actualizacion en bronquiolitis
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ACTUALIZACION EN BRONQUIOLITIS
Dr. William F. Félix Oré
Servicio de Pediatria Clinica
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo
aleatorio y controlado diseñado en forma apropiada
II Evidencia obtenida de ensayos controlados bien
diseñados, sin aleatorizacion.
Evidencia obtebnida a partir de estudios de cohorte o
caso-control bien diseñados, realizados preferentemente
en màs de un centro o por un grupo de investigaciòn.
Evidencia obtenida apartir de mùltiples series
comparadas en el tiempo con o sin intervenciòn.
III Opiniones basadas en experiencias clinicas, studios
descriptivos o informes de comites de expertos
Niveles de Evidencia de acuerdo al Diseño de los
Estudios según el US Task Force
I Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es
eficaz, y los beneficios superan ampliamente los perjuicios)
II Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y
los beneficios superan a los perjuicios).
III Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que
la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y
no puede justificarse una recomendaciòn general).
IV Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es
ineficazo de que los perjuicios superan a los beneficios).
V Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria y el balance entre
riesgos y beneficios no puede ser determinado.
Niveles de Recomendaciòn de las Intervenciones Diagnosticas,
Preventivas o Terapeuticas según el US Task Force
Grado de
Solidez
Descripcion
A Recomendaciones basadas directamente en un nivel de
evidencia I
B Basadas directamente en evidencias de nivel II o
extrapoladas (de evidencias de nivel I)
C Basadas directamente en evidencias de nivel II o
extrapoladas de evidencias de niveles II y III
Grado de Solidez de las Recomendaciones
según el US Task Force
DEFINICION
DEFINICION
Inflamación aguda y difusa de los bronquiolos
causada generalmente por virus,manifestada
inicialmente como infección del tracto respiratorio
alto y que se presenta clínicamente con sibilancias y
dificultad respiratoria secundarias a obstrucción
bronquial en menores de 2 años. (Nivel de
evidencia: III)
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
ETIOLOGIA
La bronquiolitis es usualmente una consecuencia de una infección viral del
tracto respiratorio.
El virus sincicial respiratorio es el patógeno más frecuentemente aislado (50-
75%) (Nivel de evidencia: II)
Otros patógenos en orden de frecuencia son los virus influenza,
parainfluenza, y adenovirus; mas recientemente se ha demostrado la
presencia de rhinovirus, metapneumovirus humano y Mycoplasma
pneumoniae .
AGENTE INFECCIOSO FRECUENCIA RELATIVA
(%)
FRECUENCIA(%)
Virus sincicial
respiratorio
50
Virus parainfluenza
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
8
2
15
25
Adenovirus 5
Influenza virus
Tipo A
Tipo B
3
2
5
Rhinovirus 5
Mycoplasma
pneumoniae
5
Enterovirus 2
Virus herpes simple 2
Metapneumovirus <1
Feign, Cherry et al : Textbook of pediatric infectious diseases. 5ta edn , 2002
PATOGENIA
Invasion e infeccion del tracto respiratorio alto.
Replicación de los agentes infecciosos en el tracto respiratorio inferior.
INFLAMACION DE LA VIA AEREA PEQUEÑA
OBSTRUCCION VARIABLE AL FLUJO AEREO
OBSTRUCCION PARCIAL: ATRAPAMIENTO DE AIRE
ALTERACIONES V/Q
OBSTRUCCION TOTAL: ATELECTASIAS
HIPOXEMIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
La bronquiolitis ocurre en niños menores de 2 años, aunque más
frecuentemente en niños menores de 1 año y mayor morbilidad en menores
de 6 meses.
La incidencia en el primer año de vida se estima en 11 de 1000 niños y de
1-5 de cada 1000 nacidos vivos.
Predomina en varones en una proporción de 1.5 a 1.
Es una enfermedad estacional con brotes de infecciones secundarias a
patogenos respiratorios virales, las mayores tasas de hospitalizaciones se
observan entre los meses de mayo a diciembre.
