NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dr. CARLOS JONDEC BRIONESCARDIOLOGO ESSALUD CHOCOPE

DOCENTE DE UCV

1. DEFINICION2. EPIDEMIOLOGIA3. FISIOPATOLOGIA4. DIAGNOSTICO6. TRATAMIENTO.7. EVOLUCION

AGENDA

DEFINICIÓN

• La Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamación aguda del parenquima pulmonar (alveolo y/o intersticio) producido por microorganismos y manifestada por signos de infección sistémica y cambios radiologicos que se presentan en pacientes que no han sido hospitalizados durante las ultimas 3 semanas.

EPIDEMIOLOGIA

FACTOR MICROORGANISMOAlcoholismo Neumococo, anaerobios, BGN

EPOC/fumador Neumococo, H. influenzae, M. catarrhalis

Residente en geriátrico Neumococo, BGN, H. influenzae

Mala higiene dental Anaerobios

ADVP S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis

VIH P. carinii, neumococo, H. influenzae, M. tuberculosis

Aspiración Anaerobios, neumonitis química

Gripe en la comunidad Virus de la gripe, neumococo, S. aureus

Exposición a aves C. psittaci

Exposición a productos animales Coxiella burnetti

Patología asociada, < 65 años (DM, CV, I renal) Neumococo, H. influenzae, BGN

Brote de neumonía en residencia de ancianos Neumococo, enterobacterias

Brote de neumonía en escuelas y cuarteles M. pneumoniae

Aire acondicionado (hotel, hospital) Legionella spp.

Verano, otoño Legionella spp.

Invierno Neumococo, M. pneumoniae, C. pneumoniae

NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDADFactores clínico-epidemiológicos

FISIOPATOLOGIA

Principales microorganismos que constituyen la flora normal:

a) Boca y Faringe : Streptococcus grupo A, Lactobacilos, Neisseria catarrhalis, Sthaphylococcus epidermis, Haemophilus influenzae, Espiroquetas, Difteroides, Pneumococcus, Candida Albicans, Klebsiella spp, E. Coli, Enterococcus, Micrococcus sp, Sthaphylococcus aureus y Actinomycetes.

b) Fosas nasales: Sthaphylococcus epidermis y aureus, Neisseria catarrhalis, Streptococcus neumoniae (neumococo) y flora de la piel.

• BOCA Y VIAS RESPIRATORIAS (faringe y traquea):– Streptococcus viridans– Algunos Estafilococos– y otras

• Bronquios, bronquiolos y alveolos son estériles.

FLORA NORMAL DE LA PIEL, BOCA Y VIAS RESPIRATORIAS

MX DE DEFENSA DEL APARATO RESPIRATORIO

• Filtración aerodinámica• Humidificación• Transporte• Flora normal de la

orofaringe• Secreciones bronquiales• Fagocitosis

Neumonía

Aspiración Inhalación

Inoculación directa Contigüidad Diseminaciónhematógena

NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDADMecanismos de adquisición

Streptococcus

• Cocos Gram positivos

• Aerobios facultativos, algunos capnofílicos

• Catalasa negativos

• No móviles

• No tienen esporas

NEUMONIA NEUMOCCOCICA : Cursa en cuatro fases:

Fase de congestión: El lóbulo afectado es hiperémico, rojo oscuro y pesado. En el exudado pueden demostrarse neumococos libres. Los capilares están dilatados, repletos de sangre. Este estadio dura de 24 a 48 horas.•Hepatización roja : La superficie de corte es rojo oscura y luego rojo azulada, granular y seca esta fase tiene una duración de 2 a 4 días. Los capilares continúan llenos de sangre•Hepatización gris: La enfermedad alcanza el clímax. La superficie de corte es gris, granular y seca. Al finalizar se normaliza la circulación, parcialmente interrumpida al comienzo. •Resolución: La superficie de corte, antes granular, ahora está húmeda, como lavada, algo amarillenta, fluye material turbio.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con presencia de:1. Síntomas respiratorios(tos o dolor toráxico o

disnea).2. Síntomas sistémicos (fiebre o taquicardia o

taquipnea).3. Hallazgos focales al examen fisico del tórax.4. Cambios radiologicos recientes.

EXAMEN FISICO

SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR

Inspección: Discreta disminución de la expansión respiratoria en el lado comprometido.

Palpación: Aumento de la vibraciones vocales. Percusión: Hay matidez en la zona

correspondiente. Auscultación: Crepitantes, respiración soplante,

broncofonia, egofonía, pectoriloquia áfona.

