ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL

CONSENSO

HERNIA INGUINAL

VERACRUZ, VER. 1999

MESA DIRECTIVA DE LA ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL1998 1999

DR ARMANDO CASTILLO GONZALEZPRESIDENTEDR ALEJANDRO PEREA SNCHEZVICEPRESIDENTEDR JOSE CHRISTEN FLORENCIASECRETARIODR EFRAIN MORENO GUTIERREZTESORERODR CARLOS LOPEZ LIZARRAGAPRO SECRETARIODR ARTURO VAZQUEZ RETAPRO TESORERODR ERNESTO ALONSO AYALA LOPEZCOMIT CIENTFICODR FEDERICO SANDOVAL OLVERACOMIT DE DIFUSINDR FELIPE ROBLEDO OGAZONCOORDINACIN DE SOCIEDADES INCORPORADASDR SAMUEL SHUCHLEIB CHABACOMIT DE CIRUGA MINIMA INVASIVADRA LILIA COTE ESTRADADR JORGE SOLRZANO MOSQUEDACOMIT DE ASUNTOS MEDICO LEGALESDR IGNACIO MAGAA SNCHEZCOMIT DE RELACIONES INTERNACIONALESDRGUILLERMO LEON LOPEZDR FERNANDO QUIJANO ORVAANOSDR HECTOR NOYOLA VILLALOBOSEDITORESDR RAMON ABASCAL ZAMORACOMIT DE EVENTOS ESPECIALESDR FEDERICO ROESCH DIETLENCOMITE LOCAL

DR JORGE A PEREZ CASTRO Y VAZQUEZDRA ROSA MARIA VAZQUEZ ENRIQUEZDR JOSE MIGUEL TORRES VISTACOMIT DE EDUCACIN MEDICA CONTINUA

PRESENTACIN

La Asociacin Mexicana de Ciruga General, interesada en el desarrollo de laespecialidad decidi a travs del comit de Educacin Medica Continua iniciar untrabajo de compilacin y discusin sobre temas cotidianos pero trascendentales enla vida del cirujano que se han dado lugar a la elaboracin de un consenso.

La validacin de este trabajo fue tambin fue un punto de importancia radicalpor lo que una gran parte de la organizacin se finco en lograr la participacin deconocimiento en algunos caso y activa en otras de todas las sociedades filiales denuestra asociacin.

Lo anterior se logro a travs de la invitacin formal a cada una de las mesasdirectivas que nos conforman manteniendo siempre en la mente que todo el Palsestuviera representado.

Una vez conformados los grupos se convoco a miembros destacados de laasociacin que haban trabajado con el comit de Educacin Medica Continuacon amplio conocimiento de la dinmica de este proyecto quienes ya enparticular, dieron el enfoque acadmico a cada uno de los temas previamenteestablecidos.

Es importante sealar que el proyecto no estuvo libre de dificultades ya querequiri de un cambio de fechas y de sede, logrndose realizar finalmente comoevento precongreso en la Ciudad de Veracruz Ver.

El apoyo de la mesa directiva y muy especialmente de su Presidente Dr. ArmandoCastillo Gonzlez fue muy significativo facilitando todos los pasos de esteproyecto. De igual forma todos los participantes adems de contribuir con sutrabajo, tiempo y dedicacin colaboraron econmicamente patrocinando sustraslados desde sus lugares de origen.

Tambin se debe destacar el apoyo de los laboratorios Eli Lilly de Mxico quieninteresada por los contenidos y la trascendencia del proyecto amablementepatrocinaron en buena parte estos consensos.

CONSENSO DE HERNIA INGUINAL.

CONTENIDO

Introduccin.

Etiologa

Fisiologa.

Fisiopatologa.

Cuadro clnico.

Diagnostico.

Clasificacin.

Biomateriales.

Tcnicas quirrgicas.

Recurrencia.

Hernias complicadas.

Anestesia.

Hernia bilateral.

Hernia recidivante.

Resultados.

Costos.

Recuperacin y pronostico.

Conclusiones.

Referencias.

INTRODUCCION

La hernia inguinal es el padecimiento quirrgico ms frecuente en Mxico y en elmundo. Se estima que de la poblacin general el 3-5% padecen este problema.(1) Siendo estrictos se deben presentar entre 300-500 mil casos anualmente, porlo que puede ser considerado un problema de salud publica.No contamos en Mxico con datos estadsticos que confirmen esta aseveracin.Un reto en este padecimiento es la recurrencia postoperatoria la cual hadisminuido desde la instalacin en Mxico hace aproximadamente una dcada, delas tcnicas sin tensin con la aplicacin de material protsico,independientemente de cual sea la reparacin utilizada.La mayora de los pacientes que presentan esta patologa no se percatan de supresencia hasta que esta se hace evidente en forma de abultamiento de la regininguinal que puede ser dolorosa o no.Este padecimiento se ha tratado de resolver con diferentes tcnicas tantoplsticas, como protsicas, y dentro de estas ltimas los abordajes laparoscpicostransperitoneales o preperitoneales.Por muchos aos se realizaron las tcnicas plsticas pero con el advenimiento delos materiales protsicos, aqullas fueron perdiendo terreno, ya que estedesarrollo, mostr mayor eficacia, mayor facilidad de reparacin, menor diseccinde los tejidos, menor nmero de complicaciones y recidivas por abajo del al 1%.(2,3,4,5)Un inters primordial en este padecimiento radica en los costos que conlleva sumanejo por conceptos de hospitalizacin e incapacidades ya que el mayorporcentaje de pacientes en que lo presenta esta en edad productiva.La hernia inguinal primaria se genera por causas multifactoriales donde seincluyen factores genticos, ambientales y quirrgicos, pero el nico tratamientoes el quirrgico.Aunque la hernia inguinal es primariamente reconocida por el paciente, el mdicoes el que debe hacer el diagnstico definitivo y plantear cual es el procedimientoquirrgico mas adecuado en la resolucin del problema.Estudios prospectivos de pacientes intervenidos quirrgicamente de reparacininguinal demuestran que las cifras de recurrencia en los aos 60-70 excedan del20% (6). A mediados de los 80 disminuyeron hasta el 15% y en la ltima dcadase ha reducido en algunas series hasta menos del 1% (5).Lo anterior nos hace reflexionar, en cual es el procedimiento que debemos elegir alos menores costos y con los mejores resultados para el paciente.

