bronquiolitis pediatria

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Bronquiolitis en menores de 5 añosEtiologiaEtiopatogeniaPresentacion clinicaDiagnosticoExamenes ComplementariosTratamiento

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BRONQUIOLITIS AGUDA

BronquiolitisAndres Felipe Malo MercadoIX Semestre de MedicinaCtedra de Pediatra Consulta ExternaUniversidad del MagdalenaConceptos GeneralesLa bronquiolitis es la infeccin ms comn que afecta a bebes y a nios pequeosFue descrita originalmente en 1901 por Wilhem LangeSindrome con sntomas respratorios superiores, seguidos de infeccin e inflamcion de vas bajas. Patgeno puede ser primario, o reinfeccin.La mayor carga de la bronquiolitis es atribuida al virus sincitial respiratorio (VCR) Ojo con la recurrencia!El paradigma del tratamiento con broncodilatadores y esteroides ha cambiado drsticamente. Y e1111n la ultima dcada ha habido grandes investigaciones.

Es una infeccin muy familiar a todos los pediatras y mdicos de urgenciasHa cambiado el conocimiento existenteLa mayor parte de la investigacin ha sido estimulada por el creciente nmero de bronquiolitis relacionadas con la atencin primaria, servicio de urgencias (ED) visitas y los ingresos hospitalarios en los Estados Unidos. Mdicos, de enfermera, y los recursos financieros utilizados anualmente son ms altos de lo supuesto previamente, y rivalizan con las de las epidemias de gripe.aunque los nuevos conocimientos ha destacado 2 agentes virales adicionales.Nuevas terapias, como la terapia salina hipertnica nebulizada, mezclas de helio / oxgeno (heliox), y de alto flujo cnula nasal (HFNC) terapias estn actualmente siendo investigados.2EpidemiologaNios < de dos aosDurante InviernoPico de Incidencia entre 2 6 meses

Carga para Salud PublicaLas hospitalizaciones por bronquiolitis se han incrementado en los ltimos 20 aosSe estima en E.U. De 132.000 a 170.000 hospitalizaciones por ao en menores de 5 aos relacionados con VSR

Factores de RiesgoEnfermedad crnica,Menor nivel socioeconmico Exposicin al humo Contacto con otros nios Factores de riesgo independientes para la enfermedad severa fueron la edad joven y la prematuridadPatognesisObstruccin de los bronquiosEdemaRestos celularesAumento en la secrecin de moco

Lo que da lugar a las sibilancias5PatognesisBronquiolitis agudaNecrosis epitelialNeumona intersticialInflamacin generalizadaNecrosis del parnquima pulmonarExisten dos patrones principales de la enfermedadLa necrosis epitelial se forma cuando se forma un tapn de moco en la luz bronquial, lo que lleva al atrapamiento de aire e interfiere con la mecnica respiratoriaLa necrosis del parenquima pulmonar produce lesiones severas de la mucosa bronquial y bronquiolar

Los bronquiolos contribuyen muy poco a la resistencia del flujo de aire en el pulmn sano. Sin embargo, en el contexto de la inflamacin o la obstruccin, los bronquiolos pueden producir un deterioro significativo de la funcin pulmonar. En la poblacin peditrica, la bronquiolitis es casi exclusivamente el resultado de una infeccin viral, especficamente por VRS.6EtiologaVSRRinovirusMetapneumovirusParainfluenzaAdenovirusCoranovirusLa proporcin de la enfermedad causada por virus especficos vara en funcin de la temporada y el ao

RSV es el ms comn, seguido por rinovirus.

Parainfluenza, adenovirus, y Mycoplasma tambin producen enfermedad similar a la bronquiolitis. La evidencia reciente tambin ha demostrado que el metapneumovirus y bocavirus humanos tambin han causado bronquiolitis solo o como una coinfeccin con VRS.

Rinovirus mucho tiempo se ha conocido como un agente etiolgico del resfriado comn; tambin puede causar bronquiolitis e infecta el tracto respiratorio inferior, y desencadena las exacerbaciones del asma en los nios

Metapneumovirus fue descubierto en 2001 y tambin es de la familia Paramyxoviridae. Causa infecciones respiratorias superiores en los nios de todas las edades y adultos. Adems, los que puede causar exacerbaciones de asma, neumona, crup y otitis media, as como la bronquiolitis. Las infecciones son generalmente de noviembre a marzo, como por RSV. Estudios recientes metapneumovirus enlazan con aproximadamente 7% de las infecciones bronquiolitis

Bocavirus humana, de la familia Parvoviridae, fue identificada recientemente en 2005 como una fuente de infeccin del tracto respiratorio superior en nios. Bocavirus se identifica como coinfeccin en la bronquiolitis el 80% del tiempo. La patognesis de la bocavirus todava est siendo investigado7EtiologaPeriodo de incubacin de 2 a 8 dasLa duracin tpica de la enfermedad es entre 3 y 8 dasEn bebes y pacientes inmunocomprometidos puede durar hasta 4 semanas

