protocol dolor pediatria

La Seu d’Urgell, 28 febrer 2012

Dr. ArolesDr. Fàbrega

INTRODUCCIÓN

� DOLOR: motivo de consulta frecuente en urgencias

de pediatría

� El MANEJO DEL DOLOR es un aspecto poco

cuidado en la práctica diaria del pediatra.

� Actualmente el niño es infravalorado e infratratado en

las diferentes modalidades del dolor pediátrico

� Interés creciente en los últimos años

� Aliviar el dolor y la ansiedad deben ser un objetivo

prioritario .

¿Por qué la analgesia es inadecuada en pediatría?

� Sensación errónea de que el niño “olvida” el dolor

� “El niño ya llora por todo”…

� Escasa y difícil valoración del dolor en niños� Temor a la aparición de efectos secundarios con

fármacos de moderada-alta potencia

� Más importancia al diagnóstico y tratamiento

Encuesta a 72 pediatras que trabajan en Servicios de Urgencias en Espa ña:

� Un tercio no usan analgésicos ni sedantes en las punciones lumbares ni en las reducciones de fracturas

� El 25% no los usan en suturas� La utilización de analgesia y/o sedación para venopunción es

anecdótica� El 22% no ha utilizado nunca analgésicos y/o sedantes por vía

endovenosa

S. Capapé. X Reunión Anual Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Barcelona 2005

¿Sabemos Valorar el Dolor?

Sólo el 44’5% de las visitas tienen documentado el dolorReciben m ás analgesia los pacientes con valoración del dolorLa valoración es necesaria para mejorar el manejo del dolor

La incorporación de la Escala de Caras en urgencias m ejora significativamente la valoración del dolor en los niñ os

Does a pain scale improve pain assessment in the pediatric emergency department?

Pediatr Emerg Care. 2008 Sep;24(9):605-8

Kaplan CP, Sison C, Platt SL.

OBJETIVOS

1. Valoración del dolor en pediatría2. Opciones de analgesia en pediatría

� Métodos no farmacológicos

� Analgesia farmacológicaSistémica

Local

3. Paciente No colaborador

4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes

VALORACIÓN DEL DOLOR

� Prioritaria , incluso antes de aproximarnos al diagnóstico etiológico.

� Si se dispone de sistemas de triaje , debe ser valorado ya en este primer contacto.

� Numerosas tablas y escalas validadas

� Lo importante:� Familiarizarse con algunas de estas escalas

� Utilizarlas rutinariamente

VALORACIÓN DEL DOLOR

� Identificar situaciones dolorosas� Valorar el dolor con una escala validada � Administrar un analgésico según protocolo

establecido.� Revalorar eficacia del fármaco administrado y

necesidad de seguir o no con más tratamiento analgésico.

MÉTODOS PARA VALORAR EL DOLOR

� NO existe método ideal.Es recomendable es utilizar los 3 métodos:

� Métodos conductuales: observación del paciente

� Métodos subjetivos: lo que cuenta el paciente

� Métodos físicos: alteraciones FC, FR, TA, sudoración,… debidas al dolor

MÉTODOS PARA VALORAR EL DOLOR

� Comportamentales o conductuales� Útiles etapa pre-verbal y no colaboradores� Valoran el dolor mediante la reacción del lenguaje corporal� Son objetivos, pero según interpretación del observador

� Subjectivos/Autovalorativos (> 3-4 años) � Cuantifican el dolor a través de “lo que el niño dice”� “Gold standard”, valoración subjetiva� Dependen nivel compresión paciente y habilidad del observador

� Físicos (FC, FR, TA, sudoración,..)� Estudian respuestas del organismo ante el dolor

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVALUACIÓN DEL DOLOR

� Edad� Sexo� Nivel cognitivo� Experiencias dolorosas anteriores� Factores familiares y culturales� Factores del entorno

Evaluar el dolor en un niño es como “intentar hablar una lengua extranjera que uno no entiende” *

*Kuttner L. A child in pain: how to help, what to do. Vancouver, BC: Hartley & Marks, 1996

ÍTEM 0 1 2

Llanto o voz No llora ni se queja ConsolableLlora pero responde a mimos

InconsolableLlora insistentemente

Expresión facial

Normal, calmado, relajado

Menos marcado, intermitenteCorta mueca de disgusto

Marcado constantementeLarga mueca de disgusto

Postura Normal, ninguna, indiferente

Flexionando piernas y muslosTocándose, friccionándose

comedidamente

Agarrado a la zona de dolor

A la defensiva, tenso

Movimiento NormalReducido o inquietoAgitación moderada o actividad

disminuida

Inmóvil o derrotadoAgitación incesante o

ninguna actividad

Color Normal Pálido Muy pálido o “verde”

