Angel Gutirrez RodrguezDpto. de CirugaHospital Regional de Pucallpa

HERNIAS

HERNIAProtrusin anormal de saco peritoneal a travs de la capa msculo-aponeurtica de la pared abdominal.

La debilidad de la pared abdominal (congnito o adquirido), incapacita de retener el contenido visceral de la cavidad abdominal

Hernias Inguinales15 por 1000 de la poblacin general2/3 indirecta12% desarrollo contralateral10% incidencia de encarceracin y estrangulacinRecurrencia 1% en nios hasta 5% en adultos

Aspectos anatmicosConducto inguinal:Longitud 4 cm., direccin ceflicaExtiende desde anillo inguinal profundo (interno) hacia orificio anular externoContenido: cordn espermtico (varn) y ligamento redondo (mujer)Continente:Pared superficial: Aponeurosis OMPared ceflica: msculo OM y transverso abdomenPared inferior: ligamento inguinalPared posterior (piso): fascia transversalis

Clasificacin:Hernia inguinal directa: Protrusin a travs de la pared posterior de CI, medial a los vasos epigstrico inferiores a travs del tringulo de Hasselbach.Hernia inguinal indirecta: Pasa a travs del anillo inguinal interno lateral a los vasos epigstricos, situado dentro del cordn espermticoHernias combinadas (en pantaln)

Hernias por deslizamientoHernia encarceradaHernia estranguladaHernia de Littre (divertculo de Meckel)Hernia Richter (parte de la pared del intestino)

Clasificacin de Nyhus

DiagnsticoCLINICO:Masa inguinal, dolorosa o no, intermitente Exmen fsico con pac. de pie, maniobra de Vasalva, exploracin de conducto inguinal con yema de dedo.Habitualmente NO es necesario ningn exmen auxiliar de diagnstico

Diagnostico diferencial de la tumefacciones inguinalesHernia inguinalHernia femoralAdenitis inguinalTestculos ectpicosLipomaVaricoceleHematomaAbsceso del psoasHidroceleLinfomaTBCLesin metastsicaTorsin testicularQuiste sebceo

FACTORES CONGENITOS EN LA GENESIS DE HERNIA INGUINAL: Son los ms importantes. Diversas anomalas estructurales. Mnima incidencia en la infancia. Hernia inguinal indirecta, a travs de conducto peritoneo vaginal no obliterado. Hernia inguinal directa, a travs de una zona dbil (tringulo de Hesselbach).

FACTORES BIOLOGICOS EN LA GENESIS DE LA HERNIAColgeno: Mayor componente de aponeurosis y fascias. Hidroxiprolina (aa de colgeno) disminuida.Desnutricin: Colgeno en constante destruccin y recuperacin.Atletismo: Actividades fsicas extremas y repetitivas. O fuerzas de desgaste cotidiana: toser, defecar.Factores iatrognicos: Operaciones previas.

Hernia inguinal: TratamientoEvaluacin pre-operatoria:Reduccin manual (encarceradas).Tratamiento quirrgico:Eleccin de anestesiaTratamiento del sacoReconstruccin del suelo inguinalReparacin primariaBassiniMc VayShouldiceReparacin libre de Tensin (Lichtenstein)

TCNICA OPERATORIA

Tratamiento del saco.Reparacin del orificio herniario.BASSINI Sutura del ligamento inguinal (de Poupart) con tendn conjunto, formado por los msculos transverso del abdomen y oblicuo menor.2.TCNICA DE MC VAY:Reconstruccin de la pared posterior utilizando el ligamento de Cooper como estructura de fijacin.Usado en grandes hernias inguinales directas e indirectas, como en la hernia crural.

3. TCNICA DE SHOULDICE: Hernioplasta canadiense desarrollado en Hospital Shouldice. Uso de anestesia local. Exposicin completa de la pared posterior del conducto inguinal.Reaproximacin de fascia transversalis, los tejidos superiores a este (tendn conjunto, tracto iliopbico, y ligamento inguinal) se aproximan en mltiples e imbricadas capas con sutura continua no absorbible.

TECNICA DE LICHTENSTEIN (Libre de Tensin)Utilizacin de Malla de polipropileno (Marlex) para la reconstruccin de suelo inguinal, se fija sobre el tubrculo del pbis, fascia transversalis y el tendn conjunto. Se corta a nivel del anillo profundo y se fija creando un nuevo anillo. Recidiva < 1%.

5. REPARACIN LAPAROSCOPIA DE LA HERNIA: En la reparacin laparoscpica de las hernias, se alcanza el espacio preperitoneal mediante dos abordajes:Abordaje transabdominal laparoscpico (TAPP)Abordaje totalmente extraperitoneal (TEP)

Hernia crural o femoralOcurre a travs del canal femoral o cruralLmites: superior; tracto iliopbico inferior; ligamento de Cooper lateral: vena femoral medial: ligamento lacunarProduce masa o protuberancia debajo del ligamento inguinalLa incidencia de estrangulacin es alta, por ello todas las hernias femorales deben ser reparadas y en las hernias incarceradas el contenido del saco debe ser examinado

Hernia crural: TratamientoQuirrgico: Reparacin estndar al ligamento de Cooper, abordaje preperitoneal o laparoscpicaEsencial: diseccin y reduccin del saco herniario y cierre del defecto en el canal femoral, por aproximacin del tracto iliopbico al ligamento de Cooper o colocar una malla prosttica que cierre el defecto

Hernia umbilicalFormada por defecto de cierre de la fascia de RichetSexo femenino (75%), por dilatacin de cicatriz umbilical por sucesivos embarazos; tambin por obesidadLa hernia protruye por un lado del anillo umbilical, habitualmente por encima del hoyuelo umbilicalInicialmente contiene grasa extrapetironeal, si el anillo herniario aumenta el contenido casi siempre es epiplnHay dolorabilidad periumbilical, clicos, vmitos

Examen revela masa que protruye por encima y por debajo del ombligo, blanda dolorosa a la presin y a veces incompletamente reductibleUna vez que la hernia aparece tiene la tendencia a crecer y alcanzar grandes proporcionesEl contenido se encarcera con facilidad debido que el anillo es estrecho y a las adherencias que se forman dentro del sacoTratamiento es quirrgico. Contraindicada en hernias bastante grandes por prdida de la residencia