bronquiolitis aguda

BRONQUIOLITIS

EXPOSITOR: INTERNO DE MEDICINA HUMANA:

BRAVO ACOSTA JOSE RAUL2015

DEFINICION

La definición de McConnochie, que considera bronquiolitis el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con signos de obstrucción bronquial con sibilancias y / o crepitantes precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con o sin fiebre) en un paciente menor de 2 años, en época epidémica. Aunque preferentemente se da en el primer año de vida.

A pesar de los diferentes estudios y revisiones que se han hecho sobre el tema no existe ningún tratamiento farmacológico que haya demostrado ser capaz de alterar el curso clínico de la enfermedad, que, generalmente, es autolimitada.

Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Treatment and Prevention ofBronchiolitis in Children Under 2 Years Old. Peru – 2013.Carlos Gonzales Saravia1, Raúl Rojas Galarza1, Guillermo Bernaola Aponte2, Ana Li Sing1, Carlos ÁlamoSolís1, Lorena Gonzales Saravia3

Etiología y Epidemiologia La infección es altamente contagiosa a través del contacto directo con secreciones respiratorias.

El agente etiológico más habitual es el VRS (subtipo A mayor severidad) pese pueden estar implicados otros virus como el rinovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenza, parainflueza, enterovirus y bocavirus, así como también el Mycoplasma pneumoniae más frecuente en el niño grande y el adulto). Existe una importante frecuencia de coinfección vírica. Hay que tener en cuenta que la confección VRS-metapneumovirus asocia a bronquiolitis grave ya un riesgo x10 de ingreso en UCI. Tampoco es desdeñable la confección VRS-neumococo.

La infección por VRS se presenta en brotes epidémicos, en el hemisferio norte, entre Noviembre y Febrero. Se transmite por aerosoles o por FOMIT. El período de incubación es de 2-5 días y el paciente es contagioso hasta 3 semanas después del inicio de los síntomas. Prácticamente la totalidad de los niños en los primeros 3 años de vida se infectan (40% hacen bronquiolitis) y, aunque no les confiere inmunidad completa, presentan síntomas más leves ante reinfecciones posteriores.


Microorganismos causales1

Frecuentes Menos frecuentes

•Virus respiratorio sincitial (VRS)2,3

•Rinovirus

•Adenovirus, metapneumovirus, virus de la gripe A y B, virus parainfluenza, coronavirus, bocavirus, enterovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

http://www.guia-abe.es/temas-clinicos-bronquiolitis#_edn1



Clínica Pacientes menores de 2 años que consultan por cuadro

de infección de vías respiratorias superiores de 2-3 días de evolución, que han empeorado con aumento de la tos y aparición de dificultad respiratoria.

Los síntomas característicos son la rinorrea, que suele preceder al resto de síntomas, la tos y la fiebre. síntomas de dificultad respiratoria (sibilancias,retracciones, quejido y aleteo nasal, taquipnea, hipoxia/cianosis, subcrepitantes, tos) y dificultad para la alimentación y/o deshidratación secundaria a insuficiencia respiratoria.

Posteriormente se resuelve de forma gradual con una media de 12 días.


Diagnostico El diagnóstico es fundamentalmente

clínico, basado en una anamnesis cuidadosa y los hallazgos en la exploración física; las pruebas complementarias no están indicadas de rutina, aunque pueden ser útiles en determinadas circunstancias.

Radiografía de tórax: Los hallazgos más frecuentes son hiperinsuflación pulmonar con engrosamiento bronquial (sobre todo en mayores de 3-6 meses) y atelectasia, neumonía viral (en menores de 3 meses).

Se recomienda descartar infección urinaria, en los lactantes febriles menores de 60 días con sospecha de bronquiolitis


Estudios complementarios

Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales4

Laboratorio No precisa •Hemograma, perfil bioquímico hepato-renal, gasometría•Proteína C reactiva, procalcitonina5

Microbiología No precisa •Detección de virus respiratorios en nasofaringe3

•Hemocultivo

Pruebas de imagen

No precisa •Radiografía de tórax

Otras pruebas Sat O2




A considerar si deterioro clínico, dudas diagnósticas o sospecha de complicaciones pulmonares.