Dolor leve 0-4 puntos; Moderado 5-7 puntos; Intenso 8-10 puntos

1 mes - 3 años y en pacientes no colaboradores

FLACCCalificación del dolor de 0 al 10. (El 0 equivale a no dolor y el 10 al

máximo dolor imaginable)

0 1 2

Cara Cara relajadaExpresión neutra Arruga la nariz Mandíbula tensa

Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies

Actividad Acostado y quieto

Se dobla sobre el abdomen encogiendo las piernas

Rígido

Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte

Capacidad de

consueloSatisfecho Puede distraerse Dificultad para

consolarlo

0: no dolor; 1-2: Dolor leve ; 3-5: dolor moderado ; 6-8: dolor intenso; 9-10 : máximo dolor imaginable

3 a 7 años colaboradores: Escala de caras de Wong-Baker

0: no dolor; 2: Dolor leve; 4-6 :Dolor moderado;

8: Dolor intenso; 10: máximo dolor imaginable

> 8 años colaboradores:Escala numérica

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0: no dolor; 1-2: dolor leve; 3-6: dolor moderado;

7-8 : dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable

PUNTUACIÓN DE LA INTENSIDAD

En todas las edades y escalas:

INTENSIDAD PUNTUACIÓN

Leve 0 – 3

Moderado 4– 7

Intenso 8 – 10




Local



OBJETIVOS

MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS

PRESENCIA PADRES

COMUNICACIÓN

PREPARACIÓN

COMPRENSIÓN

RELAJACIÓN

COMPENSACIÓN

DISTRACCIÓN

MÉTODOS NO FARMACOL ÓGICOS

� En los recién nacidos y lactantes:� Succión no nutritiva durante punciones� Contacto piel recién nacido / madre� Agrupar curas y exploraciones a los

períodos de vigilia

� SACAROSA� Efecto analgésico al estimular receptores opioides en mucosa

bucal: 2 ml sacarosa 24 % en boca

� Efecto muy estudiado en recién nacidos

� < 6 MESES: Procedimientos dolorosos CORTOS� El efecto analgésico y calmante aumenta si se acompaña de

succión no nutritiva (chupete)

� En niños mayores :

� Caricias, palabras adecuadas� Técnicas de relajación, refuerzo

positivo y distracción (video-DVD)� Información adecuada del procedimiento� Permitir la presencia de los padres

MÉTODOS NO FARMACOL ÓGICOS

OBJETIVOS




Local



ANALGESIA SISTÉMICA

ANALGESICOS SISTÉMICOS

� DOLOR LEVE� Paracetamol� Ibuprofeno

� DOLOR MODERADO� Codeína� Metamizol� Tramadol� Diclofenaco; Ketorolaco; Desketoprofeno

� DOLOR INTENSO� Opioides (Cloruro mórfico; fentanilo)

DOLOR LEVE

� Si NO hay componente inflamatorio:

. PARACETAMOL : oral 15 mg /kg /dosis /4-6 horasrectal 25 mg/kg/dosise.v.: 15 mg/kg/dosis

- Contraindicado si insuficiencia hepática

� Si existe componente inflamatorio:

. IBUPROFENO 7-10 mg /kg /dosis cada 6 h oral- NO recomendado en < 3 meses- Efecto “techo”.- Vigilar efectos secundarios AINEs

Conclusión : La administración de acetaminofen o ibuprofeno ha

demostrado un perfil de seguridad clínica similar

PERFIL DE SEGURIDAD

DOSIFICACION ADECUADA

Conclusión: Mas de la mitad de los cuidadores encuestados

administran dosis inadecuadas de acetaminofen o ibuprofen

DOLOR MODERADO� Si NO hay componente inflamatorio:

� CODEÍNA: 0’5 -1mg / kg / dosis/ cada 4-6 horasContraindicado < 1 año.

