Directrices de la Sociedad Europea de Hernia sobre el tratamiento de la hernia Inguinal

y La gua contiene recomendaciones para el tratamiento de la Hernia Inguinal desde el diagnostico hasta el Pop. y Ellas han sido desarrolladas por un grupo de expertos con representantes de 14 pases miembros de la EHS y Estos se basan en pruebas y, cuando fue necesario se alcanzo un consenso e/ todos los miembros y Las directrices pueden usarse para ajustar los protocolos locales, c/ fines de formacin y control de calidad

y Ellas sern revisadas en el 2012 c/ la finalidad de mantenerse

actualizadasy En medio de revisiones, es la intencin del grupo de trabajo

presentar todos los aos durante el congreso anual de EHS una breve actualizacin de las nuevas pruebas de alto nivel( ECA y meta-anlisis)y Las diferencias culturales e/ los miembros eran fciles de

superar mediante la educacin de unos a otros respetando puntos de vista diferentes y siempre volviendo a los principios de la medicina basada en la evidencia

Niveles de evidenciay 1 A) Revisin sistemtica de ECA con resultados

Consistentes de estudios del individuo1 B) ECA de buena calidad 2 A) Revisin sistemtica de estudios de cohorte o

de casos y controles con resultados consistente del individuo

2 B) ECA de menor calidad o de estudios de cohorte

o de casos y controles2 C) Resultados de estudios descriptivos 3) Estudios de cohorte o caso control de baja

calidad 4) Ttos. Aceptados por la opinin de un experto

Grados de RecomendacinA) Con el apoyo de revisin sistemtica y/o por lo

menos 2 ECA de buena calidad Nivel de evidencia 1 A, 1BB) Con el apoyo de los estudios de cohortes y/o

estudios de casos y controles Nivel de evidencia 2 A, 2B

C) Con el apoyo de series de casos, estudios de

cohortes de baja calidad y/o de investigacin de resultados Nivel de evidencia 2 C, 3 D) Opinin de expertos, consenso de comit Nivel de evidencia 4

Anamnesisy Inflamacin de la regin inguinal izquierda o derecha y Naturaleza del dolor y Duracin de la denuncias y Inflamacin de la regin inguinal contra lateral y Signo sintomatologa de reducibilidad o

encarcelamiento

Factores de riesgo de HIy y y y y y y y y y y

Tabaquismo Historia familiar (+) Trabajos pesados y a largo plazo Constipacin, Prostatismo, Cabalgata EPOC Proceso vaginal persistente Enfermedades del colgeno Aneurisma de aorta abdominal Pop de Apendicetoma, Prostatectomia Ascitis Dilisis peritoneal

Factores de riesgo de HIRy Tcnica y Tipo de hernia (directa superior, indirecta) y Hernia inguinal recurrente

Examen Fsicoy Bultoma inguinal reducible o irreducible

coercible o incoercibley Por encima o por debajo del ligamento inguinal y Lateral o medial y Cicatriz en la regin inguinal

Clasificacin de las Hernias InguinalesClasificacin de la European Hernia Societyy L: lateral y y y y

indirecta M: medial - directa F: femorales P: primarias R: recurrentes

y 0: no cabe la punta del dedo indice por el defecto

herniario y 1: la punta del dedo indice cabe una vez en el defecto y 2: la punta del dedo indice cabe dos veces en el defecto y 3: la punta del dedo indice cabe tres veces en el defectoPrimaria 0 L M F 1 2 Recurren te 3 x

y Clasificacin de NyhusTipo I : hernia inguinal indirecta c/ anillo inguinal interno de diametro normal pared posterior normal y saco herniario que alcanza la porcion de canal inguinal Tipo II : hernias inguinal indirecta c/ anillo inguinal interno dilatado, pared posterior normal y vasos epigastricos no desplazados

Tipo III : defectos de la pared posteriory A) HID pequea o grande y B) HII c/ dilatacion importante del anillo inguinal interno

a) pared posterior involucrada b) hernia inguinoescrotal y hernia en pantalon y C) Hernia femoral

Tipo IV : Hernia recurrentey A) HD y B) HI y C) HF y D) Combinacin de cualquiera de ellas

Clasificacin de GilbertTipo I: HII , anillo interno apretado v/ saco de cualquier tamao Tipo II: HII c/ anillo interno < 4cm. Tipo III: HII c/ anillo interno > 4 cm., saco peritoneal c/ componente de deslizamiento o escrotal y desplazamiento de vasos epigastricos Tipo IV: HID , defecto del piso inguinal Tipo V : HID, defecto diverticular del piso no > 2 cm.

