TEMA :

HERNIA INGUINAL

EXPOSITOR:

DR. ADOLFO MORAN CARDENAS CIRUJANO GENERALCIRUJANO ONCOLOGO

AREQUIPA-2010

CONCEPTO DE HERNIA

Protrusión de cualquier estructura Protrusión de cualquier estructura anatómica por un orificio anatómico o anatómica por un orificio anatómico o adquirido, o un debilitamiento de la pared adquirido, o un debilitamiento de la pared músculo-aponeurótica, el cual hay músculo-aponeurótica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual. desplazamiento de su sitio habitual.

DEFINICÍON DE HERNIA ABDOMINAL

Protrusión ocasional o permanente, de una Protrusión ocasional o permanente, de una víscera o tejido a traves de un orificio o víscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.anatómicamente constituido.

IMPORTANCIA

La hernia inguinal considerada La hernia inguinal considerada globalmente es la más frecuente de todas globalmente es la más frecuente de todas las hernias parietales abdominales siendo las hernias parietales abdominales siendo su frecuencia estimada en la población su frecuencia estimada en la población general del sexo masculino del 3% al 7%general del sexo masculino del 3% al 7%

Del grupo de las hernias de la pared Del grupo de las hernias de la pared anterolateral del abdomen ella constituye anterolateral del abdomen ella constituye entre el 87% al 96% del total .entre el 87% al 96% del total .

IMPORTANCIA

La hernia inguinal considerada La hernia inguinal considerada globalmente es la más frecuente de todas globalmente es la más frecuente de todas las hernias parietales abdominales siendo las hernias parietales abdominales siendo su frecuencia estimada en la población su frecuencia estimada en la población general del sexo masculino del 3% al 7%general del sexo masculino del 3% al 7%

Del grupo de las hernias de la pared Del grupo de las hernias de la pared anterolateral del abdomen ella constituye anterolateral del abdomen ella constituye entre el 87% al 96% del total .entre el 87% al 96% del total .

Componentes de una Hernia

• 2 componentes básicos:

• Continente: saco herniario

• Contenido: estructuras anatómicas– Habitualmente las vísceras más próximas y con

mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc).

CLASIFICACIÓN

LOCALIZAIÓN

CONDICIÓN

ETIOLOGIA

CONTENIDO

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

CONDUCTO INGUINAL Cilindro achatado de aproximadamente 4 Cilindro achatado de aproximadamente 4

centímetros en longitud y está situado 2 a 4 centímetros en longitud y está situado 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal.centímetros cefálico al ligamento inguinal.

Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor, Anillo inguinal profundo: fascia oblicuo mayor, Anillo inguinal profundo: fascia transversalistransversalis

Contiene el cordón espermático o el ligamento Contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero redondo del útero

El canal cursa de lateral a intermedio, de El canal cursa de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de cefálico a caudal. profundo a superficial, y de cefálico a caudal.

PAREDES DEL TRAYECTO INGUINAL Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo

mayor y fibras del músculo oblicuo menor .mayor y fibras del músculo oblicuo menor .

Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamentos reflejos de la zona.conjunto y ligamentos reflejos de la zona.

Pared Superior o Techo: Formada por los bordes Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.inferiores del oblicuo menor y transverso.

Pared Inferior o Piso: Pared Inferior o Piso: ligamento inguinalligamento inguinal, ligamento de , ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.ligamento de Henle.

PARED POSTERIOR DEL CONDUCTO INGUINAL a) Pilar posterior del oblicuo mayor contralateral o a) Pilar posterior del oblicuo mayor contralateral o

ligamento de Colles , que pasando detrás del cordón se ligamento de Colles , que pasando detrás del cordón se inserta en la espina del pubis y cresta pectínea.inserta en la espina del pubis y cresta pectínea.

b) Tendón conjunto formado por las fibras más inferiores b) Tendón conjunto formado por las fibras más inferiores del oblicuo menor y transverso que nacen de la arcada del oblicuo menor y transverso que nacen de la arcada crural , se insertan sobre la cara anterior del pubis y cresta crural , se insertan sobre la cara anterior del pubis y cresta pectínea. pectínea.

c) Ligamento de Henle ,estructura inconstante que c) Ligamento de Henle ,estructura inconstante que termina sobre la cresta pectínea. termina sobre la cresta pectínea.

d) Fascia transversalis el plano más extenso y menos d) Fascia transversalis el plano más extenso y menos resistente de está pared presenta en su sector interno un resistente de está pared presenta en su sector interno un espesamiento : el ligamento de Hesselbach. espesamiento : el ligamento de Hesselbach.

