DR. Alejandro Saez Ceballos.

Becado de M. Urgencia

Introducción

• Dolor: mayor motivo de consulta en SU

• 70% de los pac. lo refieren como parte del cuadro clínico

• Evidencia muestra un inadecuado manejo de éste en SU (Oligoanalgesia)

• 1 de cada 4 pac con alguna forma de dolor es Subtratado: – Minorías. - Ancianos.– Postoperatorio - Niños– Trauma - Urgencia

Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, et al. Emergency department analgesia for fracture pain. Ann Emerg Med. 2003;42(2):197-205.Jones JS, Johnson K, Mcninch M. Age as a risk factor for inadequate emergency department analgesia. Am J Emerg Med. 1996;14(2): 157-160

Dolor

• IASP: Dr. Bonica. “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular real o potencial o descrita en términos de tal lesión”

• Multifactorial• Subjetivo y aprendido• Prevenible• Efectos fisiológicos no deseables

(Asociación Internacional para el Estudio del Dolor; Pain 1979;6:249-252)

Def. relacionadas con el dolor

Def. relacionadas con el dolorDef. relacionadas con el dolor

Clasificación ISAP

Neurofisiología del dolor

• Transducción: dolor a señal eléctrica

• Transmisión: médula a cerebro

• Modulación: atenuación o amlificación

• Percepción: efecto psicológico

• Sensibilización central: hiperalgesia

Consecuencias fisiológicas

• Metabólicas: hipermetabolismo, hiperglicemia, catabolismo proteico, lipólisis

• Cardiovascular: PA, FC, GC

• Respiratorio: cons O2, VC, CRF , anorm V/Q

• Otros: GI, agua y Na, SSIADH, hipercoagulabilidad, alteración función inmune

• Neurológico: PIC, HIV

Sedación

• Anestesia puede ser alcanzada con casi todos los sedantes

• Consciente analgesia profunda Anestesia• Personal capacitado en manejar sus RAM• Evaluación clínica previa• Tiempo y naturaleza de la última ingesta oral

– Restricción, según edad y vía alimentación• líquidos 2-3 hrs, sólidos 4-8 hrs

• Preveer complicaciones en vía aérea difícil

Niveles de Sedación

Sedación mínima (ansiolisis)

Sedación consciente

Sedación profunda

Anestesia general

Sedación disociativa

Sedoanalgesia

• DefiniciónEs el uso de sedantes, analgésicos y/o drogas disociativas Es el uso de sedantes, analgésicos y/o drogas disociativas

para proveer ansiolisis, analgesia, sedación y control para proveer ansiolisis, analgesia, sedación y control motor durante procedimientos diagnósticos y motor durante procedimientos diagnósticos y terapéuticos incómodos o dolorosos en niñosterapéuticos incómodos o dolorosos en niños

• Permite tolerancia a procedimientos dolorosos, ansiedad, desagrado y dolor, manteniendo función CP y respuesta a (+) verbales y/o físicos

• Permite realizar procedimientos no dolorosos en pacientes poco colaboradores

• ENTREGAR BIENESTAR AL PACIENTE• Nivel óptimo: pcte sin signos de angustia

Preparación

• Evaluación: anamnesis, examen físico, ASA• Tiempo de ayuno

• líquidos claros: 2-3 hrs, sólidos o liq no claros: 4-8 hrs

• Preveer complicaciones en vía aérea difícil• Personal: al menos 2 profesionales capacitados en

reconocer complicaciones adversas:– depresión respiratoria y apnea– obstrucción parcial o total de la vía aérea– Laringoespasmo– Emesis– hipersialorrea

La (ASA) incluye 5 categorías del estado físico preoperatorio

Clase Condicion fisica para la sedacion mortalidad /10miladulto niño

ASA I: paciente sano excelente 1 4 ASA II: enfermedad sistémica leve generalmente bueno 2 34 sin limitaciones funcionales ASA III: enfermedad sistémica grave intermedia a mala 28 116 con limitación funcional grave ASA IV: enfermedad sistémica grave mala 74 134 que es una amenaza constante para la vida ASA V: paciente del que no se espera mala 155 supervivencia más de 24 horas con o sin cirugía

Modificado de "Innes G, Murphy M, Nijssen-Jordan C, Ducharme J, Drummond A. Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Canadian Consensus Guidelines. J Emerg Med 1999;17:145-56" y

Equipamiento y Monitorización

• Monitorización visual– Cara, boca, movimientos torácicos (SIEMPRE)

• Equipo de reanimación apropiado: Oxígeno, aspiración, bolsa máscara, drogas.

