bronquiolitis 2011.pdf

7/30/2019 BRONQUIOLITIS 2011.pdf

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Gua de Prctica Clnica

sobre Bronquiolitis Aguda

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL


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Gua de Prctica Clnica

sbre Brnquilitis Aguda

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL


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Es GPC es n yd l om de decisiones en l encin snii. No es de obligdo cmplimienoni ssiye el jicio clnico del pesonl sniio.

Edicin: 2010Edi: Miniseio de Cienci e InnovcinNIPO: 477-09-055-4ISBN: en micinDepsio Legl: B-10297-2010Impesin: Mig Digil


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Esta GPC ha sido fnanciada mediante el convenio suscrito por el Instituto de

Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin y la

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua, en el marco

de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud

del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.

Esta gua debe citarse:

Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundaci Sant Joan de Du, coordinador.

Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de

Sanidad y Poltica Social. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2010. Guas de Prctica Clnica en el

SNS: AATRM. N 2007/05


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7Gua DE PrCtICa CLNICa SOBrE BrONquIOLItIS aGuDa

ndice

Presentacin 9

Autora y colaboraciones 11

Preguntas para responder 15

Resumen de las recomendaciones 19

1. Introduccin 33

2. Alcance y objetivos 35

3. Metodologa 37

4. Diagnstico 39

4.1 Cieios clnicos de gvedd y coes de iesgo 39

4.2 Escls de gvedd 43

4.3 Cieios de deivcin desde aencin Pimi y Exhospili los cenos hospilios 44

4.4 Cieios de ingeso hospilio 45

4.5 Cieios de ingeso en uCIP 47

4.6 Cieios de l hospili 47

4.7 agenes eiolgicos 48

5. Exploraciones complementarias 515.1 Hemogm, poen C eciv (PCr), poclcionin (PCt) y/o hemoclivo 51

5.2 Sedimeno y/o inoclivo 52

5.3 Gsome 53

5.4 rdiog de x 54

5.5 tes violgicos 55

6. Tratamiento 57

6.1 Oxgeno 57

6.2 Boncodildoes 57

6.3 Seo hipenico y hDNas neblizdos 596.4 Mcolicos, nisgenos, descongesionnes nsles, epis lenivs

y oos mienos ensydos en l bonioliis gd 60

6.5 anibiicos 61

6.6 Heliox 63

6.7 Glcocoicoides 65

6.8 anivicos 66

6.9 Monelks 68

6.10 tmieno de sopoe, hidcin y nicin 69


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8 GuaS DE PrCtICa CLNICa EN EL SNS

6.11 Fisioepi espioi 71

6.12 Venilcin no invsiv y venilcin convencionl 71

7. Monitorizacin 75

7.1 Plsioxime 75

7.2 Monioizcin de CO2

76

7.3 Fecenci cdc, espioi y escl de gvedd 76

7.4 Monioizcin de pnes 77

8. Prevencin 79

8.1 Plivizmb 79

8.2 Medids p evi l nsmisin en l comnidd 81

8.3 Medids p evi l nsmisin nosocomil 83

8.4 tbco 85

8.5 Lcnci men 869. Evolucin 89

9.1 Dcin de l clnic y s de ingeso 89

9.2 Sibilnes ecenes 90

10. Difusin e implementacin 93

11. Recomendaciones de investigacin futura 95

Anexos 97

anexo 1. tbls de niveles de evidenci y gdos de ecomendcin 99

anexo 2. Inomcin p pcienes 100

anexo 3. Glosio 103

anexo 4. abevis 106

anexo 5. Declcin de ines 108

anexo 6. Pinciples gs de pcic clnic 109

Bibliografa 111


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Presentacin

La prctica asistencial se hace cada ez ms cmpleja pr mltiples actres, de ls que

el increment expnencial de inrmacin cientca es un de ls ms releantes. Paraque las decisines clnicas sean adecuadas, ecientes y seguras, ls presinales necesi-tan actualizar permanentemente sus cncimients, bjeti al que dedican imprtantesesuerzs.

En el a 2003 el Cnsej Interterritrial del Sistema Nacinal de Salud cre el pr-yect GuaSalud, que tiene cm bjet nal la mejra en la tma de decisines clnicasbasadas en la eidencia cientca, mediante actiidades de rmacin y de la cnguracinde un registr de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacinal de Salud. Desdeentnces, el pryect GuaSalud ha ealuad decenas de GPC de acuerd cn criterisexplcits generads pr su cmit cientc, las ha registrad y las ha diundid medianteInternet. A principis del a 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad del Sis-tema Nacinal de Salud elabr el Plan de Calidad para el Sistema Nacinal de Salud, quese despliega en dce estrategias. El prpsit de este Plan es incrementar la chesin delSistema Nacinal de Salud y ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin sanitariaa tds ls ciudadans cn independencia de su lugar de residencia. Frmand parte delPlan, se encarg la elabracin de ch GPC a dierentes agencias y grups de experts enpatlgas prealentes relacinadas cn las estrategias de salud. Esta gua sbre la Brn-quilitis Aguda es rut de este encarg.

Adems, se encarg la denicin de una metdlga cmn de elabracin de GPC

para el Sistema Nacinal de Salud, que se ha elabrad cm un esuerz clecti decnsens y crdinacin entre ls grups de experts en GPC en nuestr pas.

En 2007 se ren el pryect GuaSalud crendse la Bibliteca de Guas de Prcti-ca Clnica. Este pryect prundiza en la elabracin de GPC e incluye trs sericis yprducts de Medicina Basada en la Eidencia. As mism, pretende arecer la imple-mentacin y la ealuacin del us de GPC en el Sistema Nacinal de Salud.

La brnquilitis aguda es la ineccin del tract respiratri inerir ms recuenteen el lactante, cn una incidencia en aument en ls ltims as. Esta patlga generauna imprtante demanda asistencial. Adems, existen cntrersias cientcas en cuant

al manej de la brnquilitis que generan una gran ariabilidad en la manera de abrdaresta entidad. Pr ests mtis se ha seleccinad la brnquilitis cm entidad para laelabracin de una GPC.

Cn esta GPC se pretende dar a la pblacin y a ls presinales sanitaris un instru-ment til que d respuestas a las cuestines que esta enermedad plantea, especialmenteen ls aspects preentis, diagnstics y teraputics. As mism, se pretende acilitar als cuidadres inrmacin que les permita cmprender mejr la patlga que aecta a suhij/a y arntarla cn mayr tranquilidad.


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Esta GPC ha sid elabrada pr un grup de experts espales en patlga respi-ratria del ni y en medicina basada en la eidencia, y cuenta cn el aal de padres depacientes y sciedades cientcas espalas implicadas en la atencin de ests pacientes.

PABLo RIvERoDirectr General

Agencia de Calidad del Sistema Nacinal de Salud


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Autra y clabracines

Grup de trabaj de la GPC sbreBrnquilitis Aguda

Xavier Carbonell Estrany, mdic especialista en pediatra.Cnsultr Snir del Serici de Nenatlga del Hspital Clnic de Barcelna.

Presidente Elect de la World Association o Perinatal Medicine (Barcelna)

Rosario Cintora Cacho, enermera peditrica. Superisra de Enermera.Hspital Sant Jan de Du (Barcelna)

Gemma Claret Teruel, mdic especialista en pediatra. Mdic Adjunt Seccinde Urgencias, Serici de Pediatra. Hspital Sant Jan de Du. Miembr del grup

de respiratri de SEUP (Barcelna)

Eduardo Gonzlez Prez-Yarza, mdic especialista en pediatra.Jee de Serici de Pediatra, Unidad de Neumlga Inantil, Hspital Dnstia

(San Sebastin)

Carles Luaces Cubells, mdic especialista en pediatra. Jee de Seccin. Urgenciasde Pediatra. Hspital Sant Jan de Du. Presidente de SEUP (Barcelna)

Federico Martinn Torres, mdic especialista en pediatra. Mdic Adjunt deSerici de Crtics, Intermedis y Urgencias Peditricas. Hspital Clnic

Uniersitari de Santiag de Cmpstela (Santiag de Cmpstela)

Antonio Moreno Gald, mdic especialista en pediatra.Unidad de Neumlga Peditrica y Fibrsis Qustica. Hspital vall dHebrn

(Barcelna)

Jordi Pou Fernndez, mdic especialista en pediatra. Jee de ls Sericis dePediatra y Urgencias. Hspital Sant Jan de Du (Barcelna)

Jess Snchez Etxaniz, mdic especialista en pediatra. Jee de Seccin.Urgencias de Pediatra. Hspital de Cruces. Miembr de SEUP (Bizkaia)

Marta Sim Nebot, mdic especialista en pediatra. Mdic Adjunt Sericide Pediatra. Hspital Sant Jan de Du (Barcelna)

Maria-Jos Torregrosa Bertet, mdic especialista en pediatra. Pediatra deAtencin Primaria. CAP La Mina. Miembr del Grup de vas Respiratrias

de AEPap (Barcelna)


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Crdinacin

Gemma Claret Teruel, mdic especialista en pediatra. Mdic Adjunt Seccinde Urgencias, Serici de Pediatra. Hspital Sant Jan de Du. Miembr del grup

de respiratri de SEUP (Barcelna)

Carles Luaces Cubells, mdic especialista en pediatra. Jee de Seccin. Urgenciasde Pediatra. Hspital Sant Jan de Du. Presidente de SEUP (Barcelna)

Jordi Pou Fernndez, mdic especialista en pediatra. Jee de ls Sericis dePediatra y Urgencias. Hspital Sant Jan de Du (Barcelna)

Marta Sim Nebot, mdic especialista en pediatra. Mdic Adjunt Sericide Pediatra. Hspital Sant Jan de Du (Barcelna)

ClabracinMaria-Dolors Estrada Sabadell, mdic especialista en medicina preentia

y salud pblica. Asesra metdlgica. AATRM (Barcelna)

Antoni Parada Martnez, dcumentalista. AATRM (Barcelna)

Reisin externaM. Teresa Callen Blecua, mdic especialista en pediatra.

Pediatra de Atencin Primaria. Miembr de AEPap (San Sebastin)

igo Echaniz Urcelay, mdic especialista en pediatra. Mdic Adjunt.Hspital de Basurt. Miembr de SEN (Bilba)

M. Luz Garca Garca, mdic especialista en pediatra. Jee de Serici de Pediatra.Hspital Uniersitari Seer ocha. Miembr de SENP (Madrid)

Javier Korta Murua, mdic especialista en pediatra. Mdic Adjunt Sericide Pediatra. Hspital Dnstia. Miembr de SENP (San Sebastin)

Francisco Javier Pellegrini Belinchn, mdic especialista en pediatra. Pediatra deAtencin Primaria. Centr de Salud de Pizarrales. Miembr de SEPEAP (Salamanca)

Mart Pons dena, mdic especialista en pediatra. Mdic Adjunt Unidad deCuidads Intensis Peditrics. Hspital Sant Jan de Du.

