Dra. Angeles Reyes ArguelloMR Cirugia General

TUTOR: Dr Henry Cortez HodgsonCirujano General

NOVIEMBRE 2013

HERNIA

Protrusión de cualquier estructura anatómica por un orificio anatómico o adquirido, o un debilitamiento de la pared músculo-aponeurótica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual.

COMPONENTES DE UNA HERNIA

2 componentes básicos:

•Continente: saco herniario

•Contenido: estructuras anatómicas–Habitualmente las vísceras más

próximas y con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc).

CLASIFICACIÓN

LOCALIZACIÓN

CONDICIÓN

ETIOLOGIA

CONTENIDO

ETIOLOGIA• Congénitas.

• Adquiridas.

• Recidivantes: (posquirúrgico, eventración)

• Traumática.

CONDICIÓN

Reducibles

Irreducibles

Espontánea

Manual

CrónicasAgudas

Encarceladas

Estranguladas

Deslizadas

LOCALIZACIÓN H. inguinal. H. crural o femoral H. umbilical. H. epigástrica. H. Spiegel. H. Lumbar

CONTENIDO• Intestino Delgado• Intestino Grueso• Vejiga• Apéndice• Divertículo de Meckel (Littre)• ETC

HERNIA INGUINAL

ESTRUCTURAS ANATOMICAS DE LA INGLE

•Fascia Superficial•Ligamento Inguinal

(Poupart)•Aponeurosis del m.

oblicuo mayor•Ligamento

Lacunar(Gimbernat)•Ligamento Pectineo

(Cooper)•Zona Conjunta

• Ligamento Interfoveolar (Hesselbach)

• Ligamento Inguinal Reflejo (Colles)

• Tracto Iliopubico (Cintilla Ileopectinea)

• Fascia Transversal• Arco Ileopectineo• Ligamento De Henle• Arco Transverso

CONDUCTO INGUINAL

• Cilindro achatado de 4 centímetros en longitud y situado 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal.

• Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor /Anillo inguinal profundo: fascia transversalis

• Contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero.

• Su curso es de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de cefálico a caudal.

Fibras de oblicuo externo, superolateral a espina de pubis.

• Pilar lateral ---- Tubérculo del pubis

• Pilar medial ---- Cresta púbica

Anillo inguinalsuperficial

Evagina a través de fascia transversal

• Pilar superior ---- Arco aponeurótico del transverso

• Pilar inferior---- Cintilla iliopubiana

Anillo inguinalprofundo

PAREDES DEL CONDUCTO INGUINAL

• Pared Anterior o Externa: msc. oblicuo mayor y fibras del oblicuo menor .

• Pared Posterior o Interna: fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamentos reflejos de la zona.

• Pared Superior o Techo: bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.

• Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.

Contenido en el Hombreo Conducto Deferenteo Tres Arterias: Art. Espermatica Interna (Testicular) Art. Deferente Art. Espermatica Externa (Funicular o

Cremasterica)o Plexo Venoso (Pampiniforme)o Tres Nervios: Rama Genital del Nervio Genito Crural Nervio Abdominogenital menor Fibras Simpaticas del Plexo Hipogastricoo Tres Capas De Fascia: Fascia Espermatica Externa Capa Cremasterica Fascia Espermatica Interna

Contenido en la Mujer

o Ligamento Redondoo Rama Genital del N. Genitocruralo Vasos Funiculares

(Cremasteriano)o Nervio Abdominogenital menor

DIAGNOSTICOSintomas:

• Abombamiento en la región inguinal• Dolor de menor importancia o

malestar vago asociado al abombamiento

• Parestesia: compromiso de los nervios por compresión

• Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal

Examen Fisico:

Paciente de pie:• Inspección: perdida de simetría en

el área inguinal o abombamiento discreto

• Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.

• Palpación: Maniobra de Landivar.

Hernia inguinal incarcelada

Herniografía de hernia indirecta

Herniografia de hernia directa

TACTACHerniografíaHerniografía EcografíaEcografía

Otros Estudios

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Hernia Femoral• Adenitis Inguinal • Testículos Ectópicos • Lipoma• Varicocele• Hematoma• Absceso del Psoas• Adenitis Femoral• Hidrocele

• Linfoma• Tuberculosis• Neoplasia Metastasica• Epididimitis• Torsión Testicular• Aneurisma o

pseudoaneurisma Femoral

• Quiste Sebáceo• Hidradenitis de

glándulas apocrinas inguinales

HERNIA FEMORAL

Triangulo Femoral

LIMITES :

Arriba: Ligamento inguinal

Media: M. aductor largo

Lateral: M. sartorio

LIMITES:

⦿Frontal: Cintilla iliopubiana

⦿Posterior: Ligamento de cooper

⦿Lateral: Vena femoral

⦿Vértice: Espina del pubis

Conducto Femoral

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES Y

FEMORALES

Corbellini Casten Mc Vay Gilbert Nyhus

Modificacion de Rutkow Robbins

Bendavid Aachen Stoppa Campanelli

CLASIFICACIÓN DE GILBERT (1989)• Tipo I: hernia indirecta

con anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis prolene® de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio

• Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la protesis

• Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.

• Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso.

• Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro

CLASIFICACIÓN DE NYHUS (1991)

Reparaciones

anteriores

Reparaciones

anteriores

Reparación

preperitoneal

Reparación

preperitoneal

Reparación Laparoscóp

ica

Reparación Laparoscóp

ica

• R. Shouldice

• R. Bassini• R. Mc Vay• Marcy• Zurcido de

Moloney

Sin Prótesis

Con Prótesis

• T. LiechtensteinT. Liechtenstein

• T. Read y Rives

• T. Wantz, Stoppa, Rives

• T. Nyhus• T. Kugel

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

Técnica de Bassini

• Eduardo Bassini (1844-1929). Pavia, Italia. Padre de la cirugía herniaria moderna.

• Recidivas de 3.2%, 10 %

y 15% o +.• Uso de puntos Seda

separados.• Uso de drenaje

ocasional.

Triple capa

– Oblicuo Interno– Transverso del

Abdomen– Fascia Transversalis.

Hacia abajo:

– Ligamento Inguinal– Banda Ileopubica

1. Incisión de la piel, tomando como referencia la espina iliaca anterosuperior y el pubis.

2. Disección y extirpación del cremaster.

4. Ligadura y sección del saco herniario

3. Aislamiento del saco herniario transversalis y exposición del arco aponeurótico del transverso

5. Separación de la fascia

6. Sutura de la triple capa a la fascia transversalis y el ligamento inguinal.

7. Sutura de la aponeurosis del oblicuo externo dejando anillo inguinal interno para la salida de los elementos.

8. Sutura del tejido celular subcutáneo y piel.

Técnica de Mc Vay

Indicada en la hernia inguinal y la femoral.

Mas adecuada para hernias inguinales grandes, hernias directas y multirecidivantes.

Técnica de mucha tensión. Recurrencia de 2% hasta

11.5%.

1. Se abre la pared posterior del conducto inguinal y se diseca en ligamento de Cooper.

2. Se identifican vasos femorales.

3. Incisión relajante a nivel del punto de unión de la aponeurosis del oblicuo externo y la vaina del recto anterior, en una distancia de 10-12 cm desde el tubérculo púbico.

4. Apertura del cordón espermático y sección del cremaster a nivel del anillo interno.

5. Sección de arteria espermática externa para poder retraer el cordón.

6. Capa de puntos separados entre el tubérculo púbico y borde medial cercano a vena femoral.Se incluye el arco abdominal transverso y el ligamento de Cooper.

7. Se colocan puntos entre el arco transverso y la aponeurosis crural anterior.

8. Al anudar los puntos, queda reconstruida a pared posterior el nuevo anillo inguinal profundo.El defecto producido por la incisión de relajación puede cubrirse con malla de propileno.

Técnica de Shouldice Se indica previo

procedimiento:• Perdida de peso.• Premedicación.

Ventajas:• Puede realizarse con

anestesia local bajo sedación I. V.

• Deambulación precoz.• Restablecimiento de

actividades sociales. • Bajo índice de recidivas,

menor del 2.3%.

1. Infiltración de la piel y tejido celular subcutáneo.

2. Apertura de la aponeurosis del oblicuo externo e individualiza-ción del cordón.

3. Extirpación del cremaster.

4. Apertura de fascia transversalis.

5. Primera línea de sutura de ida y vuelta (espina pubis, orificio inguinal profundo, espina del pubis).

6. Segunda línea de sutura de ida y vuelta (orificio inguinal profundo, espina del pubis y orificio inguinal profundo.)

7. Cierre de la aponeurosis del oblicuo externo, tejido celular subcutáneo y piel.

Técnica de Gilbert

@Conserva la anatomía con destrucción tisular mínima.

@Colocar malla en espacio preperitoneal lo mas profundo posible.

@Reparación sin tensiones.

Técnica de Lichtenstein Conseguir el menor

dolor postoperatorio.

Evitar la tensión. Evitar lesión de

nervios. Corta recuperación. Buscar menor taza

recurrencia. Menor costo.

1. Diseccion y aislamiento del saco herniario

2. Reduccion del saco directo, sutura y cierre del anillo

3. Fijacion de la malla al pubis y sutura continua al ligamento inguinal y masa muscular

4. Malla suturada y colocada en su sitio. Se cierra la hendidura que deja paso al cordon.

TÉCNICA DE NYHUS

• Herniorrafia preperitoneal• Por delante del peritoneo se coloca la malla• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis • Se abre pared posterior del estuche de los

rectos, toda la anatomía de la pared posterior

• Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

• Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas.

• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior

• Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

COMPLICACIONES• Retención urinaria: exceso de liquido

por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos.

• Infección: personas mayores de 60 años.

• Recurrencia: no hay técnica que se salve.

• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre

• Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación.

• Seroma: trauma tisular y reacción a cuerpo extraño.

• Hematomas• Dolor postoperatorio• Parestesia escrotal: por lesión del

nervio ilioinguinal.

SI LO OIGO, SE ME OLVIDA…

SI LO VEO, LO RECUERDO...

SI LO HAGO, LO SE…