Detección rápida antígeno VRS en aspirado nasofaríngeo: únicamente tiene importancia epidemiológica, no tiene implicaciones terapéuticas ni pronósticas.

Realizar sólo si ingreso para facilitar el aislamiento o formar cohortes de pacientes VRS +.

Análisis de sangre: no útil ni en el diagnóstico de la bronquiolitis ni en la orientación terapéutica, pero el hemograma, la PCR / PCT y la bioquímica podrían ser de utilidad en determinados casos.

Hemograma, PCR / PCT: en caso de sospecha de coinfeccció o sobreinfección bacteriana, en el paciente deshidratado o si existen dudas diagnósticas.

Estudio de infección bacteriana: los pacientes con bronquiolitis aguda tienen un riesgo bajo de infección bacteriana concomitante. La que se asocia con mayor frecuencia es la ITU.

El cribado de infección bacteriana se puede considerar en casos de fiebre persistente (> 38.5-39ºC), y en caso de signos o síntomas de gravedad o afectación del estado general.Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Treatment and Prevention of

Bronchiolitis in Children Under 2 Years Old. Peru – 2013.Carlos Gonzales Saravia1, Raúl Rojas Galarza1, Guillermo Bernaola Aponte2, Ana Li Sing1, Carlos ÁlamoSolís1, Lorena Gonzales Saravia3

Saturación de oxígeno: indicada en la valoración inicial de todos los pacientes con bronquiolitis y control de los cambios clínicos en aquellos pacientes con compromiso respiratorio. No se recomienda la monitorización continua de rutina.

• SatO2 <92%: ingreso hospitalario y oxigenoterapia• SatO2> 94%: tratamiento ambulatorio• SatO2 entre 92% y 94%: oxigenoterapia e ingreso evaluados individualmente

Para obtener un valor fiable será necesario realizar la determinación de la saturación de oxígeno en las siguientes condiciones:- Paciente despierto y tranquilo- Arterializar la extremidad evitando el frío y con el paciente afebril- Tomar la St Hb en 2 extremidades diferentesGasometría: indicada en los pacientes con importante compromiso respiratorio.


Evolución y Pronostico Se inicia como un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con o sin fiebre)

seguido (a los 2-3 días) de la inflamación de las vías respiratorias bajas manifestada como apneas, dificultad respiratoria, estertores húmedos, atrapamiento aéreo y sibilantes (pico a los 5-7 días). Posteriormente se resuelve de forma gradual con una media de 12 días.

Otros factores de riesgo son: • edad <3 meses• tener un hermano mayor o ir a

guardería• exposición al tabaco (sobre todo

intraútero)• lactancia materna durante <1-2

meses, sexo masculino, inmunodeficiencias, enfermedad neurológica grave, anomalías congénitas o anatómicas de las vías aéreas y bajo nivel socioeconómico.

Menos del 1% de los pacientes precisan ingreso en UCI, soporte ventilatorio o mueren. La evolución más severa se observa en aquellos niños más pequeños con consolidaciones en la radiografía de tórax o que presentan apneas.

La hipoxia con taquipnea (> 50 rpm) es el mejor predictor de severidad del cuadro.

Una forma muy grave de bronquiolitis es la que se presenta como una neumonía vírica con consolidaciones difusas en la Rx tórax, sin atrapamiento aéreo y que cumple criterios de SDRA. Estos pacientes requieren más días de ventilación mecánica de forma significativa.


Criterios de Ingreso

Hospitalización UCIP

Edad Inferior a 4-6 semanas Incapacidad para mantener la saturación de oxígeno a pesar la oxigenoterapia en aumentoFactor de riesgo de Gravedad

Letargia Deterioro del estado respiratorio con signos de distrés en aumento o signos de agotamientoHipoxemia (SatO2 <92%)

Taqipnea (FR >70rpm en < o = 3m; FR > 60rpm en > 3m

Apneas recurrentes

Regurguitacion de alimentos o problemas de deshidratación

Valoración de la Gravedad

La valoración del paciente nos debe permitir, por un lado, determinar la gravedad del cuadro y, por otro, tomar la decisión terapéutica más acertada. Es necesaria la desobstrucción de las vías respiratorias superiores antes de valorar la gravedad del paciente.