Miembr de SECIP (Barcelna)

Corsino Rey Galn, mdic especialista en pediatra. Presr Titular de la Uniersidady Jee de Seccin de Cuidads Intensis Peditrics. Uniersidad de oied. Hspital

Uniersitari Central de Asturias. Miembr de SECIP (oied)


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Sciedades clabradras

Esta GPC cuenta cn el respald de:

Asciacin Espala de Pediatra (AEP)Sciedad Espala de Neumlga Peditrica (SENP)

Sciedad Espala de Nenatlga (SEN)Asciacin Espala de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap)

Sciedad Espala de Pediatra Extrahspitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP)Sciedad Espala de Cuidads Intensis Peditrics (SECIP)

Sciedad Espala de Urgencias de Pediatra (SEUP)

Declaracin de inters: Tds ls miembrs del Grup de Trabaj, as cm las persnasque han participad en la clabracin experta, en la elabracin del material para pa-cientes y en la reisin externa, han realizad la declaracin de inters que se presenta enel Anexo 5.Ls punts de ista intereses de ls nanciadres n han infuid en la elabracin deeste dcument.


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Preguntas para respnder

Diagnstic1. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, qu criteris clnics se pueden cnsiderar

de graedad para la elucin de la brnquilitis?2. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, las escalas de alracin sn de utilidad

para la tma de decisines? qu escalas debems utilizar?3. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, qu criteris pueden ser de utilidad para

alrar la deriacin desde la Atencin Primaria y Extrahspitalaria a ls centrshspitalaris?

4. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, qu criteris pueden ser de utilidad paraalrar la necesidad de ingres hspitalari?

5. En ls pacientes cn brnquilitis aguda que requieren ingres hspitalari, qucriteris pueden ser de utilidad para alrar la necesidad de ingres en las Unidadesde Cuidads Intensis Peditrics (UCIP)?

6. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, qu criteris pueden ser de utilidad paraestablecer el alta hspitalaria?

7. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, cules sn ls micrrganisms relaci-nads?

Explracines cmplementarias

8. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, cund es necesaria la realizacin de unhemgrama, prtena C reactia (PCR), prcalcitnina (PCT) y/ hemculti?9. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, cund es necesaria la realizacin de un

anlisis de rina y/ urculti?10. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, cund es necesaria la realizacin de una

gasmetra, y qu tip es el adecuad?11. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, cund es necesaria la realizacin de una

radigraa de trax?12. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, cund es necesaria la inestigacin de ls

irus asciads?13. En ls pacientes cn brnquilitis aguda en ls que se inestigue la ineccin pr

vRS, qu tcnica de labratri se debe utilizar?


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Tratamient

14. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, a partir de qu saturacin arterial de x-gen medida mediante pulsiximetra es necesari administrar xgen?

15. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, sn tiles ls brncdilatadres (salbuta-ml, terbutalina, adrenalina, brmur de ipratrpi, xantinas) administrads pr anebulizada?

16. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, hay alguna tra a de administracin dealgun de ls brncdilatadres que sea de utilidad?

17. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, es til la nebulizacin de rhDNAsa, suersilgic suer hipertnic?

18. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, es til la administracin de mucltics,antitusgens y descngestinantes nasales, para mejrar la clnica y la elucin?

19. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, es til la administracin de antibiticspara mejrar la clnica la elucin?

20. En ls pacientes cn brnquilitis aguda que presenten atelectasias y/ imgenes decupacin alelar, es til la administracin de antibitics?

21. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, es til la administracin de una mezcla ga-sesa de heli y xgen para mejrar la clnica la elucin?

22. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, es til la utilizacin de una mezcla de heliy xgen en ez de aire-xgen, aire pur u xgen pur, cm uente de nebuli-zacin de rmacs para mejrar la dispnibilidad distal del rmac la respuesta alrmac?

23. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, la terapia cn gluccrticides es segura yecaz para mejrar la clnica y la elucin?

24. En ls pacientes cn brnquilitis aguda que han requerid intubacin traqueal,sn tiles ls gluccrticides para reducir el tiemp de intubacin?25. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, sn tiles ls antirics para eitar el cn-

tagi, mejrar la clnica la elucin?26. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, el us de mntelukast mejra la clnica

la elucin?27. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, sn tiles la aspiracin de secrecines, la

humidicacin y las medidas psturales para mejrar la clnica la elucin?28. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, el raccinamient de la alimentacin, el

espesamient de las tmas, la alimentacin pr snda dejar a dieta absluta e hidra-tar pr a endensa, mejra la clnica la elucin?

29. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, es til la siterapia respiratria para me-jrar la clnica la elucin?

30. En ls pacientes cn brnquilitis aguda que requieren ingres hspitalari, sntiles la entilacin n inasia en mdalidad CPAP (presin psitia cntinua en laa area) u tras mdalidades para mejrar la clnica y la elucin?

31. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, cund est indicada la entilacin mec-nica cnencinal?

32. Qu trs tratamients se han ensayad en ls pacientes cn brnquilitis aguda ycn qu resultads?


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Mnitrizacin

33. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, cund est indicada la mnitrizacin dela saturacin de xgen mediante pulsiximetra de rma cntinua puntual?

34. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, cund est indicada la mnitrizacin delCo2 (transcutne espirad) de rma cntinua puntual?

35. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, cund est indicad mnitrizar la FR, laFC y la escala clnica de graedad?

36. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, cund est indicada la mnitrizacin deapneas?

Preencin37. En ls nis/as menres de 24 meses, es til la administracin de anticuerps mn-

clnales anti-vRS para eitar la aparicin de la brnquilitis para reducir la grae-dad de la clnica en cas de desarrllarla?, estn especialmente indicads en algunapblacin determinada de mayr riesg?

38. En qu pacientes es rentable a niel cste/beneci la administracin de anticuerpsmnclnales anti-vRS para preenir la brnquilitis aguda?, es rentable su adminis-tracin cm tratamient en la ase aguda?

39. Qu medidas sn tiles para eitar la transmisin del vRS y trs irus respiratrisen la cmunidad?

40. Qu medidas sn tiles para eitar la transmisin hspitalaria del vRS y trs irusrespiratris?

41. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, qu relacin tiene el tabaquism matern

durante la gestacin y la expsicin pasia de ls nis al hum del tabac cn la in-cidencia y la graedad de la enermedad?42. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, qu relacin tiene la lactancia materna cn

la incidencia y la graedad de la enermedad?43. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, qu relacin tiene la prematuridad, el pes

al nacimient, la edad materna, el nmer de hermans, la pca del a, la edadcrnlgica del paciente al inici de la estacin de irus respiratris, la asistencia aguardera y las cmrbilidades cn la incidencia y la graedad de la enermedad?

Elucin44. Cul es la duracin habitual de ls signs y sntmas en ls pacientes cn brnqui-

litis aguda? Qu prcentaje de pacientes cn brnquilitis aguda ingresan en el hs-pital? De ests, cunts ingresan en la UCIP?

45. Ls pacientes cn brnquilitis aguda, tienen mayr riesg de desarrllar sibilantesrecurrentes/asma?

46. En ls pacientes cn brnquilitis aguda, la administracin de anticuerps mncl-nales anti-vRS reduce el riesg de desarrllar sibilantes recurrentes/asma?


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Recmendacines de la GPC

Grad de recmendacin: A, B, C D, segn sea muy buena, buena, regular bajacalidad de la eidencia (Anexo 1). Buena prctica clnica: recmendacin pr cnsens del grup de trabaj.

Diagnstic

Criterios clnicos de gravedad y actores de riesgo

A

Se cnsideran criteris clnics de graedad para la elucin de la brnquilitis:

el rechazo del alimento o intolerancia digestiva, la presencia de letargia,

la historia de apnea,

la taquipnea para su edad,

el aleteo nasal, el tiraje grave, la presencia de quejido y la cianosis.

B

Se cnsideran actres de riesg para elucin grae de la brnquilitis: la edad menor a 12 semanas,

la presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopata congnita hemodi-nmicamente signicatia, inmundeciencia, enermedad pulmnar crnica,prematuridad;

C

tiempo de evolucin corto ( 72 h), la presencia de tabaquismo en el entorno,

un mayor nmero de hermanos y acudir a guardera,

el hacinamiento y la pobreza,

la falta de lactancia materna,

tener sndrome de Down,

tener una enfermedad neuromuscular;

D tener bajo peso al nacimiento ( 2.500 g), tener una madre joven,

la menor edad al inicio de la estacin VRS.

D

La eidencia es insuciente para cncluir si sn actres de riesg de graedad: algn agente etiolgico en concreto,

algn tipo de VRS en concreto (A o B),

una carga viral de VRS en nasofaringe alta,

algunos polimorsmos genticos.

C La atpia n ha demstrad ser actr de riesg de graedad.

Se recmienda la desbstruccin de la a area antes de alrar la graedad delpaciente.


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Escalas de gravedad

Aunque pr el mment n existen escalas alidadas a tal eect, es deseable laalracin hmgnea de la graedad mediante una escala en ls pacientes cn

brnquilitis aguda.

Se recmienda la desbstruccin de las as areas antes de alrar la graedaddel paciente.

Criterios de derivacin desde Atencin Primaria y Extrahospitalaria a los centroshospitalarios

Se recmienda remitir a un centr hspitalari a aquells pacientes cn: rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al

50% de l habitual), deshidratacin,

letargia,

historia de apnea,

taquipnea para su edad,

dicultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis),

saturacin de oxgeno < 92-94% en aire ambiente,

enfermedad grave segn la escala utilizada,

cuando el diagnstico sea dudoso.

Se recmienda tener en cuenta ls siguientes actres para remitir a un pacientea un centr hspitalari: edad ( 2-3 meses), la presencia de comorbilidades,

el inicio de la sintomatologa 72 h pr el riesg de emperamient, situacin socioeconmica del entorno, factores geogrcos y dicultad de

transprte, capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nio/a.

Se recmienda dar inrmacin a ls padres sbre el manej de la brnquilitisaguda y ls mtis para recnsultar.


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Criterios de ingreso hospitalario

Se recmienda el ingres en ls pacientes cn: edad inferior a 4-6 semanas,

rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al50% de l habitual),

deshidratacin,

letargia,

historia de apnea,



saturacin de oxgeno < 92 % en aire ambiente,

presencia de las comorbilidades: cardiopata clnicamente signicativa, hiper-tensin pulmnar, enermedad neurmuscular, neumpata dependiente de x-gen e inmundeciencia,

cuando el diagnstico es dudoso.

Se recmienda tener en cuenta ls siguientes actres para decidir el ingres: la presencia de otras comorbilidades: cardiopata, enfermedad pulmonar crnica,

historia de prematuridad, sndrome de Down,

el inicio de la sintomatologa < 24-48 h y la evolucin rpida de la sintomato-lga,

situacin socioeconmica del entorno, factores geogrcos y dicultad de


Criterios de ingreso en UCIP

Se indica ingres en UCIP si existe incapacidad para mantener la saturacin dexgen a pesar de xigenterapia en aument, si existe un deterir del estadrespiratri cn signs de distrs respiratri en aument signs de agtamienty si el paciente presenta apneas recurrentes.

