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TESIS DOCTORAL

CONTEXTUALIZACIÓN DE LOS DÉFICITS EN

COGNICIÓN SOCIAL EN LA DEMENCIA TIPO

ALZHEIMER, LA DEMENCIA VASCULAR Y EL

DETERIORO COGNITIVO LEVE

AUTOR:

Carlos Alberto Dorado Ramírez

DIRIGIDA POR:

Dra. Eva María Arroyo-Anlló, Ph.D.

Dr. Gabriel Arteaga Díaz, Ph.D.

INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS

DE CASTILLA Y LEÓN

2017

Dorado Ramírez, C.A. (2016)

2

FACULTAD de PSICOLOGÍA

INSTITUTO DE NEUROSCIENCIAS DE CASTILLA Y LEÓN

CONTEXTUALIZACIÓN DE LOS DÉFICITS EN

COGNICIÓN SOCIAL EN LA DEMENCIA TIPO

ALZHEIMER, LA DEMENCIA VASCULAR Y EL

DETERIORO COGNITIVO LEVE

Trabajo presentado para optar al título de Doctor en Neurociencias, por Don Carlos Alberto Dorado Ramírez, realizado bajo la dirección de la Dra. Eva María Arroyo-Anlló, profesora titular del área Psicobiología de la Universidad de Salamanca y del Instituto de Neurociencias de Castilla y León y el Dr. Gabriel Arteaga Díaz, profesor asociado, área académica psicología clínica, instituto de psicología, Universidad del Valle, Colombia.

Fdo. Don Carlos Alberto Dorado Ramírez

Doctorando

Salamanca, 2017

Cognición Social en las Demencias

3

Dña. EVA MARÍA ARROYO-ANLLÓ, Doctora en Neuropsicología

Clínica. Profesora titular de universidad. Área de Psicobiología. Facultad de

Psicología. Instituto de Neurociencias de Castilla y León. Universidad de Salamanca

Y Don GABRIEL ARTEAGA DÍAZ, Doctor en Ciencias Biomédicas. Profesor

asociado, área académica psicología clínica. Instituto de Psicología. Universidad del

Valle, Colombia.

CERTIFICAN

Que el trabajo realizado bajo nuestra dirección y supervisión, por Don

CARLOS ALBERTO DORADO RAMÍREZ, con el titulado: “Contextualización de

los Déficits en Cognición Social en la Demencia tipo Alzheimer, la Demencia

Vascular y el Deterioro Cognitivo Leve”, reúne, a nuestro juicio, los suficientes

méritos de rigor en calidad, originalidad y presentación exigibles a una investigación

científica y está en condiciones de ser sometida a la valoración por el Tribunal

encargado de juzgarla.

Y para que conste a los efectos oportunos, firmo la presente en Salamanca, a

los 21 días del mes de diciembre de 2016.

ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA COMISIÓN DE DOCTORADO

Fdo. Prof. Dr. GABRIEL ARTEAGA DÍAZ Fdo. Prof. Dra. EVA MARÍA ARROYO-ANLLÓ


4


5

AGRADECIMIENTOS

La culminación de este trabajo fue posible gracias a la cooperación de las

siguientes personas e instituciones que durante el desarrollo del mismo han contribuido

de forma significativa y por este motivo, me gustaría expresarles mi agradecimiento.

En primer lugar, a los directores de esta tesis doctoral la Dra. Eva María Arroyo

Anlló y el Dr, Gabriel Arteaga Díaz, cuya dedicación, orientaciones y sugerencias

fueron esenciales en el desarrollo de este trabajo. Por su apoyo constante,

comprensión, infinita paciencia e invaluables enseñanzas, les debo mi más profundo y

sincero agradecimiento.

A la Dra. Cristina Tobón por su acompañamiento, guía y amistad, en gran parte

la motivación para culminar la tesis vino de tu apoyo.

A mis padres y a mis hermanos por su apoyo, paciencia y sabios consejos a

través de este largo viaje. Sin duda este estudio también es de ustedes.

A Natalia, mi acompañante de vida, por presentarme cada día la importancia

de las pequeñas cosas y darme un motivo importante para seguir construyendo

conocimiento.

A Juan Martín, el regalo más maravilloso, a quien quiero guiar, orientar y con

quien espero vivir las experiencias y aprender las enseñanzas más importantes de la

vida.

Al Instituto Nacional de Demencias Emanuel (INDE) de la ciudad de Bogotá,

por su colaboración y por permitirme el acceso a su valiosa población, igualmente a

todos los pacientes y sus familiares que aportaron el sustrato fundamental para el

desarrollo de esta investigación. Este trabajo fue realizado por y para ellos.

A todos los amigos y colegas que de una u otra manera hicieron parte activa de

este trabajo, en los momentos de discusión aportaron una parte de esta tesis.


6

ÍNDICE DE CONTENIDOS

INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 17

I.- MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 22

I.1.- PRIMERA PARTE: MARCO CONCEPTUAL DE LAS DEMENCIAS .... 22

I.1.2.- Envejecimiento normal y patológico ...................................................... 23

I.1.2.1.- Envejecimiento normal ............................................................................................................. 24

I.1.2.2.- Deterioro cognitivo leve ............................................................................................................ 27

I.1.3.- Características clínicas de las demencias ............................................... 32

I.1.4.- Concepto de la demencia ....................................................................... 33

I.1.5.- Etiopatogenia de las demencias ............................................................. 38

I.1.6. Subtipos clínicos relevantes en el contexto de la presente investigación .. 41

I.1.6.1.- Demencia degenerativa primaria tipo Alzheimer...................................................................... 41

Consideraciones generales............................................................................................................... 41

Alteraciones Cognitivas de la DTA .................................................................................................... 42

I.1.6.2.- Demencia secundaria de origen vascular .................................................................................. 44

Consideraciones generales............................................................................................................... 44

Alteraciones Cognitivas de la DV ...................................................................................................... 46

I.1.7.- Evaluación neuropsicológica en las demencias ...................................... 47

I.2.- SEGUNDA PARTE: MARCO CONCEPTUAL DE LA COGNICIÓN

SOCIAL ........................................................................................................ 49

I.2.1.- La cognición social ............................................................................... 49

Teoría de la Mente (ToM) ...................................................................................................................... 53

La Empatía .............................................................................................................................................. 56

Reconocimiento emocional .................................................................................................................... 58

I.2.2.- Neurobiología de la cognición social ..................................................... 62


7

I.2.3.- Cognición social en las demencias ......................................................... 65

Deterioro Cognitivo Leve (DCL) .............................................................................................................. 69

Reconocimiento Emocional y Teoria de la Mente (ToM) ................................................................. 69

Demencia Tipo Alzheimer (DTA)............................................................................................................. 70

Teoría de la Mente (ToM) ................................................................................................................ 70

Reconocimiento Emocional.............................................................................................................. 71

Empatía ............................................................................................................................................ 72

II.- MARCO EMPÍRICO ....................................................................................... 74

II.1.- JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ........................................................... 74

II.2.- OBJETIVOS DEL ESTUDIO ................................................................... 77

II.2.1.- Objetivo general ................................................................................... 77

II.2.2.- Objetivos específicos ........................................................................... 77

II.2.3.- Hipótesis .............................................................................................. 78

II.3.- DISEÑO DE INVESTIGACIÓN .............................................................. 79

II.3.1.- Variables independientes ...................................................................... 79

II.3.2.- Variables dependientes ......................................................................... 80

II.4.- PARTICIPANTES .................................................................................... 84

II.4.1.- Criterios de inclusión ........................................................................... 84

II.4.2.- Criterios de exclusión ........................................................................... 86

II.4.3.- Características de la muestra del estudio .............................................. 86

II.5.- INSTRUMENTOS EMPLEADOS ............................................................ 92

II.5.1.- Test de Reconocimiento Emocional en Caras (FACE TEST) (Baron-

Cohen, Wheelwright & Jolliffe, 1997) ...................................................... 93

II.5.2.- Interpersonal Reactivity Index (IRI) (Davis, 1980, adaptado al español por

Pérez-Albéniz, de Paul, Etxeberría, Montes & Torres, 2003) .................... 94

II.5.3.- Cuestionario para evaluar la ToM (Masa-Moreno, 2012) ..................... 95

II.5.4.- Test de la Torre de Londres (TOLDX) (Culbertson y Zillmer, 2001) ...... 98


8

II.5.5.- Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST) (Heaton, Chelune,

Talley, Kay & Curtiss, 2009) .................................................................... 98

II.5.6.- Test de Fluidez Semántica Controlada (COWAT) (Strauss, Sherman &

Spreen, 2006) ......................................................................................... 100

II.5.7.- Test de los Cinco Dígitos (FDT) (Sedó, 2007) .................................... 101

II.5.8.- Test de Aprendizaje Verbal de California (CVLT) (Delis, Kramer, Kaplan

& Ober, 1987)......................................................................................... 102

II.5.9.- Escala de Memoria de Wechsler-III (WMS-III) (Wechsler, 1997) ...... 103

II.5.10.- Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos - III (WAIS-III) (Wechsler,

1997) ...................................................................................................... 104

II.6.- PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ..................................... 105

II.7.- CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................. 111

II.7.1.- Confidencialidad de los datos ............................................................. 111

II.7.2.- Consentimiento informado ................................................................. 111

II.8.- PROCEDIMIENTOS ESTADÍSTICOS .................................................. 113

III.- RESULTADOS ............................................................................................. 115

III.1.- ANÁLISIS PRINCIPALES ................................................................... 115

III.1.1.- Análisis correspondientes a la Hipótesis 1 ......................................... 115




III.2.- ANÁLISIS COMPLEMENTARIOS ...................................................... 141

IV.- DISCUSIÓN ................................................................................................. 147

IV.1.-HIPOTESIS 1: ¿EXISTEN DIFERENCIAS EN EL DESEMPEÑO EN

TAREAS DE COGNICIÓN SOCIAL ENTRE LOS GRUPOS CLÍNICOS? 150

IV.2.-HIPOTESIS 2: ¿EXISTE RELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE

LAS TAREAS MNÉSICAS Y DE FUNCIÓN EJECUTIVA CON LOS


9

RESULTADOS OBTENIDOS EN LAS TAREAS DE COGNICIÓN SOCIAL?

.................................................................................................................... 155

IV.3.-HIPOTESIS 3: ¿QUÉ FACTORES MNÉSICOS Y EJECUTIVOS LOGRAN

PREDECIR MEJOR EL RENDIMIENTO EN COGNICIÓN SOCIAL EN LA

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER Y EN LA DEMENCIA VASCULAR? .. 161

IV.4.-HIPOTESIS 4: ¿CUÁL DE LOS FACTORES DE LA COGNICIÓN

SOCIAL LOGRA PREDECIR MEJOR LA DISCAPACIDAD FUNCIONAL

DE LA DTA Y LA DEMENCIA VASCULAR? ......................................... 164

IV.5.-CONSIDERACIONES FINALES .......................................................... 166

V.- CONCLUSIONES ......................................................................................... 168

VI.- LIMITACIONES .......................................................................................... 171

VII.- LÍNEAS DE PROYECCIÓN ....................................................................... 173

VIII.- REFERENCIAS ......................................................................................... 175

IX.1.- ANEXOS ................................................................................................... 200

IX.1.1- CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................. 200

IX.1.2- CRONOGRAMA DEL ESTUDIO ...................................................... 203

IX.1.3- REGISTROS FOTOGRÁFICOS DEL ESTUDIO ............................... 204

IX.1.4.- PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL ESTUDIO .......................... 207


10

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la demencia en DSM-IV. ......................... 35

Tabla 2. Criterios diagnósticos del “Trastorno Neurocognitivo Mayor” en

DSM-V. .................................................................................................................. 35

Tabla 3. Causas de demencia. (Tomado de Arango-Lasprilla, Fernández y

Ardila, 2003). ......................................................................................................... 39

Tabla 4. Principales demencias degenerativas primarias (tomado de Alberca y

López, 2011). .......................................................................................................... 39

Tabla 5. Principales demencias secundarias (tomado de Alberca y López, 2011).

............................................................................................................................... 40

Tabla 6.Criterios diagnósticos de los trastornos neurocognitivos vasculares . 45

Tabla 7. Principales funciones de la evaluación neuropsicológica de las

demencias (tomado de Arango-Lasprilla, Fernández-Guinea y Ardila, 2003). ........ 48

Tabla 8. Subpruebas que integran el protocolo para evaluar la ToM. ............ 80

Tabla 9. Criterios diagnósticos para la inclusión en el grupo de DTA. .......... 84

Tabla 10. Criterios diagnósticos para la inclusión en el grupo VASCULAR. . 85

Tabla 11. Criterios diagnósticos para la inclusión en el grupo DCL. ............. 85

Tabla 12. Clasificación de los instrumentos utilizados en la investigación. .... 92

Tabla 13. Esquema de las etapas del estudio. .............................................. 105

Tabla 14. Equipo interdisciplinar y sus funciones dentro del estudio. .......... 107

Tabla 15. ANOVA para variables sociodemográficas. ................................. 116

Tabla 16. MANCOVA para variables asociadas con los procesos de cognición

social. ................................................................................................................... 117


11

Tabla 17. Correlación lineal entre dos variables. ........................................ 122

Tabla 18. Análisis de correlación entre el “Cuestionario para Medir la ToM” y

los procesos mnésicos. .......................................................................................... 123

Tabla 19. Análisis de correlación entre el “Face Test” y los procesos mnésicos.

............................................................................................................................. 125

Tabla 20. Análisis de correlación entre el “Índice de Reactividad Interpersonal”

y los procesos mnésicos. ....................................................................................... 126

Tabla 21. Análisis de correlación entre el “Cuestionario para Medir la ToM” y

los procesos de función ejecutiva. ......................................................................... 128

Tabla 22. Análisis de correlación entre el “Face Test” y los procesos de función

ejecutiva. .............................................................................................................. 130

Tabla 23. Análisis de correlación entre el “Índice de Reactividad Interpersonal”

y los procesos de función ejecutiva. ...................................................................... 132

Tabla 24. Análisis de regresión múltiple directo para los índices generales de

memoria y funciones ejecutivas. ........................................................................... 134

Tabla 25. Análisis de regresión múltiple directo para los procesos que componen

el dominio mnesico. .............................................................................................. 135

Tabla 26. Análisis de regresión múltiple directo para los procesos que componen

el dominio ejecutivo. ............................................................................................. 136

Tabla 27. Análisis de regresión múltiple jerárquica para los índices generales

de memoria y funciones ejecutivas. ....................................................................... 138

Tabla 28. Análisis de regresión múltiple directo para definir los mejores

predictores de la discapacidad funcional y clínica en las demencias. ................... 140

Tabla 29. Análisis de covarianza para las variables mnésicas. .................... 142

Tabla 30. Análisis de covarianza para las variables de funciones ejecutivas.

............................................................................................................................. 144


12

ÌNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Árbol de decisión diagnóstica en demencia. (modificado de vallejo,

1999). ..................................................................................................................... 34

Figura 2. Modelo multinivel de la cognición social (adaptado de Beer y Oschner,

2006) ...................................................................................................................... 50

Figura 3. Estructuras neuroanatomícas que subyacen a los componentes de la

ToM (tomado de Poletti, Enrici y Adenzato, 2012) ................................................. 53

Figura 4. Modelo de Empatía de Davis. ........................................................ 58

Figura 5. Edades promedio de participantes. ................................................. 87

Figura 6. Porcentajes de género por grupos. .................................................. 88

Figura 7. Promedio de años de escolaridad. ................................................... 88

Figura 8. Puntuación promedio obtenida en la escala GDS-Yesavage. .......... 89

Figura 9. Puntuación promedio obtenida en el MMSE. ................................. 90

Figura 10. Puntuación promedio obtenida en la Escala Lawton. .................... 90

Figura 11. Puntuación promedio obtenida en el GDS. ................................... 91

Figura 12. Comparación de los perfiles de las medidas marginales estimadas

para el “Test de Reconocimiento de Emociones en Rostros”. ................................ 118


para el “Índice de Reactividad Interpersonal”. ...................................................... 119


para el “Cuestionario para Medir la ToM” ............................................................ 121


13

ÍNDICE DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

AMBIVALENCIA Tareas Relacionadas con ToM de Ambivalencia Emocional

AP Índice de Angustia Personal (IRI)

CF1O Tarea Clásica de Creencia Falsa de Primer Orden

CF2O Tarea Clásica de Creencia Falsa de Segundo Orden

CI Consentimiento Informado

CON/CONTROL Población con Envejecimiento Normal, Grupo Control

COWAT Test de Fluidez Verbal Semántica Facilitada

CREENCIAS Tareas Relacionadas con ToM de Inferencia Emocional Considerando las Creencias de los Demás

CS Cognición Social

CVLT Test de Aprendizaje Verbal de California

DCI Documento de Consentimiento Informado

DCL Deterioro Cognitivo Leve

DFT Demencia Fronto Temporal

DSM Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

DTA Demencia Tipo Alzheimer

DV Demencia Vascular

EMPATÍA Tareas Relacionadas con la ToM de Empatía

EPS Entidad Promotora de Salud

EXPERIENCIA Tareas Relacionadas con ToM de Inferencia Emocional Considerando Experiencias de los Demás

F Índice de Fantasía (IRI)


14

FACE Test de Reconocimiento Emocional en Rostros

FDT Test de los Cinco Dígitos

FRASE Tarea Avanzada de Frase Hecha

GDS Escala de Deterioro Global

GDS-Y Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage

INDE Instituto Nacional de Demencias Emanuel

IRI Índice de Reactividad Personal

IRONIA Tarea Avanzada de Ironía

MENTIRA Tarea Avanzada de Mentira

MMSE Examen Cognoscitivo del Estado Mental

PE Índice de Preocupación Empática (IRI)

PIADOSA Tarea Avanzada de Mentira Piadosa

SD Desviación Estándar

SPSS Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales

TOL Torre de Londres

ToM Teoría de la Mente

TP Índice de Toma de Perspectiva (IRI)

WAIS III Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler Tercera Versión

WCST Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin

WMS III Escala de Memoria de Wechsler Tercera Versión


15


16

INTRODUCCIÓN


17

INTRODUCCIÓN

Con el nombre de cognición social (CS) se define a aquel conjunto de procesos

implícitos y explícitos convergentes que permiten a las personas establecer e

interpretar relaciones vinculares en diversos contextos sociales. Estos procesos hacen

posible la construcción de aspectos altamente complejos, como lo es el desarrollo del

sentido de nosotros mismos, la comprensión del entorno social en el que vivimos y de

los comportamientos de las personas que nos rodean, así como también, la capacidad

de interpretar estados mentales y motivaciones interpersonales, que son

cuidadosamente orquestadas para apoyar un funcionamiento social especializado

(Kemp et al., 2012).

Gracias a la cognición social, las personas logran mantenerse conectadas a las

personas que las rodean y navegar el medio social con eficacia; esta condición en el

contexto del envejecimiento humano es un factor determinante de la calidad de vida,

esto debido a que las personas existimos gracias a la interacción con los otros,

podríamos decir que sin las habilidades sociales las personas no tienen un espacio

propio.

Si bien los estudios hasta ahora adelantados en este campo sugieren que los

déficit en la CS son comunes en las demencias fronto-temporales (DFT), en oposición

a la demencia tipo Alzheimer (DTA) donde raramente se reportan, existe un porcentaje

de pacientes quienes no presentan un deterioro de tipo frontal y muestran cambios

marcados en CS de aparición temprana en la enfermedad, incluso, en aquellos casos

en los que la sintomatología es lo suficientemente severa puede llegarse a confundir

su diagnóstico con el de una demencia frontotemporal (Cosentino et al., 2014).

Esta situación de riesgo de establecer un diagnóstico errado tiende a

complejizarse más si se toman en consideración los actuales criterios para el estudio

de las demencias o “trastornos neurocognitivos mayores”, en donde la CS entra a ser

otro más de los dominios que deben ser considerados en el diagnóstico final de una

DTA (APA, 2013).


18

En este sentido, la visión que tradicionalmente se ha manejado en la clínica de

la DTA gira alrededor de la valoración de los déficits mnésicos como un factor central

y la consideración de alteraciones en CS se ha pensado exclusiva de las DFT, por lo

tanto, este nuevo criterio resalta la necesidad de un cambio en el esquema de trabajo

para abordar el diagnóstico del Alzheimer, ya que en la actualidad carecemos de

suficientes conocimientos acerca de las características clínicas de la CS y también de

instrumentos capaces de abordar su valoración.

Teniendo en cuenta que actualmente existen unos 47,5 millones de personas

que padecen demencia (7,7 millones de casos nuevos cada año) y siendo la DTA la

causa de demencia más común, acaparando entre el 60% al 70% de todos los caso

reportados, es necesario que los modelos de abordaje clínico den la posibilidad de tener

una visión global de los procesos cognitivos del paciente, lo cual debe incluir la CS

como factor diferenciador e innovador en el establecimiento del diagnóstico (Holmes,

2012; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2015).

En este orden de ideas, la evaluación neuropsicológica se convierte en el

proceso que permite la integración entre la valoración cognitiva y la valoración de la

CS de las demencias. Al respecto Becker (1998) propone tres objetivos a considerar

en la evaluación de un posible cuadro demencial, primero “Proporcionar la

información necesaria para el diagnóstico exacto y fiable del síndrome demencial”

(p. 1), el segundo objetivo debe estar centrado en la posibilidad de “ofrecer una medida

estándar y fiable para poder medir la gravedad del síndrome demencial y determinar

longitudinalmente el proceso de deterioro cognoscitivo” (p. 1) y el tercer objetivo

debe ser “dar la información necesaria para determinar las limitaciones funcionales

de los pacientes en su vida diaria” (p. 1). Estos objetivos deben ser consecuentes con

una valoración amplia, que incluya no solo una medición del funcionamiento cognitivo

tradicional, sino por el contrario dar un panorama general de la situación cognitiva,

emocional, funcional y social de los sujetos.

Los antecedentes reportados en la literatura demuestran un avance importante

respecto al establecimiento e identificación de déficits en CS en la DFT, pero en el


19

caso de la DTA son escasos los estudios en esta línea, y las pocas investigaciones

publicadas, todavía no definen con claridad qué aspectos de la CS se ven

comprometidos en la DTA y tampoco desarrollan un marco de trabajo para evaluar de

manera clara y rigurosa estas alteraciones neurocognitivas.

Dentro de los aspectos que se han destacado como áreas problemáticas relativas

a la CS en la DTA se encuentran déficits leves a moderados en la capacidad de

reconocimiento de emociones en rostros y disminución de las respuestas empáticas en

el análisis de situaciones sociales. Sin embargo, en el primer caso se ha estimado que

los déficits son secundarios a fallos en la gestión de los procesos mnésicos de tipo

visual (Kemp et al., 2012), mientras que, en el segundo, se considera que la empatía

hace parte de las manifestaciones psicológicas y emocionales que acompañan este

proceso de cambio, es decir, que se asume con una respuesta desadaptativa, mas no

como un marcador de cambio cognitivo (Schiaratura, 2008).

Este proyecto surge del interés por profundizar en los aspectos teóricos y

clínicos de la CS relacionados con los déficits neurocognitivos presentes en la DTA y

en otras variantes clínicas del envejecimiento patológico que pueden estar asociados a

la enfermedad de Alzheimer y que repercuten más allá de los síntomas nucleares del

síndrome.

Por este motivo, el presente trabajo de tesis doctoral describe la exploración

realizada sobre los cambios encontrados en la CS en tres poblaciones clínicas: DTA,

demencia vascular y deterioro cognitivo leve. Su objetivo fue comparar las diferencias

apreciables entre los grupos clínicos, analizar las relaciones existentes entre la CS y

funciones mnésicas y ejecutivas, y determinar el grado de predictibilidad de estos

déficits en CS sobre los demás dominios cognitivos, todo ello con el fin de indagar

acerca de la naturaleza de los déficits en cognición social en la Demencia Tipo

Alzheimer, la Demencia Vascular y el Deterioro Cognitivo Leve.

Para lograrlo, esta investigación se estructura en siete capítulos. El primero

corresponde al marco teórico en el que se expone la base conceptual del trabajo de


20

investigación, contemplando aspectos generales relacionados con el envejecimiento

normal y patológico, para pasar a exponer los modelos conceptuales de la CS, su

composición, los correlatos anatómicos, los procesos que la componen y su papel en

el contexto de las demencias.

La segunda parte, describe y desarrolla los componentes del proceso empírico

llevado a cabo, por lo que se presentan los objetivos e hipótesis, se explica el tipo de

estudio que se llevó a cabo, las variables que contempla, las características

sociodemográficas de los participantes, los procedimientos generales, los instrumentos

utilizados y los análisis estadísticos aplicados para valorar los resultados del estudio.

Por su parte, en el tercer capítulo se describen los resultados obtenidos.

En el cuarto, se realiza una interpretación de los resultados obtenidos teniendo

en cuenta las hipótesis de partida. En el quinto, se definen las conclusiones a las que

se ha llegado, las limitaciones que se presentan en el trabajo y algunas propuestas de

líneas futuras de investigación.

Finalmente, en los capítulos sexto y séptimo, se aportan las referencias

bibliográficas consultadas y se presentan los anexos que sirven como complemento

del trabajo llevado a cabo en esta investigación.


21

I . - MARCO TEÓRICO


22

I.- MARCO TEÓRICO

I.1.- PRIMERA PARTE: MARCO CONCEPTUAL DE LAS DEMENCIAS

Se puede definir la demencia como un síndrome adquirido, que causa un

deterioro generalizado en la cognición y a su vez una alteración en el comportamiento

de la persona que lo padece, todo esto causado tras una disfunción cerebral, la cual

genera un deterioro progresivo y degenerativo (Slachevsky & Oyarzo, 2008). Se puede

entender como una gama de enfermedades cerebrales orgánicas progresivas, que en su

mayoría presentan un inicio caracterizado por fallas de memoria (Holmes, 2012). Las

demencias se caracterizan por dos aspectos específicos en la persona, por un lado,

quien padece el síndrome ha experimentado un deterioro en su nivel de

funcionamiento, teniendo en cuenta una diferencia significativa con su funcionamiento

previo y este deterioro interfiere de manera significativa con las actividades de la vida

diaria de la persona, como por ejemplo su actividad laboral (Knopman, Boeve &

Petersen, 2003).

Para Gómez, Corrales y Ortiz (2007) la demencia es un deterioro persistente y

global de las funciones intelectuales adquiridas previamente con preservación del nivel

de vigilancia. Se origina por una función orgánica difusa o multifocal cerebral; además

se presentan cambios de personalidad, estado de ánimo y sueño. La pérdida o deterioro

de las funciones mentales, como la memoria, las praxias, lenguaje, gnosias, atención,

orientación, funciones ejecutivas y cálculo, interfieren negativamente con la vida

diaria, laboral, social, familiar y personal del individuo (Nitrini & Dozzi, 2012).

Ahora bien, es importante establecer las características clínicas que diferencian

entre un envejecimiento normal y un envejecimiento patológico, por eso este capítulo

presenta las nociones y diferencias entre estos dos procesos.


23

I.1.2.- Envejecimiento normal y patológico

Se plantea que la edad es el mayor factor de riesgo para padecer un gran número

de patología degenerativas, entre las que se incluyen las demencias, siendo la

enfermedad de Alzheimer (EA) la más prevalente en la población adulta mayor, este

riesgo aumenta una vez las personas pasan los 60 años de edad (Kawas et al., 2000).

Estos antecedentes plantean una relación cada vez mayor entre el hecho de

envejecer y la adquisición de una patología (enfermedad) que ha sido aceptada y en

algunos contextos dada como un hecho. Cada vez más las investigaciones se han

centrado en romper esta relación y plantean que existe una alta probabilidad de

envejecer sanamente.

Aunque el envejecer no implica enfermedad, existe evidencia que durante el

envejecimiento se presenta un declive en algunas capacidades cognitivas, esto tras

cambios en las estructuras anatómicas que sustentan estas funciones.

Diferentes autores plantean que en el envejecimiento se presentan alteraciones

en las funciones ejecutivas, igualmente la atención, la velocidad de procesamiento de

la información, el aprendizaje, la memoria a largo plazo y la memoria operativa se ven

disminuidas en su funcionamiento al llegar a la tercera edad (Lecouvey et al., 2015;

Fjell et al., 2014; Geerligs et al., 2014; Kennedy et al., 2009). Por el contrario,

funciones como el lenguaje permanecen estables a lo largo del tiempo preservando el

vocabulario, la semántica y el discurso (Kave et al, 2009).

Estos antecedentes plantean entonces que el proceso del envejecimiento trae

consigo cambios cognitivos en las personas, que pueden asociarse a la edad. ¿Cómo

plantear entonces la diferencia entre lo normal y lo patológico en el proceso de

envejecer?


24

I.1.2.1.- Envejecimiento normal

El envejecimiento implica una serie de cambios físicos, psicológicos,

neuropsicológicos y sociales. Con el paso de los años se inicia toda una serie de

dificultades cognoscitivas relacionadas con la memoria, el lenguaje, la percepción y la

atención. Estas variaciones hacen parte de uno de los factores centrales de las etapas

tardías del ciclo vital. Los cambios asociados al envejecimiento, que son la principal

queja entre los adultos mayores, detectados en su cotidianidad, son los relacionados

con la pérdida de memoria. Hallazgos al respecto asocian la vejez con una disminución

en la capacidad de memoria y aprendizaje, un incremento en la tasa de olvido y

reducción en la habilidad para adquirir nueva información, dificultades que inician

hacia la quinta década de la vida; este deterioro de la memoria es lento en el

envejecimiento normal, pero acelerado en caso de demencia (Ardila, 2012; Peña-

Casanova, 2012).

Es por lo anterior que la concepción tradicional que se tiene del envejecimiento

está relacionada con el deterioro y perdida de funciones tanto físicas como cognitivas,

hoy en día gracias a los avances en el conocimiento de las características de la tercera

edad se inicia a reconocer las fronteras entre lo patológico y lo normal logrando

reconocer los cambios que se van presentado en la última fase de la vida.

Cuando se atiende a las quejas subjetivas de los adultos mayores acerca de su

etapa de la vida, uno de los aspectos más relevantes cuando se envejece son los

cambios en el funcionamiento de los procesos cognitivos: las habilidades atencionales,

recordar las cosas hechas o por hacer, para encontrar la palabra adecuada a lo que se

quiere decir, al igual que en otras áreas del estudio del envejecimiento, una de las

primeras características que se observan al investigar cómo funcionan los procesos

cognitivos es que los cambios son enormemente variables. Así, por un lado, no todas

las habilidades cognitivas de una misma persona experimentan un cambio en el mismo

sentido, de forma que mientras ciertas habilidades decaen, otras se mantienen y

algunas pueden, incluso, mejorar (Pousada & De la Fuente, 2005).

Según Palacio et al. (2010) estos cambios son irreversibles y heterogéneos,

afectando lo psicobiológico, psicoafectivo y social, llevando a que la percepción

subjetiva de bienestar se base sobre la evaluación positiva o negativa que se hace de


25

estos cambios. Desde un punto de visto biológico el envejecimiento es el proceso en

el que se dan cambios morfológicos, fisiológicos y metabólicos que ocurren en los

tejidos vivos con el paso del tiempo, que no resultan de enfermedad o de agentes

extrínsecos, según Escobar (2001) los cambios que más frecuentemente ocurren en el

envejecimiento cerebral normal incluyen: disminución del peso y volumen cerebrales,

atrofia cortical, pérdida de neuronas corticales y de algunos núcleos subcorticales,

cambios hipertróficos en la glía astrocitaria. Hasta ahora se ha descrito disminución

del volumen en prácticamente todas las estructuras cerebrales, con el aumento

consiguiente en el tamaño de los ventrículos y del líquido cefalorraquídeo (LCR).

Estos cambios estructurales, metabólicos y funcionales del cerebro durante el

envejecimiento hacen que el nivel cognitivo cambie, proceso que no es igual para todas

las personas y depende de factores personales y contextuales, así como de la historia

de aprendizaje y el estilo de vida, estas variables pueden regular el tipo y el grado de

afectación que se puede presentar.

Los estudios de Hernández, Montañés, Gámez, Cano y Núñez (2007)

encontraron que durante el envejecimiento normal o benigno se consideran como no

patológico un menor desempeño en tareas atencionales, de memoria, lenguaje y en el

procesamiento de información, el cual está estrechamente relacionado con todas las

funciones cognitivas siendo transversal a estas, decrece con la edad y aumenta con la

educación. Además, muestran un pensamiento más concreto y menos flexible

dificultando la realización de abstracciones y nuevas relaciones conceptuales, estos

cambios han sido relacionados con los lóbulos frontales y el desempeño ejecutivo, el

grado de deterioro de estos cambios es progresivo a medida que aumenta la edad y

empeora en personas con bajo nivel educativo.

Por otra parte, se ha puesto de manifiesto que durante el envejecimiento

aparece un déficit tanto en la capacidad para resolver problemas como en la toma de

decisiones. Sin embargo, éste déficit solamente aparece ante problemas que no resulten

familiares, que sean estructuralmente complejos, o que impliquen que el sujeto tenga

que distinguir elementos relevantes de elementos irrelevantes (Stuss & Anderson,

2004; Román & Sánchez, 1998).


26

Lezack (2004), afirma que existe cierto grado de declinación fisiológica en el

envejecimiento normal que determinaría un enlentecimiento en la velocidad de

procesamiento de la información, cierto decremento en la capacidad para codificar,

almacenar y evocar informaciones nuevas e incluso cierto grado de reducción del stock

lexical.

Por otro lado, algunos autores han propuesto que en el envejecimiento benigno

no se presentan cambios en las funciones cognitivas, asegurando que el anciano normal

no tiene deterioro cognitivo significativo, ni tampoco alteraciones neuropatológicas

degenerativas significativas (Jiménez et al, 2012; Otero & Fontan, 2003; Goldman et

al, 2001).

A pesar de que existen resultados dispares en cuanto al envejecimiento normal

y patológico, en general existe acuerdo en que las personas sanas presentan cambios

sensoriales, motores e intelectuales durante el envejecimiento; cognoscitivamente no

existe un consenso en cuanto a naturaleza de los cambios, aunque se reconoce un

decremento inicial entre los 50 y 60 años de edad, con un mayor declive después de

los 70, presentando un detrimento significativo en la respuesta frente a mediciones de

la velocidad psicomotora, en la habilidad constructiva y en la organización de

secuencias espacio-temporales, en contraste con la conservación de la capacidad

verbal, específicamente de la información relacionada con los conocimientos

generales, con el manejo del léxico y con el razonamiento lógico formal (Galindo,

Molina & Balderas, 2004).

Los resultados contradictorios de varios estudios en cuanto a los cambios

cognitivos en el envejecimiento han dificultado la posibilidad de trazar una frontera

clara entre lo normal y lo patológico, se han tenido en cuenta varios aspectos para

explicar la variabilidad de los resultados, algunos pertenecientes al contexto y otros al

individuo; dentro de las variables individuales se ha encontrado que el nivel educativo

influye en el desempeño en especial a la hora identificar cambios leves en las funciones

cognitivas.

Es por esto que la delgada línea entre envejecer normalmente y envejecer de

manera patológica plantea tantos retos en la actualidad clínica de la neuropsicología,

se plantean entonces las características del Deterioro Cognitivo Leve (DCL).


27

I.1.2.2.- Deterioro cognitivo leve

Teniendo entonces una visión del envejecimiento como el conjunto de

transformaciones y o cambios que aparecen en el individuo a lo largo de la vida, y

comprendiendo que los cambios que se presentan son bioquímicos, fisiológicos,

morfológicos, sociales, sicológicos y funcionales, se puede plantear que el

envejecimiento individual está determinado por las condiciones sociales, económicas,

ambientales, nutricionales y culturales en las que viven los seres humanos (Ministerio

de la Protección Social, 2007).

Dentro del proceso de envejecimiento se plantea una clasificación que

distingue lo normal y patológico presente durante el ciclo vital: envejecimiento

primario, el cual alude a los procesos normales e intrínsecos de la maduración

biológica que están programados genéticamente, pese a una buena salud y ausencia de

enfermedad. Y el envejecimiento secundario son deterioros relacionados con la edad

que son patológicos y resultado de factores extrínsecos, entre los que se hallan

enfermedades, influencias ambientales y comportamientos (Kramer et al., 2005).

Estos procesos patológicos, se recogen en un concepto clínico denominado el

Deterioro Cognitivo Leve (DCL), el cual hace alusión a un tránsito patológico que

media entre el envejecimiento fisiológicamente normal y los síndromes de demencia

(Mora-Simón et al., 2012). Se plantea entonces como un estadio presintomático a la

demencia, donde los individuos presentan un nivel cognitivo más pobre que las

personas con envejecimiento normal, pero tienen preservadas las habilidades para

desarrollar con normalidad las actividades de la vida diaria (Jessen et al., 2013).

La incidencia del deterioro cognitivo en la población adulta mayor es elevada,

con consecuencias negativas a nivel personal, familiar, económico y asistencial.

