 es menor que el producido en D1; D3 y D4.- El bloqueo D2 es sobre todo en niveles supraestriatales y discreto en los ganglios

basales, donde dicha acción es mediada por otros neurotrasmisores.113

- Activan flujo sanguíneo cerebral principalmente en corteza cingulada anterior yen región dorsolateral frontal.114,115

- La acción sobre el estriatum, hipocampos y corteza ventrolateral frontal -efec-to común con los clásicos- mejora los síntomas positivos y negativos, mientrasque el efecto específico en corteza cingulada anterior y corteza dorsolateralfrontal modifica los síntomas negativos y los déficits cognitivos.116

Otros mecanismos de los antipsicóticos atípicos:- Bloqueo de la reabsorción de serotonina y norepinefrina (similar a la imipramina

y muy marcado en ziprasidona), lo que explica sus efectos antidepresivos.117

- Incrementan el tono glutamatérgico y actividad de NMDA que son efectosopuestos a los que produce la fenciclidina como determinate de psicosis modelo.118

- Activan descargas frontales de DA y NE y esto, junto con la mejoría del flujo encorteza cingulada anterior explican mejoría afectiva y cognitiva.

- -El aripiprazole es agonista parcial D2, cuando el tono dopamínico está bajo loeleva, y cuando está alto lo bloquea.119,120

Principales ventajas:- Actúan sobre síntomas positivos y negativos.- Mejoran los déficits cognitivos.

108

109

Cuadro 3.3. Radicales y efectos indeseables de antipsicóticos de segunda generación

Radicales N.Químico- N.Comercial Sed. H.Ort. A.col.

Extp Car.T Pro.C Inc. pesoDosis (mg) Presentación

Dibenzodiazepina

Clozapina

Clozaril-leponex

MA

AMA

MB

MA MA MA 200-900.

Tab.25-100

Thienbenzodiazepina

Olanzapina

Ziprexa

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MB

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Tab.2,5-5-7,5-10

Dibenzothiazepina

Quetiapina

Seroquel

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Tab.25-100-200

Clotiapina

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Tab. 40

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Ámp.Dep 25 mg.

Benzisothiazole

Ziprazidona

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Tab.40-60-80

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Amisulpiride

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Tab. 50-200

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Sertindole

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Tab.10-15-30

Leyenda: Sed: sedación. H.Ort: hipotensión ortostática. A. Col: anticolinérgico. Card. T: cardiotóxico. Inc.peso: incremento de peso. Pro.C: proconvulsivo.

MB: muy bajo. B: bajo. Mod: moderado. A: alto. MA: muy alto.

- Mejoran la sintomatología afectiva.- Controlan la violencia y la aquinesia.- Previenen el riesgo suicida.111, 121, 122

- Aumentan la adherencia terapéutica.- Menor efectos sobre la prolactina y menos disfunciones sexuales.- Menor efecto extrapiramidal y menos propensión a la discinesia tardía.- Sus efectos hepatotóxicos son discretos como norma y están ausentes en el

riesperidone y sertindole.

Riesgos de los antipsicóticos atípicos:- Elevan la glicemia y provocan diabetes.123, 124

- Elevan triglicéridos.125

- Elevan el colesterol "malo" (lipoproteínas de baja densidad, -LDL-).126

- Elevan el peso corporal.127,128

- Crean condiciones para la aparición de un síndrome metabólico con riesgoscardiovasculares.125

- Aumentan intervalo Qt (síndrome de torsade de pointes) generalmente con unamedia entre 25 y 50 ms y el riesgo de paro cardíaco considerado por la Foodand Drug Administration (FDA), es 500 ms, no obstante, se recomienda noasociar con fármacos que potencien esa acción como la tioridazina, el pimozidey quinidina, así como efectuar controles electrocardiográficos.129

- La clozapina se ha vinculado a casos de miocarditis severas ycardiomiopatías.130,131,132

El cuadro 3.4 expone las características del síndrome metabólico, cuya frecuen-cia y significación clínica recomienda el uso cauteloso y supervisado de losantipsicóticos atípicos a los que se asocia.

Proyecciones futuras de los antipsicóticos. Los avances actuales en estecampo hacen inferible que los antipsicóticos por venir:

- Persigan el bloqueo doble de D2 y 5HT2A a niveles supraestriatales.- Bloqueen receptores alfa 1, alfa 2 y 5HT2A (para lograr mejoría cognitiva).- Acción glutamatérgica moderada por vía NMDA por mecanismos de elevación

de glicina y modulación de receptores no NMDA (kainato y ampa).

Cuadro 3.4. Características del síndrome metabólico

Parámetros Cifras límites

Obesidad (cintura) Más de 40 pulgadas en hombres y más de 35 enmujeres

Triglicéridos Más de 150 mg/100 mLHDL (colesterol "bueno" ) Menos de 40 mg en hombres y menos de 50 mg en

mujeres Presión arterial 130-85 mm o másGlicemia Más de 110 mg/100 mL

Nota: Con 3 parámetros se cumple el síndrome.125

110

- Posible efecto antagónico sigma.- Utilización de precursores GABA-A.- Aporte nutricional de omega 3.- Desarrollen la línea de los agonistas parciales de la dopamina con el paradigma

del aripiprazole.119,120,133

- Avanzar en las formas de depósito inyectables con el paradigma de lasmicroesferas de cristales degradables introducidos -en el campo de los atípicos-por el risperidone.134

Grupo tranquilizantesCaracterísticas generales. Las más significativas son sus efectos contra la

ansiedad y su acción como relajante muscular. Su incorporación a la terapéuticapermitió el control de la angustia sin que se produjera, de forma simultánea, afec-ción de la vigilia. Estos fármacos producen con frecuencia habituación.

Mecanismos farmacológicos esenciales. Sus efectos se producen por ac-ción agonista o reforzadora de los neurotrasmisores inhibidores como la glicina, elácido gammaaminobutírico (GABA) y especialmente en el receptor GABA-A,que además de su efecto reductor de ansiedad compite con el tono dopaminérgico.98

Por otra parte, son antagonistas de la serotonina y el ácido glutámico. Asimismo,elevan la prostaglandina E, de efecto anticonvulsivante. Se han descrito reciente-mente receptores específicos para las benzodiacepinas, lo que plantea la inferenciade que siguiendo el modelo de los opiáceos podrían existir sustancias naturales enel SNC de estructura química similar a estos fármacos.135 Estos receptores llama-dos BZ u omega, muy viculados con el sistema GABA presentan 2 variedades, elBZ1 implicado en el sueño y BZ2 relacionado con la cognición, memoria y controlmotor, lo que permite la inferencia clínica de que a mayor efecto relajante muscu-lar, mayores potencialidades de afectación cognitiva.98

Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-ción. La acción fundamental se origina al nivel del sistema límbico, centro moduladorde las conductas de acercamiento y evitación, así como regulador visceral signifi-cativo. También actúan sobre el hipotálamo y las conexiones sinápticas medularescon notable efecto bloqueador, determinante de su acción como relajante muscu-lar.136 La acción sobre la formación reticular es menos importante.

Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. Estos fármacos sonansiolíticos, antifóbicos, antiobsesivos, anticonvulsivantes; actualmente existen tran-quilizantes de efectos específicos sobre los trastornos del sueño.137

Efectos sobre el nivel de vigilia. Es muy discreto, excepto en los fármacosespecíficos que pueden ser utilizados como hipnóticos y cuya administración estásolo indicada como recurso transitorio en horario nocturno.

Efectos vegetativos. Provocan discretos efectos vagolíticos y simpaticolíticosen dosis convencionales, debe señalarse sin embargo, que la benactizina tiene no-table efecto vagolítico y que los benzodiacepínicos, como el diacepam y elclorodiazepóxido, pueden producir taquicardia compensadora de la disminución enla frecuencia respiratoria determinada por su efecto como relajante muscular.

111

Efectos extrapiramidales. Como generalización no los producen, e incluso,pueden ser utilizados como terapéutica de algunos cuadros extrapiramidales deter-minados por neurolépticos. Hay reportes excepcionales de efectos extrapiramidalescon algunas benzodiacepinas.

Efectos sobre el umbral convulsivo. Son significativos y se relacionan consu acción potencializadora de los neurotrasmisores inhibidores, así como con suefecto liberador de prostaglandina E, de notable acción anticonvulsiva. Deberecordarse que el diacepam por vía parenteral es la primera elección en el trata-miento del status epiléptico.

Riesgo de habituación. Es notable, sobre todo, si se administran en dosis ele-vadas y por tiempo prolongado. El médico general debe usar las menores dosisefectivas y suspender la indicación tan pronto se controlen los síntomas. El riesgoadictivo es mayor en los fármacos de efecto hipnótico, seguidos por elmeprobamato.138

Indicaciones fundamentales. Ansiedad de nivel neurótico, fobias, manifesta-ciones psicofisiopatológicas, como inductores del sueño y como complemento deltratamiento antiepiléptico.

Contraindicaciones. En la miastenia gravis, en los sujetos con adicciones y enlos 3 primeros meses de gestación.

El médico general debe conocer que en los alcohólicos se produce una toleran-cia cruzada con los tranquilizantes, por lo que para producir efectos ansiolíticosserían necesarias elevadas dosis. En estos casos se recomienda utilizar algúnneuroléptico como el haloperidol o la trifluoperacina, aunque en cuadros agudosestá indicado el diacepam o el clorodiazepóxido inyectable hasta superar la crisis.

Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias polimorfas, ataxia, somno-lencia ocasional, nistagmo, potencialización con el alcohol, disminución temporal dela libido, constipación, dispepsia, hipotensión discreta, excepcionalmente ícteroscolangiolíticos similares a los que se reportan con la clorpromacina, aunque suefecto hepatotóxico es discreto.

Estos fármacos son depresores del sistema nervioso, su uso prolongado puedeoriginar hipotimia y en los casos de fármacos de vida media prolongada, como eldiacepam y el clorodiazepóxido, se produce una acumulación que incrementa elriesgo de somnolencia diurna, dificultades de concentración y memoria, así comode caídas, estas últimas más frecuentes en ancianos.139

Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.El primer fármaco de este grupo fue la benactizina, descubierta desde 1936, aun-que se comenzó a utilizar como ansiolítico en 1954. Este fármaco es un derivadodel difenilmetano, en tanto que el meprobamato integra la categoría de los dioles desustitución. Los fármacos incorporados al arsenal terapéutico a partir de 1959 sonlos derivados benzodiacepínicos; los primeros exponentes fueron el clorodiazepóxidoy el diacepam.

La benactizina, en tabletas de 1 mg, se administra casi siempre en el desayuno,almuerzo y al acostarse. El meprobamato tiene el doble inconveniente de su riesgoadictivo y su efecto depresor, por lo que no es recomendable en los casos en que laansiedad se acompaña de afectación del ánimo.

112

El clorodiazepóxido, el diacepam, el nitracepam y el medacepam son los tranqui-lizantes de mayor utilización por nuestros médicos, en tanto que el clobazán, entabletas de 10 mg y dosis diaria de 30 mg, ha sido utilizado con buenos resultados.

Fármacos de más reciente incorporación. El grupo de las benzodiacepinasha sido incrementado y algunos fármacos como el alprazolam, el flunitracepam, elbromacepam y el triazolam son de elevada prescripción internacional.

Desgraciadamente, muchas de las más potentes y efectivas benzodiacepinashan entrado a formar parte de las sustancias consumidas por los drogadictos alnivel mundial y en ocasiones son seleccionadas con preferencia a las llamadas"drogas duras".

Nancy Andreasen, prestigiosa psiquiatra norteamericana -reconocida figuramundial en el campo de la psiquiatría biológica- enfatiza en la última edición de suIntroductory Textbook of Psychiatry,140 la significación de tomar en cuenta lavida media, la existencia o no de catabolitos activos, la liposolubilidad y la vía deeliminación de las benzodiacepinas, a los efectos de su selección en pacientes de latercera edad.

Entre los carentes de metabolitos activos, con vida media corta o media-entre 3 y 20 horas- están el triazolam, el loracepam, el oxacepan, el temacepam yel alprazolam, así como el clonacepam y el estazolam con vida media moderada(entre 10 y 40 horas), mientras que el diacepam, el clorodiazepóxido y el cloracepatopresentan metabolitos activos, además de una vida media más larga entre 20 y 100 horas.

Otra de las benzodiazepinas de reciente incorporación es el midazolam, fármacoinicialmente utilizado solo en el ámbito anestésico por su otrora exclusiva presenta-ción parenteral, que se incorporó al grupo de los tranquilizantes orales cuandosurgió su presentación en tabletas de 15 mg; su nombre comercial es Dormonid ysu acción es rápida, con vida media entre 2 a 3 horas, pero con el inconveniente detener catabolitos activos y actuar preferentemente sobre el receptor Bz-2 quedetermina importantes efectos relajantes musculares, aunque también depresivosrespiratorios, bloqueadores cognitivos y de la memoria. Debido al notable poderadictógeno no se recomienda aumentar la dosis de media tableta diaria ni los15 días de tratamiento continuo.98

Fármacos tranquilizantes de otras familias. Entre los recientes aportesfarmacológicos para el control de la ansiedad está el buspirone, de estructura ajenaa las benzodiacepinas y primer representante de las azapironas. Este fármaco deefectos simultáneos -ansiolíticos y antidepresivos- se comporta como un tranquili-zante de doble efecto140,141 y se señala, además, un bajo riesgo adictivo; su indica-ción fundamental son los cuadros de ansiedad generalizada con depresiónacompañante y la tendencia actual es más favorecedora de la venlafaxina,142 elantidepresivo bloqueador selectivo mixto de la recaptación de norepinefrina yserotonina que tiene también importante efecto en estos cuadros.

Antagonista benzodiacepínico. El flumazenil con nombre comercial (Lanexat)es un bloqueador de los receptores BZ 1 y BZ 2, que actúa sobre todos los prepa-rados benzodiacepínicos y también sobre el zopiclone (Zolpidem), pero no sobre elalcohol, barbitúricos ni opiáceos u opioides (su vida media es de 7 a 15 min y su

113

acción -solo utilizable por vía intravenosa- es muy rápida). Se presenta en ámpulasde 0,5 mg, se aconseja comenzar con 0,2 mg y agregar 0,3 mg cada 30 s, sinsobrepasar de 2,5 mg durante 1 hora. Debe repetirse si reaparece la sedación.98

Observaciones generales acerca de los tranquilizantes. La benactizinapor su efecto vagolítico es muy útil en cuadros psicofisiopatológicos, donde existeliberación parasimpática; en algunos casos, sin embargo, se informa determinadalentificación asociativa que dificulta las labores intelectuales.

Han aparecido recientemente reportes en la literatura internacional acerca delefecto favorable de las benzodiacepinas en las esquizofrenias resistentes a trata-miento, sobre todo si se acompañan de atrofia cortical prefrontal.143

El diacepam es el fármaco de elección para la combinación con antidepresivos,ya que tiene muy discretos efectos depresores. El efecto antiepiléptico del diacepames significativamente diferente en su forma parenteral intravenosa o intramuscularen la región deltoidea y en la administración oral; esta última forma no se reco-mienda como tratamiento continuado en los pacientes con disritmias.

Las dosis promedio no deben exceder de media a una tableta, 2 ó 3 veces al día,ya que las posologías mayores facilitan el hábito.

Los benzodiacepínicos frecuentemente producen respuestas paradojales conhiperactividad y disforia,140,144,145 en ancianos y niños, así como en algunos casosempeoran el glaucoma de ángulo estrecho. Su principal riesgo es la adicción y lasobredosis con fines suicidas (tabla 3.3).

Grupo hipnóticos y sedantesCaracterísticas generales. Estos fármacos combaten el insomnio por su efecto

inductor y sostenedor del sueño. También combaten la ansiedad y la agitación peroesta acción, a diferencia de los tranquilizantes, la ocasionan a expensas de afectarde forma notable el nivel de vigilia. Tienen efecto anticonvulsivo y significativoriesgo de habituación. En este grupo se encuentran los psicofármacos más anti-guos.

