HERNIA INGUINAL Y CRURALMeza PoolEstudiante de Medicina HumanaPerú

Puerta herniaria: en la capa musculoaponeurótica más interna,

donde el saco herniario está revestido por peritoneo y sobresale el cuello.

Protrusión anómala de un órgano o tejido a través de un defecto fijado en alguna de las paredes circundantes.

En pared abdominal solo ocurre cuando la aponeurosis y fascia no están cubiertas por músculo

estriado.

Inguinal

Femoral

Según terapéutica

Umbilical

Línea albaParte inferior de línea semilunarZonas de incisión previa (incisional)

Reducible

Irreducible (incarcerada)

Según terapéutica Interna

Interparietal

Externa

ConsultasHospitalari

as

5% Hernias de Pared

Abdominal

75% Hernias en la región

inguinal

2/3 HII

3% HF

1/3 HID

25 veces mayor probabilidad en hombres que en mujeres

Mujeres HII, HF y HU (2 últimas mas frecuentes)

10% Mujeres

5% HombresHernias Femoral Antecedente de

HI

% Hernias Aumenta con la edad

Aumenta probabilidad de complicaciones

Hernia externa Protruye a través de todas las capas de la pared abdominal

Hernia interna Protrusión de intestino a través de un defecto de la cavidad peritoneal

Hernia interparietal Saco herniario contenido dentro de la capa musculoaponeurótica

CLASIFICACIÓNSegún localización:

Inguinal 85 %

Umbilical 5 %

Crural 3 %

Epigástrica 1 %

Raras 1 %

Según presentación:

Primaria

Secundaria

Según condición:

ReductibleCoercible

Incoercible

Irreductible

IncarceradaEntrangulada**Atascada

Según contenido del saco herniario:

Deslizada

De Richter

De Littré

De Maydls

Con pérdida de domicilio

En pantalónSpiegel, obturatriz, perineal, pectínea, lumbar

Según compartimiento:

Interna

Externa

Según etiología:

Congénita

Adquirida

Recidivante

Traumática

Según momento de aparición:

Simples

Complicadas

Principio de Pascal

La presión ejercida sobre un fluido poco compresible y en equilibrio dentro de un recipiente de paredes indeformables se

transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido.

HERNIAS INGUINALES

Incidencia

75% del total de hernias

Clasificación

Directas (1/3)

Indirectas (2/3)

Sobresale hacia fuera y adelante y se sitúa medial al anillo inguinal interno y vasos epigástricos inferioresAtraviesa oblicuo anillo inguinal interno en dirección al externo y acaba en el escroto

Saco herniari

o

*Hernia en pantalón

Masculino/femenino

Hernias femorales 3% de hernias inguinales (10% mujeres y 50% varones)

Aumenta con la edad

Hernia indirecta Su saco atraviesa

oblicuamente el anillo inguinal interno en dirección al anillo inguinal externo y acaba en el escroto.

Hernia directa Su saco sobresale hacia

afuera y hacia delante y se sitúa medial al anillo inguinal interno y de los vasos epigástricos inferiores.

Hernia estrangulada Mayoría son inguinales indirectas (1-3% y en extremos de la vida) Femorales (15-20%) Grandes hernias con cuellos pequeños obstrucción de flujo arterial

y venoso Adherencia entre contenido herniario y túnica peritoneal del saco

atrapamiento de contenido herniario obstrucción intestinal y estrangulación

Contenido con perfusión sanguínea insuficiente (complicación grave)

Hernia de Ritcher atrapamiento de pequeña porción antimesentérica de intestino que produce estrangulación sin obstrucción intestinal

Vasos circunflejos iliacos superficiales

Vasos epigástricos superficiales

Vasos pudendos externos superficiales

Vasos femorales proximales

Músculo oblicuo externo

abdominal

Músculo oblicuo interno abdominal

Ligamento inguinal externo

(reflejo)Ligamento inguinal externo

(reflejo)

Músculo transverso abdominal

Lámina anterior de la vaina del

recto

Lámina posterior de la vaina del

recto

Línea alba

Ligamento inguinal (de

Poupart)Ligamento lagunar (de Gimbernat)Ligamento pectíneo (de

Cooper)

Ligamento pectíneo (de

Cooper)

Músculo y aponeurosis oblicuos externos/ internos

ANATOMÍA DE LA INGLE

Musculo y aponeurosis transversos del abdomen y fascia transversal

Ligamento pectíneo / de Cooper

Conducto inguinal

- 4 cm- Superior a ligamento inguinal- Contiene: conducto espermático y

ligamento redondo uterino

ANATOMÍA DE LA INGLE (lado derecho)

El triángulo de Hesselbach está formado por el ligamento inguinal y pectíneo inferiormente, la vaina del músculo recto abdominal medialmente y, los vasos epigástricos inferiores superolateralmente.

Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal y la rama genital del nervio genitofemoral son de importancia en la región inguinal- Sensibilidad piel inguinal, base del

pene y, parte interna de muslo

HERNIAS FEMORALES

75% medial a rama de Art. Obturatriz!