Algunos indicadores de riesgo del deterioro cognitivo podrían ser la edad, el sexo, el

nivel educativo, la historia familiar de demencia, las quejas subjetivas de memoria,

diversos problemas médicos (hipertensión y diabetes), las dificultades sensorio-

motoras, la actividad metabólica reducida en ciertas áreas cerebrales, la disminución

del volumen hipocampal, ser portador de uno o dos alelos del genotipo de la

apolipoproteína E, el rendimiento disminuido en tareas de recuerdo inmediato y

demorado, el déficit en memoria asociativa y en denominación, la baja plasticidad


28

cognitiva, la depresión, la escasa habilidad de lecto-escritura, el estado cognitivo

general, la escasa participación en actividades sociales, el ejercicio físico disminuido,

la falta de apoyo social, el uso de medicación y los problemas relacionados con el

sueño. Estos factores podrían contribuir de alguna manera a la predicción del deterioro

cognitivo en la senectud (Doody et al., 2001).

La información anterior indica que hay alteraciones cognitivas muy marcadas

dentro del proceso del envejecimiento, principalmente la función mnésica. Estudios

indican que el 25-50% de las personas mayores de 60 años presentan una disminución

de su capacidad de memoria (Guillen, 1995). En personas de edad avanzada, las

alteraciones de la memoria se clasifican en alteraciones fisiológicas de la memoria,

alteraciones de memoria asociadas a la edad (AMAE) u olvido senil benigno, deterioro

cognitivo leve y alteraciones de memoria asociadas a enfermedades por ejemplo

depresión o enfermedad de Alzheimer (Bermejo, López & Pascual, 1993).

Arboleda et al, (2008) realizaron una investigación con la cual pretendían

identificar la prevalencia del deterioro cognitivo leve tipo amnésico en la población

colombiana, los resultados indican que a prevalencia de DCL amnésico (DCL-a) fue

del 9,7%, porcentaje dentro del rango propuesto por Bonnin, Gómez, Gómez,

González, y Yanez (2003), quienes indican que la prevalencia de DCL varía entre el

1-29%, y la existencia de este diagnóstico supone un riesgo de presentar demencia en

un 12% por año.

Por su parte Cha, et al. (2010) realizaron un estudio en el cual revelaron que el

16% de las personas sin patología con edades comprendidas entre 70 y 89 años

desarrollan DCL, en su mayoría DCL-a. Estos autores detectan una mayor prevalencia

de DCL en los hombres que puede sugerir que la transición de las mujeres de una

cognición normal directamente a la demencia se realiza más tarde, pero más

abruptamente.

Otros estudios epidemiológicos indican que la prevalencia del DCL se

encuentra dentro de un rango entre 3% al 19% en adultos mayores de 65 años; algunos

de estos individuos se mantienen estables o retornan a un estado normal con el tiempo,

sin embargo, más de la mitad de esta población desencadena una demencia al pasar

cinco años (Gauthier et al., 2006).


29

Otros datos hacen referencia que en un año hay un promedio de 5-10% de

pacientes con DCL que terminan presentando demencia (Mitchell & Shiri-Freshki,

2009). Otros estudios indican que la prevalencia del DCL se sitúa entre el 3 y el 53%,

aproximadamente el doble de la demencia. Las previsiones más realistas la sitúan en

torno al 19% entre las personas de más de 75 años de edad (Sánchez & Torrellas,

2011).

Según Goldman et al, (2001), la posibilidad de que el DCL se represente una

etapa temprana de la EA es enorme, estos autores publicaron dos estudios

poblacionales sobre adultos mayores cuyos resultados indican que la prevalencia de

DCL es más del doble que la de demencia. El Estudio canadiense sobre salud y

envejecimiento sitúa la prevalencia en el 16,8% en individuos mayores de 64 años. El

Estudio longitudinal italiano sobre envejecimiento halla que la prevalencia de

deterioro cognitivo es del 10,7% y de deterioro cognitivo asociado a la edad es del

7,5% en sujetos de 65- 84 años.

Según los datos reportados, parece existir una relación importante entre el DCL

y la evolución a un proceso neurodegenerativo, revisemos ahora el concepto de DCL

según diferentes autores.

Contador et al, (2010) definen el DCL como las quejas cognitivas subjetivas

(sobre todo de pérdida de memoria) sin alteraciones en el examen mental. Estas quejas

se asocian a situaciones de estrés (físico, psicológico) o a trastornos psiquiátricos

(ansiedad, depresión). Aun así, las quejas subjetivas, en ausencia de depresión, tienen

un ligero poder predictivo de demencia e incluso de mortalidad. La confirmación de

las mismas por un informador fiable y la constatación de un rendimiento disminuido

en las pruebas de memoria o cognitivos generales, siempre que el paciente realice sus

actividades habituales (actividades de la vida diaria instrumentales [AIVD] y básicas

[ABVD]), son el paradigma de la DCL.

Otros criterios diagnósticos, corresponden a los de la cuarta edición revisada

del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) bajo la

etiqueta de Mild Cognitive Disorder o "Trastorno Neurocognoscitivo Leve". En

trastorno se define como un síndrome caracterizado por una alteración adquirida y

prolongada de una o varias funciones cognitivas, descartando que sea debido a un


30

síndrome focal, en donde se manifiesta un deterioro funcional en el ámbito doméstico

o laboral, y que no cumple los criterios para el diagnóstico de demencia. El deterioro

puede manifestarse en una o más áreas como la memoria, el aprendizaje, el lenguaje y

las funciones perceptiva-motora y ejecutiva (Jiménez, Quevedo & Nadiara, 2012).

Petersen et al, (1999), propusieron la siguiente clasificación:

- DCL amnésico (DCL-a): Solo afecta la memoria. Es la presentación

más frecuente del DCL en la que se observa un importante deterioro de la memoria,

con una relativa preservación del resto de capacidades cognitivas. Es uno de los más

conocidos y estudiados.

- DCL de dominios múltiples amnésicos (DCL-dm-a): Se caracteriza por

un leve deterioro en más de un área cognitiva, siendo una de ellas la memoria, pero de

gravedad insuficiente para constituir una demencia. Implica diferentes grados de

afectación de algunos dominios cognitivos como el lenguaje, las funciones ejecutivas

y habilidades visoespaciales, con alteración de la memoria.

- DCL de dominios múltiples no amnésico (DCL-dm-na): Afecta a varias

áreas cognitivas distintas a la memoria, teniendo en cuenta que ésta se puede ver

afectada por la interrelación con otras áreas cognitivas que sí se hallen afectadas.

- DCL de dominio único no amnésico (DCL-único-no-memoria): En este

caso las personas afectadas muestran un deterioro en un solo dominio distinto de la

memoria por ejemplo el lenguaje, las funciones ejecutivas y habilidades

visoespaciales, y conservan relativamente intactas otras capacidades cognitivas, con

un deterioro insuficiente de las actividades básicas de la vida diaria (Abvd) como para

constituir una demencia.

Se ha encontrado en estudios con individuos con un cuadro de DCL la

presencia de plasticidad cognitiva, como una medida del potencial de aprendizaje,

asociado con una marcada disminución del deterioro cognitivo, esto sugiere que a

pesar de los déficits cognitivos, los pacientes con DCL conservan habilidades para

aprender nueva información y adaptar el comportamiento. Adicionalmente, un meta-

análisis presenta evidencias que los programas de estimulación cognitiva atenúan el


31

riesgo del deterioro cognitivo en pacientes adultos mayores sanos (Simon, Yokomizo

& Bottino, 2012).

Por otro lado, una investigación recopila la información sobre estudios acerca

del DCL, encontraron que los individuos con DCL muestran déficit en memoria

episódica y semántica, incluyendo dificultades para la codificación y recuperación de

la memoria episódica. Igualmente una disfuncionalidad en el lóbulo temporal medial

(Jean, Bergeron, Thivierge & Simard, 2010).

Adicionalmente se encontró revisiones sistemáticas sobre el rendimiento del

lenguaje en personas con DCL con compromiso en el procesamiento semántico y

sintáctico. Otro de estos estudios se examinó las posibles disociaciones de los déficits

atencionales con componentes visuales, encontrando que los individuos con DCL

muestran dificultades en la atención dividida y no hay compromiso de la atención

simple (Reijnders, Van Heugten & Van Voxtel, 2013).

Estos antecedentes plantean que en el curso de un proceso patológico durante

al envejecimiento, previos a una enfermedad neurodegenerativa como la demencia,

existe un estadio presintomático que genera alteraciones cognitivas, que son percibidas

por el sujeto (subjetivamente) y que por otro lado son corroboradas por una valoración

cognitiva (objetiva) multidisciplinar.

Igualmente, la probabilidad de adquirir una enfermedad neurodegenerativa en

la adultez mayor es alta, un estudio realizado por Jessen et al. (2013) evidencia como

en muestras amplias y variadas (grupos control, quejas subjetivas de memoria, y DCL

de aparición temprana y tardía) la evolución hacia una DTA aumenta si hay una

verificación objetiva del déficit, y con más agravante si los déficits inician tardíamente

como es el caso del DCL de aparición tardía.

Estas alteraciones afectan de manera generalizada la cognición de las personas,

y plantean un gran reto para la identificación de las diferencias entre los procesos de

pérdida normales y los procesos de alteración asociados a patología.


32

I.1.3.- Características clínicas de las demencias

La demencia es considerada como uno de los síndromes más preocupantes en

el presente siglo, ya que es concebida como la cuarta causa de discapacidad a nivel

mundial en la población en general, y la segunda en la población adulta mayor (Kelly,

Butler, Ciblis & McNulty, 2016; Turró–Garriga et al, 2015).

Esta preocupación radica en la dificultad para generar un diagnóstico temprano,

además de la carencia de marcadores biológicos y las múltiples etiologías de la

demencia, que además de complejizar el diagnóstico, complejiza el tratamiento (tanto

farmacológico, como no farmacológico) que se pudiera proponer para la prevención o

manejo del curso de la enfermedad (Arango-Lasprilla et al, 2006; Arroyo-Anlló & Gil-

Mendez, 2007).

Sumado a esto, las alteraciones cognitivas, conductuales y comportamentales

que presentan los pacientes no sólo son un limitante para el individuo, sino que afecta

de manera general todo su entorno social y principalmente el ámbito familiar, siendo

un generador de carga, agotamiento y estrés familiar (Nowrangi, Lyketsos &

Rosenberg, 2015).

De igual manera el costo económico que representa este trastorno en el sistema

de salud de los diferentes países es muy alto (Rocca et al, 2011), esto hace que la

investigación en torno a los trastornos neurodegenerativas como la demencia se centre

en encontrar medios diagnósticos más precisos y más sensibles, para una identificación

temprana de la enfermedad (Holmes, 2012).

En el presente capítulo se abordará la noción de demencia, las clasificaciones,

etiologías y presentaciones más prevalentes.


33

I.1.4.- Concepto de la demencia

La demencia puede ser definida como un síndrome caracterizado por la

presencia de deterioro cognitivo persistente que interfiere con la capacidad del

individuo para llevar a cabo sus actividades profesionales o sociales, es independiente

de la presencia de cambios en el nivel de conciencia (es decir, no ocurre debido a un

estado confusional agudo o delirio) y es causada por una enfermedad que afecta al

sistema nervioso central (Nitrini & Dozzi, 2012; Gómez, Corrales & Ortiz, 2007).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015), la enfermedad de

Alzheimer es la forma más común de demencia: se calcula que representa entre un

60% y un 70% de los casos, seguido por la demencia vascular, después se describe a

la demencia por cuerpos de Lewy y un grupo de enfermedades que pueden contribuir

a la demencia frontotemporal.

La demencia afecta a nivel mundial a unos 35,6 millones de personas, de las

cuales un poco más de la mitad (58%) viven en países de ingresos bajos y medios.

Cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos. La demencia es un síndrome que

puede ser causado por muchas enfermedades y aunque a menudo tenga evolución

lenta, progresiva e irreversible, puede instalarse de manera aguda o subaguda y ser

reversible con el tratamiento específico de la enfermedad que la causa, cuando este

es disponible y administrado precozmente (Arango-Lasprilla, Fernández & Ardila,

2003).

La Guía de la práctica clínica (2011), propone tres criterios, que se constituyen

en los tres pilares para el para el diagnóstico de la demencia:

1. Déficit adquirido en más de un dominio cognitivo.

2. Pérdida significativa de autonomía funcional debida al deterioro cognitivo.

3. Síntoma conductuales vistos como comportamientos problema, y síntomas

neuropsiquiátricos.


34

Por otro lado las características diagnósticas en las de demencias requieren de

un arduo proceso de verificación que según Vallejo (1999) deben incluir entre otros,

pruebas neuropsicológicas para cuantificar el deterioro, excluir otras posibles causas

(Vitamina B12, hormona tiroides, entro otros) y la realización de pruebas de

investigación (TEP, neurotransmisores), este proceso se muestra en el árbol

diagnóstico en la demencia en la Figura 1.

Figura 1. Árbol de decisión diagnóstica en demencia. (modificado de vallejo, 1999).

El término “demencia” fue utilizado en las versiones del Manual Diagnóstico

y Estadístico de los Trastorno Mentales (DSM) de la Asociación Psiquiátrica

Americana hasta la versión 4 (DSM - IV) definida como un síndrome clínico

caracterizado por déficit en más de un dominio cognitivo afectando principalmente la

memoria y la pérdida progresiva o súbita con respecto al nivel previo de funcionalidad,

esto plantea entonces la reducción de la autonomía funcional de quien lo padece,

plantea el DSM-IV, que las demencias se clasifican o enumeran teniendo en cuenta la

etiología considerando los siguiente: debido a una enfermedad médica, inducida por

sustancias y debido a etiologías múltiples o no especificadas.


35

Los criterios para el diagnóstico clínico de la demencia, según se establecían

en el DSM-IV, son esencialmente cuatro y pueden apreciar en la Tabla 1.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la demencia en DSM-IV.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DEMENCIA

SEGÚN CRITERIOS DEL DSM-IV

A. Múltiples déficits cognoscitivos que incluyen un deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes alteraciones cognoscitivas: afasia, apraxia, agnosia o una alteración de la capacidad de ejecución.

B. La alteración es lo suficientemente grave como para interferir de forma significativa las actividades

laborales y sociales y puede representar un déficit respecto al mayor nivel previo de actividad del sujeto.

C. Si los déficits cognoscitivos se presentan exclusivamente durante el delirium, no debe realizarse el

diagnóstico de demencia.

D. La demencia puede estimarse etiológicamente relacionada con una enfermedad médica, con los

efectos persistentes del consumo de sustancias (incluyendo la exposición a tóxicos) o con la combinación de ambos factores.

En la última y más actualizada versión (quinta) del Manual Diagnóstico y

Estadístico de los Trastorno Mentales (DSM - V), el concepto denominativo de

demencia cambia por un concepto más operativo desde el punto de vista clínico:

“Trastorno Neurocognitivo Mayor”, en el cual se realizan ajustes importantes a los

criterios diagnósticos, apoyándose para ello en los resultados de los estudios más

recientes sobre cognición y envejecimiento patológico. Estos criterios actualizados se

presentan en la Tabla 2.

Tabla 2. Criterios diagnósticos del “Trastorno Neurocognitivo Mayor” en DSM-V.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR

SEGÚN CRITERIOS DEL DSM-IV

A. Evidencia de deterioro cognitivo significativo al nivel previo de funcionamiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, la función ejecutiva, aprendizaje y memoria, el lenguaje, la percepción motora o la cognición social).

B. Los déficits cognitivos interfieren con la independencia en las actividades cotidianas (por ejemplo,

requieren un mínimo de ayuda con las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, tales como el pago o gestión de los medicamentos).

C. Los déficits cognitivos no aparecen exclusivamente en el contexto de un delirio.

D. D. Los déficits cognitivos no se deben a otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor,

esquizofrenia).


36

Uno de los cambios cualitativos que se observan en esta nueva versión del

DSM-V es el plantear un Trastorno Neurocognitivo Menor (para hacer referencia al

DCL) y un Trastorno Neurocognitivo Mayor (para hacer referencia a la demencia),

con unas características diagnósticas de “posible” y “probable” que suponen mayor

rigurosidad y especificidad en el dictamen.

Por otro lado, como aspecto igualmente relevante se plantea un conjunto de

procesos cognitivos adicionales a tener en consideración en el proceso de valoración,

estos hacen referencia a la Cognición Social (CS) como un conjunto de procesos que

permiten la adecuada adaptación de los individuos a su contexto social. La forma de

evaluación la CS, según el DSM-5, se hace a través del reconocimiento de emociones

y de la teoría de la mente (ToM) (American Psychiatric Association [APA], 2013).

Por la complejidad del síndrome se hace necesario exponer los principales

cambios cognitivos y comportamentales que se presentan en las personas con

demencia, ya que estos cambios repercuten de manera significativa en la cotidianidad

tanto del paciente, como de su entorno.

En la demencia en estados iniciales el síntoma más predominante es la

alteración en la memoria la cual se caracteriza por rápidos olvidos de información. En

la valoración neuropsicológica esta dificultad es fácilmente identificable utilizando

test de memoria que permitan evaluar la capacidad de retención entre intervalos de

repetición en el tiempo.

Con respecto a la memoria demorada (largo plazo), ésta en un fuerte

discriminador entre la demencia en fases iniciales y el envejecimiento normal, debido

a que, en los estadios iniciales de la enfermedad, los pacientes presentan problemas en

la capacidad de codificación y almacenamiento de nueva información (Arango-

Lasprilla et al., 2007).

Otros procesos cognoscitivos que presentan compromiso son la denominación,

el lenguaje expresivo y el control ejecutivo, siendo estos procesos determinantes en la

capacidad de comunicación y de socialización que los pacientes generan con su

entorno (Kemp et al., 2012).


37

Como ejemplificación de lo anterior se mencionarán algunos relatos de la

información acumulada en el proceso de entrevista con los familiares de los pacientes

que conformaron la muestra del presente estudio:

Hijo de MMG (paciente con DTA): “Mi papá ha tenido un cambio muy

rápido y marcado a cómo era antes, pasó de ser un hombre muy directo y muy claro

en sus ideas, a divagar y a dar muchas vueltas para expresar una idea. Pareciera que

le tocara recordar algunas palabras o no lograra recordar la palabra indicada.

Además que no es sólo para comunicar algo, pareciera que hace un esfuerzo muy

grande para recordar casi todas las cosas, se ha tornado muy olvidadizo, nos

preocupa dejarlo sólo”.

Esposa de JGP (paciente con DV): “Hay días que está muy bien y es muy

fácil seguir con las actividades de la casa, o sea, normalmente. Los días que no se

encuentra muy bien para todos es muy complicado, cambia totalmente la agenda de

todos, suele estar muy perdido y en ocasiones un poco agresivo, lo que nos preocupa

es que los días en los que no está muy bien se han vuelto últimamente más frecuentes”.

Cómo puede observarse en estos testimonios, en las demencias las alteraciones

cognoscitivas suelen ser evidentes no sólo para el paciente, sino también para su

entorno familiar el cual se afecta también de manera significativa, y como estos relatos

de la entrevista clínica se correlacionan con lo reportado en los documentos científicos,

lo cual da un contexto de realidad a la revisión teórica realizada.

Por otro lado los estudios epidemiológicos con respecto a la demencia varían

de acuerdo al país en que se realizan, en los países latinoamericanos y específicamente

en Colombia los datos acerca de la prevalencia de las demencias no están actualizados,

ni cuenta con mucha claridad a nivel nacional, según diferentes estudios regionales se

habla de un aumento significativo de los adultos mayores a nivel nacional, y con esto

el aumento de las enfermedades asociadas a este grupo poblacional, entre ellas las

demencias (Ministerio Salud y la Protección Social de Colombia, 2013).

En este sentido Pradilla, Vesga, León-Sarmiento & Grupo GENECO (2003)

realizaron un estudio epidemiológico denominado EPINEURO, en el cual encontraron

una prevalencia de demencia en un 13,1/1000 habitantes, esta prevalencia no define,


38

ni clasifica los subtipos de demencia, siendo mucho mayor la prevalencia en personas

con más de 70 años (30.4/1.000 habitantes).

Este estudio, aunque en la actualidad presenta un nivel de desactualización

teniendo en cuenta el comportamiento del crecimiento de la demencia a nivel mundial,

presenta reflexiones y conclusiones que son importantes resaltar, primero la necesidad

apremiante de continuar con investigaciones epidemiológicas que permitan la

generación de políticas de salud en prevención, igualmente la posibilidad de

caracterizar la enfermedad y con esto repensar los planes de acción frente a esta.

Segundo y muy importante, los autores resaltan el sesgo que existe en algunos estudios

epidemiológicos colombianos fueron realizados con poblaciones muy pequeñas, lo

que presenta resultados imprecisos y en algunas situaciones concentrados en

poblaciones expuestas a tóxicos, razón por la cual no se pueden generalizar (Pradilla

et al., 2003).

A nivel mundial la prevalencia de las demencias es alta al punto de ser

considerada como un problema de salud pública global según la OMS (2003),

estimando que contribuye en un 11.2% en los años vividos con alteración en personas

con 60 año y mayores. Un estudio realizado por Ferri et al. (2005) considera que la

incidencia de la demencia se estima en 4.6 millones de nuevos casos cada año, y se

espera un incremento de un total de 24.3 millones de personas afectadas en 2001 a

aproximadamente 81.1 millones de personas en 2040.

Igualmente, con el incremento acelerado de la prevalencia de las demencias, el

costo del cuidado de este tipo de población también aumenta exponencialmente, el

costo social anual mundial para las demencias fue estimado en 422 billones de dólares

en 2009, con un incremento del 34% en solo cuatro años (Rocca et al., 2011).

En España por otro lado, teniendo en cuenta los datos de Eurodem se estima

que la prevalencia de la demencia se encuentra entre 5.9% y el 9.4% en personas

mayores a 65 años. Esta prevalencia aumenta el doble cada cinco años y se incrementa

de manera significativa en personas mayores a 60 años, siendo un incremento del 13%

en personas de 80 a 85 años y del 32% en personas de 90 a 95 años (Guía de la práctica

clínica, 2011).

I.1.5.- Etiopatogenia de las demencias


39

La etiología de las demencias puede deberse a múltiples causas patológicas, de

acá que los tratamientos y la forma de abordar cada tipo de demencia varía, es

importante por esto lograr identificar la etiopatogenia de la demencia, para ajustar de

manera acorde su intervención.

En la tabla 3, se presenta un listado de las causas de la demencia teniendo en

cuenta factores extrínsecos e intrínsecos del sistema nervioso central (SNC).

Tabla 3. Causas de demencia. (Tomado de Arango-Lasprilla, Fernández y Ardila, 2003).

FACTORES EXTRÍNSECOS AL SNC FACTORES INTRÍNSECOS AL SNC

Enfermedad cardiovascular Trauma craneoencefálico

Sustancias tóxicas Evento vascular cerebral

Alteraciones metabólicas Hidrocefalia

Deprivación sensorial Neoplasia

Infección sistémica Epilepsia

Enfermedades degenerativas primarias

Debido a esta multicausalidad de la etiología de las demencias la clasificación

de las mismas es variada; con respecto a esta clasificación Alberca y López (2011)

establecen tres grupos etiológicos principales: las demencias degenerativas primarias,

las demencias secundarias vasculares y no vasculares, finalmente, las demencias

mixtas.

Las demencias degenerativas primarias se caracterizan por tener un curso

progresivo e irreversible, su afectación principal son las áreas de la corteza asociativa,

no se tiene certeza de un agente causal (Tabla 4) (Alberca & López, 2011).

Tabla 4. Principales demencias degenerativas primarias (tomado de Alberca y

López, 2011).


40

Las demencias secundarias o sintomáticas, son después de la DTA, la segunda

causa de demencia, este tipo de demencias está divido principalmente en dos clases:

demencias secundarias de origen vascular y demencias secundarias de múltiple origen

no vascular (Tabla 5) (Calvo-Piernagorda, 2008). En estas demencias se evidencian

lesiones encefálicas causadas por una enfermedad vascular de origen isquémico o

hemorrágico. Presenta una etiopatogenia extensa y variada como la propia patología

vascular cerebral (Alberca & López, 2011; Calvo-Piernagorda, 2008; Gil, 2010; Guía

de la práctica clínica, 2011).

Tabla 5. Principales demencias secundarias (tomado de Alberca y López, 2011).

DEMENCIAS SECUNDARIAS

VASCULARES

DEMENCIAS SECUNDARIAS

NO VASCULARES

- Infartos múltiples como: aterotrombosis, embolismo, disección,

espasmo y otras arteriopatías - De origen infeccioso

- Enfermedad de Binswanger y lacunar - De origen tóxico

- Lesiones por hipoxia-isquémica - De origen infeccioso carencial

- Hemorragias encefálicas

- Vasculitis (infecciosa e inflamatoria)

- Angiopatía Congófila

- CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with

Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)

- Otras de rara presentación como: angioendoteliosis neoplásica,

angioencefalopatía diencefálica subaguda, microinfartos

corticales, entre otros

Finalmente se encuentran las demencias mixtas o combinadas. Estas demencias

hacen referencia a la combinación de dos síndromes demenciales, pudiéndose

presentar demencia de tipo Alzheimer (DTA) con patología vascular, en la cual la DTA

DEMENCIAS DEGENERATIVAS PRIMARIAS

Demencia Tipo Alzheimer (DTA)

Demencia De Cuerpos De Lewy (DCL)

Enfermedad De Parkinson (EP)

Corea De Huntington (CH)

Demencia Fronto-Temporal (DFT)

Atrofias Multisistémicas


41

sería el síndrome con mayor peso clínico, y la patología vascular se solapa en la DTA

(Guía de la práctica clínica, 2011).

I.1.6. Subtipos clínicos relevantes en el contexto de la presente

investigación

En el presente apartado se realiza una revisión de los subtipos de demencia que

hacen parte de la muestra clínica de la investigación. Es por esto que se presenta a la

DTA como única demencia degenerativa primaria y a la DV como única demencia

secundaria.

I.1.6.1.- Demencia degenerativa primaria tipo Alzheimer

Consideraciones generales

La Demencia tipo Alzheimer inicialmente fue considerada como una demencia

presenil y aunque su frecuencia fue baja durante varias décadas, se ha convertido en

los últimos años en uno de los problemas socio-sanitarios más relevantes para las

sociedades actuales.

Clínicamente la enfermedad de Alzheimer tiene como característica un origen

insidioso y un deterioro cognitivo y funcional progresivo en el curso de la enfermedad,

que modifica el estado del ánimo, alteraciones psicóticas (ocasionales) y de la

conducta. (Kawas, Gray, Brookmeyer, Fozard, Zonderman & Brookmeyer, 2000).

La DTA es la causa más común de demencia, afecta a aproximadamente a 4.5

millones de americanos (Jessen et al., 2013), y su prevalencia aumenta

considerablemente cada año, en Europa se estima su ocurrencia entre 0,6 a 0,7% entre


42

las edades de 65 a 69 años, teniendo un aumento del 17 al 24% en personas mayores

de 89 años (Guía de la práctica clínica, 2011).

En la DTA se ha planteado que su etiología patológica puede estar asociada a

la interacción de la susceptibilidad genética y factores ambientales; aunque hay

estudios que reportan que la prevalencia de la predisposición genética es menor que la

aparición esporádica de la demencia, siendo este último el mayormente presentado en

los casos clínicos y solo un 5% debido a casos familiares (Fontán, 2012).

Como factores de riesgo para la aparición de la DTA se ha planteado que los

bajo niveles de educativos, como un componente predominante, podría ser un factor

importante de prevalencia de este tipo de demencia, mostrando mayor prevalencia en

personas analfabetas (Gil, 2010; Nitrini & Dozzi, 2012). De igual manera otros

factores de riesgo que pueden estar asociados a la DTA son los traumatismos craneales

y los antecedentes vasculares (Hipertensión arterial y diabetes) (Gil, 2010).

Ahora, teniendo en cuenta las lesiones neuropatológicas de la DTA, se ha

logrado identificar dos centrales, la primera plantea la aparición de depósitos de B-

Amiloide de 42 aminoacidos (AB42), estos son los directamente responsables de la

formación extracelular de placas seniles y amiloideas, generando acciones

neurotóxicas sobre neuronas maduras; el segundo tipo de lesión neuropatológica es la

producción de ovillos neurofibrilares dentro de las neuronas, los cuales se producen

por acúmulo de proteínas Tau, y tienen una ubicación preferencial en las áreas

cerebrales asociativas, hipocampo, núcleo basal de Meynert, locus níger, locus

coeruleus y núcleo dorsal del Rafe (Alberca & López, 2011).

Toda esta neuropatogénesis finalmente ocasionará una pérdida neuronal y

atrofia cerebral, con las consiguientes alteraciones de la neurotransmisión, alteraciones

que se manifestarán clínicamente por una demencia (Alberca & López, 2011).


43

Alteraciones Cognitivas de la DTA

Varios estudios plantean que en el inicio del curso de la DTA las dificultades

más salientes son los fallos en la memoria, específicamente la memoria a corto plazo

(MCP) (Dong et al., 2013; Fontan, 2012; Valls-Pedret, Molinuevo & Rami, 2010),

pero de igual manera, estos autores plantean que es posible observar otros tipos de

inicio focal, donde es otro proceso cognitivo el que presenta compromiso, por ejemplo,

el lenguaje o los procesos visuo-espaciales. Estas alteraciones progresivas tienen

posterior implicación en la memoria a largo plazo (MLP), e inclusive en procesos

como las funciones ejecutivas, los estados emocionales y de ánimo (Nitrini & Dozzi,

2012).

Este deterioro cognitivo, que con el progreso de la enfermedad se vuelve más

generalizado ocasiona con la persona quien lo padece presente dificultades para la

realización de actividades complejas o exigentes cognitivamente hablando, llevando

al individuo a una incapacidad en el desarrollo de las tareas básicas y cotidianas de la

vida, esto implica no sólo el ámbito personal, sino también, el ámbito laboral y familiar

(Fontán, 2012).

Otra de las características cognitivas de la DTA es la presencia de dificultades

en la orientación topográfica, el paciente perderá la noción de la ubicación,

especialmente en lugares nuevos o desconocidos. Esta desorientación implica los

desplazamientos y el reconocimiento desde y a lugares conocidos. Este aspecto es uno

de los factores iniciales de la dependencia del cuidador, ya que representa un riesgo

tanto para el paciente, como para el contexto donde se desenvuelve la persona (Dong

et al., 2013).

Otro aspecto relevante en la enfermedad de Alzheimer son las alteraciones

comportamentales, al respecto Zhang, Wang y Yu (2012), plantean que se presentan

diferentes trastornos de la conducta en las diferentes etapas de la enfermedad.

Quizás el trastorno más relevante, o por los menos el primero en ser

considerado por los especialistas en psicogeriatría, es la depresión, seguido de las

alteraciones del estado de ánimo, las cuales presentan una variabilidad en la

enfermedad de Alzheimer.


44

Alberca y López (2011), plantean que la depresión se ha encontrado entre un

15 y 20% de las personas en fases tempranas de la enfermedad, posiblemente plantean

los autores, que se debe a la conciencia que se tiene de las limitaciones.

Otros trastornos que se pueden presentar en etapas más avanzadas de la

enfermedad son la irritabilidad, la ansiedad, disforia reactiva, apatía, abulia,

comportamientos pasivos y reacciones catastróficas (Zhang, Wang & Yu, 2012).

Por último, a nivel comportamental se pueden presentar ideas delirantes en las

fases iniciales e intermedias de la DTA, estas ideas delirantes pueden presentarse

acompañadas de alucinaciones, agresividad y violencia verbal o sexual.

Adicionalmente, se han observado trastornos de vigilia y sueño (insomnio,

síndrome de ocaso), de ingesta (bulimia, hiperoralidad), sexuales (en algunos casos

hipersexualidad), conductas de deambulación, conductas repetitivas (preguntar lo

mismo hasta varias veces), o incontinencia esfinteriana diurna y nocturna (Alberca &

López, 2011).

I.1.6.2.- Demencia secundaria de origen vascular

Consideraciones generales

La DV es la demencia con mayor prevalencia en las demencias secundarias, y

a nivel mundial es la segunda causa de demencia después de la DTA (Román &

Pascual, 2012).

Esta entidad clínica hace referencia al deterioro cognitivo generado

principalmente o en función de un mecanismo, sea isquémico, hipóxico isquémico y/o

hemorrágico (Biessesl, 2016).


45

Por la variedad de aspectos etiológicos, así como las múltiples regiones

topográficas que pueden verse implicadas en la lesión vascular, las alteraciones

cognitivas que se presentan pueden ser igualmente muy variadas, Por lo tanto, es difícil

la implementación de una definición clínica y de criterios clínicos debido a la

variabilidad de este síndrome (Román & Pascual, 2012; Román, 2003)

La prevalencia indica que la tasa aumenta al doble cada 5.3 años, a partir de

los 65 años en contraste con la EA que es de 4.5 años. La prevalencia en DV se

encuentra en 1.5% entre los 70 a 75 años, y en un 14% -16% entre los 80 años en

adelante (Román, 2003). Por lo tanto, puede considerarse como la causa más común

de demencia después de la EA, y más aún cuando existen casos combinados de DA

con lesiones cerebrovasculares en el anciano (Román & Pascual, 2012).

Los criterios diagnósticos según el DSM-5 (2013), para confirmar una DV se

destacan en la Tabla 6:

Tabla 6.Criterios diagnósticos de los trastornos neurocognitivos vasculares

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO VASCULAR

A. Las presentaciones clínicas son consistentes con una etiología vascular tomando

en cuenta los siguientes criterios:

1. El inicio de los déficits cognitivos está temporalmente relacionado con uno

o más eventos cerebrovasculares.

2. La evidencia de declive es prominente en la atención compleja (incluyendo

la velocidad de procesamiento) y la función ejecutiva.

B. Existe evidencia de la presencia de la enfermedad cerebrovascular tomando en

consideración la historia personal, el examen físico y/o las neuroimágenes son

consideradas suficientes para dar cuenta de los déficits neurocognitivos.

C. Los síntomas no se explican mejor por otra enfermedad cerebral o enfermedad

sistémica.


46

Alteraciones Cognitivas de la DV

Como se mencionó anteriormente las posibilidades etiología, así como de

alteración en la DV son variadas, igualmente, las manifestaciones cognitivas presentan

a nivel neuropsicológicos una variedad importante.

Diferentes autores plantean, sin embargo, que en la DV se puede observar una

pérdida de la memoria, puntualmente la memoria de fijación, esto puede generar un

deterioro funcional de las actividades de la cotidianidad, debido a que la capacidad de

codificación y almacenamiento de la memoria son pilares fundamentales para otros

procesos como el aprendizaje, distorsión de la información almacenada, la memoria

reciente, e inclusive en la capacidad intelectual (Alberca & López, 2011; Wetzel &

Kramer, 2008).

Por otra parte, se puede identificar que los procesos cognitivos que más se

alteran en la DV son la flexibilidad mental, abstracción, velocidad en el procesamiento

de la información, y memoria de trabajo, observando una conservación aparente de la

memoria verbal (Apperly, Samson & humphreys, 2005; Román & Pascual, 2012;

Cavalera & Pepe, 2014).

Acompañado de estas alteraciones, se aprecia igualmente alteraciones en las

funciones ejecutivas que se presentan en las primeras etapas de la demencia, estos

pacientes presentan dificultad para abstraer, planificar e iniciar su trabajo o vida social,

fracasando de esta forma en la consecución de objetivos (Wetzel & Kramer, 2008;

German & Hehman, 2006).

Por otro lado, aparecen de forma precoz trastornos de la marcha, inestabilidad

y caídas frecuentes debidas a las alteraciones del equilibrio y la marcha, reflejos

anormales de tipo primitivo (aprehensión palmar, tónico plantar, reflejo de succión y

chupeteo entre otros). También se presenta un cuadro de tipo frontal, con apatía, abulia

profunda, y falta de iniciativa, cambios de la personalidad, y del humor, incluso en

ocasiones hipomanía, incontinencia emocional, y depresión como el trastorno

neuropsiquiátrico más representativo (Alberca & López, 2011).


47

I.1.7.- Evaluación neuropsicológica en las demencias

Se plantea en este apartado una breve descripción de los objetivos y las

principales funciones de la evaluación neuropsicológica en las demencias, no se

profundizará en este tema, debido a que no es el eje central de la presente investigación.

La evaluación neuropsicológica de las demencias, ha estado tradicionalmente

centrada en la medición específica de funciones cognitivas y en la funcionalidad de los

diferentes aspectos de la vida diaria, tanto básicos como instrumentales. Becker (1998)

propone tres objetivos a considerar en la evaluación de un posible cuadro demencial,

primero “Proporcionar la información necesaria para el diagnóstico exacto y fiable

del síndrome demencial” (p. 1), el segundo objetivo debe estar centrado en la

posibilidad de “ofrecer una medida estándar y fiable para poder medir la gravedad

del síndrome demencial y determinar longitudinalmente el proceso de deterioro

cognoscitivo” (p. 1) y el tercer objetivo debe ser “dar la información necesaria para

determinar las limitaciones funcionales de los pacientes en su vida diaria” (p. 1). Así

se puede evidenciar que tanto la evaluación neuropsicológica como los criterios

diagnósticos para la demencia se basan en componentes cognitivos e instrumentales

de la persona.

Una de las primeras áreas que deben ser consideradas en la evaluación en la

adultez mayor y en el contexto de las demencias es el del envejecimiento individual.