Mecanismos farmacológicos esenciales. Los fármacos pioneros de estegrupo, en especial los barbitúricos, actúan fundamentalmente por mecanismos debloqueo metabólico; dificultan la oxigenación neuronal durante los procesos deóxido-reducción del ciclo de Krebs. Este hecho, muy significativo, explica su into-lerancia en pacientes con cuadros cerebrales orgánicos.

En la actualidad se reconoce su efecto gabaérgico sobre los receptores GABA-Aque por mecanismos indirectos son antagonistas dopaminérgicos, también se plan-tea bloqueo BZ1 e importante efecto sobre los canales de calcio y cloro.

Su metabolismo e inactivación descansan en el citocromo P 450 y por tanto sonmedicamentos que compiten -en lo referente a su degradación- con otros fármacos,lo cual implica elevación del nivel plasmático de los fármacos asociados. Tienenexcreción urinaria y en su mayoría son inductores de enzimas hepáticas.

Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-ción. Su acción fundamental se localiza en la corteza y también en la forma-ción reticular. Los efectos hipotalámicos y límbicos son de menor relevancia

114

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farmacodinámica. Su efecto al nivel bulbar explica las muertes que ocurren porparo cardiorrespiratorio debido a sobredosis accidentales o suicidas.146

Efecto sobre manifestaciones psicopatológicas. Su efecto fundamental esel control del insomnio, aunque actualmente son desplazados por los euhípnicoscomo el nitracepam, el triazolam y el fluracepam, que son derivadosbenzodiacepínicos estudiados entre los tranquilizantes.147,148

Los hipnóticos y sedantes tienen notables efectos antiepilépticos y de ahí sumantenimiento en el arsenal terapéutico, ya que su acción controladora de la agita-ción y angustia ha sido muy superada por fármacos de aparición más reciente.Otras indicaciones en psiquiatría son los estupores catatónicos, donde tiene eleva-do valor diagnóstico la comunicación transitoria durante el narcoanálisis, tambiénse utilizan en intolerantes a benzodiacepinas y son muy bien tolerados cuando exis-te comorbilidad hepática.

Efectos sobre el nivel de vigilia. Esta es la característica esencial del grupoy el efecto puede ser prolongado, intermedio, corto o ultracorto.

Efectos vegetativos. Su acción sobre el sistema nervioso vegetativo es menorque la de los neurolépticos y antidepresivos, pero mayor que la de los eúpnicos. Larepercusión predominante es de tipo vagolítico.

Efectos extrapiramidales. Han sido descritos de manera excepcional; estosfármacos pueden utilizarse con precaución, por su efecto potencializador de losneurolépticos en el tratamiento de las crisis discinéticas agudas originadas por losantipsicóticos clásicos.

Efectos sobre el umbral convulsivo. Son notables, hasta el punto de consi-derarse fármacos antiepilépticos de primera línea.

Riesgo de habituación. Son los psicofármacos con mayor riesgo adictivo.Indicaciones fundamentales. Estas deben ser limitadas al control

farmacológico de las epilepsias y a los casos de insomnio resistente a otros fármacosmenos riesgosos. Son preferibles a los tranquilizantes cuando exista la imperiosanecesidad de controlar, desde el punto de vista farmacológico, los cuadros de an-siedad intensa en mujeres durante los 3 primeros meses de gestación, no así en etapaspróximas al parto, ya que deprimen también los centros cardiorrespiradores del feto.

Algunos clínicos utilizan los hipnóticos con dosis única por vía parenteral para elcontrol de las agitaciones, pero corren el riesgo de que el efecto de estos fármacossobre la vigilia enmascare posibles manifestaciones ulteriores, que permitirían eldiagnóstico de cuadros cerebrales orgánicos expresados por el síndromehipercinético.

Contraindicaciones. Por los factores antes discutidos, se contraindican en al-cohólicos, en sujetos con referencias de hábitos a fármacos, en pacientes concuadros consecutivos a desmetabolismo encefálico como las psicosis sintomáticasy orgánicas, en el anciano y también en sujetos propensos a las depresiones o enaquellos con antecedentes suicidas.

Asimismo se contraindican en etapas avanzadas del embarazo y en la madreque lacta. De la misma forma se deben evitar en los cuadros dolorosos donde lejosde sedar pueden originar agitaciones confusionales.

116

Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias frecuentes, dispepsias, cons-tipación, vértigos, somnolencias, ataxia, nistagmo, potencialización con otros fármacosy con el alcohol, efectos prodepresivos, adicción, confusión mental y agitaciónparadojal en niños y ancianos.

Convulsiones ante su eliminación brusca, incluso, en sujetos sin antecedentesepilépticos, en forma similar a lo que ocurre con la supresión brusca del meprobamatoy los benzodiazepínicos en los habituados a dosis altas de dicho fármaco. Debetenerse muy en cuenta su utilización como medio suicida.

Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.Según Orlandini,149 clasificaremos los radicales en barbitúricos y no barbitúricos.Los barbitúricos agrupan los hipnosedantes y los anestésicos. Entre los primerosestán: secobarbital, pentobarbital, hexobarbital, amobarbital y fenobarbital; entrelos segundos: tiopental sódico y tiamilal sódico.

En el grupo de los radicales no barbitúricos se encuentran los derivados delcloral, representados por el hidrato de cloral; los ésteres cíclicos, con el paraldehídocomo representante más significativo, y los derivados de la piperidina donde secontaba la glutemida o dormidén, fármaco que en nuestro medio fue retirado delmercado por su riesgo teratogénico.

Fármacos de más reciente incorporación. Un fármaco de efectos hipnóticosno benzodiacepínico y de reciente incorporación es el zopiclone (zolpidem), unaimidazopiridina de acción preferente sobre los receptores BZ1 y que carece demetabolitos activos, efectos relajantes musculares o de acciones indeseables so-bre la cognición y la memoria de trabajo, efectos indeseables que se manifiestansobre todo en las benzodiacepinas de vida media larga y acción preferente sobrelos receptores BZ2.98

Su vida media es de 2 a 3 horas, es útil como hipnótico en los casos de insomniovespertino vinculados a la ansiedad, por su característica de hipnótico sin rebote desueño REM, aunque se trata de un producto muy adictógeno que debe usarse conmucha precaución. A pesar de no ser una benzodiacepina, responde muy bien alflumazenil en los casos de sobredosis.

Otro fármaco de este grupo fue la metaqualona, profusamente utilizada enlas 2 últimas décadas en diferentes latitudes y al final retirada del mercado por susriesgos adictógenos.

El resto de los avances en este grupo están representados por el desplazamientode que han sido objeto sus representantes originales, cuando salieron al mercadolas benzodiacepinas de efecto hipnótico comentadas antes.

Observaciones generales. El médico práctico debe preferir siempre el nitrace-pam a cualquier barbitúrico y valorar su potencialización con la benadrilina oral. Elhidrato de cloral es posible que sea el hipnótico de mayor riesgo adictivo, seguidopor la metaqualona; su uso debe limitarse al anciano, donde la actividad de lossistemas hepáticos microsomales degradadores del fármaco han perdido eficacia,con lo que se reduce el establecimiento de tolerancia y adicción, pero será indicadosolo en casos de insomnio resistentes a la asociación de nitracepam y benadrilinade 25 mg, por vía oral, combinación que casi siempre resuelve en la mayoría de loscasos. La dosis de zopiclona es de 7,5 mg y no debe usarse más de 15 días.

117

El médico general tendrá muy en cuenta que el insomnio vespertino es, por logeneral, ansioso y responde primariamente a los tranquilizantes, así como el insom-nio matutino es depresivo, por lo que su tratamiento fundamental será el de ladepresión.

La prescripción de los hipnóticos se hará siempre con la precaución de que elalmacenamiento de tabletas facilita la utilización como medio suicida efectivo.

Recomendación final. Antes de valorar la indicación de un hipnótico, elgeneralista debe explorar si existen conductas inadecuadas que pueden afectar lainducción o mantenimiento del sueño, como tomar café en la tarde o noche, haceresfuerzos intelectuales notables antes de dormir o habituarse a la utilización de lacama para actividades ajenas al sueño o a la vida sexual.

Muchas veces el problema se resuelve con orientaciones elementales acerca deestos aspectos o con la recomendación de trotar en la tarde y el baño tibio antes dedormir150,151 (tabla 3.4).

Grupo anticonvulsivosCaracterísticas generales. Estos fármacos actúan modificando el electroen-

cefalograma y controlando las convulsiones espontáneas en el hombre, así comolas determinadas de forma experimental con picrotoxina y estricnina en animalesde laboratorio.

Mecanismos farmacológicos esenciales. En la actualidad no son conocidoscon toda profundidad, pero se consideran secundarios a su acción sedante sobre elsistema nervioso, a las modificaciones inducidas en los intercambios electrolíticosde la membrana neuronal, al incremento de neurotrasmisores inhibidores como elGABA o la glicina y a la acción estimulante de liberación de prostaglandina E, denotable efecto anticonvulsivo.152,153

Existen además fármacos de reciente incorporación que presentan un importan-te efecto antiglutamatérgico.

Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-ción. Actúan sobre la membrana neuronal, directamente sobre la corteza cerebraly sobre la formación reticular y el sistema límbico.

Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. Específicamente so-bre aquellas que integran el cuadro clínico de las epilepsias psicomotoras y sobretodas las manifestaciones secundarias al proceso disrítmico en otras formas clíni-cas, donde se cuentan la lentificación asociativa, perseveración, prolijidad, disforia,trastornos caracterológicos y volitivos. En la actualidad se ha reconocido el uso dela carbamacepina y el clonacepam en los cuadros maníacos y en algunasesquizofrenias resistentes al tratamiento convencional.154,155

Efectos sobre el nivel de vigilia. En algunos fármacos, como los barbitúri-cos, son notables en el sentido de reducirlo, mientras que otros los incrementancomo ocurre con la benzoclorpropamida.

Efectos vegetativos. Casi siempre son discretos en comparación con otrospsicofármacos.

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Efectos extrapiramidales. Son excepcionales.Efectos sobre el umbral convulsivo. Elevarlo es su efecto específico.Riesgo de habituación. Está presente en los barbitúricos y tranquilizantes de

efectos anticonvulsivos, pero no en los radicales más específicos.Indicaciones fundamentales. Todas las formas de epilepsia, es decir, grand

mal, petit mal, epilepsia psicomotora y equivalentes disrítmicos como algunasmigrañas, dolores abdominales y alteraciones vegetativas aparentemente inexpli-cables.

Algunos de los componentes de este grupo tienen efecto antineurítico,específicamente en la neuralgia del trigémino, como ocurre con la carbamacepina.El clonacepam y el valproato de sodio han sido utilizados con éxito en crisis depánico, y el primero ha resultado efectivo en algunos casos de disquinesias tardías.

Contraindicaciones. Anafilaxia al fármaco, embarazadas durante los 3 prime-ros meses de gestación, en que se preferirá el fenobarbital.

Toxicidad y efectos colaterales. Habida cuenta de los múltiples radicales queintegran este grupo nos referiremos, en general, a los efectos más significativosque se deben tener en cuenta, como son somnolencia, ataxia, vértigos, nistagmo,cuadros confusionales, reacciones paradójicas en forma de agitación o disforia,dermatotoxias, trastornos digestivos banales, disfunciones sexuales, cambios en lafórmula hemática, donde la agranulocitosis puede estar presente y, por último, efectosteratogénicos.

Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.Como existen múltiples compuestos farmacológicos donde se potencia la acción desus diferentes integrantes, en este acápite y en la tabla 3.5 haremos énfasis solo enlos fármacos modelos.

Los fármacos ya tratados entre los tranquilizantes o hipnóticos solo serán men-cionados al final.

Los radicales son: las hidantoínas, donde se cuentan la difenilhidantoína sódica(convulsín) y la metilfeniletilhidantoína (mesantoína) que integra la fórmula delneoapilep; las dibenzacepinas, cuyo fármaco patrón es la carbamacepina; labenzoclorpropamida o beclamid; las pirimidinicosdionas, con la primidona comomodelo; la sulfamoil feniltiazina, representada por el ospolot y el ácido valproico ensu forma de valproato de sodio, radicales todos que junto con los barbitúricos,aldehídos y tranquilizantes tienen acción predominante sobre las formas de grandmal y las de tipo psicomotoras, en tanto que los radicales oxazolidindionas, repre-sentados por la tritadiona y la parametadiona y los succimidados con sus derivadosetosuximida y fensuximida, son específicos para el petit mal.

Fármacos de más reciente incorporación. Entre los avances más relevan-tes en los últimos años se cuentan las formas de depósito como la oxacarbacepina(Auram) retard -de 300 mg, con más de 24 horas de vida media y efectos superio-res en casos resistentes a la carbamacepina convencional- y otros nuevosanticonvulsivos que además de su indicación específica han mostrado utilidad enafecciones psíquicas. Ellos son el topiramato (topamax), la zonisamida (zonegran),el gabapentin (neurontin), la tiagabine (reminyl) y en fase de ensayo clínico, ellevetiracetam. Algunos de estos fármacos serán estudiados más adelante.

120

Observaciones generales. Estos medicamentos serán siempre utilizados se-leccionando al principio los de menos efectos colaterales y, en este caso, debeseñalarse que el fenobarbital en los epilépticos es perfectamente asimilado, sin queorigine tolerancia ni tendencia adictiva.

Las dosis serán siempre las menores que resulten efectivas, y el ascenso serápaulatino, así como los cambios de fármacos cuya suspensión brusca puede provo-car status epilépticos de elevado riesgo letal.

El fármaco de elección para el status epiléptico es el diacepam por víaintravenosa, sin embargo, este no se recomienda en el tratamiento de seguimientopor vía oral y su uso intramuscular debe hacerse en la región deltoidea.

La inclusión de un nuevo antiepiléptico debe hacerse muy lento para evitar efec-tos como la ataxia y somnolencia que harían que el paciente lo interrumpiera.

Junto con la prescripción farmacológica, el médico general deberá siempre in-sistir con el paciente en la necesidad de llevar un tratamiento ininterrumpido duran-te no menos de 5 años para lograr la curación, y destacar enfáticamente el efectonocivo de la vigilia mantenida en el horario de sueño, así como de la ingestión detóxicos como el alcohol y el tabaco. De igual forma valorará el efecto negativo dela hiperventilación en aquellos pacientes que realicen grandes esfuerzos físicos odesarrollen actividades que impliquen desbalances en la oxigenación, como ocurrecon algunos músicos de instrumentos de viento (tabla 3.5).

Usos actuales de anticonvulsivos y otros fármacos afines en psiquiatría.Uno de los avances más relevantes en el campo de los fármacos antidisrítmicos hasido la demostración de importantes efectos en los pacientes con trastornos delhumor, sobre todo en su forma bipolar I y II, y tanto durante las etapa de exaltacióncomo en las depresivas, es por ello que abordaremos brevemente esta temáticaactual, con propósitos de familiarización.156

Carbamacepina. Supera al litio como eutímico pero solo en las formas bipolaresII -donde los brotes expansivos son de hipomanía- y también en las formas deliran-tes de manía, la presentación más efectiva es la oxacarbazepina (Retard). Lautilización de la carbamacepina implica la necesidad de controles hematológicos ytomar en cuenta que reduce los niveles plasmáticos de otros fármacos asocia-dos.157,158

Valproato. Es un fármaco muy gabaérgico, pero poco antiglutamatérgico. Esmejor tolerado que el litio y la carbamacepina, aunque existe hepatotoxicidad ytambién el riesgo de pancreatiitis severas. Se utiliza sobre todo en cicladores quepasan rápidamente de una fase a otra. En sus asociaciones se debe considerar quela carbamacepina baja su nivel plasmático por competencia con el citocromo P 450y el valproato reduce los niveles de carbamacepina y lamotrigina.159,160

Lamotrigine. Tiene efectos gabaérgicos, antiglutamatérgicos y sobre los cana-les de Na, pero pese a estos mecanismos, se comporta como activador psicotrópico,antiepiléptico y analgésico en neuritis resistentes al tratamiento. Su indicación bási-ca es en los casos de trastornos del humor en la fase depresiva de los bipolaresI y II, donde se han evidenciado efectos preventivos de nuevos episodios.161 Su usodebe ser cuidadoso en las fases iniciales del tratamiento donde se recomienda

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comenzar con dosis muy bajas (25 mg diario) e ir aumentando 25 mg por semana,y suspenderlo si aparecen manifestaciones dermatológicas, pues su riesgo másimportante es el síndrome de Stevens-Johnson, en uno de cada 1 000 a 5 000pacientes, afección dermatológica flictenar que puede implicar riesgos vitales.162

Otros fármacos antiepilépticos como el topiramato y la zonisamida -ambosinhibidores de la anhidrasa carbónica- recomendados en la bulimia por su efectoreductor del peso corporal (hasta de 1 lb semanal) y también por algunos autoresen la adicción alcohólica. Estos fármacos tienen el inconveniente de producir litia-sis renal en el 1 % de los pacientes tratados.