Está muy extendido el uso de la escala de Wood-Downes modificada por Ferrés como sistema de puntuación de gravedad. Recomiendo Utilizar el Score modificado para Bronquiolitis por los Hospitales : Hospital Sant Joan de Dèu /Hospital de Cruces


Sibilantes EstertoresSubcrepítantes

0 No

1 Sibilantes espiratorios/ Crepitantes inspiratorios espiratorios

2 Sibilantes/Crepitantes Inspiratorios espiratorios

Tiraje 0 NO

1 Subcostal Intercostal inferior

2 Previo+Supraclavicular+leteo nasal

3 Previo+Intercostal Inferior+Supraesternal

Entrada de Aire 0 Sin Alteraciones

1 Regular Asimétrica

2 Asimetría

3 Muy Disminuida

Saturación de Hb (Transcutanea)

Sin Oxigeno Con oxigeno

0 > O = 95% > O = 95%

1 91-94% >94 con FiO2 40%

2 < o = 90% < o = 94% con FIO2 40%

3 0 1 2 3

FR <3m <40rpm 40-59rpm 60-70 rpm >70rpm

3-12 < 30 rpm 30-49 rpm 50-60 >60rpm

12-24

<30 rpm 30-39 40-50 >50rpm

FC <1a <130 bpm 130-149 bpm 150-170 bpm

> 170bpm

1-2a <110bpm 110-120 120-140 >140

Crisis leve: 0-5 puntosCrisis moderada: 6-10 puntosCrisis grave: 11-16 puntos

Nivel de Evidencia A

Regurgitación de alimentos o Intolerancia digestiva (Ingesta < al 50% de lo habitual)

Letargias

Apneas ( < o = a 20 seg )

Taquipnea (FR >70rpm en ≤3meses; FR >60rpm en >3meses

Signos de Dif Resp: Aleteo nasal; gemido; Tiraje grave o Cianosis

Crisis de Severidad

Nivel B Edad menor de 12 semanas

Comorbilidad (cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa, immunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica (DBP, FQ) y prematuridad)

Nivel C Evolucion <72 hores Lactància materna <2-3 mesos

Tabaquismo en el entorno Sx de Down

Hermanos en Guardería Enf Neuromuscular

Nivel Socioeconómico Bajo

Nivel D Menor edat a l’inici de l’estació del VRS

Bajo peso al Nacer (menor de 2500 gr)

Madre Joven (menor de 18 años)

Factores de riesgo para evolución grave

Complicaciones:Las Mas habituales sobre todo en pacientes de riesgo son:

SDRA• Bronquiolitis obliterante (Adenovirus)• Insuficiencia cardíaca / Miocarditis / Arritmias• Infección secundaria. Riesgo ITU 1-5%. Riesgo bacteriemia / meningitis <1-2%. Riesgo aumentado de neumonía bacteriana, sobre todo los intubados y ventilados mecánicamente en UCI.• Enfermedad Pulmonar crónica. Infección VRS infancia asociada a sibilantes en posteriores procesos virales. El 50% de bronquiolitis VRS en primer año de vida tienen un riesgo x 7 tener asma bronquial a los 18 años de edad.


TRATAMIENTO• Para el tratamiento de la bronquiolitis aguda se basa en las medidas de

apoyo, ya que aparte de la oxigenoterapia, la sueroterapia endovenosa, la aspiración de secreciones y la ventilación mecánica, pocas medidas terapéuticas han demostrado eficaces.

Tratamiento de apoyo• O2 caliente y humidificado para mantener SatHb> 92%.• Aspiración de secreciones antes de las tomas, antes de la administración de medicación inhalada y siempre que aparezcan signos de obstrucción de vías respiratorias altas. Importante desobstruir la vía aérea antes de valorar la gravedad• Incorporación cabezal de la cama a 30º.• Según el estado de hidratación del paciente:- Fraccionar las presas o alimentarse por SNG si riesgo broncoaspiración por taquipnea o dificultad respiratoria importante.- Evitar excesiva administración de líquidos ya que pueden promover el edema intersticial.

Tratamiento farmacológicoBroncodilatadores:En las últimas revisiones basadas en la evidencia no se observa un efecto beneficioso que justifique su uso rutinario. Sin embargo, dado que en nuestro medio existe una presión por parte de ciertas sociedades y profesionales especializados consideramos oportuno la realización de una prueba terapéutica con adrenalina en el caso de bronquiolitis moderadas ingresadas con mala evolución o bien, bronquiolitis severas a urgencias.