• Vía venosa Periférica y Desfibrilador• Saturometría contínua: Oxigencación• Capnografía: Ventilación• ECG y PANI: Cardiovascular• Oxígeno suplementario (con o sin)• CSV (seriados con frec adecuada a riesgo)

– Basales– al administrar fármacos– al finalizar el procedimiento– postsedación temprana– recuperación total

Enfrentamiento

• ANTICIPACIÓN y REFERENCIA DIRECTA• Observación conductual y parámetros

fisiológicos• Edad y capacidad comunicacional• Evaluación adecuada y enfoque multimodal• Multifactorial• Mantener Scores < 4

QUESTTQUESTT

Medición

• SIEMPRE asumir que el reporte de dolor es real

• < 3 años o incomunicación: FLACC– Puntuar cada componente y sumarlos

• Niños 3 a 8 años: escala de Rostros– 1° sin dolor peor dolor imaginable

• Mayor de 8 años: escala 0 a 10

FLACCCategorías Puntuación

0 1 2

Rostro Sonríe o inexpresivo

Muecas, desinterés Aprieta mejillas y mandíbula en forma constante

Piernas Relajado o normal

Intranquilas, tensas Pateando

Actividad Tranquilo, se mueve fácilmente

Retorciéndose, bamboleos, tenso

Arqueado, rígido, o sacudiéndose

Llanto No llora (despierto o duerme)

Quejido, cede ocasional

Llora constantemente, grita, se queja

Consuelo Contento, relajado

Cede con cariños, meciendo o distrayendo

Difícil de consolar

Evaluación Clínica

• Información escrita o verbal del paciente

• Observando de conducta

• Medición de las variaciones del SNA

No existe ningún método de valoración del dolor, que sea absolutamentefiable, y la elección de uno u otro dependerá de las posibilidades de que se disponga, así como del tipo de dolor y las características del paciente a evaluar.

• Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso

Escala Visual Análoga

Collins SL, Moore RA, McQuay HJ. The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? Pain. 1997;72:95-7.

Escala de Campbell

Erdek MA, Pronovost PJ. Improving assessment and treatment of pain in the critically ill. Int J Qual Health Care. 2004;16: 59-64

Reevaluación del dolor

• 10 min - 1 hr post intervención

• BIC: evaluar efectividad cada 4 horas

• Score menor a 4

• Evaluar efectos secundarios

• Retiro programado y secuencial

• Implica una “necesidad psicológica” y síntomas físicos de privación al suspender el medicamento.

• Una misma dosis de medicamento no tiene el mismo efecto que tenía al iniciar su uso.

• La suspensión del medicamento produce síntomas de privación

AdicciónAdicción

DependenciaDependencia

ToleranciaTolerancia

Fármacos

• 5 Grupos utilizados en sedo-analgesia:– Sedante-hipnóticos:

• BZD: diazepam, midazolam

• Barbitúricos: pentobarbital, methohexital, tiopental

• Otras: hidrato cloral, etomidato, propofol

– Analgésicos opiodes

– Sedantes disociativos

– Agentes inhalatorios

– Antagonistas

Analgesia Multimodal

Analgésicos SistémicosVías de administración

• Endovenosa• Oral• Rectal• Nasal• Intramuscular• Inhalatoria

AINES• Efecto analgésico, antipirético, antiplaquetario y

antiinflamatorio.• Efecto analgésico acción periférica, sin efecto receptores

opiáceos (PG’s estimulan nociceptores en SNP)• Dosis mayores en niños/lactantes por > Vd (Eur J Clin Pharmcol

1990;38. Br J Clin Pharmacol 1991;31)

• Ibuprofeno estudiado en > 3meses y ketoprofeno en >6 meses; uso en RN no recomendado por alteraciones renales y disfunción plaquetaria (Anand K. Pain in neonates. 2nd ed. Amsterdam:Elsevier, 2000)

• Efectos adversos (Anaesthesia 1997;52. Pediatr drugs 2003;5)

• Dolor leve/moderado; disminuye uso opiáceos. Importante horario administración (efecto óptimo requiere tiempo)

Glucocorticoides((Bloquean la expresiónBloquean la expresión

de ARNm)de ARNm)

Acido Araquidónico

COX-1(Constitutiva)

COX-2(Inducible)

EstómagoIntestinoRiñónPlaquetas

Foco de Inflamación:• Macrófagos• Sinoviocitos• Células endoteliales

(–)(–)

(–)(–)

AINEs

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

(–)(–)

IECOX2

AINES

• Ketorolaco: 0,5 mg/kg EV c/6 hrs– Metabolismo hepático parcial, eliminación renal.