Diagnostico diferencialCon inflamacin de la ingley y y y y y y y

Hernia inguinal recurrente Hernia femoral Hernia incisional Adenomegalias Aneurisma Absceso Testculo ectpico Endometriosis

Diagnostico diferencialDel dolor pero sin inflamacin de la ingley Tendinitis del aductor y Ostetis pbica y Bursitis ileopectinea y Dolor dorsal irradiado hacia abajo y Endometriosis

Que estudio complementario es el mas adecuado para diagnosticar una hernia inguinal en pacientes sin una clara inflamacin de la regin???

Ecografa: es un mtodo til no invasivoespecificidad del 81-100% sensibilidad del 33-100%

TC:vejiga

especificidad del 67-83% sensibilidad del 83% no tiene un rol importante en el Dg. til en los raros casos de afectacin de la

RMN: especificidad del 96,3%sensibilidad 94,5% imgenes en cualquier plano exmenes dinmicos durante la defecacin puede Dg. Otras patologas (tumor, etc)

Hernio grafa: sensibilidad del 100%especificidad del 98-100% 12-54% de las hernio grafas que se llevan a cabo en Pc sin inflamacin Dg. de 1 Complicaciones: ( alergia al cte. hematoma de la pared, puncin del intestino)

Diagrama de flujo1)Ecografa 2)Ecografa es negativa 3) R N es negativa RMN c/ valsalva Herniografia

TratamientoObjetivo del tratamiento: reducir los sntomas mediante la reparacin de la hernia con mnimas molestias para el paciente y de la manera mas rentable La Hernia solo puede curarse mediante la Reparacin Quirrgica

Indicaciones para el TratamientoHernia inguinal asintomtica o mnimamente Sintomtica

Conducta expectante

Hernia inguinal sintomtica

Tratamiento quirrgico

Hernia inguinal estrangulada

Tratamiento Quirrgico de Urgencia

TcnicasTcnica abierta: 1) Anterior a) c/malla b) s)malla

2) Posterior a) c/malla Tcnica laparoscopia: 1) TAAP 2) TEP

Tratamiento de la Hernia Inguinal en Hombres AdultosPrimaria unilateral: se recomienda

reparacin c/ malla

Lichtenstein Reparacin endoscpica

Primaria bilateral: se recomienda

reparacin c/ malla

Lichtenstein Reparacin endoscpica

Recurrente: se recomienda reparacin c/ mallamodificar la tcnica en relacin c/ la tcnica anterior

Previamente anterior: considerar la posibilidadde malla Lichtenstein Abordaje laparoscopico

Previamente posterior: considerar la posibilidad

de malla anterior(Lichtenstein)

Hernia Inguinal

Estrangulada

Sintomtica

Asintomtica

Ciruga de EmergenciaConsiderar tcnica s/ malla si existe Riesgo de infeccin

Ciruga electiva

Conducta expectante

Primaria Unilateral

Recurrente

Primaria Bilateral

Tcnica c/ malla Licgtenstein o Endoscpica

Tcnica c/ malla Endoscpica o Lichtenstein

Luego de una tcnica anterior

Luego de una tcnica posterior

Tcnica c/ malla Endoscpica o tcnica posterior abierta

Tcnica c/ malla Lichtenstein

Hernia Inguinal en MujeresNivel 2C)y Tras una ciruga abierta de hernia inguinal, las mujeres tienen un

> riesgo de recurrencia(inguinal o femoral) que los hombres debido a una > Incidencia de hernias femoralesy En toda mujer con una hernia en la ingle, no debe excluirse una

hernia femoral

Grado D)y La tcnica endoscpica se debe considerar en la reparacin de

una hernia en el sexo femenino

Este sexo representa el 8-9% de todas las intervenciones de Hernias inguinal y femoral realizadas En estudios epidemiolgicos con base de datos nacionales, las tasas de re operacin despus de hernio rafia en mujeres son mas altas en comparacin con los varones independicentemiente de si la reparacin anterior ha sido c o s/ malla en el 40% de las re intervenciones se encuentra una hernia femoral

ahora bien; no se sabe si esta hernia femoral residivada es una hernia de Novo o representa una falta de deteccin en la ciruga primaria esta alta frecuencia de recurrencia femoral tras una hernio rafia inguinal se aboga . Como???

