Hospital Dr. Israel Ranuarez BalzaPostgrado de Pediatría

BRONQUIOLITIS

Dr. Emmanuel FleitasCl: 18146535

San Juan de los Morros. Febrero 2014

Wohl y Chernick (1901): “Es una enfermedad frecuente que afecta a niños menores de 2 años , caracterizada por inflamación de las vías respiratoria bajas dando lugar a un cuadro clínico de dificultad respiratoria que va precedido de síntomas de afectación de vías respiratorias atas con coriza y tos”.

Propio del lactante

Infección aguda

Causa viral

Vías aéreas inferiores

Obstrucción e inflamación

Bronquiolos terminales inferiores

Etiología

El virus sincitial respiratorio

50 – 70%

Virus ARN

Familia Paramyxoviridae

Genero pneumovirus

Otro agentes infecciosos:

Parainfluenza 1,2 y 3

Influenza

Adenovirus

Rinovirus

Coronavirus

Metapnemovirus

Vocavirus Humano

Epidemiologia

Bronquiolitis Epidémica Bronquiolitis esporádica

Frecuente en niños 3 a 6 meses

Predomino sexo masculino

Los últimos 10 años

Aumento en la virulencia

Factores de riesgo

Padres fumadores

Condiciones de hacinamiento

Asistencia a guarderías

Ausencia de lactancia materna

Prematuridad

Manos contaminadas

Varones

Patogenia

Agresión vírica Inmunorespuesta desencadenada

Condiciones del cuadro clínico:

1.- Características anatomofisiologicas del niño (inmadurez inmunitaria)

2.- La acción citopatica del virus sobre el epitelio (Cambios bioquímicos y moleculares causados en la morfología durante el ciclo de replicación viral)

3.- Reacción inflamatoria que produce obstrucción de vía aérea y distres respiratorio por edema de la pared bronquial e hiperproduccion de moco en la luz bronquial.

Pequeño diámetro bronquial

Disminución de la velocidad del flujo

Inmadurez pulmonar del lactante

Obstrucción

( reduce capacidad de síntesis de anticuerpos IgG)

Fisiopatología

Infección vírica de los bronquiolos

Necrosis del epitelio bronquialInfiltrado celular peribronquial

Tapón intraluminar (moco, fibrina, restos celularesEdema

Obstrucción Respiratoria(e inspiratoria)

Síndrome infeccioso vírico

Atrapamiento aéreoCapacidad Funcional residualVolúmenes pulmonaresDiámetro torácico

Hiperinsuflacion Descenso diafragmático

Pseudohepatomegalia

Trastorno Ventilación/perfusión

Hipoxemia

Hipercapniaacidosis

Trabajo respiratorio

Crisis de apneaInsf. Cardiaca

TaquipneaTiraje

Fracaso respiratorioChoqueParada cardiaca

Clínica

• Niño de edad inferior o igual a 24 meses

• Suele iniciar con sintomatología de las vías altas rinorrea estornudos y tos

• Progresa hacia un cuadro de dificultad respiratoria de vías bajas (2 a 3 días)

• Cianosis irritabilidad e hiporexia

• Puede persistir tos o alargamiento respiratorio durante dos semanas

• La dificultad respiratoria se manifiesta por retracciones intercostales , subcostales y xifoideas

• La percusión torácica muestra aumento de la resonancia por el Atrapamiento aéreo

• En la palpación puede objetivisarse pseudohepatomegalia por la presión del diafragma aplanado

• Suele presentarse alargamiento de la espiración

• Puede existir febrícula

• Las sibilancias son un hallazgo clave

•No es frecuente la progresión desfavorable Frecuentemente hay mejoría en 72 horas

Complicaciones

• Fallo respiratorio

• Apnea: Forma de evolución grave. Puede ser el primer signo de la enfermedad

•Neumotorax

Niños propensos a desarrollar complicaciones: Menor a 6 semanas

Grandes prematuros

Cardiopatías congénitas

Neumopatias crónicas

Polimalformados

Enfermedad grave previa

La sobreinfección bacteriana es posible, pero poco frecuente

Gravedad del cuadro:

Seis datos que se asocian con cuadros mas graves:

1.- Mal estado general ( Aspecto toxico)