El cambio de la adultez a la adultes mayor viene acompañada por un número de

cambios de vida que pueden ser considerados normales y dependen del desarrollo

individual de cada sujeto, sus vivencias, su componente emocional y su contexto socio-

cultural (Attix & Welsh-Bohmer, 2006).

Es por esto que la evaluación neuropsicológica en las demencias debe ser un

proceso completo, donde se valore los aspectos personales, antecedentes, emocionales,

funcionales y cognitivos del paciente. Las funciones principales que debe cumplir la

evaluación neuropsicológica en las demencias se presenta en la Tabla 7.


48

Tabla 7. Principales funciones de la evaluación neuropsicológica de las demencias (tomado

de Arango-Lasprilla, Fernández-Guinea y Ardila, 2003).

FUNCIONES DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LA DEMENCIA

1. Favorecer el diagnóstico temprano del deterioro cognitivo, así como de la presencia de demencia.

2. Colaborar en el diagnóstico diferencial de otras entidades con las cuales puede confundirse la

demencia como: a. El deterioro cognitivo asociado al envejecimiento. b. Los déficits cognitivos focales. c. La depresión, el delirium, etc. 3. Delimitar los perfiles neuropsicológicos característicos de los diferentes tipos de demencia y de las diferentes entidades neurodegenerativas.

4. Establecer el curso y el grado de severidad de las demencias.

5. Señalar las capacidades cognitivas afectadas y preservadas, y establecer la línea base para analizar la

evolución y el pronóstico de la enfermedad.

6. En relación con el punto anterior, permite diseñar intervenciones terapéuticas que se basen en los

puntos fuertes del paciente para tratar los puntos más débiles y susceptibles de rehabilitación, estimulación neuropsicológica, o ambas.

7. Evaluar la eficacia terapéutica de los diferentes tratamientos neurofarmacológicos y neuroquirúrgicos.

8. Valoración médico-legal del nivel de deterioro cognitivo (conducir, manejar dinero, asuntos

financieros y legales, etc.).

9. Investigar en el campo de las neurociencias y en los estudios que correlacionan datos estructurales,

funcionales, cognitivos y conductuales.

Es así, como la valoración neuropsicológica de las demencias debe plantear una

evaluación integral, que incluya los dominios cognitivos, pero también aspectos

sociales, familiares, motivacionales, emocionales y médicos, que permitan tener una

visión integral del paciente y de esta manera permita generar diagnóstico más

acertados y que permitan una aplicabilidad a los procesos de intervención en esta

población.


49

I.2.- SEGUNDA PARTE: MARCO CONCEPTUAL DE LA COGNICIÓN SOCIAL

I.2.1.- La cognición social

La cognición social (CS) es el estudio del procesamiento de la información en

el entorno social, donde los procesos cognitivos como la memoria, la atención, la

percepción, la planeación, entre otros, hacen parte del conjunto de procesos por los

cuales los seres humanos comprenden, dan sentido al mundo y decodifican y codifican

el mundo social (Beer & Oschner, 2006; Frith, 2008).

Tendría por objetivo entonces proporcionar mecanismos que orienten los

procesos cognitivos y den una explicación de los fenómenos sociales complejos

(Tomasello, Carpenter, Call, Behne & Moll, 2005). Podría decirse entonces que la

cognición social es la suma de todos los procesos que permiten a los individuos de

algunas especies interactuar unos con otros (Frith & Frith, 2007).

La CS hace referencia a los procesos por los cuales los seres humanos dan

sentido a sí mismos, a su entorno social y a las personas que los rodean; de igual

manera permite representar estados somáticos internos, el conocimiento de sí mismos,

la percepción de los demás y las motivaciones interpersonales que son cuidadosamente

orquestadas para apoyar un funcionamiento social especializado (Kemp et al., 2012).

Es así un compendio de constructos, que en conjunto permiten a la persona,

relacionarse y conectarse con su medio social.

Según Green et al. (2005), son los procesos implicados en cómo se elaboran

las inferencias sobre las intenciones y creencias de otras personas, y cómo se sopesan

factores situacionales sociales al hacer dichas inferencias.

Desde una perspectiva evolucionista, la cognición social es el proceso

cognitivo que permite, tanto a los humanos como a los animales, interpretar

adecuadamente los signos sociales y responder de manera apropiada, en consecuencia,

con las diversas y flexibles conductas sociales (Adolphs, 2003).


50

La cognición social se diferencia de la cognición no social (neurocognición) y

del funcionamiento social como concepto delimitado, abarca distintos componentes

sobre cuyo número tampoco hay un acuerdo pleno aún.

Sin embargo, extrayendo el común denominador de las distintas propuestas se

incluyen como parte de lo que es la cognición social a las siguientes dimensiones: el

procesamiento emocional, la teoría de la mente, la percepción social, la empatía, el

esquema social, y estilo o sesgo atribucional (Green et al., 2005).

Estos procesos tienen la posibilidad de ocurrir en niveles de automaticidad y

en niveles de control y pueden estar muy influencias por sesgos motivacionales. Es así

que Beer y Oschner (2006) proponen un modelo de múltiples niveles de la CS

compuesto por tres dominios (Figura 2):

Figura 2. Modelo multinivel de la cognición social (adaptado de Beer y

Oschner, 2006)

Procesos usados para percibir

otras personas

Percepción de sí mismo

Conocimiento interpersonal


51

Para estos autores el primer dominio de la CS son los procesos usados para

percibir otras personas, y plantean que estos procesos probablemente impliquen

múltiples etapas de procesamientos, se puede usar información de cualquier número

de canales sensoriales para procesar las señales verbales y no verbales para entender a

los demás. Estas señales pueden ser categorizadas o etiquetadas con el fin de extraer

sentido psicológico. También es importante señalar que a medida que se desarrolla el

proceso de percepción de la persona, los sesgos motivacionales pueden alterar este

proceso.

Estos sesgos motivacionales son personales y vienen mediados por el

aprendizaje. Ahora bien, un aspecto a importante de mencionar, según Beer y Oschner

(2006), es que no se argumenta que el significado extraído de una señal social es fijo;

las señales sociales pueden ser interpretadas de varias maneras. Por ejemplo, una ceja

fruncida puede indicar cólera o concentración. Es por esto que la información sobre el

contexto y la persona, es de utilidad para la interpretación de las señales de una

situación social.

El segundo dominio de la CS para estos autores es la percepción de sí mismo,

plantean que el estudio de la percepción de sí mismo y la percepción personal están

entrelazados. En primer lugar, las personas se ven obligadas a entenderse a sí mismas

y pueden cumplir parcialmente esta tarea mediante procesos similares a los utilizados

para la percepción de otras personas.

Tanto la autopercepción como la percepción de otros se manifiestan primero

en la actividad física y luego se vuelven más complejas a medida que avanza el

desarrollo cognitivo. Los niños muy pequeños indican autopercepción al señalar a sí

mismos en un espejo o en una imagen e indican similarmente la percepción de otros,

señalando la atención directa de otros. Más tarde, en el desarrollo, tanto la percepción

de sí como la de otros se caracterizan por cambios en la capacidad de representar

estados mentales y la capacidad de inferir diferencias entre el yo y el otro.


52

La autopercepción y la percepción de los demás empiezan de manera bastante

egocéntrica: los niños asumen que los demás siempre comparten su perspectiva. Por

ejemplo, un niño puede tratar de consolar a un padre ofreciendo un animal de peluche

acariciado. A medida que la percepción del yo y de los demás madura, los individuos

son capaces de reconocer que su perspectiva es independiente de los demás y puede

ser bastante distinta a veces. Es por esto que el sí mismo (self), funciona como un filtro

cognitivo a través del cual son percibidas las otras personas (Beer & Oschner, 2006).

El tercer dominio de la CS es el conocimiento interpersonal, este conocimiento

consiste en procesos declarativos y procedimentales que pueden expresarse y acceder

tanto implícita como explícitamente. En la cognición social, el conocimiento

declarativo se caracteriza por hechos o conceptos abstractos (por ejemplo, memoria

semántica) sobre escrituras sociales, relaciones y fenómenos. En otras palabras, este

es un componente de la cognición social que tiene que ver con lo que una persona

puede decir sobre el mundo social.

En contraste, el componente de conocimiento procedimental de la cognición

social se caracteriza por reglas, habilidades y estrategias. Este conocimiento permite a

las personas seleccionar respuestas o acciones en entornos sociales. Estos dos tipos de

conocimiento se utilizan conjuntamente para realizar tareas en el mundo social. Por

ejemplo, una persona puede querer hacer amistad con otra persona. El conocimiento

declarativo de la persona puede incluir la creencia de que los amigos son a menudo

personas que comparten intereses comunes. La persona puede recurrir a los

conocimientos procedimentales para identificar estrategias para reunirse con las

personas que tienen la misma semejanza (Beer & Oschner, 2006).

Igualmente, Kemp et al. (2012) plantean que la CS está compuesta por un

número amplio de constructos, pero principalmente se comprende por tres mecanismos

primordiales, estos son la Teoría de la mente (ToM), la empatía y el reconocimiento

emocional en rostros (RER).


53

Teoría de la Mente (ToM)

La Teoría de la Mente hace referencia a la habilidad de hacer inferencias acerca

de los estados mentales de otras personas. LA ToM se divide en su componente

cognitivo y en su componente afectivo. Diferentes autores (Brothers & Ring, 1992;

Coricelli, 2005) plantean que la ToM cognitiva se refiere a la habilidad de hacer

inferencias acerca de los estados cognitivos, creencias, pensamientos intenciones y

motivaciones de otras personas. Por otro lado, la ToM afectiva se refiere a la habilidad

de inferir los sentimientos, los estados afectivos y las emociones de las otras personas

(Brothers & Ring, 1992). Desde el punto de vista de la base neuronal de la ToM, los

componentes afectivos y cognitivos, son disociables.

El término Teoría de la Mente fue presentado por Premack y Woodruff (1978),

pero hay un conjunto de sinónimos frecuentemente empleados, por ejemplo, lectura

de la mente, mentalización y atribución del estado mental. Un modelo propuesto por

Poletti, Enrici y Adenzato (2012), plantean la división y las estructuras anatómicas que

subyacen a cada componente de la ToM (Figura 3)

Figura 3. Estructuras neuroanatomícas que subyacen a los componentes de la ToM (tomado de Poletti,

Enrici y Adenzato, 2012)


54

La ToM cognitivo se refiere a la capacidad de hacer inferencias sobre los

estados cognitivos, creencias, pensamientos, intenciones y motivaciones de otras

personas (Brothers & Ring, 1992; Coricelli, 2005), mientras que la ToM afectivo se

refiere a la capacidad de inferir los sentimientos, estados afectivos Y las emociones de

otros (Brothers & Ring, 1992). El ToM cognitivo puede ser evaluado mediante una

tarea de creencias falsas de primer y segundo orden, mientras que la ToM afectivo

puede ser evaluado usando la prueba de Faux-Pas o de situaciones sociales que pueden

ser consideradas como inapropiadas (Baron-Cohen et al., 1999).

Las capacidades de la ToM se manifiestan por primera vez durante la primera

infancia (es decir, alrededor de los 18 meses de edad), cuando los niños participan en

la atención compartida y el señalamiento (Baron-Cohen, 1995). Antes de esa edad, los

niños no son capaces de disociar la pretensión de la realidad. Entre 18 y 24 meses, los

niños empiezan a comprender el estado mental de "pretender" (Leslie, 1987) y, a los 2

años de edad, comienzan a tener una comprensión firme del estado mental del deseo

(Wellman, Cross & Watson, 2001). Entre los 3 y los 4 años de edad, los niños pueden

comprender que otra persona puede tener creencias falsas (Gopnik & Astington, 1988;

Wimmer & Perner, 1983). Antes de esta edad, un niño no entiende que otras personas

pueden tener creencias sobre el mundo que difieren de las suyas. Entre las edades de

6 y 7 años, los niños comienzan a pasar más pruebas avanzadas que examinan la

"creencia sobre la creencia" y empiezan a entender que otras personas también pueden

representar estados mentales (Perner & Wimmer, 1985). Las habilidades sociales

complejas aparecen por primera vez entre las edades de 9 y 11 años, cuando los niños

desarrollan otras habilidades de la ToM, como reconocer un "faux-pas" social o un

comportamiento incorrecto. La comprensión de que ha ocurrido un falso paso requiere

la representación de dos estados mentales: que la persona que dice algo no sabe que

no debe decirlo y que la persona que la escucha se sentiría insultado o herido. Así, hay

un componente cognitivo y un componente afectivo empático en esta tarea particular

(Baron-Cohen et al., 1997).


55

Existen diferentes teorías acerca de cómo los seres humanos representan y

predicen el comportamiento de otros, a continuación se mencionan dos de estas teorías

relevantes.

- La perspectiva modular (Fodor, 1983). Propone que la ToM es un

proceso independiente, esta teoría plantea que el procesamiento información de

contenido social es proceso único y exclusivo de la ToM. Igualmente plantea que la

información contextual relevante se separa de la irrelevante a través de lo que lo

autores denominan el procesador de selección. Implica entonces el apoyo de otros

procesos, como la atención, pero estos procesos son un apoyo, la ToM opera

independiente de estos.

- El modelo de Hardy-Bayle (1994). Este modelo plantea una relación

entre la ToM y las funciones ejecutivas, según los planteamientos de los autores, los

pacientes con desorganización del pensamiento, el lenguaje y las habilidades sociales,

son los que más dificultades presentan para realizar las tareas de ToM, esto debido a

una incapacidad en el monitoreo de las reacciones propias. Este modelo es muy

relevante para la comprensión de la ToM, ya que plantea una interacción de las

funciones cognitivas, este hecho fue sustentado posteriormente por la relación que

igualmente se establece, entre las estructuras anatómicas de la ToM y de las funciones

ejecutivas.

Tomando ahora en consideración la psicopatología, Baron-Cohen (1985),

planteó desde el trabajo con autismo, que este trastorno se deriva de alteraciones en la

construcción de la teoría de la mente. Otros estudios han planteado también que las

alteraciones de la ToM no son exclusividad del espectro autista, sino que pueden ser

observados en los diferentes cuadros clínicos derivados de alteraciones funcionales del

lóbulo frontal, incluyendo la Demencia Fronto Temporal (DFT) (Frith, 1992;

Corcoran, 2001; Brüne, 2005).

Con respecto a la evaluación de la ToM existen diferentes instrumentos, que se

han adaptado a los contextos culturales de diferentes países, específicamente para las

demencias no hay una prueba concreta, por el contrario, se hace uso de los

instrumentos inicialmente pensados para otras patologías como autismo y

esquizofrenia. Uno de estos instrumentos, que cuenta con validez es el test de las


56

historias (Happé et al., 1999), el cual plantea que situaciones se centran en la capacidad

de extraer un significado en función de un contexto social particular, lo que conllevaría

la necesidad de una coherencia central o global que debe superar la literalidad para

generar un significado determinado en un contexto concreto.

Estudios con tomografía por emisión de positrones han demostrado que este

tipo de tareas, como el test de historias ToM, produce un incremento del flujo cerebral

en la corteza prefrontal medial (CPFm) izquierda (Fletcher et al., 1995), y una

activación significativa en la corteza del cíngulo posterior.

Asimismo, en una revisión llevada a cabo por Frith (2003), se sostiene que la

CPFm es la encargada de diferenciar las representaciones de los estados mentales de

la representación de situaciones físicas, que la circunvolución temporal superior (CTS)

participaría de la detección y la anticipación de la conducta del otro, y que los polos

temporales guardarían más relación con el acceso al conocimiento social del

argumento de la historia.

La Empatía

La empatía está principalmente implicada con el comportamiento prosocial, la

moralidad y la regulación de la agresión (Eisenberg & Eggum, 2009). Por otra parte,

el término empatía se aplica a un amplio espectro de fenómenos, que tienen su origen

a partir de sentimientos de preocupación por otros, y que generan una motivación a

ayudarlos, conectándose emocionalmente con los demás, logrando conocer lo que

piensan o sienten (Hodges & Klein, 2001).

Para Decety (2010), la empatía está integrada por componentes entrelazados y

que contribuyen a diferentes aspectos de la misma. El primer proceso propuesto por

este autor es la excitación afectiva, es el primer proceso que aparece durante el

desarrollo, permite diferencias de manera automática los estímulos hostiles y

hospitalarios, y permite organizar las respuestas adaptativas a estos estímulos. La

comprensión de la emoción es el segundo proceso, se desarrolla a partir de los 2-3

años. Este componente se superpone con el procesamiento tipo ToM, es decir, permite


57

al niño tener una filiación con los otros, comprendiendo las situaciones y

anticipándolas. El tercer componente es la regulación emocional, la cual permite

regular la emoción, el afecto y la motivación, este se desarrolla a través de la infancia

y la adolescencia, y es paralelo a la maduración de las funciones ejecutivas.

Por otro lado, Decety (2010) argumenta que una de las capacidades valiosas de

los seres humanos es la de evaluar y reevaluar las emociones y los sentimientos, en

este sentido, los objetivos, las intenciones, el contexto y la motivación son propensos

a desempeñar funciones de retroalimentación acerca de cómo se perciben y se

experimentan las emociones. Así, la empatía no es sólo un fenómeno afectivo pasivo;

La empatía no es simplemente una resonancia con las emociones de los demás.

Por su parte Davis (1996), define la empatía como un conjunto de constructos

en donde se incluyen todos aquellos procesos que le permiten a las personas ponerse

en el lugar del otro, y las respuestas afectivas y no afectivas. A pesar de que en la teoría

sobre cognición social no se establece como uno de sus componentes, al menos de

manera explícita, la empatía se puede considerar como una diagonal que atraviesa

todos los subconstructos que la componen, teniendo especial influencia sobre los

aspectos relativos a la teoría de la mente y el procesamiento emocional.

En relación con la ToM, la empatía está relacionada con el establecimiento de

juicios morales, en estas tareas el sujeto puede activar su capacidad de ponerse en el

lugar de otra persona, valorando la situación ya no desde su propio punto de vista, sino

analizando a su vez los motivos, pensamientos o intereses del otro y tomando una

decisión al respecto.

Por su parte, con respecto al procesamiento de las emociones la relación se

manifiesta cuando una determinada situación requiere comprender los sentimientos de

los otros, lo que genera en el observador una respuesta afectiva acorde con la

experiencia emocional ajena y le lleva a sentir lo que la otra persona siente.

En la Figura 4 se presentan los componentes que integran la empatía según

Davis (1980, 1992):


58

Figura 4. Modelo de Empatía de Davis.

Reconocimiento emocional

El reconocimiento de las emociones en las caras es un componente esencial de

la cognición social. La cognición social ha sido definida como "el procesamiento de

cualquier información que culmine en la percepción exacta de las disposiciones e

intenciones de otros individuos" (Brothers, 1990). Entre la información utilizada para

el reconocimiento de las disposiciones e intenciones están la identidad, la categoría de

la postura, la dirección del movimiento, la calidad de la vocalización y la expresión

facial (Brothers, 1990). De acuerdo con esta definición, el reconocimiento de la

emoción y la ToM son dos componentes básicos de la cognición social.

Las expresiones faciales brindan información importante sobre los estados

internos de los demás y los eventos externos que pudieron haber originado esas

expresiones (Ekman, 1997). Esta información obtenida por la expresión facial

emocional permite a los individuos guiar el comportamiento, adaptarlo al contexto y

autorregularse.


59

Salovey y Sluyter (1997), desarrollaron un modelo de procesamiento

emocional donde definen la inteligencia emocional como un conjunto de habilidades

que integran la cognición con la emoción. Plantean que son cuatro los componentes

que se requieren en el procesamiento emocional: identificación de emociones

(habilidad para reconocer el estado emocional propio y el de los otros); facilitación

de emociones (habilidad para generar una emoción y luego realizar razonamientos a

partir de dicho estado emocional); comprensión de emociones (habilidad para

entender emociones complejas y la transición de emociones en diferentes niveles de

complejidad); y manejo de emociones (habilidad para regular las emociones propias

y ajenas).

El procesamiento emocional y la percepción de emociones están

bidireccionalmente asociados, Schneider et al. (1995), sugieren que una

neurocognición intacta requiere de manera percepción de emociones adecuada. Es por

esto que es fácilmente posible plantear que la pérdida de la capacidad de percibir

emociones en los otros esté asociada igualmente, con una alteración en la capacidad

de interactuar en el entorno.

El conocimiento empírico en este aspecto de la cognición social se ha nutrido

fundamentalmente de estudios sobre la percepción de la expresión afectiva facial de

otras personas (Kohler et al., 2000; Penn & Combs, 2000). Los seres humanos poseen

la capacidad de reconocer las emociones manifestadas en las distintas expresiones

faciales desde los seis meses de edad (Pavuluri, Passarotti, Harral & Sweeney, 2009).

Entre las estructuras cerebrales implicadas destacan la corteza temporo-

occipital, en especial la circunvolución fusiforme, las zonas orbitofrontales y parietal

derecha, la amígdala (especialmente cuando se refiere a expresiones de emociones

básicas adversivas como el miedo o el asco), y los ganglios basales (Jongena et al.,

2014; Baggio et al., 2012).

Con respecto a las estructuras neuroanatómicas asociadas a la percepción de las

caras, Haxby, Hoffman y Gobbini (2002), realizan una revisión donde plantean un

nivel de organización jerárquica de los procesos visuales que perciben y estructuran el

rostro humano. En la base de esta organización, los autores ubican aquellos procesos

encargados de Percepción de la dirección de la mirada y la atención espacial, y


60

añaden que hay diferentes estructuras anatómicas relacionadas con estas actividades.

En un primer momento, el banco superior del surco temporal superior y el surco

intraparietal tienen conexiones recíprocas que podrían mediar en la transferencia de

información sobre la dirección de la mirada y la orientación de la cabeza a los sistemas

neurales parietales para la atención espacial. Igualmente, La corteza en el surco

intraparietal humano participa en la percepción espacial, en la memoria espacial y en

los desplazamientos encubiertos de la atención espacial.

Los siguientes procesos que los autores plantean son aquellos que se encargan

de la percepción de los movimientos de los labios y comprensión del habla

(movimiento de labios), con respecto a las estructuras relacionadas con estos procesos

se plantea que la observación de los movimientos no verbales de la boca evocan

actividad en el surco temporal superior, por otro lado, la lectura de los labios evoca

actividad adicional en áreas auditivas en el giro temporal superior, áreas que

igualmente se activan al escuchar palabras habladas.

Estos hallazgos indican que la percepción de los movimientos de los labios

relacionados con el habla, involucra la actividad coordinada de las regiones visuales

en el surco temporal superior, asociado con el análisis visual de los movimientos de

los labios y las regiones auditivas en el giro temporal superior, esto igualmente

asociado con el análisis del contenido fonémico.

En el tercer nivel de organización planteado por Haxby, Hoffman y Gobbini

(2002) se encuentran los procesos encargados de la percepción de la identidad y la

recuperación del conocimiento semántico de las personas, el reconocimiento de las

caras familiares parece estar asociado con la actividad en las regiones temporales

anteriores, especialmente el giro temporal medio anterior. La actividad en esta región

también se obtiene por la percepción de los nombres de personas famosas y por la

percepción de escenas familiares al aire libre, lo que sugiere que esta región puede

estar asociada con la representación del conocimiento biográfico.


61

Por último, se encuentran los procesos encargados de la percepción de la

expresión facial y los sistemas neuronales para el tratamiento de la emoción, con estos

procesos se han relacionado diferentes estructuras anatómicas, primordialmente la

corteza temporal superior, la amígdala, la corteza insular y las conexiones que se

establecen de esas estructuras con la corteza orbitofrontal y la corteza prefrontal

medial.

Hablando ahora de la evaluación del reconocimiento emocional, se puede

plantear que la prueba más reconocida para evaluar emociones básicas en expresiones

faciales se denomina el “test de afecto facial” (Ekman, 1976; Ekman & Friesen, 1976);

existen otros instrumentos que permiten evaluar la capacidad de reconocimiento

emocional en rostros, entre estas se pueden mencionar dos instrumentos, el primero

es el NimStim Set of Facial Expressions (Tottenham et al., 2009), el cual contiene un

número amplio de estímulos faciales, multirracial, los cuales presentan diferentes

expresiones emocionales, que incluyen entre otros, la alegría (con boca abierta y

cerrada), la tristeza, el miedo, neutral etc.

Finalmente, se presentan el Face Test (Baron-Cohen et al., 1997), instrumento

utilizado en la presente investigación, esta es una prueba de cognición social que mide

la capacidad para reconocer el estado mental de una persona a través de la expresión

facial, por lo cual requiere de un procesamiento de los aspectos visuo-perceptivos de

las emociones. Ha mostrado tener buena especificidad en diversas poblaciones

clínicas que incluyen entre otros autismo, esquizofrenia y demencia.


62

I.2.2.- Neurobiología de la cognición social

Como bien se sabe, los lóbulos frontales se han considerado cruciales en cuanto

a su función en las conductas más específicamente humanas como la autoconciencia,

la personalidad, la inteligencia, o el juicio moral (Alexander et al. 1989).

Las áreas relacionadas con el procesamiento social son variadas y los circuitos

más diversos aún. Pueden identificarse como áreas y estructuras de procesamiento

cognitivo social a la CPF ventral y algunas estructuras límbicas y paralímbicas como

la amígdala, la ínsula y polos temporales (Butman, 2001), junto con áreas y estructuras

que procesan elementos básicos que facilitan o impulsan la elaboración social más

compleja, así como también la emisión de comportamientos desencadenados por la

emoción (corteza motora, ganglios basales, y tronco encefálico; Adolphs, 2001).

A continuación, se enlistan las estructuras neuroanatómicas relacionadas con

la CS y la participación funcional que tienen dentro de estos procesos:

• Corteza prefrontal medial (CPFm): Su principal función, junto con la

corteza orbitofrontal, es regular la conducta en casos de cooperación social,

comportamiento moral y agresión social, es decir, se activa con la trasgresión de

normas (Adolphs, 2003). Igualmente, participa en los procesos llevados a cabo en la

teoría de la mente (Adolphs, 2001; Bechara, 2002), y se relaciona con la interacción

de sistemas motores, emocionales, atencionales, y de memoria de trabajo (Damasio,

2006).

• Corteza prefrontal ventromedial (CPFvm): Tiene una activació mayo en

los procesos relacionados con la ToM, como por ejemplo la detección de un faux pas

(metedura de pata) (Saxe & Baron-Cohen, 2006). Se encarga de otorgar el valor

emocional a los actos que ejecuta la corteza prefrontal dorsolateral y de realizar la

representación emocional de las metas cuando el desencadenante inmediato de éstas

se encuentra ausente. También se encuentra vinculada a la memoria de trabajo

emocional, la cual interactúa con la memoria de trabajo convencional, pero incluye los


63

componentes emocionales de las metas y los procesos de toma de decisiones. Por otra

parte es un punto de asociación entre las situaciones complejas y el estado adaptativo

del individuo (Bechara, Damasio & Damasio, 2000), para lo cual integra las categorías

de eventos que se han guardado en las cortezas asociativas (memoria de trabajo), las

estructuras efectoras de la respuesta emocional (que se encuentran en el tronco

encefálico) y las áreas encargadas de la representación de sentimientos (que incluyen

la ínsula, la corteza parietal y el cíngulo (Bechara, 2002).

• Corteza prefrontal dorsomedial (CPFdm): En esta área se realiza la

codificación de la información social para ser recordada con posterioridad, mientras

que el mismo proceso, pero con información no social, se lleva a cabo en el hipocampo

(Lieberman, 2007).

• Corteza órbitofrontal (COF): Esta área se encarga de inhibir aquellos

estímulos emocionales negativos, que son considerados irrelevantes para una

determinada situación (Bechara, 2002; Beer & Oschner, 2006), y de emitir respuestas

ante la trasgresión de normas morales. Se ha observado que lesiones en ésta área

dificultan la identificación de equivocaciones sociales o faux pas, los estereotipos, y

la situación adecuada según las reglas sociales; asimismo, impiden la toma de

decisiones a partir de los marcadores somáticos y la respuesta ante el castigo (Adolphs,

2001; 2003).

• Corteza lateral orbitofrontal o circunvolución frontal inferior (CFI): Se

propone que es necesaria para evaluar la relevancia contextual de información

emocional para la toma de decisiones y también participa en la expresión de la ira y la

inhibición de respuesta (Beer & Oschner, 2006; Bechara, 2002).

• Ínsula: Su localización le facilita las conexiones con el sistema límbico

(incluyendo hipocampo, área entorrinal y amígdala) al que integra con zonas

somatosensoriales con las que interviene en la interpretación de signos emocionales

evidentes, lo que a su vez facilita la empatía (Butman, 2001).


64

• Cíngulo: Provee la información necesaria para que se realice el control

consciente de la emoción y el comportamiento moral (Adolphs, 2003) a través de la

recuperación de la información y la imaginación de situaciones emocionales. Su lesión

puede generar mutismo akinético, forma extrema de pérdida de motivación para la

acción, y parece estar relacionado con el monitoreo de errores y respuestas ante

situaciones conflictivas (Adolphs, 2001). El cíngulo anterior está involucrado en el

estrés emocional y en el dolor físico o social. Se relaciona con la región rostral de la

corteza prefrontal pues envía información que permite a ésta tomar decisiones sobre

la necesidad de responder ante una situación novedosa, por lo cual se le considera un

sistema de alarma automática.

• Corteza somatosensorial: En ella se realiza la representación perceptual del

estímulo (Adolphs, 2003), lo que permite tener un panorama de lo que sucede en el

cuerpo (Damasio, 2006), para enviar información a la corteza prefrontal y así tomar

decisiones conscientes. Asimismo, el daño en la corteza somato-sensorial imposibilita

la habilidad para reconocer estados mentales o emociones complejas en expresiones

faciales (Adolphs et al., 2000).

• Estriado ventral: Se activa con aspectos motivacionales del atractivo de un

rostro y se relaciona con el comportamiento moral (Adolphs, 2003).

• Polo temporal: Esta área participa en los procesos de teoría de la mente,

elaboración de juicios morales simples, rememoración de eventos autobiográficos con

contenido emocional y, en conjunto con la ínsula y el precúneo, forma un circuito de

atribución emocional (Spreng, Mar & Kim, 2009; Lieberman, 2007).

Circunvolución fusiforme y circunvolución temporal superior (CTS): La

circunvolución fusiforme, también llamada occipitotemporal medial (parte de la

circunvolución lateral del lóbulo temporal) o área fusiforme de rostros, procesa

propiedades estructurales y estáticas de las caras. En conjunto con la amígdala y el

hipocampo, se activa ante la presentación de rostros que expresan miedo, lo que


65

sugiere la existencia de un circuito de procesamiento de información. De esta forma

colabora con la identificación de estados emocionales y, por lo tanto, con la

elaboración de la teoría de la mente. La circunvolución temporal superior también está

involucrada en el procesamiento de la expresión facial (especialmente de la mirada) y

la percepción de la voz; además está relacionada con el comportamiento moral

(Adolphs, 2003).

Unión temporoparietal derecha: Esta región abarca la circunvolución

supramarginal, la zona caudal de la circunvolución temporal superior y partes dorso-

rostrales de la circunvolución occipital. Recibe información del área lateral y posterior

del tálamo, también de las áreas visuales, auditivas, somatosensoriales y límbicas.

Recibe igualmente conexiones recíprocas con la corteza prefrontal y los lóbulos

temporales. Esta región se encuentra asociada a una gran variedad de tareas cognitivas

sociales, como la capacidad de tomar perspectiva en una determinada situación (Ruby

& Decety, 2003), la empatía (Lamm et al., 2007), y la teoría de la mente (Saxe &

Baron-Cohen, 2006).

Amígdala: Esta área es reconocida por su participación en el

procesamiento de emociones básicas ante la presencia de estímulos ambientales, y no

de aquellos generados por imágenes mentales; igualmente participa en el

procesamiento de emociones sociales que sólo tienen sentido enmarcadas en una

situación social. En la amígdala se lleva a cabo la valoración del contenido emocional

de los estímulos perceptivos (Butman, 2001), ya que interfiere en procesos de

memoria, atención y toma de decisiones relacionadas con la interacción social,

mientras es regulada por la corteza prefrontal, la cual inhibe su respuesta cuando lo

considera necesario (Adolphs, 2003; Bechara, 2002; Adolphs et al., 2002). La

amígdala se encarga de orientar la atención hacia los estímulos potencialmente

peligrosos y se activa con rapidez sin necesidad de que exista conciencia de su

presencia. Asimismo, se propone su participación en la identificación de niveles de

confianza que pueden tenerse en una persona con sólo mirar su rostro y en el

reconocimiento de las emociones a partir de la expresión facial (Adolphs, 2001, 2003).

I.2.3.- Cognición social en las demencias


66

Tradicionalmente se ha relacionado la demencia con deterioro cognitivo,

específicamente alteración en la función mnésica (Slachevsky & Oyarzo, 2008)

dejando de lado otras esferas de la conducta humana como el reconocimiento

emocional, competencias sociales, juicios morales, empatía y teoría de la mente, las

cuales hacen parte de un grupo de funciones que en conjunto hacen referencia a las

competencias y experiencias cognitivas y emocionales que rigen las relaciones y

explican los comportamientos del ser humano con su entorno, a lo cual se le denomina

Cognición Social (Adolphs, 2001; Frith, 2008; Gil, 2010).

Se estima que este tipo funciones se asocian con el deterioro en las Demencias

y se relacionan directamente con las funciones ejecutivas y la memoria (German &

Hehman, 2006). Estudios que relacionen la cognición social y la demencia se

encuentran pocos y en búsquedas preliminares en población latinoamericana y

específicamente en Colombia, los estudios son nulos.

Se ha descrito a la cognición social (CS) como un conjunto convergente de

procesos implícitos y explícitos que se dedican a comprender o interpretar el yo en

relación con los demás, este conjunto de procesos suele estar preservado en fases

iniciales de la demencia tipo Alzheimer (DTA) (Cosentino et al., 2014; Rankin,

Kramer, Mychack & Miller, 2003). Sin embargo existe evidencia de que sujetos con

EA muestran cambios muy marcados en CS, los cuales han sido mal diagnosticados

con demencia fronto temporal (DFT) (Cosentino et al., 2014).

Inclusive algunos estudios demuestran que la alteración del perfil cognitivo de

la EA viene acompañado de alteración en pruebas objetivas de CS como test de teoría

de la mente (ToM) y tareas de reconocimiento emocional, así como en el

comportamiento social (Astell & Ellis, 2004; Freedman, Binns, Black, Murphy &

Stuss, 2012; Miller, Hsieh, Lah, Hodges & Piguet, 2012).

Astell y Ellis (2004) realizaron un estudio donde se propusieron examinar la

habilidad de procesar señales sociales de personas con DTA en diferentes estadios de

la enfermedad, para esto diseñaron dos estudios con pacientes con DTA moderada y


67

un caso de demencia severa donde estaban expuestos a tareas de reconocimiento

emocional en rostros, en la mirada y en situaciones sociales.

Los autores concluyen que las personas con DTA en fase de leve a moderada

conservan la habilidad de procesar señales sociales simples como entender las

expresiones emocionales de otras personas, pero presentan problemas con situaciones

sociales complejas que requerían la identificación y el centrarse en señales más

sobresalientes. Esto, según los autores, puede estar relacionado y se refleja en las

alteraciones de memoria y de monitoreo (Kemp et al, 2012). Con respecto al caso de

EA severa los autores concluyen que se conserva las interacciones no verbales como

toma de turnos, reciprocidad y la mirada, presentando un apropiado comportamiento

social.

Según Zapata (2008), los hallazgos, en pacientes con demencia, señalan un

déficit en el reconocimiento de emociones, el cual se incrementa a medida que

progresa la enfermedad, aunque la emoción de felicidad es la única en la que no se

encontraron diferencias significativas.

En otro estudio Hsieh, Hornberger, Piguet y Hodges (2012), se evidenció que

la identificación de emociones estaba más deteriorada en la demencia semántica que

en la Enfermedad de Alzheimer tanto en el reconocimiento de fotografías

desconocidas como en las melodías musicales (también desconocidas), especialmente

para las que se calificarían como negativas. El deterioro en el reconocimiento facial y

musical de emociones se asoció con atrofia en el polo temporal derecho, la amígdala

y la ínsula. Estas áreas también se solapaban con la capacidad de denominación de

objetos.

Los estudios hasta ahora realizados sobre el reconocimiento de expresiones

faciales emocionales y no emocionales en pacientes con DTA han producido


68

resultados variables, específicamente en estudios relacionados con el reconocimiento

de la identidad facial y de la expresión facial. Algunos estudios apoyan la hipótesis de

que en la DTA se presentan alteraciones en el reconocimiento de la identidad facial,

pero no así en el reconocimiento de la expresión facial (Hargrave, Maddock & Stone,

2002).

De otro lado, se han reportado investigaciones en las cuales existen diferencias

significativas en el reconocimiento de la identidad facial entre el grupo de pacientes y

el grupo de sujetos sanos, pero no en el reconocimiento de las expresiones faciales

emocionales.

En general, estas investigaciones concluyen que, dado los resultados hallados,

parece ser que la discriminación de la identidad de un rostro implica mecanismos

neurobiológicos diferentes a los que se necesitan para discriminar la expresión

emocional facial (Zapata, 2008).