Criterios de alta hospitalaria

Se debe mantener la mnitrizacin despus de la retirada del xgen unas8-12 h, incluyend un perd de sue.

Se recmienda planicar el alta desde el ingres (acrdar ls criteris de alta cn

ls padres desde el ingres).


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Se puede dar de alta al paciente cuand: la FR sea adecuada a la edad del paciente, sin evidencia clnica de distrs respi-

ratri en aument, la SpO2 sea . 94% en aire ambiente, la ingesta sea adecuada, los cuidadores sean capaces de hacer limpieza de la va area,

los recursos del entorno adecuados (padres/cuidadores informados correcta-mente de la elucin y mtis de retrn, padres/cuidadres cnrmes cnel alta y psibilidad de seguimient adecuad).

Agentes etiolgicos

B La brnquilitis aguda se ascia a ineccines irales respiratrias.

C

Hasta el mment se ha descrit asciada a: vRS (principal causante), rhinovirus,enterirus, adenirus, metapneumirus, infuenzae, parainfuenza y bcairus.Se han descrit cineccines irales. Tambin se ha descrit su asciacin a Myco-

plasma pneumoniae.

DEs psible que la elucin y la graedad sean dierentes en uncin del irus ascia-d a la brnquilitis, per actualmente n existe eidencia suciente al respect.

DLs presinales sanitaris deben tener en cuenta la estacin del a al diagnstic.En nuestr medi, la brnquilitis muestra un pic estacinal (t e iniern).

Explracines cmplementariasHemograma, protena C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo

DN se recmienda realizar de rutina hemgrama, PCR y/ PCT en ls pacientescn una brnquilitis aguda tpica.

DLa determinacin de PCR y/ de la PCT pdra ser de utilidad en ls pacientescn brnquilitis aguda y ebre en ls que se sspeche una ineccin bacterianaptencialmente grae.

C

Las pruebas bacterilgicas en sangre n estn indicadas de rutina en nis cn

una brnquilitis aguda tpica sin ebre, y se debe indiidualizar su us en aque-lls pacientes cn ebre.

Sedimento y/o urinocultivo

CLas pruebas bacterilgicas en rina n estn indicadas de rutina en nis cnuna brnquilitis aguda tpica sin ebre.

En ls pacientes menres de 3 meses cn brnquilitis aguda y ebre hay quecnsiderar la psibilidad de una ineccin de rina.


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Gasometra

N se recmienda realizar de rutina una gasmetra (capilar arterial) a ls pa-cientes cn brnquilitis aguda.

La gasmetra (capilar arterial) pdra tener un papel en la alracin de pa-cientes cn dicultad respiratria grae y que pdran estar entrand en allrespiratri.

La determinacin de la Spo2 y la presin de Co2 transcutneas pdran ser de uti-lidad para cncer el estad gasmtric de ls pacientes cn brnquilitis agudade una rma n inasia.

Radiograa de trax

AN se recmienda realizar Rx de trax de rutina en ls pacientes cn brnquilitisaguda tpica.

BSe recmienda reserar la Rx de trax para ls pacientes en ls que existen dudasdiagnsticas, para aquells cn clnica atpica, prcess graes cn mala elucin.

CLa Rx de trax n es til para dierenciar una ineccin bacteriana de una inec-cin rica.

A La realizacin de la Rx de trax aumenta el us innecesari de antibitics.

Test virolgicos

BN se recmienda la realizacin sistemtica de una prueba de deteccin de irusen la alracin de ls pacientes cn brnquilitis aguda, prque n mdica su

tratamient.

ALas pruebas para vRS pueden ser tiles para establecer chrtes hspitalariascuand n es psible aislar a ls pacientes.

La determinacin de ls irus respiratris en ls pacientes cn brnquilitisaguda puede tener inters epidemilgic.

DPr el mment, n parece que la determinacin de trs irus respiratris seade utilidad para el manej de ls pacientes cn brnquilitis aguda.

Sera deseable aislar a tds ls pacientes cn brnquilitis aguda, en su deectestablecer chrtes en uncin de tds ls irus que sea psible determinar.

DEn cas de cnsiderarse necesari el estudi del vRS para establecer chrtes hs-pitalarias, si es en pca epidmica, se puede utilizar un test de deteccin rpid.

Para ls estudis de inestigacin en ls cass en ls que el diagnstic del pa-ciente sea duds, pueden ser de utilidad las tcnicas mleculares.


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Tratamient

Oxgeno

La decisin de administrar xgen se debe basar en la alracin cnjunta de lssigns de dicultad respiratria y la saturacin de xgen pr pulsiximetra.

Ls nis cn dicultad respiratria grae y/ ciansis y/ Spo2 92% debenrecibir xgen suplementari.

Cnsiderar retirar la suplementacin de xgen cuand la Spo2 permanece derma cnstante . 94% en aire ambiente.

Es recmendable una adecuada preparacin del xgen (calentamient y humi-dicacin).

Broncodilatadores

AN se recmienda el tratamient brncdilatadr cn agnistas b2-adrenrgicspara la brnquilitis aguda de rma sistemtica.

CEl brmur de ipratrpi nebulizad n se recmienda para el tratamient de labrnquilitis aguda.

ALa adrenalina nebulizada n se recmienda de rutina para el tratamient de labrnquilitis aguda en nis.

BEn cas de que se cnsidere prtuna la utilizacin de un brncdilatadr, serecmienda realizar una prueba teraputica y sl cntinuar cn el tratamient siexiste respuesta clnica.

N se recmienda la administracin de xantinas terbutalina ral, adrenalinasubcutnea, salbutaml ral salbutaml endens en ls pacientes cn brn-quilitis aguda.

DLas xantinas pdran ser tiles para el tratamient de las apneas asciadas a labrnquilitis aguda en ex prematurs.

Suero hipertnico y rhDNAsa nebulizados

AEl suer salin al 3% nebulizad en ls pacientes ingresads cn brnquilitis aguda,nebulizad sl cn brncdilatadres, en dsis repetidas, es un tratamient til

para reducir la estancia hspitalaria, pr l que se recmienda su utilizacin.

AN se recmienda el us de la rhDNAsa en ls pacientes cn brnquilitisaguda.

Mucolticos, antitusgenos, descongestionantes nasales, terapias alternativas y otrostratamientos ensayados en la bronquiolitis aguda

BN se recmienda el us de mucltics, antitusgens descngestinantes nasa-les para el tratamient de la brnquilitis aguda.


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DN se recmienda el us de antihistamnics, descngestinantes rales, as-cnstrictres nasales, apr y terapias alternatias cm la hmepata en pacien-tes cn brnquilitis aguda.

C N se recmienda el us de ursemida nebulizada en pacientes cn brnquilitisaguda.

A La eidencia es insuciente para recmendar el us de suractante.

Antibiticos

A N se debe utilizar antibitics de rma rutinaria en la brnquilitis aguda.

BN existe suciente eidencia sbre el alr de ls macrlids en la brnquilitisaguda. N se recmienda su us.

BCuand existe ineccin bacteriana (p. ej., ineccin urinaria u titis media aguda), se

debe tratar igual que sin la presencia de la brnquilitis.

DEn ls pacientes cn brnquilitis aguda grae que requiere entilacin mecnicase encuentra un prcentaje imprtante de cineccin bacteriana pulmnar. Serecmienda alrar en ests pacientes el us de antibitics.

BEn ls pacientes cn brnquilitis cn atelectasias u cupacin alelar n se re-cmienda el us rutinari de antibitics.

Se recmienda alrar el us de antibitics en ls pacientes cn brnquilitisaguda que presentan signs clnics de graedad y/ alteracines en el hemgra-ma, la PCR y/ la PCT.

Heliox

DEl us del helix pdra ser de utilidad en pacientes cn brnquilitis mderada-grae, per se requieren ms estudis que reuercen esta armacin.

El us del helix cm uente de nebulizacin de un rmac puede mejrar lacantidad de rmac que penetra distalmente y su distribucin, per n hay estu-dis especcs en el cntext del paciente cn brnquilitis aguda.

Glucocorticoides

AN se recmiendan ls gluccrticides para el tratamient de la brnquilitisaguda, en ninguna de sus rmas de administracin.

BN se recmienda el us de gluccrticides de rma rutinaria en pacientes cnbrnquilitis aguda entilads mecnicamente.

Antivricos

B N se recmienda el us de ribairina en ls pacientes cn brnquilitis aguda.

La ribairina pdra tener un papel en pacientes inmundeprimids graes cnineccin pr vRS.


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Montelukast

BN se recmienda el tratamient cn mntelukast de ls pacientes cn brnqui-litis aguda.

Tratamiento de soporte, hidratacin y nutricin

Se recmienda aspirar las secrecines respiratrias antes de las tmas, antes decada tratamient inhalad y cuand se bjetien signs de bstruccin de la arespiratria alta (ruids de secrecines y aument del distrs).

Se pueden usar gtas de suer silgic antes de la aspiracin de secrecines.

Se recmienda aspirar las secrecines respiratrias antes de alrar la graedaddel paciente.

N se ha demstrad la utilidad de la humidicacin en ls pacientes cn brn-

quilitis aguda, pr l que n se recmienda su us.

Se recmienda aplicar medidas psturales (eleacin de la cabecera de la cuna)en ls pacientes cn brnquilitis aguda.

DSe debe alrar el estad de hidratacin y la capacidad para tmar lquids de lspacientes cn brnquilitis aguda.

DSe recmienda raccinar y/ espesar las tmas si se bjetia dicultad para laingesta.

DLa alimentacin pr snda nasgstrica puede ser una pcin en ls nis en ries-g de deshidratacin cn dicultad respiratria prgresia.

En ls nis ms graes, especialmente en ls que la prgresin de la enermedad hagapensar que pueden requerir intubacin endtraqueal, se recmienda canalizar una ae hidratar pr a endensa.

BLs pacientes cn brnquilitis aguda pueden presentar sndrme de secrecininadecuada de hrmna antidiurtica.

Fisioterapia respiratoria

A N se recmienda la siterapia respiratria en pacientes cn brnquilitis aguda.

Ventilacin no invasiva y ventilacin convencional

BLa entilacin n inasia en mdalidad CPAP es ecaz en aquells pacientescn brnquilitis aguda que presentan dicultad respiratria grae, hipercapnia apneas recurrentes.

BLa entilacin n inasia en mdalidad CPAP presenta pcs eects secunda-ris y es bien tlerada.


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Se debe cnsiderar la entilacin n inasia en aquells pacientes cn brnqui-litis aguda cn insuciencia respiratria a pesar del tratamient mdic.

Se debe cnsiderar la entilacin mecnica en aquells pacientes cn brnquili-

tis aguda cn insuciencia respiratria, en aquells que presenten apneas, en lsque hayan racasad tras medidas cm la entilacin n inasia (vNI) enls que presenten signs de par inminente.