• Ketoprofeno: 0,5-1 mg/kg Duración 10 horas– > 3 años.

• Nefersil: 2 mg/kg/dosis c/6-8 hrs– No aprobado en niños– Diluir 2 mg/20 cc por flebitis

• Paracetamol: 10-20 mg/kg c/4-6 hrs VO– Dosis tóxica >80 mg/kg

• Metamizol : 25mg/kg en dosis únicaBuena alternativa analgésica con propiedades,

antiespasmódicasDocumentada utilidad en el dolor postoperatorio y visceral

Acute Pain 1999; 2 (4): 167-171

AINESEfectos indeseables

• Trastornos gastrointestinales

• Trastornos renales

• Trastornos de la coagulación

• Trastornos hepáticos

• Hipersensibilidad

Analgésicos no opioides

ParacetamolAnalgésico más usado (aspirina sindrome de reye)

• Analgésico débil, insuficiente como agente único. Dosis antipirética no analgésica Paediatr Anaesth 1998;8

• Mecanismo acción desconocido, evidencias indican efecto central > periférico N Engl J Med 2002;347

• Absorción rectal y oral, biodisponibilidad errática administración rectal

• Fracción relativa biodisponibilidad oral/rectal 0.54, en neonatos es mayor

Anesthesiology 1999;90. Anesthesiology 2002;96

• Administración EV prodroga propacetamol mejor biodisponibilidad Paediatr Anaesth 1997;7

• Concentración sérica máx. 30-60 min adm. VO, efecto analgésico máx. retrasado (BHE). Administrar precirugía.

• V ½ plasm 2-3 horas, > RN >RNPT

• Metabolismo hepático

• Contraindicación: hipersensibilidad (raro)

• Propacetamol dolor a inyección EV, 30 mg/kg/día• Dosis máx. diaria 100 mg/kg rectal o 90 mg/kg VO; RN y niños

deshidratados 60 mg/kg Paediatr anaesth 1999;9

• Daño hepático reversible• Analgésico universal, Prescripción regular para cualquier dolor

agudo ,Demostrado efecto en el alivio del dolor postoperatorioCochrane Database Syst Rev. 2004;(1)

Opiáceos

• Se unen a receptores mu en SNC y SNP

• Agonistas puros preferidos sobre opiodes mixtos.– Morfina, codeina, oxicodona, hidrocodona, hidromorfona.

• (-) liberación nt excitatorios (Sustancia P).• Efectos dosis dependientes.

– Analgesia: bajas dosis; Sedación dosis más altas.• CONTROL PRECOZ DEL DOLOR PERMITE EL USO DE DOSIS MÁS BAJAS• Principales agentes manejo dolor postoperatorio• Opioides principalmente utilizados agonistas µ : morfina, meperidina,

metadona y familia fentanyl• RN y RNPT > sensibilidad opiáceos (depresión resp.)• Dolor moderado/severo• Opioides débiles (codeína, tramadol) rol menor manejo dolor

postoperatorio• Morfina: (morpheus: dios del sueño). V½ 4-8 hrs. en RN, metabolismo

variable hasta los 6m, >6m farmacocinética similar a niños mayores/adultos con V½ 2-3 hrs. Pediatr Anaeth 1997; 7

• Efectos SNC: ansiolítico, sensación de bienestar, letargia (aveces euforia, disforia, ansiedad)

• Náuseas/vómitos, prurito, miosis, retención urinaria, convulsiones (RN)

• Efectos HD mínimos a dosis habituales en pacientes normales euvolémicos en posición supina.

• Vasodilatación periférica por liberación histamina Anesthesiology 1981;55

• Evitar hipotensión/liberación histamina: infusión 0.025-0.05 µ/kg/hora, posición supina y evitar cambios bruscos, optimizar volemia, no administrar sedantes extra.