El contagio es directo o por fomites, el virus se elimina por secreciones
nasofaringeas después de 3-7 días luego de la infección inicial y hasta por
3-4 semanas.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Factores asociados al riesgo de enfermar
Relación fuerte
Hacinamiento (Nivel de Evidencia: II)
Tabaquismo pasivo (Nivel de Evidencia: II)
Relación moderada
Niveles de IgE elevados inducidos por VSR (Nivel de Evidencia: II)
Vías aéreas congénitamente pequeñas (Nivel de evidencia: III)
Relación débil
Sexo masculino (Nivel de evidencia: II )
Ausencia de lactancia materna (Nivel de evidencia: II)
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Factores asociados a enfermedad severa (Nivel de evidencia: II)
Historia de prematuridad menor a 36 semanas
Enfermedad cardiaca congénita, especialmente shunts de izquierda a derecha
Enfermedades pulmonares crónicas subyacentes.
Inmunodeficiencia subyacente
Edad menor a 6 semanas.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO
El cuadro clínico se inicia con síntomas catarrales de las vías respiratorias altas.
2-3 días después aparecen manifestaciones de afectación de la vía aérea periférica con tos, disnea, taquipnea y retracciones. Los signos auscultatorios son muy variables e incluyen estertores finos inspiratorios, sibilantes espiratorios y espiración prolongada.
El distress respiratorio es de grado variable.
Se presenta fiebre en el 50% de los casos y en ocasiones la temperatura es mayor a 38.5 ºC y no indica generalmente infección bacteriana.
Las apneas pueden ser síntomas de debut, especialmente en menores de 6 semanas, prematuros o lactantes de bajo peso.
CRITERIOS CLINICOS
Edad menor a 24 meses
Dificultad respiratoria de comienzo agudo
Signos de enfermedad respiratoria alta precedente (rinorreahialina, estornudos, orofaringe hiperémica sin exudados purulentos).
Signos de enfermedad respiratoria baja Sibilancias y/o estertores bronquiales finos
Retracciones
Saturación de oxigeno baja
Taquipnea
“Usualmente” el primer episodio de sibilancias
El diagnóstico de bronquiolitis y su severidad se basa en lainterpretación clínica del conjunto de signos y síntomas y nodepende de ningún hallazgo físico especifico o prueba diagnóstica(Nivel de recomendación: II Grado de Solidez C)
CRITERIOS CLINICOS DE SEVERIDAD (Nivel de Evidencia: II)
Distress respiratorio severo (con aleteo nasal o quejido)
FR > 70 (menores de 6 meses) o FR> 60 (mayores de 6 meses)
Apneas
Cianosis
Signos de deshidratación
Dificultad para la alimentación.
Apariencia tóxica
Hipoxemia (Sat02 menor a 92%) o cianosis
pCO2 arterial > 60.
Edad menor de 3 meses
PUNTAJES CLINICOS DE SEVERIDAD
Existen numerosas escalas clínicas de severidad que utilizan
parámetros como frecuencia respiratoria, cardiaca, esfuerzo
respiratorio, intensidad de las sibilancias u oxigenación.
Su mayor utilidad es en el seguimiento de eficacia de medidas
terapeuticas.
No deben reemplazar a la evaluación clínica integral (Nivel
de Recomendación: II, Grado de Solidez C)
PUNTAJES CLINICOS DE SEVERIDAD
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aquellas entidades clínicas que cursan con sibilancias en lactantes:
Infecciosas
Pertusis
Neumonía por Clamidia
Neumonía por aspiración
No infecciosas
Anormalidades congénitas: Anillos vasculares, Bronquiomalacia, Fístula traqueoesofágica,
Insuficiencia cardiaca
Asma
Exacerbaciones agudas de fibrosis quística
Aspiración de cuerpo extraño
“La ausencia de antecedentes de síntomas del tracto respiratorio alto debe sugerir al clínico un diagnóstico distinto a bronquiolitis”.