ETIOLOGIA

La hernia inguinal puede ser congnita o adquirida.Es un hecho que las hernias inguinales congnitas estn relacionadas, en elhombre con el descenso testicular y en la mujer con la migracin del ligamentoredondo, en ambos con la persistencia del proceso peritoneo vaginal.

El descenso testicular es iniciado por el pptido relacionado con el gen de lacalcitonina, liberado por el nervio genitocrural bajo influencia de andrgenosfetales; lo cual sucede entre las semanas 26 y 40, guiados por el proceso vaginal.Por esta razn las hernias inguinales son mas frecuentes en varones que enmujeres, del lado derecho que del izquierdo y su frecuencia est inversamenteproporcionada con el peso a nacer.

Las hernias bilaterales son ms frecuentes en mujeres y en prematuros hasta en47%. En la edad adulta prevalecen las hernias del lado derecho pero en menorproporcin.El proceso de obliteracin del proceso peritoneo vaginal es desconocido y puedeocluirse en forma completa o en forma parcial dando origen a hidrocele, hidrocelecomunicante o a quistes de la vaginal o de Nuck.La frecuencia de testculos no descendidos en pacientes con hernia inguinal es del6.2%, en cambio la presencia de hernia clnica en pacientes con testculos nodescendidos es de ms del 90%. Aqu cabe sealar que la existencia de procesoperitoneo vaginal permeable no significa la existencia de hernia, ya que en msdel 20% de adultos se puede encontrar.En nios las hernias Inguinales directas y femorales, se encuentran en menos del1% de los casos.

HERNIAS ADQUIRIDAS:Son de etiologa multifactorial. Algunos factores implicados son:

Falla del mecanismo obturador.Aumento de la presin intra-abdominal.Falta de integridad en la fascia transversalis y en la conformacin de las

fibras de colgena. ( alteraciones metablicas).Factores generales como edad, falta de ejercicio fsico, obesidad, embarazosmltiples, cirugas, reposo en cama, tabaquismo etc.

FISIOLOGIA.

Accin esfinteriana: La fascia transversalis forma un anillo incompleto a manerade cabestrillo , alrededor del anillo profundo. Es en realidad un engrosamiento queforma 2 pilares: uno largo anterior y otro corto posterior. El pilar anterior est fijadoen sentido superior al transverso del abdomen o a su aponeurosis y en sentidointerno al anillo profundo. El pilar posterior est unido a la cintilla iliopbica. Laconfiguracin resultante es la de un cabestrillo en U invertida. Hay bsicamentedos mecanismos similares al mecanismo obturador de una cmara fotogrfica enel anillo inguinal profundo. El primero se demuestra por la contraccin delmsculo transverso del abdomen con la tensin resultante en el anillo de la fasciatransversalis, que tira lateralmente del anillo interno y tambin de los pilares delcabestrillo juntndolos. El segundo de los mecanismos est dado por lacontraccin de fibras arqueadas del msculo oblicuo menor, el cual cuando se

acorta, las aproxima hacia el ligamento inguinal y comprime al cordn espermticoo ligamento redondo.As este cabestrillo cierra el anillo profundo bajo el borde muscular del oblicuomenor, por contraccin del transverso del abdomen.

Accin oclusiva: Al contraerse conjuntamente el transverso del abdomen y eloblicuo menor, el arco formado por la aponeurosis del transverso se desplazahacia afuera en sentido de la cintilla iliopbica y el arco crural y esta accinrefuerza la pared posterior del conducto. Si el arco no llega al rea del conductocrural, existe la posibilidad de hernia de cualquier parte del rea inguinal o crural.

FISIOPATOLOGIA

La pared posterior es el elemento ms importante del conducto inguinal, porrazones anatmicas y quirrgicas.Est formada fundamentalmente por la fusin de las aponeurosis del transversodel abdomen y fascia transversalis en 75% de las personas, y slo por la fasciatransversalis en el 25% restante. Si esta capa se mantiene intacta, no se puedeformar una hernia, pero si se forma un defecto ocurre una hernia. En la reparacinde la hernia se procura normalizar la capa del transverso del abdomen.