Otros estudios sí han encontrado evidencia de deterioro en el reconocimiento

de las expresiones faciales de las emociones en los pacientes con demencia, al

contrario de las investigaciones antes presentadas. Lavenu y Pasquier (2005),

realizaron un estudio longitudinal durante tres años sobre la percepción de emociones

faciales, tales como ira, disgusto, felicidad, miedo, tristeza, sorpresa y desprecio, a

través del conjunto de expresiones faciales de la emoción de japoneses y caucásicos.

Kholer (2005) también considera que sí existe deterioro en la capacidad del

reconocimiento de las expresiones faciales emocionales en los pacientes DTA.

Ahora bien, teniendo en cuenta los tres componentes de la CS tomadas en

consideración para el presente estudio (ToM, empatía y RER), se lleva a cabo una

revisión de los hallazgos presentados en los grupos clínicos en el curso del

envejecimiento.


69

Deterioro Cognitivo Leve (DCL)

Reconocimiento Emocional y Teoria de la Mente (ToM)

Con respecto a este grupo clínico se ha encontrado que generalmente, no se

presentan dificultades en tareas de reconocimiento emocional, de hecho, presentan

desempeños similares a sujetos con envejecimiento normal (Teng et al., 2007).

Spoletini et al. (2008), plantean que las personas con diagnóstico de DCL si pueden

llegar a fallar en tareas de reconocimiento emocional, siempre que la emoción esté

débilmente expresada. Este déficit en el reconocimiento de emociones de baja

intensidad puede plantear un curso entre el DCL y la DTA.

El desempeño intermedio de los individuos con DCL en la detección de la

expresión facial puede reflejar la aparición del empeoramiento del déficit patológico;

en este sentido hay una relación con la evolución patológica con la DTA que implica

alteraciones en la corteza entorrinal y el hipocampo, con progreso hacia el surco

temporal superior. Estas estructuras son fundamentales para el reconocimiento

emocional y se ha observado que estas alteraciones junto con las cognitivas y su

paulatina progresión coinciden temporalmente con la disfunción social presentada

(Spoletini et al., 2008).

Lo anteriormente planteado cuenta con evidencia, es así como se ha reportado

que los individuos con DCL de dominio único son capaces de realizar discriminaciones

faciales normalmente, mientras que los DCL multidominios presentan mayor

dificultad en este tipo de tareas (Weiss et al., 2008; Teng et al., 2007) Además, el

reconocimiento de las emociones globales, incluyendo las caras tristes, temerosas y

neutrales, se deterioró, y las deficiencias aumentaron con la gravedad de la enfermedad

mientras evolucionaba a una demencia.

Por lo tanto, el DCL de múltiples dominios está generalmente asociado con

lesiones neuropatológicas más difusas y con un funcionamiento cognitivo alterado en

comparación con el DCL de dominio único. Estos resultados se explican debido a que

el DCL de múltiples dominios se ha asociado con un volumen reducido de todo el

hipocampo, el giro temporal medio (bilateral), el giro frontal inferior derecho y el giro


70

temporal superior bilateral (Bell-McGinty et al., 2005).

En resumen, las dificultades observadas en ToM y el reconocimiento de

emociones tanto en pacientes con DTA, como en DCL, parecen ser secundarias a sus

dificultades cognitivas, esta hipótesis está en línea con el conocimiento actual sobre la

neuropatología de la DTA y el DCL y los correlatos neuronales subyacentes a la ToM.

Es decir, las áreas cerebrales comúnmente implicadas en la cognición social,

particularmente los lóbulos frontales, están relativamente preservadas en la DTA,

especialmente en las primeras etapas de la enfermedad.

Demencia Tipo Alzheimer (DTA)

Teoría de la Mente (ToM)

Se ha planteado que en la DTA los sujetos presentan un buen desempeño en

tareas de la ToM cognitivas (creencias falsas de primer orden) (Gregory et al., 2002),

e incluso pueden llegar a alcanzar el máximo rendimiento en este tipo de tareas

(Fernandez-Duque et al., 2009). Zaitchik et al. (2004), plantean que que los pacientes

con DTA no presentan dificultades para atribuir una falsa creencia a otra persona o en

reconocer sus propias creencias falsas anteriores (Zaitchik et al., 2004).

En contraste, los pacientes con DTA frecuentemente fracasan en tareas de

falsas creencias de segundo orden (Fernandez-Duque et al., 2009; Gregory et al.,

2002). Un estudio de caso que describe a una mujer de 75 años de edad con DTA

presentó este mismo patrón de resultados (Modinos et al., 2009) y fue coherente con

los resultados que muestran que el 65% de los pacientes con demencia leve no logran

desarrollar adecuadamente este tipo de tareas (Cuerva et al., 2001).

Este tipo de ejecución se puede explicar, si se tiene en cuenta que las tareas

falsas de segundo orden son cognitivamente más exigentes, e implican un adecuado

funcionamiento de la memoria de trabajo y de la memoria episódica (Modinos et al.,

2009). Igualmente, estos fallos estuvieron relacionados con fallos en pruebas de

memoria anterógrada verbal, comprensión verbal, pensamiento abstracto y

denominación (Cuerva et al., 2001).


71

Reconocimiento Emocional

Otro aspecto de la cognición social frecuentemente evaluado en los pacientes

con DTA es el reconocimiento de la expresión facial, que parece estar alterado en los

pacientes con lesiones moderadas (Albert et al., 2009; Hargrave et al., 2002; Koff et

al., 1999).

Estos hallazgos son controversiales, más si se tiene en cuenta que existen

estudios que no reportan diferencias entre paciente con DTA y controles frente a las

tareas de reconocimiento emocional (Bucks & Radford, 2004), mientras que otros

estudios si reportan estos fallos Drapeau et al. Al., 2009, Lavenu & Pasquier, 2005).

Estos úlitmos mostraron que el grado de deterioro del reconocimiento difiere por tipo

de emoción presentada. Por lo tanto, el desempeño de la decodificación de la emoción

en la DTA probablemente se deteriora, particularmente cuando se presentan

expresiones relativamente sutiles (Phillips et al., 2010).

Del mismo modo, los pacientes con DTA leve no difirieron significativamente

de los controles en la detección de expresiones faciales prototípicas de plena

intensidad, pero mostraron un déficit significativo en la detección de un mayor rango

de intensidades emocionales (Bediou et al., 2009). Es decir, los pacientes con DTA

logran identificar plenamente emociones básicas o primarias, pero cuando los

estímulos emocionales se hacen más complejos (emociones secundarias), se presentan

fallos en la identificación.

En este sentido Banziger et al. (2009), encontraron que los pacientes con DTA

presentan un menor reconocimiento en emociones como disgusto y miedo; mientras

que otros estudios han encontrado que, además, estos pacientes presentan problemas

para reconocer otras emociones como la tristeza, el temor y los rostros con expresión

neutra (Wiechetek Ostos et al., 2011). Esta capacidad del reconocimiento emocional

se ve disminuido con mayor intensidad a medida que progresa la enfermedad, Lavenu

y Pasquier (2005) realizaron un estudio longitudinal, donde se evaluaron pacientes con

DTA en una primera valoración y posteriormente, tres años después; se les aplicó una

prueba de reconocimiento de emociones, los autores hallaron que los pacientes

presentaron una alteración importante en la capacidad de reconocer emociones, a la


72

par que la capacidad cognitiva de los sujetos también se encontraba alterada (Cuerva

et al., 2001).

Estos resultados sugieren que los déficits en la percepción de las tareas de

afecto en los pacientes con EA son probablemente debido a defectos cognitivos, no a

un deterioro primario en la percepción de la emoción.

Empatía

La empatía también se ha evaluado en pacientes con DTA, aunque de forma

menos sistemática que otras capacidades cognitivas sociales. En un estudio

(Fernández-Duque et al., 2010), los participantes fueron expuestos a tres videocintas,

cada una representando a una mujer diferente (no actor) describiendo una experiencia

personal reciente (todas las experiencias eran reales). Después de ver las cintas de

video, los participantes contestaron preguntas sobre los sentimientos del entrevistado.

Los pacientes con DTA inferían las emociones con la misma precisión que los

ancianos sanos, siempre y cuando las emociones fueran mostradas de manera

inequívoca y consistente en toda la entrevista.

Sin embargo, cuando las emociones mostradas se volvieron más variables y

ambiguas, el rendimiento de los pacientes con DTA se deterioró en relación con los

controles sanos. Estos hallazgos sugieren que los déficits cognitivos conducen a la

empatía deteriorada incluso en pacientes que no muestran deficiencias sociales

evidentes, destacando así la importancia de los déficits cognitivos como un posible

factor de problemas de empatía.

Finalmente, con respecto a las alteraciones que se presentan en la CS y en las

DV, la información existente es escaza, por lo general esta entidad patológica es

asumida dentro de la DTA, o no se asume como relevante para este tipo de estudios,

por este motivo, desde ya la presente investigación presenta aporte innovador al

contemplar a la DV para ser evaluada en los componentes de la CS.


73

II . - MARCO EMPÍRICO


74

II.- MARCO EMPÍRICO

II.1.- JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

El envejecimiento es uno de los factores de riesgo más altos para el desarrollo

de algún trastorno neurodegenerativo de la población en general, este es un fenómeno

que se ha hecho evidente en los últimos años gracias al aumento en la expectativa de

vida de las personas.

Este aspecto ha traído consigo el aumento de casos que implican un

envejecimiento patológico, ya sea en procesos iniciales como un Deterioro Cognitivo

Leve (DCL) o trastornos como la demencia en sus diferentes tipologías (Demencia

Tipo Alzheimer [DTA], Demencia Vascular [DV], Demencia Fronto Temporal [DFT],

etc.) (Rocca et al, 2011).

Los adelantos en el diagnóstico de estas patologías han sido importantes, cada

vez más se hace evidente la necesidad de identificar los signos clínicos más

tempranamente para intentar intervenir a tiempo y detener o retardar las repercusiones

cognitivas, psicológicas, emocionales, sociales y funcionales que conllevan este tipo

de trastornos, tanto para quien lo padece, como para su entorno social y familiar

(Dekker et al, 2015; Orrel, 2015; Jessen et al, 2014).

Es así como los esfuerzos se han centrado en procurar identificar los signos

cognitivos que subyacen a un trastorno neurocognitivo (degenerativo) en sus fases

iniciales, y existe una amplia base de estudios investigativos que han logrado llegar a

identificar “marcadores cognitivos” para las demencias, ejemplo de esto Jessen et al

(2014), establecieron que existe una amplia relación entre la perdida de la capacidad

de almacenamiento de información semántica en la memoria y la evolución hacia una

DTA; igualmente son varios los estudios que relacionan las alteraciones en conducta

como marcador anticipado de la DFT (Rankin, Kramer, Mychack & Miller, 2003).


75

Por su parte Acosta-Baena et al (2011), encontraron que los familiares de

pacientes con DTA en un primer nivel de consanguinidad, presentan mayores

intrusiones en tareas de aprendizaje de listas de palabras en comparación a personas

sin ninguna relación con la DTA a nivel genético.

Es más que reconocible entonces que la relación entre deterioro cognitivo y el

envejecimiento patológico es alta, pero ¿qué pasa con los otros aspectos que integran

al ser humano?, específicamente, ¿Qué sucede con los aspectos emocionales, de

relaciones sociales y de comprensión y adaptación adecuada a los fenómenos sociales

de las personas que padecen un trastorno neurodegenerativo? ¿Es acaso un proceso

menos relevante o que no puede indicar tempranamente un fenómeno de alteración

para ser un marcador cognitivo?

Al respecto de estos interrogantes el manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales en su quinta versión (DSM-5) (American Psychiatric Association,

2013), reconoce los procesos emocionales (reconocimiento emocional) y

mentalización (ToM), lo cual engloban bajo el concepto de Cognición Social (CS),

como un proceso cognitivo más, que puede alterarse y que debe ser tenido en

consideración para un diagnóstico posible o probable de un trastorno

neurodegenerativo. Es en este punto donde se establece la relevancia de la presente

investigación, la evidencia escrita acerca de cuáles son las implicaciones en la CS en

los trastorno neurodegenerativos (DCL y Demencias) es poco clara, más aún cuando

se tratan de trastornos de tipo cortical diferente de los frontales, como es el caso de la

DTA, DV, etc., mientras que en los trastornos de origen frontal como el caso de la

DFT está ampliamente estudiado (Forbes & Grafman, 2010; Sollberger, Rankin &

Miller, 2003).

La información que se encuentra plantea que la CS permanece intacta en la DTA,

inclusive en sus fases moderadas (Sabat & Gladstone, 2010; Sabat & Lee, 2010), pero

por otro lado se encuentran unos pocos estudios que plantean que en algunas personas

con DTA se encuentran cambios muy marcados en CS en los primeros estadios de la

enfermedad, que pueden ser tan severos, que dan una impresión diagnóstica errada de

DFT (Freedman, Binns, Black, Murphy & Stuss, 2012; Miller, Hsieh, Lah, Savage,

Hodges & Piguet, 2012).


76

La comprensión y el conocimiento de cuáles son las características de la

alteración en CS en el envejecimiento patológico, incluyendo las demencias corticales

no frontales, puede dar una visión nueva de cómo abordar clínicamente estos procesos,

proponer nuevos marcadores cognitivos y pensar en la necesidad de integrar en la

valoración cognitiva los procesos emocionales como un factor imprescindible.

Este proyecto surge de la necesidad de generar conocimiento acerca de estos

procesos poco estudiados, en una población muy específica y de implementar nuevas

formas de valoración en las demencias destinadas a los pacientes y a los profesionales

que, desde el sector socio-sanitario, se enfrentan a las dificultades del envejecimiento

cerebral de las personas mayores, así como a las patologías neurodegenerativas.

La integración de los componentes de evaluación emocional (CS) y cognitivo,

proporcionaría un abordaje amplio de los procesos humanos, tanto en el

envejecimiento normal, como en el envejecimiento patológico, lo cual permite una

visión real de los procesos cerebrales, la posibilidad de generar diagnósticos

diferenciales y de identificar marcadores cognitivos diferentes a los tradicionales para

realizar igualmente intervenciones cognitivas con una nueva visión de la enfermedad.


77

II.2.- OBJETIVOS DEL ESTUDIO

II.2.1.- Objetivo general

El objetivo principal de esta investigación es analizar la naturaleza de los

déficits en cognición social en un grupo de pacientes con Demencia Tipo Alzheimer,

Demencia Vascular y Deterioro Cognitivo Leve.

II.2.2.- Objetivos específicos

1. Comparar el perfil de desempeño en las tareas de cognición social entre los grupos

clínicos, con el fin de identificar diferencias en los rendimientos.

2. Determinar si existe algún grado de relación entre los resultados de las pruebas

mnésicas y las de función ejecutiva, con los resultados obtenidos en las tareas de

Cognición Social (CS).

3. Establecer qué factores mnésicos y ejecutivos son los mejores predictores del

rendimiento de la cognición social, en la demencia tipo Alzheimer y la Demencia

Vascular.

4. Establecer qué factores asociados a la cognición social son los mejores predictores

de la discapacidad funcional en la demencia tipo Alzheimer y la Demencia Vascular.


78

II.2.3.- Hipótesis

A partir de los objetivos de la investigación, se plantean las siguientes

hipótesis:

Hipótesis 1ª.- ¿Existen diferencias en el desempeño en tareas de cognición

social entre los grupos clínicos? Se cree que los pacientes con DTA presentarán el

mayor grado de compromiso en las tareas de CS en comparación con el grupo control,

seguido de los pacientes con DM; mientras que los pacientes con DCL no mostrarán

compromiso en estas habilidades.

Hipótesis 2ª.- ¿Existe relación entre los resultados de las tareas mnésicas y de

función ejecutiva con los resultados obtenidos en las tareas de cognición social? Se

considera que las funciones ejecutivas y la cognición social presentarán una relación

más fuerte y estadísticamente significativa (p < 0.05), que aquella establecida entre

funciones mnésicas y cognición social.

Hipótesis 3ª.- ¿Qué factores mnésicos y de funciones ejecutivas logran predecir

mejor el rendimiento en Cognición Social en la Demencia Tipo Alzheimer y en la

Demencia Vascular? Se espera que el desempeño en las funciones ejecutivas sean un

mejor predictor de la cognición social que las funciones mnésicas.

Hipótesis 4ª.- ¿Cuál de los factores de la Cognición Social logra predecir mejor

la discapacidad funcional de la DTA y la Demencia Vascular? Se concibe que un peor

desempeño en tareas relativas a Teoría de la Mente, son un mejor predictor de la

discapacidad funcional que los otros factores relacionados con la empatía y el

reconocimiento emocional en rostros

.


79

II.3.- DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Esta tesis doctoral se desarrolla bajo un diseño no experimental. No se pretende

manipular ninguna variable ni conformar grupos con participantes asignados

aleatoriamente. Sólo se pretende evaluar el estado de un conjunto de variables en su

estado natural, en un grupo de personas seleccionadas bajo criterios predefinidos, sin

introducir ningún tipo de modificación directa o deliberada sobre las variables

(Kerlinger, 1975).

Por la naturaleza y propósito del estudio, la investigación es de carácter

exploratorio puesto que hasta ahora sólo se ha comenzado a estudiar el tipo de

correlaciones que se plantean como objeto de análisis. Atendiendo a su dimensión

temporal, la investigación es transversal pues las variables sólo serán evaluadas en un

único momento del tiempo.

Con relación a la clase de análisis que va a realizarse sobre las variables, la

investigación es de tipo comparativo-correlacional, ya que se pretende evaluar el grado

de correlación entre dos grupos de variables (neuropsicológicas y de Cognición

Social). Así pues, la tesis doctoral es una investigación no experimental, exploratoria,

transversal y comparativo-correlacional.

A continuación, se describe la operativización de las variables consideradas en

la presente investigación:

II.3.1.- Variables independientes

II.3.1.1.- Grupo DTA: Corresponde al grupo de personas que contaban con

diagnóstico clínico de demencia tipo Alzheimer, atendiendo a los criterios clínicos de

inclusión definidos para este estudio.

II.3.1.2.- Grupo VASCULAR: Corresponde al grupo de personas que contaban con

diagnóstico clínico de demencia vascular, atendiendo a los criterios clínicos de



80

II.3.1.3.- Grupo DCL: Corresponde al grupo de personas que contaban con

diagnóstico clínico de deterioro cognitivo leve, atendiendo a los criterios clínicos de


II.3.1.4.- Grupo CONTROL: Corresponde al grupo de personas que presentaban

algunas quejas subjetivas de memoria, pero que mediante el proceso de evaluación no

se pudieron detectar alteraciones objetivables en proceso cognitivos, a un nivel

estadísticamente significativo.

II.3.2.- Variables dependientes

II.3.2.1.- Variables asociadas con la Cognición Social

II.3.2.1.1.- Teoría de la Mente (ToM). Hace referencia a la capacidad del

ser humano para comprender y más importante aún, predecir la conducta de las otras

personas, entre esto, las intenciones, creencias y conocimientos. Es entonces una

habilidad “heterometacognitiva” que hace referencia a “como un sistema cognitivo

logra conocer los contenidos de otro sistema diferente de aquel con el que lleva a cabo

dicho conocimiento” (Tirapu, Pérez, Erekatxo & Pelegrín, 2007). La teoría de la mente

fue evaluada por medio del cuestionario para evaluar ToM el cual se tomó de Masa-

Moreno (2012) y fue adaptado para esta investigación. La Tabla 8, contiene los

diversos tipos de subpruebas de ToM que se utilizan como parámetros en los análisis

estadísticos.

Tabla 8. Subpruebas que integran el protocolo para evaluar la ToM.

TIPOS DE TAREAS SUBPRUEBAS

Clásicas Constituyen un marcador inicial en el desarrollo de la ToM, este tipo de test requieren que los individuos puedan sostener creencias falsas que son diferentes al propio conocimiento

Creencia falsa de primer orden (CF1O) (Wimmer y Perner, 1983)

Creencia falsa de segundo orden (CF2O) (Baron-Cohen, 1987)

Avanzadas Este tipo de tareas evalúan la capacidad de mentalización de los individuos que se requiere para comprender el significado de comunicaciones no literales. Requieren entonces tener en cuenta los estados mentales y las intenciones de los otros para adecuar una respuesta y un comportamiento a un contexto no literal.

Ironía (TAIRO) (Hàppe, 1993)

Mentira (Hàppe, 1993)

Mentira Piadosa (Hàppe, 1993)

Frase Hecha (Hàppe, 1993)


81

Comprensión Emocional y Toma de Perspectiva Afectiva Este tipo de tareas requieren que el individuo se capaz de inferir las emociones de los demás teniendo en cuenta factores diferentes al deseo y a la situación, esto es la creencias y las experiencias de los demás, la comprensión de sentimientos contradictorios en una misma situación y la comprensión de la experiencia empática de uno mismo.

Inferencia de Emoción Considerando las Creencias de los Demás (Harris, Johnson, Hutton &Cooke, 1989).

Inferencia de Emoción Considerando la Experiencia Previa de los Demás (Gnepp et al, 1989)

Ambivalencia Emocional ()Donaldson&Westerman, 1986)

Empatía (Strayer, 1993)

II.3.2.1.2.- Reconocimiento emocional en Rostros. Brinda información

sobre los estados emocionales de las personas, así mismo, cumple la función de aportar

información adicional para la interpretación de las acciones (García, Fusari & Ellgrin,

2008). Es un componente importante de la interacción interpersonal y en la regulación

de la conducta social (Philoppot & Feldman, 1990). El reconocimiento emocional de

rostros se evaluará por medio del Face Test (Baron-Cohen, Wheelwright & Jolliffe,

1997).

II.3.2.1.3.- Empatía. Hace referencia a la capacidad del ser humano para

experimentar los estados emocionales de otras personas de forma vicaria, siendo esta

capacidad primordial para la interacción social (Moya, Herrero & Bernal, 2010). La

empatía se evaluará por medio del Interpersonal ReactivityIndex (IRI) adaptado al

Español (Pérez, de Paul, Atxebarría, Montes & Torres, 2003).

II.3.2.2.- Variables asociadas con las Funciones Ejecutivas

Las funciones ejecutivas se pueden entender como un paraguas conceptual, el

cual hace referencia a aquellos mecanismos que se requieren para que las personas

puedan navegar de forma efectiva en el mundo real, utilizando los conocimientos y la

experiencia para hacer frente a los desafíos del día a día. De ella depende que el

comportamiento del hombre sea adaptativo en todos los contextos vitales. Son los

mecanismos que permiten optimizar esos conocimientos y esas experiencias (procesos

cognitivos) y los orienta para la resolver situaciones complejas o novedosas (Tirapu,

Muñoz-Céspedes & Pelegrín, 2002). Se plantean para este estudio cuatro mecanismos:


82

II.3.2.2.1.- Atención, inhibición y flexibilidad. Este factor atencional de

la función ejecutiva, el cual hace referencia al conjunto de habilidades que involucra

la capacidad para centrar la atención en aspectos relevantes, inhibiendo cualquier otro

estímulo altamente dominante que pueda generar distracción, pudiendo también

modificar el curso de nuestro actuar según lo demande la tarea que enfrentamos

(Miyake, Friedman, Emerson, Witzki, Howerter & Wager, 2000). Este factor se

evalúa mediante las siguientes puntuaciones:

Respuestas perseverativas (WCST)

Puntaje compuesto de inhibición y flexibilidad (FDT)

Fallos para mantener el Set (WCST)

II.3.2.2.2.- Fluidez mental e iniciativa. Este factor da cuenta de la

capacidad para iniciar, dar continuidad o dar término a secuencias complejas de forma

ordenada. Se asocia a procesos de velocidad de procesamiento y de eficiencia mental

(Lezak, 1982, 1987).

Total de aciertos (FLUIDEZ SEMÁNTICA)

Total de aciertos (FLUIDEZ FONOLÓGICA)

II.3.2.2.3.- Planificación y generación de estrategias. Este factor alude

a la capacidad para programar una conducta dentro de un marco específico posible de

acción en el cual se contemplan las alternativas, los medios y los fine. Acá se incluyen

las capacidades para el análisis abstracto, que permiten evaluar las opciones en una

toma de decisión y anticipar las respuestas para la dirección adecuada de la actividad

(Das, Kar & Parrila, 1996).

Total de movimientos realizados (TOL)

Respuestas de nivel conceptual (WCST)

II.3.2.2.4.- Resolución de problemas y razonamiento. Este factor tiene

la cualidad de integrar los recursos ejecutivos anteriormente mencionados, para

emprender la consecución de metas concretas, haciendo un proceso de control,

corrección y autorregulación de la actividad, con el objetivo siempre de lograr resolver

los problemas de forma precisa y eficaz (Lezak, 1982, 1987).

Total de categoria logradas (WCST)


83

Total de aciertos (TOL)

Total de aciertos (SEMEJANZAS WAIS-III)

II.3.2.3.- Variables asociadas con los Procesos Mnésicos

II.3.2.3.1.- Capacidad de aprendizaje y registro. Se entiende este factor

como el proceso de registro y codificación de la información, en éste se integran

procesos asociados a la capacidad de aprendizaje de nueva información de tipo verbal

y visual (Baddeley, Thomson & Buchanan, 1975).

Total de CARAS 1 (WMS-III)

% de aprendizaje en los 5 ensayos (CVLT)

II.3.2.3.2.- Capacidad de mantenimiento y almacenaje. Se concibe

como el proceso que permite el almacenamiento de la información de manera

permanente, aquí participan todos los procesos asociados a este almacenamiento, tales

como la capacidad, entendida como el volumen (cantidad) de información posible de

almacenar y el mantenimiento, entendido como el tiempo (duración) de

almacenamiento de la información (Baddeley, Thomson & Buchanan, 1975)

Recuerdo a corto plazo libre (CVLT)

Recuerdo a largo plazo libre (CVLT)

Total de CARAS 2 (WMS-III)

II.3.2.3.3.- Precisión en la recuperación. Es la capacidad de acceder de

manera eficiente y suficiente a la información previamente almacenada, sin sesgos o

incertidumbres que puedan alterar la exactitud de la información (Danziger, 2008).

Total de falsos positivos (CVLT)

Total de intrusiones (CVLT)

Total de perseveraciones (CVLT)

II.3.2.3.4.- Memoria de trabajo. Espacio de trabajo mental que nos permite

el manejo de información del contexto, en este proceso la información se retiene de

manera temporal, mientras retroalimenta otros procesos (Baddeley, 2003).

Total de DÍGITOS (WAIS-III)

Total de palabras recordadas en el primer ensayo (CVLT)


84

II.4.- PARTICIPANTES

La investigación contó con un total de 73 participantes adultos mayores, de los

cuales 29 tienen diagnóstico de demencia tipo Alzheimer, 22 presentan diagnóstico de

demencia vascular, 12 tienen diagnóstico de deterioro cognitivo leve y 10 son sujetos

control. Esta población se configura por adultos mayores que visitan, en calidad de

usuarios los servicios de neurología, psiquiatría y neuropsicología del Instituto

Nacional de Demencias Emanuel, ubicado en Bogotá DC, Colombia. El acceso a

estos servicios médicos procede tanto de la autorización por parte de la Entidad

Prestadora de Salud (E.P.S.) a la que se encuentra afiliado el adulto mayor en calidad

de beneficiario o por la solicitud directa de una consulta particular al Servicio

respectivo. La muestra final de pacientes se ajustó a los siguientes criterios:

II.4.1.- Criterios de inclusión

La selección de cada participante y su posterior asignación a uno de los grupos

del estudio, se realiza atendiendo a los siguientes criterios de elegibilidad:

1. Adultos mayores de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 60 y los

85 años, pertenecientes a los programas o que sean usuarios del Instituto Nacional de

Demencias (INDE).

2. Cumplir con los criterios diagnósticos para una de las cuatro categorías clínicas

estipuladas en esta investigación (Tablas 9-11):

Tabla 9. Criterios diagnósticos para la inclusión en el grupo de DTA.

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR ASOCIADO A ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

A. Declive insidioso y de progresión gradual en uno o más dominios cognitivos.

B. Evidencia de mutación genética para enfermedad de Alzheimer por historia familiar o examen genético.

C. Evidencia clara de declive en memoria y aprendizaje y al menos otro dominio cognitivo (evidenciado a través de evaluación neuropsicológica)

D. Disminución constante, progresiva y gradual de la cognición, sin presencia de mesetas extendidas.

E. No presentar evidencia de etiología vascular (es decir, ausencia de otro trastorno neurodegenerativo o enfermedad cerebrovascular u otra condición neurológica, mental, o enfermedad sistémica que pueda contribuir o explicar el declive cognitivo).


85

Tabla 10. Criterios diagnósticos para la inclusión en el grupo VASCULAR.

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO VASCULAR

D. Las presentaciones clínicas son consistentes con una etiología vascular tomando en cuenta los siguientes criterios: 1. El inicio de los déficits cognitivos está temporalmente relacionado con uno o más eventos cerebrovasculares. 2. La evidencia de declive es prominente en la atención compleja (incluyendo la velocidad de procesamiento) y la

función ejecutiva.

E. Existe evidencia de la presencia de la enfermedad cerebrovascular tomando en consideración la historia personal, el examen físico y/o las neuroimágenes son consideradas suficientes para dar cuenta de los déficits neurocognitivos.

F. Los síntomas no se explican mejor por otra enfermedad cerebral o enfermedad sistémica.

Tabla 11. Criterios diagnósticos para la inclusión en el grupo DCL.

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO LEVE

A. Evidencia de un declive cognitivo moderado en comparación con un nivel de desempeño previo en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, procesos motores y perceptuales o cognición social), tomando en cuenta los siguientes criterios:

1. Lapreocupación del individuo, un acudiente bien informado, o al médico de que se ha producido un ligero descenso en la función cognitiva.

2. Un deterioro moderado en el rendimiento cognitivo, preferiblemente documentado por pruebas neuropsicológicas estandarizadas o, en su defecto, otra evaluación clínica cuantificada.

B. Losdéficits cognitivos no interfieren con la capacidad de independencia en las actividades cotidianas (es decir, las actividades instrumentales de la vida diaria, tales como el pago de cuentas o la gestión de los medicamentos, pero presentan mayor esfuerzo en estrategias compensatorias).

C. Los déficits cognitivos no se producen exclusivamente en el contexto de un delirio.

D. Los déficits cognitivos no pueden ser mejor explicados por otro trastorno mental (trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

3. Para todos los pacientes, el diagnóstico tiene que ser primario y debe haberse

establecido por consenso a través del estudio comprensivo de los resultados de

las valoraciones realizadas por un equipo interdisciplinario, integrado por:

Neurólogo, Psiquiatra y Neuropsicólogo.

4. Aquellas personas que tras consulta especializada en el INDE no presenten un

compromiso cognitivo objetivable estadísticamente y que, además, no reúnan

los criterios diagnósticos de las anteriores entidades clínicas, serán asignadas

al grupo CONTROL.

4. Todos los participantes deben tener como lengua materna el castellano y poseer

capacidad de comprensión auditiva y expresión oral normales, además de tener

la capacidad lecto-escritora adquirida y preservada.

5. Cada participante y su acudiente (familiar) deberán comprender la naturaleza

del estudio y dar consentimiento por escrito para permitir la participación en la

investigación.


86

II.4.2.- Criterios de exclusión

Se excluirá del estudio a cualquier paciente en el que se constate alguno de los

siguientes criterios:

1. Pacientes que posean otro diagnóstico previo o asociado que no corresponda

a DTA, Demencia Vascular o DCL. Entendiéndose por ello, la presencia de

algún tipo de alteración neurológica, neuropsicológica o psiquiátrica

específica, clínicamente demostrable y diagnosticada en los datos de la historia

clínica.

2. Antecedentes personales de traumatismo craneoencefálico con pérdida de

conciencia durante una hora o más.

3. Haber tomado medicación psicotrópica, durante los dos meses anteriores al

momento de aplicación de las pruebas, que pudiera influir en el rendimiento

cognitivo.

4. Depresión o ansiedad clínicamente significativas.

5. Presencia de déficits específicos como: alteraciones en los procesos del

lenguaje que impidan la comunicación e interacción oral, trastornos del

movimiento que dificulten gravemente el desempeño psicomotor, déficits

sensoriales auditivo/visuales o de cualquier tipo que puedan dificultar la

administración estandarizada de las pruebas.

II.4.3.- Características de la muestra del estudio

La investigación contó con un total de 73 participantes con tres tipos de

diagnóstico y un grupo control, 29 de los participantes presentan diagnóstico de DTA

(39.7%), 22 participantes diagnóstico de DV (30.1%), 12 participantes diagnóstico de

DCL (16.4%) y los 10 participantes restantes pertenecen al grupo control (13.7%).


87

La media de edad de la población total fue de 73.14 años (SD=5.8), los

promedios de edad varían un poco dependiendo de los grupos, es así como el grupo de

DTA tiene una media de edad de 76.10 años, con un mínimo de 63 años y un máximo

de 85 años (SD=5.5), el grupo de DV una media de edad de 72.09 años, con un mínimo

de 63 años y un máximo de 80 años (SD=5.3), el grupo de DCL una media de edad de

70.08 años, con un mínimo de 65 años y un máximo de 80 años (SD=4.9) y el grupo

CONTROL una media de edad de 70.5 años, con un mínimo de 61 años y un máximo

de 81 años (SD=5.6) (Figura 5).

Figura 5. Edades promedio de participantes.

Respecto al género de los participantes del estudio, el 46.6% del total de la

población fueron hombres, mientras el 53.4% fueron mujeres. Como se puede apreciar

en la Figura 6, en el grupo de DTA el 38% son hombres y el 62% mujeres, para el

grupo de DV el número de hombres y mujeres es igual, para el grupo de DCL el 58%

son hombres y el 42% mujeres y finalmente el grupo CONTROL presentó el mismo

número de hombres y mujeres.

76,10

72,09

70,0870,50

DTA DV DCL CONTROL


88

Figura 6. Porcentajes de género por grupos.

Respecto al grado de escolaridad de los participantes, el promedio total fue de

9.6 años (SD=4.4). Se puede apreciar en la Figura 7 que el grupo de DTA presenta

un promedio de escolaridad de 8.66 años, el grupo de DV un promedio de escolaridad

de 8.73 años, el grupo de DCL un promedio de escolaridad de 12 años y el grupo

CONTROL un promedio de escolaridad de 11.30 años.

Figura 7. Promedio de años de escolaridad.

38%

50%

58%

50%

62%

50%

42%

50%

DTA DV DCL CONTROL

HOMBRE MUJER


89

Para este estudio fue fundamental establecer el estado emocional de los

participantes previo a las valoraciones, ya que se considera este estado como un factor

de interferencia en los desempeños de las pruebas cognitivas. Por esto se aplicó la

Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage. Es de destacar que la media de la

población total en esta escala fue de 2.11 (SD=1.7) con una puntuación mínima de 0

puntos y una puntuación máxima de 4, evidenciando así ausencia de indicadores que

pudieran ser interpretados como depresivos. En la Figura 8 se presentan los datos de

la escala de depresión en cada uno de los grupos del estudio.

Figura 8. Puntuación promedio obtenida en la escala GDS-Yesavage.

Igualmente se estableció en la población el funcionamiento cognitivo general

medido a través del mini examen cognoscitivo (MMSE), como se aprecia en la Figura

9 el grupo de DTA presenta una puntuación promedia de 20.86 lo que nos indica un

deterioro, al igual que el grupo de DV el cual obtuvo una puntuación de 23.5. El grupo

de DCL obtuvo una puntuación de 27.5 que lo ubica en el límite normal bajo y el grupo

CONTROL obtuvo una puntuación promedio de 28.1 ubicándolo en el rango de

normalidad.

2,382,55

1,58

1,00

DTA DV DCL CONTROL


90

Figura 9. Puntuación promedio obtenida en el MMSE.

El nivel de funcionalidad de los participantes fue medido a través de la escala

de Lawton y Brody, se puede observar en la Figura 10 que este nivel de dependencia

varía en las poblaciones estudiadas, siendo el grupo de DTA y DV quienes demuestran

un nivel de dependencia, mientras el grupo de DCL y CONTROL no presentan

puntuaciones que indiquen una dependencia funcional.

Figura 10. Puntuación promedio obtenida en la Escala Lawton.

20,86

23,59

27,50 28,10

DTA DV DCL CONTROL

19,48

17,23

13,00

10,40

DTA DV DCL CONTROL


91

Por último, se presentan los valores promedios al nivel de deterioro global

(GDS) de los grupos del estudio, se puede evidenciar que los grupos de DTA y de DV

presentan un GDS promedio de 4.48 y 4.36 respectivamente, lo cual indica un

deterioro cognitivo moderado, por su parte el grupo de DCL presenta una puntuación

de GDS promedio de 3.17 lo que indica la presencia de un deterioro cognitivo leve. El

grupo CONTROL presenta un GDS promedio de 2 lo que indica un déficit funcional

subjetivo, esta población puede manifestar quejas de memoria subjetivas, peor que no

son objetivas con la valoración cognitiva, neurológica o psiquiátrica (Figura 11).

Figura 11. Puntuación promedio obtenida en el GDS.