EXAMENES AUXILIARES
EXAMENES AUXILIARES
Radiografías de tórax
Los hallazgos radiológicos son inespecíficos, no existe un patrón radiológico típico.
Los rasgos radiológicos mas frecuentes incluyen atrapamiento de aire, engrosamientos peribronquiales, consolidaciones segmentarias y en una minoría de casos colapso pulmonar.
Util para la predicción de casos severos o descarte de otras patologías en casos individualizados (pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca o leucocitosis/neutrofilia), pero no debe realizarse en pacientes con enfermedad leve. (Nivel de recomendación: I, Grado de solidez: B).
EXAMENES AUXILIARES
Hemograma y Reactantes de Fase Aguda
Pueden mostrar leucocitosis leve y linfocitosis relativa con PCR negativo :estos hallazgos no son específicos.
En general, los hemogramas y los reactantes de fase aguda no son de utilidad para el diagnóstico o pronostico de la enfermedad.
Considerarse su realización en pacientes con fiebre persistente, edad inferior a un mes o con signos y síntomas de enfermedad grave (Nivel de Recomendación: II, Grado de Solidez: C)
EXAMENES AUXILIARES
IFI, ELISA o PCR de Aspirado Nasofaringeo
La muestra debe ser obtenida por aspirado nasofaríngeo.
No deben realizarse de manera rutinaria
Tienen utilidad clínica para:
Implementar medidas de aislamiento o tratamiento antiviral específico en grupos de riesgo (Nivel de Recomendación: II, Grado de solidez: B)
Situación clínica en la que la realización de procedimientos, el ingreso hospitalario o las prescripción de antibióticos es altamente probable (lactantes menores de 3 meses con bronquiolitisfebriles, hospitalizados o con compromiso del estado general) en los cuales la identificación de VSR u otros virus respiratorios podría facilitar el manejo conservador y ahorrar intervenciones diagnosticas o terapéuticas (Nivel de recomendación: II, Grado de solidez: C)
EXAMENES AUXILIARES
Otros Examenes Auxiliares
De acuerdo al escenario clínico en particular pueden
optarse por los siguientes:
Niveles de urea, creatinina y electrolitos séricos.
Cultivos.
Análisis de gases arteriales.
MANEJO
OBJETIVOS DEL MANEJO
Mantenimiento de la hidratación y estado nutricional
Mantenimiento de la oxigenación :
Mantenimiento de la patencia de la vía aérea
Mantener SatO2 aceptables
Reconocimiento y manejo precoz de complicaciones
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Pacientes con criterios clínicos de severidad
Pacientes con factores de riesgo para enfermedad
severa.
Pacientes con incremento de dificultad respiratoria
tras evaluación inicial.
Pacientes con ambiente sociocultural familiar
desfavorable para el tratamiento o seguimiento
MEDIDAS GENERALES
Hidratación
Calcular un aporte hídrico suficiente para cubrir el aumento de los requerimientos por fiebre, pérdidas insensibles por taquipnea y otras demandas metabólicas.
En lo posible utilizar la vía oral si es tolerada en niños con FR menor a 80, retracciones leves y SatO2 >92% con oxígeno suplementario.
La vía oral debe evitarse en pacientes con distressrespiratorio severo, aleteo nasal, quejido, apneas o evidencias de agotamiento durante periodos de alimentación (Nivel de recomendación: I Grado de Solidez: C)
MEDIDAS GENERALES
Monitoreo fisiológico vital
La evaluación clínica seriada es el aspecto más importante para detectar un deterioro del estado respiratorio. Se deben considerar los siguientes aspectos:
Apariencia general
Nivel de hidratación
Capacidad para alimentarse.
Uso de músculos respiratorios accesorios
FC, FR, SatO2.