La entilacin de alta recuencia scilatria (vAFo) parece ser til en aquellspacientes cn insuciencia respiratria hipercpnica a pesar de la entilacin me-cnica cnencinal.

Mnitrizacin

Pulsioximetra

CSe recmienda determinar la saturacin de xgen pr pulsiximetra (Spo2) enla alracin inicial de ls pacientes cn brnquilitis aguda.

DCuand la clnica del ni mejra, n es necesari mnitrizar de rma cntinuaSpo2.

B

Ls nis cn cmrbilidades de riesg (cardipata cngnita hemdinmica-mente signicatia, hipertensin pulmnar, enermedad neurmuscular, neum-pata dependiente de xgen e inmundeciencia) necesitan una mayr mnit-rizacin cuand se est retirand el xgen.

Monitorizacin de CO2

La determinacin n inasia de ls nieles de Co2 en ls pacientes cn brn-quilitis aguda mderada grae puede ser de utilidad, especialmente en ls pa-cientes que reciben sprte entilatri.

Frecuencia cardaca (FC), recuencia respiratoria (FR) y escala de gravedad

BSe recmienda mnitrizar la FC y la FR sbre td en la ase aguda de la en-ermedad.

La utilizacin de una escala de graedad pdra ser de utilidad para mnitrizarla elucin clnica y la respuesta al tratamient de ls pacientes cn brnquilitisaguda.

Monitorizacin de apneas

DSe recmienda mnitrizar las apneas en aquells pacientes cn brnquilitis me-nres de 1 mes, cn antecedente de prematuridad y que reeran haber presentadun episdi de apnea.


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Preencin

Palivizumab

AEl paliizumab reduce las hspitalizacines pr vRS en pacientes de riesg. N hademstrad reducir la incidencia de la enermedad; ni la duracin de la hspitaliza-cin, de la xigenterapia de la entilacin mecnica; tampc la mrtalidad.

A

Se cnsidera recmendable la prlaxis cn paliizumab en: Nios menores de 2 aos con displasia broncopulmonar que han requerido tra-

tamient (suplements de xgen, brncdilatadres, diurtics crticides)en ls 6 meses anterires al inici de la estacin del vRS que sn dads de altadurante sta.

Nios menores de 2 aos con cardiopata congnita con alteracin hemodinmi-ca signicatia (n crregida cn interencin paliatia), en tratamient pr

insuciencia cardaca, hipertensin pulmnar mderada grae cardipatasciangenas.

Nios prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestacin o menos, que tengan

12 meses de edad mens al inici de la estacin del vRS sean dads de altadurante sta.

Nios prematuros nacidos entre las 29,0 y 32,0 semanas de gestacin, que tengan

6 meses de edad mens al inici de la estacin del vRS, sean dads de altadurante sta.

Nios prematuros nacidos entre las 32,1 y 35,0 semanas de gestacin y menores de

6 meses al cmienz de la estacin dads de alta durante sta, que presenten ds ms actres de riesg para surir hspitalizacin pr ineccin vRS: edad cr-nlgica inerir a 10 semanas al cmienz de la estacin, ausencia de lactanciamaterna de duracin inerir a 2 meses (pr indicacin mdica), tener al mensun herman en edad esclar ( 14 as), asistencia a guardera, antecedentesamiliares de sibilancias, cndicines de hacinamient en el hgar (4 persnasadultas) malrmacines de as areas enermedad neurmuscular.

CEn ls cass en ls que est indicada la prlaxis cn paliizumab se recmienda ad-ministrarla de ctubre a marz, en dsis nica mensual intramuscular a 15 mg/kg.

DEn ls pacientes en ls que est indicad, la administracin del paliizumab endmicili pdra mejrar el cumplimient y reducir ls ingress pr vRS.

A El paliizumab n ha demstrad ecacia cm tratamient de la ineccin prvRS ya establecida.

El paliuzumab reduce la tasa de hspitalizacin pr vRS, n eita la ineccin entds ls cass, y n preiene del rest de ineccines irales relacinadas cn labrnquilitis aguda, pr l que es imprtante enatizar en las medidas higinicas.


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Medidas para evitar la transmisin en la comunidad

DSe recmienda inrmar a ls cuidadres sbre la utilidad del laad de manspara eitar el cntagi de ls irus respiratris y recmendarles su realizacin

recuente.

DSe recmienda limitar el nmer de isitas, especialmente en aquells nis mspeques y prematurs.

DSe recmienda eitar el cntact cn persnas cn sntmas respiratris y eitarls ambientes cn alt riesg de cntagi.

DSe recmienda eitar la expsicin al tabac. Se recmienda inrmar a ls cui-dadres que inclus sin umar en el entrn del ni las partculas del tabacadheridas a la rpa pueden perjudicarle.

Ls padres deben ser inrmads de estas medidas preentias antes del alta, en

el mment de nacimient y las isitas de seguimient durante el primer a deida.

DSe recmienda educar a ls cuidadres sbre ls signs y sntmas de la brnqui-litis aguda.

Medidas para evitar la transmisin nosocomial

D

El vRS presenta alta inectiidad, penetra en el rganism mediante las mucsascular, nasal bucal, se transmite pr secrecines mediante las mans mitesdnde puede sbreiir entre 6-12 h. Las gtas de secrecines pueden esparcirsehasta 2 metrs. Se destruye cn jabn y agua cn gel alchlic.

D Se debe inrmar al persnal sanitari y a ls acmpaantes del paciente sbre lasas de transmisin y las medidas de cntrl.

B

El laad de mans es la medida ms imprtante para eitar la transmisin ns-cmial del vRS. Las mans se deben descntaminar antes y despus del cntactdirect cn ls pacientes y despus del cntact cn bjets inanimads del en-trn del paciente y tras quitarse ls guantes. Se recmienda utilizar geles alch-lics para desinectar las mans.

DSe recmienda utilizar medidas de cntact (principalmente batas y guantesdesechables).

D Se recmienda desinectar las supercies de cntact y el material mdic delentrn de ls pacientes cn brnquilitis aguda.

DSe recmienda aislar a ls pacientes cn brnquilitis aguda en su deect estable-cer chrtes hspitalarias en uncin de su etilga.

DSe recmienda restringir las isitas de persnas cn sntmas de ineccin res-piratria.

D Se debe mnitrizar el cumplimient de las medidas de cntrl.


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D

Las medidas de desineccin de mans y aislamient de cntact, el cierre de lasunidades (cierre a nues ingress y limitacin de la entrada), establecer chrtesy el paliizumab parecen ser de utilidad para cntrlar ls brtes de ineccin prvRS en las Unidades de Cuidads Intensis Nenatales.

Tabaco

CEl tabaquism matern durante la gestacin parece aumentar el riesg de pa-decer una brnquilitis aguda. Se recmienda eitar el tabaquism durante lagestacin.

ALa expsicin al hum del tabac aumenta la tasa de ingres pr ineccines deltract respiratri inerir, incluida la brnquilitis.

DLa expsicin al hum del tabac empera la sintmatlga y el prnstic dels pacientes cn brnquilitis aguda.

Lactancia materna

ALa lactancia materna prtege de las ineccines respiratrias de as bajas, inclui-da la brnquilitis.

AMantener la lactancia materna ms de 4 meses rece mayr prteccin cntra lasineccines respiratrias de as bajas.

DParece que ls pacientes que tman lactancia materna tienen mens riesg de desa-rrllar brnquilitis aguda y mens riesg de que sea grae en cas de presentarla.

Elucin

Duracin de la clnica y tasa de ingreso

BHasta un 70% de tds ls nis se inectan pr vRS durante su primer a deida y un 22% desarrlla sntmas.

CAprximadamente un 13% de ls nis presentan una brnquilitis aguda duran-te el primer a de ida.

CPrecisan ingres pr brnquilitis aguda en el primer a de ida un 2-5% de ls

nis.C

Un 3% de ls nis que cnsultan en urgencias y hasta un 20% de ls pacientesingresads pueden ingresar en UCIP.

BLa duracin habitual de ls sntmas es de 12 das (aunque un 9% puede seguir presen-tndls a ls 28 das) per cn una duracin de la dicultad respiratria y la dicultadpara la alimentacin entre 6-7 das.

BSe recmienda explicar a ls padres/cuidadres que la reslucin de la brnqui-litis aguda puede tardar algunas semanas.


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DEn aquells que ingresan se describe una duracin media de la hspitalizacin deaprximadamente 3 das, cn una duracin media de la xigenterapia de 56 h.

DSe han encntrad hasta un 20% de test irales psitis a las 3 semanas del inici

de ls sntmas.Sibilantes recurrentes

A Ls pacientes cn brnquilitis aguda pueden presentar sibilantes recurrentes.

ALs sibilantes recurrentes sn ms recuentes hasta ls 5 as, su incidencia dis-minuye cn el tiemp.

DN se cnce si ls sibilantes recurrentes sn secundaris al da causad pr laineccin que prca la brnquilitis aguda, si existe una predispsicin gen-tica ambiental preia.

D La prlaxis cn paliizumab en ls prematurs pdra reducir la incidencia desibilantes recurrentes, per hacen alta ms estudis que aprten eidencia.


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1. Intrduccin

La brnquilitis aguda es la ineccin del tract respiratri inerir ms recuente en el

lactante1, 2. Tiene una incidencia anual del 10% en ls lactantes 3 y una tasa de ingres deentre el 2 y el 5%3, cn un increment imprtante en ls ltims as3, 4.

En 1993, McCnnchie estableci uns criteris clnics para denir la brnqui-litis5: primer episdi agud de sibilancias en un ni/a menr de 24 meses, disnea espi-ratria y existencia de prdrms catarrales5. Per existe una gran ariabilidad en cuanta ls criteris que utilizan ls dierentes centrs e inclus ls distints presinales paradenir esta entidad (alguns autres limitan ls criteris diagnstics a lactantes menresde 12 meses, trs incluyen tambin episdis sucesis en un mism paciente).

La brnquilitis aguda supne una imprtante demanda asistencial, n sl en elmbit de la Atencin Primaria, dnde genera un imprtante nmer de cnsultas, tanten ase aguda cm en ase de secuelas, sin tambin a niel hspitalari, cn grandesrequerimients de asistencia en el rea de Urgencias e imprtante nmer de ingress enpca epidmica. Un 5-16% de ells, a su ez, requerirn ingres en la unidad de cuidadsintensis peditrics (UCIP)6. En un estudi realizad en Espaa en 2003, esta entidadera la respnsable del ingres hspitalari de 37 pr 1.000 lactantes menres de 6 meses yde 25 pr 1.000 si cnsiderams a ls lactantes menres de 12 meses 7.