El gabapentin de efectos gabaérgicos tiene su acción sobre los canales cálcicos,así como la tiagabine que actúa por bloqueo de la reabsorción de GABA; se hanutilizado buscando efectos ansiolíticos, pero no han mostrado utilidad en los trastor-nos del humor, mientras que el Levetiracetam se encuentra en fase de ensayoclínico en lo que respeta a uso psiquiátrico.

Grupo psicotónicosCaracterísticas generales. Estos fármacos combaten la depresión a expen-

sas de originar un aumento importante del nivel de vigilia y determinar un estado deeuforia que los hacen potencialmente adictivos. Su efecto terapéutico más signifi-cativo es sobre los cuadros de hiperactividad de base orgánica en niños, ya quecomo recurso para las depresiones resulta ineficaz por determinar respuestasdepresoras de "rebote".

Mecanismos farmacológicos esenciales. Al nivel sináptico, el mecanismobásico es la estimulación del vaciamiento de las vesículas y el bloqueo de lareabsorción al nivel de la membrana neuronal, con lo que se incrementa el tenor deneurotrasmisores en el espacio sináptico con el consecuente aumento de la excita-ción neuronal. También se plantea determinado efecto inhibidor de la MAO.

Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-ción. Su efecto fundamental es al nivel de la formación reticular y corteza cere-bral, aunque también tienen efectos límbicos e hipotalámicos.

Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. Las acciones fundamen-tales recaen sobre la hiperactividad orgánica, la narcolepsia, algunas variantes delpetit mal epiléptico y sobre los cuadros parkinsonoides de tipo posencefalíticos, porsu acción de incrementar el nivel de dopamina. Reiteramos que su efectoantidepresivo no es útil desde el punto de vista terapéutico por su transitoriedad.

Efectos sobre el nivel de vigilia. Este efecto es fundamental y determina unestado de alerta cortical superior al normal.

Efectos vegetativos. Fundamentalmente de tipo simpaticotónico.Efectos extrapiramidales. No se han informado. Contrariamente se utilizan

en el tratamiento de urgencia en los cuadros de discinesias agudas inducidas porneurolépticos, ya que elevan la dopamina encefálica.

Efectos sobre el umbral convulsivo. Reducen el umbral convulsivo y portanto son proconvulsivantes.

123

Riesgo de habituación. Muchos autores consideran que es superior al de loshipnóticos y tranquilizantes, que tienden a producir mayor tolerancia, lo que de-termina el consumo en cantidades progresivamente mayores. Esto es típico de laanfetamina y el metilfenidato cuando se consumen sin que exista un sustrato cere-bral disfuncional que lo justifique.

En los casos clásicos de disfunciones cerebrales mínimas -actualmente trastor-nos de atención e hipercinesia163- y cuadros de blefarospasmos o parkinsonoidesposencefálicos se informa consumo prolongado sin estas complicaciones.

Indicaciones fundamentales. Los trastornos de atención e hipercinesia, loscuadros parkinsonoides posencefalíticos, algunos casos de blefarospasmo, lanarcolepsia y algunas variantes de petit mal son las indicaciones fundamentales.

Sus usos como agrípnico -mantenimiento de la vigilia- y anorexizante no sonrecomendables en modo alguno; su inefectividad en las depresiones ya fue comen-tada. En psiquiatría se utilizan como tratamiento de urgencia de las discinesiasagudas por neurolépticos.

Contraindicaciones. Sujetos con antecedentes de habituación a fármacos, al-cohólicos (en quienes algunos autores los indican como tratamiento sustitutivo,criterio que no compartimos), también se contraindica en los esquizofrénicos por suefecto psicotizante.

Toxicidad y efectos colaterales. Los psicotónicos, en especial la anfetamina,tienen importantes efectos deletéreos sobre el organismo, y el más significativo esla psicosis anfetamínica que se ve en los sujetos habituados que consumen eleva-das cantidades del fármaco, también produce impotencia sexual así como afecta lamorfología de los espermatozoides, al dar lugar a una génesis aumentada perodeforme de estos. Los trastornos dispépticos, la hipertensión, la taquicardia, laanorexia y la teratogenia son otros de sus efectos adversos más informados.

Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.La cafeína, la niketamida, el metilfenidato (ritaline) y la anfetamina (aktedrón) sonlos fármacos de más uso terapéutico, ya que el pentametileno-tetrazol o cardiozolse utiliza solo como activador del electroencefalograma.

Fármacos de más reciente incorporación. La fenfluramina (ponderal) fue elproducto de una modificación de la cadena amínica de la anfetamina con atenua-ción de los efectos psicoestimulantes, pero no de su acción anorexígena al actuarsobre el centro de la saciedad. Al principio se pensó que era menos adictiva que lasanfetaminas, pero la práctica ha demostrado que no es así. También han aparecidolas presentaciones de liberación extendida -para dosis única- del clorhidrato demetilfenidato (concerta),164 tabletas de 18, 27, 36 y 54 mg y además, el clorhidratode atomoxetine (strattera) que por carecer de efectos euforizantes ni adictógenos,se expende sin necesidad de controles especiales,165,166 este último fármaco se presen-ta en cápsulas de 10, 25, 40 y 60 mg, y se prescribe con dosis única diaria, comenzan-do con 0,5 mg/kg de peso corporal y aumentar en una semana hasta 1,2 mg/kg, sinexceder 80 a 100 mg diarios.

Otros derivados de la anfetamina, producto de modificaciones químicas desa-rrolladas con propósitos no médicos en laboratorios clandestinos, integran las llamadasanfetaminas sintéticas dentro del grupo de las drogas ilegales.167

124

Algunos autores incluyen en este grupo al piracetam, que es un activador delmetabolismo neuronal de acción antihipoxidótica, utilizado con éxito en los cuadroscerebrales orgánicos. El modafinilo (provigil),168 tabletas de 200 mg y dosis únicadiaria entre 200 y 400 mg en la mañana, es un fármaco de reciente aparición yrecomendado también en el tratamiento de algunas toxicomanías -a pesar de suriesgo adictivo- que puede incluirse en el grupo de los psicotónicos, aunque tanto alpiracetam como al modafinilo preferimos mantenerlos en la categoría de nootropos.

Con determinada afinidad con este grupo, aunque con mecanismosfarmacodinámicos totalmente diferentes (inhibición de la acetilcolinesterasa y portanto incremento del tono colinérgico) están los medicamentos específicos para eltratamiento de los pacientes con Alzheimer, el tacrine (cognex), el donepezil (aricept),la memantine (akatinol) y la rivastigmina (excelon).

Observaciones generales. La cafeína y la niketamida se han utilizado comoasociaciones con antiepilépticos, que determinan sueño y también en algunos casosde lentificación asociativa en ateroscleróticos.

La utilización más importante de la cafeína en psiquiatría es en el control de lasdiscinesias agudas por fármacos, para lo que se indica en dosis intramuscular 500mg a repetir cada 10 min, hasta controlar la dificultad deglutoria que impide la tomade antiparkinsonianos.

El metilfenidato es un fármaco de uso pediátrico. Jamás debe recomendarse laanfetamina para mantener la vigilia durante tareas intelectuales, ni para reducir depeso debido a su elevada potencialidad adictiva y desencadenante de psicosis ensujetos predispuestos (tabla 3.6).

Grupo antidepresivosLa característica esencial de este grupo es el control de la depresión sin produ-

cir euforia ni aumento notable del nivel de vigilia, como hacen los psicotónicos.Carecen prácticamente de potencialidad adictiva. En este grupo la existenciade 2 subcategorías farmacológicas que es conveniente distinguir para el médicogeneral, nos harán valorar los diferentes aspectos objeto de estudio, en el subgrupoenergizantes psíquicos integrado por los inhibidores de la monoaminooxidasa, y enel subgrupo de los timoanalépticos, donde están el resto de los antidepresivos. Losprimeros tuvieron su antecedente en la evidencia de euforia en tuberculosos bajotratamiento con la hidrazida del ácido isonicotínico (isoniacida), y los segundos sederivaron de un hecho fortuito cuando Kuhn, buscando radicales de mayor poten-cia antipsicótica que la clorpromacina, modificó su molécula al eliminar el cloro ysustituir el azufre por una cadena CH2-CH2, con lo que obtuvo el primer antidepresivotricíclico -la imipramina.

Subgrupo energizantes psíquicosCaracterísticas generales. En realidad sus acciones fundamentales los ubi-

can en una posición intermedia entre los psicotónicos y los timoanalépticos, quesirven como prototipo de los antidepresivos. En efecto, los energizantes psíquicos

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tienen discreto grado de acción elevadora del nivel de vigilia y determinan algúnefecto euforizante que puede facilitar determinada habituación en algunos casos.

Mecanismos farmacológicos esenciales. Aunque tienen algún efecto sobrela liberación de neurotrasmisores por las vesículas presinápticas, su acciónfarmacológica esencial se determina mediante el bloqueo de la enzimamonoaminooxidasa, que degrada los neurotrasmisores dentro del cuerpo neuronal.Por tanto, es lógico inferir que su inhibición redunda en un incremento de la cuantíade neurotrasmisores activos. Hoy se sabe que existen 2 tipos de MAO: la A, queactúa sobre la noradrenalina, la serotonina, la dopamina y la tiramina; así como laB, cuya acción básica es sobre la feniletilamina, la dopamina y la tiramina.

Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-ción. Fundamentalmente al nivel del sistema límbico, hipotálamo y en segundolugar, en la formación reticular.

Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. Son fármacosantidepresivos, antifóbicos, antiobsesivos y antiasténicos. Controlan tambiénla eyaculación precoz.

Efectos sobre el nivel de vigilia. No significativos.Efectos vegetativos. Fundamentalmente simpaticolíticos, aunque también tie-

nen efectos vagolíticos moderados.Efectos extrapiramidales. Se han informado, aunque de manera muy excepcional.Efectos sobre el umbral convulsivo. En general su efecto es poco significa-

tivo, pero tienden a bajarlo (proconvulsivos).Riesgo de habituación. Existe en algunos de los integrantes del grupo que

determinan mayor efecto energizante, pero siempre es mucho menor que el espe-rado para los anfetamínicos.

Indicaciones fundamentales. Depresiones de nivel neurótico y, sobre todo, detipo reactivo, situacional o neurótico. Cuadros obsesivos e hipocondríacos y eyacu-lación precoz.

Contraindicaciones. Esquizofrenia (excepto en la forma pseudoneurótica enque se informan efectos positivos), aterosclerosis, nefropatías y hepatopatías.

Toxicidad y efectos colaterales. Pueden producir dermatotoxias y trastornosdigestivos como náuseas, vómitos o constipación y dispepsias, hepatopatías gravesque parecen depender actualmente de la sensibilidad del paciente. Además, confu-sión mental, nistagmo, ataxia, crisis maniformes, hipertensión arterial, cefalea muytípica determinada por el efecto hipotensor, edemas maleolares, daltonismo, ane-mia ferripriva por competencia con el hierro y crisis determinadas por asociacióncon alimentos que contienen tiramina, aunque solo cuando se ingieren grandescantidades de estos. Su asociación con otros antidepresivos es muy riesgosa y solodebe ser valorada por especialistas.

Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.La iproniacida (marsilid) se suspendió por los efectos hepatotóxicos, después seutilizó la nialamida (nuredal) de discretos efectos antidepresivos y más tarde seempleó la isocarboxacida (marplan) con efectos antidepresivos moderados, perocon potencialidad hepatotóxica y alguna toxicidad en combinación con otros

127

fármacos. La isocarboxacida se utilizó también con éxito en la eyaculación precoz,aunque este efecto ha sido más notable en los bloqueadores selectivos de larecaptación de serotonina de aparición posterior.

Fármacos de más reciente incorporación. Los más relevantes efectos inde-seables y accidentes derivados del tratamiento con los inhibidores de la MAO(IMAOS) convencionales, como el síndrome "del queso" al asociarse con este yotros alimentos ricos en tiramina; crisis hipertensivas al combinarse con otrosantidepresivos y psicotónicos, así como el daño hepático, que redujeron de formaconsiderable la utilización mundial de estos fármacos, eran producto, en igual or-den, de su acción simultánea sobre los MAO A y B, eliminando la posibilidad deque la tiramina de los alimentos fuese inactivada; su relativa irreversibilidad deacción por tener larga vida media que condicionaba frecuentes potenciacionesfarmacológicas riesgosas, y su biotransformación a isopropilhidrazina, sustanciamuy hepatotóxica que se generaba en los derivados de la hidrazina.169,170 La apa-rición de los inhibidores reversibles de la MAO A (IRMA) dejó resueltas estasproblemáticas; el moclobemide y la toloxatona, fármacos representativos de estegrupo, se erigen actualmente como recursos que se deben tomar en cuenta por suefectividad antidepresiva y reducidos efectos indeseables, ya que además de sumayor seguridad en comparación con sus antecesores no selectivos, evitan lasdesagradables consecuencias del bloqueo vagal, implícito en otros antidepresivosde moléculas menos limpias por actuar además sobre receptores muscarínicos ehistamínicos.171,172

Su selectividad sobre la MAO A permite que se mantenga la acción degradadorade la MAO B sobre la tiramina y garantiza el bloqueo específico de la degradaciónde la serotonina, dopamina y noradrenalina. Su corta vida media evita las complica-ciones por acumulación expresadas de manera catastrófica, al asociarse con otrosfármacos, y al no contar con radicales hidrazínicos en su molécula, obvian laspotencialidades hepatotóxicas de los IMAO convencionales en el subgrupo deriva-do de la hidrazina, pues este efecto nocivo no se produce con el parnate y lapargilina por su fórmula química ajena a dicho radical.

Existen también inhibidores selectivos de la MAO B, pero estos fármacos, cuyoprototipo es el deprenyl, tienen pocos efectos antidepresivos y su indicación funda-mental es la enfermedad de Parkinson donde se reportan importantes resultados.Este IMAO es además de larga vida media y a diferencia de los IRMA, se ubicaen la categoría de irreversible.

Observaciones generales. La aparición de los IRMA en el mercado interna-cional abre importantes posibilidades en el desarrollo de la terapia antidepresiva, aldestacar la significación clínica de la profundización de nuestros conocimientos enel campo bioquímico, específicamente en lo referente a las subvariedades deneurotrasmisores, receptores y enzimas, y al descubrimiento de productos de ac-ción selectiva sobre estos (tabla 3.7).

Subgrupo timoanalépticosCaracterísticas generales. Estos fármacos son los modelos del grupo antidepresivo

y se diferencian de los psicotónicos porque no producen euforia ni aumento de la

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vigilia, su administración en dosis elevadas y prolongadas no implica riesgo dehabituación, aunque la suspensión brusca puede determinar síntomas de liberaciónparasimpática por mecanismos de rebote. Sus representantes más característicosson los tricíclicos.

