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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA, Managua
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
Maestría en Epidemiología
2015-2017
Informe final de Tesis para optar al
Título de Master en Epidemiología
CARACTERIZACIÓN DE LA RESISTENCIA BACTERIANA
OBSERVADA DURANTE LOS BROTES DE ACINETOBACTER
BAUMANNII OCURRIDOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS
INTENSIVOS NEONATALES Y SERVICIOS DE NEONATOLOGÍA
DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS BENJAMÍN BLOOM Y
DEL HOSPITAL NACIONAL DE SAN MIGUEL. EL SALVADOR,
ENERO A MAYO DE 2015.
Autor:
José Eduardo Oliva Marín.
Doctor en Medicina.
Tutor:
MSc. Francisco Mayorga.
Docente e Investigador.
San Salvador, El Salvador, 25 de febrero de 2017.
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CONTENIDO
OPINIÓN DEL TUTOR .............................................................................................................. 3
RESUMEN ................................................................................................................................... 4
DEDICATORIA ........................................................................................................................... 5
AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................... 6
I.INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 7
II.ANTECEDENTES ................................................................................................................... 8
III. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................... 9
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 10
V. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 11
VI. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 12
VII. DISEÑO METODOLÓGICO ............................................................................................ 17
VIII. RESULTADOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS ...................................................... 23
IX. CONCLUSIONES ............................................................................................................... 30
X. RECOMENDACIONES ...................................................................................................... 31
XI. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 32
ANEXOS .................................................................................................................................... 36
GLOSARIO ............................................................................................................................... 41
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OPINIÓN DEL TUTOR
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RESUMEN
Objetivo: Caracterizar la resistencia bacteriana presentada por las cepas de
Acinetobacter baumannii aisladas durante los brotes ocurridos en las Unidades
de Cuidados Intensivos Neonatales y Servicios de Neonatología del Hospital
Nacional de Niños Benjamín Bloom y Hospital Nacional San Juan de Dios de
San Miguel, de enero a mayo de 2015. Diseño: Se realizó un estudio
observacional, descriptivo, de corte transversal; se incluyeron 31 cepas de
Acinetobacter baumannii aisladas durante ambos brotes. En el Laboratorio
Nacional de Referencia del Ministerio de Salud de El Salvador, se confirmó la
identificación del microorganismo manualmente mediante pruebas bioquímicas
o de manera automatizada con el equipo VITEK® 2 Compact. Se confirmó la
susceptibilidad del microorganismo manualmente por el Método Kirby-Bauer y
de manera automatizada con el equipo VITEK® 2 Compact. Se determinó el
mecanismo de resistencia bacteriana del microorganismo, en lo referente a
Betalactamasas, utilizando el Algoritmo 2014 de Máxima y Mínima del Instituto
Nacional de Enfermedades Infecciosas de Argentina - “Dr. Carlos G. Malbran.”
Resultados: Las 31 cepas de Acinetobacter baumannii procesadas por los
laboratorios locales resultaron no susceptibles a todos los antibióticos evaluados
por el equipo automatizado VITEK® 2 Compact y el Método de Kirby Bauer, de
ser este segundo necesario. El patrón de resistencia bacteriana evidenciado en
las 31 cepas de A. baumannii fue: pan-resistente. El Laboratorio Nacional de
Referencia confirmó el aislamiento de Acinetobacter baumannii resistente a
múltiples antibióticos por el Método de Kirby Bauer y el equipo automatizado
VITEK® 2 Compact. El mecanismo de resistencia bacteriana detectado en las
25 cepas de Acinetobacter baumannii enviadas al Laboratorio Nacional de
Referencia (16 del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom y 9 del Hospital
Nacional San Juan de Dios de San Miguel) fue: Carbapenemasa.
Conclusiones: Los antibióticos a los cuales fueron resistentes las cepas
aisladas, su pan resistencia y el mecanismo de resistencia presentado por las
mismas (Carbapenemasa), son compatibles con lo encontrado en la literatura
mundial. Estos fenómenos son un evento epidemiológico ante el cual la
comunidad sanitaria internacional debe actuar con prontitud. Palabras clave:
Acinetobacter baumannii, patrones, mecanismos, resistencia antibacteriana.
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DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo a mi esposa e hija por ser la razón de mi esfuerzo,
así como a mis padres, por haber iniciado el proyecto.
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AGRADECIMIENTOS
Agradecimientos a la Organización Panamericana de la Salud, institución en la
que me desempeñaba como Consultor Nacional de Vacunas e Inmunizaciones
durante la elaboración del presente trabajo; así como al Ministerio de Salud de
El Salvador y su Dirección Nacional de Hospitales, por haber permitido el
desarrollo del mismo.
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I.INTRODUCCIÓN
Acinetobacter baumannii se ha convertido en uno de los patógenos más
importantes, responsable de infecciones asociadas a la atención sanitaria,
afectando especialmente a pacientes ingresados en Unidades de Cuidados
intensivos. (1)
El éxito de A. baumannii en el desarrollo de infecciones nosocomiales se debe a
su viabilidad prolongada en el medioambiente inanimado, así como a la
extraordinaria capacidad y rapidez que lo caracteriza, para desarrollar
resistencia a los antimicrobianos.
Muchas y diferentes definiciones de cepas multi-resistentes, extensamente
resistentes y pan-resistentes, están siendo utilizadas en la literatura médica para
caracterizar los diferentes patrones de resistencia bacteriana encontrados el
ámbito de la atención sanitaria. (2)
En febrero de 2015 los Comités de Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria
(CIAAS) del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom (HNNBB) y Hospital
Nacional San Juan de Dios de San Miguel (HNSJDSM), reportaron por escrito a
sus respectivas autoridades un alza inusual en los casos de infecciones
intrahospitalarias por Acinetobacter baumannii multi-resistente en las Unidades
de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y Servicios de Neonatología de
ambas instituciones.
Tomando en cuenta lo anterior se realizó un estudio observacional, descriptivo,
de corte transversal, con el objetivo de caracterizar la resistencia bacteriana
observada durante los brotes de A. baumannii ocurridos en las UCIN y Servicios
de Neonatología del HNNBB y del HNSJDSM, de enero a mayo de 2015.
El conocimiento adquirido permitirá al clínico catalogar y manejar de mejor
manera las infecciones asociadas a la atención sanitaria a las que se enfrenta.
Sin olvidar que en la batalla contra la rápida aparición de bacterias resistentes
debemos siempre utilizar enfoques racionales en el uso de los antimicrobianos.