Existen cntrersias cientcas en cuant al manej de la brnquilitis aguda quegeneran una gran ariabilidad en la manera de abrdar esta entidad pr ls dierentescentrs y presinales sanitaris1, 4. Cn recuencia se utilizan de rma indiscriminadamuchs tratamients cuya ecacia n est demstrada. Dierentes estils en la prcticaclnica habitual pueden cnducir a ariacines n tan sl en el cnsum de recurss sa-

nitaris, sin tambin en ls resultads clnics btenids, en la calidad asistencial y en laequidad de acces y utilizacin de ls sericis8, 9.Pr ests mtis (eleada prealencia, cnusin cnceptual sbre la entidad, dier-

sidad de criteris diagnstics, ariabilidad en la prctica clnica y enrme impact en elcnsum de recurss sanitaris), se ha seleccinad la brnquilitis aguda cm entidadpara la elabracin de una GPC.


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2. Alcance y bjetis

2.1. AlcanceLa pblacin diana de esta gua sn pacientes aectads de brnquilitis aguda. El grupde trabaj (GT) establece pr cnsens una denicin peratia de brnquilitis aguda:

primer episodio de infamacin de las vas respiratorias bajas (bronquios y bronquiolos),

presumiblemente inducida por virus, en menores de 24 meses.Ls usuaris ptenciales de la GPC sn tds aquells presinales sanitaris que

interienen en la atencin de ls pacientes diagnsticads de brnquilitis aguda.La GPC recge tambin inrmacin releante dirigida a ls cuidadres (padres, tu-

tres u tras persnas, cm trabajadres de centrs de acgida guarderas y que tengana su carg pacientes cn brnquilitis aguda), sbre td en aquells apartads en ls quese hace reerencia a las medidas para eitar la transmisin de la enermedad, al tratamien-t de sprte y a ls signs que alertan que la elucin n es arable.

La GPC incluye recmendacines para la atencin prprcinada a niel espal apacientes cn brnquilitis aguda en ls centrs de atencin primaria peditrica, cnsultaspeditricas n hspitalarias, hspitales peditrics y hspitales generales en ls que setraten nis/as.

Queda uera del alcance de esta GPC el manej de la mrbilidad tarda que puedenpresentar ls pacientes cn brnquilitis aguda, cm sn brnquilitis bliterante, epis-dis de sibilancias recurrentes y asma.

2.2. objetis2.2.1 Objeivo pincipl

Elabrar una GPC basada en la eidencia sbre la brnquilitis aguda.

2.2.2 Objeivos especfcos

a) Establecer una denicin peratia de la brnquilitis aguda pr parte del GT.b) Denir ls actres de riesg para cntraer la enermedad para una per elucin

de sta.

c) Denir ls criteris de graedad.d) Denir ls criteris de deriacin desde la Asistencia Primaria y Extrahspitalaria.e) Denir criteris de ingres y de alta hspitalaris, en Urgencias y en las UCIP.) Dar apy a ls presinales sanitaris en la atencin al paciente cn brnquilitis

aguda.g) Prmer la racinalizacin del us de pruebas diagnsticas.h) Prmer la racinalizacin del us de recurss teraputics.i) Denir y estimular las medidas ecaces de atencin preentia.j) Establecer pautas de cntrl de la ineccin nscmial.


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k) Establecer pautas crrectas de mnitrizacin del paciente ingresad pr brnquili-tis aguda.

l) Facilitar a ls cuidadres (amiliares n) inrmacin que les permita cmprendermejr la patlga que aecta al ni/a a su carg.

m) Establecer si es necesari realizar un seguimient especc psterir en tds enalgn subgrup de pacientes cn brnquilitis aguda.


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3. Metdlga

La metdlga empleada se recge en el Manual de elabracin de GPC del Ministeri

de Sanidad y Cnsum10.

Ls pass que se han seguid sn: Cnstitucin del GT, integrad pr presinales que desarrllan su actiidad asisten-

cial en el Hspital Sant Jan de Du de Barcelna (pediatras de urgencias, pediatrasde hspitalizacin y persnal de enermera) as cm un grup de pediatras que rea-lizan su actiidad a niel estatal. Para incrprar la isin de ls padres y cuidadres,se ha realizad una encuesta a un grup de padres que ha dad su cnrmidad a lainrmacin para pacientes.

Frmulacin de preguntas clnicas siguiend el rmat: Paciente/Interencin/Cm-paracin/Outcome resultad.

Bsqueda bibligrca en: Pubmed/Medline, Cchrane Library Plus en espal, CRD(Centre for Reviews and Dissemination, que incluye DARE, NHS EED y HTA da-tabase), buscadr Tripdatabase, US Natinal Guidelines Clearinghuse, UK NatinalLibrary for Health, UK NICE Guidance, Gua Salud (Espaa), New Zealand Guide-lines Group, SIGN, ICSI, CMA Infobase (Canad) y ISI web of knowledge. Periodo

tempral: hasta ebrer de 2009. Idimas: sin lmite lingstic, per principalmentecnsiderads ls estudis en espal, ingls y rancs. En una primera ase se ha reali-zad una bsqueda preliminar de GPC y reisines sistemticas en las bases de dats

mencinadas anterirmente. Se identicarn siete GPC sbre brnquilitis aguda, en-tendida cm primer episodio de infamacin de las vas respiratorias bajas (bronquiosy bronquiolos), presumiblemente inducida por virus, en menores de 24 meses, que ue-rn alradas cn el instrument AGREE11, decidindse entnces utilizar cuatr deellas 1,2,4,12 (Anexo 6) cm uente secundaria de eidencia adems de serir de inspira-cin y ejempl para algunas de las seccines de la presente gua pr su rigr y claridad,de acuerd a la metdlga de elabracin-adaptacin-actualizacin empleada en laGPC sbre asma del Pas vasc13. En una segunda ase, se ha realizad una bsquedaampliada de estudis riginales. Psterirmente, se han cread alertas de bsqueda enPudmed para identicar ls estudis releantes en las reistas bimdicas de mayrimpact.

Ealuacin de la calidad de ls estudis y resumen de la eidencia para cada pregun-ta, siguiend las recmendacines de SIGN (Scttish Intercllegiate Guidelines Net-work).

Frmulacin de recmendacines basada en la ealuacin rmal juici razna-d de SIGN. La clasicacin de la eidencia y la graduacin de las recmendacinesse ha realizad cn el sistema de SIGN (Anexo 1). Las recmendacines cntrerti-das cn ausencia de eidencia se han resuelt pr cnsens simple del GT.


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Ls clabradres metdlgics han asesrad al GT y han participad en la reisindel primer brradr de la gua. Ls reisres externs han participad en la reisin delsegund brradr. Se ha cntactad cn las distintas Sciedades Cientcas implicadas(Asciacin Espala de Pediatra-AEP, Sciedad Espala de Neumlga Peditrica-

SENP, Sciedad Espala de Nenatlga-SEN, Asciacin Espala de Pediatra deAtencin Primaria-AEPap, Sciedad Espala de Pediatra Extrahspitalaria y Aten-cin Primaria-SEPEAP, Sciedad Espala de Cuidads Intensis Peditrics-SECIPy Sciedad Espala de Urgencias de Pediatra-SEUP), que adems estn representadasa tras de ls miembrs del GT y de ls reisres externs.

En www.guiasalud.es est dispnible el material dnde se presenta de rma detallada lainrmacin cn el prces metdlgic de la GPC.


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4. Diagnstic

4.1. Criteris clnics de graedad y actres de riesg

Preguntas para responder En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios clnicos se pueden considerar de

graedad para la elucin de la brnquilitis?

En las dierentes GPC1, 2, 4, 12 se cnsideran criteris clnics de graedad:la taquipnea y la cianosis, la edad inerior a 12 semanas y elrechazo delalimento(ingesta menor del 50%), la presencia de letargia, la historia deapnea, el aleteo nasal, la presencia de qujido y el tiraje grave (grad A,NZGG4; grad B, AAP1 y pinin de experts SIGN4). Y se recmiendarealizar la explracin sica tras la desbstruccin de la a area superir,dad que un paciente cn la a respiratria superir bstruida pr la mu-csidad pdra presentar aument de ls signs de dicultad respiratria.

En un estudi prspecti publicad en 200614 se cncluy que la FR. 45 rpm, la saturacin 95% y la edad 6 meses sn parmetrsbjetis y reprducibles que pueden ser imprtantes para predecir lanecesidad de ingres y que, pr tant, indican graedad, l que rear-ma la recmendacin de las GPC de cnsiderar la taquipnea, la bajasaturacin de xgen y la crta edad cm criteris de graedad.

En las dierentes GPC1, 2, 4, 12 se identican cm actres asciads a brn-quilitis aguda grae: la presencia de comorbilidades (cardiopata, inmuno-defciencia, enermedad pulmonar crnica, prematuridad) cn un grad Bsegn AAP1, la presencia de tabaquismo en el entorno, un mayor nmero dehermanos, el hacinamiento y la pobreza (grad C, SIGN4) y la sintomatolo-ga reciente entendida como inerior a 72 h (opinin de expertos, NZGG12).

En la lnea de l que se recmienda en las GPC, un estudi publicad en20076 mstr que el principal actr de riesg para el ingres en la UCIPera la crta edad, y ls principales determinantes de elucin grae

en UCIP uern la asciacin de ds ms actres de riesg (edadinerir a 6 semanas, prematuridad 37 semanas, enermedad pulm-nar crnica, cardipata, enermedad neurlgica, inmundeciencia utra enermedad crnica), la presencia de cnslidacin radilgica y lahistria de apneas al ingres. La mrtalidad pr brnquilitis ue baja(asciada a la existencia de enermedades crnicas preias).

En cuant al nmero de hermanos y asistencia a guardera, sl la GPCde la SIGN4 sstiene que el nmer de hermans y la asistencia a guar-dera se han relacinad cn un mayr riesg de tener brnquilitis

GPC

Descripti,3

GPC

Descripti,3


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aguda ineccin pr vRS. Trabajs ms recientes15-18 tambin relaci-nan tener hermans cn un mayr riesg de brnquilitis aguda inec-cin pr vRS. En el trabaj de Figueras Aly18, que estudia ls actresde riesg de hspitalizacin pr vRS en nis nacids entre las 33 y las

35 semanas de gestacin, se encuentra cm actr de riesg tener her-mans y asistir a guardera.

En las GPC1, 2, 4, 12 n se abrda si el peso al nacimiento o la edad mater-na cndicinan mayr riesg de padecer brnquilitis aguda mayrgraedad. Kehrn15, en un estudi de chrtes, encuentra que tienenmayr riesg de tener brnquilitis aguda aquells nis cn madrescn edad 20 as y aquells cn baj muy baj pes al nacimient(1.500-2.500 y 1.500 g, respectiamente). Rssi17 describe una mayrtasa de hspitalizacin pr irus respiratri sincitial (vRS) en aquellsnis cn baj pes al nacimient ( 2.500 g).