Vena femoral

Cintilla iliopúbica

Espina del pubis

Ligamento de Cooper

DIAGNÓSTICO Abultamiento en la región inguinal Dato diagnóstico principal Pueden estar asociadas a dolor vago en la región inguinal, el cual se

exacerba con aumento de la presión intraabdominal o actividad física. Paciente:

Decúbito supino y bipedestación Examen físico Maniobra de Valsalva Dedo en conducto inguinal

Protrusión desplazada de lateral a medial H. indirecta Abultamiento progresa de la parte profunda a superficial a través de suelo inguinal H.

directa Abultamiento inferior a ligamento inguinal H. femoral

IMÁGENES: Ecografía TC de abdomen y pelvis Laparoscopía

CLASIFICACIÓN(Nyhus)

Tipo I Hernia inguinal indirecta: Anillo inguinal interno normal (p. ej., hernia pediátrica)

Tipo II

Hernia inguinal indirecta: Anillo inguinal interno dilatado, pero pared inguinal posterior intacta. Vasos epigástricos inferiores profundos no desplazados.

Tipo III

Defecto de la pared posterior A. Hernia Inguinal directa B. Hernia inguinal indirecta:

Anillo inguinal interno dilatado que comprime medialmente o destruye la fascia transversal del triángulo de Hesselbach (p. ej., hernia escrotal masiva, por deslizamiento o en pantalón)

C. Hernia femoral

Tipo IV

Hernia Recurrente A. Directa B. Indirecta C. Femoral D. Combinada

CLASIFICACIÓN(Arthur J. Gilbert)

Tipo I Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto

Tipo II Anillo profundo dilatado no más de 4 cm y presencia de saco indirecto

Tipo III Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigástricos desplazados

Tipo IV Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de diámetro normal

Tipo V Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, generalmente suprapúbica

Esta clasificación de modifica en 1993 por Rutkow y Robbinsañadiendo 2 nuevas categorías:

Tipo VI Hernia mixta o en pantalón

Tipo VII Hernia crural

CLASIFICACIÓN(Aachen – Schumpelick)

Según tamaño de orificio:

Grado I < 1.5 cm

Grado II 1.5 – 3 cm

Grado III > 3 cm

TRATAMIENTO – REPARACIONES ANTERIORES Herniotomía:

Proceso vaginal patente es ligado a nivel del anillo profundo. Utilizado para Nyhus I en población pediátrica.

Herniorrafia: Saco hernial es ligado en su origen. Utilizado para reparación de hernias Nyhus II y III. El defecto en la pared posterior es reparado con tejido del paciente

Tipo de Herniorrafia: Reparación Bassini: sutura de la aponeurosis del transverso abdominal y fascia

transversal al borde superior del ligamento inguinal. Reparación Shouldice: similar a la Bassini, con triple capa de reparación del

defecto entre: capa medial al tracto iliopúbico y fascia del oblicuo externo al ligamento inguinal.

Reparación McVay: se aproxima la aponeurosis del transverso abdominal y fascia transversal al ligamento de Cooper.

COMPARACIÓN ENTRE LAS TÉCNICAS DE HERNIORRAFÍA

Tabla 2. Comparación de técnicas de herniorrafía

Reparación Tipo Recurrencia

Dolor Postoperatorio

Ventajas / Desventajas

Bassini Tendón conjunto a ligamento inguinal

5-15 % Muchos reportes de mayor dolor que con reparaciones

con malla

Reparaciones suficientes para hernias inguinales y

crurales/

Necesidad de conocer la anatomía

McVay Tendón conjunto a ligamento de Cooper

Shouldice Reparación de capa triple de tejido < 1-7 %

Adaptado de Woods B, et al. “Open Repair of Inguinal Hernia: An evidence-based review”.Surg Clin N Am (2008); 88: 139-155

Reparación preperitoneal o posterior Se intenta contener los contenidos abdominales en la cavidad, no

la reparación del defecto de la pared posterior. Complicaciones que involucren los contenidos del canal inguinal

resultan raras. Útil en hernias femorales o recurrentes Se efectúa mediante una incisión transversa de la piel, a 2 cm

encima del anillo inguinal.

TRATAMIENTO – REPARACIONES PERIPERITONEALES

Transabdominal preperitoneal repair (TAPP), se accede la cavidad abdominal desde el canal inguinal en forma cefálica.

Intraperitoneal onlay mesh repair (IPOM), consiste en material sintético colocado intraperitoneal sobre el defecto de la pared.

Totally extraperitoneal laparoscopic repair (TEP), es el abordaje posterior adaptado a la cirugía laparoscópica utilizando un balón de disección creando un espacio preperitoneal entre la vaina posterior del músculo recto del abdomen y el músculo recto del abdomen, y se desciende hacia la cavidad pélvica.

TRATAMIENTO – REPARACIONES LAPAROSCÓPICAS

- TAPP TEPÁrea de trabajo Mayor MenorReferencias anatómicas reconocibles Con mayor

facilidad Con mayor dificultad

Incisión en peritoneo y mayor riesgo de adherencias

Sí No

PRINCIPALES COMPLICACIONES

COMPLICACIÓNReparación

Abierta (n=994) (%)

Reparación laparoscópica (n=989) (%)

Complicaciones intraoperatorias 1.9 4.8

Complicaciones POP 19.4 24.6

Retención urinaria 2.2 2.8ITU 0.4 1.0Orquitis 1.1 1.4ISO 1.4 1.0Neuralgia, Dolor 3.6 4.2

Complicaciones a largo plazo 17.4 18.0

Infección 0.6 0.4Dolor Crónico 14.3 9.8

Recidiva 4.9 10.1 Adaptado de Neumayer L, et al. “Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia”.NEJM (2004); 350 (18):1819-27