“ultrasonido de procedimiento criticos en …

“ULTRASONIDO DE PROCEDIMIENTO CRITICOS EN

REANIMACION AGUDA”

Rolando Boris Torrez Especialista en Medicina de Emergencias

Director Comité de Imágenes S.A.E.

Buenos Aires – Argentina

2020 www.emergencias.org.ar

Sociedad Argentina de Emergencias Curso de Ecografía

De Emergentologos para Emergentologos

“ULTRASONIDO ACCESO

VENOSO CENTRAL”







ACCESO VENOSO EMERGENCIA-CUIDADO CRITICO

INTRODUCCION

• Los Catéteres Venosos centrales (CVC) anestesiólogos, intensivistas, médicos de urgencias y cirujanos.

• Indicado(administración líquidos, fármacos, diálisis y monitorización cardiovascular invasiva)

• Uso Guía Ecográfica (GE.) para CVC. introdujo años 80,desde entonces demuestra mayor seguridad en comparación técnicas basadas en marcas anatómicas.

• Recomendaciones (nacionales e internacionales), proponen uso sistemático GE. Segura vs. Técnica a ciegas.

Ventajas Accesos Vasculares Guía Ecográfica

• Utilización AVGE(Accesos Venoso Guía Ecográfica) reduce la incidencia y evita complicaciones (inmediatas, diferidas).

• La GE permite ver a primera vista el vaso, evaluar la profundidad, elegir el lugar mas optimo.

• AHRQ ,recomienda el uso ultrasonido para los accesos centrales en practica de seguridad.

EQUIPO ULTRASONIDO Y TRADUCTOR

• Equipo de Ultrasonido.

• Traductores.

• Previo conocimiento instrumental física y botonería equipo.

• Facilita acceso vascular traductores Lineal frecuencia amplia (7-12 MHz),visualiza estructuras vascular superficiales.

• La superficie traductor puede ser lineal o curvilínea

Pantalla y Operador

• Posición de la imagen ecográfica y orientación traductor.

• Interpretar imagen Bidimensional, presentara vaso interés, reconociendo anatomía.

• Coordinación y destreza manual y visual (útil manipular aguja y traductor).

• Un marcador situado en el traductor indicara orientación que se muestra pantalla.

• Confusión desaparece toca extremo de la sonda y se ve artefacto pantalla

Variaciones Técnicas

• Variaciones GE. una persona(2 manos),dos personas(3 manos).

• Ergonomía importante en AVGE.

• Abordaje Transversal vs. Longitudinal.

Anatomía y Orientación

• Reparos anatómicos clásicos.

• Orientación interna vascular cuello.

• Variaciones y localización Vena yugular interna.

Eje Corto (Transversal)

VYI

AC

VYI

VYI

AC

Vena Yugular Interna con

Maniobra de Valsalva

No Colapsa en

Inspiración

Eje Largo (Longitudinal)

Eje corto y Largo : Visualización punta aguja

AVGE -1

AVGE - 2

AVGE-3

AVGE-4

AVGE-5

AVGE-6

AVGE - 7

Acceso Venoso Guiado con Ecografía

Consejos Durante y Después del Procedimiento

• Cuando se inserta CVC en vena yugular interna o subclavia el tórax impide continuar la evaluación distal vaso.

• Un ayudante podría ver la vasculatura contra lateral mientras avanza la guía, evaluó el despliegue catéter dirección erróneo.

• Verificar que la guía este en vena y no arteria antes dilatar.

• Después procedimiento ver otra vez pleura y su deslizamiento descartando Neumotórax.

• Si hay resistencia e imposibilidad de colocar guía a pesar AVGE ,revisar la vasculatura para detectar (hematoma, pseudoaneurisma, fistula Arteriovenosa).

Acceso Venoso Central Guiada Ecografía

• El Ultrasonido es seguro y útil para hacer mas seguro el acceso venoso central para nuestros pacientes.

• Utilizar la técnica dinámica ,siempre con material estéril.