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II.ANTECEDENTES
Antes de 1970 la mayoría de A. baumannii eran completamente susceptibles a
los antibióticos. Con el uso incrementado de antibióticos de amplio espectro,
aunado a las mejoras tecnológicas y manejos más invasivos, se dieron las
condiciones para que un patógeno ubicuo adquiriera múltiples mecanismos de
resistencia e infectara a poblaciones de pacientes vulnerables.(3)
A nivel global muchos estudios han documentado el incremento de resistencia
antimicrobiana en cepas de A. baumannii aisladas de muestras clínicas. Por
ejemplo, estudios en USA (4) indican que los porcentajes de A. baumannii aun
sensibles a piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima, imipenem,
meropenem y ciprofloxacina han disminuido entre 1999 y 2006. En el caso de
imipenem, el porcentaje de cepas susceptibles para 1999, 2001 y 2006 fue de
67%, 63% y 37%, respectivamente. Para 2006 solo el 9% de A. baumannii
resultaron sensibles a ciprofloxacina.(4)
En otro estudio paralelo se determinó que actualmente el 28% de cepas de A.
baumannii es resistente a tres o más clases de antibióticos.(5) Se recolectaron
cepas resistentes de 27 estados de USA, siendo el fenotipo más frecuentemente
observado la resistencia a: cefepima, ceftriaxona, ceftazidima, piperacilina-
tazobactam y levofloxacina. Estudios en Grecia, España y China proveen
resultados similares.(6–8) Asociado al incremento global de su resistencia
antimicrobiana.
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III. JUSTIFICACIÓN
Acinetobacter baumannii es uno de los patógenos más problemáticos en el
ámbito sanitario global. Su significado clínico, especialmente en los últimos 15
años, ha sido propulsado por su notable capacidad de readecuar o adquirir
determinantes de resistencia, convirtiéndolo en uno de los microorganismos que
amenazan la era antibiótica actual.(9)
Cepas de A. baumannii resistentes a todos los antibióticos conocidos han sido
reportadas globalmente; este fenómeno es un evento epidemiológico ante el cual
la comunidad sanitaria internacional debe actuar con prontitud. En sinergia con
este perfil emergente de resistencia se encuentra esa admirable capacidad de
A. baumannii de sobrevivir por períodos prolongados en el entorno hospitalario,
potenciando así su capacidad para la extensión nosocomial.(9)
Desafortunadamente, existen deficiencias en la literatura publicada previamente
sobre la epidemiología de A. baumannii resistente a múltiples antibióticos. La
mayoría de los estudios de vigilancia indican los porcentajes de aislamientos
susceptibles (o resistentes) a un antibiótico. Sin embargo, pocos valoran el
porcentaje de aislamientos resistentes a múltiples antibióticos.(9)
Es necesario que los clínicos conozcan el perfil de resistencia de las cepas de
Acinetobacter baumannii que actualmente se aíslan en El Salvador, con el fin de
tomar mejores decisiones terapéuticas en lo referente a lo antimicrobianos. El
conocimiento generado no solo servirá a los clínicos, sino que dará fundamento
a los tomadores de decisiones para la definición de protocolos más eficaces.
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IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En febrero de 2015 el CIAAS del HNNBB informó por escrito a las autoridades
del hospital un alza inusual en los casos de infecciones intrahospitalarias por A.
baumannii multi-resistente en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
y Servicios de Neonatología. Aunque el CIAAS trabajó de la mano con los
servicios afectados desde ese momento, más casos fueron reportados durante
los meses subsecuentes, reportándose un total de 16 para abril de 2015.
En febrero de 2015 el CIAAS del HNSJDSM informó por escrito a las autoridades
del hospital un alza inusual en los casos de infecciones asociadas a la atención
sanitaria por A. baumannii multi-resistente en las Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales y Servicios de Neonatología. Durante los meses de enero
a mayo de 2015 un total de 15 aislamientos fueron reportados.
Se procedió a caracterizar la resistencia bacteriana presentada por las cepas de
Acinetobacter baumannii aisladas durante los brotes antes descritos.
Se consideró de importancia dar respuesta a la siguiente pregunta:
¿Cuáles fueron las características de la resistencia bacteriana presentada por
las cepas de Acinetobacter baumannii aisladas durante los brotes ocurridos en
las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y Servicios de Neonatología,
del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom y del Hospital Nacional San Juan
de Dios de San Miguel, entre enero y mayo de 2015?
Asimismo las siguientes interrogantes:
1. ¿A qué antibióticos fueron resistentes las cepas de A. baumannii aisladas
durante ambos brotes?
2. ¿Cuál fue el patrón de resistencia bacteriana (multi-resistente,
extensamente resistente o pan-resistente) presentado por las cepas de A.
baumannii aisladas durante ambos brotes?
3. ¿Cuál(es) fue(ron) el (los) mecanismo(s) de resistencia bacteriana, en lo
referente a Betalactamasas, presentado(s) por las cepas de A. baumannii
aisladas durante ambos brotes?
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V. OBJETIVOS
Objetivo general Caracterizar la resistencia bacteriana presentada por las cepas de Acinetobacter
baumannii aisladas durante los brotes ocurridos en las Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales y Servicios de Neonatología, del Hospital Nacional de
Niños Benjamín Bloom y del Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel,
de enero a mayo de 2015.
Objetivos específicos
1. Describir a qué antibióticos fueron resistentes las cepas de A. baumannii
aisladas durante ambos brotes.
2. Determinar el patrón de resistencia bacteriana (multi-resistente,
extensamente resistente o pan-resistente) presentado por las cepas de A.
baumannii aisladas durante ambos brotes.
3. Conocer el(los) mecanismo(os) de resistencia bacteriana, en lo referente
a Betalactamasas, presentado(os) por las cepas de A. baumannii aisladas
durante ambos brotes.
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VI. MARCO TEÓRICO
Acinetobacter spp. ha sido aislado de una vasta variedad de muestras del
medioambiente, dentro de las que se encuentran: tierra, agua, alcantarillas,
animales, humanos y productos para el consumo humano.(1) A pesar de la
ubicuidad de este organismo en el medio ambiente, un reservorio específico aún
no ha sido identificado.
A. baumannii es un organismo resistente, tolera amplios márgenes de
temperatura, pH y humedad. Se ha demostrado que puede sobrevivir en
superficies secas hasta por 5 meses, lo que implica un reto para los equipos
hospitalarios de control de infecciones. A sido aislado de equipo hospitalario,
camas, muebles e incluso del propio personal.(10) Además, la contaminación
de dispositivos médicos con A. baumannii multi-resistente ha sido documentada
en tubos de ventiladores mecánicos, catéteres de succión, humidificadores,
frascos multidosis, agua potable y esfigmomanómetros no adecuadamente
esterilizados.(11)
Esta táctica de sobrevivir por largo tiempo en superficies secas la comparte con
otras bacterias de importancia en el ámbito hospitalario: Escherichia coli,
Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa y Shiguella spp.(12) Una extensa
revisión de 1561 epidemias hospitalarias ocurridas a lo largo de 40 años, indicó
que el cierre y limpieza terminal de los servicios involucrados dio resultado en el
22.9% de los brotes por A. baumannii. Esto es importante si se toma en cuenta
que ambas acciones tienen una efectividad del 11.7% cuando son otros los
patógenos responsables.
Acinetobacter spp. puede colonizar la piel y ser esta colonización una fuente
importante de infección, incluyendo infecciones en el tracto urinario, tracto
respiratorio, endocarditis, heridas, sepsis y meningitis.(13) Ser acarreador de A.
baumannii multi-resistente, aparentemente, es raro. Un estudio reciente
comparó cepas aisladas del ámbito ambulatorio con cepas hospitalarias
encontrando que las cepas comunitarias eran 100% susceptibles a antibióticos
(es decir, el 100% de las cepas no eran multi-resistentes), en contraste con las
cepas hospitalarias las cuales resultaron ser multi-resistentes en el 36.6% de los
casos.(14) Este hallazgo, en conjunto con la habilidad de A. baumannii de
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permanecer viable en superficies hospitalarias por periodos prolongados, indican
que el hospital es probablemente el reservorio de las infecciones por A.
baumannii multi-resistente.