Respect a la infuencia de la edad cronolgica del paciente al inicio dela estacin de virus respiratorios, la GPC de la SIGN4 (grad C) armaque ls ms peques (sin aclarar edad crnlgica) tienen mayr riesgde ingreso, la de NZGG12 (pinin de experts) dice que hay que teneren cuenta para remitir al paciente que ste sea menr de 2 meses deedad, la GPC de CCHMC2 (grad C) dice que ls menres de 3 mesestienen mayr riesg de ingres y de mrbilidad y, nalmente, la GPC dela AAP1 (grad B) sstiene que el mayr riesg de enermedad grae seregistra en aquells menres de 6-12 semanas de ida, y aade que ests

pacientes desarrllan ms recuentemente apneas, l que supne tambinmayr riesg de ingres, ingres en UCIP y de entilacin mecnica. Dstrabajs encuentran que una edad menr al inici de la estacin vRS 17,18 se ascia a mayr riesg de ingres pr vRS, el segund de ells es enpacientes nacids entre las 32 y las 35 semanas de gestacin y la edad quese ascia a riesg de ingres pr vRS es inerir a 10 semanas.

La GPC de SIGN4 n cnsidera (grad C) que la atopia sea un actr deriesg de graedad, dad que n se ha demstrad dicha asciacin.

Las GPC1, 4, 12 cinciden en el alr prtectr de la lactancia materna(grado A, NZGG12; grad C, SIGN4 y AAP1). Estudis psterires a lapublicacin de las GPC aprtan inrmacin cnsistente cn esta ar-macin. En un de ells19 se ealuaba el estad nutricinal y el tip delactancia en relacin a la graedad de la brnquilitis aguda, y se en-cntr que ls pacientes cn mayr duracin de la lactancia maternapresentaban mejr elucin (menr tiemp de xigenterapia y hs-pitalizacin). Per n se encntr relacin entre el estad nutricinal yla graedad de la brnquilitis aguda. otr estudi20 alr la relacinentre la lactancia materna, la expsicin al tabac y la graedad de labrnquilitis aguda, hallndse que la duracin de la lactancia materna

CC,2-

CH,2+

CC,2+

CH,2+

CC,2

GPC

CC,2;CC,2+

GPC

GPC

CH,2

Descripti,3


41/120


(exclusia mixta) se asciaba a mejr elucin; que la expsicin am-biental al hum de tabac emperaba la sintmatlga y el prnsticde ls pacientes cn brnquilitis; y que la lactancia materna parecatener un eect prtectr inclus en ls pacientes expuests al tabac.

Un estudi aade tr actr a tener en cuenta cm criteri de riesgpara desarrllar una brnquilitis grae21. En dich estudi se ealu larelacin entre la exposicin a polucin (zn, partculas de materia 2,5 micras, mnxid de carbn y dixid de sulur) y la graedad dela brnquilitis aguda. Se encntr que la expsicin crnica y subcrni-ca a partculas de materia 2,5 micras de dimetr se asciaba a un riesgincrementad de hspitalizacin pr brnquilitis.

Blemers22 presenta un trabaj que encuentra que el sndrome de Downes un actr de riesg independiente para la ineccin grae pr vRS.

Un trabaj multicntric en pacientes cn ineccin pr vRS23 encuen-tra que presentar una enermedad neuromuscular supne mayr riesgde ingres en UCIP, de entilacin mecnica y de mrtalidad, y pr ltant, de enermedad grae.

Alguns trabajs han intentad relacinar los dierentes agentes etiol-gicos de la brnquilitis aguda cn una distinta elucin clnica. Un tra-baj realizad entre pacientes ingresads en UCIP pr ineccin respira-tria24 hall que la media de edad de ls pacientes cn ineccin pr vRS

era signicatiamente menr que la de ls pacientes cn tras ineccinesricas; que la brnquilitis se asciaba signicatiamente cn el vRS; yque la prematuridad y la enermedad pulmnar crnica sl se asciarna la ineccin pr vRS y n a trs irus.

otr trabaj25 que estudi a pacientes ingresads cn una ineccin -rica de las as bajas (brnquilitis brncneumna), encntr queel vRS se asciaba a ineccines respiratrias en pacientes de menredad y cn elucin ms grae, per ningn subtip de vRS se ascia mayr graedad del episdi. N se especica si entre ls que tenanbrnquilitis el agente deni una elucin mejr per.

Fdha et al.26 estudiarn la relacin entre la carga viral en nasoaringe, eltipo de VRS (A o B), las caractersticas de ls pacientes y la graedadde la brnquilitis (en trmins de FR, duracin del ingres, tasa deingres en UCIP y tasa de entilacin mecnica). Cm en trs estu-dis, encntrarn que presentaban mayr graedad aquells pacientescn edad gestacinal 37 semanas, pes al nacimient 2.500 g, edadcrnlgica 28 das. Encntrarn tambin relacin psitia entre lacarga iral y la graedad. N se encntr asciacin entre el subgrupde vRS y la graedad.

CC,2+

CH,2+

CC,2+

Descripti,

3

Descripti,3

Descripti,3


42/120


La graedad de la brnquilitis prbablemente n sl depende de ac-tres del prpi irus (tip, subgrup, carga iral...), sin tambin deactres del prpi husped; pr ejempl, en un trabaj27 se ha encn-trad que alguns polimorfsmos de la interleucina-8 (IL-8) (reguladra

del equilibri Th2/Th1) se asciaban a mayr graedad. Ests trabajs,a pesar de tener pc alr prctic para el clnic, sn imprtantes paracncer mejr la etipatgenia y pder disear nues tratamients.

Recomendaciones

A

Se cnsideran criteris clnics de graedad para la elucin de la brnquilitis: el rechazo del alimento o intolerancia digestiva,

la presencia de letargia,

la historia de apnea,

la taquipnea para su edad,

el aleteo nasal, el tiraje grave, la presencia de quejido y la cianosis.

B

Se cnsideran actres de riesg para elucin grae de la brnquilitis: la edad inferior a 12 semanas,

la presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopata hemodinmicamente

signicatia, inmundeciencia, enermedad pulmnar crnica, prematuridad,

C

tiempo de evolucin corto ( 72 h), la presencia de tabaquismo en el entorno,

un mayor nmero de hermanos y acudir a guardera,

el hacinamiento y la pobreza,

la falta de lactancia materna,

tener sndrome de Down,

tener una enfermedad neuromuscular,

D tener bajo peso al nacimiento ( 2.500 g), tener una madre joven,

la menor edad al inicio de la estacin VRS.

D

La eidencia es insuciente para cncluir si sn actres de riesg de graedad: algn agente etiolgico en concreto,

algn tipo de VRS en concreto (A o B),

una carga viral de VRS en nasofaringe alta,

algunos polimorsmos genticos.C La atpia n ha demstrad ser actr de riesg de graedad.

Se recmienda la desbstruccin de la a area alta antes de alrar la graedaddel paciente.

CC,

2


43/120


4.2. Escalas de graedad

Preguntas para responder En los pacientes con bronquiolitis aguda, las escalas de valoracin son de utilidad para

la tma de decisines? Qu escalas debems utilizar?

N existe suciente eidencia sbre el us de escalas en la brnquilitisaguda. Tampc existen escalas alidadas especcas para la brnquili-tis aguda. El us de dierentes escalas en ls trabajs sbre tratamientde la brnquilitis diculta su cmparacin.

La GPC de NZGG12 (pinin de experts) prpne una escala que nse encuentra alidada.

Liu28 prpne una escala clnica basada en FR, tiraje, disnea y la aus-cultacin (puntuacin ttal de 1 a 12) y cmpara la cncrdancia inte-rbseradr entre ls dierentes presinales sanitaris, encntrandbuens ndices kappa. Este estudi n alra la capacidad de la escalapara alrar la graedad ni el prnstic.

Existe un ECA (a dble cieg) publicad en 200729 que prpne el us deun sistema cmputerizad de cuanticacin de sibilantes y crepitantes cmrma n inasia y bjetia de alrar ls cambis pretratamient y pstra-tamient en la brnquilitis. Al tratarse de un mtd bjeti, su us per-

mitira realizar cmparacines ms ables entre las dierentes interencinesensayadas en la brnquilitis. Per sl alra ls ruids respiratris, quen tienen pr qu crrelacinarse de manera directa cn la graedad de laenermedad. Seguramente su us es de mayr utilidad para la inestigacinque para la prctica clnica diaria.

Recomendaciones

Aunque pr el mment n existen escalas alidadas a tal eect, es deseable laalracin hmgnea de la graedad mediante una escala en ls pacientes cnbrnquilitis aguda.

Se recmienda la desbstruccin de la a area alta antes de alrar la graedaddel paciente.

GPC

Estudi decncrdancia,

3

ECA ycncrdancia,

1 y 3


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4.3. Criteris de deriacin desde Atencin Primariay Extrahspitalaria a ls centrs hspitalaris

Preguntas para responder En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para

alrar la deriacin desde la Atencin Primaria y Extra hspitalaria a ls centrshspitalaris?

Existe escasa eidencia sbre ls criteris de deriacin desde la Aten-cin Extrahspitalaria a un centr hspitalari, en ls pacientes cnbrnquilitis aguda. Las GPC que realizan recmendacines al respec-t4, 12, l hacen basndse en la experiencia del GT, y de hech la guaSIGN4 se basa en la evidencia descrita por la NZGG12. Aun as, existecnsistencia entre estas GPC.

Se recmienda remitir a un centr hspitalari a aquells pacientescn: rechaz de aliment (ingesta 50% de l habitual), deshidrata-cin, letargia, histria de apnea, FR . 70 rpm, quejid, alete nasal,tiraje grae, ciansis, saturacin de xgen 92-94%, enermedadgrae segn la escala prpuesta y cuand el diagnstic sea duds.Tambin se debe alrar la presencia de cmrbilidades, la histria deprematuridad ( 32-35 semanas de gestacin), la edad inerir a 2-3meses, la duracin desde el inici de ls sntmas (en las primeras 72 h

hay riesg de emperamient), la capacidad de manej de ls padres,ls actres gegrcs y de dicultad de transprte, y ls actres s-ciales.

Se recmienda dar inrmacin a ls padres sbre el manej de la brn-quilitis aguda y ls mtis para recnsultar.

Recomendaciones

Se recmienda remitir a un centr hspitalari a ls pacientes cn: rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al 50%

de l habitual), deshidratacin, letargia,

historia de apnea,



saturacin de oxgeno 92-94% en aire ambiente, enfermedad grave segn la escala utilizada,

cuando el diagnstico sea dudoso.

GPC


45/120


Se recmienda tener en cuenta ls siguientes actres para remitir a un pacientea un centr hspitalari: edad ( 2-3 meses), la presencia de comorbilidades,

el inicio de la sintomatologa 72 h pr el riesg de emperamient, situacin socioeconmica del entorno, factores geogrcos y dicultad de trans-

prte, capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nio/a.

4.4. Criteris de ingres hspitalari

Preguntas para responder

En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad paraalrar la necesidad de ingres hspitalari?

Existe escasa eidencia sbre qu criteris se deben utilizar para deci-dir el ingres hspitalari de ls pacientes cn brnquilitis aguda. Lamayra de las GPC presenta uns signs clnics sugestis de grae-dad y unas recmendacines sbre cund remitir a ls pacientes desdela Atencin Extrahspitalaria, per n denen uns criteris clars deingres. N bstante, prbablemente ls pacientes que requieren remi-sin a un centr hspitalari sn eniads para alrar su ingres y ls

trabajs que se citan a cntinuacin as l cnrman.