Mecanismos farmacológicos esenciales. Aunque tienen una influencia dis-creta, estimulante del vaciamiento de las vesículas presinápticas, su efecto másimportante está en dependencia de la acción bloqueadora de la reabsorción de losneurotrasmisores por la membrana neuronal, lo que mantiene la efectividad deestos en el espacio intersináptico. También se plantea que potencian las accionesperiféricas de las catecolaminas. El desarrollo de la psicofarmacología ha permiti-do la aparición de antidepresivos no IMAO, de acción selectiva sobre la serotonina,la dopamina o la norepinefrina y, además, el establecimiento en los antidepresivosclásicos del grado proporcional en que elevan dichos neurotrasmisores. Se delimi-tan así, respectivamente, las categorías de antidepresivos selectivos ypreferenciales.173

Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-ción. Sus efectos fundamentales son hipotalámicos y límbicos, aunque actúan tam-bién sobre la formación reticular.

Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. El efecto fundamen-tal es antidepresivo, pero también actúan sobre las fobias, obsesiones, hipocondríay astenia. Asimismo, controlan el insomnio depresivo y los equivalentes somáticosde la depresión.

Efectos sobre el nivel de vigilia. Su efecto sobre la vigilia es discreto, aun-que en dosis iniciales pueden producir somnolencia, que es más notable en laamitriptilina.

Efectos vegetativos. Los fundamentales son los vagolíticos y en segundo tér-mino los simpaticolíticos. Algunos nuevos fármacos de este grupo, como el bupropión,carecen prácticamente de efectos vagolíticos.

Efectos extrapiramidales. Estos fármacos pueden determinar discretos efec-tos extrapiramidales, sobre todo acatisia y temblores; este último síntoma es bas-tante frecuente con la amitriptilina.

Efecto sobre el umbral convulsivo. En líneas generales bajan el umbral con-vulsivo, por lo que se comportan como fármacos proconvulsivos en grado discreto.

Riesgo de habituación. No existe, aunque debe tenerse en cuenta la reduc-ción progresiva de dosis para evitar liberación parasimpática en el caso de lostricíclicos y efectos indeseables en la supresión brusca de algunos bloquadoresselectivos de serotonina, como la fluvoxamina y paroxetina, así como en bloqueadoresmixtos como la venlafaxina y el nefazodone, cuyas vidas medias son relativamentecortas (entre 15 y 20 horas en los primeros y solo de 3 a 7 -con la exigenciaadicional de doble toma al día- en los segundos.140

Indicaciones fundamentales. Las depresiones (ya sean con predominioendógeno o fundamentalmente exógenas), los cuadros hipocondríacos, los fóbicos,los obsesivos y los equivalentes somáticos de la depresión, así como los cuadrospsicofisiopatológicos, también tienen notable efecto antienurético y últimamente se

130

ha preconizado su uso en niños hipercinéticos.174 Algunos de estos medicamentos,como la clomipramina, se han utilizado con éxito en las crisis de pánico aunque mástarde fueron superados por los bloqueadores selectivos de la recaptación deserotonina.

Contraindicaciones. Cardiopatías graves, sobre todo cuando hay trastornosdel ritmo. Utilizar con mucha cautela en el glaucoma y la hipertrofia prostática.

Su uso sin acompañamiento neuroléptico en la esquizofrenia puede provocarmanifestaciones alucinatorio-delirantes y deben prescribirse en forma escalonada,ya que la tenencia de muchas tabletas en manos de pacientes deprimidos puedeposibilitar actos suicidas.

Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias, trastornos dispépticos, cons-tipación, retención urinaria, xerostomía, taquicardia, trastornos del ritmo cardíaco,hipotensión, somnolencia, ataxia, vértigos, fiebre, confusión mental, ansiedad,disfunciones sexuales, ictericia por efecto hepatotóxico moderado, cambios en lafórmula hemática, edemas maleolares y aumento de peso. Como señalamos antes,estos efectos son más evidentes en los fármacos de acción vagolítica intensa.

Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.Entre los tricíclicos más utilizados están los iminodibencilos como la imipramina,trimipramina, clomipramina (hydiphen), desipramina (petylyl); losdibenzocicloheptadienos como la amitriptilina; los dibenzodiacepínicos como ladibencepina (noveril) y el dimetilaminopropilacridán (istonil). Todos tienen impor-tante efecto antidepresivo, con la diferencia de que los iminodibencilos no actúansobre la ansiedad y los restantes radicales sí lo hacen, por lo que se les denominaantidepresivos de doble acción.

Otra aproximación para su clasificación es la de aminas terciarias (imipramina,trimeprimina y amitriptilina) y sus derivados respectivos (desipramina, protriptilinay nortriptilina), radicales a los que se llegó por desmetilación de sus precursores,con el razonamiento de que dicho cambio se expresara en una acción antidepresivamás rápida, que por cierto no fue conseguida, aunque las nuevas moléculas hansido también efectivas.98,140

Fármacos de más reciente incorporación. La experiencia clínica con tricíclicosy su valoración farmacodinámica permitió evidenciar una acción efectiva sobre laserotonina en la clomipramina, y esto en parte explicaba su doble efecto antidepresivoy ansiolítico, así como su acción antiobsesiva y antipánico, características tambiénpresentes aunque en menor grado en la amitriptilina, cuya acción sobre la serotoninaes preferencial pero no selectiva.

Se estableció también una clasificación clinicoterapéutica de las depresionessegún se evidenciara, mediante estudios en orina del catabolito metoxihidroxifenilglicol(MHPG) y en líquido cefalorraquídeo el ácido 5 hidroxiindolacético (5HIAA), unabaja actividad noradrenérgica o serotoninérgica respectivamente. Las primerasrespondían mejor a la desipramina y a la imipramina, fármacos que actuaban sobrela norapineprina en forma selectiva o preferencial respectivamente, mientras quelas segundas presentaban mejor respuesta a la amitriptilina y clomipramina.

Estas observaciones condujeron a la búsqueda de radicales de efectos selecti-vos sobre la serotonina y la dopamina, y surgieron así la fluoxetina, la paroxetina, la

131

fluvoxamina, la sertralina, el trazodone y el citalopram, cuyas acciones se basan enel bloqueo selectivo de la recaptación de serotonina,175,176 así como el amineptino yel bupropión con bloqueo selectivo de la recaptación de dopamina, ambos másselectivos que la nomifensiva en su acción sobre dicho neurotrasmisor.177

Después apareció en el mercado un bloqueador selectivo mixto que actúa sobrela recaptación de serotonina y norepinefrina -en forma equilibrada y fundamental-ya que actúa también en menor grado sobre la dopamina, su radical es la venlafaxinay mantiene su condición de selectivo por no actuar sobre los receptores muscarínicos,histamínicos ni adrenérgicos.

Por último, como demostración de que aún falta mucho por conocer en laneuropsicofarmacología de las depresiones, apareció otro antidepresivo, el tianeptino(stablón) cuya acción es opuesta a los bloqueadores de la recaptación de serotonina,pues facilita dicha recaptación con una presumible acción sobre receptores orien-tados a la retroalimentación del nivel de neurotrasmisión presente.

Los más recientes avances han consistido:- En medicamentos de acción más rápida como el escitalopram (lexapro),178,179un

bloqueador selectivo de la recaptación de serotonina (BSRS), en tabletas de 10 mgcon igual dosis única diaria, tan tolerado como el citalopram, pero con acciónmás precoz supuestamente esperable en unos 10 días, y la duloxetina(cymbalta),180 bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (BSMNS)con predominio de la primera, en tabletas de 30 mg y dosis diaria total de 60 mgdistribuidos en 2 tomas, cuya acción antidepresiva pudiera manifestarse en unasemana.

- La aparición de un nuevo bloqueador selectivo simple pero de norepinefrinaBSRN, la reboxetina (prolift),181 en tabletas de 4 mg y dosis diaria total de 8 mgdistribuidos en 2 tomas, fármaco más selectivo sobre dicho neurotrasmisor quela desipramina, maprotrilina y protriptilina.98

- El desarrollo de otro bloqueador selectivo mixto, el clorhidrato de milnaciprano(ixel),182,183 en cápsulas de 25 y 50 mg, dosis diaria total de 100 mg compartidoen 2 tomas, fármaco de perfil similar a la venlafaxina, pero con determinadoefecto preferencial sobre la norepinefrina, BSMNS.

- El perfeccionamiento de los bloqueadores selectivos mixtos -como la venlafaxina-y también de los antagonistas del receptor alfa 2 presináptico -como lamianserina- con la incorporación a su molécula del bloqueo directo del receptor5HT2A (cuya estimulación con los bloqueadores selectivos convencionales esla causante de la mayoría de sus efectos indeseables).98 Estos 2 fármacosperfeccionados, incluidos en las tablas 3.8 y 3.9 son en igual orden respectivo, elnefazodone (serzone) y la mirtazapina (remerón) con la recomendación de uti-lizar la segunda molécula en dosis única y nocturna por sus adicionales efectosinductores del sueño.

- Investigaciones muy recientes en ratones evidencian un importante efectoneurogénico en el hipocampo, lo que abre un formidable campo de estudio enlos efectos beneficiosos de los antidepresivos.

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Tabla 3.9. Otros timoanalépticos

Dosis diaria

Promedio

Nivel neurótico Nivel psicótico

Presentación

Efecto Nombre químico

Nombre comercial (mg)

(mg)

(mg)

Bloqueadores

Clorhidrato de fluoxetina

(Prozac-20, floxet)

20-40

40-80

Tabletas 20

recaptación de

Maleato de fluvoxamina

(Luvox)

50-100

100-200

Tabletas 50-100

serotonina

Clorhidrato de sertralina

(Zoloft)

50-100

100-200

Tabletas 50-100

Clorhidrato de paroxetina

(Paxil)

20

20-40

Tabletas 20-40

Citalopram

(Seropram)

20-30

20-60

Tabletas 20

Bloqueadores

Clorhidrato de amineptino

(Survector)

100-150

100-300

Tabletas 100

recaptación

Clorhidrato de bupropión

(Welbutrín)

100-150

150-400

Tabletas 75 y 100

de dopamina

Bloqueadores

Clorhidrato de venlafaxina

(Effexor)

75-150

175-375

Tabletas 25; 37,5;

selectivos mixtos

50; 75 y 100

(serotonina y

norepinefrina)

Bloqueadores

Clorhidrato de nefazodona

(Serzone)

50-150

100-300

Tabletas 100-200

del receptor

5HT2 y de la

recaptación

de serototina y

norepinefrina

Facilitadores

Tianeptino

(Stablon)

12,5-25

25-75

Tabletas 12,5 y 25

de la recaptación

de serotonina

Antagonista α

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Piperacino-Acepina

(Mirtazapina)∗

15-30

30-45

Tabletas 15-30-45

bloquea el receptor

5HT2A

∗ La mirtazapina tiene igual efecto que la mianserina, pero la supera al bloquear el receptor 5HT

2A y reducir por esa acción los efectos indeseables.

134

Sobre la base del desarrollo referido parece ser que las perspectivas futurasserán las de fármacos con mecanismos mixtos de acción, pero con bloqueo directode aquellos subreceptores cuya estimulación determina efectos indeseables, que apesar de sus efectos mixtos se consideran moléculas limpias por no actuar sobrelos receptores muscarínicos, histamínicos, adrenérgicos, dopamínicos ni opioides.184

Otro aspecto de relevante importancia al seleccionar estos fármacos es tomar encuenta su frecuente metabolismo por el citocromo 450, y la posibilidad depotenciaciones de efectos al asociarse con otros fármacos, como ocurre frecuen-temente en personas mayores.185

Junto con estos nuevos fármacos, el tratamiento antidepresivo se ha enriquecidocon recursos como la luminoterapia (exposición por 4 a 6 horas diarias a intensa luzartificial) y la vigilia mantenida por 32 horas, cuyos fundamentos respectivos son lamodificación del nivel de melatonina y la corrección de un determinadodesfasamiento en el ciclo circadiano.

La luminoterapia98,186 ha sido recomendada en las depresiones estacionarias tí-picas de países de poca expectativa solar en invierno, mientras que la vigilia man-tenida ha dado buenos resultados, aunque no consistentes, en depresiones conpredominio endógenas. Otro avance en el tratamiento biológico de la depresiónestá representado por las técnicas de monitoreo del nivel plasmático de losfármacos,187 así como el ensayo de la estimulación magnética transcraneana enhemisferio no dominante y la estimulación vagal.98

Observaciones generales. El médico general debe conocer que el tiempo delatencia para que se produzcan los efectos antidepresivos es en la mayoría de losfármacos, de unas 3 semanas, no así el de los efectos ansiolíticos en los fármacosde doble acción que se produce de inmediato.

En la acualidad existe una tendencia importante a limitar, en los casos menosgraves, la toma de estos fármacos en el horario de la noche en dosis única, sobretodo con la amitriptilina, el trazodone y la mirtazapina. Es buena técnica iniciar elfármaco de forma paulatina, comenzando por fracciones de grageas para valorarla tolerancia.

El tratamiento antidepresivo ambulatorio solo será abordado por el médico ge-neral cuando la depresión no sea profunda y no exista riesgo de suicidio, y tendrámuy en cuenta prescribir cantidades reducidas de tabletas o someter estas a lacustodia familiar para prevenir dicha posibilidad sorpresiva, dadas las potencialida-des letales de las sobredosis de tricíclicos cuya acción cardiotóxica es por bloqueode la conducción aurículo-ventricular.

En la utilización de los fármacos de tipo selectivo, el terapeuta debe tomar encuenta que sus efectos farmacológicos no pueden valorarse sin recordar las com-plejidades implícitas en sus acciones específicas sobre los múltiples subreceptoreshasta hoy descubiertos. Asimismo hay bloqueadores preferentes y selectivos de larecaptación de serotonina, que al elevar la actividad de este neurotrasmisor mejo-ran el sueño, mientras que otros del mismo grupo deben evitarse en horario vesper-tino por determinar insomnio, el paradigma de estas paradojas es como antes vimos,el subreceptor serotonínico 5Ht2A.

135

En el grupo de los bloqueadores de la recaptación de dopamina debe tenerse encuenta su acción estimulante y también su carácter proconvulsivo, así como elcomienzo algo más temprano de sus efectos antidepresivos.188

Por último, una buena recomendación para el médico práctico es limitar su arse-nal terapéutico a los antidepresivos con los que esté más familiarizado, y al incluirnuevos recursos hacerlo en forma cautelosa y selectiva, según su conocimiento dela farmacodinámica y farmacocinesis de estos (tablas 3.10).

Tabla 3.10. Nuevos timoanalépticos

Efecto Nombre Nombre Dosis diaria Presentación químico comercial (mg)

BSRS Escitalopram ( Lexapro ) 10 en una toma Tableta de 10BSRN Reboxetina (Prolift) 4-8 en 2 tomas Tableta de 4BSMNS Duloxetina (Cymbalta) 60 en 2 tomas Tabletas de 30BSMNS Milnacipran (Ixel) 100 en 2 tomas Cápsula de 25 y 100

Leyenda: BSRS: bloqueador selectivo simple recaptación de serotonina, BSRN: bloqueador selectivosimple recaptación de norepinefrina; BSMNS: bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina(preferencial con norepinefrina).

Vías para lograr efectos antidepresivos por medios biológicos. Como unrecuento de las posibles acciones antidepresivas de los recursos biológicos disponi-bles en la actualidad, cuyos efectos tienen una fundamentación demostrada desdeel punto de vista de la farmacodinamia, enumeraremos algunos de los mecanismosmás importantes, e invitamos al lector especialmente interesado en esta temática areflexionar sobre sus complejidades, no sin antes comentar que los efectosantidepresivos del electrochoque parecen basarse en la suma de varios de estosefectos. Los mecanismos son:

- Administración de aminoácidos precursores de neurotrasmisores como eltriptófano, fenilalanina o tirosina que sólo han sido útiles si se combinan con elsuministro de IMAO de forma simultánea.