En menos de una década, Acinetobacter baumannii ha emergido rápidamente
como un patógeno humano importante. Globalmente se le reconoce cada vez
más como el microorganismo nosocomial por excelencia, adaptado hábilmente
al medio ambiente hospitalario moderno. (15) Se han efectuado reportes de
cepas de A. baumannii resistentes a múltiples antibióticos, mostrando diferentes
tipos de mecanismos de resistencia a los mismos. (16–19)
Diferentes definiciones para cepas multi-resistentes, extensamente resistentes y
pan-resistentes se han utilizado en la literatura médica para caracterizar los
diferentes patrones de resistencia encontrados en estas bacterias asociadas a
la atención sanitaria.(20) Expertos internacionales del Centers of Disease
Control and Prevention (CDC) y el European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) se reunieron durante 2008, 2009 y 2010 para crear una
terminología internacional estandarizada con la cual describir los patrones de
resistencia adquirida por Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.,
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp., todas ellas
bacterias responsables de infecciones intrahospitalarias y pronas a desarrollar
multi-resistencia.(21)
En lo referente a Acinetobacter spp., las definiciones creadas fueron las
siguientes: multi-resistente: no susceptible a > 1 agente(s) en > 3 categorías de
antibióticos, extensamente resistente: no susceptible a > 1 agente(s) en < 2
categorías de antibióticos, pan-resistente: no susceptible a todos los antibióticos
disponibles. (21)
Desde que estas propuestas finales de definición fueron presentadas en el Foro
Asesor de la ECDC en septiembre de 2010, varios autores las han utilizado para
caracterizar los patrones de resistencia presentados por A. baumannii, durante
brotes hospitalarios en los que esta bacteria se ha visto involucrada.(22,23)
Los datos a la fecha nos indican que, aunque A. baumannii en general continúa
siendo un patógeno oportunista, pacientes críticamente enfermos en hospitales
de tercer nivel presentan una alta incidencia de colonización por cepas multi-
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resistentes. A. baumannii no se encuentra con frecuencia en individuos sanos de
la comunidad,(24) lo que sugiere que la colonización persistente del medio
ambiente hospitalario provee la mayor fuente de infección para los pacientes.
El uso de antibióticos de amplio espectro produce una presión selectiva que
promueve la existencia de A. baumannii multi-resistente en heces de pacientes
ingresados.(25) Esto, a su vez, promueve la recolonización del medio ambiente
hospitalario generando de primera mano una fuente de cepas multi-resistentes
que pueden incrementar el porcentaje de infecciones hospitalarias por este
patógeno.(26) Esta persistencia en el medio ambiente hospitalario
probablemente promueve la colonización de secreciones traqueo bronquiales
con A. baumannii, decantando en neumonías asociadas a ventilación mecánica
por este patógeno.
La naturaleza de las unidades modernas de cuidados intensivos favorece en
A. baumannii la adquisición de nuevos mecanismos de resistencia bacteriana,
así como su diseminación entre pacientes. De tal manera que los factores de
riesgo para una infección con A. baumannii multi-resistente son: estancias
prolongadas en unidades de cuidados intensivos, procedimientos invasivos,
ventilación mecánica, catéteres venosos centrales, sondas vesicales y el uso de
antibióticos de amplio espectro. (1)
Se está acumulando evidencia acerca del hecho que, aquellos pacientes a
quienes se les aíslan cepas de A. baumannii multi-resistentes, tienen una peor
evolución clínica que aquellos a quienes se les aíslan cepas parcialmente
sensibles. En general la mortalidad por A. baumannii en el ambiente hospitalario
oscila entre 8% y 23%, mientras que en las unidades de cuidados intensivos
oscila entre 10 y 43%. (27,28)
Como todos los bacilos Gram negativos no fermentativos, A. baumannii puede
desarrollar resistencia clínica a todos los tipos de antimicrobianos. Ya que por lo
general es un patógeno nosocomial, A. baumannii es bombardeado por la
presión selectiva que va implícita en el uso de antibióticos de amplio espectro.
Tal como se mencionó anteriormente, A. baumannii posee mecanismos de
resistencia intrínsecos y extrínsecos. Los mecanismos intrínsecos incluyen a las
B-lactamasas, la impermeabilidad de su membrana y las bombas de eflujo. En
el caso de los mecanismos extrínsecos y los determinantes genéticos que los
codifican, estos por lo general son adquiridos de otros microorganismos no
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fermentadores en el medio ambiente, así como de miembros comunes de la
familia Enterobacteriaceae.
El estudio se realizó en dos hospitales: el Hospital Nacional de Niños Benjamín
Bloom (HNNBB), hospital de referencia nacional y único de tercer nivel, en lo que
a atención de niños se refiere, y el Hospital Nacional San Juan de Dios de San
Miguel (HNSJDSM), hospital regional de segundo nivel con funciones de tercer
nivel, ya que recibe todas las referencias de la región oriental del país.
El HNNBB está localizado en la ciudad de San Salvador, capital del país,
consiste en dos edificios, el principal con 12 pisos y 396 camas y el edificio
anexo, el cual alberga a la mayoría de la consulta externa de este hospital.
Provee asistencia médica y quirúrgica a toda la población menor de 12 años del
país, así como a todo aquel paciente adolescente que adolece una enfermedad
crónica (cardiópatas, cáncer, enfermedad renal crónica, tejido conectivo) que
inició su tratamiento en el hospital siendo niño(a). Su promedio de altas es
13,000/año.
Sus dos unidades de cuidados intensivos (una pediátrica y una neonatal) reciben
pacientes de los 14 departamentos del país. La Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) cuenta con 12 incubadoras y/o cunas térmicas, distribuidas
en 4 cubículos con 3 unidades por cubículo. La mayoría de pacientes ingresados
en esta unidad son pacientes referidos de otros establecimientos de salud, cuya
capacidad de resolución es insuficiente.
El Servicio de Neonatología del HNNBB también fue afectado por el brote de A.
baumannii. Cuenta con 30 cuneros y/o incubadoras, distribuidas en 6 cubículos
con 5 unidades por cubículo. La mayoría de estos pacientes son referidos de
otros establecimientos de salud, o bien, son pacientes trasladados de UCIN al
estabilizarse.
El HNSJDSM está localizado en la ciudad de San Miguel, al oriente del país,
consiste en cuatro edificios de 6 pisos cada uno conectados entre sí por un
módulo central. Cada edificio alberga una de las cuatro especialidades básicas:
Medicina, Cirugía, Ginecoobstetricia y Pediatría. Este hospital está catalogado
como de segundo nivel con funciones de tercer nivel, tomando en cuenta la
complejidad de patologías para las cuales tiene capacidad resolutiva. El hospital
cuenta con 522 camas. Provee asistencia médica, quirúrgica, ginecoobstétrica y
pediátrica a toda la población de la región oriental del país. Su promedio de altas
es de 41,000/año. Sus tres unidades de cuidados intensivos (una pediátrica y
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una neonatal y la de adultos) reciben pacientes de los 4 departamentos que
conforman la región. La UCIN del HNSJDSM cuenta con 9 incubadoras y/o cunas
térmicas, distribuidas en una sola área, amplia, con un espacio promedio de 3
metros entre cada unidad. La mayoría de estos pacientes son neonatos nacidos
dentro de la institución. El resto son pacientes referidos de otros establecimientos
de salud de la región oriental.