El orificio miopectneo es un arco osteo-muscular dividido por el ligamentoinguinal y atravesado por los vasos femorales y el cordn espermtico o ligamentoredondo, sellado en su superficie interna por la fascia transversalis. La integridaddel orificio miopectneo depende de la fuerza de la fascia transversalis. Una herniaocurre cuando el saco peritoneal protruye a travs del orificio miopectneo deFruchaud, la falla de la fascia transversalis para retener el peritoneo es la causafundamental de las hernias.El ligamento inguinal a travs de su insercin en el pectneo divide el orificiomiopectneo y sirve para separar las hernias inguinales de las femorales, ademsde definir el borde medial del orificio del canal femoral.El adoptar la posicin de pie y locomocin bpeda se considera ha distendido laregin inguinal con la consiguiente reduccin en la eficiencia mecnica delmecanismo obturador.

La Hernia inguinal indirecta, se forma por la persistencia del proceso vaginalis. Amedida que la hernia inguinal indirecta se agranda, atena progresivamente lasestructuras que estn por dentro del anillo inguinal. La primera estructura que seatena y es empujada hacia la lnea media es la fascia transversalis. Si la herniano se repara en este punto y sigue agrandndose destruye poco a poco la paredinguinal posterior; en las hernias inguinales indirectas muy grandes el defectosemeja una hernia inguinal directa.

La Hernia inguinal directa se adquiere, pero tambin tiene un componentecongnito. La fuerza de la pared inguinal posterior es proporcional a la cantidadde fibras aponeurticas que contiene. La hernia inguinal directa ocurre enpacientes que tienen pocas fibras aponeurticas en la pared inguinal posterior.

La Hernia crural se debe a un anillo crural agrandado. Aunque existe considerablevariacin en el tamao del anillo crural, la fuerza que dilata el anillo es la grasapreperitoneal. A medida que la almohadilla adiposa se agranda por los picos depresin intra-abdominal aumentada, con el tiempo arrastra consigo un divertculode peritoneo. Conforme el anillo crural se dilata hacia adentro, estrecha lainsercin de la pared inguinal posterior en el ligamento de Cooper.

CUADRO CLINICO

El cuadro clnico se caracteriza por el abultamiento en la regin inguinal queaumenta con el esfuerzo y disminuye con el reposo y la posicin en decbitodorsal. Puede asociarse a dolor en regin inguinal.

METODOS DIAGNOSTICOS

El diagnstico se basa fundamentalmente en los aspectos clnicos, en casos deduda puede utilizarse la ultrasonografa de la regin inguinal. Entre otros mtodosse encuentran la tomografa axial computada dinmica que consiste en laintroduccin de medio de contraste hidrosoluble en la cavidad abdominal con tomade cortes tomogrficos en la regin inguinal, cuando hay duda de mal formacionesen los vasos femorales o sus accesorios puede realizarse Doppler Color. Tambinpuede realizarse la herniografa, pero esta ha demostrado tener elevadafrecuencia de complicaciones.La exploracin quirrgica del conducto inguinal puede ser un mtodo diagnsticopara la hernia inguinal cuando los mtodos anteriormente descritos no handemostrado la presencia de la hernia, pero persiste la duda clnica

HERNIA INGUINAL.

DIAGNOSTICO.

CLINICO DUDA DIAGNOSTICA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:H i d r o c e l e , v a r i c o c e l e ,orquiepididimitisAdenitis, torsin testicular, Ca detestis,Malformacin vascular y quistes.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO.Us, TAC, Doppler, Rx de abdomenHerniografa.

DIAGNOSTICO NO CONCLUYENTE.

CIRUGIA :- PLASTICOS- PROTESICOS EXPLORACION QUIRURGICA.

Abierto.Laparoscpico

CLASIFICACION

Es importante contar con una clasificacin que nos permita tener nomenclaturahomognea y comparar los resultados de las diferentes tcnicas para ascomprender mejor las implicaciones clnicas, econmicas y sociolgicas de lareparacin inguinal.La clasificacin de las hernias se fundamenta en la consideracin de lossiguientes aspectos: Clnico y Anatmico

La clasificacin clnica es solo presuncional ya que en ese momento es difcilhacer un diagnstico definitivo y solo se podr establecer, si es directa, indirecta,o femoral; primaria o recurrente; complicada o no complicada.La clasificacin anatmica y el diagnostico definitivo se realiza durante eltransoperatorio. Existen diferentes clasificaciones que toman en cuenta lafisiopatologa de la hernia, condiciones anatmicas del orificio profundo y del pisodel conducto inguinal, as como la posible tcnica de la reparacin como son:Gilbert Gilbert modificada por Rutkow

Nyhus BendavidStoppa. AachenDe estas clasificaciones consideramos que la mas practica es la de Gilbertmodificada por Rutkow debido que es sencilla aplicable y reproducible.

CLASIFICACION DE A. I. (1988), MODIFICADO POR RUTKOW YROBBINS(1993):

Tipo 1 Saco herniario que protruye por un orificio intacto.

Tipo 2 Saco herniario que protruye por un orificio profundo moderadamentedilatado y que no mide mas de 4 cm. de dimetro.

Tipo 3 Saco herniario que protruye por un orificio profundo mayor de 4 cms. dedimetro; el saco frecuentemente tiene componente de deslizamiento y haydesplazamiento medial de los vasos epigstricos profundos.

Tipo 4 Piso inguinal dbil y defectuoso con anillo profundo normal.

Tipo 5 Defecto diverticular no mayor de 2 cm. en el piso inguinal, por lo generalen situacin suprapbica.

Tipo 6 Hernia inguinal en pantaln

Tipo 7 Todas las hernias femorales.