4,48 4,36

3,17

2,00

DTA DV DCL CONTROL


92

II.5.- INSTRUMENTOS EMPLEADOS

Para este estudio se ha utilizado una batería de instrumentos de evaluación cuya

selección se basó en la revisión de la literatura relacionada con la CS y la evaluación

neuropsicológica en las demencias, atendiendo no solo a su utilización en el campo de

la investigación, su capacidad para valorar los objetivos planteados y sus propiedades

psicométricas, sino también a su nivel de difusión en el ámbito clínico. Por este

motivo, se ha concedido especial importancia a que estos instrumentos sean afines a

las recomendaciones que actualmente se manejan respecto a los criterios diagnósticos

de las demencias. Para una mejor comprensión de los instrumentos utilizados y de los

procesos que evalúa se desarrolló la Tabla 12:

Tabla 12. Clasificación de los instrumentos utilizados en la investigación.

PROCESO COGNITIVO

INSTRUMENTO SUBTETS

Cognición Social Reconocimiento emocional Empatía Teoría de la mente

Face Test Interpersonal Reactivity Index (IRI) Cuestionario para evaluar la ToM

Face test Emociones primarias Emociones Secundarias IRI Angustia personal Preocupación empática Toma de perspectiva Fantasía Tareas Clásicas Creencia falsa de primer orden Creencia falsa de segundo orden Tareas Avanzadas Ironía Mentira Mentira piadosa Frase Hecha Tareas Relacionadas con la ToM Inferencia de la emoción considerando la creencia de los demás Inferencia de la emoción considerando la experiencia previa de los demás Ambivalencia emocional Empatía

Función Ejecutiva Torre de Londres Tarjetas de Wisconsin Test de fluidez verbal controlado

TL Movimiento 1 Movimiento 2 Movimiento 3 WCST Número de categorias completas Respuestas perseverativas Respuestas de nivel conceptual Fallos para mantener el set COWAT Fluidez Semántica Fluidez fonológica


93

Test de los cinco dígitos Escala de inteligencia para adultos de Weschler

FDT Inhibición Flexibilidad WAIS-III Semejanzas

Memoria Test de aprendizaje verbal de California Escala de memoria de Weschler III Escala de inteligencia para adultos de Weschler

CVLT Ensayo 1 Memoria corto plazo evocación libre Memoria corto plazo evocación con claves Memoria largo plazo evocación libre Memoria largo plazo evocación con claves Reconocimiento Falsos positivos Perseveraciones Intrusiones Porcentaje de aprendizaje WMS-III Caras I Caras II WAIS-III Dígitos en orden Dígitos en regresión

II.5.1.- Test de Reconocimiento Emocional en Caras (FACE

TEST) (Baron-Cohen, Wheelwright & Jolliffe, 1997)

Es una prueba de cognición social que mide la capacidad para reconocer el

estado mental de una persona a través de la expresión facial, por lo cual requiere de

un procesamiento de los aspectos visuo-perceptivos de las emociones.

La prueba consiste en 20 fotografías en blanco y negro de expresiones faciales

realizadas por una modelo, bajo condiciones lumínicas controladas y estandarizadas,

con su rostro siempre de frente. Diez de las fotos expresan estados emocionales

básicos (Feliz, triste, asustada, sorprendida, angustiada, molesta y enojada) y los otros

diez estados emocionales complejos (arrogante, coqueta, planificando, aburrida,

interesada, contemplando, culpable y pensativa). Cada fotografía se acompaña de dos

palabras que describen estados emocionales (uno correcto y otro distractor).

La tarea consiste en solicitar al sujeto que observe las imágenes por algunos

segundos y escoja entre las dos alternativas presentadas al pie de cada fotografía (“Por

favor elija la palabra que mejor describa lo que la persona está pensando o sintiendo.

Debe responder lo más rápido posible. Si ninguna de las palabras le parece del todo

correcta, de todas maneras, debe elegir una de ellas”); para resolver esta prueba y


94

lograr un reconocimiento de las emociones se necesita hacer una atribución de una

sentimiento o intención emocional a otra persona (ToM). Finalmente, el test trae

consigo un glosario con la definición de todas las palabras, el cual puede ser

consultado por el niño(a) en caso de desconocer el significado de alguna de las

palabras, ya sea, leyéndolo directamente o pidiéndole al evaluador que lo haga en voz

alta.

Para la corrección y calificación de la prueba se asigna un punto por cada

respuesta correcta. El puntaje total es 20, con un punto de corte de para el grupo de

emociones básicas de M=9.13 DS=0.96 y un punto de corte para emociones complejas

de M=9. 83 DS=0.62. No se cuentan todavía con datos psicométricos de fiabilidad y

validez.

En este estudio se utiliza esta prueba para aportar datos relativos al desempeño

en el procesamiento visuo-perceptivo de las emociones. Por lo tanto, su aplicación se

realiza en las fases pretratamiento y post-tratamiento, utilizando la puntuación directa

del Total de respuestas correctas, siendo 20 el valor máximo de esta variable.

II.5.2.- Interpersonal Reactivity Index (IRI) (Davis, 1980,

adaptado al español por Pérez-Albéniz, de Paul, Etxeberría,

Montes & Torres, 2003)

Esta prueba es la medida de auto-informe más usada para evaluar la empatía.

Plantea la evaluación de la empatía como un conjunto de constructos que permiten

medir la disposición empática, el desarrollo y la conducta prosocial, así como la

función inhibidora de la empatía en la conducta agresiva. Este constructo es primordial

para el desarrollo moral de las personas, teniendo claridad de la moral como una

respuesta emocional que nace de comprender el estado o la situación de alguien más

y tener la capacidad de sentir lo que esa persona siente.

La prueba se compone por 28 ítems distribuidos en 4 subescalas: Toma de

perspectiva (TP), Fantasía (F), Preocupación empática (PE) y Angustia personal (AP),

las cuales tiene como posibilidad de respuesta 5 opciones en escala tipo Likert que

van desde “no me describe bien”, hasta “me describe muy bien”. La validez de este


95

instrumento ha sido demostrada en diferentes poblaciones, siendo traducido y

validado en varios idiomas incluido el mandarín, alemán, francés, italiano, japonés,

koreano, suizo y español.

Para interpretación de los datos del IRI en este estudio se tomaron como base

los puntos de corte de la adaptación española teniendo en cuenta los siguientes

criterios:

TP: Hombres M= 3.31 (DS=0.65) Mujeres M=3.36 (DS=0.61)

F: Hombres M=2.74 (DS=0.77) Mujeres M=3.03 (DS=0.82)

PE: Hombres M=3.82 (DS=0.61) Mujeres M=3.99 (DS0.60)

AP: Hombres M=2.39 (DS=0.68) Mujeres M=2.66 (DS=0.71)

II.5.3.- Cuestionario para evaluar la ToM (Masa-Moreno, 2012)

Este cuestionario fue propuesto por Masa-Moreno (2012), en el desarrollo de

su tesis doctoral titulada “Esquizofrenia y Teoría de la Mente”, el cuestionario emplea

de 10 historias (ítems) seguidas cada una de preguntas, donde los sujetos deben

escuchar el relato hasta que crean haberlo entendido, posteriormente el investigador

indaga sobre las preguntas. Esta propuesta de cuestionario para evaluar ToM fue

construido teniendo en cuenta las pruebas utilizadas en investigaciones previas y contó

con un proceso de validación. En este instrumento se integran los tres tipos de tareas

más evaluados en la investigación sobre ToM:

1) Las Tareas Clásicas: Falsas creencias: creencia de primer orden adaptación

de la tarea “Maxi y las chocolatinas” utilizada por Wimmer y Perner (1983) y creencia

de segundo orden “Historia de María, Juan y el Heladero” adaptada de Baron-Cohen

(1997). La comprensión de estas tareas evidencia la adquisición en el desarrollo de la

ToM, requiere por parte de los sujetos la comprensión de la mente de los demás,

entender que los otros pueden tener creencias falsas diferentes a el propio

conocimiento.

2) Las Tareas Avanzadas: Mentiras, sarcasmo e ironía, “Historia de Pedro”,

“Historia de Álex”, “Historia de Amelia” e “Historia de José”, basadas en las


96

“Comunicaciones Metafóricas e Historias Extrañas” de Happé (1994). En todas las

historias el personaje dice algo que no debía entenderse en sentido literal y se solicita

al sujeto una explicación de por qué el personaje afirma eso.

Estas pruebas evalúan las habilidades mentalistas que se requieren para

comprender el significado de comunicaciones no literales. En estas tareas, si el sujeto

no tiene en cuenta el estado mental y las intenciones del personaje, aceptará como

buena una incomprensible respuesta literal. Se centran entonces en la capacidad para

extraer un significado en función de un contexto social particular, lo que conllevaría

la necesidad de una ‘coherencia central o global’ que debe superar la literalidad para

generar un significado determinado en un contexto concreto.

3) Tareas Relacionadas con la ToM: Incluye tareas que tienen relación con

la comprensión emocional y la toma de perspectiva afectiva. En concreto se han

utilizado las siguientes subpruebas: “Historia de Antonio y su amigo Paco el

bromista”, basada en Harris, Johnson, Hutton y Cooke (1989); “Historia de Sara”

basada en las utilizadas por Gnepp et al (1989); “Historia de Marcos y su perro” basada

en las utilizadas por Donaldson y Westerman, (1986) e “Historia de una familia de

emigrantes” utilizada por Strayer (1992).

Estas miden la capacidad de para inferir emociones teniendo en cuenta factores

distintos al deseo y la situación, como son las creencias de los demás y la experiencia

previa, la capacidad de comprender la coexistencia de sentimientos contradictorios

hacia alguien en una misma situación, así como la comprensión de la experiencia

empática en uno mismo, en repuesta a la emoción del otro. Plantea la capacidad de los

sujetos para comprender una situación y ponerse en el lugar del otro. Las preguntas

que indagan en estas tareas requieren que las personas infieran sobre los pensamientos,

emociones y las intenciones de los personajes de las historias.

Cada historia está seguida de 2 o 3 preguntas (dependiendo de la historia),

donde una de las preguntas es una pregunta control, la cual indaga acerca de la

comprensión que tuvo el sujeto de la historia, las otras son preguntas ToM, que

indagan la capacidad de mentalización.

Las respuestas son registradas y puntuadas por el investigador. Para las Tareas

Clásicas los valores son 1 y 0, siendo 1 la respuesta correcta en ambas preguntas (de


97

ToM y control) y 0 la respuesta incorrecta, lo que implica fallo en la cuestión ToM y

correcta la de comprensión. Se consideró error de comprensión cuando se registró

fallo en preguntas control y puntuación correcta en ToM o fallo en las dos cuestiones,

en cuyo caso se omitió la tarea. Para las Tareas Avanzadas los sujetos respondían a

dos preguntas, la cuestión ToM (que requiere de una habilidad mentalista) y la

cuestión de control (relacionada con la memoria y con la comprensión de la historia).

Los valores son 0, 1 ó 2, siendo 2 la respuesta correcta y explícita, 1 la respuesta

parcial o implícita y 0 la respuesta incorrecta, lo que implica fallo en la cuestión ToM

y correcta la de comprensión.

Para las Tareas Relacionadas con la ToM (Comprensión emocional), los

sujetos respondían a tres preguntas, dos relacionadas con la emoción (que requiere de

una habilidad mentalista) y otra de control (relacionada con la memoria y con la

comprensión de la historia). Los valores son 0, 1 ó 2, siendo 2 la respuesta correcta y

explícita, 1 la respuesta parcial y 0 la respuesta incorrecta, lo que implica fallo en la

cuestión emocional y correcta la de comprensión.

Este cuestionario contó con un proceso de validación de contenido para

garantizar las propiedades psicométricas de las pruebas utilizadas, donde el ajuste

ideomático, la pertinencia, claridad, lenguaje y estructura fue valorada por jueces

expertos en las áreas de psicología, psicopedagogía, medicina y lenguaje (n=10). Estos

expertos evaluaron el cuestionario además del contenido, la forma de aplicación y la

calificación. Estas respuestas se registraron en opciones de respuesta de escala tipo

Likert de 1 a 5 (1= En total desacuerdo, 2= En desacuerdo, 3= No estoy seguro/a, 4=

De acuerdo y 5= Totalmente de acuerdo). Posterior a esto se establecieron unos rangos

para la aceptación o modificación y se estableció el índice de razón de validez (ICV).

El resultado de la encuesta en los diferentes profesionales arrojó una media de 3,70.

La consistencia interna del cuestionario se calculó a través del coeficiente alfa de

Cronbach (toma de valores entre 0 y 1). El alfa de Cronbach para el cuestionario global

es 0,874.


98

II.5.4.- Test de la Torre de Londres (TOLDX) (Culbertson y

Zillmer, 2001)

El test de la Torre de Londres es una prueba que se utiliza en la evaluación del

funcionamiento ejecutivo específicamente para detectar deficiencias en procesos de

análisis, planificación y resolución de problemas visuoespaciales, en personas desde

los 7 hasta los 77 años.

La prueba consta de dos torres con tres clavijas de diferentes alturas y tres

cuentas con diferentes colores. El examinador primero arregla las cuentas en las

clavijas de una forma específica y posteriormente la presenta al evaluado como la meta

a alcanzar. El examinado debe entonces reorganizar otro grupo de cuentas en una

segunda torre para que coincida con la configuración del examinador, en el número

mínimo de movimientos posibles. Solo se permite un sólo intento por ítem, dándose

por fallidos automáticamente los intentos donde se superen los 20 movimientos

(número máximo de movimientos) o haya transcurrido 2 minutos que es el tiempo

límite para cada ítem.

Las puntuaciones directas pueden convertirse en puntuaciones estándar para el

número total de movimientos, el tiempo total de la iniciación, el tiempo total de la

solución de problemas, el tiempo total de ejecución, y el número de soluciones

correctas, violaciones de tiempo total y el estado total de violaciones.

Esta versión de la Torre de Londres cuenta con datos de validez de criterio y

de constructo, entre los que se destacan índices de sensibilidad y especificidad de 0.76

y 0.8, respectivamente. Adicionalmente, se ha encontrado que la prueba correlaciona

positivamente con otras medidas de planificación y atención sostenida.

II.5.5.- Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST)

(Heaton, Chelune, Talley, Kay & Curtiss, 2009)

Se desarrolló originalmente para evaluar el razonamiento abstracto, pero

actualmente es considerado como una medida de la función ejecutiva, especialmente

de la flexibilidad mental en personas con edad comprendida entre 6 y 89 años. El

WCST, también, requiere de planificación, utilización de feedback ambiental para


99

modificar el comportamiento y orientación de la conducta hacia el logro de un objetivo

para dar solución a un problema. La valoración cualitativa de los resultados permite

realizar inferencias sobre la tolerancia a la frustración y la modulación de las

respuestas impulsivas y/o emocionales.

La prueba consta de 4 tarjetas-estímulo y 128 tarjetas-respuesta que se

distribuyen en dos barajas. Cada una de las tarjetas contiene figuras de varias formas

geométricas (Triángulo, Estrella, Cruz, Círculo), colores (Rojo, Verde, Amarillo y

azul) y números de figuras (Uno-Cuatro). Las tarjetas estímulo se colocan

horizontalmente en frente del evaluado y la tarea consiste en ir colocando las tarjetas

respuesta debajo de alguna de las 4 tarjetas estímulo, según el criterio que considere

correcto (la única retroalimentación verbal proporcionada es Correcto-Incorrecto).

Deben completarse 10 intentos correctos seguidos para considerar que una categoría

de clasificación se completó de forma exitosa. El objetivo es realizar 6 categorías,

conservando el intervalo y orden de Color, Forma y Número.

Esta prueba ofrece la posibilidad de convertir las puntuaciones directas de cada

variable en puntuaciones T, Típica o Centiles, basándose en los baremos establecidos

por edad y escolaridad. Cada variable posee una interpretación específica, pero en

general para efectos de la práctica clínica los elementos y las correspondientes

interpretaciones más importantes son:

- Las respuestas perseverativas permiten identificar la flexibilidad de pensamiento

del paciente, reconocido como la capacidad para realizar “cambios flexibles”,

adaptándose a la retroalimentación que el medio ofrece.

- Las respuestas de nivel conceptual reflejan la comprensión de los principios o

estrategia de clasificación necesaria para realizar acertadamente la tarea.

- El número de categorías completas, los intentos para completar la primera categoría

y las respuestas correctas en general, permiten observar la capacidad de

conceptualización inicial antes de que se cambie de criterio de clasificación. Es

decir, si el paciente puede identificar analogías (razonamiento) entre estímulos de

tipo visual y sobre todo realizar procesos de categorización.


100

- Los fallos para mantener la actitud ofrecen información acerca del nivel atencional

del paciente. Atención sostenida, fluctuaciones en el desempeño por presencia de

fatiga mental.

El test ha sido traducido y validado en varios países. La versión que se emplea

en este estudio corresponde a la adaptación española, cuyo proceso de normalización

se llevó a cabo con una muestra de 899 sujetos. Los análisis factoriales relativos a su

validez indican que el WCST es sensible a diversas disfunciones cognitivas de las

áreas frontales dorso-laterales. Respecto al cociente de fiabilidad se ha encontrado

correlaciones inter-evaluadores entre 0.88 a 0.96.

II.5.6.- Test de Fluidez Semántica Controlada (COWAT)

(Strauss, Sherman & Spreen, 2006)

Este test tiene como objetivo evaluar la capacidad de acceder y evocar

elementos del almacén léxico-semántico, mediante la producción espontánea de

palabras bajo unas condiciones restrictivas de búsqueda.

Es un test que aporta también información sobre la velocidad y precisión en la

búsqueda y actualización de la información verbal. Existen diversas versiones, pero

en general se encuentran datos normativos a partir de los 6 años en adelante, para el

presente estudio se toman los datos normativos para Colombia (Arango-Lasprilla &

Rivera, 2015).

La tarea consiste en solicitar al paciente que diga nombres asociados a una

categoría específica, que en este caso fueron animales y frutas y por otro lado palabras

que empiecen por las letras F, A; S, en un periodo de tiempo de 1 minuto para cada

categoría.

Para puntuar, se otorga 1 punto por cada palabra correcta. No se puntúan las

palabras repetidas, ni las palabras que no correspondan a la categoría solicitada

(fenómeno que se conoce como intrusiones).

En este test la puntuación obtenida (directa) en cada categoría se suma y

promedia para obtener una puntuación compuesta. La interpretación del desempeño


101

se establece mediante Punto de corte (Pc), el cual difiere según el estudio y la muestra

de tipificación. En el caso particular del presente estudio se toman como puntos de

corte, para el componente semántico (frutas y animales) M=15.9 (DS=4.3) y para el

componente fonológico M=10.4 (DS=4.1). Por otro lado, los estudios de fiabilidad

test-retest aportan índices altos de 0.70 y 0.74.

Dentro de este estudio se utiliza el COWAT para aportar datos relativos a los

procesos ejecutivos de productividad y organización en la búsqueda de información,

mediante la Puntuación promedio de categorías semánticas.

II.5.7.- Test de los Cinco Dígitos (FDT) (Sedó, 2007)

El objetivo de esta prueba es describir la velocidad y la eficiencia del

procesamiento cognitivo, la atención sostenida, la automatización y la capacidad para

gestionar y modular el propio esfuerzo mental cuando las series van aumentando su

dificultad.

Las diferentes condiciones permiten discriminar dificultades neurológicas a

partir de la desaceleración de los sujetos durante la realización de las tareas propuestas.

Utiliza cinco cantidades como simples unidades cognitivas recurrentes dentro de las

tareas de dificultad que entran, está dividido en cuatro partes cada parte contiene una

página de 50 ítems, el sujeto debe leer o contar ese grupo de signos y dar una serie de

respuestas, las puntuaciones permiten discriminar con facilidad entre los sujetos

normales y los sujetos con problemas neurológicos.

El test se divide en las subpruebas de lectura, conteo, elección y alternancia.

Este test fue diseñado como una adaptación simplificada del clásico test del

Stroop, para nombrar colores. Se ha utilizado para establecer la fiabilidad el

procedimiento de dos mitades, presentando unos índices altos y significativos.

Los resultados muestran una gran precisión en sus medias, los índices se

presentan en centésimas de la siguiente marea: lectura 94, conteo 92, elección 86 y

alternancia 90.


102

En este estudio se utiliza esta prueba para aportar datos relativos al desempeño

en las capacidades atencionales complejas, la capacidad de inhibición y la flexibilidad

cognitiva.

II.5.8.- Test de Aprendizaje Verbal de California (CVLT) (Delis,

Kramer, Kaplan & Ober, 1987)

Este test permite evaluar de manera individual y breve los múltiples procesos y

estrategias asociados con la capacidad de aprendizaje y recuerdo de información

verbal. Puede ser aplicado a una población amplia desde adolescentes hasta personas

adultas de cualquier edad.

El California mide la capacidad de evocar y de reconocer una lista de palabras

en un número secuencial de intentos, la lista está conformada por 16 palabras las

cuales se agrupan en 4 categorías semánticas. Esta repetición se realiza durante 5

ensayos, luego del cual se presenta una lista de interferencia y se procede a un recobro

a corto plazo de la información, en cual se hace de manera libre (evocación libre) y

dando claves de las categorías semánticas (evocación con claves).

Luego de 20 minutos se procede a realizar la evocación a largo plazo bajo la

misma lógica de corto plazo. Finalmente hay un listado de reconocimiento, donde los

sujetos deben de identificar las palabras pertenecientes al primer listado (listado A) de

otras palabras que sirven de distractoras.

Entre los factores que evalúa y da cuenta el California se encuentran los

siguientes:

- Niveles de recobro total y de reconocimiento en todos los ensayos

- Estrategias de aprendizaje seriales y semánticas

- Rango de aprendizaje a lo largo de los ensayos

- Grado de vulnerabilidad a la interferencia proactiva y retroactiva

- Retención de la información al recuerdo corto y demorado

- Índices de rendimiento del reconocimiento

- Intrusiones y perseveraciones en el recuerdo y

- Falsos positivos en el reconocimiento


103

La validez de este test se estimó usando la consistencia interna, test-retest y

métodos de formas paralelas, presentadas de la siguiente manera: puntuación de los 5

ensayos 0.92 (DS=2.61), categorías semánticas 0.74 (DS=4.72), Puntuación total de

los 5 ensayos 0.86 (DS=5.43).

II.5.9.- Escala de Memoria de Wechsler-III (WMS-III) (Wechsler,

1997)

Esta escala fue diseñada para medir las diferentes funciones de la memoria a

corto y a largo plazo, fue tipificada en España con una amplia muestra representativa.

Es una batería de aplicación individual destinada a evaluar el aprendizaje, la

memoria y la memoria de trabajo, consta de 11 test, 6 de los cuales son pruebas

principales, mientras que los 5 restantes son optativos. Para la presente investigación

se utilizaron los subtests de CARAS I y II.

- Caras I (Memoria visual inmediata): El examinado debe recordar 24 caras que se le

presentan visualmente. Después, debe identificarlas entre una serie de 48 caras que

se le presentan.

- Caras II (Memoria visual demorada): Se le presenta al examinado una serie de 48

caras y debe reconocer las caras que se le solicitó recordar con anterioridad.

Estos subtests permitieron al presente estudio obtener información acerca de la

capacidad de registro, almacenamiento y recuperación de material de tipo visual.


104

II.5.10.- Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos - III

(WAIS-III) (Wechsler, 1997)

Es un instrumento clínico de aplicación individual para la evaluación de la

capacidad intelectual de adultos entre 16 y 89 años de edad. Está conformada por 15

subtests de los cuales 10 son obligatorios y 5 son optativos.

La información obtenida de los diferentes subtests se estructura en 4 índices a

saber, el índice de comprensión verbal (ICV), el índice de organización perceptual

(IOP), el índice de velocidad de procesamiento (IVP) y el índice de memoria de

trabajo (IMT).

Para el presente estudio se utilizaron los subtests de retención de dígitos y

semejanzas.

- Retención de Dígitos: Serie de secuencias numéricas presentadas de

modo oral y que el examinado repite al pie de la letra, para Dígitos en

orden directo y en secuencia contraria para Dígitos en orden inverso

- Semejanzas: Serie de pares de palabras presentadas de manera oral en

las que el individuo explica la semejanza de los objetos comunes o

conceptos que estos representan.

El objetivo de incluir estos subtests son los de valorar el span de memoria y la

memoria de trabajo, y la capacidad de análisis y abstracción verbal, respectivamente.


105

II.6.- PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN

La presente investigación consiste en un estudio exploratorio, comparativo-

correlacional y de corte transversal, que pretende por un lado conocer la naturaleza

de los déficits en cognición social en el envejecimiento patológico, y por otro lado

conocer cómo se relacionan estas competencias con los procesos de memoria y

funciones ejecutivas en 3 grupos clínicos (DTA, DV y DCL) y 1 grupo control.

El desarrollo de esta investigación se llevó a cabo entre los años 2013 y 2016,

y se dividió en las siguientes fases (Tabla 13):

Tabla 13. Esquema de las etapas del estudio.

FASE I FASE II FASE III FASE IV

Feb. 2013 Fundamentación

bibliográfica, conceptualización del constructo de CS, Demencias e identificación del protocolo de valoración.

Estructuración final

del proyecto para presentarlo al Comité de Ética.

Ajustes finales de

tipo administrativo.

Jul. 2013 Difusión del proyecto

de investigación. Identificación de

participantes potenciales.

Proceso de validación

de contenido del cuestionario para valoración de la ToM

Ene. 2014 Reclutamiento y

preselección de participantes potenciales.

Valoración de

multidisciplinar.

Confirmación del diagnóstico por equipo interdisciplinar.

Aceptación de

participación y firma del DCI.

Inicio del proceso

de evaluación

Jun. 2015 - Ene. 2016 Culminación del

estudio (recolección de la información).

Sistematización de

datos. Procesamiento y

análisis de resultados. Elaboración de

informe final.

Fase I. Diseño del protocolo de evaluación de la cognición social.

Esta fase se centró en el diseño del protocolo de evaluación, en la

configuración del proyecto final de investigación y en su presentación al Comité Ético

de Investigación para su aprobación.

En primer lugar, se utilizaron métodos de búsqueda, sistematización y análisis

bibliográfico, para extraer información registrada en diversas fuentes documentales.


106

Para lograrlo, se parte de los temas de interés y se define una lista de términos de

búsqueda que se extraen específicamente de los tesauros disponibles en Medline y

Psycinfo. Posteriormente, se emplean estos términos de modo aislado y bajo distintas

combinaciones para hacer un acopio de bibliografía relacionada.

A partir de la información compilada sobre la cognición social y la cognición

social en las demencias, se establecen los constructos a evaluar y que conforman el

protocolo de evaluación. De igual manera se plantea la necesidad de explorar la

cognición social en el envejecimiento patológico de predominio cortical sin alteración

frontal, como es el caso de la Demencia Tipo Alzheimer (DTA), la Demencia Vascular

(DV) y el Deterioro Cognitivo Leve (DCL), ya que la información encontrada es

escaza y poco concluyente en comparación con los estudios realizados con población

con diagnóstico de Demencia Frontotemporal (DFT).

Una vez que se define la población diana se procede a estructurar el proyecto

específico de ésta investigación, enfocándolo hacia la exploración de la cognición

social en la DTA, DV y el DCL.

Una vez lograda su estructuración, se elige al Instituto Nacional de Demencias

Emanuel (INDE) como único centro para el desarrollo de la investigación. Su elección

se define por ser ésta una entidad que, a nivel nacional, frente a otras instituciones

acreditadas en salud, se destaca en la prestación de sus servicios médicos y en la

promoción de procesos relacionados con la investigación biomédica. Además de

contar con una amplia cobertura en la ciudad de Bogotá, al contar con dos sedes

ubicadas en sectores diferentes, las cuales ofrecen los mismos servicios.

Es así como el proyecto final se presenta al Comité Ético de Investigación de

la Institución, para someter a evaluación los aspectos metodológicos, éticos y legales

del proyecto. En este sentido, se da especial importancia a la pertinencia del estudio

en términos de diseño y número de sujetos potenciales; a la justificación de riesgos e

inconvenientes previsibles para los participantes; y a los procedimientos que deberán

ajustarse para cumplir, especialmente, el requerimiento de un nivel de riesgo no mayor

que el mínimo esperado. Finalmente, tras recibir aprobación, se realizan los ajustes

necesarios de tipo administrativo para dar comienzo con el estudio.


107

Fase II. Difusión del estudio y especificación de los procesos operativos.

En esta fase se trabajó en la implementación de estrategias para dar a conocer

el proyecto y con ello maximizar el reclutamiento de participantes potenciales, y

también, para especificar los procesos operativos necesarios y recursos relacionados

para garantizar la calidad en el desarrollo del proyecto.

Para dar comienzo a la investigación, se procede a realizar reuniones con el

equipo de profesionales que integran las áreas de salud mental, psiquiatría y

neurología, con el fin de dar a conocer el proyecto y poner en consideración la

colaboración de algunos de estos profesionales con el estudio. Como resultado de

dichas reuniones se conforma el siguiente equipo de trabajo interdisciplinar (Ver

Tabla 14):

Tabla 14. Equipo interdisciplinar y sus funciones dentro del estudio.

PROFESIONAL FUNCIONES

Neurología

- Evaluar la presencia de síntomas y signos sugestivos de patología neurológica.

- Aportar al proceso diagnóstico de los pacientes basados en la información clínica e imagenológica

Psiquiatra - Evaluar la presencia de síntomas y signos de patología psiquiátrica.

- Aportar al proceso diagnóstico de los pacientes basados en la información clínica

Neuropsicólogo clínico

-Evaluación del funcionamiento cognitivo y emocional

-Entrevista con familiares

-Aplicación del protocolo de evaluación

-Aportar al proceso diagnóstico de los pacientes basados en la información clínica

Terapeuta Ocupacional

-Establecer el nivel de funcionalidad de los participantes del estudio

Una vez configurado el equipo, se procede a determinar el procedimiento que

se seguirá para la derivación de pacientes desde las especialidades de Neurología y

Psiquiatría, hacia Neuropsicología, y también se define la forma en la que se tomará

la decisión diagnóstica (Ver descripción en Fase III).

Para captar la participación de los pacientes y obtener el consentimiento tanto

de los pacientes como de sus familiares, la institución implementó dos mecanismos

estratégicos, en el primero se convocó a las familias y a los pacientes a una reunión,

la cual tuvo como objetivo presentar el proyecto de investigación, sus objetivos y


108

alcances, los mecanismos de evaluación y los momentos de valoración, se socializa el

consentimiento informado y se hace hincapié en el riesgo mínimo que representa el

estudio para los participantes. En la segunda estrategia de divulgación del estudio, la

institución envía un comunicado escrito a los acudientes de los pacientes donde se

detallaba las características de la investigación, los responsables y la relevancia del

mismo.

En relación a las mediciones requeridas, se explica que se realizará una

valoración neuropsicológica en dos sesiones de una hora y media cada una, la cual

tiene como finalidad la aplicación de un protocolo que incluye pruebas de los procesos

cognitivos: Memoria, Funciones Ejecutivas y Cognición Social.

Como producto de la convocatoria realizada en las dos sedes de la institución,

tanto las sostenidas con el equipo médico, como las realizadas con los familiares y

pacientes, se registraron como participantes potenciales en el proyecto 183 pacientes

de los cuales inicialmente 72 cumplían con criterios diagnósticos para DTA, 51 con

DV, 38 con DCL y 22 eran usuarios que consultaban los servicios del instituto por

presentar quejas subjetivas de memoria, pero en la valoración objetivo y clínica por el

equipo interdisciplinar no se encontraba evidencia alguna de alteración cognitiva que

se asociara con un envejecimiento patológico, este grupo fue elegido como grupo

control. De estos 183 pacientes se excluyeron 67 por no cumplir con el resto de

criterios de inclusión y exclusión del estudio, quedando integrados a la investigación

116 adultos mayores, de los cuales solo 73 cumplieron con la citación para la

aplicación del protocolo de evaluación.

Fase III. Selección de participantes y desarrollo de las sesiones de evaluación.

Para la selección y asignación de los pacientes a cada uno de los grupos de

estudio se tuvo en cuenta el diagnóstico interdisciplinar, para esto se llevó a cabo una

junta médica en donde el equipo de trabajo interdisciplinar analiza en conjunto los

resultados que hasta el momento se han acotado y se determina que otro tipo de

valoraciones deberán realizarse antes de llegar a una conclusión diagnóstica. Por lo

tanto, este equipo se reúne dos veces por cada paciente, la primera vez es para

determinar la naturaleza del caso clínico y definir el plan de exploración a seguir


109

(consultas con las otras especialidades u otros servicios médicos que se consideren

pertinentes), y la segunda, para volver a revisar la información y tomar una decisión

final sobre el diagnóstico. Este proceder de doble verificación, asegura un alto control

de los falsos positivos y/o falsos negativos mediante un diagnóstico bien sustentado

desde el punto de vista clínico.

A partir del procedimiento anterior se preseleccionan a quienes pueden ser

participantes potenciales, procediéndose consecuentemente con la citación de

reclutamiento, la cual consiste en una sesión en la que se retroalimenta acerca de los

resultados del análisis de la información del grupo interdisciplinar y también, se

somete a consideración de la familia la posibilidad de hacer parte de este estudio.

Naturalmente, esta sesión tiene lugar antes del proceso de evaluación y busca dar

cumplimiento a los procedimientos éticos en relación a la participación.

En esta cita de reclutamiento se le expone tanto al paciente como al familiar

que al finalizar la investigación se le entregará un informe neuropsicológico detallado,

que reposará también en la historia clínica de la institución, para que retroalimente y

nutra los procesos de intervención terapéutico de la misma. Igualmente, en esta sesión

se revisa con los familiares el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión,

se discuten las implicaciones y los compromisos, se responde a las dudas que puedan

surgir y finalmente, se entregan los documentos de información para que sean

revisados detenidamente antes de decidir si entrar o no en el estudio (Ver Anexo I).

Para conocer la decisión de la familia se ha dispuesto realizar una llamada

telefónica, 72 horas después de la cita de reclutamiento (salvo que la familia se

comunique antes con el investigador). Si la familia se encuentra interesada, entonces

se les cita nuevamente para firmar los documentos de Consentimiento Informado (CI),

por lo que la familia debe asistir acompañada del paciente. Tras la firma del CI, se

procede a la asignación de los pacientes a los grupos del estudio y posteriormente, al

proceso de evaluación.

El proceso de evaluación se hizo de manera individual y en dos momentos de

valoración, con una duración aproximada de una hora y media por paciente, con un

intervalo de separación de máximo 48 horas entre sesión, para esto se utilizó el

consultorio de neuropsicología de la institución. Se tuvieron en cuenta todas las


110

condiciones ambientales y personales para garantizar un rapport adecuado y que no se

presentaran interferencias externas o internas que pudieran afectar los desempeños de

los pacientes en las pruebas cognitivas.

El total de evaluaciones se programó en un cronograma que se estableció a lo

largo de 3 meses, donde las valoraciones se realizaron tanto en la mañana como en la

tarde, en las dos sedes de la institución.

Es importante mencionar que para el grupo control se siguen los mismos

procedimientos de evaluación, retroalimentación, firma de consentimiento informado

y aplicación del protocolo de evaluación, tal y como se dispuso para los otros grupos.

Fase IV. Sistematización de los datos y culminación del estudio

Una vez finalizados los procedimientos de recolección de datos, estos se

sistematizaron en una base de datos informatizada, para finalmente proceder al

análisis de resultados, utilizando para ello el programa de evaluación estadístico

SPSS v.21. en los análisis descriptivos y de contraste de hipótesis.

Finalmente, se efectúa la memoria del proyecto y la elaboración de los

artículos científicos sobre el tema.

En el anexo II puede consultarse una ilustración del diseño del estudio a

manera de calendario de los procedimientos asociados.


111

II.7.- CONSIDERACIONES ÉTICAS

II.7.1.- Confidencialidad de los datos

El derecho a la confidencialidad del paciente constituye un aspecto de máxima

importancia en el estudio, por lo tanto, en la manipulación de los datos, se tendrá

máximo cuidado de recoger y utilizar incamente la mínima cantidad de información

personal necesaria para dar soporte y viabilidad a esta investigación y para cumplir en

todo momento la legislación aplicable en materia de protección de datos personales

(Ley Estatutaria 1581 del 2012).

En consecuencia, tras la firma del documento de consentimiento informado, la

identidad y demás información personal y clínica consignada en los documentos

propios del estudio estará codificada y sólo las personas autorizadas tendrán acceso a

detalles personales que pudieran identificar al paciente si los procedimientos de

verificación de datos lo requiriesen. Asimismo, al familiar o representante legal del

menor se le informará de modo expreso, preciso e inequívoco, que la información

recogida se incorporará a una base de datos, la cual sólo se empleará con fines de

investigación clínica sin que haya posibilidad de que el menor sea identificado, pues

para ello se utilizará un sistema informatizado de generación de códigos.

II.7.2.- Consentimiento informado

El documento de consentimiento informado (DCI/CI) tendrá el objetivo de

explicar en un lenguaje sencillo, antes de incluir al participante en el estudio, los

posibles riesgos y los efectos beneficiosos derivados de la participación. El formulario

de consentimiento informado (Ver Anexo I) se ajusta, en su forma y contenido, a las

normas de Buenas Prácticas Clínicas, a las disposiciones reglamentarias locales y a los

requisitos legales en la materia.