El Servicio de Neonatología del HNSJDM también fue afectado por el brote de
A. baumannii. Cuenta con 60 cuneros y/o incubadoras, distribuidas en 3
cubículos con 20 unidades por cubículo. La mayoría son referidos de otros
establecimientos de salud, o bien, pacientes trasladados de UCIN al
estabilizarse.
El período del brote fue definido como el tiempo transcurrido desde la
presentación del primer caso (enero de 2015) hasta tres meses después del
último aislamiento de A. baumannii multi-resistente en ambos hospitales
(ocurrido en mayo 2015). De este período de tiempo se obtuvo la información
pertinente de cada aislamiento de Acinetobacter baumannii de las bases de
datos de bacteriología de los laboratorios locales, confirmándolos posteriormente
con las bases de datos de bacteriología del Laboratorio Nacional de Referencia.
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VII. DISEÑO METODOLÓGICO
a. Tipo de Estudio
El presente estudio es de tipo observacional, descriptivo, de corte transversal.
b. Área de estudio
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, Servicios de Neonatología y
bases de datos de las Unidades de Bacteriología, del Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom y del Hospital Nacional de San Miguel. El Salvador, enero a
mayo de 2015.
c. Universo
Cultivos con aislamiento de Acinetobacter baumannii resistente a múltiples
antibióticos, de pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales y Servicios de Neonatología del Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom y del Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel, de
enero a mayo de 2015.
d. Unidad de análisis
Cepas de Acinetobacter baumannii resistentes a múltiples antibióticos aisladas
de pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y
Servicios de Neonatología, del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom y del
Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel, de enero a mayo de 2015.
e. Criterios de selección
➢ Criterios de inclusión:
a) Acinetobacter baumannii aislado en cultivo.
b) Acinetobacter baumannii aislado en cultivo catalogado como multi-resistente,
según antibiograma
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➢ Criterios de Exclusión
a) Acinetobacter baumannii aislado en cultivo no catalogado como multi-
resistente, según antibiograma.
f. Variables del estudio por objetivos
Objetivo1: Describir a qué antibióticos fueron resistentes las cepas de A.
baumannii aisladas durante ambos brotes.
amikacina, amoxicilina/ácido clavulánico, ampicilina, sultamicilina*, aztreonam,
cefepima, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacina, gentamicina,
imipenem, meropenem, levofloxacina, piperacilina/tazobactam, tetraciclina,
trimetroprim-sulfametoxazol.
*ampicilina sulbactam
Objetivo 2: Determinar el patrón de resistencia bacteriana (multi-resistente,
extensamente resistente o pan-resistente) presentado por las cepas de A.
baumannii aisladas durante ambos brotes.
Multi-resistente: no susceptible a > 1 agente(s) en > 3 categorías de antibióticos.
Extensamente resistente: no susceptible a > 1 agente(s) en < 2 categorías de
antibióticos.
Pan-resistente: no susceptible a todos los antibióticos disponibles.
Objetivo 3: Conocer el(los) mecanismo(os) de resistencia bacteriana
presentado(os) por las cepas de A. baumannii aisladas durante ambos brotes.
AmpC Cefalosporinasas
Betalactamasas de espectro extendido
Metalobetalactamasas
Klebsiella pneumoniae carbapenemasa
OXA–carbapenemasas
Limitante: no contar con la tecnología necesaria para determinar la existencia o
no de otros mecanismos de defensa de A. baumannii, como la impermeabilidad
de su membrana y sus bombas de eflujo.
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g. Fuentes de información:
Bases de bacteriología de los laboratorios locales de cada hospital y bases de
bacteriología del Laboratorio Nacional de Referencia.
h. Técnica de recolección de la información
Del uno al treinta de diciembre de 2015 se revisaron las bases de datos de
bacteriología de ambos hospitales, buscando los datos pertinentes a las cepas
de A. baumannii (resistentes a múltiples antibióticos) aisladas durante los brotes
ocurridos de enero a mayo de 2015. Posteriormente se revisaron las bases de
datos de bacteriología del Laboratorio Nacional de Referencia, buscando la
confirmación del aislamiento, la confirmación del patrón de resistencia y el
reporte del mecanismo de resistencia presentado por cada microorganismo.
Todos los datos recolectados fueron escritos en el instrumento de recolección de
datos elaborado para tal fin.
i. Instrumento de recolección de la información. (Anexo 2)
Se elaboraron tres secciones dentro del instrumento:
Datos generales: sección en la que se digitó la información general de la
institución (es) en estudio, la información relevante de los pacientes a quienes
pertenecían los cultivos, la fecha de inscripción y el nombre del investigador.
Sección laboratorio local: sección en la que se digitó la información básica de la
muestra de cultivo, el microorganismo aislado y su antibiograma.
Sección Laboratorio Nacional de Referencia: sección en la que se digitó la
confirmación, de parte del LNR, de los datos enviados por los laboratorios
locales; además de especificar el mecanismo de resistencia, en lo referente a
Betalactamasas, presentado por las cepa aisladas.
j. Procesamiento de la información
Se utilizaron los programas Microsoft Office Excel 2013 para elaborar las tablas,
Microsoft Office Word 2013 para el informe y Microsoft Office PowerPoint para la
presentación oral del informe final.
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k. Consideraciones éticas
a. La revisión de las bases de datos se hizo con el consentimiento del hospital al
que pertenecen, con el apoyo de un recurso del Comité local de Infecciones
Asociadas a la Atención Sanitaria.
c. La información que se recolectó de las bases fue la estrictamente necesaria
para lograr los objetivos del estudio.
d. Las bases de datos con las que se realizó el análisis de la información fueron
de uso exclusivo del investigador principal.
e. Toda la información fue confidencial y resguardada.
f. La base de datos resultante es propiedad del Ministerio de Salud y su
resguardo es responsabilidad del investigador principal.
l. Trabajo de campo
Se solicitó autorización a la dirección de cada hospital para visitar sus
laboratorios locales y acceder a las bases de datos de bacteriología. Una vez
obtenida esta autorización se visitaron los laboratorios de cada hospital y, a
través de los Jefes de Laboratorio, los Jefes de Bacteriología facilitaron las bases
de datos necesarias para la presente investigación.
Al revisar las bases de datos de bacteriología de cada hospital se fueron llenando
los datos del instrumento de recolección de datos, obteniendo un total de 16
casos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom y un total de 15 casos
en el Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel. Con esta acción se
completó la sección del instrumento de recolección de datos correspondiente al
laboratorio local de cada hospital.
Una vez finalizada la recolección de datos en los hospitales, se visitó, previa
autorización de su Coordinador General, la Unidad de Bacteriología del
Laboratorio Nacional de Referencia (LNR). La jefa de dicha unidad giró
instrucciones a la profesional responsable del tema de resistencia bacteriana,
quien facilitó las bases de datos correspondientes a las cepas de A. baumannii
(resistentes a múltiples antibióticos) aisladas durante ambos brotes. Al revisar
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estas bases de datos se completó la sección de la herramienta de recolección
de datos correspondiente al LNR.