USO DE BIOMATERIALES

Los bio-materiales han sido definidos como materiales sintticos o naturales quepueden ser utilizados como reemplazo tisular.

La clasificacin de Amid considera 4 tipos de material de acuerdo al tamao delporo:Tipo I: Mallas con macro-poros en su totalidad. ( mayores de 75 micrones) .Ejemplos : Polmeros del polipropileno ( Atrium, marlex, prolene, trelex).Tipo II: Mallas con micro-poros en su totalidad. ( menores a 10 micrones almenos en una de sus 3 dimensiones ) . Ejemplos : PTFE, membrana quirrgica.Tipo III: Mallas macro-porosas con multifilamentos o componentes micro-porosos (mixtas ). Ejemplo : mallas de tefln, dacrn, PFTE perforada.Tipo IV: Mallas con poros menores a submicrones. Ejemplos : silastic, y sustitutosde pericardio y duramadre.

Estos materiales estn relacionados con algunos efectos indeseables: Infeccin,seroma, oclusin intestinal, fstula intestinal y fracaso por contraccin del material.

Infeccin :Las mallas tipo II y III ( poros menores a 10 micrones) permiten la proliferacinbacteriana pero no la infiltracin de macrfagos y neutrfilos; por lo tanto la mallatipo l es ms resistente a la infeccin no slo porque permite el crecimiento demacrfagos sino porque adems favorece la fibroplasia y angiognesis. Pero sihubiera infeccin en este tipo de mallas ( l ) no hay necesidad de remocin de lamisma , es suficiente el drenaje y manejo especfico de infeccin. En caso deinfeccin con mallas tipo II y III, ests debern ser retiradas.Seroma :En aquellas mallas con poro grande ( tipo l y III ) la rpida penetracin dematerial proteinaceo resulta en una rpida fijacin fibrosa de la malla al tejido porlo que al eliminar el espacio muerto entre prtesis y tejido se disminuye laformacin de seroma.Adherencias a intestino:Un efecto indeseable de las mallas macroporosas, es su adherencia a intestinocuando estn en contacto directo. Quizs el uso de mallas que combinan elmaterial tipo IV o el uso de material absorbible pueda evitar esta complicacin.Fstulas intestinales:Otro efecto indeseable de las mallas macroporosas es la erosin y migracin atracto digestivo cuando se ponen en contacto con asas intestinales.

Tomando en cuenta estas consideraciones, la recomendacin es :1.- Para evitar el riesgo de infeccin puede utilizarse mallas tipo l y III.2.- El riesgo de seroma puede evitarse con mallas tipo l y III.3.- Evitar en lo posible el contacto directo de la malla con tracto intestinal.4.- Para evitar los problemas de contraccin utilizar mallas de suficiente tamao.

Generalidades del material protsico ms comn.

Polipropileno :Actualmente es el material ms ampliamente utilizado en la reparacin dedefectos de pared. Es un material monofilamentoso con mnima elasticidad ycapacidad de distensin. Cuando se utiliza se provoca una intensa reaccindesmoplsica o respuesta inflamatoria anormal con depsitos de fibras decolgeno que finalmente madurarn en tejido fibro-conectivo , acompaadainicialmente por un exudado seroso que resulta eventualmente en la formacin deuna capa cicatrizal que utiliza a la malla como base de su formacin ; la mallaestar incorporada dentro de esta cicatriz puesto que el tejido conectivoencapsular el implante. Este tejido fibroso alcanza su maduracin en 4 a 6semanas y contiene numerosas fibras de colgeno y reticulares.Polister ( Dacrn):Es un material similar al polietileno pero que tiene menor capacidad para estimularla produccin de tejido conectivo.

Politetrafluoroetileno :Pertenece al grupo de los polmeros perfluorocarbonados. La malla est formadapor una capa de fibras porosas , entrelazadas al azar. Es un material ms flexibleque el polipropileno, pero con mnima capacidad de elasticidad.Por su reciente introduccin en la prctica quirrgica aun no se tiene la suficienteexperiencia para definir su capacidad de resistencia a la infeccin y su futuropapel en la reparacin herniaria.Mallas reforzadas con silicona:Es un material que se acompaa de mnima respuesta inflamatoria. Esta clase depolmeros han sido ampliamente utilizados por su compatibilidad con los tejidos ,su resistencia al ambiente fisiolgico y su amplio rango de propiedadesmecnicas. Las propiedades biolgicas del silicona consisten en la formacin deun tejido fibro-conectivo que encapsula al implante. En algunos casos este tejidose contractura, proceso que se encuentra relacionado con actividad mio-fibroblstica. La controversia contina pues se cuestiona la repuestainmunolgica a la implantacin de este tipo de material, ya que existen datos quesugieren que los cuerpos de silicona se comportan como antgenos incompletos.Mallas de cido gliclico:Son mallas formadas del mismo material que las suturas de glicolato. La malla deDexon utiliza hebras de cido poligliclico, pero su configuracin no la hace til enla reparacin de defectos. Al igual que la malla de Vycril, son mallas absorbibles loque proveen solo un soporte temporal de la pared, por lo que no debern serutilizadas como materiales nicos en la reparacin de defectos herniarios.