Como procedimiento general, se dispuso que tras contar el diagnóstico clínico

emitido por el equipo de trabajo interdisciplinario y considerando la idoneidad según

criterios de inclusión y exclusión, se establecerá una primera visita de contacto a la

que acudirán el participante menor de edad junto con sus padres o representante legal,


112

para hacer entrega del informe de evaluación neuropsicológica, comentar la impresión

diagnóstica y plantear la posibilidad de participación en el estudio.

Por lo tanto, en esta visita de contacto, tanto el participante menor de edad

como sus padres o representante legal, recibirán información sobre la naturaleza y

objetivos del estudio, los posibles riesgos asociados a la participación, la posibilidad

de retirada, el contacto con el investigador y la confidencialidad en el manejo de los

datos. De la misma forma se aclarará que esta participación es voluntaria y no supone

ningún cambio en su tratamiento ni en su atención médica respecto a los que recibiría

de no participar.

Finalmente se insta a la cuidadosa consideración de lo expuesto y a la

formulación de cualquier cuestión que requiera aclaración. De encontrarse de acuerdo

con lo planteado se procede a la obtención de la firma del documento de

consentimiento informado por parte de los padres o el representante legal y a la

obtención del asentimiento por parte del menor de edad. Se entregará una copia de

dicho ejemplar firmada.


113

II.8.- PROCEDIMIENTOS ESTADÍSTICOS

Una vez realizada la recolección de información para cada una de las variables

del estudio, se llevan a cabo diversos análisis estadísticos a través del programa SPSS

Versión 21.0., para Windows 10.

Como primera medida, se procede a determinar el nivel de medición de las

variables dependientes del estudio y asimismo se hace una valoración de las

distribuciones de los datos para plantear qué prueba estadística es la más adecuada.

En el caso de la presente investigación, atendiendo a dicha distribución y al tamaño

de la muestra, se opta en principio por la utilización de pruebas estadísticas no

paramétricas. Los análisis utilizados según cada una de las hipótesis fueron los

siguientes:

- Hipótesis 1: Para abordar este análisis se realiza en primer lugar un

análisis de varianza (ANOVA) para determinar si existen o no diferencias

significativas entre los grupos en relación a las variables de edad y escolaridad, y

establecer la pertinencia de controlar la presencia de dichas variables en los análisis

subsecuentes. Posteriormente, se lleva a cabo, como tal, el análisis multivariado para

determinar en qué aspectos neurocognitivos se diferencian o se asemejan los

resultados de las tareas de cognición social en los 4 grupos.

- Hipótesis 2: Para comprobar si existe o no relación entre la cognición

social y las funciones mnésicas y ejecutivas, se realiza un análisis de correlaciones

mediante el coeficiente de correlación de Spearman.

- Hipótesis 3: Para establecer qué factores mnésicos y ejecutivos son los

mejores predictores del rendimiento de la cognición social en la DTA y DV, se

llevaron a cabo varios análisis de regresión múltiple directa y un análisis de regresión

múltiple jerárquica.

- Hipótesis 4: Para establecer qué factores asociados a la cognición

social son los mejores predictores de la discapacidad funcional en la DTA y DV, se

llevó a cabo un análisis de regresión múltiple directa, comparando las tres principales

variables que integraban el dominio de la cognición social (ToM, IRI, FACE).

Finalmente, los resultados fueron complementados con tres análisis de

covarianza para establecer las diferencias y/o semejanzas de los 4 grupos del estudio

entre sí, en las variables de memoria y de funciones ejecutivas.


114

II I . - RESULTADOS


115

III.- RESULTADOS

III.1.- ANÁLISIS PRINCIPALES

En este capítulo se exponen los análisis estadísticos relativos a las hipótesis

planteadas para este estudio. Por tal motivo, se procederá exponiendo los análisis

correspondientes a cada una, seguido de una breve descripción de aquellos datos

considerados relevantes para el estudio de la naturaleza de la cognición social.

III.1.1.- Análisis correspondientes a la Hipótesis 1

Con la primera de las hipótesis se desea identificar si entre los grupos clínicos

existen o no diferencias en los rendimientos de las tareas de cognición social. Frente a

este hecho se ha considerado que los pacientes con DTA presentarán el mayor grado de

compromiso en las tareas de CS en comparación con el grupo control, seguidos por

los pacientes con DV; mientras que los pacientes con DCL no mostrarán compromiso

en estas habilidades.

Para abordar estos análisis se realiza en primer lugar un análisis de varianza

(ANOVA) para determinar si existen o no diferencias significativas entre los grupos

en relación a las variables de edad y escolaridad, y establecer así, si se requiere

controlar la presencia de dichas variables en los análisis subsecuentes. En la Tabla 15

se resumen los resultados correspondientes.

Frente a estos primeros análisis, los resultados de la ANOVA señalan que no

hay diferencias significativas en el nivel de escolaridad reportado entre los grupos

F(3.69)=2.58, p=0.060. Por el contrario, los rangos de edad sí reportan diferencias

importantes, obteniéndose un puntaje de F(3.69)=5.37, p=0.002; una magnitud

diferencial entre medias bastante grande (Eta al Cuadrado Parcial=0.18); y una

Potencia Observada adecuada de 0.92.


116

Tal como puede observarse en la Tabla 15, el mayor contraste en edades se

presenta entre el grupo DTA frente a DCL y CONTROL, siendo DTA el más longevo

de los tres. No obstante, estas diferencias en edad pueden obedecer a la alta

distribución de frecuencias encontradas y a la prevalencia de valores extremos

máximos (76 años) en el DTA y de rango inferior (70 años) en DCL y CONTROL.

Tabla 15. ANOVA para variables sociodemográficas.

Edad (años) Escolaridad (años)

Media DS (Max-Min) Media DS (Max-Min) DTA (n=29) 76.10 * 5.46 63-85 8.66 4.51 5-16

DV (n=22) 72.09 a

* 5.30 63-80 8.73 3.52 5-16

DCL (n=12) 70.08 a

* 4.87 65-80 12.00 4.24 5-18

CON (n=10) 70.50 a * 5.62 61-81 11.30 4.96 5-17

Nota: DTA= Grupo Demencia Tipo Alzheimer; DV= Grupo Demencia Vascular; DCL= Grupo Deterioro Cognitivo Leve; CON= Grupo Control. * Diferencias de las medias significativa al nivel de p=0.05. Variables con igual subíndice NO se diferencian significativamente entre sí.

Considerando ahora el análisis multivariado (controlando el factor Edad) para

determinar en qué aspectos neurocognitivos se diferencian o se asemejan los resultados

de las tareas de cognición social en los 4 grupos, se resumen en la Tabla 16 los datos

del análisis de covarianza.

En esta Tabla 16, se presenta en las primeras columnas las puntuaciones

medias y la desviación estándar de las variables que dan cuenta del funcionamiento del

dominio de la cognición social. El contraste pareado de las variables se realiza

mediante la prueba post hoc de Tukey HSD y se designa mediante los subíndices y sus

colores. Adicionalmente, hacia el extremo derecho de la tabla se registran los valores

correspondientes al Coeficiente de F con sus grados de libertad; el valor de P para

definir la significación estadística, el valor de eta al cuadrado (η2) que corresponde al

cálculo del tamaño de efecto dentro de un análisis de covarianza y la potencia

observada (Π) que alude al nivel de probabilidad aportado para rechazar o aceptar la

hipótesis nula en base al tamaño muestral utilizado.


117

Tabla 16. MANCOVA para variables asociadas con los procesos de cognición social.

DTA (n=29)

DV (n=22)

DCL (n=12)

CON (n=10)

� (ds)

� (ds)

� (ds)

� (ds)

F (gl 3.68)

P (<0.05)

η2 (>0.14)

Π

(>0.80) FACE

PRIMARIAS 7.55 a (1.7)

7.77 ab (1.4)

8.83 bc (1.1)

9.30 c (0.8)

3.95 0.012* 0.14 0.81

AVANZADAS 7.00 a (1.5)

7.32 ab (1.5)

8.17 bc (1.1)

9.00 c (0.4)

6.34 0.001* 0.21 0.95

IRI

ANG. PERSONAL 17.72 a (4.9)

20.50 a (4.4)

18.25 a (4.7)

19.50 a (4.7)

1.09 0.359 0.04 0.28

PREOC. EMPAT. 27.45 a (6.2)

29.23 a (5.3)

29.67 a (5.4)

28.70 a (3.8)

0.25 0.860 0.01 0.09

TOMA PERSPEC. 21.83 a (4.8)

23.68 a (6.5)

23.75 a (5.0)

26.60 (5.2)

1.61 0.193 0.06 0.40

FANTASIA 17.59 a (5.7)

22.45 b (5.6)

17.83ac (5.4)

19.30 abc (4.9)

3.06 0.034* 0.11 0.69

ToM

CF 1º ORDEN 0.17 (0.3)

0.68 a (0.5)

0.58 a (0.5)

0.80 a (0.4)

6.26 0.001* 0.21 0.95

CF 2º ORDEN 0.24 a (0.4)

0.45 ab (0.6)

0.42 ab (0.5)

0.80 b (0.4)

1.79 0.156 0.07 0.44

IRONIA 0.59 a (0.8)

0.95 a (0.7)

1.17 a (0.9)

2.00 (0.0)

5.60 0.002* 0.19 0.93

MENTIRA 0.72 a (0.8)

1.0 a (0.7)

1.42 ab

(0.9) 2.00 b (0.0)

5.12 0.003* 0.18 0.90

PIADOSA 0.90 a (0.9)

1.14 a (0.8)

1.0 a (0.9)

1.90 (0.3)

2.41 0.074 0.09 0.57

FRASE 1.07 a (0.9)

1.09 a (0.9)

1.28 ab (0.8)

2.00b

(0.0) 3.02 0.035* 0.16 0.98

CREENCIA 0.83 a (0.8)

1.36 a (0.7)

1.25 a (0.7)

1.20 a (0.6)

0.95 0.420 0.04 0.24

EXPERIENCIA 0.66 a (0.6)

1.00 a (0.8)

1.08 a (0.9)

1.80 0.6)

3.81 0.014* 0.14 0.97

AMBIVALENCIA 1.28 a (0.8)

1.27 a (0.8)

1.33 a (0.8)

1.80 a 0.6)

0.89 0.450 0.03 0.23

EMPATIA 1.10 a (0.8)

1.36 a (0.7

1.42 a (0.7)

1.90 a 0.3)

1.34 0.268 0.05 0.34

Nota: DTA= Grupo Demencia Tipo Alzheimer; DV= Grupo Demencia Vascular; DCL= Grupo Deterioro Cognitivo Leve; CON= Grupo Control; (Ver listado de abreviaturas y acrónicos para mayor comprensión de las variables dependientes). * Diferencias de las medias significativa al nivel de p=0.05. Variables con igual subíndice NO se diferencian significativamente entre sí.

A nivel general, según los resultados obtenidos se aprecia que entre los grupos

hay diferencias significativas en los perfiles de rendimiento al considerar en conjunto

a todas las variables que integran a la cognición social: λ de Wilks F(48.158)=1.60,

p=0.016 y un η2 parcial=0.32.

Por su parte las ANOVAS obtenidas por defecto para todas las variables

dependientes indican, en primer lugar, que en el Test de Reconocimiento de Emociones

en Rostros se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos

DCL y CONTROL, frente a DTA y DV, con un elevado tamaño del efecto (η2=0.18

en promedio) y un poder estadístico adecuado de 0.81 y 0.95 para cada fase del test.


118

Estos datos en conjunto son indicativos de que existe un perfil de rendimiento

claramente diferencial entre los grupos, siendo en este sentido DTA quien muestra el

nivel más bajo de rendimiento y CONTROL el más alto, mientras que DCL obtiene

un buen desempeño, pero no tan elevado como el de CONTROL. En cambio, el

desempeño del grupo DV fue muy similar al del grupo DTA, tanto en términos de

aciertos y errores en cada una de las fases del test.

En la Figura 12 puede apreciarse la comparación entre los perfiles de

rendimiento, ilustrando lo planteado.

Emociones Primarias Emociones Avanzadas

Figura 12. Comparación de los perfiles de las medidas marginales

estimadas para el “Test de Reconocimiento de Emociones en Rostros”.

Por el contrario, analizando los resultados del Índice de Reactividad

Interpersonal se observa que en los índices de “Angustia Personal” y “Preocupación

Empática” no hay diferencias significativas en los desempeños. De hecho, los 4 grupos

exhiben resultados que se ubican por encima del percentil 50 en ambos casos, lo cual

sugiere que la capacidad para sentir ansiedad o malestar al observar las experiencias

negativas de los otros, y la capacidad de sentir compasión, preocupación y cariño por

las demás personas, son competencias de la cognición social que se encuentran

conservadas, aun para los pacientes con demencia.

Frente a estos datos llama la atención, que los pacientes con DV exhiben

puntuaciones que indican mayor identificación ante situaciones que implican angustia

personal, pero a la vez el grupo DTA es el que presenta la puntuación más baja.


119

Por otra parte, el “Índice de Toma de Perspectiva”, sugiere que el desempeño

del grupo CONTROL es el más alto y por ende se diferencia de los resultados

obtenidos en los otros grupos. No obstante, esta diferencia no resultó ser

estadísticamente significativa, y de hecho el tamaño del efecto fue muy bajo;

probablemente, se requeriría de una muestra mayor para poder probar el poder

estadístico de este dato.

Finalmente, con el “Índice de Fantasía”, el cual evalúa la capacidad

imaginativa de las personas para ponerse en situaciones ficticias, se aprecia que el

desempeño de DV fue el más alto, mientras que DCL y DTA mostraron el nivel más

bajo (Probablemente, el paciente con demencia vascular puede identificarse en más

alta medida con personajes ficticios). Sin embargo, en términos generales todos los

resultados están dentro del rango esperado por el instrumento. Quizás por ello el

tamaño del efecto desestima esta diferencia P=0.03, η2=0.11. En la Figura 13 se

aprecian la comparación entre los perfiles de rendimiento, reflejando lo planteado.

Índice de Angustia Personal

Índice de Preocupación Empática

Índice de Toma de Perspectiva

Índice de Fantasía

:


para el “Índice de Reactividad Interpersonal”.


120

Pasando ahora al Cuestionario para Medir la ToM, se encuentran diferencias

estadísticamente significativas en relación a las tareas de: “Creencias Falsas de 1

Orden” P=0.001, “Ironía” P=0.002, “Mentira Piadosa” P=0.003, “Frase Hecha”

P=0.035, “Inferencia de la Emoción Considerando la Experiencia Previa de los

Demás” P=0.014. En conjunto para estas diferencias se obtuvo un tamaño del efecto

que oscilo entre 0.14 a 0.21 y un poder observado bastante alto, siendo el valor más

bajo 0.90.

Frente a todas estas puntuaciones el desempeño más pobre en la ejecución de

las tareas fue DTA, quien donde presentó unos puntajes muy inferiores, no solo en

comparación con el grupo CONTROL sino también en contraste con el grupo DV y

DCL. Incluso DV pareciera manejar puntajes más altos en las pruebas de “Creencias

Falsas de 1 Orden”, “Mentira Piadosa” e “Inferencia de la Emoción Considerando la

Creencia Previa de los Demás”, que el grupo DCL.

Por el contrario, para el resto de variables valoradas no se aprecian

comportamientos diferenciales de interés, por lo menos, no desde el punto de vista

estadístico. Pero desde una perspectiva cualitativa, el grupo CONTROL exhibe el

mejor rendimiento general, a excepción del subtest de “Inferencia de la Emoción

Considerando la Creencia Previa de los Demás”, siendo su desempeño superado por

los grupos DV y DCL.

La Figura 14 exhibe los perfiles diferenciales de los 4 grupos en el

Cuestionario para Medir la ToM.

Creencias Falsas de 1 Orden

Creencias Falsas de 2 Orden


121

Ironía

Mentira

Mentira Piadosa

Frase Hecha

Inferencia de la Emoción Considerando las

Creencias Previas de los Demás

Inferencia de la Emoción Considerando la

Experiencia Previa de los Demás

Ambivalencia Emocional

Empatía


para el “Cuestionario para Medir la ToM”


122


Con la hipótesis 2 se desea identificar el grado de asociación que pueda existir

entre las variables mnésicas y de funciones ejecutivas con las variables de la cognición

social.

Frente a esta hipótesis, se ha planteado que las tareas de funciones ejecutivas

presentarán una relación más fuerte y estadísticamente significativa con las tareas de

la cognición social, en comparación con la relación establecida entre las funciones

mnésicas y la cognición social.

Para comprobar estas presunciones se realizó un análisis de correlaciones

mediante el coeficiente de correlación de Spearman para establecer el grado de

relación entre las variables.

En las Tablas 18, 19 y 20 se presentan los resultados del análisis de la

correlación entre las funciones mnésicas y la cognición social y en las Tablas 21, 22 y

23 se presentan los resultados del análisis de la correlación entre las funciones

ejecutivas y la cognición social. Los asteriscos son indicativos de las correlaciones que

fueron significativas para un valor de: *= P < 0.05 y **= P < 0.01.

Para establecer la fuerza de la relación entre las variables analizadas, se toman

como parámetro los criterios de interpretación expuestos en la Tabla 17:

Tabla 17. Correlación lineal entre dos variables.

Valores de r Tipo y grado de correlación

-1 Negativa perfecta -1 < r < -0.8 Negativa fuerte

-0.8 < r < -0.4 Negativa moderada

-0.39 < r < 0 Negativa débil

0 No existe

0 < r < 0.39 Positiva débil

0.4 < r < 0.8 Positiva moderada

0.8 < r < 1 Positiva fuerte

1 Positiva perfecta


123

Tabla 18. Análisis de correlación entre el “Cuestionario para Medir la ToM” y los

procesos mnésicos.

CF 1º

ORDEN CF 2º

ORDEN IRONIA MENTIRA PIADOSA FRASE CREENCIA EXPERIEN. AMBIVALE. EMPATIA

Aprendizaje y registro

CARAS I total -0,051 0,074 0,414** 0,253* 0,032 0,293* 0,179 0,260* 0,179 0,348**

CVLT % aprendiz. 0,526** 0,222 0,465** 0,503** 0,437** 0,334** 0,385** 0,418** 0,311** 0,413**

Mantenimiento y almacenaje

CVLT mcp libre 0,515** 0,211 0,506** 0,565** 0,347** 0,315** 0,289* 0,439** 0,224 0,397**

CVLT mlp libre 0,324** 0,431** 0,430** 0,586** 0,301** 0,245* 0,257* 0,409** 0,188 0,400**

CARAS II total -0,082 0,139 0,251* 0,396** -0,039 0,167 -0,080 0,367** 0,075 0,252*

Precisión en la recuperación

CVLT falsos + -0,219 -0,215 -0,318** -0,490** -0,269* -0,201 -0,246* -0,373** -0,233* -0,310**

CVLT total instrus.

-0,183 0,040 0,008 -0,142 -0,108 -0,270* -0,252* -0,164 -0,087 -0,158

CVLT total perseve.

-0,065 -0,064 -0,052 -0,295* -0,150 -0,191 -0,189 -0,265* -0,150 -0,144

Memoria de trabajo

WAIS / D total 0,250* 0,143 0,322** 0,296* 0,199 0,432** 0,130 0,319** 0,146 0,078

CVLT 1er ensayo 0,418** 0,172 0,304** 0,443** 0,401** 0,249* 0,323** 0,409** 0,363** 0,385**

**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). *. La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). Nota: Las convenciones utilizadas en la primera columna son las mismas de la Tabla 2.

Tal como se aprecia en la Tabla 18, la prueba Rho de Spearman arrojó

correlaciones entre las puntuaciones de los procesos mnésicos y las medidas del

Cuestionario para Medir la ToM, que oscilaron entre 0.586 a 0.005. De las 100

relaciones establecidas, el 22% exhibe correlaciones moderadas y un 38% presenta

correlaciones bajas pero significativas estadísticamente. En ambos casos la dirección

de las correlaciones es congruente con las expectativas que se tenían sobre el

comportamiento de variables de función mnésica y el Cuestionario para Medir la

ToM.

En primer lugar, para el proceso de Aprendizaje y registro, se encontró que las

correlaciones más fuertes se presentan entre el porcentaje de aprendizaje del CVLT y

prácticamente todas las variables del ToM, excepto las creencias falsas de segundo

orden. Se destaca que la Variable Ironía del ToM tiene relaciones moderadas con las

dos variables consideradas para este proceso y es la única que presenta esta

característica. Por el contrario, la variable de Creencia falsa de 2 orden, no presenta

relación con ninguna de las mediciones utilizadas.


124

En términos generales, se puede observar que se presenta un mayor número

de relaciones entre la variable del CVLT y el ToM, lo cual es coherente con la

naturaleza de las mismas, pues en ambas se requiere hacer un procesamiento de

elementos verbales, mientras que el Test de CARAS es una prueba eminentemente

visual.

En relación a proceso de Mantenimiento y almacenaje, se puede observar al

igual que en el proceso anterior y comportamiento similar de las relaciones que se

establecen. En este sentido, las tareas del CVLT son las que presentan mayor número

de relaciones en respecto a el Test de CARAS. Dentro de éste proceso, las tareas de

Ironía, Mentira, Inferencia de las emociones considerando la experiencia previa de

los demás y Empatía, presentan correlaciones con todas las tareas utilizadas para

medir este componente. Se destaca que la relación entre Memoria a largo plazo libre

CVLT y Mentira del ToM exhibe la correlación más fuerte de la matriz (r=0.586).

Pasando ahora al proceso de Precisión en la recuperación, se encuentra que

es la fase mnésica que menos relaciones presentó con la ToM. De hecho, solo hay una

relación moderada entre Falsos positivos CVLT y Mentira (r=-0,490). Las otras dos

variables mnésicas aquí consideras (Intrusiones y Perseveraciones del CVLT) no

demuestran buenas correlaciones, lo cual podría estar en relación con la ausencia de

diferencias significativas entre los grupos apreciada en los análisis de varianza. De

esta forma, tal vez se requiera de una muestra más amplia para confirmar o descartar

estos resultados iniciales en el Rho.

Finalmente, en el proceso de Memoria de trabajo la variable Mentira de la

ToM fue la única que no demostró poseer correlación con ninguna de las dos pruebas

de memoria utilizadas, mientras que las demás variables cuentan con un 25% de

correlaciones moderadas y un 45% de correlaciones bajas significativas.

En términos globales se puede observar que los procesos de la memoria que

implican el almacenamiento de la información y la recuperación de la misma, podrían

ser factores relevantes para comprender el comportamiento de la ToM en el contexto

del envejecimiento patológico.


125

Tabla 19. Análisis de correlación entre el “Face Test” y los procesos mnésicos.

PRIMARIAS AVANZADAS


CARAS I total 0,327** 0,200

CVLT % aprendiz. 0,359** 0,451**


CVLT mcp libre 0,391** 0,390**

CVLT mlp libre 0,297* 0,322**

CARAS II total 0,207 0,241*


CVLT falsos + -0,222 -0,283*

CVLT total instrus. -0,142 -0,167

CVLT total perseve. -0,141 -0,010

Memoria de trabajo

WAIS / D total 0,282* 0,269*

CVLT 1er ensayo 0,274* 0,339**


En la Tabla 19, la prueba Rho de Spearman arrojó correlaciones entre las

puntuaciones de los procesos mnésicos y las medidas del Face Test, que oscilaron

entre 0.451 a 0.010. De las 20 relaciones establecidas, el 60% exhibe correlaciones

bajas pero significativas estadísticamente y solamente una relación se definió como

moderada. En todos casos la dirección de las correlaciones es congruente con las

expectativas que se tenían sobre el comportamiento de variables.

En primer lugar, para el proceso de Aprendizaje y registro, se encontró que las

correlaciones más significativas se presentan entre el porcentaje de aprendizaje del

CVLT y las dos fases del reconocimiento emocional. Se destaca que la memoria

visual medida con CARAS-I correlaciona solo con el Reconocimiento emocional

primario. Por el contrario, la Capacidad de aprendizaje CVLT presenta adecuadas y

significativas relaciones con ambos procesos de reconocimiento emocional.

Frente al proceso de Mantenimiento y almacenaje, se pudo observar que las

tareas del CVLT correlacionan con ambos procesos, mientras que las pruebas de

CARAS-II solo sostiene una débil relación con la capacidad de Reconocimiento de

Emociones Avanzadas (r=0.241).


126

Para el proceso de Precisión en la recuperación, se encuentra que solo hay

una relación débil negativa entre Falsos positivos CVLT y Reconocimiento de

Emociones Avanzadas (r=-0,283). Las otras dos variables mnésicas aquí consideras

(Intrusiones y Perseveraciones del CVLT) no demuestran correlaciones, tal y como

se observó en la matriz anterior. Finalmente, en el proceso de Memoria de trabajo

todas las variables muestran buena relación entre sí, aunque todas son de una

magnitud baja.

En términos globales se puede observar que los procesos de la memoria que

implican registro, adaptación y elaboración mental de la información, son relevantes

para comprender el comportamiento de Face Test en el contexto del envejecimiento

patológico.

Tabla 20. Análisis de correlación entre el “Índice de Reactividad Interpersonal” y

los procesos mnésicos.

ANGUSTIA PERSONAL

PREOCUPACIÓN EMPÁTICA

TOMA DE PERSPECTIVA

FANTASIA


CARAS I total 0,095 0,147 0,381** 0,017

CVLT % aprendiz. 0,174 0,136 0,211 0,225


CVLT mcp libre 0,186 0,085 0,276* 0,236*

CVLT mlp libre 0,166 0,036 0,262* 0,285*

CARAS II total -0,126 0,231* 0,169 -0,185


CVLT falsos + 0,114 -0,224 -0,056 0,020

CVLT total instrus. -0,079 -0,195 0,121 -0,004

CVLT total perseve. 0,029 -0,199 0,131 0,031

Memoria de trabajo

WAIS / D total -0,179 0,078 0,129 0,019

CVLT 1er ensayo 0,197 0,051 0,143 0,195


En la Tabla 20, la prueba Rho de Spearman, a diferencia de lo reportado en

los análisis de correlación anteriores, los resultados no son tan alentadores, pues para


127

el Índice de Reactividad Interpersonal, sólo pueden apreciarse algunas correlaciones

que merece la pena resaltar.

A nivel general, solo el 15% de variables presentan un nivel de relación

significativo, pero de baja magnitud. En todos casos la dirección de las correlaciones

es congruente con las expectativas que se tenían sobre el comportamiento de

variables.

En el proceso de Aprendizaje y registro, por ejemplo, se encontró una

correlación significativa entre el CARAS-I y la Toma Perspectiva (r=0.381). Por su

parte, el proceso de Mantenimiento y almacenaje, demuestra que en las tareas del

CVLT, tanto a Corto como a largo plazo libre, presentan una correlacionan de

magnitud baja con las tareas de Toma de perspectiva y Fantasía. También, se aprecia

una débil correlación entre la tarea de CARAS-II y Preocupación empática (r=0.231).

En términos generales, se considera que el escaso números de correlaciones

encontradas puede ser un indicativo de que dicho instrumento (IRI) no es lo

suficientemente sensible para detectar alteraciones en la empatía, en el contexto de

la cognición social en las demencias, ya que se esperaría encontrar como mínimo,

un comportamiento correlacional similar a los descritos para los Face Test y

Cuestionario para Medir la ToM.


128

Tabla 21. Análisis de correlación entre el “Cuestionario para Medir la ToM” y los

procesos de función ejecutiva.

CF 1º

ORDEN CF 2º

ORDEN IRONIA MENTIRA PIADOSA FRASE CREENCIA EXPERIEN. AMBIVALE. EMPATIA

Atención, inhibición y flexibilidad

WCST % re.persev. -0,094 -0,066 -0,140 -0,212 -0,267* -0,156 0,027 -0,238* -0,120 -0,150

FDT inhibición 0,349** 0,227 0,312** 0,359** 0,107 0,225 0,003 0,256* -0,031 0,187

FDT flexibilidad 0,217 0,215 0,180 0,268* 0,008 0,236* -0,027 0,164 -0,039 0,123

WCST fallos set 0,227 -0,052 0,219 0,141 0,083 0,077 -0,019 0,004 -0,107 -0,024

Fluidez mental e iniciativa

COWAT fonológico 0,357** 0,320** 0,653** 0,594** 0,448** 0,524** 0,372** 0,478** 0,283* 0,332**

COWAT semántico 0,252* 0,163 0,512** 0,514** 0,378** 0,473** 0,301** 0,533** 0,314** 0,534**

Planificación y generación de estrategias

TOL movimientos -0,325** -0,387** -0,454** -0,321** -0,215 -0,243* -0,315** -0,330** -0,113 -0,263*

WCST % re.concep. 0,207 0,126 0,355** 0,346** 0,140 0,236* 0,073 0,286* 0,166 0,106

Resolución de problemas y razonamiento

WCST categorias 0,187 0,250* 0,426** 0,532** 0,399** 0,361** 0,214 0,358** 0,306** 0,259*

TOL total aciertos 0,362** 0,369** 0,493** 0,363** 0,276* 0,307** 0,338** 0,348** 0,154 0,306**

WAIS / S aciertos 0,437** 0,421** 0,576** 0,609** 0,422** 0,386** 0,332** 0,448** 0,247* 0,380**


Por otro lado, los datos que se presentan en la Tabla 21, los cuales reflejan las

correlaciones establecidas entre las puntuaciones de los procesos ejecutivos y las

medidas del Cuestionario para Medir la ToM, indican que el rango de asociaciones

oscila entre 0.653 a 0.003. De las 100 relaciones establecidas, el 20% exhibe

correlaciones moderadas y un 46% presenta correlaciones bajas significativas

estadísticamente. En todos los casos analizados la dirección de las correlaciones es

congruente con las expectativas que se habían planteado, acerca del comportamiento

de las variables de función ejecutiva y el Cuestionario para Medir la ToM.

Para el proceso de Atención, inhibición y flexibilidad mental se encontró que

las correlaciones más destacables se presentan entre Inhibición del FDT con Creencia

falsa de 1 orden, Ironía, Mentira e Inferencia de las emociones considerando la

experiencia previa del ToM. También se toma en consideración que los índices

alusivos a Capacidad de inhibición y de Flexibilidad del FDT, correlacionan de forma

débil con la Variable Mentira del ToM; un caso similar sucede entre el Porcentaje de


129

respuestas perseverativas del WCST y el Índice de inhibición del FDT, frente a

Inferencia de las emociones considerando la experiencia previa del ToM.

En términos generales, se puede observar que dentro de este proceso los fallos

para mantener el set (atención) del WCST, no comparten correlaciones significativas

con ninguna variable del ToM. Ello podría estar relacionado con el contenido mismo

de las pruebas y el tiempo de ejecución demandado en cada una, además del hecho de

que cada una elucida diversos procesos atencionales; una de ellas requiere atención

ante una tarea cuyo análisis se basa en aspectos abstractos y visuales, mientras que la

otra requiere análisis asociativo de componentes verbales concretos.

En relación al proceso de Fluidez mental e iniciativa, se observa que, tanto

para el componente fonológico como semántico, presentan relaciones significativas

con prácticamente la mayoría de los indicadores del ToM. En este sentido, debe

destacarse que la magnitud de estas relaciones es moderada, siendo únicamente las

asociaciones fuertes entre Ironía, Mentira, Frase hecha e Inferencia de las emociones

considerando la experiencia previa de los demás, con las dos fases del COWAT. Por

ejemplo, el Rho entre Ironía y Fonológico del COWAT, fue de r=0.653

En el proceso de Planificación y generación de estrategias, se encuentra que

el Test de la Torre de Londres es el que más relaciones presenta con la ToM, en una

dirección negativa pero coherente con lo esperado; de hecho, la relación fuerte se

establece entre éste test e Ironía de la ToM, mientras que el resto de relaciones que se

establecen son débiles. En cuanto a las respuestas de nivel conceptual del WCST, se

correlacionan débilmente con Ironía, Mentira, Frase hecha e Inferencia de las

emociones considerando la experiencia previa de los demás.

Finalmente, en el proceso de Resolución de problemas y razonamiento, se

aprecian un buen comportamiento, en donde la mayor proporción de relaciones

significativas-moderadas se dan entre Semejanzas del WAIS y casi todas las variables

de la ToM, excepto Frase hecha, Inferencia de las emociones considerando las

creencias previas de los demás, Ambivalencia y Empatía, que fueron de magnitud

débil. La variable de Ironía mostro correlaciones con las tres medidas utilizadas para

este proceso.


130

En términos generales se puede observar que las variables de Ironía, Mentira,

Frase hecha e Inferencia de las emociones considerando la experiencia previa de los

demás, comparten de forma transversal relaciones significativas con el conjunto de

test destinados a evaluar las funciones ejecutivas. Lo cual deberá tenerse presente, ya

que dentro de todas las pruebas que componen la ToM, estas variables mencionados

son las que más requieren del buen funcionamiento ejecutivo para su correcta

ejecución.

Tabla 22. Análisis de correlación entre el “Face Test” y los procesos de función

ejecutiva.

PRIMARIAS AVANZADAS


WCST % re.persev. -0,136 -0,129

FDT inhibición 0,447** 0,363**

FDT flexibilidad 0,211 0,243*

WCST fallos set 0,193 0,088


COWAT fonológico 0,433** 0,482**

COWAT semántico 0,366** 0,457**


TOL movimientos 0,000 -0,399**

WCST % re.concep. 0,353** 0,363**


WCST categorias 0,308** 0,326**

TOL total aciertos 0,428** 0,437**

WAIS / S aciertos 0,465** 0,514**



131

En la Tabla 22 se presentan los resultados obtenidos de las asociaciones entre

los procesos ejecutivos y las medidas del Face Test, estas asociaciones estuvieron en

un rango de 0.514 a 0.000. Se presentaron correlaciones débiles y moderadas,

estadísticamente significativas en un mismo nivel de proporción (36.3%). En todos

los casos la dirección de las correlaciones es congruente con las expectativas que se

tenían sobre el comportamiento de las variables.

En primer lugar, para el proceso de Atención, inhibición y flexibilidad mental,

se encontró que las correlaciones más significativas se presentan entre Inhibición del

FDT con ambos procesos del Face test (primarias y avanzadas), siendo la relación

con el proceso de las emociones avanzadas más fuerte (r=0.447) que la relación que

se establece con las primarias (r=0.363 siendo este el coeficiente más alto en esta

categoría). De igual manera se presenta una relación débil pero significativa entre

flexibilidad del FDT con las emociones avanzadas del Face test.

Frente al proceso de Fluidez mental e iniciativa, se pudo observar que las

tareas del COWAT (semántica y fonológica) correlacionan con ambos procesos,

siendo el componente fonológico quien presenta las relaciones más fuertes

(moderadas) con los procesos del face test (r = 0.433 y r = 0.482 respectivamente).

Para el proceso de Planificación y generación de estrategias, se encuentra que

los movimientos de la torre de Londres (ToL), no presenta relación alguna con los

procesos primarios del Face test, a diferencia de los procesos avanzados los cuales

presentaron una relación significativa en dirección negativa, lo cual era lo esperado;

aunque ésta relación fue débil. Por su parte el porcentaje de respuestas de nivel

conceptual del WCST presentó asociación con ambos procesos del Face test,

presentando relaciones positivas, significativas, aunque débiles.

Por último en el proceso de resolución de problemas y razonamiento, se logran

observar correlaciones entre todos los dominios del funcionamiento ejecutivo con los

procesos del Face test, destacando el total de aciertos de la Torre de Londres (ToL) y

el subtest de semejanzas del WAIS III, los cuales presentaron correlaciones moderadas

y estadísticamente significativas (r=0.428 y r=0.465 respectivamente para las

emociones primarias y r=0.437 y r=0.514 respectivamente para las emociones

avanzadas).


132

Estos resultados ponen en evidencia la relevancia de las funciones ejecutivas

para la comprensión de los procesos de reconocimiento emocional en rostros y

específicamente en la población adulta mayor, tanto en procesos de envejecimiento

normal, como en los procesos de envejecimiento patológicos.

Tabla 23. Análisis de correlación entre el “Índice de Reactividad Interpersonal” y

los procesos de función ejecutiva.

ANGUSTIA PERSONAL

PREOCUPACIÓN EMPÁTICA

TOMA DE PERSPECTIVA

FANTASIA


WCST % re.persev. 0,164 -,202 0,002 0,116

FDT inhibición 0,035 0,117 0,306** 0,064

FDT flexibilidad -0,058 0,083 0,134 0,037

WCST fallos set 0,116 0,080 0,219 0,113


COWAT fonológico 0,040 0,112 0,263* -0,009

COWAT semántico 0,077 0,195 0,276* 0,015


TOL movimientos -0,026 -0,029 -0,204 -0,016

WCST % re.concep. 0,084 0,293* 0,376** -0,009


WCST categorias -0,052 0,101 0,105 0,124

TOL total aciertos -0,009 0,045 0,204 0,082

WAIS / S aciertos 0,130 0,221 0,313** 0,115


Finalmente se puede observar en la Tabla 23 los análisis de correlación entre

los componentes de la función ejecutiva con el Índice de Reactividad Interpersonal.

Al igual que en los análisis anteriores entre la memoria y el IRI, los resultados de estas

relaciones son pobres en comparación con las relaciones que se lograron observar

entre el cuestionario para medir la ToM y el Face test, ya que sólo se logran apreciar

unas pocas correlaciones estadísticamente significativas, cuya magnitud es de rango

débil.