A continuación, se detalla el proceso de las muestras clínicas para cultivo, desde
que son obtenidas de los pacientes, hasta el reporte final del LNR (con la
confirmación de los aislamientos, confirmación del antibiograma y reporte del
mecanismo de resistencia bacteriana, en lo referente a Betalactamasas,
presentado por cada microorganismo):
Laboratorio local
Las muestras clínicas son procesadas con el equipo automatizado VITEK® 2
Compact, siguiendo los estándares Internacionales del Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI) versión 2015.(29) Este equipo automatizado provee el
microorganismo aislado y su antibiograma (detalle de los antibióticos a los cuales
la bacteria es sensible o resistente).
Si el microorganismo resulta resistente a todos los antibióticos contenidos en la
tarjeta del VITEK® 2 Compact, su estudio se complementa con el Método Kirby-
Bauer, agregando los antibióticos ausentes en la tarjeta del sistema
automatizado. Una vez efectuado ambos pasos, el laboratorio local genera un
reporte final para el clínico, el cual contiene: el aislamiento microbiológico y su
antibiograma.
Para el HNNBB la resistencia a los siguientes antibióticos es evaluada:
amikacina, amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina, ampicilina-sulbactam,
aztreonam, cefepima, ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacina, gentamicina,
imipenem, levofloxacina, meropenem, piperacilina-tazobactam, tetraciclina y
trimetroprim sulfametoxazol.
Para el HNSJDSM la resistencia a los siguientes antibióticos fue evaluada:
amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam, aztreonam, cefepima,
cefotaxima, ceftriaxona, ciprofloxacina, gentamicina, imipenem, levofloxacina,
meropenem, tetraciclina y trimetroprim sulfametoxazol.
Si el resultado del proceso antes descrito es un microorganismo multi-resistente,
por lineamiento nacional la muestra es enviada al LNR para control de calidad
-
22
(confirmación del aislamiento y confirmación del antibiograma) y determinación
del mecanismo de resistencia presentado por el microorganismo.
Laboratorio Nacional de Referencia
Una vez que la Unidad de Bacteriología del LNR recibe una muestra en la que
se aisló un microorganismo multi-resistente, esta inicia un proceso de control de
calidad que consta de cuatro pasos:
1. Se confirma la identificación del microorganismo manualmente mediante
pruebas bioquímicas o de manera automatizada con el equipo VITEK® 2
Compact (tomando como puntos de corte los establecidos en las guías
2015 del Clinical & Laboratory Standards Institute).
2. Se confirma la susceptibilidad del microorganismo manualmente por el
Método Kirby-Bauer y de manera automatizada con el equipo VITEK® 2
Compact (tomando como puntos de corte los establecidos en las guías
2015 del Clinical & Laboratory Standards Institute).
3. Se determina el mecanismo de resistencia bacteriana, en lo referente a
Betalactamasas, presentado por el microorganismo aislado utilizando el
Algoritmo 2014 de Máxima y Mínima del Servicio de Antimicrobianos del
Departamento de Bacteriología del Instituto Nacional de Enfermedades
Infecciosas (INEI) - Administración Nacional de Laboratorios e Institutos
de Salud (ANLIS) “Dr. Carlos G. Malbran.” (30) (Anexo 3)
4. Se elabora un reporte oficial con el que se retroalimenta al laboratorio local
que envió la muestra. Este reporte contiene:
a. Confirmación de la identificación del microorganismo aislado.
b. Confirmación de su susceptibilidad a antimicrobianos (antibiograma).
c. Mecanismo de resistencia presentado por el microorganismo aislado.
-
23
VIII. RESULTADOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Un total de 31 aislamientos fueron encontrados: 16 de ellos en el HNNBB y 15
en el HNSDJSM. A continuación, de las cepas aisladas en ambos hospitales, se
describe:
1. Su susceptibilidad a los antimicrobianos
2. Sus patrones de resistencia
3. El mecanismo de resistencia presentado por cada microorganismo
HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS BENJAMÍN BLOOM
Susceptibilidad a antimicrobianos
Tabla 1. Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom
Caracterización de Resistencia Bacteriana de A. baumannii febrero a abril 2015
AMK: amikacina, AMX/ACL: amoxicilina/ácido clavulánico, AMP: ampicilina, AMP/SULB: ampicilina/sulbactam, AZT: aztreonam, CEP: cefepima, CFA: ceftazidima, CTR: ceftriaxona, CIP: ciprofloxacina, GEN: gentamicina, IPM: imipenem, MEM: meropenem, LEV: levofloxacina, TZP: piperacilina/tazobactam, TET: tetraciclina, SXT: trimetroprim-sulfametoxazol. (I): intermedia. Fuente: Bases de datos de la Unidad de Bacteriología del Laboratorio del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
Durante los meses de febrero, marzo y abril de 2015 un total de 16 cepas de A.
baumannii resistente a múltiples antibióticos fueron aisladas. 2 de ellas en
hemocultivos, 2 en cultivos de catéteres venosos centrales, 1 en cultivo de
secreción de tubo oro traqueal y las 11 restantes en cultivos de secreciones de
diferentes áreas corporales: ojos (1), oreja (1), dreno (1), axilas (2), ingles (2),
No. Aislamiento Servicio Muestra AMK AMX/ACL AMP AMP/SULB AZT CEP CFA CTR CIP GEN IPM MEM LEV TZP TET SXT
1 12/02/2015 UCIN Sangre R R R R R R R R R R R R R R R R
2 13/02/2015 UCIN CVC R R R R R R R R R R R R I R R R
3 23/02/2015 Neonatos CVC R R R R R R R R R R R R R R R R
4 28/02/2015 Neonatos Oreja R R R R R R R R R R R R R R R R
5 01/03/2015 Neonatos Dreno R R R R R R R R R R R R R R R R
6 05/03/2015 UCIN Ojos R R R R R R R R R R R R I R R R
7 10/03/2015 UCIN Ingle R R R R R R R R R R R R R R R R
8 10/03/2015 UCIN Recto R R R I R R R R R R R R R R R R
9 12/03/2015 UCIN Axila R R R R R R R R R R R R R R R R
10 12/3/20155 Neonatos Abdomen R R R R R R R R R R R R R R R R
11 13/03/2015 UCIN Tubo Orotraqueal R R R R R R R R R R R R R R R R
12 13/03/2015 Neonatos Ingle R R R R R R R R R R R R R R R R
13 12/04/2015 UCIN Sangre R R R R R R R R R R R R R R R R
14 13/04/2015 UCIN Axila R R R R R R R R R R R R I R R R
15 13/04/2015 UCIN Recto R R R R R R R R R R R R R R R R
16 24/04/2015 Neonatos Herida Operatoria R R R R R R R R R R R R R R R R
-
24
recto (2), abdomen (1) y herida de sitio quirúrgico (1). 10 de los cultivos provenían
de UCIN y los 6 restantes del Servicio de Neonatología.