REPARACIN DE LA HERNIA INGUINAL

La finalidad de una reparacin inguinal es la de corregir un defecto anatmicoque ocasiona la salida por el mismo del contenido abdominalLa integridad de este orificio se consigue fundamentalmente de 3 maneras:1. - Cierre de la aponeurosis del orificio mismo.2. Reforzamiento del defecto de la fascia transversalis.3. - Combinacin de los mtodos anteriores.Las tcnicas utilizadas para la reparacin de la hernia inguinal pueden ser de dostipos: A.- Anatmicas o plsticas y B.- Libres de tensin: abiertas olaparoscpicas.

TECNICAS PLASTICAS O ANATOMICAS:Han sido utilizadas en forma clsica durante los ltimos 100 aos.LA HERNIOPLASTIA INGUINAL ANTERIORFundamentalmente se compone de 3 partes: A.- Diseccin del canal inguinal. B.-Reparacin del orificio miopectneo. C.- Cierre del conducto inguinal.

Slo 5 tcnicas de reparacin anterior continan vigentes a travs del tiempo yson practicadas hoy da.A.- Reparacin del orificio inguinal profundo. Marcy (1882):Este procedimiento es conocido como el cierre del anillo inguinal profundo y estindicado en aquellos pacientes que presentan una hernia inguinal indirecta condao mnimo del anillo profundo y sin defecto del piso.B.- Reparacin de Bassini:La reparacin de Bassini en un inicio fue mal interpretada. Se pens que consistaen la ligadura del anillo herniario y aproximacin del rea conjunta y oblicuo menoral tracto iliopbico con puntos separados.La autntica reparacin es una diseccin completa del canal inguinal y reparacinde la fascia transversalis, msculo transverso del abdomen y oblicuo menor haciael tracto iliopbico con puntos separados. Reparacin en 3 capas de Bassini,(1887).C.- Reparacin de Shouldice (1953):Llevan a cabo una diseccin inguinal con exposicin completa que incluye laapertura de la fascia transversalis. Dicha reparacin se lleva a cabosuperponiendo con 4 lneas de sutura la fascia transversalis, transverso delabdomen, oblicuo menor y tracto iliopbico con suturas continuas.La nica crtica a esta reparacin es que no incluye el canal femoral donde puedehaber una hernia femoral futura.D.- Reparacin con el ligamento de Cooper Mc Vay (1942):Esta reconstruye las 3 reas ms vulnerables de herniacin del orificiomiopectneo1. - Anillo profundo. 2. - Tringulo de Hasselbach. 3. - Canal femoral.Por lo tanto, est indicada en los 3 tipos de hernias ms comunes de la regininguinal.La reparacin va del arco aponeurtico del transverso hacia el ligamento deCooper, haciendo indispensable una incisin relajante para evitar tensin en lalnea de sutura seguido de un punto de transicin que toma la vaina femoral y secontinua con el tracto iliopbico.E.- Reparacin de Condon: consiste en suturar el arco aponeurtico del msculotransverso hacia el tracto ilipbico con sutura continua no absorbible.

HERNIOPLASTIA INGUINAL POSTERIOR.Chattel (1920), Henry (1936), Nyhus (1959):Es una reparacin preperitoneal que cierra el espacio suturando el tractoiliopbico hacia el arco aponeurtico del transverso, cerrando el anillo profundocon puntos laterales al cordn espermtico o ligamento redondo.

HERNIOPLASTIAS LIBRES DE TENSION:Las prtesis sintticas (mallas) han adquirido en los ltimos aos un papelpreponderante en la reparacin de la hernia inguinal y son usadas como un granparche o como tapn del orificio miopectneo para reforzar la fascia transversal,sin aplicar tensin en dichos tejidos.

Estas tcnicas tienen como caracterstica en comn el uso de material protsico ytienen como resultante un significativo decremento del dolor postoperatorio, delperiodo de convalecencia y del ndice de recidiva.

1. - REPARACION DE LICHTENSTEIN:Consiste en suturar circunferencialmente una malla de polipropileno al oblicuomenor y recto anterior hacia el ligamento inguinal. La diseccin incluye labsqueda de la hernia femoral, la diseccin del cordn espermtico o ligamentoredondo y se sutura al ligamento inguinal.2. - TAPON DE GILBERT: Fue el primero en usar un parche tipo cnico depolipropileno aplicado en forma inversa al orificio profundo invirtiendo el saco de lahernia inguinal indirecta y fijndolo con 4 puntos de sutura circunferenciales alorificio profundo.3. - TAPON DE RUTKOW Y ROBBINS: Ellos ampliaron las indicaciones del conode Gilbert y lo aplicaron tanto en las hernias directas como indirectas de cualquiertamao, siendo inicialmente un cono prefabricado con fijacin. Actualmente sedispone de un cono de diferentes tamaos de 8 ptalos y una hoja del mismomaterial que cubre el piso.4 - MALLA DOBLE DE POLIPROPILENO: Actualmente se ha incorporado estamalla de polipropileno prefabricada con 2 hojas que combina la resolucinpreperitoneal y anterior del defecto herniario.5. - REPARACION POSTERIOR PREPERITONEAL DE STOPPA:Es la aplicacin de una malla gigante de 30 cm. para reforzar la pared abdominaly es insertada en el espacio preperitoneal a travs de una incisin media o tipoPfannenstiell. Esta malla se apoya sobre la pared del abdomen inferior y pelvis yse extiende ms all de los bordes de ambos orificios miopectneos. La aplicacinde esta tcnica esta dirigida hacia las hernias bilaterales y la variante cuando setrata de hernia unilateral es conocida como reparacin de Wantz.6. - Tcnica de Rives: Es la colocacin de material protsico preperitoneal por vaanterior.7. - REPARACION LAPAROSCOPICA:Actualmente se acepta el abordaje laparoscpico como una alternativa en eltratamiento quirrgico de la hernia de la regin inguinal. Se pretende combinar lasventajas de la ciruga de invasin mnima con las de la ciruga libre de tensin. Lasdos tcnicas mundialmente aceptadas son: a) el abordaje preperitonealtransabdominal ( TAPP) y b) el abordaje total extraperitoneal (TEP).TAPP : Se trata de una reparacin preperitoneal transabdominal. Arregui (1991)que consiste en la incisin del peritoneo y diseccin del defecto herniario concolocacin de material protsico el cual es fijado al ligamento de Cooper y tendnconjunto. Se debe suturar el peritoneo para evitar adherencias a la prtesis.TEP: Esta tcnica pretende evitar los riesgos del abordaje intrabdominal. La mallade polipropileno se coloca mediante un abordaje preperitoneal entre la paredabdominal y el peritoneo, fijndose al ligamento de Cooper y arco aponeurtico deltransverso.

