HISTORIA HISTORIA CLINICACLINICA

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA1.1. IDENTIFICACIONIDENTIFICACION2.2. MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA3.3. ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL4.4. HISTORIA FAMILIAR - PERSONALHISTORIA FAMILIAR - PERSONAL5.5. ANTECEDENTES PERSONALES - FAMILIARESANTECEDENTES PERSONALES - FAMILIARES6.6. REVISION POR SISTEMASREVISION POR SISTEMAS7.7. PERSONALIDAD PREMORBIDAPERSONALIDAD PREMORBIDA8.8. EXAMEN FISICO – NEUROLOGICOEXAMEN FISICO – NEUROLOGICO9.9. EXAMEN MENTALEXAMEN MENTAL10.10.RESUMEN DE DATOS POSITIVOSRESUMEN DE DATOS POSITIVOS11.11.IMPRESION DIAGNOSTICAIMPRESION DIAGNOSTICA12.12.EXAMENES PARACLINICOSEXAMENES PARACLINICOS13.13.PRONOSTICOPRONOSTICO14.14.TRATAMIENTOTRATAMIENTO

IDENTIFICACIONIDENTIFICACION

FECHAFECHA NOMBRE Y DOCUMENTO DE IDENTIDADNOMBRE Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD EDAD, SEXO Y RAZAEDAD, SEXO Y RAZA LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTOLUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVILESTADO CIVIL LUGAR DE RESIDENCIA Y PROCEDENCIALUGAR DE RESIDENCIA Y PROCEDENCIA PROFESION Y OCUPACIONPROFESION Y OCUPACION RELIGIONRELIGION INFORMANTES (relación con el paciente)INFORMANTES (relación con el paciente) GRADO DE FIABILIDAD DE LA GRADO DE FIABILIDAD DE LA

INFORMACIONINFORMACION

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

Descripción breve de los síntomas que Descripción breve de los síntomas que justifican la consulta, tratando de justifican la consulta, tratando de hacerlo con las palabras del paciente hacerlo con las palabras del paciente o su familia.o su familia.

Ej.: “Dolor de cabeza, no duermo bien Ej.: “Dolor de cabeza, no duermo bien … me dan pesadillas”… me dan pesadillas”

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

Descripción detallada de signos y Descripción detallada de signos y síntomas, anotando época de aparición, síntomas, anotando época de aparición, forma de inicio, evolución, causas forma de inicio, evolución, causas desencadenantes, circunstancias que desencadenantes, circunstancias que exacerban o atenúan los síntomas, exacerban o atenúan los síntomas, tratamientos recibidos y respuestas a tratamientos recibidos y respuestas a los mismos, limitaciones producidas por los mismos, limitaciones producidas por el cuadro y estrategias para afrontarlo.el cuadro y estrategias para afrontarlo.

De ser posible, confrontar la De ser posible, confrontar la información dada por el paciente con la información dada por el paciente con la que suministran terceras personas.que suministran terceras personas.

HISTORIA FAMILIARHISTORIA FAMILIAR

ESQUEMA DE COMPOSICION FAMILIARESQUEMA DE COMPOSICION FAMILIAR

Padres y hermanos: edad, ocupación, Padres y hermanos: edad, ocupación, relaciones con el pacienterelaciones con el paciente

Cónyuge e hijos: IdemCónyuge e hijos: Idem Personas con quienes convivePersonas con quienes convive Relaciones paralelas ?Relaciones paralelas ? Hijos por fuera del matrimonio ?Hijos por fuera del matrimonio ?

HISTORIA PERSONALHISTORIA PERSONAL

Recuento cronológico de la vida con Recuento cronológico de la vida con énfasis en historia biosocial, desarrollo énfasis en historia biosocial, desarrollo de la personalidad y factores de la personalidad y factores ambientales.ambientales.

Es útil seguir cronología biológica Es útil seguir cronología biológica (guía)(guía)

Embarazo y partoEmbarazo y parto Deseado, aceptado; edad, patologías y Deseado, aceptado; edad, patologías y

estado emocional de la madre. estado emocional de la madre. Duración de embarazo y trabajo de Duración de embarazo y trabajo de parto; atendido dónde, por quién. parto; atendido dónde, por quién. Patología neonatal, etc.Patología neonatal, etc.

