HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA

DRA. MARTHA SALCEDO DELGADO

HOSPITAL REGIONAL DE ICA

UNIDAD NEUROLOGICA

FMSH – UNSLG – ICA- 2007

ANAMNESIS: FILIACIÓN:

• EdadEdad

• SexoSexo

• Lugar de NacimientoLugar de Nacimiento

• Lugar de ProcedenciaLugar de Procedencia

• Grado de InstrucciónGrado de Instrucción

• OcupaciónOcupación

• NombreNombre

• Estado CivilEstado Civil

• ReligiónReligión

• RazaRaza

• IdiomaIdioma

• Fecha de Historia ClínicaFecha de Historia Clínica

• Fecha de HospitalizaciónFecha de Hospitalización

• Persona ResponsablePersona ResponsableDra. Martha Salcedo D.

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ANAMNESIS: ENFERMEDAD ACTUAL:• TIEMPO DE ENFERMEDAD

• FORMA DE INICIO

• CURSO

• SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES

• RELATO CRONOLÓGICO

• FUNCIONES BIOLÓGICAS

– APETITO

– SED

– SUEÑO

– ORINA

– DEPOSICIONES

– PESO Dra. Martha Salcedo D.

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ANAMNESIS: ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES• GENERALES

Vivienda, Alimentación, Vestido.Ingreso Económico.

• FISIOLÓGICOSPre - perinatales.Desarrollo Neuropsicomotor.Escolaridad.Menarquia, RS.

• PATOLÓGICOSMalformaciones congénitas del SNC.TORCHS.Amenaza de aborto, parto prematuro.Hipoxia Pre – perinatal, post – natal.Convulsión febril.Traumatismo Encefalocraneano.Enfermedades Eruptivas.Meningitis, Encefalitis.Neuroparasitosis. Dra. Martha Salcedo D.

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• HÁBITOS NOCIVOSTabaco.Alcohol.Café.Drogas ilegales: Cocaína, opioides, etc.

• ANTECEDENTES FAMILIARESConsanguinidad.Neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa, etc.Síndromes Dismorfogenéticos.Migraña familiar.Ausencias, Epilepsia Mioclónica,Epilepsias benignas infantiles.Convulsión febril familiar.Enfermedades Neuropsiquiátricas.

Dra. Martha Salcedo D.

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICAANAMNESIS: ANTECEDENTES

EXAMEN CLÍNICO

FUNCIONES VITALES:

• PA, FC, FR, TEMPERATURA

ECTOSCOPÍA:

• Estado General

• Estado de Nutrición

• Estado de Hidratación

• Facie

• Actitud

• Marcha

• Equilibrio

• Nivel de Conciencia

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EXAMEN REGIONAL

• Piel

• Tejido celular subcutáneo

• Sistema Linfático

• Cabeza

• Orofaringe

• Oídos

• Cuello

• Sistema Osteomusculoarticular

• Tórax y pulmones

• Cardiovascular

• Abdomen

• Genitourinario

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EXAMEN NEUROLÓGICO

• ACTITUD: Simetría, Asimetría, Actitudes típicas

(opistotonos, descerebración, decorticación)

• FACIE: Simetría, Asimetría, Típicas, (Parálisis, de Bell,

Miastenia, Hipomímica)

• MARCHA: Lineal, de puntas, de talones, tandem, marchas

típicas (festoneante, festinante, del cegador, miopática)

• BIPEDESTACIÓN: Equilibrio, búsqueda de ataxia, pulsiones.

• DOMINANCIA: Diestro, Siniestro.

Dra. Martha Salcedo D.

HISTOIA CLINICA NEUROLOGICA

•NIVEL DE CONCIENCIA:

Estados:Alerta,Somnolencia,Estupor, Delirio, Coma.

Escala de Glasglow:

Respuesta Verbal. 4

Respuesta Ocular. 5

Respuesta Motora. 6

Respuesta Total 15Dra. Martha Salcedo D.

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EXAMEN NEUROLOGICO

ESTADO MENTAL

1. FUNCIONES INTELECTUALES GENERALES (NO BIEN LOCALIZADAS):

– Atención Global.

– Orientación (en persona, tiempo y espacio).

– Razonamiento (juicio, abstracción, comprensión).

– Percepción (desórdenes confusionales, delirio, ilusiones, defusiones,

alucinaciones)

2. MEMORIA Y AFECTO (FUNCIONES BILATERALES):

– Memoria Inmediata, reciente y remota.

– Afecto.

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EXAMEN NEUROLOGICO

3. LENGUAJE Y FUNCIONES RELACIONADAS (LOCALIZACIÓN

LATERALIZADA)

Dominancia cerebral.

– Lenguaje verbal:

Expresión espontánea (fluidez),

Comprensión,

Repetición,

Nominación.

– Alteraciones:

Afasia de Broca, Wemicke, Conducción, Anómica, Global.

Afasias transcorticales, Talámicas, Aprosodias.

Alexia y Agrafia.