Se destaca entonces que solo el 11% de las variables presentan un nivel de

relación significativo. En todos casos la dirección de las correlaciones es congruente

con las expectativas que se tenían sobre el comportamiento de variables.


133

Se puede destacar entonces, en el proceso de Atención, inhibición y

flexibilidad, donde se encontró una correlación significativa entre la inhibición del

FDT y la Toma Perspectiva (r=0.306). Por otro lado, el proceso de Fluidez mental e

iniciativa, evidenció una correlación significativa aunque débil, entre el componente

fonológico del COWAT y La toma de perspectiva del IRI. En este mismo orden de

presentación es la toma de perspectiva del IRI el proceso que presenta relaciones con

algunos de los componentes de las funciones ejecutivas, así entonces se observa

también relaciones con el Porcentaje de respuestas conceptuales del WCST y las

Semejanzas del WAIS III, las cuales son igualmente débiles.

Al igual que los análisis anteriores se considera que el IRI no presenta la

suficiente sensibilidad para detectar alteraciones en la empatía en el contexto de las

demencias, ya que se esperaba unas mejores asociaciones entre los procesos de las

funciones ejecutivas y el IRI, al igual que las observadas con los otros instrumentos

que miden la cognición social.


Para dar respuesta al objetivo 3 en el cual se pretende establecer qué factores

mnésicos y ejecutivos son los mejores predictores del rendimiento de la cognición

social en la DTA y DV, se llevaron a cabo varios análisis de regresión múltiple directa

y un análisis de regresión múltiple jerárquica, comparando en diferentes niveles los

resultados de esta regresión.

En las Tablas 24 a la 27 se encuentran resumidos los datos más destacados de

estos análisis.


134

Tabla 24. Análisis de regresión múltiple directo para los índices generales de

memoria y funciones ejecutivas.

COGNICIÓN SOCIAL

Total de pacientes con Demencia

Pacientes con DTA

Pacientes con DV

β t P β t P β t P

Funciones Mnésicas

0.132 1.083 0.283 0.335 1.978 0.050* -0.100 -0.840 0.411

Funciones Ejecutivas

0.587 4.516 0.000** 0.274 1.533 0.137 0.847 7.080 0.000**

R2= 0.416 R2Corregida = 0.399

F (2.70) = 24.92

P = 0.000**

R2= 0.241 R2Corregida = 0.183

F (2.26) = 4.12

P = 0.028*

R2= 0.728 R2Corregida = 0.700

F (2.19) = 25.48

P = 0.000**

En la Tabla 24 se pueden apreciar los resultados del análisis de regresión

múltiple directo que se llevó a cabo entre los índices generales de memoria y funciones

ejecutivas frente a los de cognición social. Para llevar a cabo este análisis se procedió

en primer lugar a generar una puntuación compuesta para cada uno de los dominios

cognitivos valorados, para ello se genera un índice mnésico con todas las puntuaciones

de memoria, un índice de funciones ejecutivas con todas las variables utilizadas para

este dominio y finalmente un índice de cognición social con la integración de todos

los valores aportados para esta dimensión. Posteriormente se procedió a calcular los

valores Beta y demás valores, haciendo una comparación entre el total de pacientes

con demencia, pacientes con DTA y pacientes con DV.

En primer lugar se puede apreciar que para el conjunto de pacientes con

demencia se obtiene una ecuación de regresión significativa con un R2=0.42

(F(2.70)=24.92), siendo el R2 corregida=0.40 (P=0.000). En cuanto a los valores Beta

para el grupo en general se aprecia que son las funciones ejecutivas quienes predicen

de mejor forma el desempeño en la cognición social. No obstante, el análisis de

regresión practicado para cada uno de los grupos clínicos de demencia, se observa un

comportamiento opuesto para cada una de las variables dependientes consideradas,

siendo en el caso de los pacientes con DTA el compromiso en las funciones mnésicas

el mejor predictor del desempeño en la cognición social (β=0.34, P=0.050), mientras

que para los pacientes con DV es el compromiso en la función ejecutiva el mejor

predictor de la varianza (β=0.85, P=0.000).


135

Tabla 25. Análisis de regresión múltiple directo para los procesos que componen el

dominio mnesico.

COGNICIÓN SOCIAL


Pacientes con DTA

Pacientes con DV

β t P β T P β t P


0.342 2.429 0.018* 0.452 2.593 0.016* -0.168 -0.645 0.528


0.064 0.472 0.639 0.207 1.309 0.203 -0.110 -0.347 0.733


-0.231 -2.547 0.013* -0.177 -1.419 0.169 -0.299 -1.347 0.196

Memoria de trabajo

0.265 2.288 0.025* 0.269 2.579 0.042* 0.382 1.302 0.210

R2= 0.520 R2Corregida = 0.492

F (4.68) = 18.44

P = 0.000**

R2= 0.654 R2Corregida = 0.596

F (4.24) = 11.34

P = 0.000**

R2= 0.200 R2Corregida = 0.012

F (4.17) = 1.062

P = 0.405

En la Tabla 25 se presentan los resultados del análisis de regresión múltiple

directo que se llevó a cabo entre los procesos que componen el domino mnésico frente

a los procesos de cognición social. Para este análisis se generó una puntuación

compuesta por cada uno de los dominios que evalúan la memoria (Aprendizaje y

registro, Mantenimiento y almacenaje, Precisión en la recuperación y Memoria de

trabajo), estableciendo así diferentes índices de los procesos mnésicos. Igualmente,

como en el análisis anterior (Tabla 22) se generan índices de cognición social con la

integración de todos los valores aportados para esta dimensión.

Una vez realizado este proceso se calculan los valores Beta, puntuación t y la

significancia de la comparación de la población de DTA, DV y del conjunto de

población clínica (DTA sumado con DV).

Del resultado de estos análisis se puede observar en primera instancia que para

el conjunto de la población clínica se obtiene un ecuación de regresión significativa

con un R2= 0.520 (F[4.68]=18.44), siendo el R2 corregido=0.492 (P=0.000). Los

valores Beta (β) para el grupo clínico permiten inferir que son los procesos de

Aprendizaje y registro (β=0.342), Precisión en la recuperación (β=-0.231) y Memoria


136

de trabajo (β=0.265) quienes predicen de mejor forma el desempeño en la cognición

social (P=0.018, 0.013, 0.025 respectivamente).

Por otro lado, si se observan los análisis de regresión realizados para cada grupo

clínico de manera independiente, se logra observar que estas relaciones varían con

respecto a los resultados presentados en conjunto. Así para el grupo de DV se observa

que los procesos de memoria no son un buen predictor del desempeño de la cognición

social (R2=0.200, R2corregido=0.012, F[4.17]=1.062, P=0.405). Mientras que para el

grupo de DTA la memoria es un adecuado predictor del desempeño de la cognición

social (R2=0.654, R2corregido=0.596, F[4.24]=11.34, P=0.000), siendo los procesos

de Aprendizaje y registro (β=0.452, P=0.016) y Memoria de trabajo (β=0.269,

P=0.042) quienes predicen mejor la varianza para este grupo.

Tabla 26. Análisis de regresión múltiple directo para los procesos que componen el

dominio ejecutivo.

COGNICIÓN SOCIAL


Pacientes con DTA

Pacientes con DV


Atención, inhibición

y flexibilidad -0.074 -0.819 0.416 -0.009 -1.653 0.111 0.057 0.540 0.596

Fluidez mental

e iniciativa 0.339 2.836 0.006* 0.261 1.193 0.244 0.329 2.769 0.013*


0.050 0.578 0.565 -0.256 -1.494 0.148 0.366 3.115 0.006*

Resolución de problemas y

razonamiento 0.504 4.249 0.000** 0.294 1.417 0.169 0.794 6.150 0.000**

R2= 0.553 R2Corregida = 0.527

F (4.68) = 21.051

P = 0.000**

R2= 0.374 R2Corregida = 0.269

F (4.24) = 3.579

P = 0.058

R2= 0.823 R2Corregida = 0.781

F (4.17) = 19.754

P = 0.000**


137


llevado a cabo entre los procesos que componen las funciones ejecutivas frente a los

procesos de cognición social. Al igual que en el análisis anterior (Tabla 23), para este

análisis se generó una puntuación compuesta por cada uno de los dominios que evalúan

las funciones ejecutivas (Atención, inhibición y flexibilidad, Fluidez mental e

iniciativa, Planificación y generación de estrategias y Resolución de problemas y

razonamiento), estableciendo así diferentes índices de los procesos de función

ejecutiva. Posterior a esto se calculan los valores Beta, puntuación t y la significancia

de la comparación de la población de DTA, DV y del conjunto de población clínica

(DTA sumado con DV).

Como se observa en la tabla, para el total de pacientes con demencia la

ecuación de regresión fue significativa, con un R2= 0.553 (F[4.68]=21.05), siendo el

R2 corregido=0.527 (P=0.000). Los valores Beta (β) para este análisis clínico permiten

inferir que son los procesos de Fluidez mental e iniciativa (β=0.339) y Resolución de

problemas y razonamiento (β=0.504) quienes predicen de mejor forma el desempeño

en la cognición social (P=0.006, 0.000 respectivamente).

Observando por otro lado los análisis de regresión de cada grupo por separado

(DTA y DV) se logra inferir que para el grupo DTA los procesos de función ejecutiva

no son un buen predictor del desempeño de la cognición social (R2=0.374,

R2corregido=0.269, F[4.24]=3.579, P=0.058). Mientras que para el grupo de DV las

funciones ejecutivas son un adecuado predictor del desempeño de la cognición social

(R2=0.823, R2corregido=0.781, F[4.17]=19.754, P=0.000), siendo los procesos de

Fluidez mental e iniciativa (β=0.329, P=0.013), Planificación y generación de

estrategias (β=0.366, P=0.006) y Resolución de problemas y razonamiento (β=0.794,

P=0.000) quienes predicen mejor la varianza para este grupo.


138

Tabla 27. Análisis de regresión múltiple jerárquica para los índices generales de

memoria y funciones ejecutivas.

COGNICIÓN SOCIAL


Pacientes con DTA

Pacientes con DV


Modelo 1: -Funciones Mnésicas

0.496 4.809 0.000** 0.415 2.371 0.025* 0.109 0.490 0.629

Modelo 2: -Funciones Mnésicas

0.132 1.083 0.283 0.353 1.978 0.050* 0.100 0.840 0.411

-Funciones Ejecutivas

0.550 4.516 0.000** 0.274 1.533 0.137 0.847 7.080 0.000**

Modelo 1: R2 = 0.246 / F(1.71)= 23.12 / P = 0.000** Modelo 2: R2 = 0.416 / F(2.70)= 24.92 / P = 0.000** R2 Magnitud del cambio= 0.170**

Modelo 1: R2 = 0.172 / F(1.27)= 5.62 / P = 0.025* Modelo 2: R2 = 0.241 / F(2.26)= 4.12 / P = 0.028* R2 Magnitud del cambio= 0.069

Modelo 1: R2 = 0.012 / F(1.20)= 0.241 / P = 0.629 Modelo 2: R2 = 0.728 / F(2.19)= 25.48 / P = 0.000** R2 Magnitud del cambio= 0.717**

En la Tabla 27 se exhiben los resultados del análisis de regresión múltiple

jerárquica o secuencial, realizado para lograr determinar el aporte que las funciones

ejecutivas hacen al dominio mnésico en el intento de predecir el rendimiento de los

sujetos de la muestra en los procesos asociados con la cognición social.

En este sentido se encontró que en el primer paso del modelo la memoria puede

predecir el rendimiento en las tareas de cognición social de forma significativa en el

total de la muestra del estudio, pero en especial en el grupo de pacientes con DTA;

para la muestra total se obtuvo un β=0.50, P=0.000, F(1.71)=23.12 P=0.000, siendo el

resultado de la ecuación R2=0.25. Para el grupo de pacientes con DTA se obtuvo un

β=0.42, P=0.025, F(1.27)=5.62, P=0.025, siendo el resultado de la ecuación R2=0.17.

Cuando se integra a la ecuación las funciones ejecutivas en un segundo paso,

se obtiene para el grupo en general un R2=0.42, F(2.70)= 24.92, P = 0.000, siendo el

cálculo de la magnitud del cambio con este segundo paso de R2 Magnitud del cambio=

0.170**. Aquí también cabe mencionar que, tras la introducción de las funciones

ejecutivas a la ecuación, las funciones mnésicas pierden su capacidad predictora, es

decir pierden fuerza, en favor de las funciones ejecutivas dentro de la muestra total.


139

Para el grupo de DTA se aprecia que en el primer paso las habilidades mnésicas

predicen de manera significativa el desempeño que este tipo de pacientes presentará

en las pruebas de cognición social (β=0.42, P=0.025, F[1.27]=5.62, P=0.025). Incluso

cuando en el segundo paso se introduce la función ejecutiva, la memoria continúa

mostrándose como un predictor fuerte, siendo la magnitud del cambio calculado

R2=0.69.

Por el contrario en los pacientes con DV en el primer momento de la ecuación

las funciones mnésicas no logran predecir de forma significativa alteraciones en

relación con la cognición social, pero cuando se introduce en la ecuación a las

funciones ejecutivas se produce un cambio significativo en la magnitud reportada por

el nuevo modelo (β=0.847, P=0.000, F[2.19]=25.48, P=0.000).


Para dar respuesta al objetivo 4 en el cual se pretende establecer qué factores

asociados a la cognición social son los mejores predictores de la discapacidad

funcional en la demencia tipo Alzheimer y la Demencia Vascular, se llevó a cabo un

análisis de regresión múltiple directa, comparando las tres principales variables que

integraban el dominio de la cognición social (ToM, IRI, FACE) entre pacientes con

DTA y DV.


140

Tabla 28. Análisis de regresión múltiple directo para definir los mejores

predictores de la discapacidad funcional y clínica en las demencias.

GDS


Pacientes con DTA

Pacientes con DV

β t P β T P β T P

ToM -0.316 -2.842 0.006* -0.140 -0.702 0.489 -0.183 -0.815 0.426

IRI -0.058 -0.575 0.567 -0.100 -0.504 0.619 -0.354 -1.134 0.56

FACE -0.339 -3.053 0.003* -0.053 -0.268 0.791 -0.020 -0.088 0.931

R2= 0.325 R2Corregida = 0.295

F (3.69) = 11.06

P = 0.000**

R2= 0.038 R2Corregida = 0.077

F (3.25) = 0.32

P = 0.804

R2= 0.263 R2Corregida = 0.141

F (3.18) = 2.145

P = 0.130


llevado a cabo entre los procesos relacionados la empatía, el reconocimiento de

emociones y la capacidad de mentalización y la medición clínica de deterioro global

de cada grupo de pacientes.

En este sentido se aprecia que para el total de pacientes con demencia la

ecuación de regresión fue significativa, con un R2=0.325 (F[3.69]=11.06**), siendo su

R2Corregido=0.295 (P=0.000).

En cuanto a los valores Beta (β) se puede concluir que los procesos del ToM

(β=-0.316, P=0.006) y del FACE (β=-0.339, P=0003) son lo que mejor predicen el

desempeño general en la integridad clínico funcional de los pacientes.

Por otro lado se puede apreciar que en los grupo clínicos analizados de manera

independiente, los componentes de la cognición social no son buenos predictores de la

integridad clínico funcional, siento para DTA el resultado de la ecuación R2=0.08

(F[3.25]=0.32, P=0.804) y para el grupo DV el resultado de la ecuación fue R2=0.263

(F[3.18]=2.145, P=0.130).


141

III.2.- ANÁLISIS COMPLEMENTARIOS

En las Tablas 29 y 30 se presentan los resultados del análisis de covarianza

realizado para establecer las diferencias y/o semejanzas que presentan los 4 grupos del

estudio entre sí, en las variables de memoria y de funciones ejecutivas. Las variables

se agruparon por componentes y en cada componente se presenta el instrumento que

aporta información a la medición de la variable. Es así como las funciones mnésicas

están compuestas por: 1) Capacidad de aprendizaje y registro, 2) Capacidad de

mantenimiento y almacenaje, 3) Precisión en la recuperación y 4) Memoria de

trabajo. Los instrumentos que integran cada componente son:

1) Capacidad de aprendizaje y registro: caras I (WMS-III), porcentaje de

aprendizaje (CVLT).

2) Capacidad de mantenimiento y almacenaje: memoria a corto y largo plazo

libre (CVLT) y caras II (WMS-III).

3) Precisión en la recuperación: falsos positivos, intrusiones y

perserveraciones (CVLT)

4) Memoria de trabajo: recuperación de dígitos (WAIS-III) y ensayo 1

(CVLT).

Por otro lado, las funciones ejecutivas están compuestas por: 1) Atención,

inhibición y flexibilidad, 2) Fluidez mental e iniciativa, 3) Planificación y generación

de estrategias y 4) Resolución de problemas y razonamiento, a las cuales las integraron

los siguientes instrumentos:

1) Atención, inhibición y flexibilidad: porcentaje de respuestas perseverativas

y fallos para mantener el set (WCST) e Inhibición y flexibilidad (FDT).

2) Fluidez mental e iniciativa: fluidez semántica y fonológica (COWAT).

3) Planificación y generación de estrategias: porcentaje de respuestas de nivel

conceptual (WCST) y movimiento (TOL).

4) Resolución de problemas y razonamiento: total de categorías (WCST), total

de aciertos (TOL) y semejanzas (WAIS-III).


142

Se presenta en las primeras columnas de cada tabla las puntuaciones medias y

la desviación estándar de las variables que dan cuenta del funcionamiento del dominio

de la función mnésica y de las funciones ejecutivas. El contraste pareado de las

variables se realiza mediante la prueba post hoc de Tukey HSD y se designa mediante

los subíndices y sus colores. Adicionalmente, hacia el extremo derecho de la tabla se

registran los valores correspondientes al Coeficiente de F con sus grados de libertad;

el valor de P para definir la significación estadística, el valor de eta al cuadrado (η2)

que corresponde al cálculo del tamaño de efecto dentro de un análisis de covarianza y

la potencia observada (Π) que alude al nivel de probabilidad aportado para rechazar o

aceptar la hipótesis nula con base al tamaño muestral utilizado.

Tabla 29. Análisis de covarianza para las variables mnésicas.

DTA (n=29)

DV (n=22)

DCL (n=12)

CON (n=10)

� (ds)

� (ds)

� (ds)

� (ds)

F (gl 3.68)

P (<0.05)

η2 (>0.14)

Π

(>0.80) CAPACIDAD DE APRENDIZAJE Y REGISTRO

CARAS I total 7.10 a (2.6)

8.00a (2.8)

7.08 a (3.1)

10.70 (1.3)

4.54 0.006* 0.16 0.86

CVLT % aprendiz. 21.28 a (14.0)

29.77 ab (8.9)

39.00b (12.2)

59.60 (5.2)

23.13 0.000* 0.50 1.00

CAPACIDAD DE MANTENIMIENTO Y ALMACENAJE

CVLT mcp libre 1.79 a (1.9)

3.27 a (1.7)

5.50 (2.9)

7.60 (1.5)

17.83 0.000* 0.44 1.000

CVLT mlp libre 1.62a (2.0)

2.59 a (2.3)

4.92 (3.4)

9.10 (2.5)

20.71 0.000* 0.47 1.000

CARAS II total 9.00 a (3.1)

8.45 a (3.1)

11.42b (2.3)

12.90b (1.2)

6.77 0.000* 0.23 0.96

PRECISIÓN EN LA RECUPERACIÓN

CVLT falsos + 11.03 a (8.8)

8.14 ab (6.0)

7.58 ab (9.4)

3.10b (2.3)

2.82 0.045* 0.10 0.65

CVLT total instrus. 11.55 a (8.6)

9.09 ab (6.3)

6.67b (5.7)

8.90 ab (3.2)

1.76 0.16 0.07 0.44

CVLT total perseve. 6.28 a (5.7)

4.41 ab (6.0)

1.33b (1.0)

4.60 ab (2.5)

2.74 0.049* 0.10 0.64

MEMORIA DE TRABAJO

WAIS / D total 8.48a (2.8)

8.45 a (2.4)

10.08 b (2.2)

11.70b (2.1)

6.39 0.001* 0.22 0.96

CVLT 1er ensayo 2.48 a (1.5)

2.95 ab (1.0)

3.92 b (1.2)

5.10 (0.7)

8.36 0.000* 0.27 0.99

Nota: DTA= Grupo Demencia Tipo Alzheimer; DV= Grupo Demencia Vascular; DCL= Grupo Deterioro Cognitivo Leve; CON= Grupo Control; (Ver anexo 6 para clarificación de la nomenclatura de las variables). * Diferencias de las medias significativa al nivel de p=0.05. Variables con igual subíndice NO se diferencian significativamente entre sí.


143

Las ANCOVAS obtenidas por defecto para todas las variables de memoria

indican, en primer lugar, que en la capacidad de aprendizaje y registro se presentaron

diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONTROL, frente a los

grupos DTA, DV y DCL con un elevado tamaño del efecto (η2=0.33 en promedio) y

un poder estadístico adecuado de 0.86 y 1.00 para cada fase del test.

La capacidad de mantenimiento y almacenaje, presenta igualmente diferencias

estadísticamente significativas donde los grupos CONTROL y DCL muestran mejores

desempeños en todas las actividades respecto a los grupos DTA y DCL, y donde el

grupo CONTROL muestra diferencias respecto al grupo DCL, siendo de igual manera

el grupo CONTROL el que presenta mejor desempeño y el grupo DTA quien presenta

el peor desempeño (η2=0.38 en promedio).

Este patrón de desempeño descrito, se presenta igualmente para los

componentes de memoria de trabajo y de precisión en la recuperación, excepto en el

total de intrusiones del CVLT donde ninguno de los grupos presenta diferencias, es

decir que el número de intrusiones fue similar para todos, en este la significancia fue

de P=0.16 y el tamaño del efecto fue bajo (η2=0.07).

Estos datos en conjunto son indicativos de que existe un perfil de rendimiento

claramente diferencial entre los grupos, siendo en este sentido DTA quien muestra el

nivel más bajo de rendimiento y CONTROL el más alto, mientras que DCL obtiene

un buen desempeño, pero no tan elevado como el de CONTROL.

Por el contrario, el desempeño del grupo DV fue muy similar al del grupo DTA,

tanto en término de aciertos y errores en cada una de las fases del test (Ver datos

referidos en la Tabla 29).


144

Tabla 30. Análisis de covarianza para las variables de funciones ejecutivas.

DTA (n=29)

DV (n=22)

DCL (n=12)

CON (n=10)

� (ds)

� (ds)

� (ds)

� (ds)

F (gl 3.68)

P (<0.05)

η2 (>0.14)

Π

(>0.80) ATENCIÓN, INHIBICIÓN Y FLEXIBILIDAD

WCST % re. perseverativ.

41.69 a (27.2)

40.77 a (18.67)

28.25 a (24.05)

24.40 a (7.7)

1.95 0.130 0.07 0.48

FDT inh 1.24 a (0.4)

3.18 a (3.2)

56.17b (28.6)

56.60b (27.44)

59.01 0.000* 0.72 1.000

FDT flex 8.72 (7.4)

18.09 (17.4)

63.75 a (33.9)

73.50 a (8.8)

49.70 0.000* 0.68 1.000

WCST fallos set 0.72 a (1.2)

1.18 ab (0.9)

1.67 b (1.4)

0.70 ab (0.6)

2.38 0.07 0.9 0.57

FLUIDEZ MENTAL E INICIATIVA

COWAT fonológico 4.36 a (3.0)

4.73 a (1.6)

9.42 (4.1)

12.40 (2.7)

21.28 0.000* 0.48 1.000

COWAT semántico 7.21 a (3.3)

8.00 a (2.7)

11.08 (2.5)

15.10 (2.4)

17.10 0.000* 0.43 1.000

PLANIFICACIÓN Y GENERACIÓN DE ESTRATEGIAS

TOL movimientos 33.03 a (7.0)

31.73 a (5.4)

28.00 a (6.2)

17.90 (4.4)

13.77 0.000* 0.37 1.000

WCST % re. conceptual

20.59 a (18.3)

27.41 ab (13.05)

33.08 bc (19.2)

46.60 c (15.7)

5.70 0.002* 0.20 0.93

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y RAZONAMIENTO

WCST categorias 0.76 a (1.0)

0.64 a (0.6)

1.17 a (1.3)

2.20 (0.9)

5.56 0.002* 0.19 0.93

TOL total aciertos 3.52 a (2.0)

3.91 ab (1.8)

5.08 b (1.7)

7.70 (1.0)

11.63 0.000* 0.33 0.99

WAIS / S aciertos 6.86 a (2.1)

8.77 a (2.8)

9.58 b (2.9)

10.50 b (0.9)

6.72 0.000* 0.22 0.96

Nota: DTA= Grupo Demencia Tipo Alzheimer; DV= Grupo Demencia Vascular; DCL= Grupo Deterioro Cognitivo Leve; CON= Grupo Control; (Ver anexo 6 para clarificación de la nomenclatura de las variables). * Diferencias de las medias significativa al nivel de p=0.05. Variables con igual subíndice NO se diferencian significativamente entre sí.

Con respecto a la comparación de las funciones ejecutivas se puede observar

En la Tabla 30 un patrón de comportamiento similar al de la función mnésica, es así

cómo en los componentes de fluidez mental e iniciativa, planificación y generación de

estrategias y en el componente de resolución de problemas y razonamiento, se

observan diferencias estadísticamente significativas (P< 0.05), en donde el grupo

CONTROL presenta los mejores desempeños, mientras que los grupos DTA y DV un

desempeño bajo, el grupo DCL se encuentra por debajo del grupo CONTROL, pero

en todas los desempeños por encima de los grupos de demencia.


145

Es de destacar que para estos tres componentes el tamaño del efecto fue grande

siendo para la fluidez mental e iniciativa η2=0.45 en promedio, para la planificación

y generación de estrategias η2=0.28 en promedio y en el componente de resolución

de problemas y razonamiento η2=0.25 en promedio.

Con respecto al componente atención, inhibición y flexibilidad es importante

resaltar que en el porcentaje de respuestas perseverativas (WCST) no se encontraron

diferencias estadísticamente significativas (P=0.130), ni tampoco en los fallos para

mantener el set (WCST) (P=0.07) entre los grupos.

De igual manera que con las variables del funcionamiento mnésico estos datos

en conjunto son indicativos de que existe un perfil de rendimiento claramente

diferencial entre los grupos, siendo en este sentido DTA quien muestra el nivel más

bajo de rendimiento y CONTROL el más alto, mientras que DCL obtiene un buen

desempeño, pero no tan elevado como el de CONTROL. De igual manera el grupo DV

y el grupo DTA presentan desempeños iguales en todas las tareas que integran cada

uno de los componentes.


146

IV. - DISCUSION


147

IV.- DISCUSIÓN

El proceso de evaluación y diagnóstico del envejecimiento patológico y

puntualmente en las demencias, ha planteado siempre grandes retos, esto debido a la

necesidad de puntualizar y especificar los criterios clínicos que caracterizan cada uno

de los cuadros sindromáticos que componen cada clasificación de las demencias.

Desde la perspectiva neuropsicológica, clásicamente, la valoración y

diagnóstico de las demencias ha estado centrada en la identificación de alteraciones o

de trastornos asociados al funcionamiento cognoscitivo, en este aspecto se han logrado

amplios avances en la caracterización diferencial del perfil neuropsicológico de los

diferentes tipos de demencia; logrando establecer por ejemplo, las alteraciones más

salientes en memoria en la DTA, las alteraciones conductuales y en funciones

ejecutivas en las DFT, la presencia de alteraciones cortico-subcorticales en las

demencias por cuerpos de Lewy, etc. Es así como se ha planteado entonces que los

trastornos neurocognitivos están estrechamente asociados (por no decir

condicionalmente ligados) a los procesos cognoscitivos.

Pero esta perspectiva clásica plantea interrogantes, principalmente se hace

evidente la pérdida de la visión integral del funcionamiento de los pacientes con estos

trastornos. Al abordar centralmente los procesos cognoscitivos, quedan de lado los

aspectos emocionales, afectivos y sociales, los cuales requieren de la misma atención

y de la misma necesidad de valoración que los procesos cognoscitivos clásicamente

valorados.

Partiendo de esta premisa, es importante resaltar el surgimiento de nuevos

modelos de evaluación neuropsicológica en las demencias, los cuales han incluido de

manera adicional elementos que permiten el establecimiento de los diagnósticos

clínicos de manera más integral. Estos elementos ponen en el contexto clínico aspectos

anteriormente omitidos, o simplemente no considerados como relevantes en la

necesidad diagnóstica de la enfermedad. Estos aspectos incluyen los estados anímicos,

la capacidad de relacionarse, la conducta, el ajuste a contextos sociales, la comprensión

emocional, entre otros; los cuales son vitales en la interacción social y son causa

fundamental de incapacidad en las demencias.


148

Como ejemplo del nuevo abordaje diagnóstico y de la inclusión de aspectos

diferenciales para la comprensión de las demencias, el DSM 5 (APA, 2013) incluye la

cognición social como un dominio cognitivo más, el cual también está comprometido

en los trastornos neurocognitivos mayores (demencias).

Plantea este manual que la cognición social debe ser entendida como un

conjunto de procesos que permiten: el reconocimiento de emociones en otras personas,

la capacidad de dar respuestas adecuadas y adaptativas ante la expresión emocional de

los demás, la empatía, la toma de decisiones, el juicio moral, la capacidad de

comprender las propias emociones y la teoría de la mente.

La CS entendida en el contexto de la neurocognición humana es un tema que

ha venido cobrando gran interés y de hecho es objeto actual de estudio para varias

entidades clínicas como: la esquizofrenia, el autismo, el trastorno disocial de la

conducta, entre otros (Addington & Addington, 1998). En estas situaciones se ha

demostrado su relevancia en la evolución de dichos trastornos y se ha establecido

claramente la relación entre este tipo de alteraciones y las estructuras neuroanatómicas

que los subyacen (Hardy-Baylé, 1994).

Por su parte, en el contexto de las demencias el compromiso de la CS no ha

contado con un suficiente desarrollo empírico, lo cual puede apreciarse por las escasas

publicaciones que versan sobre este tema. No obstante, la implementación de éste

componente en la valoración y el diagnóstico en las demencias, es una necesidad cada

vez más sentida, en especial si se desea ajustarse a los criterios clínicos más actuales

en el campo de los trastornos neurocognitivos mayores

Concretamente, los pocos estudios realizados en la DTA, hasta el momento

han presentado resultados contradictorios; en algunos se afirma presencia de deterioro

de la CS; mientras que en otros estudios se plantea que su funcionamiento es normal

en la DTA. Por el contrario, en el caso de la DFT, existe mayor evidencia empírica en

relación al tipo de compromiso neurocognitivo y la presencia de fallos de CS dentro

del mismo; aunque este hallazgo como lo plantean los autores (Kemp et al., 2012) es

lo esperado dado el correlato anatómico de los fallos en la CS, el cual se localiza a

nivel de la corteza prefrontal (CPF).


149

El estudio de la CS en las demencias es de gran relevancia, si se tiene en cuenta

que la pérdida de las competencias sociales es el principal factor que contribuye a la

pérdida de la calidad de vida en el adulto mayor, ya que al perderse la habilidad para

conectarse de forma adecuada con el entorno social y los demás, la persona deja de

existir como sujeto en las interacciones y en la forma de participación activa con su

entorno (Lavenu & Pasquier, 2005).

De hecho, la capacidad de ajustar el comportamiento social y emocional es

fundamental para garantizar la sana dinámica de la relación paciente-cuidador, ya que

las dificultades presentadas en los pacientes con demencia para adaptarse a su entorno,

para expresar de forma adecuada las opiniones sin herir los sentimientos de los demás,

ser capaz de ponerse en el lugar del otro y tomar decisiones que favorezcan el bien

común, entre otros, puede contribuir a lesionar las relaciones familiares y centralmente

la relación con el cuidador, y conduciendo inevitablemente al aislamiento social

(Rocca et al., 2011).

Adicionalmente en lo que respecta al proceso de intervención de las demencias,

todos los esfuerzos se centralizan en el abordaje de los componentes cognitivos de la

memoria, atención, lenguaje y funciones ejecutivas dorsolaterales, enfatizando la

comprensión y el entrenamiento del cuidador para que realice un buen manejo de este

tipo de alteraciones (Arango-Lasprilla et al., 2006). Sin embargo, los programas

formales de tratamiento no contemplan entrenamiento directos para el manejo de

aspectos socio-comportamentales, y cuando sí se contemplan, se lo hace desde los

modelos psicológicos y neuropsiquiátricos, que los conciben como síntomas

psicológicos colaterales que a veces pueden emerger dentro de la DTA y por ende,

para su manejo se implementan terapias cognitivo-conductuales o farmacológicos,

pero no se comprende la problemática desde una perspectiva neurocognitiva (Román,

2003). En otras palabras, los problemas de comportamiento y de control emocional

hacen parte del trastorno clínico, es por esto que se requiere un abordaje desde el inicio

y de forma integral, junto con los otros componentes, y no esperar a que estos se

manifiesten de forma desproporcionada.

Por estos motivos expuestos, más allá de probar la existencia o no de

alteraciones de la CS en la DTA, en el DCL y en la DV, éste trabajo buscaba explorar

las características de la competencia social en el continuum de normalidad-patología


150

en el envejecimiento. A continuación, se procederá al análisis e interpretación de los

resultados para cada una de las hipótesis planteadas para este estudio.

IV.1.-HIPOTESIS 1: ¿EXISTEN DIFERENCIAS EN EL DESEMPEÑO EN TAREAS DE COGNICIÓN SOCIAL ENTRE LOS GRUPOS CLÍNICOS?

A nivel general según los resultados obtenidos existen diferencias marcadas en

los perfiles de rendimiento en cada uno de los grupos. Estas diferencias en términos

de proporción tienen un comportamiento esperado y además son congruentes con lo

que se reporta en la literatura, ya Kemp et al (2012) referían que en los cuadros

demenciales existía una probabilidad elevada de presentar problemas en la cognición

social, considerando además aquellas patologías en las que se ven alteradas las

regiones cerebrales relacionadas con la cognición social, específicamente los circuitos

fronto-subcorticales que integran los ganglios basales con la región de los lóbulos

frontales, mientras que en las fases tempranas del deterioro cognitivo este tipo de

afectación no se observaba.

De esta forma, según los datos del presente estudio, se aprecia que en los

grupos en los que se encuentra configurado un trastorno neurocognitivo mayor, la

prevalencia de déficits en la esfera de la cognición social es mayor. Sin embargo, el

nivel de compromiso de cada uno de los componentes sociales, se encuentra

comprometido de forma diferencial en DTA y DV.

Por ejemplo, frente al Test de Reconocimiento de Emociones en Rostros se

aprecia que ambos grupos demuestran marcadas dificultades para reconocer

emociones faciales, especialmente las emociones avanzadas. Respecto a las emociones

primarias, quizá los pacientes con DTA exhiben un poco más de dificultad, pero no en

un grado significativo.

Considerando aspectos cualitativos del desempeño en esta tarea, se puede

establecer que los pacientes con DTA manejaron un tiempo de latencia más extenso al

seleccionar la respuesta, no por existir de forma endógena un enlentecimiento en el

procesamiento de la información, sino por incapacidad para identificar los factores o


151

aspectos faciales que definen los rasgos propios de la emoción en cuestión. Esta

vacilación, ligada a un rastreo visual desordenado y sin ninguna guía de la semántica

de este tipo de emociones avanzadas, condujo a elecciones de tipo “azaroso”,

encontrando en las experiencias de campo expresiones como estas: “pues no se… no

se eso qué será...pues digamos que esta”.

Estas apreciaciones clínicas observadas durante la fase de recolección de

información se pueden relacionar con la explicación aportada por Haxby, Hoffman y

Gobbini (2002), quienes dan una perspectiva neuroanatómica de la organización de la

información visual. Según estos autores, el reconocimiento facial está altamente

jerarquizado por tarea visual y por estructura anatómica, así, la capacidad de percibir

la identidad de un rostro y la recuperación del conocimiento semántico de las personas

es injerencia del giro temporal medio anterior, mientras que la percepción de la

expresión facial y el tratamiento de las emociones está directamente relacionada con

estructuras más anteriores como la corteza orbito-frontal, la corteza prefrontal medial,

la corteza temporal superior y estructuras límbicas como la amígdala y la ínsula, estas

estructuras como lo plantea Gil (2006), se alteran en fases iniciales de la DTA.

Precisamente el compromiso de estas estructuras parece hacerse claramente visible a

través de las experiencias particulares de los pacientes con DTA en esta investigación,

pues la búsqueda visual desorganizada y la falta de certeza en la elección, fueron unas

constantes en las respuestas erróneas en este grupo.

Esta circunstancia, lleva a pensar que el rendimiento de las personas con DTA

en relaciona a esta competencia social, es en realidad más bajo de lo que se percibe a

través de los datos, pues muchas de las respuestas acertadas se lograron por azar,

situación que a la vez lleva a considerar la necesidad de controlar estos factores a la

hora de diseñar pruebas de medición para este tipo de habilidad cognitiva-social.