• Utilizar eje corto o largo para la visualización mejor de ingreso de la aguja.

Aspectos Importantes

• En primer lugar proyectar la Vena Yugular Interna en Eje corto y eje largo.

• Colocar el Traductor en una envoltura estéril.

• En eje corto determinar lugar punción y la orientación.

• En eje largo la visión determina la profundidad de la aguja.

• Utiliza la técnica dinámica para mirar entrar la punta de la aguja a la vena

“ULTRASONIDO ACCESO VENOSO PERIFERICO”







Acceso Venoso Periférico

• Permite la colocación de acceso IV en pacientes difícil acceso.

• Permite la canulación en forma mas profunda venas no palpables.

CASO CLINICO.-

• Paciente 35 años ingresa DE. Cuadro de vómitos y diarrea de 4 días evolución.

• Antecedente HTA, Obesidad, DLP.

• EF SV. PA:90/50 FC:110 FR:24 SATO2:94%

• Piel y mucosas DHT, Abdomen RHA(+) aumentado.

Caso Clínico.-

• Trata de colocar acceso venoso periférico(se intento varias oportunidades con intentos fallidos.

• Como puedo acceder vaso periférico ?

• Sera necesario colocar un acceso venoso Central?

• Qué opciones me quedan?

• ACCESO VENOSO CENTRAL ES UNA OPCIÓN PERO LOS BENEFICIOS SUPERAN LOS RIESGOS

(NEUMOTORAX,HEMATOMA)

Acceso Venoso Periférico Guía Ecográfica Venas del Brazo

• Permite canulación venas no palpables brazo y antebrazo.

• Se puede evitar AVC en aquellos pacientes con acceso periférico dificultoso.

• Se benefician AVP paciente Obeso, enfermos crónicos.

Acceso Venoso Periférico Guía Ecográfica

• Estudio de 60 pacientes

• Tasa de éxito 97%.

• Tiempo de canulación 13min vs 30 min convencional

• Perforaciones percutáneas 1.7 vs 3.7 convencional

Constantino et al Ultrasound Guided Peripheral Iv cannulation vs Traditional Approaches in patients with difficult IV access Anals 2005

ANATOMIA VENAS BRAZO

• Vena Basílica (brazo medial)

• Vena Braquial (1 a 3 venas rodeando Arteria Braquial).

• Complejo Braquial

Equipo Ultrasonido y Orientación Traductor

Complejo Braquial

Arteria

Venas Arteria

Venas

Eje Largo: Vena Profunda Brazo

VENAS BRAZO PROFUNDAS

Venas Periféricas: Resultados con el diámetro y profundidad del vaso

De un total de 200 pacientes evaluados.

Tamaño Venas:

• Diámetro <3mm Tasa éxito 56%.

• Diámetro> 6mm Tasa éxito 92%

Profundidad Venas:

• Venas > 1.6 cm profundidad no serán correctamente colocadas.

Venas Brazo: Medidas y Diámetro

Eje Corto : Localización vena

Eje Largo : Localización Vena

Requerimiento: Angiocateter largo 1.88 inchy No20

• Catéter No 20

• Catéter No 18

Venas Profundas del Brazo: Largo del Angiocateter Esencial

• Largo catéter es esencial.

• Para ingresar lateral la pantalla.

• Se vera trayectoria del catéter.

• Luego de estar en el vaso se deja el teflón plástico.

Venas Profundas del Brazo: Trucos Comunes Vista Transversal

• Inclinación de la punta de la Aguja a lado vena.

• Colocar la aguja en paralelo al medio traductor.

• Enfocar el vaso en el medio.

Confirmación: Identifico posición distal y proximal

• Se marca la piel para confirmación ubicación.

• Identifico posición distal y proximal venas.

• Inserción de catéter guiado en eje corto.

Eje Corto : Canulación Vena Profunda

Eje Largo : Canulacion Vena Profunda

Eje Largo: Catéter en lumen vaso

Consejos : Para no lesionar Nervio Mediano

Consejos Técnicos

• Póngase cómodo realizar procedimiento.