Primera infancia (0 – 3 años)Primera infancia (0 – 3 años)

Tipo de alimentación recibida, aceptación Tipo de alimentación recibida, aceptación o rechazo de la alimentación, destete, o rechazo de la alimentación, destete, cambios en el patrón alimenticio.cambios en el patrón alimenticio.

Sostuvo la cabeza, gateó, se sentó, Sostuvo la cabeza, gateó, se sentó, caminó, primeras palabras. Control de caminó, primeras palabras. Control de esfínteres, métodos usados para esfínteres, métodos usados para establecer hábitos de limpieza, etc.establecer hábitos de limpieza, etc.

Características del sueño, tendencias en Características del sueño, tendencias en el juego, cuidados prodigados, ansiedad el juego, cuidados prodigados, ansiedad ante extraños o de separación, primeros ante extraños o de separación, primeros recuerdos. recuerdos.

Infancia tardía (3 – 11 años)Infancia tardía (3 – 11 años)

Identidad de género, educación en los Identidad de género, educación en los primeros años, demandas excesivas, primeros años, demandas excesivas, sobreprotección, castigos, adaptación sobreprotección, castigos, adaptación familiar y social, rivalidad entre familiar y social, rivalidad entre hermanos, actitud ante el nacimiento de hermanos, actitud ante el nacimiento de nuevos hermanos, juegos infantiles, nuevos hermanos, juegos infantiles, cuidado de juguetes, animales. Colecho.cuidado de juguetes, animales. Colecho.

Presencia de rasgos neuróticos infantiles: Presencia de rasgos neuróticos infantiles: aislamiento, pataletas, espasmo del aislamiento, pataletas, espasmo del sollozo, onicofagia, geofagia, pesadillas, sollozo, onicofagia, geofagia, pesadillas, terrores nocturnos, fobias, enuresis, etc. terrores nocturnos, fobias, enuresis, etc.

EscolaridadEscolaridad

Inicio, adaptación al nuevo ambiente, Inicio, adaptación al nuevo ambiente, relaciones con compañeros y relaciones con compañeros y profesores; rendimiento académico, profesores; rendimiento académico, disciplina, respeto por las normas disciplina, respeto por las normas escolares y de convivencia; intereses, escolares y de convivencia; intereses, liderazgo, pasividad, reprobaciones, liderazgo, pasividad, reprobaciones, grado alcanzado, etc. grado alcanzado, etc.

Pubertad y AdolescenciaPubertad y Adolescencia

Conflictos, aceptación de figuras de Conflictos, aceptación de figuras de autoridad, relaciones con coetáneos y autoridad, relaciones con coetáneos y relación con el rendimiento escolar; relación con el rendimiento escolar; actividades extraacadémicas, deportes.actividades extraacadémicas, deportes.

Uso de sustancias; pandillas, amistades Uso de sustancias; pandillas, amistades y actividades grupales. y actividades grupales.

Desarrollo físico, caracteres sexuales Desarrollo físico, caracteres sexuales secundarios; imagen corporal, secundarios; imagen corporal, aceptación o rechazo de sí mismo.aceptación o rechazo de sí mismo.

Educación SexualEducación Sexual

Información, primeras manifestaciones, Información, primeras manifestaciones, intereses sexuales; actitudes hacia el intereses sexuales; actitudes hacia el sexo, temores y emociones con relación sexo, temores y emociones con relación al mismo, conducta ante el sexo opuesto; al mismo, conducta ante el sexo opuesto; masturbación (frecuencia, duración, masturbación (frecuencia, duración, conflictos, fantasías); manifestaciones y conflictos, fantasías); manifestaciones y actividades homosexuales, “flirteos”, actividades homosexuales, “flirteos”, noviazgos, etc. ; primeras experiencias.noviazgos, etc. ; primeras experiencias.

Menarquia.Menarquia.

Edad AdultaEdad Adulta

Aspectos laboralesAspectos laborales

Numero de empleos, duración, elección Numero de empleos, duración, elección de la ocupación, desempeño laboral de la ocupación, desempeño laboral ascensos, adaptación, relaciones con ascensos, adaptación, relaciones con compañeros y superiores, cambios de compañeros y superiores, cambios de trabajo y motivos; épocas de desempleo trabajo y motivos; épocas de desempleo y razones; ambiciones y metas; y razones; ambiciones y metas; sentimientos hacia el trabajo; hábitos sentimientos hacia el trabajo; hábitos ante el dinero, etc.ante el dinero, etc.