Hernio plastia LaparoscopiaQue abarca tanto los oricios inguinales y femorales de forma simultanea

Hernia Inguinal en varones jvenes (18-30 aos)y Nivel 2B) y Un joven c/ una hernia inguinal lateral tiene un riesgo de recurrencia > o = 5% luego de una tcnica s/ malla y con un seguimiento prolongado(> a 5 aos)y Se recomienda que se utilice una tcnica c/ malla para la reparacin de una hernia inguinal( independientemente del tipo) para este grupo de pacientes

Tratamiento de la Hernia InguinalNivel 1 A)y La tcnica c/ malla tiene < recurrencia que la tcnica s/ malla y La tcnica de Shouldice es el mejor metodo de reparacion s/ malla y La tecnica endoscopica resulta en una < Ic de infeccion de la Herida, formacion de hematoma y en un retorno mas temprano a sus actividades normales y La tecnica endoscopica resulta en un tiempo de cirugia >

y Nivel 1 B)y Lichtenstein reduce la probabilidad de dolor cronico y La tecnica endoscopica resulta en un < dolor cronico/ entumecimiento que Lichtenstein y Para una hernia recurrente luego de una reparacion abierta convencional, la tecnica endoscopia da lugar a un dolor Pop. Y convalecencia mas corto que la tecnica de Lichtenstein

y Las mallas de material reducido tienen algunas ventajas a largo

plazo con respecto a molestias y sensacion de cuerpo extrao, pero estan asociadas a > riezgo de recurrencia de las hernias debido a una fijacion inadecuada o superposicion

y Desde la perspectiva del hospital, una tecnica abierta c/ malla

es mas rentable en la enseansa 1 para hernias unilaterales desde una perspectiva socio-economica para el paciente la tecnica endoscopica es mas rentable sppara hernia bilateral en los anlisis de costo de servicios pblicos como la calidad de vida la TEP es preferible ya que causa < entumecimiento y dolor crnico

y Nivel 2 A) y La TAAP parece estar mas asociada c/ tasas mas elevadas de hernia en la incisin de acceso y lesiones viscerales que la TEP y Nivel 2 B) y Existe > tasa de complicaciones raras pero graves c/ la tcnica endoscpica, sp durante el periodo de aprendizaje y Un joven(e/18-30 aos) con hernia inguinal lateral e intervenido c/ tcnica s/ malla, tiene en riesgo de recurrencia >o= 5% y c/ un seguimiento prolongado(>5 aos)

Nivel 2 C)y Tcnica endoscpica c/ malla fina( recidiva

en comparacin con Lichtensteiny La curva de aprendizaje para la reparacin endoscpica de la

hernia inguinal sp TEP es > que la reparacin abierta de Lichtenstein y oscila e/ los 50 y 100 procedimientos, con los primeros 30-50 siendo los mas crticosy La seleccin adecuada del paciente y la formacin podra

minimizar las complicaciones serias de la tcnica endoscpica

y Los resultados no parecen tener un efecto negativo cuando los pacientes son operados por un residente frente a un cirujano a cargo

y Nivel 4) y Todas las tcnicas(splas endoscpicas) tienen una curva de aprendizaje que se subestimay Hernia inguinoescrotal grande irreductible, con ciruga abdominal > inferior y cuando no es posible la anestesia general, Lichtenstein es la tcnica Qca. de eleccin

y Para las hernias recurrentes, luego de un abordaje posterior , una tcnica abierta anterior parece tener una clara ventaja ya que se utiliza otro plano de diseccin para la implantacin de la malla y La reparacin de Stoppa sigue siendo el tratamiento de eleccin en el caso de hernias complejas

RecomendacionesGrado A)y Todos los varones adultos(> de 30 aos) c/ hernia inguinal

sintomtica deben ser intervenidos quirrgicamente con una tcnica c/ malla

y Al considerar una reparacin s/ malla, la tcnica de Souldice

debe ser utilizada

y Para la reparacin de una hernia unilateral primaria las tcnicas

de Lichtenstein y endoscpicas se recomiendan como las mejores opciones basadas en la evidencia siempre que el cirujano tenga la experiencia suficiente en el procedimiento

y Para la reparacin de hernias recurrentes luego de una tcnica abierta convencional, la tcnica endoscpica es la recomendable y Cuando solo se considera el dolor crnico, la tcnica endoscpica es superior para colocar la malla y Se recomienda una tcnica endoscpica cuando es particularmente importante una recuperacin Pop rpida