2.- Saturación de oxigeno menos al 95%

3.- Antecedentes de edad gestacional menos de 34 semanas

4.- Frecuencia respiratoria mayor a 70

5.- Atelactasias en la radiografía de tórax

6.- Edad inferior a 3 meses

Bronquiolitis. Estados de gravedad

Parámetro Leve Moderado Grave

Frecuencia respiratoria<60 60-70 >70

Escala de Wood – Downes modificado por Ferrés <4 4-8 >8

SatO2>95% 91-94% <91%

Escala de Wood – Downes modificado por Ferrés

Puntuación Sibilancias Tiraje FR FC

Ventilación Cianosis

0 NO NO <30 <120 Simétrica NO

1 Final espiración

SubcostalIntercostal

31-45 >120 Simétrica regular

SI

2 Toda espiración

SupraclavicularAleteo nasal

46-60 Muy disminuida

3 Inspiración e espiración

SupraesternalIntercostal

>60 Tórax silente

Bronquiolitis. Estados de gravedad

Parámetro Leve Moderado Grave

Frecuencia respiratoria<60 60-70 >70

Escala de Wood – Downes modificado por Ferrés <4 4-8 >8

SatO2>95% 91-94% <91%

Mortalidad: Inferior al 1% En países no desarrollados 9%

Exámenes complementarios

Laboratorio: - El Hemograma muestra linfocitosis con frecuencia

- Presencia de leucocitosis

- La gasometría revela existencia de hipoxemia

- El equilibrio acido-básico presenta acidosis metabólica

- El nivel de electrolitos identifica el poco frecuente síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiuretica

Radiografía de tórax: -Se evidencia el atrapamiento aéreo - Horizontalizacion de los arcos costales - Ensanchamiento de los espacios intercostales

Diagnostico Diferencial

-Asma bronquial

- Cuerpo extraño en vías respiratorias

- Tos ferina

- Neumonía bacteriana

- Insuficiencia Cardiaca

- Miocarditis Vírica

Evolución

-Inmediata: Mortalidad 1%. Entidad de elevada morbilidad. Peor en los pacientes con riesgo.

- A largo plazo: Puede ser causa de enfermedad crónica pulmonar en adultos.

Tratamiento

Medidas Generales

-Posición de cubito supino

- Evitar tabaquismo

- Desobstrucción nasal

- Aspiración suave

- Control de temperatura

Medidas Básicas

-Mantener Hidratación

- Oxigenoterapia

- Nutrición adecuada

Fluidoterapia

Necesaria cuando hay

insuficiente ingesta,

taquipnea y fiebre

Terapia broncodilatadora

Adrenalina: Favorece disminución de el edema en la vía aérea y secreciones de moco.

Dosis 1 Ml/Kg/Dosis Diluido en 3 ml SFF c/4 o 6 hrs

Broncodilatadores Beta 2 Agonistas: No han mostrado evidencia clínica de su eficacia. El

Salbutamol se usa en dosis de 0,05 A 0.15MG/KG con 2-3 m de SFF

Glucocorticoides: Vía oral ( Dexametasona) Por inhalación ( Budesonida). Poco o nada

eficaces . En los casos de riesgo :

Dexametasona VO o IV 0,15 mg/kg c/8hrs por 2 o 3 dias

Metilpredenisolona VO o IV 2mg/kg en bolo y 2mg/kg en 24 hrs en 3 ó 4 dosis en 2 ò 3 días

Budesonida Aerosol 0.25 mg en 2 ò 3 ml de suero fisiológico cada 8 horas

Antileucotrienos: Montelukast en periodo inmediato post Bronquiolitis reduce los síntomasDosis 4 mg VO OD

Ribavirina: En lactantes con riesgo muy elevado. Altas dosis de corta duración en forma nebulizada durante 3 días

Fisioterapia: Atenúa las consecuencias de la abundante secreción

Mucoliticos: Suero salino Hipertónico ( económico, sencillo, seguro).

Teofilina: Tratar pausas de apnea (Bolo de 4-5 mg/kg y 2-3 mg en 24 horas de mantenimiento en 2 dosis.

Ventilación Mecánica: Casos graves por fracaso respiratorio o apnea

PREVENCIÓN

El avance mas importante en la prevención de la

Bronquiolitis ha sido la administración del

Palivizumab un anticuerpo monoclonal humanizado

que disminuye la hospitalización en niños de alto

riesgo el medicamento debe ser administrado

mensualmente por cinco meses en dosis de 15/mg/kg

Gracias por su atención