• Disponer de varios catéteres.

• Coloque un torniquete sobre el bíceps para ocluir retorno venoso.

• Utilizar clorexidina como medio ecografía.

• Comprobar colapso vaso.

Consejos Técnicos

• Utilizar un catéter de longitud adecuada.

• Confirme el retorno venoso y la posición adecuada catéter dentro la vena.

Conclusión.-

• Acceso venoso Periférico es fácil de aprender, cuya técnica sirve de mucha ayuda.

• Sirve entre otras opciones para lograr un acceso vascular.

• En D.E. antes de colocar AVC ,sirve para iniciar reanimación y tratamiento como vía inicial.

“PERICARDIOCENTESIS”

Buenos Aires – Argentina 2020

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DEFINICION

Derrame Pericárdico tiene varias causas a medida que se acumula liquido se puede alcanzar un punto critico en el cual presión pericárdica se afecta forma negativa al llenado cardiaco y ocasiona Insuficiencia Circulatoria.

Esto es Taponamiento Cardiaco y una vez que los mecanismos compensadores comienzan a fallar surge el shock obstructivo y falla la restauración de la hemodinamia desencadenando finalmente PCR.

Solo la remoción del liquido (pericardiocentesis) puede estabilizar la hemodinámia.

CONSIDERACIONES CLINICAS

• Punción percutánea Subxifoidea a ciegas “Taponamiento Cardiaco” técnica que se ha asociado a una morbilidad 50% y mortalidad 19% (perforación VD, Neumotórax, Neumopericardio, punción hepática y punción arterias coronarias).

• Ecocardiografía 2 D se ha utilizado 1970 forma rutinaria para diagnosticar y evaluar derrames pericárdicos, esta se extendió para orientación pericardiocentesis percutánea guiada por Eco 2D aplicada desde 1980 por Clínica Mayo.

CONSIDERACIONES CLINICAS

La clásica tríada de Beck cuyo hallazgos físicos para el diagnóstico de taponamiento

cardíaco (hipotensión, distensión venosa yugular y ruidos cardíacos apagados) se

aplica sólo a pacientes en los que el aumento de la presión intrapericárdica es

rápido.

Incluso en esta población aguda, la tríada de Beck aparece en solo el 35% de los

pacientes, típicamente justo antes de un paro cardíaco.

Cuando se sospecha un derrame pericárdico, la ecografía es la prueba de elección

para hacer el diagnóstico y la herramienta estándar utilizada para guiar la

pericardiocentesis.

Un estudio que examinó 1127 pericardiocentesis consecutivas con guía ecográfica demostró una tasa de éxito del procedimiento del 97% y una tasa de complicaciones de sólo el 4,7%. Con el aumento de la disponibilidad de ultrasonido en el DE, la pericardiocentesis ecoguíada debería reemplazar el abordaje a ciegas incluso en pacientes que se encuentran en situaciones extremas.

Tsang TSM, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive 1127 Therapeutic Echocardiographically Guided Pericardiocenteses:

Clinical Profile, Practice Patterns and Outcomes Spanning 21 Years. Mayo Clinic Proc. 2002;77: 429-36.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

• El pericardio normal es un saco fibroelstico cerrado formado por dos capas, una capa parietal y una capa visceral.

• El líquido normal contenido dentro del saco del pericardio es el resultado de la ultrafiltración del plasma, se encuentra localizado entre las hojas del pericardio y su volumen normal es de 20-50 ml.

• Una vez alcanzado volumen critico (rápido/lento) puede aumentar al doble la presión intra pericardica y ocurre descompensación hemodinámica (taponamiento cardiaco 15 a 20 mmHg)

SONOANATOMIA - ADQUISICION DE IMAGENES

CONFIGURACION DEL SISTEMA , TRADUCTOR Y POSICION DEL PACIENTE

• Traductor de 2,5 a 5 MHz es el ideal preferencia (sectorial)por su pequeña huella se coloca entre las costillas, también se puede usar (Convex o curvilíneo).