• Efectos depresión respiratoria pueden evitarse con óptima dosificación y supervisión Anesthesia 1983;38

• convulsiones a dosis elevadas; en RN a dosis habituales de 0.1 mg/kg

Opiáceos

• Dolor agudo estimula centro respiratorio, se contrapone a efecto depresor de opiáceos. Depresión respiratoria poco frecuente en manejo dolor agudo.

• Depresión respiratoria generalmente antecedida por sedación, importante observación. No adicionar sedantes.

• RN y RNPT mayor sensibilidad a efectos depresores de morfina, reducir dosis y monitorizar.

• MUY raro desarrollar tolerancia o presentar sindrome deprivación post tratamiento dolor agudo.

• Administración horaria (no PRN), PCA o infusión contínua en dolor severo.

• Sin “efecto techo” dosis limitada sólo por depresión SNC y efectos colaterales.

Opiáceos

Receptor Efecto Clínico Agonistas

μAnalgesia supraespinal(μ-1).

Depresión respiratoria(μ-2).

Dependencia física.

Morfina

Met-encefalina*

B-endorfina*

κRigidez muscular.

Sedación.

Analgesia espinal.

Fentanil

Morfina

Dinorfina*

δAnalgesia.

Conductuales.

Oxicodona

Leu-encefalina*

B-endorfina*

σEpileptogénico.

Disforia.

Halucinaciones

Estimulación respiratoria.

Nalorfina

Ketamina?

Efectos Sistémicos

Efectos Sistémicos

RAM y manejo

• SNC: depresión, agitación y disforia.• (-) respiratoria (Potenciación), (-) CV (morfina, codeína)

• Rigidez muscular generalizada (fentanil)

• Constipación: > 2 días laxantes (Tráns intest c/3 d)

• Retención urinaria• Prurito (morfina, codeína): antihistamínicos o Naloxona • Naúseas y vómitos: Ondansetrón 0.15 mg/kg 8 mg

c/ 6-8 hrs• Retiro Opiodes:

– Reducir dosis en 20%, luego 10% cada día

Droga Vía Dosis Duración (horas)

Morfina IVIM, SCoralperidural

0.05 mg/kg -1

0,1 mgxkg -10,3 - 0,5 mgxkg -13-5 mg (*)

3 3 - 5 4 8 - 12

Codeina oral 0,5 - 2 mg/kg -1 3 - 4

Metadona IM, SC 0,05 - 0,1 mg/kg -1 6 - 8

Meperidina IV 0,5 mg/kg -1 1 - 2

Fentanil IV 1-2 ug/kg-1 0,5

Tramadol IV, IM, SC 1-1,5 mg/kg -1 6 - 8

Naloxona IV 1 mg/Kg. 0.5-1

Características clínicas de los analgésicos narcóticos

Morfina (10 mg/1 ml)

• Acción lenta, larga duración (EV, IM, SC, VO)• Se puede utilizar en espera de un procedimiento (Ej: fracturas)• Vida media

– Adultos:2-4 hrs; prematuros: 6-7 hrs• Dosis: 0,05-0,1 mg/kg (analgesia) 0,1-0,15 mg/kg (sedación)• Inicio: 5-10 min; Peak: 20-30 min.• Duración: 3-4 hrs.• BIC: 10-30 µg/kg/hr (analgesia) 30-50 µg/kg/hr (sedación-analgesia) • RAM:

– Prurito, urticaria habitualmente autolimitada.– Constipación.

• Asociada a PCM mejora analgesia.• NO produce espasmo ureteral/biliar.

• Morfina EV intermitente (horaria) uso seguro en niños

• Dosis 50-200 µg/kg

• Diluir a 1mg/ml, usar jeringas pequeñas

• Inicio 50 µg/kg, repetir en 5-10 min. si dosis insuficiente

• Seguir con la mitad de la dosis hasta controlar dolor

Descartar complicaciones quirúrgicas si dolor incontrolable

• Parar si existe sedación

• Infusión contínua morfina niños

• Educación y entrenamiento del personal

• Dosis de carga 100-200 µg/kg

• Infusión 10-40 µg/kg/hora

• Neonatos 5-10 µg/kg/hora, dosis carga 20-30 µg/kg EV• Morfina caudal dosis única 30-50 µg/kg Anesthesiology 1989;71

Fentanyl (0,1/2 cc // 0,5 mg/10 ml)