Grado B)y Para una ciruga endoscpica de hernia inguinal se recomienda

un abordaje extra peritoneal ( TEP )y Para la reparacin de una hernia inguinal en varones jvenes

( de 18-30 aos e independientemente del tipo de hernia inguinal) se recomienda una tcnica c/ malla

Grado C)y La formacin endoscpica para hernia se debe iniciar en los

residentes junior

y Grado D) y En la reparacin endoscpica se deben utilizar mallas de al menos 10 x 15 cmy Todos los cirujanos de graduarse como cirujano general deben tener un profundo conocimiento de la anatoma de la regin inguinal anterior y posterior pre peritoneal y La ciruga de una hernia inguinal compleja ( mltiples recurrencias, dolor crnico, infeccin de la malla ) debe ser tratada por un especialista en hernia

Control de dolor Postoperatorioy Nivel 1B ) y Luego de la ciruga de la hernia inguinal, la infiltracin de la herida con un anestsico local provoca < dolor Pop. y Grado A ) y Se recomienda la infiltracin local de la herida luego de la ciruga, ya que proporciona el control del dolor extra y limita el uso de analgsicos

Recuperacin PostoperatoriaNivel 1 A )y Las tcnica endoscpica para la hernia Inguinal resulta en un retorno mas rpido a sus actividades normales o trabajo que la tcnica de Lichtenstein

Grado A )y Si es particularmente importante una rpida recuperacin Pop se recomienda una tcnica endoscpica

Cuidados PostoperatoriosNivel 3 )y La imposicin de una prohibicin temporal sobre la elevacin, que participen en deportes o trabajar despus de la ciruga de hernia inguinal no es necesario

Grado C )y Se recomienda que las limitaciones no sean puestas en los pacientes luego de la ciruga y que los pacientes sean libres para reanudar sus actividades Haz lo que sientes que puedes hacer . y Probablemente una limitacin a levantar pesos durante 2-3 semanas sea suficientes

Complicacionesy Hematomas y Seromas y Infeccin de la Herida y Retencin urinaria, Dao vesical y Lesin intestinal, Obstruccin intestinal

y Lesin Vascular y Rechazo y Migracin de la Malla y Orquitis isqumica, atrofia testicular y daos en el

conducto deferente

y Eyaculacin dolorosa, disfuncin sexual y Dolor crnico

Hematomasy En la tcnica abierta el riesgo de hematoma es del 5,6 16% y En la tcnica endoscpica es del 4,2- 13,1% y En el caso de la tcnica abierta se recomienda evacuar un hematoma que produce la tensin en la piel y Se recomienda que los drenajes de la herida, solo se utilicen cuando exista indicacin(perdida de mucha sangre, coagulopatias)

y Seromay El riesgo de formacin de seroma varia e/ 0,5-12,2% y Este riesgo es significativamente mas alto para la tcnica endoscpica que para la abierta y La mayora de los seromas desaparecen espontneamente en un plazo de 6-8 semanas y Ha sido descripta la infeccin luego de la aspiracion y Se recomienda que los seromas no sean aspirados y que solo se utilice drenaje si existe indicacion

Infeccin de la heriday El riesgo de infeccin de la herida luego de una tcnica c o s/ malla debe ser < 5% y El uso de malla no esta asociado c/ > riesgo de infeccin y El riesgo de infeccin es del 1-3% para la tcnica abierta y < 1% para la tcnica endoscpica y En el caso de infeccin el drenaje y los ATB suelen ser suficientes y casos graves extraccion de la malla

Retencion urinariay El riesgo de RU c/ anestesia local: 0,37%, c/ anestesia regional: 2,42% y c/ anestesia general: 3% y El dao de la vejiga se puede producir tanto c/ la tcnica abierta como con la endoscpica ( siendo + Fc c/ la TAAP ) y Factores predisponentes:1) vejiga llena, 2)exposicion del espacio de Retzius (intervenciones de prostata,iradiacion o TAAP) y 3) apertura de la fascia transversalis/peritoneo en las hernias directas

y Se recomienda que el paciente vaci antes su vegiga tanto en ciruga abierta como endoscpica y En las hernias directas se recomienda una apertura restrictiva de la fascia transversalis/peritineo ya que la vejiga puede constituir la hernia