• Abordaje a menudo se usa una posición supina (semi-reclinada) con la cabecera

de la cama a 30-45 grados para llevar el corazón hacia adelante en el tórax

especialmente en pacientes críticamente enfermos.

EQUIPAMIENTO

EVALUACION DEL DERRAME PERICARDICO

EJE LARGO PARAESTERNAL

IZQUIERDO

APICAL 4 CAMARAS SUBXIFOIDEO

ADQUISICION DE LA IMAGEN PROCEDIMIENTO

• Una vez que es evaluado el derrame pericárdico en todas sus ventanas se determina el lugar ideal.

• Este es donde la acumulación de liquido es máxima.

• Tenga en cuenta que el transductor no se utiliza para la orientación en tiempo real de inserción de la aguja

PROCEDIMIENTO

Se puede obtener una confirmación visual adicional de la colocación inyectando 1-2 cc de solución

salina agitada (creada al inyectar enérgicamente el líquido entre dos jeringas conectadas) en el

catéter y observando que las microburbujas hiperecoicas aparecen en la ecografía solo dentro del

espacio pericárdico.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

La indicación clínica de la pericardiocentesis es el drenaje de un derrame

pericárdico diagnosticado por ecografía en los casos de:

- Parada cardíaca con derrame pericárdico

-Hipotensión en el contexto de un derrame pericárdico moderado o grande.

Contraindicaciones:

-Cuando el procedimiento retrasaría la toracotomía o pericardiotomía

necesaria.

CONCEPTOS DE IMPORTANCIA

1.- Considerar la ubicación de la arteria mamaria interna y

los haces neurovasculares ubicados en la cara inferior de

las costillas al momento de elegir un punto de entrada.

2.-Confirmar la ubicación de la aguja cuando se obtiene

líquido con sangre si la punta de la aguja no se visualiza

adecuadamente en la ecografía.

3.- Considerar abordajes alternativos si existe obstrucción

significativa del tejido pulmonar en el abordaje

paraesternal.

“TORACOCENTESIS”

Buenos Aires – Argentina 2020

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INTRODUCCION

Una de las múltiples etiologías de la disnea en el servicio de urgencias es el derrame pleural que es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural.

La Toracocentesis se denomina a la extracción de este líquido mediante aspiración con aguja.

Un medio diagnostico clásico la radiografía se puede obtener con relativa facilidad, aunque actualmente se ha demostrado que es menos sensible que el ultrasonido para detectar derrames más pequeños.

El Ultrasonido puede identificar con precisión la ubicación del líquido para poder marcar la pared torácica en preparación para la toracocentesis la cual puede ser tanto diagnóstica como terapéutica para el paciente.

El uso de ultrasonido para guiar este procedimiento puede disminuir la tasa muy alta de complicaciones asociadas a realizar sin guía ecográfica, como el Neumotórax de 1,3% a 2,5% en comparación con 4% a 30% en la Toracocentesis tradicional (a ciegas).

En un metanálisis de la toracocentesis 6605, se observó que la tasa global de neumotórax

era del 6% y el 34% de este último grupo finalmente requirió la inserción de un tubo

torácico. La guía ecográfica se asoció con un riesgo significativamente menor de

neumotórax (razón de probabilidades 0,3).

Las variables que se sabe que están asociadas con el neumotórax relacionado con la

toracocentesis incluyen operadores sin experiencia, falta de uso de ultrasonido y extracción

de grandes volúmenes de líquido pleural

En una serie de 735 toracocentesis realizadas en un hospital sueco de la OMS, se observó

que la tasa de neumotórax era 3,8 veces mayor si era de 1,8 a 2,2 l, no habia

complicaciones en comparación con los pacientes en los que sólo se drenaron 0,8 - 1,2 L.

En pacientes que habían drenado> 2,3 L, se observó que la tasa de neumotórax era 5,7

veces mayor

En una revisión de 52 pacientes sometidos a toracentesis de grandes derrames pleurales de

flujo libre, la guía ecográfica se asoció con un número significativamente menor de

complicaciones generales. Si bien la tasa de neumotórax fue del 19% en general, no ocurrió

ninguno en el grupo de guía ecográfica.