• Potente analgésico sin efecto amnéstico ni ansiolítico• Rápido inicio de acción: 2-3 min ev; Peak: 4 a 5 min.• Duración: 30 a 60 min. eliminación 3 horas• Equivalencia Morfina: Fenta = 1.5:10• Menor efecto cardiovascular y respiratorio, menor liberación

de histamina, nauseas y vómitos• Hipotensión rara en pac estables, prurito nasal frecuente• Rigidez de la pared torácica es rara (bolo de >5 µg/kg)• Depresión respiratoria (Sinergia con midazolam)• Dosis: 0,5-1 µg/kg (analgesia) 1–4 µg /kg (sedoanalgesia)

Meperidina

• Petidina, demerol.• Inicialmente sintetizado como agente anticolinergico

bloqueo r-muscarínicos.– Constipación, visión borrosa, taquicardia, boca seca.– CNS: agitación, delirio, alucinaciones.

• Muy similar a morfina pero…• Contras:

– Menor duración analgesia.– Baja biodisponibilidad.– Absorción variable vía IM efectos impredecibles.– Acumulación metabolito tóxico (normeperidina) en dosis repetidas ↑

efectos adversos sobre SNC.

Tramadol

• Opioide atípico.– Agonista μ.

– Inhibe recaptación serotonina, noradrenalina.

• Sin metabolitos de importancia.

• Bajo umbral de tolerancia o dependencia.

Naloxona (0,4 mg/ 1 ml)

• Antagonista puro.– Unión a todos los receptores.

– Revierte todos los efectos.

• Inicio rápido, pero duración efecto <45`.• 10-20 µg/kg ( 2 µg/kg c/30’ 2 mg/ dosis)• Vías: ev, im, sc, sl

• Uso en sobredosis opioides.

Tto escalonado OMS 1990

• Leve-moderado: Paracetamol y/o AINE

• Persistente: agregar Codeína (combinación dosis fijas)

• En aumento: dosis por separado

• Severo: opiodes más potentes

• Crónico: fco horario + fco adicional SOS

• , P u e d e r e a liz a r s e p o r v ía s is t é m ic a e s p in a l o r e g io n a l

• , p u e d e r e d u c ir la m o r b il id a d e s t a n c ia y c o s t o d e h o s p it a liz a c ió n

• m e jo r a e l c o n f o r t y s a t is f a c c ió n d e l p a c ie n t e a l c o m p a r a r lo c o n la

a n a lg e s ia c o n v e n c io n a l

• R e s p o n d e a n e c e s id a d e s in d iv id u a le s d e l p a c ie n t e

• Ad m in is t r a c ió n in m e d ia t a• D is m in u c ió n d e la a n s ie d a d• M e n o s c o m p lic a c io n e s

P C A

Limita circuito de demanda de analgésico( dolor-----enfermera-----médico----- enfermera------medicación------analgesia)

Ketamina (500 mg/ 10 ml)

• Bloquea el receptor NMDA de glutamina • Anestésico analgésico disociativo:

– Analgesia, sedación disociativo, amnesia, inmovilización• Vía ev e im (otras vías: efecto 1º paso hep y retardo en recuperación)• Útil en procedimientos dolorosos• Aumento de PIC y la PIO• Sailorrea: se puede coadministrar atropina• No hay reportes de aspiración en pac con correcta indicación• De elección ante sospecha de ayuno no confirnado• Efectos respiratorios:

– preserva tono muscular y reflejos protectores de vía aérea alta procedimientos urgentes sin ayuno

• Cardiovasculares: – recaptación periférica de norepinefrina estimulación cardiovascular

Ketamina (500 mg/ 10 ml)

• Su titulación es atípica: – Sedoanalgesia sedación disociativa

• Dosis: – 0.5-1.5 mg/kg ev (3-4 mg im) (sedoanalgesia)– 2-4 mg/kg (sedación- hipnosis)– BIC: 0,5 – 2 mg/kg/hr

• Inicio: < de 60 seg; Peak:1-2 min.• Duración: 10-15 min• “emergence reactions”: rara en niños• Efectos neuropsiquiátricos (asociar BDZ), no demostrado

como profilaxis en niños• Tiempo total de recuperación

– 50–110 ev– 60–140 im

Propofol

• Inicio muy rápido: < de 30 seg, efecto breve, titulable.

