bronquiolitis

BRONQUIOLITISJairo R R

Rotación Neumología Pediátrica Universidad de Nariño – Medicina

2015

Definición:

• Síndrome clínico que se presenta en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas del tracto respiratorio superior, seguido de infección respiratoria baja como inflamación, lo que resulta en sibilancias y estertores. Se produce normalmente con la infección primaria o la reinfección con un patógeno viral.

• En este contexto, el término de bronquiolitis hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en niños menores de dos años, de una enfermedad caracterizada por signos de infección de vías aéreas superiores seguido por la aparición de sibilancias o ruidos bronquiales, diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda típica) del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes).

BRONQUIOLITIS

Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UpToDate

BRONQUIOLITIS

Patogénesis:

N Engl J Med 2014;370:1820-8. DOI:10.1056/NEJMra1204664

Cambios patológicos comienzan 18 a 24 horas después de la infección

BRONQUIOLITIS

Microbiología:

• Parainfluenza

• Metapneumovirus

• Influenza

• Adenovirus

• Coronavirus

• Bocavirus

Feigin, Cherry, editors. Textbook of pediatric infectious diseases 5th edition. Pag 274.

BRONQUIOLITIS

Microbiología:

Jonathan M. Mansbach, MD y Col. (2012). Prospective Multicenter Study of Viral Etiology and Hospital Length of Stay in Children With Severe Bronchiolitis. JAMA Pediatrics. Arch Pediatr Adolesc Med.;166(8):700-706

BRONQUIOLITIS

Epidemiologia:

• Principal causa de hospitalización en lactantes y niños pequeños.

BRONQUIOLITIS

<12ss

Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UpToDate

Factores de riesgo:

BRONQUIOLITIS

Clínica:

<2a

≤38.3ºC

Curso Clínico:28 días

Clasificación:

Knut Øymar et al. (2014) Acute bronchiolitis in infants, a review. Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 22:23

BRONQUIOLITIS

Complicaciones:

<12ss

Apnea

V.M.

BRONQUIOLITIS

Complicaciones:

BRONQUIOLITIS

Características radiológicas:

• NO de rutina.

BRONQUIOLITIS

Evaluación:

DiagnósticoComplicacionesDiagnóstico Diferencial

3 a 6 días

Neonatos ≤28 días de edad con fiebre Virus o Bact.Bebés 28-90 días de edad con fiebreCualquier edad con curso inusual o severaCualquier edad con enfermedad grave

2% Bact; 5% IVU

BRONQUIOLITIS

Evaluación de la gravedad:

Persistencia o aumento del esfuerzo respiratorio.

Hipoxemia, apnea o insf respiratoria

• Re evaluar…

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. 2006. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf.

BRONQUIOLITIS

Diagnostico diferencial:

Asma (atopia)

Neumonía

EPC (síntomas prolongados o recurrentes)

Aspiración de cuerpo extraño

Neumonía por aspiración (ERGE)

Enfermedad cardíaca congénita

Insuficiencia cardíaca

BRONQUIOLITIS

Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate

Matthew Thompson et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review (2013). BMJ 2013;347:f7027

EVOLUCIÓN CLÍNICA

1. SINTOMAS RESPIRA SUP

2. SINTOMAS RESPIRA INF

RESOLUCIÓN 8-15d

EDAD POR SI SOLA NO ES INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN

TRATAMIENTO

Sat 02 >90%

HOSPITALIZAR

HIDRATADO

SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA

AMBULATORIO

CONDICIÓN

CON CUIDADOR

> 2m

BRONQUIOLITIS

Panorama del tratamiento:

• Niño sano Enf. Autolimitada (O2 y Hidratación)

• Clinicians should not administer albuterol (or salbutamol) to infants and children with a diagnosis of bronchiolitis (Evidence Quality: B; Recommendation Strength: Strong Recommendation).

• Clinicians should not administer epinephrine to infants and children with a diagnosis of bronchiolitis (Evidence Quality: B; Recommendation Strength: Strong Recommendation).

• Excluidos pacientes con enfermedad grave y insuficiencia respiratoria.Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis(2014). Pediatrics AAP

BRONQUIOLITIS

Orientación anticipada:

●El curso clínico esperado.●Técnicas apropiadas para succionar la nariz.● Indicaciones para regresar: apnea, cianosis, falta de apetito, fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria y / o función pulmonar.●Las estrategias para prevenir la infección respiratoria.

Atención de apoyo: hidratación adecuada, asistencia respiratoria según sea necesario, y el seguimiento de la enfermedad.