Las cepas aisladas de A. baumannii en el HNNBB durante el brote en discusión
resultaron no susceptibles a todos los antimicrobianos evaluados tanto por el
laboratorio local como por el Laboratorio Nacional de Referencia, exceptuando
tres cepas que presentaron susceptibilidad intermedia a levofloxacina y una cepa
que presentó susceptibilidad intermedia a ampicilina-sulbactam.
Patrones de resistencia
Utilizando la hoja de trabajo de categorización de aislamientos propuesta por
Http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/ARHAI/Pages/pub
lic_consultation_clinical_microbiology_Infection_article.aspx., se procedió a
determinar si las cepas de A. baumannii aisladas durante el brote de 2015 en el
HNNBB fueron o no resistentes a múltiples drogas.
Tabla 2. Acinetobacter baumannii/HNNBB febrero a abril 2015
Categorías Antimicrobianos Utilizadas para Definir MDR, XDR y PDR
Criterios para definir MDR, XDR y PDR en Acinetobacter spp. MDR: no susceptible ≥1 antimicrobiano en ≥3 categorías antimicrobianas. XDR: no susceptible a ≥1 antimicrobiano en todas excepto ≤2 categorías PDR: no susceptible a todos los agentes antimicrobianos listados. Fuente: Magiorakos A. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bac teria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268-281.
Categoría de antimicrobiano Antimicrobiano A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16
Aminoglucósidos Gentamicina R R R R R R R R R R R R R R R R
Amikacina R R R R R R R R R R R R R R R R
Carbapenems Antipseudomonas Imipenem R R R R R R R R R R R R R R R R
Meropenem R R R R R R R R R R R R R R R R
Fluoroquinolonas Antipseudomonas Ciprofloxacina R R R R R R R R R R R R R R R R
Levofloxacina R (I) R R R (I) R R R R R R R (I) R R
Penicilinas Antipseudomonas Piperacilina-tazobactam R R R R R R R R R R R R R R R R
e inhibidores de b-lactamasas
Cefalosporinas de espectro extendido Ceftriaxona R R R R R R R R R R R R R R R R
Ceftazidima R R R R R R R R R R R R R R R R
Cefepima R R R R R R R R R R R R R R R R
Inhibidores de Folatos Trimetroprim-sulfametoxazol R R R R R R R R R R R R R R R R
Penicilinas + inhibidores de b-lactamasas Ampicilina R R R R R R R R R R R R R R R R
Ampicilina-sulbactam R R R R R R R (I) R R R R R R R R
Amoxicilina-Clavulanato R R R R R R R R R R R R R R R R
Antibióticos beta-lactámicos: monobactámicos Aztreonam R R R R R R R R R R R R R R R R
Tetraciclinas Tetraciclina R R R R R R R R R R R R R R R R
-
25
Todas las cepas de Acinetobacter baumannii aisladas en el brote del Hospital de
Niños Benjamín Bloom fueron no susceptibles a todos los antimicrobianos de
las categorías de antibióticos evaluadas, siendo estas: aminoglucósidos
(gentamicina, amikacina), carbapenems antipseudomonas (imipenem,
meropenem), fluoroquinolonas antipseudomonas (ciprofloxacina, levofloxacina),
penicilinas antipseudomonas e inhibidores de Betalactamasas
(piperacilina/tazobactam), cefalosporinas de espectro extendido (ceftriaxona,
ceftazidima, cefepima), inhibidores de folatos (trimetroprim sulfametoxazol),
penicilinas + inhibidores de b-lactamasas (ampicilina, ampicilina-sulbactam,
amoxicilina-ácido clavulánico), antibióticos betalactámicos: monobactámicos
(aztreonam) y tetraciclinas.
Por lo anterior, en base al International standard definitions for acquired
resistance del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) and
the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), el patrón de resistencia
presentado por todas las cepas fue: pan-resistente.
Mecanismo de resistencia Todas las cepas fueron evaluadas de acorde al Algoritmo 2014 de Máxima y
Mínima del Servicio de Antimicrobianos del Departamento de Bacteriología del
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI) - ANLIS “Dr. Carlos G.
Malbran, Buenos Aires, Argentina.
Se efectuaron las pruebas BLUE-CARBA, MERO/APB, MERO/EDTA,
MERO/CLOXA y MERO/TAZO, así como APB, EDTA y CLOXA, determinando
si las cepas evaluadas presentaban uno de los tipos de enzimas
carbapenemasas incluidas en los Algoritmos de Máxima y Mínima para
Enterobacteriaceae 2014: Sme, IMI, NMCA, KPC, y MBL. Si los resultados no
orientaron a ninguna de ellas, se efectuaron las pruebas de Betalactamasas de
espectro extendido (BLEE): OXA y CTXM. Finalmente, si las pruebas anteriores
también resultaron negativas, se llevó a cabo el algoritmo de AmpC.
Después de efectuar las pruebas antes mencionadas, se eliminaron las
posibilidades de BLEE y AmpC, mostrando las cepas evaluadas resultados que
orientaban a la presencia de una o más carbapenemasas como mecanismo de
-
26
resistencia bacteriana. Como no se cuenta en el país con caracterización
molecular de las mismas, para afinar el tipo exacto de carbapenemasa presente,
el mecanismo de resistencia reportado por el LNR para todas las cepas
evaluadas fue: Carbapenemasa.
HOSPITAL NACIONAL SAN JUAN DE DIOS DE SAN MIGUEL
Susceptibilidad a antimicrobianos
Tabla 3. Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel
Caracterización de Resistencia Bacteriana de A. baumannii enero a mayo/2015
AMX/ACL: amoxicilina/ácido clavulánico, AMP/SULB: ampicilina/sulbactam, AZT: aztreonam, CEP: cefepima, CAX: cefotaxima, CTR: ceftriaxona, CIP: ciprofloxacina, GEN: gentamicina, IPM: imipenem, MEM: meropenem, LEV: levofloxacina, TET: tetraciclina, SXT: trimetroprim-sulfametoxazol. Fuente: Bases de datos de la Unidad de Bacteriología del Laboratorio del Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel.
Durante los meses de enero, febrero, marzo, abril y mayo de 2015 un total de 15
cepas de A. baumannii resistente a múltiples antibióticos fueron aisladas. 5 de
ellas fueron aisladas en hemocultivos, 3 en urocultivos, 3 de secreción ocular, 2
en cultivos de secreción de tubo oro traqueal, 1 de tórax y 1 de abdomen. 12 de
los cultivos provenían de UCIN y los 3 restantes del Servicio de Neonatología.
Las cepas aisladas de A. baumannii en el HNSJDSM durante el brote en estudio
resultaron no susceptibles a todos los antimicrobianos evaluados tanto por el
laboratorio local como por el Laboratorio Nacional de Referencia.
