Tratamiento quirurgico de hernias.

Region inguinal

Opciones de tratamiento

Tratamiento no invasivo

HERNIAS INGUINALES

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Se pueden tratar por vía:

1) Abiertaa) Anteriorb) Posterior (Preperitoneal)

2) Videoendoscópicaa) Intraperitonealb) Extraperitoneal

TRATAMIENTO

El material de reconstruccion puede ser:

ANATOMICO Con estructuras del paciente Habitualmente con tension

CON INJERTOS (utilizan mallas protésicas)

Técnicas con Tensión BassiniMc VayShouldice

TÉCNICA DE BASSINI

Descrita en 1890 por Edoardo Bassini

Disección del saco y resección en su base

Cierre del defecto herniario con puntos simples

Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento inguinal con puntos simples.

SUTURA NO ABSORBIBLE

Indice de complicaciones 7-10%

Indice de Recidivas 15-25%

TÉCNICA DE BASSINI

Puntos separados de la triple capa (Oblicuo menor, Transverso, Fascia Transversalis)

Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior formada

Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor

Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al ligamento inguinal.

La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigástricos son expuestos.

Tips para quirofano: Diseccion adecuada hasta la fascia

transversalis Realizar TODOS los puntos y dejarlos

referidos con pinzas hemostaticas Anudar al final corroborando la tension

adecuada

TÉCNICA DE Mc VAY

1967, Chester McVay

Disección del saco y resección en su base.

Cierre del defecto herniario con puntos simples

Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento de Cooper con puntos simples.

Indice complicaciones7-15%

Indice de recidivas 15-20%.

Hernias inguinales grandes, hernias inguinales directas, hernias recurrentes de la ingle.

Tips para quirofano Ayudarse de incision de relajacion oblicua en

aponeurosis del oblicuo mayor. Cuidado con incisiones verticales por riesgo

de denervacion y laxitud de pared secundaria Preferir otra alternativa debido a intenso

dolor postoperatorio (bastante cotidiano, muy molesto)

TÉCNICA DE SHOULDICE

Diseñada en 1945 por Earl Shouldice

Disección y ligadura del saco en su base

Apertura de fascia transversalis del anillo hasta pubis

Indice de complicaciones del 5-10%

Indice de recidivas del 1% en clínica Shouldice.

= 10% en el resto de los cirujanos =

Sutura en 4 planos Vaina del recto a cintilla

iliopúbica Arco del transverso a

ligamento inguinal Tendón conjunto a

ligamento inguinal Tendón conjunto a

aponeurosis del oblicuo mayor

Tips para quirofano No olvidar de tomar el munon del cremaster

al reconstruir el anillo inguinal profundo. Incidir aponeurosis del oblicuo mayor mas

alto de lo normal para lograr realizar el translape adecuado al suturar con el segundo hilo de sutura

Cuidado con los nervios sensitivos!

Tecnicas sin tensiónStoppaLichtensteinGilbert (PHS)NyhusLaparoscopica

TÉCNICA DE STOPPA

Diseñada en 1973 por Rene Stoppa y Jean Rives

Acceso anterior por línea media

Disección del espacio preperitoneal

Disección del saco uni o bilateralmente

Colocación de malla preperitoneal

Indice de recurrencias del 5%

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

• Diseñada en 1974 por Irving Lichtenstein• Disección del saco sin ligarlo. Solo se reduce• Colocación de malla plana

Indice de complicaciones del 1.1- 7%Indice de recurrencia del 0.1 al 2%

• Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno

LICHTENSTEIN

Tips para quirofano Cortar la malla con forma de “bala”, punta hacia

medial Dejarla “ligeramente” abombada, ya que se

tensara con la bipedestacion y con las maniobras de valsalva

Dejar 2/3 de la malla hacia arriba y 2/3 hacia la parte lateral al cortar el trayecto en pantalon para el cordon espermatico/ligamento redondo

Translapar ramas al menos 2.5cm lateral al anillo profundo

Rama superior por encima de rama inferior al fijarla al ligamento ingiunal y dar dos puntos hacia ligamento inguinal para que la malla haga efecto de “esfinter” durante la valsalva

Corroborar que el orificio no haya quedado muy cerrado (debe de pasar un dedo, aprox)

Gilbert (PHS) Diseñada en 1997 por Arthur Gilbert

Disección e invaginación del saco indirecto o “circuncisión” del saco directo

Disección del espacio pre-peritoneal

Introducción del dispositivo interno en espacio preperitoneal

Conector en el defecto herniario

Fijación de flap superior en piso inguinal

Indice de complicaciones 2,7%

Indice de recidivas 0.0067%

GILBERT

TRABUCCO.GILBERT

Tips para quirofano Dejar los puntos que sostienen la forma del

cono hacia arriba, evitando dejarlos en direccion a los vasos iliacos(hacia abajo)

Tecnica original describe fijar la malla con sutura no absorbible; evidencia controversial al dejar sutura absorbible en porcion superior (al absorberse “libera” la tension sobre los nervios sensitivos de area/tendon conjunto ; sugiere teoricamente menor inguinodinia) y no absorbible hacia ligamento inginal.