MEDIDAS GENERALES
Oxigenoterapia
Utilizar oxígeno húmedo suplementario bajo las
diversas modalidades de administración para
mantener una saturación de O2 mayor o igual a
92%
MEDIDAS GENERALES
Patencia de la Vía Aérea
Mantener cabecera levantada 30º y limpieza con
salino tibio con o sin aspiracion nasal con bombilla
(Nivel de recomendación: I, Grado de Solidez: C)
MEDIDAS GENERALES
Fisioterapia respiratoria
No se recomienda la fisioterapia respiratoria al no
existir evidencias directas de su beneficio (Nivel de
recomendación: II, Grado de Solidez: B)
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Suero Salino Hipertónico nebulizado.
El uso de suero salino hipertónico (NaCl 3%) en nebulización puede reducir el edema de las vías aéreas pequeñas y los tapones de moco asociados.
Uso en volúmenes de 4ml asociado a broncodilatadores a demanda ha demostrado disminuir los tiempos de estancia hospitalarias y los puntajes clínicos de severidad en algunos estudios (Nivel de recomendación: I Grado de solidez: A)
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Broncodilatadores
Eficacia es controversial: Algunos estudios han demostrado mejoria en síntomas clínicos( SatO2 o puntajes clínicos) al corto plazo.
Puede intentarse un ensayo en pacientes con enfermedad moderada-severa con beta2 agonistas (especialmente en mayores de 6 meses y/o historia familiar de atopia) o adrenalina (en pacientes menores de 6 meses) cuidadosamente monitorizado.
Deben continuarse los broncodilatadores solo si existe mejoría significativa del puntaje clínico de severidad (Nivel de recomendación: III, Grado de solidez: B)
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Broncodilatadores
B2-Agonistas
Se recomienda usar salbutamol en MDI de 100 microgramos
por disparo, iniciar con 2 a 6 disparos a una frecuencia que
dependerá de la condición del paciente.
En aquellos pacientes con hipoxemia importante o que no
cooperen con la aerocamara puede utilizarse salbutamol en
solución al 0.5% de 0.1 a 0.15 mg7kg/dosis, dosis minima de
1.25 mg y máxima de 5 mg (Nivel de recomendación: III ,
Grado de solidez: B).
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Broncodilatadores
Adrenalina nebulizada
Dosis recomendada es de 2ml de adrenalina común o racémica1:1000 diluido en 2 ml de suero fisiológico por 10 minutos cada 30 minutos por 2 dosis.
Se recomienda suspender su uso si no se evidencia respuesta clínica significativa después de 1 hora de uso. (Nivel de recomendación: II, Grado de solidez: B).
Debe observarse al paciente por lo menos 2 horas después de la última dosis por el efecto de rebote que puede presentarse.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Broncodilatadores
Bromuro de ipratropio.
No se recomienda al no demostrarse ser eficaz
(Nivel de recomendación: I, Grado de solidez: B)
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Ribavirina nebulizada
Considerarse el uso en pacientes de grupo de riesgo con infección por VSR confirmada grave y/o que precisaran ventilación mecánica (Nivel de recomendación: II, Grado de solidez: C)
La via de administración recomendada es por aerosol continuo, mediante un generador de aerosol de partículas pequeñas, a una concentración de 20 mg/ml diluido en 300 ml de agua destilada o suero salino, en 12-18h por dia, por 3 a 7 dias.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Corticoides sistémicos o nebulizados
No se recomienda el uso sistematico al demostrarse
no ser eficaces. (Nivel de recomendación: II , Grado
de solidez: B).
Puede considerar en pacientes con enfermedad
severa, en asociación con adrenalina o aquellos
con respuesta inicial a ensayo con B2 agonistas
(Nivel de recomendación: III. Grado de solidez: B)
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Medidas de Soporte Respiratorio
CPAP o BiPAP
Contribuye a disminuir el trabajo respiratorio,
prevenir atelectasias y mejorar la distribución de
gases en vías aéreas con obstruccion.
