D R A . NA D I A

TA C U R I

CASOS

CLÍNICOS

CASO CLÍNICO

Niña de 7 meses de edad, sin antecedentes, que consulta por un cuadro caracterizado por tos y fiebre de hasta 37,9 °C de cuatro días de duración.

Al examen, se observa decaída, temperatura rectal: 38,6 °C, frecuencia respiratoria: 28 ciclos/min. El examen pulmonar muestra roncus y sibilancias bilaterales. lo demás normal.

Se sospecha una bronquiolitis aguda, pero se solicita radiografía (Rx) de tórax anteroposterior (AP) y lateral para descartar neumonía.

La Figura 1a muestra hiperinsuflación pulmonar bilateral y discreto engrosamiento del intersticio peribronquial hiliar y perihiliar en ambos pulmones.

CASO CLÍNICO1 • Lactante de 40 días de vida remitido para

valoración dificultad respiratoria, aumentos de secreciones claras en nariz, fiebre de hasta 38ºC , rechazo de las tomas, le encuentran más dormido del habitual.

AP: embarazo y parto de curso normal, vacunación correcta. Metabólicas negativas.

AF: sin interés por el caso. Ambiente catarral en casa

EXPLORACIÓN FÍSICAPeso: 4 kg FC 150 lpm, FR 60 rpm, saO2 con aire

ambiente 93%. Temp 37,5 ºC Regular estado general, ligera hipotonía generalizada, pobre reactividad, secreciones claras en nariz, respiración superficial y rápida. AC: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos; AP: hipoventilación generalizada, sibilancias inspiratorias y espiratorias, crepitantes y subcrepitantes. Resto normal

Analítica sanguínea

Hb 12,9 gr/dl, Leucocitos : 8530 • PCR: 1 mg/dl • PCT: 0,22 ng/dl. • Detección virus en secreciones: VRS

Radiografía de tórax

Casoclínico

MOTIVO DE CONSULTA

● Niña de 2 años ingresada en el servicio de pediatría por fiebre de 40ºC de 24h de evolución en el contexto de bronquitis en tratamiento con salbutamol de una semana de evolución

ANTECEDENTES● Antecedentes Familiares:● Familia natural de Filipinas● Hermano de 5 años € convulsiones febriles● Tío materno asmático

● Antecedentes Fisiológicos:● 2ª gestación controlada (Diabetes

gestacional)● Cesárea a las 32w por DPP● Apgar 7/9/9● PN 1870 gr. Talla 40.5 cm● Profilaxis con palivizumab

ANTECEDENTES

● Antecedentes Patológicos:● Ingresada en periodo neonatal por:● EMH: surfactante y ventilación asistida 48 horas● Ictericia del prematuro● Aplasia cutis occipital

● Bronquiolitis por Influenza A y atelectasia LSD que requiere traslado a UCI donde presenta sepsis por K. Pneumoniae (VM + IT 16 días) a los 2 meses de vida

● Bronquiolitis VRS positiva al año de vida

Enfermedad membrana hialina grado IV

Bronquiolitis Influenza A (2 meses de vida)

ANTECEDENTES● Antecedentes Patológicos:

● Febrero 2008: Neumonía LM y atelectasia LSD

ANTECEDENTES● Bronquitis de repetición en tratamiento

con budesonida 200 mcg/12 horas y posteriormente con salmeterol + fluticasona 25/50 2 inh/12 horas

● Imagen persistente en LSD y LM● Recibió vacuna antineumocócica +

antigripal

EXPLORACIÓN FÍSICA

● Buen estado general. Buena coloración

● Peso 10 kg. Temp. ax. 40ºC● Tiraje subcostal e intercostal. FR

58 rpm Sat O2 92%● AR: Roncus y estertores diseminados

+ crepitantes en hemitórax derecho.● Resto de exploración normal

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

● Radiografía tórax: Infiltrados LSD, LMD y LI

Que pruebas diagnosticas solicitarías?

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

● Analítica: Hb 13.5 g/dl, Hto 41.5%, Leucocitos 12100 (N 80.6%, L 13.3%), plaquetas 321000, PCR 11.5 mg/dl, PCT 4.28 ng/ml

● Prueba de tuberculina: negativa● Test del sudor: normal● Estudio de inmunidad y alfa‐1‐antitripsina:

normales

EVOLUCIÓN

● Inicio de tratamiento con penicilina e.v y posteriormente amoxicilina v.o.

● Salmeterol + fluticasona inhalados● Buena evolución pero persistencia de

auscultación con subcrepitantes diseminados bilaterales y crepitantes en base derecha

TC PULMONAR

¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO?

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

● Entidad infradiagnosticada. Obstrucción crónica del flujo aéreo asociado a lesión inflamatoria de vía aérea pequeña

● Sospecharla ante episodios repetidos de dificultad respiratoria con mejoría nula o parcial de tratamiento broncodilatador o corticoides inhalados.

● Diagnóstico : TC pulmonar + pruebas espirométricas

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

● Necesidad de un diagnóstico correcto y tratamiento adecuado para evitar lesión pulmonar irreversible (bronquiolitis obliterante constrictiva)

● Azitromicina como inmunomodulador de IL‐8 que disminuye la neutrofilia de las vías respiratorias.

● Pronóstico depende del deterioro de la función pulmonar y la extensión en el momento del diagnóstico

TRATAMIENTO

● Prednisolona 2 mg/kg/día durante 6 semanas● Azitromicina 10 mg/kg/día una semana al mes

durante 3 meses y posteriormente durante 3 días cada semana

● Salmeterol + Fluticasona 25/50 2 inh / 12horas● Fisioterapia respiratoria● Antibioticoterapia en las sobreinfecciones

respiratorias