Lesin intestinaly En la tcnica abierta la lesin intestinal es rara y suele estar relacionada c/ la intervencin de una hernia incarcelada y En la tcnica endoscpica el riesgo es bajo pero mas Fc y es del 0-0,21% y Factores de riesgo: 1) cirugas abdominales mayores e inferiores por tcnica abierta, 2) radioterapia previa de los rganos plvicos y 3) aislamiento insuficiente de instrumentos endoscpicos durante la coagulacin y Se recomienda que los pacientes c/ estos FR no se sometan a una tcnica de reparacin endoscpica de hernia inguinal

Obstruccin intestinaly La Ic. luego de la TAAP varia e/ 0,07-0,4%, mientras que con la TEP es < y Puede desarrollarse debido a las adherencias e/ la malla y los intestinos, por ejemplo, por un cierre inadecuado de una lesin peritoneal; tambin se han descripto raros casos de obstruccin intestinal en el sitio de puerto y Se recomienda que se utilice la TEP para la reparacin endoscpica de la hernia inguinal, debido al riesgo de adherencia y obstruccin intestinal y Se recomienda que las aberturas de trocar de 10mm o + estn cerradas

Lesin Vasculary En la tcnica abierta rara vez se presentan dao a los vasos grandes y En la TAAP, la introduccin a ciegas de la aguja de Veress y trocares pueden daar la aorta, la vena cava y vasos iliacos y La Ic de lesin vascular es del 0,06-0,13% y Se recomienda que el primer trocar en la TAAP sea introducido por tcnica abierta

Rechazo y migracin de la mallay Se han descripto casos de migracin de la malla hacia los intestinos, vejiga, vena femoral, espacio pre peritoneal y escroto y La migracin de la malla luego de una tcnica abierta puede evitarse si la misma se coloca adecuadamente en el momento de la reparacin inicial

Eyaculacin dolorosa y disfuncin sexualy Un estudio demostr que el dolor de la eyaculacin dolorosa se localizo sp a nivel del anillo inguinal externo y que era de origen somtico y Una entrevista psicosexual llego a la conclusin de que los sntomas estaban relacionados c/ el deterioro en le calidad de vida en general y la funcin sexual de los pacientes

Orquitis isquemica,atrofia testicular y dao en el conducto deferentey Las complicaciones se producen luego, tanto, de la tcnica abierta como endoscpica y La Ic es del del 0,7% y Existe > riesgo, luego de una tcnica abierta para hernia recurrente o despus de una diseccin por debajo del nivel de la espina del pubis para extirpacin completa de una hernia escrotal y Se recomienda que en el caso de hernias c/ gran saco, se reseque el saco herniario proximal, y el saco distal se deje reposar afn de evitar la orquitis isqumica y Se debe evitar el dao a las estructuras del Cordn espermtico

Profilaxis AntibiticaNivel 1 A ), 1 B ) y 2 B )y En la reparacin de una hernia inguinal por va convencional s/ malla la profilaxis ATB no reduce significativamente el N de infecciones de la herida Qca. y En la reparacin convencional c/ malla en pacientes de bajo riesgo, la profilaxis ATB no reduce significativamente el N de infecciones de herida Qca. y En la reparacin endoscpica, la profilaxis ATB no reduce significativamente el N de infecciones de herida Qca.

y Grado A) y En el mbito clnico c/ bajas tasas de infeccin de la herida (< a 5 %), no hay ninguna indicacin para el uso rutinario de profilaxis ATB en la reparacin electiva abierta de una hernia inguinal en pacientes de bajo riesgo y Grado B) y En la reparacin endoscpica de la hernia,la profilaxis ATB no es probable que se indique

Grado C)y En presencia de factores de riesgo de infeccin de la herida, ya sean del paciente(recurrencia, edad avanzada, condiciones de Inmunosupresin) o factores quirrgicos(largos tiempo de espera de funcionamiento, uso de drenajes) la profilaxis ATB debe ser considerada

AnestesiaNivel 1B)y La tcnica abierta de la hernia inguinal puede ser llevada a cabo satisfactoriamente c/ anestesia local y La anestesia regional, sp cuando se utilizan dosis altas y/ o agentes de accin prolongada, no tiene documentado beneficios en la reparacin abierta de la hernia inguinal y aumenta el riesgo de retencin urinaria