BRONQUIOLITIS

Tratamiento:

Líquidos:• ↑↑ Fiebre y taquipnea, ↓↓ Ingesta

• Producción de orina

• Edema pulmonar

Aspiración:• Solución salina• 2,64 frente a 1,62 días*• Edema • Obstrucción nasal• Inducir tos

• Necesita mas estudios.Grant M. Mussman, MD. Suctioning and Length of Stay in Infants Hospitalized With Bronchiolitis. JAMA Pediatr. 2013;167(5):414-421

BRONQUIOLITIS

Tratamiento:

Oxigeno suplementario:

• SpO 2 > 90 a 92%• Iniciar O 2 Si SpO 2 <90 (AAP)• Oximetro vs G.A. (1%)

• Cognitivo y comportamiento• Suplem: def. ♥, Displ. Bron. Pul.

PP.

Otras medidas:CO 2 Art. > 55mmHgHipoxemia SuplementarApneaVent. Mecanica

• CPAP ↓wResp. ; ↓ IOT

• Necesita mas estudios. Panitch HB et al. Respiratory syncytial virus bronchiolitis: supportive care and therapies designed to overcome airway obstruction. Pediatr Infect Dis J. 2003;22(2 Suppl):S83.

BRONQUIOLITIS

Tratamiento:

Fisioterapia respiratoria:• 9 ensayos (891 pct)• Tecnica vibración y percusión vs

no intervención.Concluyo:• No mejoría: Enfermedad,

parámetros respiratorios, estancia, oxigeno.

• No Reacción adversa.

Monitoreo: • Necesario ¿Deterioro?• Signos vitales (dpto)

Roquéi Figuls M , et al. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. (2012);2:CD004873.

BRONQUIOLITIS

Tratamiento:

Broncodilatadores inhalados.• Meta-análisis de ensayos

aleatorios y revisiones sistemáticas sugieren que los broncodilatadores pueden proporcionar una mejoría clínica modesta a corto plazo, pero no afecta el resultado global, pueden tener efectos adversos, y aumentar el costo de la atención.

Puede estar justificado para enfermedad grave (excluidos)• Epinefrina• Adrenalina• Salbutamol

• 30 ensayos clínicos (1992 infantes)


Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. (2014);6:CD001266

Salbutamol 0,15 mg / kg (2,5 mg mínimo; máximo 5 mg) diluido en 2,5-3 ml SSN 0,9% administrada durante 5 a 15 minutos ó 4-6 puff a través de

un inhalador de dosis medida con espaciador y la máscara de cara.

Criterios de alta:

Frecuencia respiratoria <70 respiraciones / min. Cuidador puede descongestionar las vías respiratorias del bebé. Paciente está estable y sin oxígeno suplementario. Paciente tiene la ingesta oral adecuada para evitar la deshidratación. Si puede continuarse el tratamiento en el hogar. Educación de la familia está completa


Pronostico:

Mortalidad:• Paises desarrollados < 0,1%

(VSR)

• > 6-12 SS• BPN• Comorbilidad

Asociación con asma:• Primera decada

• Sibilancias• Función pulmonar reducida

• INCIERTO (multifactorial)


Prevención.

Agentes infecciososLavado de manos

Humo cigarrilloAmbiente

Enf. RespiratoriosEvitar contacto

Pavilizumab

Ac. Monoclonal Humanizado contra VSR Dismnuye riesgo hospitalización en displasia broncopulmonar

• R.N. 02; PP; Enf. ♥ Cong.

Prevención:

Vacunas

RSV, rinovirus, metapneumovirus humano y el virus

parainfluenza

NO están disponibles

Contra gripe estacional

SI

>6m


Intervenciones que NO se recomiendan:Broncodilatadores orales

No han acortado la enfermedad, ni mejora parámetros clínicos, RAM (↑f.c.)

Glucocorticoides sistémicos

Antiinflamatorio ↓↓ Obstrucción (poco efecto bronquiolitis) Primer episodio de bronquiolitis (no rutina) (VO, IM, IV ni Inh.)


17 Ensayos con 2596 pacientes

Fernandes RM, et al. (2013) Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev.

¿Subgrupos? UCI, Asma

Intervenciones que NO se recomiendan:Antibióticos

No deben ser utilizados de forma rutinaria en tto de bronquiolitis. v Solo si, hay infección bacteriana coexistente.

Estudio aleatorizado 184 lactantes <12m Azitromicina

Andrade MA, et al. (1998) Acute otitis media in children with bronchiolitis. Pediatrics.;101(4 Pt 1):617.

Bronquiolitis no aumenta el riesgo de infección bacteriana grave.

Bronquiolitis y OMA ¿Viral ó Bacteriana (94%)? NO diferencia clínica

Intervenciones que NO se recomiendan:Antibióticos

Pinto LA et al. (2012). Azithromycin therapy in hospitalized infants with acute bronchiolitis is not associated with better clinical outcomes: a randomized, double-blinded, and placebo-controlled clinical trial. J Pediatr. 161(6):1104.