- Antagonismo alfa 2 presináptico, este mecanismo llamado efecto mianserina seproduce al disminuir las potencialidades del receptor presináptico alfa 2, paralimitar el vertimiento por exocitosis de los neurotrasmisores a la hendidurasináptica.

- Bloqueo de la recaptación (inespecífica, preferente o selectiva) deneurotrasmisores activadores. Debe considerarse que la selectividad no solo serefiere a las catecolaminas e indolaminas, también a la trasmisión histamínica,muscarínica o adrenérgica que de ser bloqueada determinaría efectos indesea-bles.

- Estimulación de la descarga ("ordeño") de neurotrasmisores denominado tam-bién efecto anfetamínico.

- Efecto agonista, receptor serotonina 1-A possináptico.- Inhibición no selectiva e irreversible de la MAO (clásicos).

136

- Inhibición selectiva reversible de MAO A (segunda generación).- Inhibición selectiva irreversible de MAO B (deprenyl), de poca utilidad como

antidepresivo, aunque de mucho uso en el parkinsonismo.- Acción anticolinérgica (balance dopamina, acetilcolina).- Corrección de desfasamiento circadiano (jet Lag syndrome), como ocurre en

el tratamiento por la vigilia mantenida y la luminoterapia.- Hipersensibilización de receptores possinápticos.

Concluido el estudio de la categoría psicoanaléptica obviaremos la valoración delos psicodislépticos por no considerarlos de utilidad terapéutica en nuestro medio.

Haremos, sin embargo, algunas referencias a un grupo farmacológico que serelaciona en la práctica con el tratamiento psiquiátrico, por ser utilizado en el con-trol de las manifestaciones extrapiramidales determinadas por los neurolépticos.Nos referimos a los antiparkinsonianos y otros fármacos que se deben tomar encuenta para enfrentar contingencias vinculadas con la terapéutica antipsicótica.

Grupo antiparkinsonianosCaracterísticas generales. Son fármacos que actúan combatiendo las mani-

festaciones típicas de la enfermedad de Parkinson. Tienen significativos efectosvagolíticos, dopaminérgicos y alucinóticos, por lo que poseen elevado riesgo adictivoque los convierten en fármacos de potencial abusivo y deben solo usarse si resultanimprescindibles.

Mecanismos farmacológicos esenciales. Su acción está determinada por laestimulación dopaminérgica y por los efectos vagolíticos centrales.

Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su ac-ción. Estos fármacos se acumulan en las estructuras extrapiramidales del troncocerebral y diencéfalo, sobre todo en la formación reticular, sustancia negra y cuer-po estriado.

Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. Aunque no son propia-mente psicofármacos, ejercen determinada acción antidepresiva, que se consideraprovocada por su efecto vagolítico y el incremento consecuente de la actividaddopaminérgica. En dosis elevadas se comportan como psicodislépticos.

En relación con sus efectos específicos como antiparkinsonianos, los derivadospiperidínicos y de la L-dopa, asi como la amantadina tienen efectos preferentessobre la hipertonía muscular y la bradicinesia, mientras que las etanolaminasantihistamínicas, la orfenadrina, la dexetimida y las tropinas actúan fundamental-mente sobre el temblor.

Efectos sobre el nivel de vigilia. Casi neutro en dosis adecuadas.Efectos vegetativos. De tipo vagolítico.Efectos extrapiramidales. No tienen.Efectos sobre el umbral convulsivo. Tienden a bajarlo.Riesgo de habituación. Ha sido descrito como consecuencia de su discreto efec-

to euforizante y por afectar la conciencia cuando se administran elevadas dosis. El de ma-yor riesgo adictógeno es el trihexifenidilo y el de menor, la benzotropina (cogentín).140

137

Indicaciones fundamentales. Enfermedad de Parkinson y manifestacionesextrapiramidales inducidas por fármacos.

Contraindicaciones. Glaucoma de ángulo estrecho, embarazo en el primertrimestre, adenoma prostático y cuadros confusionales del anciano.

Toxicidad y efectos colaterales. Se derivan fundamentalmente de sus poten-tes efectos vagolíticos. Los efectos adversos más frecuentes son: constipación,xerostomía o asialia, trastornos de acomodación, retención de orina, disfuncionessexuales, confusión mental, cuadros maniformes y taquicardia.

Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.El radical piperidínico, cuyo representante máximo es el trihexifenidil, ha sido elmás utilizado. Se emplean también las etanolaminas antihistamínicas, representa-das por la difenhidramina (benadrilina), y por la orfenadrina (disipal), bastante tole-rada por el anciano; la dihidroxifenilalanina (L-dopa), en su forma convencional ytambién como L-dopa benserizada y por último, el clorhidrato de dexetimida otremblex, de uso parenteral.

Fármacos de más reciente incorporación. Los avances más recientes eneste campo han sido la asociación de L-dopa con radicales que bloquean su degra-dación periférica al inhibir la dopa-descarboxilasa (carbidopa y L-dopa benserizada),así como la aparición de tabletas depot en el biperideno (akinetón).

Los trabajos mejicanos, suecos y cubanos con autotrasplantes de médula adrenala centros extrapiramidales diencefálicos y los heterotrasplantes cerebro-cerebrocon tejido fetal, han evolucionado con la utilización de células madres con igualespropósitos y resultados aún más prometedores.

Observaciones generales. Debe usarse la menor dosis efectiva, y tenersemuy en cuenta su efecto vagolítico. Su administración durante la terapia neurolépticanunca deberá hacerse de rutina, solo cuando se utilicen dosis neurolépticasantipsicóticas en tratamiento ambulatorio, pues en el paciente hospitalizado no de-ben indicarse hasta tanto se manifiesten los síntomas extrapiramidales, que en unelevado porcentaje de casos estarán ausentes y el tratamiento inicial debe hacersecon benadrilina o amantadina, ya que el derivado del biperideno (akinetón) es tam-bién muy adictógeno. (tabla 3.11).

Otros recursos biológicos para enfrentar contingencias terapéuticas:Bromocriptina. Este fármaco es de uso internacional para el tratamiento de la

hiperprolactinemia y las manifestaciones extrapiramidales malignas (síndrome gris).Se comporta como agonista D2 en dosis menores que 20 mg y como antagonista

en dosis mayores. En la hiperprolactinemia se indican de 5 a 15 mg diarios, puedenusarse iguales dosis en el tratamiento de las adicciones y manifestaciones de im-pregnación neuroléptica, mientras que en el síndrome gris se aconsejan dosis ma-yores (de 20 a 50 mg), así como asociación con amantadina y el relajante musculardantrolene.

Dantrolene. Es un derivado hidantoínico de efectos relajantes muculares direc-tos diferentes a otros relajantes, pues libera calcio del retículo endoplasmático yreduce la destrucción muscular por la hipertermina.

138

Su única indicación -asociado a la amantadina y la bromocriptina- es el síndromeneuroléptico maligno (SNM) y la dosis oral es de 1 mg/kg de peso en dosis frag-mentadas 4 veces al día.98

Interacciones farmacologicas. Valorados los diferentes grupos psicofar-macológicos creemos indispensable el abordaje de este aspecto, cuyo relativo des-conocimiento o descuido a escala mundial ha sido causa de una importante proporciónde cuadros psicoorgánicos en todos los grupos etáreos, pero con mayor frecuenciaen personas de la tercera edad, cuyas especificidades farmacocinéticas relaciona-das con su menor proporción de agua corporal y albúmina, exceso relativo degrasas, déficits renales y hepáticos, reducción de la motilidad y absorción intestinal,sensibilidad a los vagolíticos y meyopragias cardiovasculares; los hacen un grupode elevado riesgo para presentar todo tipo de efectos indeseables vinculados con eltratamiento farmacológico.

Estas realidades clinicofármacoepidemiológicas han conducido tanto al uso cau-teloso de las asociaciones de medicamentos, como a la profundización del conoci-miento de sus riesgos y mecanismos subyacentes, acusándose en ese campo elimportante avance de constatar la diferente actividad individual y genérica delcitocromo P 450 (CYP), factor de primer rango en la metabolización obiotransformación de los medicamentos -psicofármacos o no- en el cuerpo humano.

Esta ancestral enzima oxidadora, desde la etapa filogenética del salto de lo ve-getal a lo animal, cuyo papel ha sido valorado en una proporción todavía baja desustancias que pueden actuar como sustrato, o como inductoras e inhibidoras de suactividad, integra el grupo de los factores que se toman en cuenta antes de decidiruna asociación farmacológica, junto con los conceptos de agonismo parcial y total,antagonismo por desplazamiento o por acción farmacodinámica, interacción tóxicay sumación de efectos.

Tabla 3.11. Fármacos antiparkinsonianos

Radicales Nombre Nombre Dosis diaria Presentación químico comercial promedio (mg)

Piperidinas Biperideno (Akineton) 2-6 mg Tabletas 2-4Ámpulas 5

Prociclidine (Kemadrin) 2-20 mg Tabletas 2,5Trihexifenidil (Parkisonil, artane) 1-15 mg Tabletas 2 y 5

Etanolaminas Difenhidramina (Benadryl, 10-400 mg Tabletas 25 benadrilina) Ámpulas 20

Antihistamí- Clorhidrato de (Disipal) 50-100 mg Tabletas 50nicos orfenadrinaTropinas Benzotropina (Cogentin) 1-8 mg Tabletas 0,5; 1,2Dexetimida Clorhidrato

de dexetimida (Tremblex) 0,125-0,375 mg Ámpulas 1mLigual a 0,125

Fenilalanina Dihidroxifenil- (L-dopa, levodopa) 1,5 g Tabletas 500alanina

139

Con el propósito de resaltar las más frecuentes interacciones hemos seleccio-nado algunos datos bibliográficos recientes e integrado con los aportados por ellibro "negro" de dosificación y monitoreo de los lineamientos de la Food and DrugAdministration (DAF) de los EE.UU. de América, publicados como reseña edu-cativa por Debatista C, Schatzberg A y Monchablón A, en el primer número delaño 2001 de la Revista Internacional de Psiquiatría y Salud Integral.

Hasta el momento se han descrito unas 6 familias del citocromo P450 cuyonombre se deriva de su fijación espectral en la banda de 450 mm y que actúan enel retículo endoplasmático del hepatocito y las células intestinales.

Estas familias, subfamilias y miembros individuales se denominan por la siglaque identifica el citocromo en todas sus variantes (CYP) un número, una letra enmayúscula y otro número, estos son:

- CYP 1 A 2.- CYP 2 C 9 y 10.- CYP 2 C 19- CYP 2 D 6.- CYP 2 E 1.- CYP 3 A 3 y 4.

Para nuestros propósitos expositivos les asignaremos el siguiente número decódigo, para luego identificar cuántas de las subfamilias se relacionan con lospsicofármacos y otros medicamentos de uso frecuente que han sido estudiados, ysi la relación entre ellos es como sustratos, como inductor o inhibidor.

Código Familia Subfamilia Miembro individual Porcentaje (%)

1 CYP 1 A 2 13 2 CYP 2 C 9 y 10 20 3 CYP 2 C 19 20 4 CYP 2 D 6 2 5 CYP 2 E 1 7 6 CYP 3 A 3 y 4 30

Destacaremos también el porcentaje aproximado que representa cada familiadentro del sistema citocromo P 450 (cuadros 3.5-3.8).Otros aspectos que se deben considerar en la interacción con antipsicóticos son:

-Los antipsicóticos bloquean los efectos de antihipertensivos clásicos, pero poten-cian los de la clonidina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

-Tienen efectos aditivos con el alcohol con riesgo de hipotensiones ortostáticas.-Inhiben el metabolismo del ácido valproico.

140

Substancia Efecto inductor Efecto inhibidor

AntipsicóticosHalopridol 4; flufenazina 4; perfenezina 4; tioridazina 4 XXTranquilizantes.Diacepam 3. XXHipnóticos y anticonvulsivos.Fenitoina 3; topiramato 3. XXFenobarbital 6; carbamazepina 6; Fenitoína 6. XXAntidepresivos.Moclobemide 1-3-4; tranilcipromina 3;fluvoxamina 1-2-3-4-6; XXFluoxetina 3-4-6; sertralina 4-6; paroxetina 4;nefazodone 4;bupropión 4. XXFármacos misceláneos.Cimetidina 1-3-4-6; quinidina 4;propoxifeno 2;metadona 4; XXDisulfiram 2-5; claritromicina 6; eritormicina 6;antifungicos 6. XXDexametazona 6; omeprazol 1;isoniazida 5; XXDrogas no médicas.Tabaco 1; alcohol 5. XX

*Cada familia inhibida o inducida se señaliza como en el cuadro 3.5Nota: las interacción con sustancias inhibidoras del CYP aumentan el nivel plasmático del medicamen-to principal, en tanto que en el caso de las inductoras disminuye su nivel por aumentarse las potencia-lidades biotranformadoras del CYP.

Cuadro 3.6. Sustancias inhibidoras e inductoras del CYP*

Cuadro 3.5. Sustancias sustrato (metabolizables por el citocromo CYP)*Antipsicóticos:Halperidol 4; flufenazina 4; perfenazina 4; tioridazina 4.Clozapina 1-4-6; olanzapina 1-4; risperidona 4; serindole 4-6; quetiapina 6; ziprasidona 6Tranquilizantes:Diazepan 3-6; alprazolan 6; midazolam 6; triazolan 6; buspirona 6.Hipnóticos y antiepilépticos:Mefobarbital 3; hexobarbital 3; fenitoina 2-3; carbamazepina 6; etosuximida 6; tiagabina 6;Tamoxifeno 6.Antidepresivos:Moclobemide 3; tricicliicos 2darios 4: 3rios 1-3-4-6; Trazodone 4; citalopran 6; sertralina 6;Fluoxetine 4; paroxetina 4; fluvoxamina 4; venlafaxina 4; nefazodone 6; mirtazapina 4-6;Reboxetina 6.Fármacos misceláneos:Warfarina 1-2; codeina 4-6; donepezilo 4-6; tacrina 1; quinidina 6;acetominofen 1-5-6;antinflamatorios no esteroideos 2; dexametazona 6; verapramil 6; Beta Bolqueadores 1-4.Estrógenos 6; bloqueadores de calcio 6; metadona 1.Drogas no médicas:Alcohol 5; cafeína 1; Tetrahidrocannabinol 2.

*Cada familia que actúa está señalada a la derecha por su número de códificaciónNota: la interacción de 2 sustancias metabolizadas por igual familia condiciona el aumento del nivelplasmático de una de ellas por utilizar la otra. Las potencialidades biotransformadoras de la enzima(acción por competición o desplazamiento) es lo que ocurre como ejemplo, con la fluvoxamina y elhaloperidol o con la flufenazina y la clozapina.

141

Cuadro 3.7. Algunas interacciones seleccionadas por su relevancia

Fármacos principales Fármacos Efectos Mecanismos de acción interactuantes clínicos

I-Antipsicóticos A-Anticolinérgicos -Reducen efecto -Elevan dopamina,

antipsicótico inhiben absorción, sumacolinolítica.

B-Barbitúricos - Idem -Inducen CYP 6.C-Carbamacepina -Idem -Induce CYP 6.D-Anfetaminas -Idem -Efecto antagónico en D2.E-Antiácidos alum. -Idem -Bloqueo de absorción oralF-Fenitoína -Idem -Induce CYP 6.G-Tabaco -Idem -Induce CYP 1H-Café -Idem -Eleva dopamina.

I-Beta Bloq. -Aumentan nivel en -Sinergismo de efectos plasma y efectos

J-Fluvoxamina -Idem - Inhibe CYP 1-2-3-4-6K-Disulfiram -Idem - Aumenta nivel Pl. pero eleva

dopaminaL-Cimetidina -Idem -Inhibe CYP 1-3-4-6.