No. Aislamiento Servicio Muestra AMX/ACL AMP/SUL AZT CEP CAX CTR CIP GEN IPM MEM LEV TET SXT
1 16/01/2015 Neonatos Orina R R R R R R R R R R R R R
2 27/01/2015 Neonatos Ojo R R R R R R R R R R R R R
3 10/02/2015 UCIN Sangre R R R R R R R R R R R R R
4 13/02/2015 UCIN Ojo R R R R R R R R R R R R R
5 27/02/2015 UCIN Traquea R R R R R R R R R R R R R
6 01/03/2015 UCIN Traquea R R R R R R R R R R R R R
7 22/03/2015 UCIN Sangre R R R R R R R R R R R R R
8 14/04/2015 UCIN Orina R R R R R R R R R R R R R
9 16/04/2015 UCIN Orina R R R R R R R R R R R R R
10 16/04/2015 UCIN Sangre R R R R R R R R R R R R R
11 16/04/2015 UCIN Ojo R R R R R R R R R R R R R
12 05/05/2015 UCIN Tórax R R R R R R R R R R R R R
13 22/05/2015 UCIN Sangre R R R R R R R R R R R R R
14 25/05/2015 UCIN Abdomen R R R R R R R R R R R R R
15 30/05/2015 Neonatos Sangre R R R R R R R R R R R R R
-
27
Patrones de Resistencia Utilizando la hoja de trabajo de categorización de aislamientos propuesta por
Http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/ARHAI/Pages/pub
lic_consultation_clinical_microbiology_Infection_article.aspx., se procedió a
determinar si las cepas de A. baumannii aisladas durante los brotes de 2015
ocurridos en el HNSJDSM fueron o no resistentes a múltiples drogas.
Tabla 4.
Acinetobacter baumannii/HNSJDSM enero a mayo 2015 Categorías Antimicrobianos Utilizadas para Definir MDR, XDR y PDR
Criterios para definir MDR, XDR y PDR en Acinetobacter spp. MDR: no susceptible ≥1 antimicrobiano en ≥3 categorías antimicrobianas. XDR: no susceptible a ≥1 antimicrobiano en todas excepto ≤2 categorías PDR: no susceptible a todos los agentes antimicrobianos listados. Fuente: Magiorakos A. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bac teria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268-281.
Todas las cepas de Acinetobacter baumannii aisladas en el brote del Hospital de
Niños Benjamín Bloom fueron no susceptibles a todos los antimicrobianos de
las categorías de antibióticos evaluadas, siendo estas: aminoglucósidos
(gentamicina, amikacina), carbapenems antipseudomonas (imipenem,
meropenem), fluoroquinolonas antipseudomonas (ciprofloxacina, levofloxacina),
cefalosporinas de espectro extendido (ceftriaxona, ceftazidima, cefepima),
inhibidores de folatos (trimetroprim sulfametoxazol), penicilinas + inhibidores de
b-lactamasas (ampicilina, ampicilina-sulbactam, amoxicilina-ácido clavulánico),
antibióticos betalactámicos: monobactámicos (aztreonam) y tetraciclinas.
Categoría de antimicrobiano Antimicrobiano A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16
Aminoglucósidos Gentamicina R R R R R R R R R R R R R R R R
Carbapenems Antipseudomonas Imipenem R R R R R R R R R R R R R R R R
Meropenem R R R R R R R R R R R R R R R R
Fluoroquinolonas Antipseudomonas Ciprofloxacina R R R R R R R R R R R R R R R R
Levofloxacina R R R R R R R R R R R R R R R R
Cefalosporinas de espectro extendido Ceftriaxona R R R R R R R R R R R R R R R R
Cefotaxima R R R R R R R R R R R R R R R R
Cefepima R R R R R R R R R R R R R R R R
Inhibidores de Folatos Trimetroprim-sulfametoxazol R R R R R R R R R R R R R R R R
Penicilinas + inhibidores de b-lactamasas Ampicilina-sulbactam R R R R R R R R R R R R R R R R
Amoxicilina-Clavulanato R R R R R R R R R R R R R R R R
Antibióticos beta-lactámicos: monobactámicos Aztreonam R R R R R R R R R R R R R R R R
Tetraciclinas Tetraciclina R R R R R R R R R R R R R R R R
-
28
Por lo anterior, en base al International standard definitions for acquired
resistance del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) and
the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), el patrón de resistencia
presentado por todas las cepas fue: pan-resistente.
Mecanismo de Resistencia 9 de las 15 cepas del HNSJDSM fueron enviadas a control de calidad al LNR.
Estas fueron evaluadas de acorde al Algoritmo 2014 de Máxima y Mínima del
Servicio de Antimicrobianos del Departamento de Bacteriología del Instituto
Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI) - ANLIS “Dr. Carlos G. Malbran,
Buenos Aires, Argentina.
Se efectuaron las pruebas BLUE-CARBA, MERO/APB, MERO/EDTA,
MERO/CLOXA y MERO/TAZO, así como APB, EDTA y CLOXA, determinando
si las cepas evaluadas presentaban uno de los tipos de enzimas
carbapenemasas incluidas en los Algoritmos de Máxima y Mínima para
Enterobacteriaceae 2014: Sme, IMI, NMCA, KPC, y MBL. Si los resultados no
orientaron a ninguna de ellas, se efectuaron las pruebas de Betalactamasas de
espectro extendido (BLEE): OXA y CTXM. Finalmente, si las pruebas anteriores
también resultaron negativas, se llevó a cabo el algoritmo de AmpC.
Después de efectuar las pruebas antes mencionadas, se eliminaron las
posibilidades de BLEE y AmpC, mostrando las cepas evaluadas resultados que
orientaban a la presencia de una o más carbapenemasas como mecanismo de
resistencia bacteriana. Como no se cuenta en el país con caracterización
molecular de las mismas, para afinar el tipo exacto de carbapenemasa presente,
el mecanismo de resistencia reportado por el LNR para todas las cepas
evaluadas fue: Carbapenemasa.
Los resultados encontrados en el presente estudio, con cepas nos susceptibles
a todos los antibióticos evaluados, por ende pan-resistentes; y con la enzima
carbapenemasa como mecanismo fundamental de resistencia bacteriana, dentro
del ámbito de las Betalactamasas, son muy similares a los resultados
encontrados a nivel mundial. Lo que varía con respecto a la literatura médica
consultada es el hecho que las cepas de A. baumannii aisladas en otras latitudes
-
29
presentan: patrones de resistencia variados (multi, extensamente o pan-
resistentes), no se limitan a uno (16-19) y múltiples mecanismos de resistencia
bacteriana además de la enzima carbapenemasa, como los encontradas por
Basak et al. y Lei et al., en sus respectivos artículos sobre brotes hospitalarios
de Acinetobacter baumannii multi y extensamente resistente. (22,23)
En este punto, existió una limitante en el estudio, el hecho que el Laboratorio
Nacional de Referencia del Ministerio de Salud de El Salvador, no cuenta con
pruebas para determinar mecanismos de resistencia bacteriana fuera de las
Betalactamasas. Lo que deja la puerta abierta para que se efectúen
investigaciones similares al contar con esta tecnología.
Al igual que en la literatura mundial, los casos de infecciones asociadas a la
atención sanitaria por A. baumannii resistente a múltiples antibióticos, se dieron
con mayor frecuencia en pacientes vulnerables. Es decir, aquellos que se
encuentran en los extremos de la vida, en estos casos neonatos, ingresados en
unidades de terapia intensiva. (31) De las 31 cepas evaluadas en el presente
estudio, 22 (71%) fueron aisladas en las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales y solo 9 (29%) en los Servicios de Neonatología.