Edad AdultaEdad Adulta Aspectos sociales y educativosAspectos sociales y educativos

Relaciones con amigos y conocidos, Relaciones con amigos y conocidos, características de las relaciones, características de las relaciones, intereses que comparte con el grupo, intereses que comparte con el grupo, tendencias predominantes. Aficiones.tendencias predominantes. Aficiones.

Actividades educativas y actividades Actividades educativas y actividades

paralelas, gustos por lectura; logros paralelas, gustos por lectura; logros académicos, motivación, capacidades, académicos, motivación, capacidades, creatividad.creatividad.

Edad AdultaEdad Adulta

Relaciones sentimentalesRelaciones sentimentales

Descripción de relaciones significativas a Descripción de relaciones significativas a lo largo de la vida, características, lo largo de la vida, características, duración, etcduración, etc..

Historia maritalHistoria marital

Actitud ante el cónyuge, circunstancias Actitud ante el cónyuge, circunstancias del matrimonio, características del del matrimonio, características del cónyuge, roles dentro del matrimonio; cónyuge, roles dentro del matrimonio; infidelidad, celos; modo y frecuencia de infidelidad, celos; modo y frecuencia de relaciones sexuales, frigidez, impotencia, relaciones sexuales, frigidez, impotencia, eyaculación precoz. Número de hijos, eyaculación precoz. Número de hijos, control de natalidad, abortos; actitud ante control de natalidad, abortos; actitud ante la crianza de los hijos, etc. la crianza de los hijos, etc.

Climaterio y SenilidadClimaterio y Senilidad

Estado de salud, grado de Estado de salud, grado de adaptación, “chocheras”, relaciones adaptación, “chocheras”, relaciones con hijos y nietos; jubilación, etc.con hijos y nietos; jubilación, etc.

ANTECEDENTESANTECEDENTES

Descripción de los antecedentes Descripción de los antecedentes clínicos personales y familiares. clínicos personales y familiares. Consignar tanto datos positivos como Consignar tanto datos positivos como negativos.negativos.

PatológicosPatológicos QuirúrgicosQuirúrgicos TraumáticosTraumáticos InmunológicosInmunológicos Tóxico-alérgicosTóxico-alérgicos TransfusionalesTransfusionales ConvulsivosConvulsivos MentalesMentales

REVISION POR SISTEMASREVISION POR SISTEMAS

Interrogatorio detallado de trastornos Interrogatorio detallado de trastornos funcionales de los diferentes órganos funcionales de los diferentes órganos y aparatos. y aparatos.

Incluye aspectos emocionales.Incluye aspectos emocionales.

PERSONALIDAD PREMORBIDAPERSONALIDAD PREMORBIDA

Síntesis de todos los elementos que Síntesis de todos los elementos que intervienen en la formación mental intervienen en la formación mental de un individuo y le dan una de un individuo y le dan una fisonomía propia.fisonomía propia.

Resultado de particularidades de su Resultado de particularidades de su constitución psicofisiológica, de sus constitución psicofisiológica, de sus componentes instintivo-afectivos, componentes instintivo-afectivos, de sus formas de reacción y de las de sus formas de reacción y de las impresiones dejadas por las impresiones dejadas por las experiencias vividas.experiencias vividas.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

Explorar el estado de las Explorar el estado de las condiciones orgánicas del condiciones orgánicas del paciente lo cual nos marca la paciente lo cual nos marca la pauta para el tratamiento.pauta para el tratamiento.