METODOS DE AYUDA DIAGNOSTICA

• Tinción Gram y cultivo de esputo.• Hemocultivo.• Hemograma.• Glicemia.• Creatinina Sérica.• Electrolitos.• Transaminasas.• Analisis de gases arteriales en pacientes con resultados

anormales de oximetría de pulso o insuficiencia renal.• Antígeno neumocicico urinario(Neumonia Severa).• Serología para gérmenes atípicos.

Radiografía de tórax

• Patrón de Oro• Necesaria para:

– Establecer diagnostico– Extensión– Localización– Complicaciones– Enfermedades pulmonares asociadas

Radiografía de tórax

• No signos en Radiografía que confirmen microorganismo causal

• No es útil en el seguimiento para confirmar mejoría

Consolidación alveolar: broncograma aéreo

NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDADDiagnóstico (III)

Radiología

NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDADSeguimiento (II)

5 abril 30 abril

Cuando hacer otra radiografía?

• Si hay mejoría clínica no se necesita• Realizar una radiografía antes de dar

salida al paciente • Realizar una radiografía de control a

las 6 semanas principalmente en sospecha de Dx. alterno

Thorax 2001; 56

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

SCORE CURB 65Confusión 1

Urea > 40 mg/dl 1

FR > 30 x´ 1

PAS < 90 o PAD<60 mmHg 1

Edad > 65 años 1

PUNTAJE TOTAL 5

CRITERIOS ADICIONALES DE HOSPITALIZACION

• Oximetria de pulso S02 < 90%.• Compromiso radiológico multilobar.• Comorbilidad

significativa(Neoplasia,ICC,desnutrición severa, postración crónica o dependencia física, IRC, hepatopatía crónica descompensada).

• Intolerancia a la via oral.• Condiciones desfavorables para la adherencia a

la terapia oral(abandono social, alcoholismo, retardo mental, demencia).

TratamientoLeve sin factores riesgo

Medicamento Dosis Duración tratamiento

MacrolidoAzitromicinaClaritromicina

500 mg OD VO500 mg BD VO

3 días5 – 7 días

AminopenicilinaAmoxicilina 1 gr TD VO 7 días

TetraciclinaDoxiciclina 100 mg BD 7 días

Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72

TratamientoLeve con factores de riesgo

Medicamento Dosis Duración tratamiento

-lactamicoAmoxicilina/ClavulanatoCeftriaxone+MacrolidoAzitromicinaClaritromicina

875/125 mg TD VO500 mg BD IV

500 mg OD VO500 mg BD VO

5 – 7 días

FluoroquinolonaMoxifloxacinoLevofloxacino

400 mg OD500 mg OD 5 -7 días

Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72

TratamientoModerada Hospitalizado

Medicamento Dosis Duración tratamiento

-lactamicoAmoxicilina/ClavulanatoAmpicilina/SulbactamCefuroximeCeftriaxone+MacrolidoAzitromicinaClaritromicina

2,2 g TD IV3 g QD IV1,5 g TD IV2 g OD IV+

500 mg OD VO500 mg BD VO

5 – 7 días

FluoroquinolonaMoxifloxacinoLevofloxacino

400 mg OD500 mg OD 5 -7 días

CarbapenemErthapenem 1 g OD IV 5 – 7 días

Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72

Tiempo estimado de resolución

Síntoma Tiempo de resoluciónHidratación adecuada 12 – 24 horasResolución de la hipotensión 12 – 24 horasResolución de bacteremia 24 horasFC < 100 min 24 – 36 horasResolución de la taquipnea 24 – 36 horasResolución de la fiebre 48 -72 HorasMejoría de la leucocitosis 48 – 72 horasAusencia de hipoxemia 72 – 96 horasMejoría de la tos 1 – 2 semanasMejoría de la radiografía 2 – 6 semanas

COMPLICACIONES DE LA NAC

Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society

EVALUACION DE LA EVOLUCIÓN

• Los pacientes hospitalizados deberán ser evaluados de forma diaria y los casos severos de forma horaria, incluyendo las funciones vitales, estado de conciencia y aspecto general del paciente, cambios en la coloración de la piel y mucosas, examen completo de tórax. Los exámenes auxiliares serán solicitados de acuerdo a criterio médico.

CRITERIOS DE EVOLUCIÓN INADECUADA

• Serán criterios de deterioro clínico y cambio de cobertura antibiotica los siguientes:

• Persistencia de fiebre al quinto día de tratamiento antibiótico habiendose descartado otras causas.

• Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad(confusión mental, urea elevada, respiración rápida, hipotensión).

CRITERIOS DE ALTA

• Tolerancia oral a la demanda.• Defervescencia por al menos 48 horas.• Frecuencia cardiaca y respiratoria

dentro de los limites normales.• S02 >90%.• Soporte social/familiar apropiado.• Estado de conciencia basal.