Dra. Martha Salcedo D.

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICAEXAMEN NEUROLOGICO: ESTADO MENTAL

4. OTRAS FUNCIONES COGNITIVAS LATERALIZADAS:

• Funciones parietales dominantes (Sd. de Gerstman).

• Agnosias: Auditiva, visual, tactil.

• Apraxias: Ideomotriz.

• Negligencia y Sd. de Negación.

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HISTORIA CLINICA NEUROLOGIAEXAMEN NEUROLOGICO: ESTADO MENTAL

1. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:

• Hemiplejías.

• Hemiparesias.

• Cuadriplejias.

• Paraplejias.

2. MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR:

• Flacidez,hipotonia.

• Hipertonia.

• Transtornos Tróficos.

SISTEMA MOTOR

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EXAMEN NEUROLOGICO

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SIGNOS DE FRONTALIZACIÓN:

Palmo mentoniano.

• Prehensión palmar, plantar

• Succión.

REFLEJOS:

Normales:

Cutáneo – abdominales.

Osteo – tendinosos (normal 2+/4+).

Patológicos:

R. Babinsky y suscedáneos, aductor cruzado.

R. Hoffman.

R. Triple Flexión Medular, masa

Clonus

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EXAMEN NEUROLOGICO

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MOVIMIENTOS ANORMALES:

- Tremores

- Pulsiones.

- Movimientos Coreicos, atetoides.

- Discinesias.

- Fasciculaciones.

- Tics.

SIGNOS CEREBELOSOS:

Dismetría: Incoordinación de movimientos.

Indice – Nariz.

Indice – Oreja.

Descomposición de Movimientos: Disadiadococinesia.

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EXAMEN NEUROLOGICO

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SENSIBILIDAD:

1. SUPERFICIAL

• TACTIL EPICRÍTICA:

Hopestesias centrales.

Hipoestesia “en guante y en bota”.

Anestesia en “Silla de montar”.

• TÉRMICO Y DOLOROSO:

Mano Talámica.

Analgesia.

Hipoestesia Hemicorporal.

Disociación Siringomiélica.

2. PROFUNDA

– PROTOPÁTICA: Disociación Tabética.

– DISCRIMINATIVA. Dra. Martha Salcedo D.

EXAMEN NEUROLOGICO

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SIGNOS RADICULARES

LASEGUE: Elongación del Nervio Ciático.

LERMITHE: Elongación del Plexo braquial.

SIGNOS MENÍNGEOS

Rigidez de Nuca.Kerning.Brudzinsky.Tripode de Hoynes.

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EXAMEN NEUROLOGICO

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I. OLFATORIO: Sensibilidad Olfatoria de cada fosa nasal .Patologías: Anosmia, Hiposmia.

II. OPTICOEXAMEN NEUROOFTALMOLÓGICO:Fondo de OjoAgudeza VisualReflejo Pupilar Directo y Consensual.

III. MOTOR OCULAR COMÚNMotilidad de Músculos:

Rectos Interno, Superior, Inferior.Oblicuo menor.Elevador del párpado.

PARES CRANEALES

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EXAMEN NEUROLOGICO

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IV. PATÉTICO: Motilidad del Músculo Oblicuo mayor.

V. TRIGÉMINOMotilidad de los Músculos Masticatorios.Sensibilidad del tercio anterior de la Hemilengua.Ramas:V.1. Sensibilidad de Región Frontal.V.2. Sensibilidad de Región Infraorbicular.V.3. Sensibilidad de Región Mentoniana.

VI. MOTOR OCULAR EXTERNOMotilidad de Músculo Recto Externo.

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NERVIOS CRANEALES

EXAMEN NEUROLOGICO

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VII. FACIAL:

Motilidad de Músculos Hemifaciales.

VIII. ACÚSTICO Y VESTIBULAR

Agudeza Auditiva.EquilibrioNistagmus

Pruebas Vestibulares:RombergIndice de Barany

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NERVIOS CRANEALES

EXAMEN NEUROLOGICO

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IX. GLOSOFARÍNGEO: Sensibilidad del :

Tercio Posterior de la Hemilengua.Hemivelo del Paladar.Hemiúvula.

Reflejo NauseosoX. NEUMOGÁSTRICO

Reflejo TusígenoMotilidad de Cuerdas vocales

XI. ESPÌNALMotilidad de Músculos:

Esternocleidomastoideo.Trapecio

XII. HIPOGLOSOMotilidad de la Hemilengua

Dra. Martha Salcedo D.

NERVIOS CRANEALES

EXAMENNEUROLOGICO

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PLAN DIAGNÓSTICO

1. Diagnóstico Sindrómico

2. Diagnóstico Topográfico

3. Diagnóstico de Territorio Vascular

4. Diagnóstico Nosológico

5. Diagnóstico Etiológico.

EXAMEN NEUROLOGICO

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Dra Martha Salcedo D.

GRACIAS

ICA - 2007

Dra. Martha Salcedo D.