Cabe destacar la posible toxocitad miocárdica atribuible a la adrenalina en los lactantes <3 meses.

Considerar prueba terapéutica con salbutamol SÓLO en caso de paciente> 6 meses con bronquiolitis moderada y predominio de sibilancias en la auscultación y / o antecedentes familiares o personales de atopia (0.15mg / Kg / dosis; mín 1.5mg y máx 5mg).

PRUEVA TERAPÉUTICA: Adrenalina (1:1000) a 0.5mg/Kg/dosi (mín. 1 ml i màx. 5 ml) + 4 cc SSF

• Glucocorticoides: Su uso no está justificado, ya que no han demostrado influir en el curso de la enfermedad. Podríamos considerar su uso en aquellos niños que tienen antecedentes de atopia o historia familiar de asma en un familiar de primer grado.

• Tratamiento antiviral: la administración de Ribavirina es el único tratamiento específico contra el VRS y no existen evidencias de beneficio de su uso rutinario.

• Suero salino al 3%: Favorece la depuración mucociliar por varios mecanismos: rompe enlaces iónicos del moco, produce un flujo osmótico de agua hacia el interior de la capa de moco, estimula la movilidad ciliar, disminuye el edema de pared y induce el esputo y la tos. Para minimizar el broncoespasmo asociado se puede administrar junto con salbutamol / adrenalina nebulizados, siempre y cuando la prueba terapéutica haya sido positiva.

Administrar inicialmente cada 3-4 horas a todos los pacientes que ingresan:• Suero salino 3% 5-6 cc si se administra solo• BD (dosis correspondiente) + 4 cc suero salino hipertónico 3%Se puede obtener con 1.5cc de NaCl al 20% + 4.5cc de suero fisiológico

Suero Salino Hipertonico al 3%

OxigenoterapiaSe pueden utilizar diferentes métodos de administración de oxígeno. El método empleado para administrar O2 el seleccionaremos según el estado del niño, vigilando los niveles de SatHb.

Queremos destacar que en la revisión de la AAP de este 2014 recomienda con un grado de evidencia D la indicación de administrar oxígeno suplementario a partir de valores de StHb del 90%. Por este motivo, de momento, mantendremos la indicación de administrarlo por debajo del 91% como consta en el protocolo previo.

1. Cánulas nasales convencionales: disponibles en diferentes tamaños según la edad del paciente. Son el sistema mejor tolerado por los niños preescolares. El aporte de O2 depende del flujo, de la resistencia nasal y de la eficacia de la respiración nasal. Un flujo de O2> 3lpm es irritante y no permite alcanzar una FiO2> 0.4.

2. Campana de Hood (carpa de O2): Método útil en lactantes pequeños. Permite una medición fiable y control de la FiO2, la Tª y la humedad. La FiO2 embargo, cae rápidamente en levantar la capa para evaluar al niño o para llevar a cabo cualquier procedimiento.

3. Mascarilla simple: proporciona concentraciones de O2 de hasta el 0.6 (dependiendo del flujo de O2 y del volumen minuto del niño) ya que el aire exterior entra a través de los orificios inspiratorios. Para evitar la reinhalació el flujo de O2 debe ser de al menos 6 lpm.

4. Mascarilla con reservorio: Es el primer método en administrar ante un niño grave que respire espontáneamente. Tiene unas válvulas unidireccionales que permiten la exhalación pero no la inhalación de aire ambiente. Si existe una buena adaptación puede llegar a administrar FiO2 de ≥ 0.9, con un flujo de 12-15 lpm. El flujo de O2 debe ser suficientemente elevado como para evitar el colapso de la bolsa del reservorio durante la inspiración.