INDICACIONES Intervención terapéutica en paciente sintomático.

Evaluación diagnóstica del líquido pleural.

ANATOMIA Y PUNTOS DE REFERENCIA

Es muy importante identificar el diafragma con US. para confirmar que el fluido esta en el tórax y no el peritoneo así ayudar a referenciarlo apropiadamente.

Analizar el hemitórax relevante de la región paravertebral a la línea axilar anterior

observar la acumulación de liquido durante la respiración normal y tener en cuenta

que tan alto se eleva el diafragma con la espiración.

CONFIGURACION DEL SISTEMA , TRADUCTOR Y POSICION DEL PACIENTE

Se utiliza un transductor curvilíneo de 3-5 MHz para localizar y definir la extensión del derrame.

También se puede utilizar con éxito un transductor sectorial , dependiendo del hábito

corporal del paciente.

La posición preferida es con el paciente sentado, pero en el paciente crítico (Ventilado) la

posición de decúbito lateral se puede utilizar con el lado afectado en decúbito.

EQUIPAMIENTO TORACOCENTESIS

Equipo de drenaje pleural Equipo de Toracentesis

Emergencia

ADQUISICION DE LA IMAGEN PROCEDIMIENTO

Se obtiene imágenes del hemitorax afectado en plano longitudinal y transversal para demostrar los bordes del derrame.

Es importante evaluar el diafragma durante el ciclo respiratorio completo y asegurarse que el sitio de punción este por encima del espacio costal.

Cuantificación Volumen

Existen descritas varias formas para la cuantificación del volumen del liquido pleural:

• La mas usada multiplicación x 20 distancia Antpost. mm.(supino).

• Otra técnica es (supino) medir grosor mas grande derrame pared lateral.

• Vol. mm= D (mm)x47.6 - 837

Derrame Pleural

LEVE

MODERADO

SEVERO

PROCEDIMIENTO Técnica Paciente Sentado en posición Vertical

• Paciente sentado posición vertical.

• Colocar Transductor de 3,5 MHz.

• Una vez localizado la mayor área de acumulación de liquido se marca.

• La profundidad de la inserción de la aguja puede ser estimada por la distancia de la medición de la piel al fluido en pantalla US.

PROCEDIMIENTO Técnica Paciente en posición Decúbito Lateral

• Paciente en decúbito lateral con el lado derrame pleural dirigido hacia abajo.

• El procedimiento de espaldas al medico el US. escanea un plano horizontal paralelo a la cama

• Generalmente no mas abajo del 8vo EIC (tener cuidado diafragma y vasos intercostales)

PROCEDIMIENTO Técnica Paciente en posición Supina

• Acostar al paciente en posición semireclinada cerca borde de la cama. Brazo ipsilateral abducido y flexionado por encima la cabeza del paciente.

• Se evalúa desde la clavícula media hasta la línea axilar posterior se busca el fluido hipo ecoico / anecoico.

• Procedimiento es hemitorax izquierdo, el corazón debe ser visualizado y trazar cuidadosamente el trayecto de la aguja.

CONCEPTOS DE IMPORTANCIA

1.- La zona donde realizo el procedimiento deberá estar sin lesiones en piel (celulitis) que afecta el sitio de entrada deseada de la aguja puede provocar la infección de un derrame pleural que de otro modo sería estéril.

2.- No penetrar demasiado profundamente en la cavidad torácica con la aguja de aspiración puede provocar lesiones en el pulmón o en los grandes vasos.

Observe el grosor de la pared torácica y la profundidad de la acumulación de líquido libre de pulmón en el lugar de aspiración y no penetre más halla que esta profundidad.

3.- La visualización clara de un derrame puede ser difícil en pacientes con obesidad mórbida, lo que impide la realización segura de una toracocentesis.

GRACIAS….

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