Manifestaciones ClnicasTosFiebreRinorreaSibilantesDificultad respiratoria Aumento del trabajo respirotorioTirajes Insuficiencia respiratoriaLa bronquiolitis generalmente es una enfermedad auto-limitada resultando en tos, fiebre y rinorrea y dura entre 7 y 10 das. El RSV es omnipresente, se estimaciones que el 90% de los nios han sido infectados por el VRS en los primeros 2 aos de vida. Sin embargo, el VRS y la bronquiolitis no-VSR pueden producir sntomas respiratorios severos que resultan en insuficiencia respiratoria e incluso la muerte.9Hallazgos clnicosTaquipneaRetraccionesSibilantes espiratoriosFase espiratoria prolongadaEstertores crepitantesTrax hper expandidoAumento del dimetro anteroposteriorHper resonanteHipoxemia

Gravedad de la enfermedad y / o la necesidad de hospitalizacin se determina mediante la evaluacin del estado de hidratacin (por ejemplo, la ingesta de lquidos, la produccin de orina), sntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, retracciones, gruidos), presencia de cianosis, episodios de agitacin o letargo, y la historia de la apnea

Los nios con enfermedades graves presentan aumento del esfuerzo respiratorio (subcostal, intercostal y retracciones supraclaviculares; aleteo nasal, y quejido espiratorio); pueden aparecer cianosis y tienen mala perfusin perifrica. Las sibilancias puede no ser audible si las vas respiratorias estn profundamente estrechas o cuando se esta en insuficiencia respiratoria.10Diagnostico diferencialSibilancias recurrentes causadas por virusAsmaReflujo gastroesofgico y neumona por aspiracinAspiracin de cuerpo extraoNeumona (difcil diferenciacin, singos y sntomas no especficos)Enfermedad cardiaca congenitaFalla cardiaca congestivaLa bronquiolitis debe ser diferenciada de otras causas de sibilancias en nios.

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias que produce edema de la va area, hipersecrecin de moco e hipertrofia del musculo liso y es difcil distinguir la exacerbacin inicial de una bronquiolitis (historia de sibilantes recurrentes y mejora con b2 pueden soportar el diagnostico)Estudios han demostrados que el 50% de los nios que padecen de bronquiolitis severa son diagnosticados con asma antes de la edad de 7 aos.

Los nios con ERGE puede presentar dificultad respiratoria y sibilantes recurrentes

Falla cardiaca: falla de medro, sudoracin excesiva e interrupcin durante la alimentacin, soplo cardiaco, ritmo de galope o mala perfusin11Pacientes con riesgo de enfermedad severaNios menores de 3 mesesNios prematurosNios con inmunodeficienciaFibrosis quisticaEnfermedad cardiacaEnfermedad neuromuscularDisplasia broncopulmonar

12DiagnosticoPresentacin clnicaHistoriaHallazgos fsicosTemporadaTest de laboratorioHemogramaRadiografa de trax

El diagnostico de la bronquiolitis debe hacerse basado en la presentacin clnica, incluyendo la historia, hallazgos clnicos y temporada.

La severidad debe basarse en las caractersticas clnicas y la edad de presentacin.

Los exmenes de laboratorio generalmente no estn indicados. El hemograma a veces es utilizado para evaluar la posibilidad de infeccin bacteriana coexistente.

Los nios menores de 28 das con fiebre y signos y sntomas de bronquiolitis tiene un riesgo alto de infeccin bacteriana seria al igual que un nio sin bronquiolitis.

La evidencia actual no soporta la necesidad de rx de rutina en los nios con bronquiolitis. La radiografa de trax por lo general no cambia la decisin clnica o predice la progresin de la enfermedad. La radiografa puede ser til en nios hospitalizados que no mejoran segn lo esperado o cuando se sospecha alguna otra patologa.

Los test para agentes virales especficos no deben ser hechos de rutuna debido a que no alteran el manejo o la evolucin de la enfermedad. Sin embargo el aislamiento viral disminuye la necesidad de usar antibiticos.

13Radiological Findings

En una cohorte de 181 nios la media de duracin de la enfermedad fue de 12 das, despus de 21 das el 18% aun estaba enfermo y despus de 28 das solo en el 9% permeancia enfermo.

En nios previamente sanos de mas de 6 meses de edad la media de hospitalizacin fue de 4 das, sin embargo, puede ser mayor en bronquiolitis causada por rinovirus14

Indicaciones para hospitalizacin

Es una enfermedad autolimitadaLa mayora de los nios no requieren hospitalizacinRecuperacin completa en 28 das

TratamientoEnfermedad auto limitada en lactantes y nios sanosEl tratamiento es generalmente sintomticoEl objetivo es mantener oxigenacin adecuada e hidratacinLquidos intravenososLavados nasalesOxigeno suplementario (sat > 92%)Tratamiento FarmacologicoBroncodilatadoresCorticoesteroides AntibiticosAntivirales

El uso de - adrenergicos par el tratamiento de la bronquiolitis es cotroversial

Los corticosides no disminuyen la duracion de la enfermedad ni el tiempo de hospitalzacion18Otros tratamientosHelioxAltas dosis de corticoides sistmicosGlucocorticoides inhaladosSurfactanteTerapias combinadasEl heliox mejora el score clnico en pacientes con bronquiolitis moderada a severa, pero no reduce la rata de intubacin, ventilacin mecnica o estancia en UCI

Pequeos estudios que sugieren que los glucocrticoides a altas dosis disminuye la respuesta inflamatoria

Los GCI no tiene efecto benfico

En los pacientes ventilados puede disminuir el tiempo de ventilacin mecnica