RECURRENCIA

1. - RECURRENCIA TEMPRANA.A) Reparacin misma.

Experiencia del cirujano.Tensin.Infeccin.Material de sutura.Tcnica de sutura.

B) Factores generales.C) Factores locales.

2. - RECURRENCIA TARDIA.

RECURRENCIA TEMPRANA.

A.- REPARACIN MISMA:1. - La experiencia, habilidad y conocimiento de la regin inguinal son partefundamental en el xito del procedimiento.

2. -Tensin: Uno de los principios bsicos en ciruga es el de evitar tensin en laslneas de sutura que originan necrosis tisular, lo que se ha logrado con eladvenimiento de nuevas suturas, tcnicas y materiales prostsicos.

3. -Infeccin: El 50% de las recurrencias se deben a infecciones. Las infeccionesque precipitan la recurrencia son aquellas que presentan fascitis y necrosis detejidos, ya que los leucocitos descargan grnulos de zimgeno azurfilos quecontienen proteasas, superoxidasas y otros radicales libres que destruyen laelastina, colgena y otras estructuras de apoyo. El material de sutura acta comocuerpo extrao aumentando la reaccin inflamatoria y facilitando la ruptura detejidos.

4. -Material de sutura: el proceso de cicatrizacin de la regin inguinal se culminahasta el ao. En los primeros 6 meses slo se obtiene el 80% de la fuerza final,por ende se deben emplear suturas que mantengan dicha fuerza por un periodomayor a este.El monofilamento sinttico nos ofrece las ventajas de ser:

Inerte.Con baja reaccin tisular.Permanece intacto.Mantiene su fuerza tensil casi indefinidamente.

5. - Tcnica de sutura: Hoy da se prefiere la sutura en forma continua tomandouna cantidad de tejido suficiente, manteniendo una tensin uniforme que nos evitenecrosis tisular.

B.- FACTORES GENERALES:1. -Edad: En prematuros y seniles aumenta la tasa de recurrencia.2. Condiciones generales: Desnutricin, hipoproteinemia, avitaminosis, ictericia,infecciones prolongadas, enfermedades crnico-degenerativas, procesos malignosy terapia esteroidea intervienen en forma negativa en la produccin de colgena yprocesos de cicatrizacin.3. -Tabaquismo: En los pacientes fumadores se inactivan las antiproteasas en eltejido pulmonar y por lo tanto perturba el sistema proteasa-antiproteasas,provocando destruccin de la elastina y colgena en la vaina del recto y de lafascia transversalis, por lo que causa debilitamiento y predispone a la produccinde hernia en fumadores.4. -Ascitis: El incremento de la presin hidrosttica intra-abdominal es un factor derecidiva importante, por lo que se recomienda el tratamiento concomitante de laascitis con el de hernia inguinal.5. Trastornos metablicos: Existe un aumento desproporcionado en la frecuenciay recurrencia de hernia en pacientes portadores de colagenopatas hereditarias.6. -El GENERO, PROCEDIMIENTO ANESTESICO, TOS, PROSTATISMO, YLADO AFECTADO ASI COMO REPARACIONES BILATERALES, no handemostrado una significanca estadstica en la recurrencia herniaria.

C.- FACTORES LOCALES:Se han asociado a la recurrencia de las hernias:

Intentos repetidos por repararlas.Tamao de la hernia.Reparaciones de urgencia.Dermatitis locales.Incisiones y exposiciones inadecuadas.Hernias inadvertidas.Traccin inadecuada del tracto iliopbico.Tejido insuficiente en la reparacin en bloque.Tensin en la lnea de sutura.

RECURRENCIA TARDIA.

Es la recurrencia identificada despus de 5 aos de la reparacin primaria.Las razones son el envejecimiento de los tejidos, debilitamiento de los msculos,con prdida de la fuerza corporal, adems de las enfermedades de tejidoconectivo.

HERNIAS COMPLICADAS

HERNIA ENCARCELADA:

Se llama as cuando el contenido herniario queda atrapado en el saco, sincompromiso circulatorio; produce dolor e imposibilidad para reducirla en reposo yposicin de decbito. Son ms frecuentes cuando el anillo herniario es pequeo.El tratamiento es quirrgico con abordaje directo abierto, se abre el saco y secorrobora la viabilidad del contenido. La resolucin deber ser con alguna tcnicalibre de tensin.