Intervenciones que NO se recomiendan:Solución salina hipertónica nebulizada

Reducir edema de vía aérea y tapones mucosos

¿reduce estancia? ¿intervalo dosis? ¿concentración?

¿dispositivo?

Zhang L et al. (2013). Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev.;7:CD006458

11 Ensayos con 1090 pacientes, ↓↓Hosp. p>

Intervenciones que NO se recomiendan:Heliox 70/30 <Resistencia y turbulencia <wResp y vent.

Dificil de administrar y pequeño beneficio grupo limitado de niños

Mejora clínica en la 1a hora, pero no reducir la tasa de IOT, necesidad V.M., o duración de estancia en UCI

Glucocorticoides inhalados

No tto, ni para prevenir episodios de sibilancias posteriores en lact y niños con bronquiolitis.

• Budesonida, fluticasona, dexametasona

Intervenciones que NO se recomiendan:Ribavirina No habitual

Inmunocomprometidos y bronquiolitis grave por VSR

Preparaciones Anti-VSR

Ig IV VSR (descontinuada) Palivizumab

No han logrado mejorar los resultados en niños (con o sin factores de riesgo) hospitalizados por infección VSR

Hemming VG et al. (1987) Intravenous immunoglobulin treatment of respiratory syncytial virus infections in infants and young children. Antimicrob Agents Chemother. 31(12):1882.

Intervenciones que NO se recomiendan:Surfactante

Clínica y pruebas de laboratorio sugiere que la bronquiolitis grave puede resultar en deficiencia de surfactante secundaria.

Jat KR, Chawla D. (2012). Surfactant therapy for bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database Syst Rev. 9:CD009194.

La evidencia disponible es insuficiente para establecer la eficacia de la terapia con tensioactivo para la bronquiolitis en bebés gravemente enfermos que requieren ventilación mecánica. Ensayos grandes y análisis costo-efectividad

Intervenciones que NO se recomiendan:Montelukast

Antagonista específico del receptor de cisteinil leucotrieno

No se sugiere como prevención de reactividad bronquial luego de bronquiolitis.

Bisgaard H, et al. (2008). Study of montelukast for the treatment of respiratory symptoms of post-respiratory syncytial virus bronchiolitis in children. Am J Respir Crit Care Med. 178(8):854

(N=979) Montelukast no mejora los sintomas respiratorisos en niños post- exposiciona a VSR.

Evaluación inicial

H.c., Ex. Fis.

Severidad

Leve

- Tranquilícese de los padres

- Evitar procedimientos innecesarios y dolorosos

- Observar en casa

Mod o Severo

"una mínima manipulación", <3 m - La posición prona - Aspiracion Nasal - El oxígeno por mascarilla o cánula nasal para mantener SpO2> 90 a 92% - Líquido y nutrición

- Restaurar la pérdida de líquidos y tratar la deshidratación- Pequeño volumen frecuentes alimentación - la leche materna se defiende- Si la alimentación oral inadecuada; alimentar por sonda gástrica- Si la alimentación enteral no tolera; dar cristaloides IV- Fluid requisito 100 ml / kg, considere 80 ml / kg si gravemente enfermosAdrenalina inhalada - considerar en bebés> 3 meses, dados "según sea necesario"- Ácido adrenalina 2 - 5 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml o- Adrenalina 1 mg / ml: 1 - 2 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml.- Se puede repetir cada 1-2 por hora

Evaluación inicial

H.c., Ex. Fis.

Severidad

Leve

- Tranquilícese de los padres

- Evitar procedimientos innecesarios y dolorosos

- Observar en casa

Mod o Severo

"una mínima manipulación", <3 m - La posición prona - Aspiracion Nasal - El oxígeno por mascarilla o cánula nasal para mantener SpO2> 90 a 92% - Líquido y nutrición

- Restaurar la pérdida de líquidos y tratar la deshidratación- Pequeño volumen frecuentes alimentación - la leche materna se defiende- Si la alimentación oral inadecuada; alimentar por sonda gástrica- Si la alimentación enteral no tolera; dar cristaloides IV- Fluid requisito 100 ml / kg, considere 80 ml / kg si gravemente enfermosAdrenalina inhalada - considerar en bebés> 3 meses, dados "según sea necesario"- Ácido adrenalina 2 - 5 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml o- Adrenalina 1 mg / ml: 1 - 2 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml.- Se puede repetir cada 1-2 por hora

Knut Øymar et al. (2014) Acute bronchiolitis in infants, a review. Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 22:23

Muchas gracias…

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