� METAMIZOL (Nolotil®): 20 - 30 mg / kg / dosis

hipotensión, cuadro vagal, hipersensibilidadContraindicado en < 3 meses ó 5 kg peso

� TRAMADOL(Adolonta®): 1 - 2 mg / kg /dosis cada 8-12hNo depresión respiratoria. Puede producir nauseas / vómitos

� Si existe componente inflamatorio:

� DICLOFENACO (Voltaren®): 1-1’5 mg /kg /dosis o/r/im. NO e.v. ni en < 6 años

DOLOR INTENSO� En urgencias:

� FENTANILO � CLORURO MÓRFICO

� DOSIS:� Cl. Mórfico: 0’1- 0’2 mg / kg / dosis / ev / 2- 4 h . Máx 15 mg

Infusión continua : 10 - 50 mcg / kg / h � Morfina oral: 0’5-1 mg / Kg / dosis / oral cada 4h.� Fentanilo: 1-5 µg / Kg en 5 minutos

Infusión continua : 0.5-4 µg /Kg / h

� EFECTOS SECUNDARIOS:� Nauseas, vómitos, depresión respiratoria, rigidez torácica

� Antídoto: NALOXONA. Necesario monitorización continua

ANALGESIA LOCAL

ANESTÉSICOS LOCALES

� Infiltración subcutánea de anestésicos� Lidocaína al 1% con o sin adrenalina al

1/100.000. � Bupivacaína

� Anestésicos tópicos :� Crema EMLA � Solución LAT� Cloruro de etilo� Tetracaína tópica

ANESTESICOS TÓPICOS*

““La administraciLa administracióón NO dolorosa den NO dolorosa deanestanestéésicos debe usarse siempre sicos debe usarse siempre que sea posibleque sea posible””

William T. William T. PedidatricsPedidatrics 2004; 114(5): 13482004; 114(5): 1348--13561356

*Indicador de calidad de la asistencia en urgencias según la SEUP: Uso de anestesia tópica en procedimientos dolorosos, estándar 100%

EMLA

Emulsión de lidocaína y prilocaína

INDICACIONES:� Inserción de catéter periférico.� Punción lumbar.� Extracción venosa.� Extracción arterial.� Punción intramuscular.� Punción reservorio subcutáneo Port-a-cath.

ADHESIVO DE TEJIDOS

� N-butylcianocrylato i 2 - Octylcyanocrylato

� Aprobado en EEUU en 1998:“Alternativa a las agujas”

� Indicaciones:

� Heridas limpias, bordes lisos

� < 5 cm longitud y 0’5 cm anchura, sin afectar a planos profundos

� < 6 horas de evolución

� No diferencias cosméticas. Menos doloroso y mínimo

riesgo de dehiscencia

OBJETIVOS




Local



Procedimiento doloroso en paciente NO colaborador

� Analgesia: gel LAT, lidocaína,…� Sedación:

� Métodos no farmacológicos� Métodos farmacológicos :

� MIDAZOLAM� Produce sedación, hipnosis� vía intranasal: 0’2 - 0’5 mg/kg� Actúa en 15 - 20’, dura 45-60’� Riesgo mínimo de depresión respiratoria (flumazenil)

� ÓXIDO NITROSO (No disponible a la FSH)

OBJETIVOS




Local



Sedoanalgesiaen procedimientos comunes

TÉCNICAS COMUNES

Sutura de heridas

� Tratamiento no farmacológico

� Anestésicos tópicos

� Gel LAT

� Lidocaína s.c.

� Adhesivo de Tejidos

� Valorar MIDAZOLAM i.n. 0’2- 0’5 mg/kg si ansiedad

� Antagonista: Flumazenil 5 -10 mcg / kg /dosis

Punción del talón

� Evitar EMLA, no se ha demostrado eficacia� Tratamiento no farmacológico:

� Control ambiente� Chupete� Tacto� SACAROSA

� Preferible venopunción?

Venopunción - Vacunaciones

� Tratamiento no farmacológico� Técnicas distracción - relajación� Presencia padres

� Sacarosa si < 6 meses� EMLA 30-60’ antes� Sedación con Midazolam intranasal si existe

gran componente de ansiedad

PASADO FUTURO

COMENTARIOS

� El manejo del dolor y la ansiedad es una faceta básica en el cuidado de los pacientes.

� Es importante una valoración adecuada del dolor� El ibuprofeno y paracetamol son los fármacos de elección en

los procesos dolorosos mas habituales� Las medidas no farmacológicas son de gran utilidad en el

ámbito pediátrico� La sedoanalgesia es imprescindible en las técnicas invasivas

(diagnósticas y / o terapéuticas)

� Los profesionales sanitarios deben jugar un papel fundamental en la difusión de los principios correctos de evaluación y tratamiento del dolor

Moltes Gràcies per l’atenció

protocol dolor pediatria

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