Se sugieren las técnicas de ventilación no invasiva
como una alternativa o paso intermedio antes de la
ventilación invasiva , especialmente en pacientes con
apneas frecuentes (Nivel de recomendación: II,
Grado de solidez: B)
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Medidas de Soporte Respiratorio
Ventilacion mecánica Considerarse en aquellos pacientes con insuficiencia
respiratoria (hipoxia y/o hipercapnia refractarias y secundarias a bronquiolitis moderada-grave), apneas recurrentes con fracaso a ventilación no invasiva o riesgo inminente de paro cardiorrespiratorio (Nivel de recomendación: II, Grado de solidez: C).
Se prefieren los modos controlados por presión, con frecuencias bajas , tiempos inspiratorios cortos y picos de presión lo mas bajos posibles para tratar de minimizar el riesgo de atrapamiento y minimizar el barotrauma.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Medidas de Soporte Respiratorio
Heliox
Considerar en bronquiolitis moderada-severa
utilizado con mascarilla con reservorio y de
forma continua a una concentración de 70/30;
en los casos graves y/o refractarios se
recomienda utilizar el heliox combinado con
CPAP (Nivel de recomendación: II, Grado de
solidez: B)
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Medidas de Soporte Respiratorio
Surfactante
Se recomienda en bronquiolitis grave en ventilación
mecánica, demostrándose reducción en el tiempo de
ventilación mecánica y estancia en cuidados intensivos.
Dosis sugerida es de 50mg/kg /dosis de surfactante
natural derivado porcino por 2-3 dosis colocados a
traves del TET. ( Nivel de recomendación: II, Grado
de solidez: B)
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Medidas de Soporte Respiratorio
Metilxantinas
Puede estar justificado en bronquiolitis y
apneas en neonatos y lactantes con
antecedentes de prematuridad. (Nivel de
recomendación: III, Grado de solidez: C)
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Medidas Preventivas
Inmunización
La inmunización pasiva con palivizumab es efectiva en
menores de 2 años con enfermedad pulmonar crónica,
historia de prematuridad (menos de 35 semanas de
gestación) o cardiopatías congénitas. La dosis es de 15
mg/kg administrada en 5 dosis mensuales durante la estación
de mayor prevalencia de VSR (Invierno). (Nivel de
recomendación : I, Grado de solidez: A)
Medidas Preventivas
Lavado de Manos
Es la medida más importante para evitar la diseminación intrahospitalaria de VSR. Debe realizarse antes y después del contacto con los pacientes, luego del contacto con objetos inanimados próximos al paciente y tras el retiro de guantes. (Nivel de recomendación: I , Grado de solidez: C).
Se prefieren los geles de base alcohólica. Se debe educar al personal de salud y los familiares sobre la necesidad y técnica de lavado de manos (Nivel de recomendación : II, Grado de solidez: C)
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES (N=684) NUMERO %
Falla respiratoria 96 14
Apnea 60 9
Atelectasias/Consolidacion 293 43
Hiperinsuflacion 142 21
Estridor 9 0.2
Otitis media 173 24
Neumonia bacteriana 52 7
Sepsis 40 6
Alteracion hemodinamica 37 5
Arritmias 17 2.5
Anemia 41 6
Hiperkalemia 69 10
Hipokalemia 45 6.6
Wilson D. F Complications in infants hospitalized for bronchiolitis or respiratory syncitial
pneumonia. J Pediatr; 143: s142-9.
Criterios de Evaluación por Intensivista Pediatra y/o
Admisión a Cuidados Intensivos
Apariencia tóxica.
Apneas frecuentes
Signos de falla respiratoria
pO2 menor a 60 con Fi02 mayor a 0.4
pCO2 mayor de 60 o en aumento
Distress respiratorio severo.
Inestabilidad hemodinámica.
PRONOSTICO
Es en general bueno.
Duración de enfermedad es de
aproximadamente1 a 2 semanas sin secuelas
El porcentaje de niños hospitalizados es de 1-
3% y la letalidad es de alrededor de 1%
ALGORITMO
DE DECISIONES CLÍNICAS
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL MANEJO DE BRONQUIOLITIS
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA HNERM 2010
MUCHAS GRACIAS