PREPARACIÓN PRACTICA DE LA SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA

a. NaCl al 3% (Solución Salina Hipertónica al 3%):

Material a emplear:

Solución Salina al 0.9% 4.5 mL

Solución Salina al 20% 0.5 mL

Solución Salina Hipertónica al 3% 5.0 mL

b. NaCl al 5% (Solución Salina Hipertónica al 5%):

Material a emplear:

Solución Salina al 0.9% 4.0 mL

Solución Salina al 20% 1.0 mL

Solución Salina Hipertónica al 5% 5.0 mL

5. Oxigenoterapia de alto flujo (OAF): a pesar de no hay suficiente evidencia de su efectividad se conoce que al aumentar el tiempo espiratorio y disminuir el esfuerzo respiratorio permiten superar la auto-PEEP y además vencer el co lapso dinámico de las pequeñas vías aéreas. La máxima PEEP estimada que aportan es de 4.8 cmH2O pero esta es variable, impredecible y no regulable por lo que NO podemos considerar esta técnica un CPAP.

Utilidades:- Pacientes hipoxémicos pero NO hipercápnica que precisan> o = 0.5 FiO2. Está contraindicada en pacientes hipercápnica ya que disminuye el estímulo respiratorio desencadenado por la hipoxia que tiene lugar en la hipoventilación.

Soporte respiratorioLos lactantes con bronquiolitis aguda pueden necesitar apoyo respiratorio por apneas recurrentes o aumento del trabajo respiratorio con insuficiencia respiratoria (mayoritariamente hipercápnica). No hay estudios que comparen la seguridad y / o eficacia del soporte respiratorio con la utilización de presión positiva, presión negativa, VAFO o ECMO.Las técnicas de apoyo respiratorio son:

• CPAP: Sólo hay evidencia de que la CPAP en la bronquiolitis moderada-grave o con apneas recurrentes es útil para evitar la intubación y la ventilación mecánica. Además acorta los días de oxigenoterapia y la estancia hospitalaria.PEEP inicial 6-7 cmH2O (máxima 10 cmH2O)

• BLPAP (ventilación no invasiva con 2 niveles de presión): utilizando un tubo nasofaríngeo introducido hasta 7 cm y un ventilador convencional en modalidad controlada por presión en <3 meses y un ventilador específico de VNI en> de 3 meses.

• Ventilación mecánica convencional (VMC): indicada si fracaso de CPAP / BLPAP o riesgo de paro inminente por fatiga muscular. No hay evidencia de qué modalidad es superior. Se recomienda identificar la causa principal de la insuficiencia respiratoria (Tipo I hipoxémicos vs Tipo II hipercápnica vs mixta) mediante las curvas de flujo / tiempo y flujo / volumen y la radiografía de tórax, y ventilar al paciente según el patrón predominante.

PREVENCIÓNPalivizumabLa administración de palivizumab reduce la tasa de hospitalización por VRS pero no evita la infección, por lo que es importante enfatizar en las medidas higiénicas.Las nuevas recomendaciones de la AAP en relación a la profilaxis con Palivizumab publicados este pasado verano de 2014 obligan a considerar la actualización de las de las vigentes recomendaciones de la SEN (Sociedad Española de Neonatología). El documento que las recoge se ha publicado recientemente.

Prevención de la transmisión nosocomialEl VRS presenta alta infectividad, penetra en el organismo a través de las mucosas ocular, nasal o bucal, se transmite por secreciones mediante las manos o fomites donde puede sobrevivir entre 6 y 12 horas. Las gotas de secreciones pueden llegar hasta los 2 metros

1. Lavado de manos: el VRS se destruye con agua y jabón o gel alcohólico. Descontaminar las manos:- Antes y después del contacto directo con el paciente- Después del contacto con objetos del entorno del paciente- Después de retirar los guantes.2. Aislar los pacientes o establecer cohortes hospitalarias han sido la prueba de detección rápida del VRS3. Aislamiento de contacto: guantes y batas desechables (posibilidad de utilizar mascarilla)

Prevencion y Transmision a la comunidad

Lavado de manos frecuentemente para evitar la transmisión de virus respiratorios.- Limitar las visitas, sobre todo en los niños más pequeños y los prematuros.- Evitar el contacto con personas con síntomas respiratorios y evitar los ambientes con riesgo de contagio- Evitar la exposición al tabaco

Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Bronchiolitis in Children Under 2 Years Old. Peru – 2013. Carlos Gonzales Saravia1, Raúl Rojas Galarza1, Guillermo Bernaola Aponte2, Ana Li Sing1, Carlos Álamo Solís1, Lorena Gonzales Saravia3

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Bibliografía

bronquiolitis aguda

Health & Medicine