HERNIA ESTRANGULADA :Se llama as cuando hay sospecha de compromiso circulatorio; el dolor escontinuo, intenso y se acompaa de inquietud, taquicardia, febrcula o fiebre, datosde oclusin intestinal y en ocasiones datos de abdomen agudo. Puede habermanifestaciones locales de inflamacin, hiperemia y coloracin violcea. En losexmenes de laboratorio se encuentra leucocitos con neutrofilia. Las radiografassimples de abdomen muestran gas en el rea de la hernia y datos de oclusinintestinal. El tratamiento quirrgico debe ser inmediato sin descuidar la atencin delas condiciones generales del paciente; el abordaje quirrgico se debe realizar enforma directa, se abre el saco herniario, se valora la viabilidad del contenido y sereduce a la cavidad abdominal. Se hace revisin resolutiva de la cavidad y serepara la hernia con tcnicas libres de tensin. En casos extremos cuando haynecrosis de los tejidos, se debe resolver el problema de acuerdo a los hallazgosquirrgicos cerrar el anillo herniario y despus se realizar la reparacin integralde la hernia.

ANESTESIA

Se cuenta con varias alternativa:Anestesia local.Anestesia regional.Anestesia general.Anestesia mixta ( local ms regional, local ms intravenosa).

Debe valorarse conjuntamente con el anestesilogo el tipo de anestesia para cadapaciente en particular.Siempre debe estar presente un anestesilogo en la sala de ciruga.El tratamiento actual de la hernia con tcnicas libres de tensin, nos permiteutilizar anestesia local con sedacin en la mayora de los casos.En los pacientes complicados o en el abordaje laparoscpico se recomiendaanestesia regional o general.

HERNIA INGUINAL BILATERAL

Es poco frecuente.En el adulto la variedad ms frecuente es mixta.Para su reparacin se recomienda el abordaje bilateral en un solo tiempo.

En todos los casos debe utilizarse la material con material de prtesis ( libre detensin).La tcnica laparoscpica ofrece la ventaja de la reparacin mediante un soloabordaje.En la reparacin abierta ( sin tensin), se recomienda un doble abordaje.

HERNIA RECIDIVANTE.

La tensin en la lnea de sutura y la infeccin son las primeras causas de recidiva;se llama temprana si sucede en los primeros 5 aos y tarda si se presentadespus de este tiempo.En caso que se presente despus de 20 aos se considera como nuevaenfermedad.La reparacin debe hacerse con alguna tcnica libre de tensin.

RESULTADOS

La hernia inguinal se ha reparado con tres diferentes abordajes quirrgicos: elanatmico; el abierto con el uso de mallas y/o tapones; y el laparoscpico.La evaluacin de los resultados de la reparacin de la hernia se basa en lamorbilidad y mortalidad obtenidos.Ello se refiere principalmente a recurrencia, infeccin, atrofia testicular yneuralgia.Las primeras reparaciones de la regin inguinal fueron con abordaje anatmico,antes de la era de la ciruga asptica a fines del siglo pasado. En la era Pre-Bassini la infeccin era del 80% y la mortalidad era del 60%, la recurrencia y eldao testicular se desconocen, ya que el paciente mora antes que sepresentaran.De las reparaciones anatmicas como la de Bassini (1887) en su trabajo originalpublic una recurrencia de 3.2%. En el mismo tiempo Berlinger report unarecurrencia de 11.5% en 720 operaciones y Belanger pblico 25% de recurrenciaen 1102 casos; de esto se desconoce el seguimiento. Otros autores en elpresente siglo han reportado tasas de recurrencia que van de 1.9 a 15.8%.La operacin de Shouldice segn los reportes de las diferentes series sealanuna recurrencia de 0.2 a 2.7%, con un seguimiento de 50 a 100%, en un periodode 1 a 20 aos. En el Instituto Shouldice en un periodo de 40 aos la recurrenciafue tan baja como del 0.7%. La infeccin varia de 0.5 a 1% siendo superficialameritando drenaje y antibitico para su tratamiento, el hidrocele se present en0.7% de 14 442 plastas.La operacin de Mc Vay es an una de las ms utilizadas, la recurrencia segnlas diferentes series van de 0.13 al 15.5%

En sntesis en la era Pos-Bassini hasta Shouldice incluyendo Mc Vay as como loseuropeos disminuy la mortalidad a 0%, la infeccin del 2 al 4%, la recurrenciahasta un 14 %.

En la reparacin con tcnicas libre de tensin se tienen los siguientes resultados:La tcnica de Lichtenstein , disminuy el dolor postoperatorio, la recuperacin esms rpida, Los resultados de esta tcnica han sido excelentes con unarecurrencia de 0.7%.En la operacin de Gilbert la recurrencia es menos del 1 %.1,5

En la tcnica de Stoppa la recurrencia es de 1.9%En la reparacin inguinal de Rutkow la recurrencia es menos del 1%.La tercera modalidad para la reparacin de la hernia inguinal es por valaparoscpica. La TAPP(Reparacin transabdominal preperitoneal) tiene unarecurrencia hasta del 5% y morbilidad alrededor del 2O%. El TEP (Reparacinextraperitoneal) tiene una recurrencia hasta del 2% y morbilidad cercana hastael 15%.Es de hacer notar que los mejores resultados se obtienen en centrosespecializados.