Grado A)y Se recomienda que, en el caso de una reparacin abierta, se considere la anestesia local para todos los pacientes adultos c/ hernia inguinal primaria reducible unilateral y Se recomienda evitar la anestesia espinal, sp c/ dosis altas y/o agentes de accin prolongada y La anestesia general c/ frmacos de accin corta y en combinacin c/ anestesia por infiltracin local puede ser una alternativa a la anestesia local

Formaciny Nivel 2C) y La curva de aprendizaje para llevar a cabo la reparacin endoscpica de la hernia inguinal( spTEP ) es mas larga que para una abierta de Lichtenstein, y oscila e/ los 50-100 procedimientos siendo los primeros 30-50 los mas crticosy La seleccin adecuada del paciente y la formacin apropiada del cirujano podra minimizar las complicaciones poco frecuentes pero graves de la curva de aprendizaje

y No parece tener un efecto negativo en los resultados cuando los pacientes son operados por un residente frente a un cirujano a cargo y Los centros especializados parecen tener mejores resultados en general que las unidades quirrgicas sp para la reparacin endoscpica

Grado C)y La formacin endoscpica c/ la mentoria adecuada se debe iniciar en los residentes Junior

Grado D )y Todos los cirujanos de graduarse como cirujano general deben tener un conocimiento profundo de la anatoma pre peritoneal anterior y posterior de la regin inguinal y La intervencin Qca. de una hernia compleja(mltiples recurrencias, dolor crnico e infeccin de la malla) debe ser realizada por un especialista en hernia

PrevencinLa nica prevencin pragmtica de Hernia inguinal es dejar de fumar y No realizar trabajos pesados y/o a largo plazo

Malla

Que tipo de complicacin en relacin a

la misma pueden ocurrir???

Complicaciones inespecficasy Dolor y Infeccin y Recurrencia

Complicaciones especificasy Contraccin y Dislocacin y Migracin y Erosin

Que tipo de malla es la mas adecuada?

Hay una gran variedad de mallas que difieren en parmetros textiles( polmero, construccin, filamentos, tamao de poros, elasticidad, resistencia a la traccin, peso, superficie) No se conoce los parmetros de la malla ideal Las mallas de material reducido tienen ventajas con respecto a las molestias a largo plazo y sensacin de cuerpo extrao en la reparacin abierta pero pueden estar asociadas a >recurrencia debido a una fijacin inadecuada o superposicin

En la reparacin de una hernia inguinal sin tensin se deben utilizar mallas sintticas no absorbibles de material reducido macro porosas, de poros hexagonales, hidrofilia de y monofilamento como .

Malla de polipropileno

Conclusiny En el 95% de los casos, una hernia inguinal se puede diagnosticar mediante el examen fsico y No todas las hernias inguinales requieren de un Tto. Qco. y En las mujeres la existencia de una hernia femoral no debe excluirse en todos los casos de una hernia inguinal y A los Pc. Con hernia femoral se recomienda ofrecer ciruga programada temprana aunque los sntomas sean vagos o estn ausentes

y Una ciruga de hernia inguinal se puede realizar bajo anestesia local adecuada y Una ciruga de hernia inguinal se puede realizar en forma ambulatoria, a menos que la comorbilidad del Pc. requiera la observacin clnica y El uso de una prtesis de polipropileno es la mejor opcin para el Tto. De la hernia inguinal

y Del total, el 85% de las cirugas se realizan por va abierta y el 15% va endoscpica y El comit considera que, a excepcin de la tcnica de Liechtenstein y las endoscpicas , ninguna de las tcnicas alternativas de malla han recibido una evaluacin cientfica suficiente para ocupar un lugar en estas directrices y El comit considera que en el caso de las tcnicas endoscpicas la TEP es preferible a la TAAP

Hernia Inguinal

Estrangulada

Sintomtica

Asintomtica

Ciruga de EmergenciaConsiderar tcnica s/ malla si existe Riesgo de infeccin

Ciruga electiva

Conducta expectante

Primaria Unilateral

Recurrente

Primaria Bilateral

Tcnica c/ malla Licgtenstein o Endoscpica

Tcnica c/ malla Endoscpica o Lichtenstein

Luego de una tcnica anterior

Luego de una tcnica posterior

Tcnica c/ malla Endoscpica o tcnica posterior abierta

Tcnica c/ malla Lichtenstein

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