PARED POSTERIOR DEL CONDUCTO INGUINAL

La pared posterior es dónde se encuentra la zona La pared posterior es dónde se encuentra la zona débil donde se producen la hernias directas donde débil donde se producen la hernias directas donde se describe : el triángulo de William Hessert se describe : el triángulo de William Hessert limitado por arriba por el borde inferior del limitado por arriba por el borde inferior del complejo oblicuo menor-transverso ( tendón complejo oblicuo menor-transverso ( tendón conjunto ) , adentro por el recto mayor y conjunto ) , adentro por el recto mayor y ligamento de Henle y abajo por la arcada crural . ligamento de Henle y abajo por la arcada crural . Dentro de este triángulo se encuentra:Dentro de este triángulo se encuentra:

PARED POSTERIOR DEL CONDUCTO INGUINAL

a) orificio profundo del conducto inguinal , por fuera de a) orificio profundo del conducto inguinal , por fuera de los vasos epigástricos , por donde se introducen las los vasos epigástricos , por donde se introducen las hernias oblicuas externas hernias oblicuas externas

b) triángulo de Hesselbach limitado por el recto mayor y b) triángulo de Hesselbach limitado por el recto mayor y complejo oblicuo menor-transverso ( por arriba y por complejo oblicuo menor-transverso ( por arriba y por adentro ) , la arcada crural ( por abajo ) y los vasos adentro ) , la arcada crural ( por abajo ) y los vasos epigástricos y ligamento de Hesselbach ( por fuera ).Está epigástricos y ligamento de Hesselbach ( por fuera ).Está zona es el verdadero punto débil de la pared y por donde zona es el verdadero punto débil de la pared y por donde se producen las hernias inguinales directas. se producen las hernias inguinales directas.

CONTENIDO DEL CORDON ESPERMATICO en el hombre : en el hombre : un fascículo anterior : plexo venoso anterior, un fascículo anterior : plexo venoso anterior,

arteria espermática , linfáticos , el plexo simpático y arteria espermática , linfáticos , el plexo simpático y ligamento de Cloquet y un fascículo posterior : arteria ligamento de Cloquet y un fascículo posterior : arteria deferencial , arteria funicular , el plexo venoso posterior , deferencial , arteria funicular , el plexo venoso posterior , linfáticos , filetes nerviosos y el conducto deferente .Todos linfáticos , filetes nerviosos y el conducto deferente .Todos los elementos están rodeados por tejido celular laxo, siendo los elementos están rodeados por tejido celular laxo, siendo el conducto deferente el elemento más grueso y duro lo que el conducto deferente el elemento más grueso y duro lo que facilita su correcta identificación.facilita su correcta identificación.

El cordón se halla envuelto por una prolongación de la fascia El cordón se halla envuelto por una prolongación de la fascia transversalis llamada túnica fibrosa interna por fuera de la transversalis llamada túnica fibrosa interna por fuera de la cual se disponen los elementos nerviosos sensitivos : ramas cual se disponen los elementos nerviosos sensitivos : ramas genitales de los ábdomino genitales mayor y menor y genitales de los ábdomino genitales mayor y menor y génitocrural , rodeadas por el cremástergénitocrural , rodeadas por el cremáster

ETIOLOGIA Y PATOGENIA A)    Factores PredisponentesA)    Factores Predisponentes

        1.    Herencia1.    Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron : 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.o conducto peritoneovaginal permeable.        2.    Edad:2.    Edad:

•    Hernia Inguinal Indirecta•    Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes : Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.los ejercicios físicos.

•    Hernia Inguinal Directa•    Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad : Más frecuente en la edad adulta, rara en niñoadulta, rara en niño

3.    Sexo:3.    Sexo: Hernia Inguinal IndirectaHernia Inguinal Indirecta: Más frecuente : Más frecuente

en hombres que en mujeres en relación de en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.testicular.

Hernia Inguinal DirectaHernia Inguinal Directa: Rara en mujeres : Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más por tener éstas la pared posterior más resistente.resistente.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

4.    Obesidad4.    Obesidad: Por aumento de la presión : Por aumento de la presión intrabdominal por infiltración grasa a la pared, intrabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así epiplón y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipoma preherniario, dando como formando así el lipoma preherniario, dando como consecuencia:consecuencia:

Infiltración grasa del músculo transverso,Infiltración grasa del músculo transverso, Deterioro musculoaponeurótico especialmente en Deterioro musculoaponeurótico especialmente en

las directas,las directas, Otros factores posturales que a la larga van a Otros factores posturales que a la larga van a

relajar los músculos y anillos inguinales.relajar los músculos y anillos inguinales.