El trabaj publicad pr Mansbach et al. en 200830 alra el cas cntra-ri, es decir, cund es segur dar de alta a un paciente cn brnquilitisaguda isitad en urgencias. Segn ests autres, ls actres asciadscn el alta segura a dmicili sn:

Edad .2 meses. Ausencia de antecedente de intubacin.

Historia de eccema.

FR 45 rpm (en pacientes de entre 0-1,9 meses), 43 rpm (2-5,9meses) y 40 rpm (6-23,9 meses).

Tiraje leve o ausente. Saturacin inicial . 94%. Menor nmero de tratamientos con salbutamol o adrenalina en la

primera hra. Ingesta adecuada.

Se pdra entnces decir que en ls pacientes que n cumplen ests cri-teris el alta n es segura. En ests y en tds aquells que cumplencriteris de deriacin, se debera alrar la necesidad de ingres.

CH,2+


46/120


Lind31 realiza una reisin de la literatura cientca y encuentra que eljuici clnic sigue siend la reerencia para decidir la hspitalizacin dels nis cn brnquilitis, y n puede ser sustituid pr ninguna al-racin bjetia. Cncluye, n bstante, que la taquipnea y la hipxia sn

las medidas cn mayr alr predicti, aunque sn pc sensibles.

otr trabaj32 desarrlla y alida un mdel clnic de prediccin deingres (sensibilidad del 91%; especicidad del 83%) a partir de unareisin retrspectia y encuentra un aument prgresi del riesg deingres en aquells pacientes cn aument de deshidratacin, trabajrespiratri y taquicardia (. percentil 97); y una reduccin prgresiacn el aument de edad. El mdel predice ingres para tds ls pa-cientes menres de 2 meses.

Willwerth33, en su trabaj retrspecti, encuentra que presentan ap-neas un 2,7% de ls pacientes, y que stas se ascian a una menredad, a una edad pscncepcinal inerir, a la prematuridad y a ree-rir apneas preias a la cnsulta. Ls criteris de riesg: edad 1mesen nacids a trmin, edad 48 semanas de edad pscncepcinal enprematurs, y reerir apneas, tienen una sensibilidad del 100%, unasensibilidad del 64% y un alr predicti negati del 100%.

Recomendaciones

Se recmienda el ingres en ls pacientes cn: edad inferior a 4-6 semanas,

rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al 50%

de l habitual), deshidratacin,

letargia,

historia de apnea,



saturacin de oxgeno 92 en aire ambiente, presencia de las comorbilidades: cardiopata hemodinmicamente signicativa,

hipertensin pulmnar, enermedad neurmuscular, neumpata dependiente

de xgen e inmundeciencia, cuando el diagnstico es dudoso.

Se recmienda tener en cuenta ls siguientes actres para decidir el ingres: la presencia de otras comorbilidades: cardiopata, enfermedad pulmonar crnica,

historia de prematuridad, sndrome de Down,

el inicio de la sintomatologa 24-48 h y la elucin rpida de la sintmatlga, situacin socioeconmica del entorno, factores geogrcos y dicultad de


Reisin,4

Descripti,3

CH,2


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4.5. Criteris de ingres en UCIP

Preguntas para responder En los pacientes con bronquiolitis aguda que requieren ingreso hospitalario, qu cri-

teris pueden ser de utilidad para alrar la necesidad de ingres en UCIP?

Existe escasa eidencia sbre las indicacines de ingres en UCIP, y slla GPC de SIGN4 abrda el tema. Su recmendacin se basa en el cn-sens de experts. Se indica el ingres en UCIP si existe incapacidadpara mantener la saturacin de xgen . 92% a pesar de xigentera-pia en aument, si existe un deterir del estad respiratri cn signsde distrs respiratri en aument signs de agtamient y si el pa-ciente presenta apneas recurrentes.

Un estudi realizad en una UCIP6 espala encntr que el principalactr de riesg para el ingres en UCIP era la crta edad ( 6 sema-nas), pr l que quiz se debera tener en cuenta este actr a la hra dedecidir el ingres en esta unidad.

Recomendaciones

Se indica el ingres en UCIP si existe incapacidad para mantener la saturacin dexgen a pesar de xigenterapia en aument, si existe un deterir del estad res-piratri cn signs de distrs respiratri en aument signs de agtamient y siel paciente presenta apneas recurrentes.

4.6. Criteris de alta hspitalaria

Preguntas para responder En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para

establecer el alta hspitalaria?

Existe escasa eidencia sbre ls criteris de alta hspitalaria de Urgen-

cias y sl algunas GPC realizan recmendacines al respect. La SIGN4(pinin de experts) recmienda una saturacin. 94% sin xgen suple-mentari, mantenida durante 8-12 hras de mnitrizacin e incluyend unperd de sue, y que la ingesta sea superir al 75% de l habitual. LaGPC de CCHMC2 (grad D) recmienda dar de alta al paciente cuand:

FR 70 rpm sin eidencia clnica de distrs respiratri en aument. Cuidadores capaces de hacer limpieza de la va area.

Paciente respirando sin oxgeno suplementario o con aportes de ox-gen estable y que puede cntinuar en casa.

Ingesta suciente para evitar la deshidratacin.

GPC

Descripti,3

GPC


48/120


Recursos familiares adecuados, padres seguros de s mismos y que

hayan recibid rmacin. Seguimiento adecuado (visitas a domicilio si es preciso, pediatra

habitual inrmad y de acuerd cn el alta).

Sl se ha encntrad un artcul sbre ls criteris de alta desde el seri-ci de urgencias30, en el que se cncluye que sn criteris de alta segura:

Edad . 2 meses. Ausencia de antecedente de intubacin.

Historia de eccema.

FR 45 rpm 80-1,9 m), 43 (2-5,9 m) y 40 (6-23,9 m). Tiraje leve o ausente.

Saturacin inicial . 94%. Menor nmero de tratamientos con salbutamol o adrenalina en la

primera hra. Ingesta oral adecuada.

Recomendaciones

Se debe mantener la mnitrizacin despus de la retirada del xgen unas 8-12h, incluyend un perd de sue.

Se recmienda planicar el alta desde el ingres (acrdar ls criteris de alta cnls padres desde el ingres).

Se puede dar de alta al paciente cuand: la FR sea adecuada a la edad del paciente, sin evidencia clnica de distrs respi-

ratri en aument, la saturacin sea . 94% en aire ambiente, la ingesta sea adecuada,

los cuidadores sean capaces de hacer limpieza de la va area,

los recursos del entorno sean adecuados (padres/cuidadores informados correc-tamente de la elucin y mtis de retrn, padres/cuidadres cnrmes cnel alta y psibilidad de seguimient adecuad).

4.7. Agentes etilgicsPreguntas para responder En los pacientes con bronquiolitis aguda, cules son los agentes etiolgicos?

Existe cnsistencia en las publicacines sbre la estacinalidad de la brnqui-litis aguda (iniern: de niembre a marz) en ls climas templads (gradD, SIGN4). Y tambin en el hech de que la brnquilitis curre en relacincn ineccines irales, principalmente pr el vRS (grad B, CCHMC2 ygrad D, SIGN4), per tambin asciada a trs irus (parinfuenza, aden-

CH,2+

GPC


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irus, infuenza, metaneumirus, rhinovirus, enterirus, bcairus) pr elMycoplasma pneumoniae. Tambin se han descrit cineccines.

La estacinalidad del vRS en ls climas templads se cnrma en un es-

tudi epidemilgic34 realizad en ls EE.UU., encntrand en trsclimas trs patrnes (climas clids y hmeds, actiidad cnstantecn aument en eran y t, y actiidad cnstante en ls climas cntemperaturas ras).

En un estudi35 se cncluy que ls pacientes cn brnquilitis asciadaa rinirus presentarn ms sibilancias, recibiern ms crticides, y suestancia media hspitalaria ue ms crta. otr estudi36 encntr queel rinirus era el segund agente causal de ineccines respiratriasbajas despus del vRS, y que ls pacientes inectads pr rinirusingresaban antes en la elucin de la enermedad y parecan mstrarms graedad. Jaques37 tambin encntr que el rinirus era el segundagente causal en recuencia en la brnquilitis durante el iniern y elprimer en primaera. En este estudi n se encntrarn dierencias encuant a la duracin de la estancia hspitalaria entre ls pacientes cnvRS cn rinirus. Kim38 presenta un estudi en pacientes peditricscn ineccin respiratria inerir, y arma que el metapneumirus, ensu serie, es el irus ms recuentemente aislad seguid del vRS. La cl-nica de ls pacientes cn metapneumirus n ue dierente a la de trsirus, ls nis cinectads n mstrarn mayr graedad, se bseranpics de incidencia en t y primaera (estudi realizad en Crea),

la relacin hmbre-mujer es de 2:1 y un 58% de ls inectads tenanmens de 2 as de ida. Alns39, en un estudi espal, demuestraun ritm circannualde la ineccin pr vRS cn un pic estacinal ent-iniern. El inici de la estacin es alg ariable, per su dura-cin es bastante unirme.

Es psible que la elucin y la graedad sean dierentes en uncin dela etilga de la brnquilitis, per se requieren ms estudis que apr-ten ms eidencia al respect.

Recomendaciones

B La brnquilitis aguda se ascia a ineccines irales respiratrias.

C

Hasta el mment se ha descrit asciada a: vRS (principal causante), rinirus,enterirus, adenirus, metapneumirus, infuenzae, parainfuenza y bcairus.Se han descrit cineccines irales. Tambin se ha descrit su asciacin a Myco-

plasma pneumoniae.

DEs psible que la elucin y la graedad sean dierentes en uncin de la etilgade la brnquilitis, per actualmente n existe eidencia suciente al respect.

Estudi

epidemi-lgic,

3

CH,2+

Descripti,3

Descripti,3

Descripti,3

Descripti,3


50/120


DLs presinales sanitaris deben tener en cuenta la estacin del a en el m-ment del diagnstic.En Espaa la brnquilitis muestra un pic estacinal (t e iniern).


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5. Explracines cmplementarias

5.1. Hemgrama, prtena C reactia (PCR),prcalcitnina (PCT) y/ hemculti

Preguntas para responder En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de un

hemgrama, prtena C reactia (PCR), prcalcitnina (PCT) y/ hemculti?

Las GPC1, 2, 4 cinciden en que las explracines cmplementarias n serecmiendan de rma rutinaria en ls pacientes cn brnquilitis aguda t-pica (grad A, CCHMC2 y grad B, AAP1) prque su diagnstic es clnicy prque presentan una menr incidencia de enermedades bacterianas quels pacientes cn ebre sin brnquilitis. En cncret, la GPC de SIGN4 re-cmienda n realizar hemgrama en ls pacientes cn brnquilitis agudatpica (grad D).