Cuadro 3.8. Interacciones seleccionadas con los antidepresivos

Fármacos principales Fármacos Efectos Mecanismos de acción interactuantes clínicos

Tricíclicos A-Bloq. Cálcicos elevan nivel pl. -Competencia de substrato B-Cimetidina -Idem -Inhiben CYP 1-3-4-6. C-Estrógenos -Idem -Competencia de substrato D-Metadona -Idem -Competencia de substrato. E-Quinidina -Idem -Inhibe CYP 4. F-ISRS -Idem -Inhiben CYP 1-2-3-4-6 G-Carbamacepina -Reduce n. pl. y - Induce CYP 6.

efectosEnergizantespsíquicos(IMAO clásicos) A-ISRS-Sind. serotonina -Sinergia sobre serotonina B-Meperidina -Sind serotonina -Sinergia sobre serotonina. C-Simpaticotóniocos -Crisis hipertensiva -Efecto presor directo D-Antidep TCL -Sind serotonina -Sinergia sobre serotonina. E-Tiramina -Crisis hipertensiva -Efecto presor directo. F-Succinil Colina -Apnea prolongada -reducción de colinesterasaISRS A-IMAO -Sind serotonina -Sinergia sobre serotonina B-Triptofano -Sind serotonina -Sinergia sorbe serotonina C-Tricíclicos -Toxicidad -Comp. substrato.+

ind.CYP 3

142

AutoevaluaciónPsicofármacos:

A. Señale en la siguiente relación las 3 grandes categorías creadas por Delay ensu clasificación de los psicofármacos:

1. Psicolépticos.2. Energizantes psíquicos.3. Eutímicos.4. Psicoanalépticos.5. Euhípnicos.6. Psicotónicos.7. Psicodislépticos.

B. Tres características de los neurolépticos son:1. Tendencia a crear hábito.2. Notable efecto sobre la vigilia.3. Acción euforizante.4. Efectos extrapiramidales.5. Acción antipsicótica.6. Efectos vegetativos.

C. Destaque en la siguiente relación los grupos de psicofármacos que reducen elumbral convulsivo:

1. Hipnóticos.2. Neurolépticos.3. Energizantes psíquicos.4. Timoanalépticos.5. Tranquilizantes.6. Anticonvulsivos.7. Psicotónicos.

D. Son fármacos que combaten la depresión sin determinar aumento del nivel devigilia, euforia ni habituación. Esta característica corresponde con:

1. Neurolépticos.2. Antidepresivos.3. Psicotónicos.4. Anticonvulsivos.5. Tranquilizantes.

E. Correlacione las siguientes ideas:1. Efecto antiemético. 1. Antidepresivos tricíclicos.2. Contraindicado en glaucoma. 2. Neurolépticos.3. Riesgo de habituación. 3. Psicotónicos.4. Efecto relajante. 4. Acción hepatotóxica.5. Energizantes psíquicos. 5. Tranquilizantes.6. Amitriptilina. 6. Doble efecto.

F. Los antihistamínicos tienen efectos antiparkinsonianos específicos sobre:1. La hipertonía muscular.

143

2. El temblor.3. La hipomimia.4. Los trastornos de la marcha.

G. Correlacione las ideas siguientes:1. Cloxapina. 1. Bupropión.2. Bloqueo recaptación dopamina. 2. Antiserotonínico.3. Buspirone. 3. Ansiolítico y antidepresivo.4. Fluvoxamina. 4. Bloqueo recaptación serotonina.5. Desipramina. 5. Bloqueador selectivo, recaptación

de norepinefrina.6. Amitriptilina. 6. Bloqueador preferente de

recaptación de serotonina.H. Conteste verdadero o falso:

1. V__,F__La fluoxetina es un bloqueador selectivo de la recaptación dedopamina.

2. V__,F__La duloxetina es un tranquilizante de doble efecto.3. V__,F__El escitalopram es un bloquedor selectivo mixto de norepinefrina y

serotonina.4. V__,F__La clozapina tiene efeto preventivo de suicidio en los

esquisofrénicos.5. V__,F__Los antipsicóticos atípicos pueden ocasionar el sindrome metabólico.6. V__,F__La ziprasidona bloquea la reabsorción de catecolaminas.7. V__,F__La clozapina puede determinar miocardiopatías.8. V__,F__El citalopram en un antidepresivo de escasos efectos indeseables.9. V__,F__La venlafaxina es un bloqueador mixto de norepinefrina y serotonina.

10. V__,F__El bupropion bloquea selectivamente la reabsorción de serotonina.

I. Seleccione de la relación siguiente qué cualidades corresponden con losneurolépticos (N) y cuáles con los antipsicóticos atípicos (At).1. ___Efectos antidepresivos.2. ___Mejoran los déficits cognitivos del esquizofrénico.3. ___Su efecto más relevante es sobre los síntomas positivos.4. ___Pueden usarse con éxito en cuadros bipolares.5. ___Aumentan el nivel plasmático de triglicéridos6. ___El bloqueo dopamínico es mayor que el serotonínico.7. ___Pueden prevenir el suicidio en esquizofrénicos.8. ___La mayoría tiene presentaciones para la vía parenteral.9. ___Son de menor costo.

10. ___Posibilitan mayor adhesión del paciente al tratamiento.

J. Correlacione cada acápite de la columna A, con el más apropiado de lacolumna B.

144

Columna A Columna B

1. BSRS 1. Mirtazapina2. BSNS 2. Fluoxetina3. Bloquea 5 HT2A 3. Venlafaxina4. Indicado en ansiedad generalizada 4. Buspirona5. Riesgo de agranulocitosis 5. Duloxetina.6. Inicio de efectos en 7 días 6. Clozapina7. Prolongación QT 7. Fluvoxamina8. Efecto antiobsesivo 8. Risperidona.

K. Identifique que antipsicótico atípico se caracteriza especialmente por:1. Importantes efectos antidepresivos2. Presentación en forma parenteral de depósito, basado en

microesferas3. Muy indicado en cuadros bipolares4. Es agonista parcial de la dopamina5. El de mayor riesgo de síndrome de torsades de pointe6. Con relativa frecuencia provoca diabetes7. Moderados efectos extrapiramidales en dosis mayores de 3 mg

diarios8. Produce convulsiones en dosis mayores de 200 mg en el 4 % de los tratados.

9. Cuando el tono dopamínico está bajo, actúa elevándolo y viceversa.

10. El más efectivo en esquizofrénicos de evolución desfavorable

L. Identifique los antidepresivos inhibidores MAO y timoanalépticos con estas ca-racterísticas relevantes:

1. Retirado del mercado por hepatotoxicidad2. Evita el síndrome del queso3. Acción antiparkinsoniana pero no antidepresiva4. Derivado desmetilado de la imipramina5. Derivado desmetilado de la trimeprimina6. Considerado el de mayor precocidad de acción7. Destacable por sus escasos efectos indeseables8. Con efectos similares a la venlafaxina pero suma el bloqueo 5HT2A9. Con efectos similares a la mianserina pero suma el bloqueo 5HT2A

10. Debe usarse con cautela por ser determinante de priapismo

Clave de respuesta:A. 1, 4, 7.B. 4, 5, 6.

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C. 2, 3, 4, 7.D. 2.E. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-4, 6-6.F. 2.G. 1-2, 2-1, 3-3, 4-4, 5-5, 6-6.H. 1-F, 2-F, 3-F, 4-V, 5-V, 6-V, 7-V, 8-V, 9-V, 10-F.I. 1-N, 2-At, 3-N, 4-At, 5-At, 6-N, 7-At, 8-N, 9-N, 10-At.J. 1-2, 2-3, 3-1, 4-4, 5-6, 6-5, 7-8, 8-7.

K. 1. Ziprasidona; 2. Risperidona; 3. Olanzapina; 4. Aripiprazole; 5. Risperidona;6. Olanzapina; 7. Risperidona; 8. Clozapina; 9. Aripiprazole; 10. Clozapina.

L. 1. Ipronizacida; 2. Moclobemida; 3. Deprenyl, 4. Desipramina; 5. Protriptilina;6. Duloxetina; 7. Citalopram; 8. Nefazodone; 9. Mirtazapina; 10. Trazodone.

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147

Capítulo 4RECURSOS SOCIALES EN LA TERAPÉUTICAPSIQUIÁTRICAConcepto y clasificación

Llamamos recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas aaquellos con los que el equipo de salud mental puede modificar el rol, status otensiones del paciente en su contexto familiar, laboral o social, al actuar sobre suentorno interpersonal, ocupacional, escolar, residencial o sociocultural.

Los recursos terapéuticos sociales integran 2 grandes categorías: la institucionaly la extrainstitucional. En la primera se incluye la organización en comunidad tera-péutica de los centros de hospitalización total o parcial.

En la segunda se incluyen las orientaciones acerca de relaciones interpersonales,a la familia, compañeros de trabajo o estudios; las indicaciones de cambios labora-les en cuanto a turno de trabajo o tipo de tarea; recomendaciones de cambios decarreras; posposición de exámenes o bajas escolares; sugerencias de cambio dedomicilio y gestiones educativas orientadas a modificar concepciones y actitudespopulares, que pueden obstaculizar la gestión rehabilitatoria en los pacientes psi-quiátricos.

Recursos institucionalesLa estructura organizativa orientada por nuestro Ministerio de Salud Pública en

las instituciones de hospitalización total o parcial es la comunidad terapéutica, quehemos definido en trabajos anteriores como "el producto de la aplicación en unainstitución de salud, de principios sociales, psicoterapéuticos y administrativos, orien-tados de forma técnica para lograr la estructuración intramuros de un micromedio,donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con elmáximo aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y rehabilitatorias".189-193

Según el tercer informe del Comité de Expertos de Salud Mental de la OMS,emitido en 1952, se necesitan los siguientes requisitos para considerar la existenciade una comunidad terapéutica:

- Conservar la individualidad del paciente.- Asumir que el paciente es digno de confianza.- Asumir que el paciente es capaz de poseer elevado grado de responsabilidad e

iniciativa.

Nota: Dejamos al lector las reflexiones acerca de la significación de las gestiones de promoción deestilos de vida saludables, promoción de salud y prevención de enfermedades implícitas en la reorientaciónde la psiquiatría al primer nivel de atención.

- Garantizar una actividad intensa, organizada y orientada hacia fines concretos.- Insistir en el tratamiento social, acerca de la constitución de un equipo tera-

péutico en el que los médicos, enfermeras, trabajadores sociales, terapeu-tas ocupacionales y otro personal tengan una función igualmente consistente yaccesible.

Estos principios, cuya aplicación aporta elementos trascendentes al micromedioinstitucional corrector, viabilizan la erradicación de condicionamientos inadaptivosy el desarrrollo de nuevas formas de reacción de los pacientes que requieren aten-ción institucional.194-196

La estructura comunitaria implica la viabilización de relaciones interpersonalesde ayuda, tanto en el nivel técnico representadas por las relaciones del pacientecon el equipo interdisciplinario institucional, como en el nivel no técnico estableci-das en las interacciones paciente-paciente, paciente-personal auxiliar y administra-tivo, y paciente-familiares; todas en un contexto orientado de manera técnica paragarantizar un medio corrector donde se modifique de forma sustancial el rol y elstatus de los pacientes, así como se aminoren al máximo las influencias ansiogénicas.

Estas múltiples interacciones junto con los efectos derivados de las actividadeslaborales, deportivas, recreativas y artísticas que el paciente realiza, y la propiareacción del enfermo ante las condiciones físicas de la instalación, que trasmitenun mensaje muy significativo para la conservación de la autoestima, integran en suconjunto lo que se denomina terapia por el medio o terapia institucional.197

Recursos extrainstitucionalesLa utilización de estos recursos puede hacerse de forma directa por el médico o

a través de la enfermera de terreno o la trabajadora social.198-200

La entrevista del médico con la esposa de un paciente que presenta disfunciónsexual eréctil, en la que se le oriente la conducta a seguir ante las dificultades de suesposo, tendrá un trascendente papel en la solución del trastorno.

Las certificaciones médicas con recomendaciones de diferente tipo son tambiénejemplo de gestiones directas por parte del médico, en tanto que las influenciassobre compañeros de trabajo o estudio, administradores o funcionarios estatalesson ejemplos de los recursos aplicados mediante miembros auxiliares del equipo.201

Debe destacarse que la atención integral a un enfermo psíquico requiere, lamayoría de las veces, la utilización de estos recursos y que su efectividad en nues-tro medio está garantizada por la estructura social, donde las organizaciones demasas hacen factible infinidad de gestiones fundamentales para lograr dicho obje-tivo; las proyecciones derivadas del serio trabajo desarrollado en nuestro país porel Grupo Nacional de Psiquiatría en el marco de la reorientación de la psiquiatríahacia el nivel primario, posibilitaron el surgimiento y perfeccionamiento de los cen-tros comunitarios de salud mental (CCSM) y los grupos de ayuda mutua (GAM),entidades comunitarias con muy estrechos vínculos con el médico de la familia queconstituye en la actualidad la piedra angular de nuestro Sistema Nacional de Sa-

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lud,,202-204 y donde a pesar de nuestras actuales limitaciones económicas, se utilizan endicho contexto integral los más avanzados recursos aportados por el desarrollocientífico-técnico en la lucha contra las enfermedades mentales.205-208

AutoevaluaciónRecursos sociales en la terapéutica psiquiátrica:

A. Los recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas se orientanen esencia a:1. Modificar el rol del paciente.2. Modificar el status del paciente.3. Modificar la actitud del paciente ante sus conviventes.4. Lograr la comprensión del paciente de sus conflictos interpersonales.5. Reducir las tensiones originadas en el medio familiar, escolar, laboral o social.

B. Seleccione en la relación siguiente los recursos terapéuticos categorizables comosociales:1. Organización en comunidad terapéutica de las instituciones asistenciales.2. Orientaciones sobre relaciones interpersonales a la familia.3. Pesquisa de afecciones psíquicas en la comunidad.4. Indicaciones de cambios laborales.5. Gestiones educativas orientadas a modificar actitudes populares ante el enfer-

mo mental.6. Orientaciones al paciente para que modifique la actitud de sus conviventes.

C. ____________________ se define como un producto de la aplicación, en unainstitución de salud, de principios sociales psicoterapéuticos y administrativos,técnicamente orientados a lograr la estructuración intramuros de un micromedio,donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con elmáximo de aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y reha-bilitatorias.

D. Correlacione las ideas siguientes:1. Relación médico-paciente. 1. Relación paciente-personal administrativo.2. Ayuda no técnica. 2. Ayuda técnica.3. Conservación individualidad. 3. Principio de la comunidad terapéutica.4. Modificación del rol. 4. Objetivo terapia social.5. Comunidad terapéutica. 5. Recurso terapéutico social.6. Recomendación cambio 6. Micromedio corrector de carrera.

E. Señale cuál de los acápites siguientes no constituye un requisito para considerarla existencia de una comunidad terapéutica:1. Asumir que el paciente es digno de confianza.2. Garantizar una actividad intensa, organizada y orientada hacia fines concretos.

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3. Insistencia en el tratamiento social.4. No utilización de recursos terapéuticos biológicos.Clave de respuesta:A. 1, 2, 5B. 1, 2, 4, 5C. La comunidad terapéutica.D. 1-2, 2-1, 3-3, 4-4, 5-6, 6-5E. 4

Significación social del uso irresponsablede drogas que afectan la conducta

El tema seleccionado para cerrar este manual se relaciona con lo que puedeconsiderarse una de las 4 grandes tragedias de la humanidad en el presente milenio:la problemática médico social mundial derivada del uso irresponsable de drogasque afectan la conducta, situación que junto con las guerras, la miseria extrema ylas hambrunas representan -a pesar de su condición de situaciones prevenibles-uno de los grandes obstáculos a superar para que sea posible un mundo mejor.209

Pretendemos trasmitir algunos indicadores epidemiológicos mundiales y regio-nales en los que sustentamos estas apreciaciones, para luego exponer los aspectosinterpersonales que se deben tomar en cuenta en las gestiones asistenciales conpacientes drogadictos.