B)    Factores DesencadenantesB)    Factores Desencadenantes

Aumento de la presión intraabdominal como Aumento de la presión intraabdominal como principal factor.principal factor.

Otros: Otros: Estreñimiento. Estreñimiento. Estrechez uretral en la mujer. Estrechez uretral en la mujer. Síndrome prostático en el hombre. Síndrome prostático en el hombre. Bronquitis crónica. Bronquitis crónica. Enfisema pulmonar. Enfisema pulmonar. Asma. Asma. evantadores de pesas.evantadores de pesas.

DIAGNOSTICO

CLÍNICO:CLÍNICO: Abombamiento en la región inguinalAbombamiento en la región inguinal Dolor de menor importancia o malestar Dolor de menor importancia o malestar

vago asociado al abombamiento,vago asociado al abombamiento, Dolor extremo: encarcelamiento o Dolor extremo: encarcelamiento o

compromiso vascular intestinalcompromiso vascular intestinal Parestesia: compromiso de los nervios por Parestesia: compromiso de los nervios por

compresión compresión

Examen físico abdominal

Paciente de pie:Paciente de pie: Inspección: perdida de simetría en el área Inspección: perdida de simetría en el área

inguinal o abombamiento discretoinguinal o abombamiento discreto Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar

el abombamiento.el abombamiento.

Palpación:Palpación: Maniobra de Landivar. Maniobra de Landivar.

Diagnóstico diferencial

Hernia FemoralHernia Femoral Adenitis Inguinal Adenitis Inguinal Testículos Ectópicos Testículos Ectópicos LipomaLipoma VaricoceleVaricocele HematomaHematoma Absceso del PsoasAbsceso del Psoas Adenitis FemoralAdenitis Femoral HidroceleHidrocele

LinfomaLinfoma TuberculosisTuberculosis Neoplasia MetastasicaNeoplasia Metastasica EpididimitisEpididimitis Torsión TesticularTorsión Testicular Aneurisma o Aneurisma o

pseudoaneurisma Femoralpseudoaneurisma Femoral Quiste SebáceoQuiste Sebáceo Hidradenitis de glándulas Hidradenitis de glándulas

apocrinas inguinalesapocrinas inguinales

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES

• Clasificación: Corbellini(1905).Intrainguinales (indirectas).

Punta de hernia.Hernia funicular.Hernia inguinoescrotal o inguinolabial.

Retroinguinal (directas).Saculares.Lipomatosas.Viscerales.

Mixtas.

NORMAL

H.FUNICULAR

H.INGUINOESCROTAL

QUISTE deCORDON

HIDROCELE NOCOMUNICANTE

HIDROCELE COMUNICANTE

Clasificación de Gilbert (1989) Tipo I: hernia indirecta con Tipo I: hernia indirecta con

anillo interno pequeño, anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis colocación de una prótesis prolene® de 6x11 cm plegada prolene® de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través en forma de paraguas a través del orificiodel orificio

Tipo II: anillo interno Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la capacidad aún de sostener la protesis protesis

Tipo III: anillo interno Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un con mas de 4 cm y un componente de componente de deslizamiento o escrotal deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre que puede incidir sobre los vasos epigástricos.los vasos epigástricos.

Tipo IV: hernia directa, Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso.inguinal esta defetuoso.

Tipo V: pequeños Tipo V: pequeños defectos diverticulares de defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro1 o 2 cm de diametro

Clasificación de Nyhus (1991) Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal, Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal,

(ej.hernia pediátrica)(ej.hernia pediátrica) Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno

dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos profundos inferiores no desplazadosepigastricos profundos inferiores no desplazados

Tipo III: Defecto de la pared posterior  Tipo III: Defecto de la pared posterior   A. Hernia inguinal directa  A. Hernia inguinal directa   B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado, B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado,

medialmente agrandado  o destruyendo la fascia transversalis medialmente agrandado  o destruyendo la fascia transversalis del triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la del triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la hernia en  pantalón).  hernia en  pantalón).  

C. Hernia FemoralC. Hernia Femoral Tipo IV: Hernia Recurrente  Tipo IV: Hernia Recurrente   A. Directa  A. Directa   B. Indirecta  B. Indirecta   C. Femoral  C. Femoral   D. CombinadaD. Combinada

Clasificación de Stoppa (1996-1998)

Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm)normal (- 2cm)

Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravantefactor agravante

Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantescon factores agravantes

Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes. factores agravantes.

MANEJO QUIRURGICO DE LAS HERNIAS INGUINALES

TECNICA DE BASSINI

TECNICA DE MC VAY

TECNICA DE SHOULDICE

TECNICA DE LICHTENSTEIN

HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA

COMPLICACIONES DE LA HERNIOPLASTIA