COSTOS

Los costos tendrn variaciones de acuerdo a los siguientes aspectos:TIPO DE HOSPITAL:

A.- Ciruga de corta estancia y / o ambulatoria.B.- Hospitalizacin.

TIPO DE ANESTESIA:A.- Local.B.- Regional.C.- General.

TIPO DE TECNICA:A.- Plasta (sin prtesis).B.- Sin tensin (con prtesis).C.- Laparoscpica.

TIEMPO QUIRURGICOPRESENCIA O NO DE COMPLICACIONES.TIEMPO DE REINICIO DE ACTIVIDADES.

RECUPERACION Y PRONOSTICO

La recuperacin del paciente sometido a una reparacin inguinal libre de tensines en promedio de 8-10 das.El pronstico depende de los siguientes factores generales y locales:

EdadEnfermedades concomitantes

Tcnicas quirrgicas empleadasPresencia de complicacionesInfeccinIsquemia testicularHematomaSeromaNeuralgiaHidroceleMigracin del material protsicoLesiones visceralesRecurrencias

CONCLUSIONES

1. - La hernia inguinal se presenta en el 3-5% de la poblacin por lo que seconsidera un problema de salud pblica.2. - Su etiologa es congnita o adquirida (multifactorial).3. - El diagnstico es clnico.4. - La clasificacin ms prctica es la de Gilbert modificada por Rutkow.5. -El uso de la prtesis de polipropileno es la que ofrece mejores resultados.6. - Las tcnicas quirrgicas que actualmente ofrecen mejores resultados sonaquellas libres de tensin, abiertas o por laparoscopa (esta ltima siempre ycuando se realice en centros especializados y en pacientes seleccionados).7. - El periodo de recuperacin con las tcnicas libres de tensin es ms corto.8. -La tcnica seleccionada debe ser aquella que ofrezca mejores resultados y almenor costo.9. - La administracin de antimicrobianos se recomienda slo en pacientes conriesgo.10.- En la hernia complicada debe realizarse abordaje inguinal, reparacin sintensin y laparotoma exploradora en caso de compromiso vascular del contenido.11.- En la hernia bilateral, el abordaje abierto con 2 incisiones y reparacin sintensin en todos los casos es lo ms recomendable y la tcnica laparoscpicaofrece la opcin de manejar en un solo abordaje la hernia mltiple.12. - Las principales causas de recidiva son: tensin en la lnea de sutura einfeccin. Y su resolucin es con tcnica libre de tensin.13.- La anestesia recomendada en trminos generales es local con sedacin,contando con la presencia del Anestesilogo en todos los casos. En las tcnicaslaparoscpicas la anestesia debe ser general.14.- Estos conceptos deben actualizarse continuamente debido a la evolucin delos materiales protsicos, suturas y tcnicas quirrgicas.

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PARTICIPANTES

Dr. Juan Emilio Mendoza Tello.Cirujano General.Presidente del Colegio de Especialistas en Ciruga del Edo. de Morelos (97-98).Presidente de la Sociedad de Gastroenterologa del Edo. de Morelos (92-94).Consejero Consejo Mexicano de Ciruga General.Jefe del Servicio de Ciruga del Hospital Gral. Regional No.1 IMSS.Cuernavaca, Morelos (98-99)

Dr. Juan Arturo Castellanos Malo. F.A.C.S.Cirujano General.Consejero Consejo Mexicano de Gastroenterologa .Consejero Consejo Mexicano de Ciruga General.Presidente del Colegio de Especialistas en Ciruga del Edo. de Queretaro.State Faculty Queretaro. Comit de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos captulo Mxico.Hospital Angeles de Quertaro.

Dr. Jess Salvador Fragoso Bernal.Cirujano General.Profesor por aposicin de la ctedra de Ciruga.UATAcademia Mexicana de Ciruga. Captulo Oriente.Presidente del Colegio de Cirujanos del Edo. de Tlaxcala. (1999-2000)Mdico Adscrito al Servicio de Ciruga del HGZ No. 1 IMSS de Tlaxcala.

Dra. Adriana Hernndez Lpez. F.A.C.GCirujano General.Mdico Adscrito al Servicio de Ciruga General del Hospital. Gral. Dr. Manuel Gea Gonzlez SSA.Coordinacin de Internado Mdico . Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez SSA.Hospital ABC

Dr. Armando Barreda Pesqueira.Cirujano General.Mdico Adscrito al Hospital de Especialidades de CMN del Noroeste del IMSS.Presidente del Colegio de Ciruga General de Cd. Obregn.

Dra. Irma Snchez Montes. F.A.C.S. MAOCirujana General.Mdico Adscrito al Hospital General de Zona 1-A Los Venados. IMSS

Miembro de la Sociedad Americana de Hernias.

Dr. Gilberto Guzmn Valdivia Gmez.Cirujano General.Jefe del Servicio de Ciruga General del Hospital Regional Gabriel Mancera. IMSS

Dr. Jorge Ortiz de la Pea. F.A.C.S.Cirujano General.Hospital ABC.

Dr. Isaac Zaga Minian. F.A.C.SCirujano General.Mdico Adscrito del Servicio de Ciruga General del Hospital regional Gabriel Mancera.IMSSHospital Angeles de las Lomas.