Tal como lo expone Van Looveren, et al. (32) A. baumannii es capaz de causar
infecciones en múltiples sitios corporales. Lo anterior se refleja en la variedad de
muestras de las que se aisló el microorganismo durante esta investigación:
sangre, catéteres venosos centrales, ojos, oído, tráquea, axila, ingle, orina, recto,
líquido abdominal y sitios quirúrgicos.
Es innegable que la resistencia que presenta A. baumannii a diversos grupos de
antibióticos es un fenómeno mundial, no regional ni local. El presente estudio se
aúna a múltiples que le anteceden, donde se hace constar que este fenómeno,
independientemente de su patrón o mecanismo de resistencia, es una crisis de
salud pública que desde ya, escapa a nuestras manos. (33-37)
-
30
IX. CONCLUSIONES
1. Las cepas de Acinetobacter baumannii aisladas durante los brotes del
Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom y Hospital Nacional San
Juan de Dios de San Miguel, de enero a mayo de 2015, fueron resistentes
a todos los antibióticos evaluados por el Método de Kirby Bauer y el
equipo automatizado VITEK® 2 Compact.
2. El patrón de resistencia bacteriana evidenciado en las cepas de
Acinetobacter baumannii evaluadas en el presente estudio fue: pan-
resistente.
3. El mecanismo de resistencia bacteriana detectado en las cepas de
Acinetobacter baumannii enviadas al LNR fue: Carbapenemasa.
-
31
X. RECOMENDACIONES
A las autoridades del Ministerio de Salud Pública de El Salvador:
• Establecer la obligatoriedad del cumplimiento de los Lineamientos
técnicos para la prevención y control de las infecciones asociadas a la
atención sanitaria, MINSAL 2015.(38)
• Establecer la obligatoriedad del cumplimiento de los Lineamientos
técnicos para la prevención, vigilancia y contención de resistencia
bacteriana a los antimicrobianos, MINSAL 2015.(39)
• Conformar el Comité Nacional de Control y Prevención Infecciones
Asociadas a la Atención Sanitaria y promover su funcionamiento
permanente.
A los profesionales de salud:
• Exigir a los laboratorios locales prontitud en la entrega de los resultados
de los cultivos, tanto propios como del LNR, con el fin de decidir de
manera correcta y oportuna el esquema antimicrobiano a utilizar. Lo
anterior con dos fines:
1. Evolución satisfactoria del paciente.
2. Evitar el desarrollo de otros mecanismos de resistencia bacteriana en
Acinetobacter baumannii.
• Solicitar en todo caso en que se involucre un microorganismo multi-
resistente, extensamente resistente o pan-resistente, la interconsulta
oportuna con un especialista en enfermedades infecciosas.
-
32
XI. BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
Anexo 1: Operacionalización de las variables
No. Variable Tipo Definición Valores Fuente
1 Servicio de ingreso
Nominal Dicotómica
Servicio en que se encontraba el paciente ingresado al aislársele el Acinetobacter baumannii multirresistente
Neonatos UCIN
Base de Datos Bacteriología del Laboratorio Local
2 Tipo de muestra
Nominal Politómica
Tejido o fluido corporal enviado al laboratorio para su estudio (cultivo y antibiograma)
Sangre LCR Orina Heces Ojo Oreja Tráquea Tórax Axila Abdomen Dreno Ingle Recto
Base de Datos Bacteriología del Laboratorio Local
3 Fecha de aislamiento
Cuantitativa Discreta
Día, mes y año en que fue tomada la muestra
Día Mes Año
Base de Datos Bacteriología del Laboratorio Local
4 Tipo de Resistencia
Nominal Politómica
Antibióticos a los cuales es resistente el Acinetobacter baumannii multirresistente aislado en el cultivo
AMK, AMX/ACL, AMP, AMP/SULB, AZT, CAX, CEP, CTR, CIP, GEN, IPM, MEM, LEV, TZP, TET, SXT
Base de Datos Bacteriología del Laboratorio Local
AMK: amikacina, AMX/ACL: amoxicilina/ácido clavulánico, AMP: ampicilina, AMP/SULB:
ampicilina/sulbactam, AZT: aztreonam, CAX: cefotaxima, CEP: cefepima, CTR: ceftriaxona, CIP:
ciprofloxacina, GEN: gentamicina, IPM: imipenem, MEM: meropenem, LEV: levofloxacina,
piperacilina/tazobactam, TET: tetraciclina, SXT: trimetroprim-sulfametoxazol. (I): intermedia.
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Anexo 2
Instrumento de Recolección de Datos
CARACTERIZACIÓN DE LA RESISTENCIA BACTERIANA OBSERVADA DURANTE LOS BROTES DE
ACINETOBACTER BAUMANNII OCURRIDOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
NEONATALES Y SERVICIOS DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS BENJAMÍN
BLOOM Y DEL HOSPITAL NACIONAL SAN JUAN DE DIOS DE SAN MIGUEL.
EL SALVADOR, ENERO A MAYO DE 2015.
Sección de datos generales
1. Hospital: ____________________________________________________________
2. Número de expediente: ______________________________________
3. Iniciales: [___|___|___|___|
4. Edad: [___|___] (años, meses, días)
5. Sexo: Masculino____ Femenino____
6. Fecha de inscripción al estudio: __________________________________
7. Investigador: _________________________________________________
Sección laboratorio local:
1. Fecha de toma de muestra: ______________________________________
2. Servicio hospitalario: ___________________________________________
3. Tipo de muestra: ______________________________________________
4. Microorganismo aislado: ________________________________________
5. Antibiograma: ________________________________________________
Sección LNR
1. Confirmación del microorganismo aislado: _________________________
2. Confirmación del antibiograma: __________________________________
3. Reporte de mecanismo de resistencia: _____________________________
JEOM
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Anexo 3
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Anexo 4
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GLOSARIO
ANLIS: Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud
CDC: Centers of Disease Control and Prevention
CIAAS: Comité de Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria
CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute
ECDC: European Center for Disease Prevention and Control
HNNBB: Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom
HNSJDSM: Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel
IAAS: Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria
INEI: Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
LNR: Laboratorio Nacional de Referencia
MDR: Multi-resistente
MINSAL: Ministerial de Salud de El Salvador
OXA: Oxacilina
PDR: Pan-resistente
spp.: Especie
UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
XDR: Extensamente resistente
BLUE-CARBA: prueba rápida para detección de Betalactamasas
MERO/APB: Meropenem/Acido Fenil Borónico
MERO/EDTA: Meropenem/ ácido etilendiaminotetraacético
MERO/CLOXA: Meropenem/Cloxacilina
MERO/TAZO: Meropenem/Tazobactam
APB: Acido Fenil Borónico
EDTA: ácido etilendiaminotetraacético
CLOXA: Cloxacilina
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Sme: Betalactamasa que inhibe carbapenems en Serratia marcescens
IMI: Betalactamasa que inhibe imipenem
NMCA: Betalactamasa aislada de Enterobacter chloacae
KPC: Klebesiella pneumoniae carbapenemasa
MBL: Metalobetalactamasa
AmpC: Serin betalactamasa que inhibe penicilinas, cefalosporinas (1-3ra.
generación) y monobactams
OXA: Betalacatamasa de espectro extendido que hidroliza oxacilina
BLEE: Betalacatamasa de espectro extendido
CTXM: Betalactamasa de espectro extendido que hidroliza cefotaxima