En una RS40 se arma que hay pcs dats sbre la utilidad del recuentleuccitari en la brnquilitis aguda.

En ds estudis en ls que se alr la incidencia de ineccin bacterianaptencialmente grae en lactantes ebriles menres de 3 meses cn sin

brnquilitis aguda41, 42, cn n=3.066 y 448 respectiamente, se encntrque ls pacientes cn brnquilitis tenan signicatiamente mens in-cidencia de ineccin bacteriana ptencialmente grae (en un de ellsn se encntr ningn paciente en el grup de brnquilitis y en el trsl un 2,2% siend tdas ineccines de rina y ninguna sepsis).

Purcell43 presenta un trabaj retrspecti de pacientes cn ineccindel tract respiratri baj pr vRS (n=1.920) cn sin ebre a ls quese ha realizad un hemgrama y un culti bacterian, y cmpara lasciras de leuccits y ls cultis psitis. Entre ls que tenan ebre(n=672) la tasa de cultis psitis es del 5% (94% ineccines urina-

rias). N se encuentran dierencias estadsticamente signicatias entrelas ciras de leuccits y la tasa de cultis psitis. Sl se encuentran3 cass de hemculti psiti y sl un de ells cn hemculti p-siti sin ineccin urinaria en una nia de 6 meses cn ebre de 38,5 Cy leuccits 38.200/l en el hemgrama.

Existe cnsistencia entre ls dierentes trabajs encntrndse tasasbajas de ineccin bacteriana en ls pacientes cn brnquilitis, y cuan-d est presente es mayritariamente una ineccin urinaria.

GPC

RS ECA,1++

CH,2

Descripti,3


52/120


El nic trabaj44 que eala la utilidad del recuent leuccitari en pa-cientes cn brnquilitis n encuentra que la cira de leuccits sea deutilidad para predecir la presencia de una ineccin bacteriana.N se encuentran estudis sbre el us de la determinacin de PCR y de

la PCT en pacientes cn brnquilitis. En trabajs en pacientes ebrilessin brnquilitis44, 45, la PCR y la PCT parecen ser buens marcadresde ineccin bacteriana ptencialmente grae, y la PCT parece ser msprecisa, especialmente cuand la elucin de la ebre es crta.

Recomendaciones

DN se recmienda realizar de rutina hemgrama, PCR y/ PCT en ls pacientescn una brnquilitis aguda tpica.

DLa determinacin de PCR y/ de PCT pdra ser de utilidad en ls pacientes cnbrnquilitis aguda y ebre en ls que se sspeche una ineccin bacteriana p-tencialmente grae.

CLas pruebas bacterilgicas en sangre n estn indicadas de rutina en nis cnuna brnquilitis aguda tpica sin ebre, y se debe indiidualizar su us en aque-lls pacientes cn ebre.

5.2. Sediment y/ urinculti

Preguntas para responder

En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de unanlisis de rina y/ urculti?

Las GPC1, 2, 4 coinciden en que las exploraciones complementarias no se re-

comiendan de orma rutinaria en los pacientes con bronquiolitis aguda tpica

porque presentan una menor incidencia de enermedades bacterianas que los

pacientes con febre sin bronquiolitis (grado A, CCHMC2 y grado B, AAP1).

N bstante, dad que se ha bserad que ls lactantes menres de 60 dascn brnquilitis aguda y ebre presentan una incidencia signicatia

de ineccin urinaria, en la GPC de SIGN4 se recmienda descartar estaentidad en este grup de pacientes (grad C).

En ds estudis en ls que se alr la incidencia de ineccin bacterianaptencialmente grae en lactantes ebriles menres de 3 meses cn sinbrnquilitis aguda41, 42, cn n=3.066 y n=448, respectiamente, se encntrque ls pacientes cn brnquilitis tenan signicatiamente mens inci-dencia de ineccin bacteriana ptencialmente grae (en un de ells n sehall ningn paciente en el grup de brnquilitis y en el tr sl un 2,2%siend tdas ineccines de rina y ninguna sepsis).

Descripti,3

Descripti,

3

CH,2

GPC

CH,2


53/120


Purcell43 presenta un trabaj retrspecti de pacientes cn ineccin deltract respiratri baj pr vRS (n=1.920) cn sin ebre a ls que se harealizad un hemgrama y un culti bacterian, y cmpara las ciras de leu-ccits y ls cultis psitis. Entre ls que tenan ebre (n=672) la tasa de

cultis psitis es del 5% (94% ineccines urinarias). N se encuentrandierencias estadsticamente signicatias entre las ciras de leuccits y latasa de cultis psitis. Sl se encuentran 3 cass de hemculti psitiy sl un de ells cn hemculti psiti sin ineccin urinaria en una niade 6 meses cn ebre de 38,5 C y leuccits 38.200/l en el hemgrama.

Existe cnsistencia entre ls dierentes trabajs encntrand tasas bajasde ineccin bacteriana en ls pacientes cn brnquilitis, y cuand staest presente es mayritariamente una ineccin urinaria.

Recomendaciones

C

Ls test bacterilgics en rina n estn indicads de rutina en nis cn unabrnquilitis aguda tpica sin ebre.En ls pacientes menres de 3 meses cn brnquilitis aguda y ebre se recmiendacnsiderar la psibilidad de una ineccin de rina.

5.3. Gasmetra

Preguntas para responder En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de una

gasmetra, y qu tip de gasmetra es adecuad?

Las GPC2, 4 sn cnsistentes en su recmendacin de n realizar gas-metras de rma rutinaria a ls pacientes cn brnquilitis, y se insisteen que el diagnstic y la determinacin de la graedad deben ser prcriteris clnics (pinin de experts). En la GPC de la SIGN4 se su-giere que la gasmetra pdra tener un papel en la alracin de pa-cientes cn dicultad respiratria grae aquells que tienen tiraje yque pdran estar entrand en all respiratri, y que el cncimient

de ls nieles arteriales de Co2 pdra indicar la necesidad de traslada UCIP (pinin de experts). En las guas de SIGN 4 y CCHMC2 men-cinan la gasmetra arterial capilar per n la ensa, aunque nhacen una recmendacin explcita de qu tip de gasmetra utilizar.

N se encuentran trabajs sbre la utilidad de la gasmetra, ni sbrequ tip de gasmetra utilizar, en ls pacientes cn brnquilitis aguda.En un trabaj sbre la ecacia del us de presin psitia cntinua enla a respiratria (CPAP) cn helix vs cn aire-xgen46 se utiliz lamedicin del Co2 y la Spo2.

Descripti,3

GPC

ECA,1


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Recomendaciones

N se recmienda realizar de rutina una gasmetra (capilar arterial) a ls pa-cientes cn brnquilitis aguda.

La gasmetra (capilar arterial) pdra tener un papel en la alracin de pacientescn dicultad respiratria grae y que pdran estar entrand en all respiratri.

La determinacin de la saturacin de xgen y la presin de Co2 transcutneas p-dran ser de utilidad para cncer el estad gasmtric de ls pacientes cn brnqui-litis aguda de una rma n inasia.

5.4. Radigraa de trax

Preguntas para responder En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de unaradigraa de trax?

Tdas las GPC cinciden en n recmendar la realizacin de Rx de traxde rma rutinaria en ls pacientes cn brnquilitis aguda que presen-ten un curs clnic tpic y un prces lee-mderad (grad B, AAP1y grad C, SIGN4 y NZGG12), dad que la Rx de trax, a pesar de estaralterada en muchs de ls pacientes cn brnquilitis, n ha demstradser ecaz en dierenciar un prces ric de un bacterian, ni en prede-

cir la graedad, y en cambi, cuand se realiza, aumenta el nmer deantibitics y trs tratamients prescrits1. Se recmienda reserar laRx de trax para aquells pacientes en ls que existen dudas diagnsticas(grad A, CCHMC2), en aquells cn clnica atpica (pinin de exper-ts, SIGN4), prcess graes cn mala elucin (grad B, AAP1).

Una RS40 llega a la misma cnclusin.

N se identican nues estudis dirigids a estudiar el papel de la Rxde trax en ls pacientes cn brnquilitis aguda. En un trabaj descriptiretrspecti6 se hall que la presencia de cnslidacin radilgica se as-

ciaba a una elucin grae en UCIP, per el dise del estudi n permiteinerir causalidad.

Recomendaciones

AN se recmienda realizar Rx de trax de rutina en ls pacientes cn brnquilitisaguda tpica.

BSe recmienda reserar la Rx de trax para aquells pacientes en ls que existendudas diagnsticas, para aquells cn clnica atpica, prcess graes cn malaelucin.

GPC

RS ECA,1++

Descripti,

3


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C La Rx de trax n es til para dierenciar la ineccin bacteriana de la rica.

A La realizacin de la Rx de trax aumenta el us innecesari de antibitics.

5.5. Test irlgics

Preguntas para responder En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la investigacin de los

irus asciads? En los pacientes con bronquiolitis aguda en los que se investigue la infeccin por VRS,

qu tcnica de labratri se debe utilizar?

En las GPC1, 4, 12 se cmenta la utilidad de la realizacin de test paravRS para establecer chrtes hspitalarias cuand n es psible aislara ls pacientes en habitacines indiiduales (grad B, AAP1; grad C,NZGG12; grad D, SIGN4), per tambin se dice en tdas ellas que prl dems aectan pc en cuant al manej diagnstic-teraputic deests pacientes (grad B, AAP1; grado C, NZGG12).

Las GPC y la reisin sistemtica de Brdley40 se prnuncian principal-mente en cuant a la determinacin de vRS y n de trs irus, a pesarde que se cmenta que trs irus pueden prcar brnquilitis aguda.

En la GPC de CCHMC2 (grad A) y en la reisin de Brdley40 se sugiereque en lactantes peques la determinacin de un test psiti pdrareducir el nmer de explracines cmplementarias.Recientemente aparecen mltiples trabajs sbre ls irus respiratris ysu papel en dierentes patlgas respiratrias en edad peditrica y la e-lucin psterir tras la ase aguda de la enermedad (2 estudis CH35, 50 y 6estudis descriptis24, 37, 38, 47-49) Es psible que la elucin y la graedadsean dierentes en uncin de la etilga, per se requieren ms estudisque aumenten la eidencia al respect. Ests estudis sn hetergnes

y es dicil establecer qu papel tiene cada irus en la brnquilitis aguda.Pr el mment n parece que la determinacin de la etilga sea deutilidad para el manej de ls pacientes cn brnquilitis aguda.

Existe pca inrmacin en las GPC en cuant a qu tcnica se debe utili-zar para determinar el vRS en cas de que sea necesari. Sl la GPC deSIGN4 hace reerencia a est, aunque n hace una recmendacin expresasbre qu tcnica utilizar. Se cmenta que ls test rpids han mstradun aceptable uncinamient en cmparacin cn ls test de labratria pesar de tener menr sensibilidad, y que tienen la entaja de pderse

GPC

bronquiolitis 2011.pdf

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