Disección del espacio preperitoneal con gasa, introducción del dispositivo y fijación del flap superior al tendón conjunto, ligamento inguinal y pubis con puntos simples

TECNICA DE KUGEL

TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO

TAPP TEP

VENTAJAS DE LA PREPERITONEAL

PREPERITONEAL

ANATOMIA PREPERITONEAL

TRATAMIENTO

Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior

Totalmente Extraperitoneal (TEP) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

Disector de balon

Apertura de la Ventana peritoneal

Las estructuras sub(pre)peritoneales

El “parche” de malla,cubre los orificios herniarios

Hernia crural

HERNIA CRURAL

HERNIA CRURAL:VARIEDADES

COMPLICACIONES Estrangulación.

Más del 25% de las hernias estranguladas son crurales.La cifra relativa en las crurales es casi 10 veces superior.

Irreducibilidad.

Según Watson casi el 50% son irreducibles o estranguladas al momento de operarse.

TÉCNICA DE NYHUS

Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopúbico al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se puede realizar una incisión de relajación en el recto anterior del abdomen.

Por delante del peritoneo se coloca la malla

Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis

Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared posterior

Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.

Hernias incisionales

Reparacion con malla Polypropylene (PP): Tiene la mayor induccion de tejido de

granulacion, ideal para casos sin/limitada contaminacion. En caso de infecion se puede manejo antibiotico.

Polyester: Sufre de degradacion hidrilitica con el paso del tiempo.

ePTFE: No adherente a la serosa intestinal. Seguro para uso intraperitoneal. DEBE ser retirado al presentar cualquier indicio de infeccion.

Absorbibles/biologicas: Solo en contaminacion. Se degradan y provocan hernias incisionales.

1. Eur J Vasc Endovasc Surg 13, 540-548 (1997)

Cierre primario con sutura

OK < 5cm transversal. Mayor = >50% RR

Tecnica de sutura

“ One centimeter back and one centimeter apart.”

Reparacion Onlay Cierre primario

La malla se sutura a la aponeurosis de forma soperficial.

Pros: Separada de cavidad abdominal

Contras: Cierre de herida con tension, posibilidad de infeccion de la malla en caso de complicacion en herida.

“Pants over Vest”

Inlay o reparacion en puente

Se diseca saco herniario

Se sutura la malla a la circunferencia del defecto herniario.

Epiplon disponible: malla de polipropileno

No epiplon disponible/asas expuestas: malla de ePTFE.

ALTAS TASAS DE RECIDIVA, ya

NO se utiliza.

Sublay

• La menor tasa de recidivas

• Abordaje al espacio preperitoneal.

J Am Coll Surg. 2010 May;210(5):648-55, 655-7.

Underlay:

Reparacion Intraperitoneal laparoscopica.

Valorar extension del defecto

Cubrir 2-3cm despues del borde

No corrige alteraciones funcionales ni esteticas.

Se introduce y fija malla

Otras tecnicas Retention tension line (RTL)

Reparacion retrorectalSeparacion de componentes

Colgajos pediculadosColgajos libres

Aloinjertos

RTL (mas actual) Reinforced tension line

Logra los mejores resultados hasta el momento

NUNCA utilizar otros puntos de retencion (eg nakayama, subtotales, totales) por altas complicaciones y desgarros a la aponeuroisis

Reparacion retrorrectal

Separacion de componentes

Flaps utilizados

Principios de reparacion

Reparacion SIN Tension

Incision adecuada

No exponer intestino a malla reactiva

Exponer y reavivar bordes adecuadamente

Adecuados antisepticos cutaneos

Profilaxis antibiotica

Eleccion de anestesia

Evitar contraaberturas

Reseccion del saco.

Aspectos tecnicos clave

Cierre primario durante la laparotomia: 4:1 sutura:herida monofilamento no absorbible/absorcion lenta “1 cm bites with 1 cm travel”