Aun cuando se calcula que la prevalencia mundial actual de adictos a sustanciasque modifican la conducta es alrededor de los 200 millones de personas,210 la ex-pectativa de convertirse en drogadicto durante el transcurso de la vida, alcanza los600 millones; cálculos conservadores plantean que otros 600 millones de personassufrirán grandes tragedias debidas a conductas bajo la influencia de estas drogassin llegar a ser adictos. La valoración global del impacto de las drogas sería -sinembargo- incompleta si olvidamos a los 1 200 millones de personas que en el rol decónyuges, padres, hijos y otros familiares convivientes asumen el rol de drogadic-tos pasivos, al sufrir las consecuencias en forma indirecta.21 Hablamos por tantode una problemática de salud que afectará la tercera parte de la humanidad en lapresente generación.211,212

Contexto continental. Si valoramos el fenómeno de las adicciones en EE.UU.,país con 300 millones de habitantes, prototipo del mundo desarrollado y reconocidopor la seriedad de sus estadísticas médicas, actualmente existen 20 millones dealcohólicos y la expectativa de que los nacidos hoy pueden presentar alcoholismo,alcanza el 13,7 %, mientras que la de adicción a sustancias ilegales llega al 7 %,98

sin tomar en cuenta que según el último estudio del prestigioso National Instituteon Drug Abuse (NIDA), el 38 % de la población adulta actual ha probado algunavez una droga ilegal y que esta cifra llega al 60 % en los jóvenes entre 18 y 25 años,lo que expresa la tendencia al incremento del consumo de estas peligrosas sustan-cias, situación generalizable al resto del primer mundo.215

150

Se considera que en dicho país las drogas son responsables de más del 50 % delos arrestos policiales, muertes por accidentes de tránsito, muertes por inmersión,violaciones, homicidios, accidentes laborales y violencia familiar; del 30 % de lossuicidios y asaltos a mano armada y que el 15 % del presupuesto y la mitad de lascamas hospitalarias de adultos se dedican actualmente a la atención de problemasrelacionados con el uso, abuso y dependencia de sustancias.216, 21

La repercusión económica anual del consumo de drogas que afecta la conductaronda los 250 mil millones de dólares,98 suma 5 veces mayor que la determinadapor la esquizofrenia, cercana a la tercera parte de la deuda externa global deAmérica Latina y suficiente para resolver las necesidades de vivienda de todas lasvillas miserias de nuestra región.217

Debemos destacar que la mitad de esta trágica cifra se vincula con el consumoirresponsable de alcohol, es decir, que el alcohol determina una repercusión econó-mica equivalente a la producida por la suma del resto de las drogas conocidas hastahoy y se vincula anualmente con 200 mil muertes -25 mil de ellas por accidentes detránsito que dejan además 150 mil personas con serias invalideces físicas o menta-les- y determina también la cuarta parte de los 4 000 trasplantes hepáticos efectua-dos en dicho período.218

Contexto regional. La situación comparativa de América Latina, cuya pobla-ción duplica la norteamericana es también catastrófica, con la presunta existenciaactual de unos 38 millones de alcohólicos vaticinados una década atrás en el para-digmático trabajo de Levav.219 El consumo percápita anual de preparados alcohóli-cos industriales alcanza 74,8 L, y de tomarse en cuenta los de producción clandestinasupera el de EE.UU. que es de 122 L.220 Por otra parte, el 15 % de las muertesactuales son producidas por el alcohol.

En relación con las sustancias ilegales, las cifras son también equivalentes,221

con la notable desventaja implícita en la alta prevalencia de trastornos cerebralescrónicos como secuelas de las carencias en los sistemas de salud, y en la conse-cuente mayor vulnerabilidad determinante de los famosos síndromes del "doctorJekill Mr. Hyde" expresados por violencia extrema bajo la influencia de tóxicos.100

Contexto cubano. Cuba es un país del Tercer Mundo con 11 millones de habi-tantes, una superficie territorial de 111 mil km2, 3 700 km de costas y un entornomacrosocial contemporáneo, que se comprenderá mejor destacando que ademásde ser los primeros productores de tabaco del mundo, el cultivo de la caña deazúcar y la producción ronera nos ubica en la categoría "ampliada" de naciónvitivinícola.

Los indicadores actuales globales de alcoholismo en Cuba al sumar la prevalen-cia de abuso y dependencia de alcohol, derivados de un estudio nacional donde seutilizó el CAGE son alrededor del 4 % en la población mayor de 15 años,222 peroexisten patrones de consumo alcohólico no recomendables que nos esforzamos pormodificar a tiempo, conscientes de que la tendencia mundial es al incremento delproblema.100,223

A pesar de los esfuerzos educativos consistentes, el consumo de tabaco en lapoblación mayor de 15 años es aproximadamente el 35 %224 y la incipiente utiliza-

151

ción de drogas ilegales, casi siempre relacionada con actividades vinculadas con elturismo -en cierto grado facilitada por el recalo en nuestras costas de drogas"bombardeadas" por los narcotraficantes internacionales con destino a países de-sarrollados, que no son recogidas por sus enlaces en alta mar- se ha manifestadoen el último lustro como un fenómeno todavía de muy baja prevalencia comparati-va con países circundantes, aunque en modo alguno despreciable para un paíscaracterizado por su proyección promocional y preventiva en los programas desalud, y donde las actitudes comunitarias muestran determinada permisividad anteel uso de tabaco y alcohol, pero franco rechazo a la utilización de otras drogas.217

Nuestra dedicación por más de 30 años al tratamiento de alcohólicos y otrosdrogadictos procedentes de diferentes países, explica en parte la preocupación porel tema y nuestra motivación por trasmitir a los residentes en psiquiatría, así comoespecialistas de otras ramas algunos aspectos que consideramos medulares eneste campo. Es por ello que elegimos el tema de las exigencias interpersonales deltratamiento de los adictos.

Exigencias profesionales para la atención integraldel uso, mal uso, abuso y dependencia de las drogas

"Las gestiones integrales indispensables para el enfrentamiento exitoso al fenó-meno de las adicciones -y sobre todo en lo que respecta a la rehabilitación de losalcohólicos y otros drogadictos- exigen un elevado nivel de humanismo, ética yespiritualidad en todos los participantes en esta trascendente tarea, y estas cualida-des surgen de manera inagotable del manantial de la vocación médica expresadapor la selección de una carrera del campo de la salud".225

Integralidad en la praxis actual. La concepción actual del término es decarácter multiaxial, pues no solo se refiere a considerar al hombre como "integran-te de, e integrado por" diferentes sistemas, sino también a la valoración del gradode satisfacción de sus necesidades biológicas, psicológicas, sociales, culturales yespirituales, así como de las potencialidades existentes en el marco ecológico parasu satisfacción.226

Se refiere también a las diferentes categorías de recursos que se deben valorar,planificar y utilizar durante la relación de ayuda y a considerar el amplio espectrode gestiones promocionales, protectoras, preventivas, diagnósticas, terapéuticas,rehabilitatorias, periciales, docentes, investigativas, administrativas y editoriales.

Es también integralidad la visión del sistema de salud en sus niveles de atenciónprimaria, secundaria y terciaria, así como la utilización con proyección intersectorialde los recursos comunitarios para apoyar las acciones médicas.

Especificidades de la atención integrala los drogadictos

¿Cuáles son las exigencias suplementarias de humanismo, ética y espiritualidadpara la relación de ayuda profesional con estos pacientes?

152

En nuestra experiencia, los obstáculos más relevantes están en lograr que elterapeuta:

- Desarrolle una actitud de aceptación incondicional y mantenida ante personascuyo comportamiento en la etapa de consumo es inevitablemente disocial, conindependencia de los valores morales existentes antes de esta y los que puedaalcanzar con su rehabilitación.

- Llegue a considerarlos plenamente como enfermos a pesar de reconocer elsignificado de sus decisiones erróneas al desoír consejos antes de ser adictos yde reiterar el consumo ante disparadores que debieron ser evitados.

- Sienta compasión ante alguien que en la etapa precontemplativa de la enferme-dad -previa al establecimiento de crítica de enfermedad- pareció ser incapaz desentirla por sus seres queridos.

- Supere las dificultades para poder ubicarse en la situación del toxicómano, sen-tir como él y establecer la imprescindible alianza terapéutica.

- Desarrolle la capacidad de involucrarse en la situación del paciente a pesar delcrudo egocentrismo que caracteriza su etapa de consumo.

- Evite a toda costa las actitudes de enjuiciamiento.- Mantenga la disponibilidad afectiva, consistencia, congruencia y actitud de apo-

yo incondicional ante el enfermo, a pesar de las notables tendencias manipulativasy frecuentes recaídas que caracterizan su afección.

- Desarrolle la imprescindible tolerancia ante las frustraciones implícitas en lasrecaídas y mantenga siempre consciente la hostilidad generada por estas paraevitar sus nefastos efectos sobre la relación.

- Acepte que otras personas -profanos incluidos- podrán muchas veces lograrresultados más importantes que los derivados de su esfuerzo.

Por último considero que la atención de estos pacientes representa el mayorreto a la norma ética de hacer el bien sin mirar a quien, ya que durante su largaevolución de consumo requieren del terapeuta la trascendente actitud de perdonar-los por no saber lo que hacen, y guiarlos para que con la sobriedad y el cambio desu estilo de vida puedan reponer y superar- muchas veces con creces- el dañoproducido.227

Considero que la valoración cuidadosa de los párrafos que siguen permitirá alprofesional y técnico de la salud comprender además -por la vía del contraste- lafrecuente e intensa hostilidad familiar generada por el consumo en personas sinperturbaciones mentales.

Veamos cuáles son las especificidades de la relación cuando el paciente es undoble diagnóstico.

Relación profesional con el drogadicto esquizofrénicoEn días pasados recibí carta de un joven paciente sudamericano, en la que enco-

miaba "mi elevado nivel científico e infinita bondad", entre otros muchos mensajesorientados a expresar su profundo respeto, afecto y gratitud por las atenciones

153

recibidas durante su ingreso. Esta misiva, que considero totalmente sincera, ibaacompañada -en igual sobre- por una nota en la que dirigía una apasionada y"crudamente carnal" declaración de amor a una mujer mayor -también psiquiatra-que además de poder ser su abuela, es mi esposa.

Con este paradigma clínico me propongo compartir con los lectores algunasreflexiones acerca de las características de la relación profesional con los droga-dictos simultáneamente afectados por la esquizofrenia, ya sea esta precedente yrelevante en la etiopatogenia de su fármaco-dependencia; de aparición posterior alabuso de drogas y presumiblemente provocada por ellas, o de evolución paralela ala toxicomanía.228

En el primer caso se trataría según la nomenclatura anglosajona de un MISA(Mentaly III Substance Abuser), en el segundo de un SAMI (Substance AbuserMentaly III) y en el tercero, de 2 entidades de mal pronóstico que coinciden sinvínculos causales. La suma de estas variantes comórbidas alcanza a nivel mundial-a pesar de un posible y notable subregistro- entre el 2 y 10 % del total de drogadic-tos, y la relación profesional de ayuda que requieren difiere sustancialmente de laestablecida con los toxicómanos primarios.

Si retomamos ahora el caso del joven sudamericano, propuesto como modelo dedoble diagnóstico, reconoceremos que a pesar del mal pronóstico implícito en laimbricación y potenciación de ambas afecciones, su nivel psicótico de funciona-miento prácticamente lo exime de los obstáculos antes señalados, sustentados ensu mayoría por juicios de valor del terapeuta sobre la responsabilidad inherente aquien tiene conservadas sus funciones psíquicas.

Pensamos por ello, que en la relación de ayuda con el paciente de doble diagnós-tico se favorece la expresión profesional de humanismo, ética y espiritualidad comoconsecuencia de su elevada potencialidad para generar compasión y por sus muydisminuidas expectativas de responsabilidad. Ante ellos por tanto, el respeto, el noenjuiciamiento, la bondad, la disponibilidad afectiva, la involucración, la solidaridady la entrega fluyen de forma espontánea del facultativo.

Los grandes obstáculos implícitos en su desfavorable pronóstico, comienzan sinembargo desde la fase de confrontación con estos pacientes acríticos, y que mu-chas veces utilizan las sustancias con propósitos de automedicación a pesar de susnefastos resultados.

Es también muy difícil el establecimiento del convenio o contrato con alguientotalmente amotivado por la rehabilitación, e igualmente complejas las fasesde desintoxicación temprana y tardía, así como la de deshabituación, afectadapor las dificultades para el aprendizaje derivadas de la hipoprosexia (disminuciónde la atención activa) y las limitaciones para establecer nuevos condiciona-mientos derivados de introspecciones y experiencias emocionales correctivas,en el contexto del empobrecimiento comunicacional, acusado tanto en la rela-ción diádica como en la grupal.

También se dificulta la modificación del estilo de vida y el logro de la abstinenciapermanente aun en pacientes donde la entidad esquizofrénica haya respondido demanera favorable a la terapéutica orientada.

154

Si seguimos las fases del tratamiento según Prochaska, Di Clemente y Norcross,los obstáculos más significativos están a nuestro entender en el paso de la faseprecontemplativa a la contemplativa, vale decir de la egosintonía a la egodistonía,solo alcanzable mediante un profundo vínculo interpersonal y la utilización de re-cursos inspirativos, didácticos, persuasivos y sugestivos para los cuales estos pa-cientes son poco receptivos.

En la siguiente fase de preparación se alcanza el clímax de la ambivalencia y sumanejo -con el objetivo de alcanzar la fase de acción- debe basarse en la influenciapositiva de grupos de paraiguales (drogadictos primarios rehabilitados), que funjancomo líderes positivos y también sustentarse en el manejo del medio y guía deacción por parte del equipo, donde la psicoterapia de familiares y el manejo decontingencias puede arrojar resultados satisfactorios. Se crearía así un entornogratificador de la abstinencia y del nuevo estilo de vida, donde el principio Pigma-lión -modelado progresivo de cualidades sustentado en la actitud terapéutica dereforzar continuamente los logros alcanzados- sea transferido de manera progresi-va de la relación profesional al medio familiar, con el objetivo de reforzar enfática-mente las conductas positivas para alcanzar el nuevo patrón comportamental, objetivodifícil -pero no imposible- en el enfermo esquizofrénico.

En la fase final del proceso, representada por la prevención de recaídas, debeinsistirse en las escenificaciones como medio idóneo para enfrentar con éxito lassituaciones de riesgo y programarse un seguimiento todavía más frecuente que elutilizado en adictos primarios.

La trascendencia del tratamiento integral que incluya recursos biológicos, psico-lógicos, sociales, culturales y espirituales resulta fácilmente inferible y también lautilización de los antipsicóticos atípicos con los que se evitan efectos indeseablescomo la apatía e hipobulia, que muchas veces condicionan la búsqueda de efectosfarmacológicos antagónicos como ocurre con el tabaco y el café.

Se puede concluir destacando nuestra apreciación de que las gestiones de reha-bilitación psicosocial en general, y las de drogadictos primarios y secundarios enparticular, se erigen como paradigmas de elevada exigencia en lo referente a larelación profesional de ayuda y el proceso psicoterapéutico.

Pensamos que de la misma manera que las guerras mundiales posibilitaron laconcienciación mundial del elevado significado social de las afecciones psíquicas yla trascendencia de los factores ambientales en su etiopatogenia, el trágico flagelode las drogadicciones se convertirá en el más veraz indicador de la imperiosanecesidad de reconsiderar las nefastas tendencias mundiales a enfatizar los recur-sos terapéuticos biológicos en detrimento de los psicosocioespirituales; a subvalo-rar el significado de la relación médico-paciente; a limitar el tiempo disponible parala gestión psicoterapéutica, y a seleccionar técnicas breves, no exploratorias ylimitadas a objetivos supresivos cuando la mayoría de los pacientes requiere muchomás que eso.