• Rápida recuperación: 5-15 min• Efectos dosis dependiente • Propiedades antieméticas y eufóricas• Dosis: 0.5-2 mg/kg

• RAM: Depresión respiratoria y apnea (8-30%), hipotensión transitoria, dolor por vía venosa (dism con lidocaina)

200 mg/10ml

Etomidato

• Produce sedación, ansiolisis y anmesia

• Sin efecto analgésico

• Simil a barbitúricos pero sin efecto HDN

• Efecto ultrarápido y recuperación precoz

• RAM. Dep respiratoria, nauseas, vómitos, mioclonias, supresión adrenal transitoria sin efecto clínico a dosis única

Anestésicos locales

Sedación

Hidrato de cloral

Barbitúricos

• Poderosos hipnóticos sin efecto analgésico• Efectos cardiorrespiratorios marcados (depresión respiratoria

e hipotensión)• Efecto anticonvulsivante.• Vía endovenosa, titulable de rápido efecto• Vía rectal no titulable.• Inicio < 30 seg

• Duración: 10-15 min.• Fenobarbital considerado en algunos centros como de

elección para procedimientos dg. por imágenes (versus mdz o hidrato cloral)

Benzodiazepinas

• Sedante-hipnótico no analgésico: – sedación, amnesia, ansiólisis, relajante muscular y

anticonvulsivante.

• Acciones dosis dependientes

• RAM: Depresión respiratoria y cardiovascular leve.

Antídoto BZDFlumazenil (0.5 mg/5 ml):

5-40 µg/kg/dosis c/1 min; máx 2 mgBIC 2-10 µg/kg/hr

Diazepam

• Vida media: 20-40 hrs

• Solvente: propilenglicol irritante vía venosa

• Dosis: – 0.1-0.15 mg/kg (Sedación)

– 0.15-0.3 mg/kg (Hipnosis)

• Inicio: 60 seg; Peak: 1-2 minutos

• Duración: 15-30 min

• Desplazado actualmente por Midazolam

Amp. 10mg/2ml

Midazolam(5-15 mg/ ml)

• Hidrosoluble en solución, lipofilico ev.

• En gral asociado a opiodes (sinergia)

• Efectos cardiovasculares leves, hipotensión de relevancia clínica es raras si la dosis es titulada.

• Vías: ev, oral, rectal, nasal (irritación local), im.

• Posee efecto de primer paso hepático

• Efecto paradojal: 1-15% (dif vías)

• Reportes muertes por apnea inadvertida (80’s), por lo que se debe enfatizar el control postprocediemiento.

Midazolam (5-15 mg/ ml)

• Inicio: < 60 seg.; Peak: 3-5 minutos.

• Duración: 15-45 min.

• Dosis mg/kg: – Sedación min 0.05-0.1

– Hipnosis 0.1-0.2

Lorazepam

• Menos liposoluble • Solvente: propilenglicol irritan • Inicio de acción más lento, duración prolongada.• Vida media de 10,5 horas• Metabolito inactivo (glucuronización).• Menos sensible en disfunción hepática• Dosis:

– 0.05 - 0.2 mg/kg/dosis EV– 0.02 - 0.06 mg/kg/dosis c/8 - 24 hrs VO

• BIC: 0.01-0.1 mg/kg/hr

Recuperación y Alta

• Los paciente deben ser monitorizados hasta que no exista riesgo de depresión respiratoria, presente signos vitales estables y demuestre un nivel de conciencia basal adecuado para su edad

• Se pueden utilizar sistemas de puntaje similares a los utilizados en postanestesia.

• Debe existir un adulto responsable capaz de entender las indicaciones posterior al alta– régimen, fármacos y evaluación del nivel de conciencia esperable a las

24 horas post sedación.

Sugerencias

• VMI: Morfina + Midazolam BIC + Cloral SOS

• VMNI: Cloral y/o Midaz bolo

• PostQx: Morf BIC + Ketorolaco + Paracet

• Quemados: Morf BIC + Ketorolaco + Paracet

• P. pleural: Morf + Midaz bolo + Atropina

• Imagenología: Cloral y/o Midaz

• Endoscopías: Morf/Keta + Mida bolo + Atropina

• Mielo: EMLA + Morf/Keta + Midaz bolo

• EEG: Cloral

Analgesia multimodal: Recomendaciones

Proce de re s me nos dolorosos y e n los pacie nte s de bajo

rie sgo (AS A I y II) opiodes IV + AINEs

analgesia epidural con anestésicos

locales + opiodes+ AINEs IV

Procederes más agresivos ypacientes de mayor riesgo (ASA III y

IV)

Pérez Hernández y cols.