Por su parte, en los pacientes integrantes del grupo de DV se observa que frente

a este tipo de tareas sí realizan un análisis más estructurado de las expresiones faciales

emocionales, contrario a lo observado en el grupo DTA, sin embargo, los errores

cometidos parecían motivados por un afán latente por acabar la prueba lo antes posible.

Dicha situación parece paradójica, en especial si se tiene en cuenta que en los

pacientes con DV, uno de los aspectos cognitivos característicos es precisamente el


152

enlentecimiento en la velocidad de procesamiento, por lo cual se esperaría que la

latencia en sus respuestas hubiese sido incluso mayor a la presentada en el grupo DTA.

Sin embargo, Alberca y López (2011) ya planteaban que las ejecuciones “aceleradas”

o poco elaboradas de estos pacientes en tareas que no impliquen respuesta

psicomotora, se presentan como estrategias de compensación autogeneradas para

evitar la aparición de fatiga cognitiva temprana, lo cual obligaría a finalizar la

participación de la persona en cualquier actividad de evaluación posterior.

Adicionalmente, analizando el tipo de respuesta emitida por el grupo DV se

aprecia que su estilo de selección tendió a ser impulsivo, poco deductivo y sin

implementar estrategias de verificación. De hecho la percepción de certeza llega de

forma muy temprana, sin que les de tiempo para considerar ambas alternativas de

respuesta, contrastar de nuevo con el input visual, para finalmente volver a analizar su

selección. Estos desempeños son concordantes con lo planteado por Román y Pascual

(2012) quienes refieren que en la DV se puede encontrar inclusive en fases iniciales

incapacidad para abstraer, planificar e iniciar actividades que tengan como propósito

el alcanzar un objetivo específico.

Pese a existir diferencias cualitativas en el desempeño, en ambos casos, tanto

DTA como DV demuestran déficits en el análisis de emociones en rostros y quizás

este sea el principal factor que determine la merma en la participación social de los

adultos mayores con estos trastornos, lo cual apoya la opinión de Baron-Cohen et al.

(1997), al respecto sobre, lo determinante que es el no poder ejecutar este requisito

básico de la participación social, ya que con ello se limitan los abordajes de interacción

humana más complejos.

Pasando ahora a la prueba Índice de Reactividad Interpersonal (IRI), y

seleccionando las dos principales dimensiones de análisis de la misma (aspecto

cognitivo y reacción emocional), se puede observar un desempeño muy homogéneo

entre los cuatro grupos estudiados, no obstante, se resaltan varios aspectos cualitativos

diferenciales.

En primer lugar, cabe resaltar que el grupo DV presentó de manera cualitativa

un mejor desempeño en las tareas de empatía que evalúa el IRI con respecto al grupo

DTA. este hallazgo aunque no es estadísticamente significativo clínicamente, si


153

supone una habilidad con mayor nivel de funcionalidad para analizar e inferir los

estados emocionales de los otros, sus propios estados personales y hacer una

evaluación de su contexto, logrando de alguna manera hacer explícitas sus necesidades

y comprendiendo cómo sus acciones repercuten en su contexto social cercano.

Diferente a lo que ocurre en la DTA en donde la falta de elaboración y comprensión

emocional y de su entorno se ve comprometido en fases tempranas, lo cual es el

principal factor relacionado al agotamiento psicológico del cuidador, tal y como lo

plantea Rocca et al. (2011).

No obstante, el hecho de que no se aprecian diferencias significativas entre los

grupos, hace pensar que el IRI en el contexto de esta investigación, fue una herramienta

con baja discriminabilidad y por ende de poca utilidad para caracterizar las

competencias sociales relativas a las reacciones emocionales intraevocadas y

extraevocadas. De hecho, los resultados obtenidos contradicen los planteamientos de

otros estudios, en los que se considera que esta es un instrumentos idóneo para la

exploración de la cognición social (Mestre, Frías & Samper, 2004).

Quizás el tipo de reactivos no tengan una aplicabilidad ajustada para este tipo

de población de adultos mayores con trastornos neurodegenerativos, ya que las

experiencias sobre su uso se han documentado en poblaciones de pacientes con

esquizofrenia (Frith, 1992), pero no en demencias de forma específica.

Este aspecto es relevante, pues la adecuación de instrumentos es determinante

a la hora de identificar alteraciones en el curso de cualquier cuadro clínico. En concreto

el IRI presenta reactivos con una estructura semántica compleja, enunciados extensos,

expresiones con doble negación y en general preguntas que requieren abstracción.

Todos estos atributos condujeron al olvido de los enunciados, interpretaciones

erróneas de las preguntas o simplemente a la imposibilidad para comprender en

absoluto lo que se planteaba, situación que a su vez, condujo a la mayoría de pacientes

a responder con un sesgo de deseabilidad.

Pasando ahora al análisis del Cuestionario para Medir la ToM, se logra advertir

que, como instrumento de medición de la cognición social, cuenta con una alta

sensibilidad para detectar cambios en la percepción social, aún en las fases tempranas

del deterioro cognitivo. Este atributo solo pudo apreciarse en ésta prueba, ya que las


154

otras herramientas usadas no lograron captar alteraciones en el grupo DCL y menos

en el envejecimiento normal.

En contraste, este alto nivel de sensibilidad no va acompañado de un alto índice

de especificidad diagnóstica, pues a partir de sus resultados es difícil identificar

variaciones cualitativas características en cada grupo, únicamente pueden apreciarse

variaciones cuantitativas en favor del DCL y en detrimento del DTA. No obstante, la

información clínica que puede extraerse de esta prueba si aporta datos relevantes para

configurar procesos de intervención ajustados a las necesidades individuales de cada

sujeto.

Analizando componentes concretos de este test, se puede apreciar que en las

tareas clásicas de la ToM, el grupo DTA presentó un desempeño notablemente bajo

con respecto a los otros tres grupos, tanto en las creencias falsas de primer como de

segundo orden. Estos desempeños difieren de los reportados por Gregory et al. (2002)

y Fernández-Duque et al. (2009), quienes encontraron en su estudio que las personas

con DTA tiene una adecuada ejecución en tareas de creencias falsas de primer orden,

siendo las creencias falsas de segundo orden las que presentan dificultad en su

ejecución.

En cuanto a las tareas avanzadas de la ToM (Ironía, mentira, mentira piadosa

y frases hechas) y a la comprensión emocional y toma de perspectiva afectiva, Kemp

et al. (2012), plantean que son pocos los estudios que reportan datos en este tipo de

tareas, y básicamente, los hallazgos disponibles sugieren aparente conservación en este

tipo de procesos en los pacientes con DTA. En contraste, los resultados de esta

investigación reflejaron que el grupo DTA presenta un pobre desempeño en todas las

dimensiones avanzadas de la prueba de ToM, y esto fue un factor de presentacion

constante en todos los pacientes de la muestra DTA.

A modo de conclusión para esta hipótesis de trabajo, se plantea que el grupo

control es el que presenta el mejor desempeño en las tareas de cognición social, tal

cual como se esperaba, mientras que los grupos DTA y DV son los que soportan el

peor desempeño.


155

En relación a los instrumentos utilizados, el que mayor utilidad clínica ofrece

es el Cuestionario para Medir la ToM, no para fines de diagnóstico pero sí para apoyo

en la identificación temprana y para la configuración de planes de intervención. Por el

contrario la prueba Índice de Reactividad Interpersonal (IRI), demostró poca

sensibilidad y especificidad para identificar déficit en cognición social en la población

de este estudio, probablemente asociados a las características de su estructura

psicométrica y el nivel de exigencia cognitiva que suponen para su adecuada

resolución.

De todas formas, la integralidad de la experiencia sobre el uso de estos tres

instrumentos, deja claro que no existe un instrumento perfecto y por ende, para lograr

estudiar a fondo la naturaleza de estos déficits, para diagnosticarlos o bien para

abordarlos terapéuticamente, es necesario continuar trabajando en el desarrollo de

herramientas que puedan abordar el concepto de la cognición social en demencias

desde una perspectiva única y diferenciada. Tal condición es obligante para aquellos

que trabajan dentro del campo de los trastornos degenerativos mayores, pues como lo

indica Arango-Lasprilla et al. (2006), los desafíos en la esfera psicosocial en

demencias dista de los que pueden presentarse en otros trastornos de índole

psicopatológica o en el daño cerebral adquirido.

IV.2.-HIPOTESIS 2: ¿EXISTE RELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE LAS TAREAS MNÉSICAS Y DE FUNCIÓN EJECUTIVA CON LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN LAS TAREAS DE COGNICIÓN SOCIAL?

La cuestión que se plantea como hipótesis tiene su sustento en la naturaleza

conceptual que envuelve a la cognición social, pues está ampliamente documentado

su incuestionable relación con los déficits ejecutivos. Sin embargo, al considerarla

dentro del marco de las demencias, es válido explorar si los déficits mnésicos también

comparten un vínculo o si por el contrario, memoria y cognición social son dos

procesos independientes.


156

Considerando en primer lugar a los procesos ejecutivos, se aprecia que el nivel

de relación que se comparte con cada una de las tres pruebas de cognición social es

diferente, lo cual supone una demanda diferenciada de factores ejecutivos específicos

según la naturaleza y contenido de cada test.

Por ejemplo, en el caso del componente ejecutivo Fluidez Mental e Iniciativa

(medido a través de COWAT fonológico y semántico), los tres instrumentos utilizados

presentaron correlaciones fundamentalmente leves, aunque se dieron algunas de rango

moderado. Estos resultados no sorprenden, debido a que nunca se consideró, que la

capacidad para generar información controlada dentro de una categoría específica,

controlando la velocidad y la precisión en la productividad, sea necesariamente una

competencia que se requiera en alta medida para resolver los reactivos del Test de

Reconocimiento de Emociones en Rostros, ni los del Índice de Reactividad

Interpersonal (IRI) y menos los del Cuestionario para Medir la ToM. Sin embargo,

esto no significa que la iniciativa, la capacidad de organización, de categorización y

de manipulación mental de la información, no sean importantes para resolver este tipo

de pruebas, sino que la estructura misma de los test no requiere específicamente de

estas competencias ejecutivas.

Tal vez, si la naturaleza de las pruebas utilizadas se basasen en la generación

de ideas, tipo: “qué crees que el personaje podría hacer para solucionar su

problema...qué tipo de alternativas tiene?, podrían observar un nivel de correlación

mayor. Pero en nuestro caso, todas las preguntas requieren respuestas de preguntas

directas, que necesitan más de una capacidad de análisis puntual y deductivo, que de

una consideración de posibles alternativas de forma masiva. De hecho, las escasas

correlaciones en el Test IRI, se comprenden si se considera que frente a cada reactivo

la respuesta es cerrada y limitada a una escala tipo likert.

Considerando ahora el componente ejecutivo de Atención, Inhibición

y flexibilidad, medidos a través del WCST (Fallos para mantener el set y respuestas

perseverativas) y el FDT (flexibilidad), se encontraron pocas relaciones significativas

con los tres instrumentos. Prácticamente fue solo el factor de Inhibición ejecutiva el

que mostró variaciones correlativas a los instrumentos, lo cual apoya la idea de Kemp

et al. (2012), quien concibe que la atribución de los estados mentales y la valoración

de la perspectiva de los otros requiere en gran medida de la activación de mecanismos


157

inhibitorios, pues solo de esta forma se logra inhibir la perspectiva propia (self-

perspective), considerada como el "modo predeterminado" o vínculo automático entre

la percepción y la acción social (Decety et al., 1997). Este argumento, a su vez, va en

la misma dirección que plantean Beer y Oschner (2006), quienes consideran que la

percepción propia (self-perception) es el punto de anclaje para entender a otros.

Por el contrario, los dos componentes restantes de Planificación y Generación

de Estrategias, y Resolución de Problemas y Razonamiento, si mostraron mayor

cantidad de relaciones significativas con los instrumentos de cognición social

utilizados, excepto el IRI. De hecho estos factores ejecutivos parecen comportarse con

mayor concordancia e interrelación, que lo que se pudo apreciar en los otros

componentes ejecutivos ya mencionados.

Este comportamiento favorable puede comprenderse al analizar la naturaleza

de las tareas de CS, en donde se requiere hacer un análisis profundo de los enunciados

para posteriormente planificar la respuesta, la cual debe incorporar como estrategia de

base la correcta resolución de un problema conceptual-social. Por lo tanto, se considera

que estos factores ejecutivos son mediadores valiosos en la elaboración cognitiva y

emocional de los procesos de actuación en el contexto social (Gil, 2006).

En este orden de ideas, estos procesos ejecutivos de razonamiento, análisis,

resolución de problemas y generación de estrategias, son la base para la toma de

decisiones contextualmente ajustadas en el marco de la cognición social, pues ayudan

a elaborar procesos de introspección frente a cada situación, teniendo en cuenta las

representaciones cognitivas y emocionales de las propias experiencias y los

aprendizajes dados por el entorno vital. Es así que se considera clave tomar como base

los aspectos ejecutivos de razonamiento, resolución de problemas, planificación y

generación de estrategias para comprender las demandas sociales y ofrecer así,

acciones socio-emocionales efectivas y coherentes (Gil, 2006).

Considerando ahora los procesos mnésicos, al igual que en el caso de las

funciones ejecutivas, el nivel de relación que se comparte entre los componentes de la

función mnésica y cada una de las tres pruebas de cognición social, es diferente.

Por ejemplo, en relación al componente de Aprendizaje y Registro (medido por

la WMS III, subtest de CARAS 1 y por el CVLT, porcentaje de aprendizaje), se encontró


158

que la prueba con el mejor comportamiento correlacional fue el porcentaje de

aprendizaje del CVLT, el cual evalúa la capacidad de aprendizaje de nueva

información de los sujetos durante los ensayos de repetición de información. Esta

prueba presentó correlaciones con casi la totalidad de los componentes del

cuestionario para medir la ToM, evidenciando la importancia de los procesos de

aprendizaje y almacenamiento de información en la adecuada realización de las tareas

ToM, este hallazgo es esperado ya que es concordante con lo planteado en la evidencia

científica, la cual plantea una independencia de la memoria y la ToM (Rosenbaum et

al., 2007), sin embargo hay componentes de la memoria que son importantes abordar

y no han sido tenidos en cuenta en la presente investigación, entre estos componentes

se puede considerar la memoria autobiográfica, así Stuss y Anderson (2004) plantean

que las experiencias previas son necesarias para inferir los estados mentales de otros,

considerando igualmente que las bases neurales de la memoria autobiográfica y la

ToM están compartidas en gran medida (Spreng, Mar & Kim, 2009).

Con respecto al componente de Mantenimiento y Almacenaje (medido por el

CVLT y el WMS III Caras II) y al componente de Precisión en la Recuperación

(medido a través del CVLT), los resultados corroboran lo anteriormente mencionado y

refuerzan la relación existente entre la memoria y la ToM.

Sin embargo, aunque los resultados muestran efectivamente una correlación

entre la memoria y la ToM estas relaciones no son fuertes a nivel estadístico, es

necesario plantear en futuras investigaciones las aspectos mnésicos asociados a la

autobiografía de los individuos, más en los trastornos neurodegenerativos en los

cuales, probablemente este tipo de funciones tengan mayor grado de relación, por

contenido y por procesos con la ToM.

Ahora, analizando el componente de Memoria de Trabajo (medido a través de

WAIS III Dígitos y el CVLT), se observa igualmente correlaciones estadísticamente

significativas con los procesos del Cuestionario para Medir la ToM, estos resultados

son igualmente esperados, en primera instancia la memoria de trabajo y la ToM

presentan una relación temporal, no sólo en la maduración de las áreas cerebrales que

implican ambos procesos, sino que la evidencia muestra que las personas con

alteración del sistema ejecutivo presentan dificultad para realizar tareas de ToM


159

debido a la dificultad en el registro, actualización, mantenimiento o inhibición de la

información (Apperly, Samson & humphreys, 2005; Cavalera & Pepe, 2014).

Considerando de forma puntual el Test de Reconocimiento Emocional en

Rostros y El Índice de Reactividad Interpersonal (IRI), en relación con los

componentes mnésicos trabajados, se observó que el número de correlaciones

establecidas fueron escasas.No obstante, las relaciones que surgieron son coherentes

con lo que se esperaba para ellas segun los planteamiento empiricos de estas pruebas,

en relacion con la cognicion.

Por ejemplo, el IRI, es una prueba eminentemente centrada en el estudio de la

empatía y su estructura de exploración demanda poco de los procesos mnésicos y de

aprendizaje, por ende el hecho de que no se presentase correlaciones, se interpreta

como un hallazgo deseado. Tal vez la única correlación esperada habría sido con la

memoria de trabajo, sin embargo, esto no se presentó.

En cuanto al Test de Reconocimiento Emocional en Rostros, se aprecia que una

de las correlaciones establecidas tiene que ver con la prueba de CARAS del WMS-III,

lo cual es coherente y valida el constructo subyacente del test. Es decir, que para

Baron-Cohen et al. (1997) el Face Test bajo el formato de evaluación establecido,

requiere de indemnidad en el funcionamiento de los almacenes semánticos de

expresiones emocionales faciales, por este motivo es que para este autor en la

demencias, en especial en la DTA, los fallos en el reconocimiento emocional están

vinculadas a fallos en la recuperación de información semántica relacionada con

rostros y componentes asociados.

Como dato de interés, se resalta el hecho de que la primera parte de la

subprueba de CARAS I, correlacionó con la capacidad de reconocimiento de

emociones básicas, mientras que la segunda parte, caras II, lo hizo con las emociones

avanzadas. Este hallazgo sugiere que probablemente la memoria de trabajo visual

(inmediata) elucidada en CARAS I, se requiere para lograr hacer una correcta

identificación, clasificación y manipulación de características conocidas (o

reconocidas) como familiares, que en nuestro caso serían las emociones primarias.


160

Por otro lado, la tarea de CARAS II, hace parte de procesos que aluden a la

capacidad para recuperar información episódica y semántica de rostros, lo cual

requiere de una búsqueda mnésica más elaborada y para la cual es necesario contrastar

el input visual con las experiencias y aprendizajes previos. En este sentido, las

emociones avanzadas (o secundarias) del test de Reconocimiento de Emociones en

Rostros se apoyan en la búsqueda de almacenes semánticos para identificar el tipo de

emoción en cada viñeta.

A modo de síntesis se considera que muchas de las correlaciones encontradas

son coherentes con lo que se esperaba de ellas, mientras que la ausencia de otras,

generó extrañeza. No obstante, si se concluye a partir de estos análisis, que la prueba

IRI tiene limitada aplicabilidad en una población de adultos mayores y más si

presentan algún compromiso cognitivo.

Aunque para apoyar esta hipótesis se requieren más estudios, en general se

percibe que hay un factor de deseabilidad que sesga las respuestas cuando se cuestiona

directamente a los pacientes. Adicionalmente, este tipo de instrumentos plantean una

dificultad en la población objeto de este estudio, debido a las características y

estructura propia de la prueba, la capacidad de comprensión de los sujetos y al contexto

en el que se encuentran los adultos mayores, se presentan amplias diferencias

culturales que son factores implícitos del instrumento que no aplican para la población

de esta investigación.

Sin embargo, dado que si se lograron establecer algunas relaciones de

importancia, sumado a las consideraciones que existen respecto a la influencia de los

factores ejecutivos y mnésicos sobre la ejecución en tareas de cognición social, se hace

el siguiente desarrollo de la Hipotesis 3 de este estudio.


161

IV.3.-HIPOTESIS 3: ¿QUÉ FACTORES MNÉSICOS Y EJECUTIVOS LOGRAN PREDECIR MEJOR EL RENDIMIENTO EN COGNICIÓN SOCIAL EN LA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER Y EN LA DEMENCIA VASCULAR?

Los análisis de regresión múltiple directa y jerárquica llevados a cabo en

conjunto permitieron apreciar que las características de la cognición social y su

interrelación con la matriz de funciones neurocognitivas varían según el cuadro

neurodegenerativo y por ende el nivel de predictibilidad presenta pesos de

significancia disímiles dependiendo de la entidad clínica: DTA o DV.

En primer lugar, tomando cada grupo, pudo observarse que en el DTA el

compromiso en las funciones mnésicas es el mejor predictor del desempeño en la

cognición social, mientras que para los pacientes con DV es el compromiso en la

función ejecutiva el que mejor predice la posible presencia de estos fallos en los

pacientes.

Al respecto se encontró que otros autores ya habían considerado que existe una

fuerte relación entre procesos de aprendizaje y memoria y los fallos observados en las

tareas que miden cognición social. Por ej., Cuerva et al. (2001) encontraron que en su

estudio de una muestra de 34 pacientes con un diagnóstico de probable DTA a los

cuales aplicaron un protocolo que evaluaba CS y un protocolo de pruebas cognitivas;

los autores encontraron que los pacientes presentaron mayor dificultad para desarrollar

aquellas tareas de CS que son cognitivamente más exigentes, planteando que estos

desempeños bajos se pueden explicar por las alteraciones cognitivas igualmente

presentadas, específicamente, en memoria de trabajo y memoria episódica. Concluyen

entonces los autores que las correlaciones entre las pruebas neuropsicológicas y el

desempeño en tareas de CS, sugieren que las demandas cognitivas son importantes

para la correcta elaboración y por ende el correcto desempeño de los aspectos sociales

evaluados a través de los instrumentos de CS.

Concretamente, si se analizan cada uno de los componentes de la función

mnésica para el grupo DTA, se logra identificar que los procesos de Aprendizaje-

Registro y Memoria de trabajo son lo subcomponentes que predicen mejor la varianza.


162

En este sentido Duval et al. (2010), también plantea que son los déficits en memoria

de trabajo los que dan cuenta con mayor precisión de los déficits en cognición social,

ya que es el fallo al retener y procesar el material de evaluación lo que determina en

estos paciente su bajo rendimiento.

De hecho, la prueba de ToM, la cual plantea para cada historia dos preguntas:

una que mide el análisis social de la situación y otra que hace un control para

determinar si hubo una adecuada comprensión del contenido leído. Esta segunda

pregunta busca aportar un factor diferenciador entre problemas realmente relacionados

con la CS o problemas relacionados con fallos en la comprensión de lectura o incluso

fallos en el registro de la información.

En el curso de la investigación, se observó que el grupo DTA, en

particular,lograba dar una correcta interpretación de la situación social, pero fallaba al

tratar de explicar el porqué de la respuesta, es decir, que no lograban recuperar la

información clave que sustentara la decisión social tomada. Y fue precisamente este

tipo de fallos los que le adjudicaron a este grupo un desempeño bajo.

Por el contrario, en el grupo DV las respuestas erróneas estuvieron asociadas

básicamente a una reflexión incorrecta de la situación social, aunque podían recuperar

correctamente el relato y sus detalles.

Otro hallazgo que va en esta misma dirección se presentó con la prueba de

Reconocimiento Emocional, donde los sujetos del grupo DTA perdían la instrucción

de la premisa al avanzar en la tarea. Debido a esto parecían olvidar leer las opciones

de respuesta y de manera deliberada y terminaban dando otra respuesta similar a las

mencionadas en ítems anteriores, o simplemente introducían palabras ajenas al

contexto del instrumento. Este tipo de situaciones por el contrario no se evidenciaron

en el grupo DV.

En el caso del grupo DV se presenta la situación contraria, pues son las

funciones ejecutivas las que representan el factor predictor para el desempeño en las

pruebas asociadas con la cognición social. Puntualmente, los procesos de Fluidez

mental-iniciativa, Planificación-generación de estrategias y Resolución de

problemas-razonamiento, son quienes predicen mejor la varianza para este grupo.


163

De hecho, este escenario de predictibilidad es coherente con el trabajo de

German y Hehman (2006), en donde se concluyó que los recursos determinantes en el

contexto de la ToM, son los procesos ejecutivos, pues gracias a ellos se logra

determinar la atribución adecuada de los estados mentales de las personas que nos

rodean.

Igualmente, Haxby et al. (2002), Plantean que con lo que respecta al

reconocimiento emocional este está estructurado por un sistema jerárquico, plantean

que la percepción de la expresión facial y los sistemas neuronales para el

procesamiento de las emociones están asociados con estructuras del sistema límbico

como la amígdala y la ínsula y estructuras anteriores como la corteza temporal superior

y la corteza prefrontal, específicamente la corteza orbito-frontal y la corteza prefrontal

medial. Estos supuestos de los autores con respecto a los sistemas neurales del

reconocimiento emocional son importantes ya que plantean anatómicamente

estructuras que se asocian con las funciones ejecutivas.

Estos hallazgos son significativos ya que permiten hacer el tránsito que

confirma las relaciones entre las estructuras de la corteza prefrontal con las tareas de

reconocimiento emocional en rostros, y más aún la relación directa entre ese

reconocimiento de emociones y las funciones ejecutivas. Esto permite plantear el

reconocimiento de emociones por vía visual, como un proceso complejo, que requiere

de un desarrollo y un análisis de información de alto orden, donde no solo media la

percepción visual, sino también la elaboración semántica de esa información visual y

la capacidad de generar movimientos emocionales en los sujetos, esto al estar también

relacionado en estos procesos el sistema límbico.

Pasando ahora, a los análisis lineales jerárquicos, se confirma los hallazgos

hasta ahora trazados. Para el grupo DTA queda muy claro que las habilidades mnésicas

predicen de manera significativa el desempeño que este tipo de pacientes presentará

en las pruebas de cognición social. Incluso, aunque se introduzca en la ecuación a la

función ejecutiva, el poder y alcance predictivo de la memoria, continúa siendo

superior.


164

En cambio, en los pacientes con DV las funciones mnésicas no aportan

predictibilidad alguna, pero las funciones ejecutivas explican prácticamente casi el

total de la varianza encontrada en los desempeños en cognición social.

Estos resultados en conjunto plantean cuestiones importantes en relación a la

naturaleza de la cognición social, pues parece posible pensar que no todo está

sustentado desde la función ejecutiva, por lo menos no en el caso de la enfermedad de

Alzheimer, donde queda sentado en esta investigación que la capacidad de registrar y

almacenar información puede estar relacionado con la capacidad de desarrollar de

manera adecuada los procesos de cognición social en un contexto real e inmediato.

IV.4.-HIPOTESIS 4: ¿CUÁL DE LOS FACTORES DE LA COGNICIÓN SOCIAL LOGRA PREDECIR MEJOR LA DISCAPACIDAD FUNCIONAL DE LA DTA Y LA DEMENCIA VASCULAR?

No cabe la menor duda de que la cognición social juega un papel importante

en la vida diaria de las personas. En efecto, la capacidad para procesar información

social determina nuestra habilidad para desenvolverse a través de mundo social al que

pertenecemos, ya que ellas son fundamentales para una comunicación exitosa y en

consecuencia, la salud mental y el bienestar personal.

Si bien para otro tipo de trastornos neuropsiquiátricos o neurológicos se ha

documentado con firmeza, que la aparición precoz de las alteraciones de la cognición

social representa un factor relevante en cuanto al curso clínico de la enfermedad, no

puede decirse lo mismo para los trastornos neurodegenerativos del adulto mayor.

En el presente estudio, se explora a través de un análisis de regresión múltiple

el nivel de influencia que poseen los procesos relacionados con la empatía, el

reconocimiento de emociones y la capacidad de mentalización, con la evolución

clínica del deterioro funcional.


165

Al respecto se encontró que ninguno de los tres componentes de la cognición

social, considerados en directa relación con cada entidad clínica, son buenos

predictores del declive de la integridad funcional en los pacientes con trastorno

neurocognitivo mayor. Aunque los procesos sociales que mide el ToM y el Face Test

pueden explicar un 30% de la varianza, esto resulta ser muy limitado para dar cuenta

con precisión de la integridad clínico funcional de los pacientes a futuro.

De lo anterior, se interpreta que aunque los síntomas sociales sí contribuyen y

marcan el nivel de gravedad en las enfermedades neurodegenerativas a lo largo del

tiempo, su presencia en la fase inicial de la DTA y la DV, parece tener poco valor

pronóstico con respecto al curso futuro de la enfermedad, y esta situación contrasta

radicalmente con la utilidad predictiva que sí presentan los síntomas neurocognitivos

generales frente al cambio en el nivel de dependencia funcional.

La falta de una relación predictiva entre los síntomas cognitivos sociales y el

cambio en la dependencia funcional, es un resultado inesperado, en especial si se

considera la asociación que existe entre la progresión de la enfermedad, con el aumento

de las alteraciones comportamentales y de la interacción social, que reportan familiares

y cuidadores de pacientes con DTA (Rosenberg, Nowrangi & Lyketsos, 2015;

Lyketsos et al., 2011; León-Salas et al., 2011).

No obstante, estos hallazgos ponen de relieve la naturaleza distinta de los

cambios cognitivo-sociales y cognitivo-generales en el espectro del envejecimiento

patológico y subrayan la importancia de continuar estudiando la naturaleza social de

los trastornos neurodegenerativos mayores, para lograr desarrollar herramientas más

precisas que puedan identificar los aspectos sociales comprometidos a lo largo del

proceso de la enfermedad y que además puedan predecir el nivel de dependencia

esperable.


166

IV.5.-CONSIDERACIONES FINALES

A la luz de los hallazgos de esta investigación, está claro que se necesitan más

estudios para aportar una base empírica sólida sobre los cambios cognitivos sociales

en el envejecimiento patológico, los cuales podrían ser más complejos que la mera

consideración de una pobre teoría de la mente y una empatía afectiva reducida,

Diversos estudios actuales y seguramente otros que están en camino,

comenzarán a identificar que la cognición social refleja una constelación amplia de

síntomas que se comporta de forma relativamente diferente frente a cada entidad

clínica, y además, que dicho ámbito de la cognición es disociable de los cambios

cognitivos generales que pueden acontecer en el transcurso de las demencias. En

cuanto a la independencia entre los valores de cambio de la cognición social y los

cambios en el nivel de autonomía funcional, se considera que su abordaje futuro debe

considerar formas diferentes de medición, para poder afirmar o descartar la disociación

encontrada entre ambos.

Para cerrar este capítulo se quiere destacar que las alteraciones de la cognición

social, lejos de ser características exclusivas de las variantes de demencia

frontotemporal, también están presentes en muchos trastornos neurodegenerativos del

adulto mayor. Por lo tanto, su evaluación en la clínica es de suma importancia y no en

vano la edición más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-5) introdujo la cognición

social como uno de los seis componentes centrales de la función neurocognitiva, junto

con la memoria y el control ejecutivo.

Por lo tanto, el abordaje del deterioro de la percepción social o comportamiento

social anormal, es una temática que impone un reto al statu quo neuropsicológico, y

que demanda, cada vez con más premura, evaluaciones capaces de informar

adecuadamente estos déficits de forma precisa y sobre todo que cuenten con la

sensibilidad para detectarlos tempranamente.

Se espera que los resultados de esta investigación tengan suficiente relevancia

para ofrecer, aunque sea un pequeño aporte, que ayude a guiar la selección y/o

desarrollo de medidas cognitivas sociales eficaces para la práctica en el futuro.


167

V.- CONCLUSIONES


168

V.- CONCLUSIONES

En el curso del envejecimiento, desde el envejecimiento normal al

patológico, la CS presenta cambios específicos, marcados y que se pueden observar

directamente en la evaluación, es así como se observa que desde el DCL ya hay fallos

en tareas en el reconocimiento emocional y en la ToM en comparación con el grupo

control y por otro lado, en los grupos con demencia es el grupo de DTA el que presenta

mayor dificultad en la ejecución de este tipo de tareas

Analizando los hallazgos obtenidos en la presente investigación, se

puede plantear como conclusión que la CS puede ser considerada como un proceso

cognitivo independiente, está claro que requiere del soporte de otros procesos, en este

caso de la memoria y de las funciones ejecutivas, pero para que la CS pueda operar de

manera adecuada, estos procesos no son un requisito necesario.

Tratar de comprender la naturaleza de la CS en el envejecimiento

permite dilucidar que estos procesos probablemente no se encuentran totalmente

definidos, ni clarificados con respecto al ciclo vital, ya que es posible establecer su

origen, su instauración durante el desarrollo y sus bases anatómicas, pero lo que

respecta al curso de la CS a lo largo del tiempo, la implicación del contexto social y

cultural en su organización y el comportamiento de estas frente a la patología (en este

caso neurodegenerativas) son aspectos que aún no quedan claros. Más aún si se tiene

presenta la premisa de que en los procesos neurodegenerativos no todas las funciones

se alteran al mismo tiempo y que esta alteración se da de forma selectiva y variable

dependiendo de la etiología de la patología. Es por esto que también es posible pensar

que esta selectividad y variabilidad de las alteraciones cognitivas, implique igualmente

una selectividad y una variabilidad en las alteraciones de la CS en las demencias.


169

Ahora bien, tomando en consideración la funcionalidad y la pérdida de

esta capacidad en las demencias, y la forma en que la dependencia funcional se

relaciona con la CS es claro que hace falta muchos análisis y realizar mucha más

investigación acerca del tema, aunque los resultados de la presente investigación no

plantearon una relación entre la funcionalidad y la CS, existe evidencia al respecto que

si la plantea, estos resultados ambiguos no plantean otra cosa más que la necesidad de

ajustar metodológicamente las investigaciones, para lograr resultados que presenten

coherencia entre lo objetivo y lo reportado por los pacientes y sus familiares.


170

VI. - LIMITACIONES


171

VI.- LIMITACIONES

El tamaño de los grupos de investigación utilizados no fue homogéneo,

por lo que no se sabe si esto pudo influir en los resultados obtenidos.

La caracterización clínica de los grupos en el contexto colombiano fue

un desafío, ya que se encontraron inconsistencias diagnósticas en la mayoría de casos.

Situación que llevó a revalorar a varios sujetos para identificar su idoneidad para

participar en la investigación.

Identificar instrumentos de medición con suficiente respaldo empírico

fue un desafío, porque tal y como se observó en los resultados, no todos son

funcionales en la medición de la cognición social en demencias.

Existen limitaciones culturales en relación con la postura sobre la

importancia de promover investigación a nivel nacional, lo cual entorpeció el logro de

muestras más amplias y en general dilataron la conclusión de este proyecto.


172

VII . - LÍNEAS DE PROYECCIÓN


173

VII.- LÍNEAS DE PROYECCIÓN

Considerar en futuros trabajos la inclusión de un grupo clínico de la variante

fronto-temporal de la DTA, aportaría datos interesantes de contraste en

relación con la cognición social.

Desarrollar instrumentos de medición de la cognición social específicos para

demencia, lo que podría ayudar a identificar de qué forma estas habilidades

encajan con el resto de los procesos cognitivos generales.

Profundizar en el estudio de la percepción, medición y predicción del

agotamiento en el cuidador por causa de la presencia de estos déficits sociales,

lo cual podría aportar datos claves para encaminar procesos de prevención e

intervención que favorezcan la dinámica entre paciente -familiar-cuidador.


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VIII . - REFERENCIAS


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199

IX . - ANEXOS


200

IX.1.- ANEXOS

IX.1.1- CONSENTIMIENTO INFORMADO


201


202


203

IX.1.2- CRONOGRAMA DEL ESTUDIO

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES TESIS DOCTORAL 2013

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Revisión de antecedentes teóricos

Revisión de antecedentes teóricos



Búsqueda de de instrumentos de medición de la CS


Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Búsqueda de de instrumentos de medición de la CS



Adaptación ideomática del cuestionario para medir la ToM (Validez de contenido)



2014

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Adaptación ideomática del cuestionario para medir la ToM (Validez de contenido)

Contacto con las instituciones clínicas de Demencia-Bogotá




Presentación del proyecto de investigación al INDE

Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Presentación del proyecto de investigación al INDE

Conformación del grupo interdisciplinar-revisión de historias clínicas, diagnóstico de los pacientes




2015

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Selección de posible muestra, contacto con familia, firma del consentimiento informado

Selección de posible muestra, contacto con familia, firma del consentimiento informado

Selección de posible muestra, contacto con familia, firma del consentimiento informado

Asignación de los pacientes a cada grupo, aplicación del protocolo de evaluación



Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Asignación de los pacientes a cada grupo, aplicación del protocolo de evaluación

Socialización de resultados, retroalimentación a pacientes e institución

Socialización de resultados, retroalimentación a pacientes e institución

Análisis de la información estadística

Análisis de la información estadística

Construcción del documento final, resultados, discusión

2016

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Construcción del documento final, resultados, discusión





Entrega de tesis final

Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre


204

IX.1.3- REGISTROS FOTOGRÁFICOS DEL ESTUDIO

Imagen 1 Consultorio de Neuropsicología INDE

Imagen 2 Pasillo de acceso al consultorio


205

Imagen 3 Sede Norte y Sede Sur del INDE

Imagen 4 Sesiones de trabajo terapéutico y aplicación individual del protocolo

de investigación


206

Imagen 5 Instrumentos de evaluación


207

IX.1.4.- PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL ESTUDIO


208


209


210


211

MMSE


212

CUESTIONARIO ToM


213

IRI


214

CUESTIONARIO LAWTON


215

GDS-Y

Observaciones:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


216

CVLT


217

CARAS / WMS-III ToM


218

DIGITOS Y SEMEJANZAS / WAIS-III

Observaciones:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________


219

TOL


220

FDT


221

FACES

Observaciones:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________


222

COWAT


223

WCST


224

GDS

tesis doctoral - gredos.usal.es · iv.1.-hipotesis 1: ¿existen diferencias en el desempeÑo en...

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