155

156

Reflexiones finales

Luego de las revisiones necesarias para la actualización de esta segunda edi-ción, nos proponemos compartir con el lector algunos hallazgos investigativos dereciente publicación que prometen dar cada vez más luz, acerca de los mecanis-mos que explican fenómenos tan disímiles y al mismo tiempo tan relacionadoscomo la evolución filogénica y ontogénica, la interacción sujeto-medio, lo orgánicoy lo funcional, lo genético y lo adquirido, lo cerebral y lo mental, la motivación, elaprendizaje, la memoria, el acercamiento y la evitación, los psicotraumas y la psi-coterapia.

Propongo partir de los trabajos de Lazar, Kerr, Wasserman, Bush y Gollub de laUniversidad de Harvard,229,230 en los que mediante imágenes de reasonancia mag-nética funcional evidenciaron que los sujetos sometidos a un programa intensivo demeditación trascendental, mostraron significativas diferencias con los controles enel grosor de la corteza en áreas prefrontales y corteza anterior derecha, así comoactivación mantenida de la corteza cingulada anterior, del cerebro medio, amígdalae hipotálamo, estructuras relacionadas con la atención, pensamiento, motivación ycontrol vegetativo, apoyando los resultados evidenciados con otras modalidadespsicoterapéuticas mediante indicadores neuroquímicos, electrofisiológicos yneuroinmunoendocrinos.231,232

De igual manera la profundización de los conocimientos sobre los genes deexpresión temprana e inmediata a partir de los pioneros C-Fos y Jun, con la identi-ficación posterior de cuartos y quintos mensajeros indiscutibles determinantes decambios estructurales mantenidos en los códigos genéticos al actuar sobre loscisreguladores, y la polimerasa II Rna-m, y por tanto sobre los procesos de trans-cripción y traducción, con la consecuente elaboración de nuevas proteínasintracelulares y la facilitación de procesos autoinmunes, hacen cada vez más sóli-das las apreciaciones sobre la influencia de los factores ambientales como regula-dores de la expresión génica inmediata temprana, de inferible relevancia tanto en ladeterminación de enfermedades como en la potenciación o inhibición de los efec-tos de los recursos biopsicosocioculturales y espirituales orientados a su curación orehabilitación y borran las ancestrales concepciones sobre afecciones orgánicas yfuncionales.

Estos hallazgos ratifican cada vez con más fuerza los aportes de Kandel a lapsiquiatría y la psicología como muy atinadamente comentan Esteban Freidini yAlba Mustaca del Instituto de Investigaciones Médicas, Alfredo Lanari, de laFacultad de Psicología en la Universidad de Buenos Aires, artículo científico cuyaintroducción no puede ser más oportuna.

"El alma no existe definitivamente en el cuerpo; en modo más especial reside enel cerebro, y desde allí obra por medio de los nervios y de la vida animal sobre otraspartes del cuerpo", Melchor Fernández, autor de fines del siglo XVIII.

Eric R Kandel de la Universidad de Columbia, New York, recibió en el año2000 el premio Nobel de Medicina junto con Paul Geengard de la Universidad deRockefeller, de su mismo estado y Arviv Carlsson de la Universidad de Goteborgde Suecia, todos ellos galardonados por sus aportes a las ciencias del cerebro.

Con el aval de sus trascendentes investigaciones acerca de procesos básicos dela conducta, propone en su artículo "Un nuevo marco teórico para la Psiquiatría"los 5 principios que en su criterio -y el nuestro- contribuyen al acercamiento pro-gresivo de la psiquiatría a la ciencia, al rescatarla del subjetivismo a ultranza, com-prensible en tiempos de Freud, pero injustificado en la etapa actual del desarrollo de laciencia.

Sus apreciaciones basadas en las relaciones entre genes, cerebro, cultura yconducta se expresan en 5 principios que enunciaremos en forma sintética:

1. Todos los procesos psicológicos sean simples o de la mayor complejidad sonconsiderados procesos cerebrales, al igual que las manifestacionespsicopatológicas, sean estas de etiopatogenia predominantemente constitucio-nal o psicosocial.

2. Las combinaciones de genes y sus productos proteicos ejercen significativocontrol sobre el comportamiento.

3. De manera recíproca, afirma que los factores sociales pueden ejercer accio-nes en el cerebro mediante una retroalimentación que modifica la expresiónde los genes, es decir, su función transcripcional.

4. Las alteraciones en la expresión de genes inducida por aprendizaje dan lugar acambios en los patrones de conexiones neuronales.

5. Si la psicoterapia es efectiva y produce cambios de larga duración en el com-portamiento, presumiblemente hace esto mediante mecanismos de aprendiza-je, que producen cambios en la expresión de los genes que alteran a la vez lafuerza de las conexiones sinápticas, modificando el patrón anatómico deinterconexiones entre las células cerebrales.

Los criterios de Kandel y los brillantes comentarios de Freidini y Mustacaposibilitan la comprensión molecular de fenómenos tan relevantes como el aprendi-zaje y la memoria presentes tanto en las vivencias psicotraúmáticas como en sumodificación psicoterapéutica por la vía de aprendizajes positivos derivados de losobjetivos perseguidos.

Dados los propósitos docentes del presente libro, "refrescaremos" al lector algu-nos conocimientos incorporados durante su formación médica.98,233

- Los 80 a 100 mil genes del genoma solo contienen el 1 % del total de DNA,estos son los exones, mientras que el resto del DNA, los entrones, parecentener papel regulador de la expresión génica.

- El DNA (doble cadena helicoidal de desoxirribosa y fosfatos unidas por 2 basespúricas -adenina y guanina- y 2 bases pirimídicas -citosina y timina.

- El RNA (doble cadena helicoidal de ribosa y fosfatos unidas por 2 bases púricas-adenina y guanina- y 2 bases pirimídicas -citosina y uracilo (en lugar de timina).

- Hay 3 mil millones de bases del DNA y estas se dividen en fragmentos de unos60 millones para integrar los cromosomas.234

157

- Los genes típicos tienen unas 10 mil bases y el más largo conocido, 2 millonesde bases. Cada gen tiene un alelo de la madre y otro del padre, si son iguales sehabla de homocigóticos, si no, de heterocigóticos.

- El sitio del cromosoma donde se localiza un gen se denomina locus.- Gen. Es el segmento de DNA que codifica la secuencia de aminoácidos de una

proteína o un conjunto limitado de ellas, y esta es su única función conocida.- El genoma humano tiene de 80 a 100 mil genes de los que el 50 % son del padre

y 50 % de la madre. Los genes están en los 46 cromosomas de los que 22 paresson autosómicos y un par sexual.

- Todas las células menos los gametos tienen igual información genética, aunqueen una célula concreta determinados genes están expresados y otros no, o es-tán presentes con diferentes grados de efectos.

- Transcripción. La información genética nuclear se transcribe a un RNA por laacción de la enzima polimerasa II RNA, que da lugar a un RNA que maduraintranúcleo y se convierte en RNAm. El control de este proceso es el mecanis-mo de regulación más común de la expresión génica.

- Traducción. El RNAm es transportado al citoplasma y allí codifica el mensajeque determina el orden de las bases púricas y pirimídicas para la formación delas proteínas específicas.

- En una célula algunos genes están expresados y otros no, en dependencia de laregulación génica.

- Cisreguladores. Fragmentos de DNA que actúan sobre la polimerasa II RNA yse vinculan además con varios factores transcripcionales que activan o inhibenel proceso de transcripción.

- La recuperación de los fragmentos entrónicos y la selección y número de incor-poración de los exones durante la formación del RNAm depende del splicesoma(orgánulo nuclear) y el proceso se denomina splicing o ensamblaje diferencial.

- Este proceso transcripcional puede estimularse o inhibirse por elementoscisreguladores presentes en los entrones nucleares, que se enlazan con proteí-nas que actúan como factores de transcripción.

- Se han identificado como reguladores de la transcripción determinadas hormo-nas -sobre todo esteroides y tiroideas-, los segundos y sobre todo los tercerosmensajeros conocidos mediante el paradigma de genes inmediatos y tempranos,que son proteínas con igual código genético que los oncogenes C-FOS (finkelosteogenic sarcoma) y Jun (avian sarcoma virus) ASV.17 Ju-nana, cuyo sig-nificado en japonés es 17.

- Los terceros mensajeros están muy regulados en células normales, aunque puedeninducirse y transcribirse, pues en breves minutos pasan al citoplasma, donde semantiene unas 2 horas -de aquí el nombre de genes tempranos e inmediatosconocidos en inglés por early innmediate genes (EIG) en el citoplasma sereplican, hacen un dímero y generan otros genes, con la consecuente produc-ción de proteínas aún no identificadas.

- Ejemplos de reguladores. Alimentos, hormonas, temperatura, luminosidad,neurotrasmisores, segundos y terceros mensajeros, shock de calor, deshidratación,convulsiones y concentración de calcio intraneuronal.

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Sugerimos al lector que regrese a la lectura de los principios de Kandel para sumayor comprensión y reforzamiento mnéstico, y veremos después otros aspectoscomentados por los autores del paradigmático artículo que hemos abordado.

El hecho de que en gemelos monocigóticos la concordancia en el desarrollo dela esquizofrenia solo alcanza al 50 %, evidencia la participación de factores delmedio y la antigua denominación de penetración incompleta y expresión variable.

Un aspecto de enorme importancia filogénica y ontogénica es también resaltadocuando se valora la doble función de patrón genético -hasta nuestros días conside-rado como solo modificable por mutaciones- y la función de transcripción quecomo hemos apreciado se modifica sobre la base de los reguladores de la expre-sión génica:

- Los estudios de Kandel en el caracol marino Aplysia han brindado evidencia deque el aprendizaje produce cambios sostenidos en la efectividad de las co-nexiones sinápticas, alterando la expresión de genes, es decir, en la funcióntranscripcional de estos.

- La función transcripcional del gen, a diferencia de su función patrón, es alta-mente regulable por factores relacionados con el desarrollo espontáneo del sis-tema nervioso, con el aprendizaje y con la interacción con el medio socioculturaly natural. A esta clase de modulación se la denominó regulación epigenética,pero la función de patrón del gen al ser llevada a cabo por los gametos, solo esmodificable mediante las mutaciones, lo que implica que las modificacionesfenotípicas derivadas de la regulación génica transcripcional no pasen -hastadonde alcanzan los conocimientos actuales- por vía genética, de una generacióna otra, y la repercusión de los cambios debe producirse por vía cultural al modi-ficar características individuales potencialmente capaces de repercutir -en for-ma positiva o negativa- sobre la descendencia.

- Recientes investigaciones en ratas muestra que las diferencias individuales enla expresión de genes en regiones del cerebro, que regulan la reactividad alestrés, puede ser trasmitida de una generación a otra por medio de las variacio-nes del cuidado maternal de las crías.335

- La ratificación de la base molecular de los comportamientos normales y anor-males supera en la actualidad las concepciones derivadas de los hallazgosanatomopatológicos e histológicos que dieron origen a la clasificación de afec-ciones orgánicas y funcionales.

- Tanto los trabajos de Lazar y colaboradores229,230 como los aportes de Kandelratifican las observaciones del pionero en la demostración imagenológica de losefectos de la psicoterapia, así como Baxter y colaboradores236 con sus hallaz-gos de disminución significativa de la actividad del núcleo caducado en sujetoscon trastornos obsesivos. A pesar de que muchos de estos criterios venían apa-reciendo en la literatura internacional por más de una década, su puesta al díadeviene motivación de elevado rango para compartir reflexiones.

En primer lugar hemos apreciado que al demostrar al nivel molecular lo plantea-do por Virchow en el contexto anatomopatológico, acerca de que toda manifestación

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patológica se correspondía con una base lesional -criterio reforzado en su tiempocon el hallazgo del Treponema pallidum en el cerebro de pacientes con parálisisgeneral progresiva- constituye una evidencia más del desarrollo dialéctico en espi-ral, de los conocimientos donde la tesis fue la apreciación de Virchow, la antítesis,los planteamientos psicologistas y sociogenistas del psicoanálisis ortodoxo y de laantipsiquiatría y la síntesis de las proyecciones integradoras de factores dependien-tes de la constitución y el medio, es decir, los factores dependientes de lo que enterminología inglesa se expresa como Nature and Nurture.

Considerada la regulación de la expresión génica en que la transcripción se basaprincipalmente en los genes tempranos e inmediatos, que a pesar de su estancia deunas 2 horas en el citoplasma replican sus cadenas proteicas al ser leídos por losribosomas con igual secuencia que la del gen, como lo haría una reproductora que,al decodificar la información magnética de la cinta o el disco produce música oimágenes, es posible que futuros avances científicos identifiquen nuevos eslabonesmoleculares, capaces de trasmitir a la descendencia por vías ajenas a la culturalmodificaciones fenotípicas derivadas de cambios transcripcionales relevantes acu-mulados y reforzados durante varias generaciones, lo que explicaría fenómenosgenotípicos como la desaparición de los ojos en especies animales cuyo habitatcarece de luz.

Aun cuando la regulación de la expresión génica ha sido tomada en cuenta en lapsicofarmacocinética por la relevancia inductora o inhibidora de enzimas como lasdiferentes familias del citocromo P-450, es necesario que a la luz del significado enla regulación transcripcional de factores ambientales como el calor, la luminosidad,el tipo de alimentación, las sustancias químicas de diferentes categorías, la activi-dad física y psíquica, las hormonas, los psicotraumas, la psicoterapia y por inferen-cia elemental la aceptación o el rechazo social, el amor y el odio, el estrés y larelajación resulta fundamental que al valorar la farmacodinamia de los diferentesmedicamentos tomemos en cuenta, que además de sus efectos sobre losneurotrasmisores y neuromoduladores, sobre la membrana y sus receptores, sobreenzimas degradadoras o potenciadoras y su competición o potenciación con otrosfármacos, tengamos muy presente sus efectos como reguladores de la expresióngénica en el sentido de modificar la neurobioquímica, neuroelectrofisiología yneuroinmunología encefálica o sistémica, así como tener siempre presente que nopor gusto muchos antiepilépticos y psicofármacos determinantes de efectos tera-péuticos mantenidos logran sus objetivos, luego de períodos de latencia mucho másprolongados que los esperables para alcanzar el nivel plasmático idóneo.

Hace algún tiempo que en forma muy cautelosa comenzaron a reportarse en laliteratura científica, primero como hipótesis, más tarde como observaciones empí-ricas, y cada vez con más fundamentación científica, algunos hechos molecularesque nos podrían llevar, como miembros del equipo de salud mental, a sentir lamisma satisfacción del burgués gentil hombre de Moliere, que luego de mucho vivirsupo que hablaba en prosa, pues es posible que en el futuro nos sorprenda comociencia ya totalmente constituida, el conocimiento de que la relación equipo desalud-paciente-familiar, la psicoterapia, la terapia ocupacional, el otrora utilizado

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coma insulínico, el electroshock, la psicofarmacoterapia, la luminoterapia, la supre-sión de sueño, la estimulación magnética transcraneal y muchos otros recursosterapéuticos por venir, sean en algún grado -que pudiera llegar a ser fundamental-modalidades de terapia génica, método terapéutico cuya puerta de entrada másreconocida hasta hoy es la modificación experimental de la información genéticacontenida en virus y bacterias poco patógenas, para su inclusión posterior en elorganismo humano, con el paradigma experimental de los oncogenes tipo CFOS yJUN.

Por último, si llegaran a ser hegemónicos estos mecanismos en la explicación denuestras influencias terapéuticas, la pregunta de orden sería ¿Reduciría esto nues-tras proyecciones y responsabilidades humanísticas en el ejercicio de la medicina?o ¿las aumentarían para beneficio recíproco de terapeutas y usuarios?

Yo sería firmemente partidario de la segunda posibilidad.

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