INCLUYE UN EXAMEN INCLUYE UN EXAMEN NEUROLOGICO DETALLADONEUROLOGICO DETALLADO

EXAMEN MENTALEXAMEN MENTAL Funciones de RelaciónFunciones de Relación Apariencia general: Porte y ActitudApariencia general: Porte y Actitud ConcienciaConciencia SueñoSueño

Funciones IntelectivasFunciones Intelectivas AtenciónAtención OrientaciónOrientación MemoriaMemoria PensamientoPensamiento LenguajeLenguaje SensopercepciónSensopercepción

Funciones de SíntesisFunciones de Síntesis Conducta motrizConducta motriz InteligenciaInteligencia Juicio y RaciocinioJuicio y Raciocinio

Esfera Afectiva o del HumorEsfera Afectiva o del Humor

RESUMEN DE DATOS POSITIVOSRESUMEN DE DATOS POSITIVOS

Se consignan las situaciones Se consignan las situaciones desencadenantes y asociadas con desencadenantes y asociadas con el cuadro clínico, teniendo en el cuadro clínico, teniendo en cuenta los datos obtenidos en cuenta los datos obtenidos en enfermedad actual, historias enfermedad actual, historias personal y familiar y los hallazgos personal y familiar y los hallazgos semiológicos positivos en los semiológicos positivos en los exámenes físico, neurológico y exámenes físico, neurológico y mental.mental.

IMPRESION DIAGNOSTICAIMPRESION DIAGNOSTICA

Se basa en la información total Se basa en la información total obtenida y comprende tanto obtenida y comprende tanto patología mental como somática patología mental como somática detectada o sospechada.detectada o sospechada.

Para la nomenclatura, es necesario Para la nomenclatura, es necesario tener en cuenta los manuales de tener en cuenta los manuales de clasificación (CIE o DSM).clasificación (CIE o DSM).

EVALUACION MULTIAXIAL EVALUACION MULTIAXIAL DSM-IVDSM-IV

Eje I Trastornos clínicosEje I Trastornos clínicos

Eje II Trastornos de personalidadEje II Trastornos de personalidad Retraso mentalRetraso mental

Eje III Enfermedades médicasEje III Enfermedades médicas

Eje IV Problemas psicosociales yEje IV Problemas psicosociales y ambientalesambientales

Eje V Evaluación de la actividad globalEje V Evaluación de la actividad global

EXAMENES PARACLINICOSEXAMENES PARACLINICOS

Solicitud de los exámenes necesarios Solicitud de los exámenes necesarios para comprobar la hipótesis para comprobar la hipótesis diagnóstica. Comprenden:diagnóstica. Comprenden:

Exámenes de laboratorio (incluye EEG)Exámenes de laboratorio (incluye EEG) RadioimágenesRadioimágenes Pruebas psicológicasPruebas psicológicas

PRONOSTICOPRONOSTICO

Se basa en:Se basa en:

Características del cuadro clínicoCaracterísticas del cuadro clínico Edad del pacienteEdad del paciente Patologías asociadasPatologías asociadas Aceptación de la enfermedadAceptación de la enfermedad Posibilidades de tratamientoPosibilidades de tratamiento Respuesta a episodios previosRespuesta a episodios previos Apoyo familiarApoyo familiar Condición psicosocialCondición psicosocial

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Iniciar conducta terapéutica Iniciar conducta terapéutica de acuerdo con la presunción de acuerdo con la presunción diagnóstica y teniendo en diagnóstica y teniendo en cuenta las posibilidades de cuenta las posibilidades de comorbilidad física y/o mental.comorbilidad física y/o mental.

TERAPIAS PSICOSOCIALESTERAPIAS PSICOSOCIALES

PsicoeducaciónPsicoeducación Psicoterapia individualPsicoterapia individual Terapia de apoyoTerapia de apoyo Terapia familiarTerapia familiar Terapia de grupoTerapia de grupo Terapia cognitivo-conductualTerapia cognitivo-conductual PsicoanálisisPsicoanálisis

TERAPIAS BIOLOGICASTERAPIAS BIOLOGICAS

Manejo de urgencia (sedación)Manejo de urgencia (sedación) PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia Terapia Electroconvulsiva Terapia Electroconvulsiva Otras terapias biológicasOtras terapias biológicas

TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

1. Taborda, Téllez, Vásquez. 1. Taborda, Téllez, Vásquez. Principios de Semiología Psiquiátrica.Principios de Semiología Psiquiátrica. Empresa Editorial U. Nacional de Colombia. Bogotá. 1991.Empresa Editorial U. Nacional de Colombia. Bogotá. 1991.

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5. 5. DSM - IV. Criterios Diagnósticos. Editorial Masson. Barcelona. DSM - IV. Criterios Diagnósticos. Editorial Masson. Barcelona. 1995.1995.

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