temas pediatria

7/23/2019 Temas pediatria

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Universidad del Azuay

PEDIATRIA

PORTAFOLIO DEL EXTERNADO

TUTORA: DRA. MONICA JUMA

REALIZADO POR

BYRON EDUARDO URGILES

CUENCA, 19 DE NOVIEMBRE DE 2015


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PORTAFOLIO PEDIATRIA

Valoracin de hemodinmia

La hemodinmia se valora con los signos vitales los cuales varan segn la edad

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

La infeccin urinaria es un problema clnico comn e importante en la infancia. La itu alta (es

decir, la pielonefritis aguda) puede conducir a la cicatrizacin renal, hipertensin y enfermedad

renal terminal. Aunque los nios con pielonefritis tienden a presentarse con fiebre, a menudo es

difcil, por motivos clnicos, distinguir la cistitis de pielonefritis, particularmente en los nios

pequeos (los menores de dos aos).

CUADRO CLINICO


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DIAGNOSTICO DE ITU POR EDAD Y SEXO


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Ecografa - La ecografa renal y vesical es una prueba no invasiva que puede demostrar el

tamao y forma de los riones, la presencia de la duplicacin y la dilatacin de los urteres, y la

existencia de anormalidades anatmicas. La ecografa renal tambin puede identificar un

absceso renal o absceso perirrenal o pionefrosis en nios con infeccin urinaria aguda que no

mejoran con la terapia antimicrobiana. Aunque la ecografa simple no es fiable en eldiagnstico de cicatrices renales o RVU, las anomalas en la eco despus de la primera

infeccin urinaria son tiles para predecir el riesgo de dao renal.

La tasa de falsos positivos es de entre 2 y 3 por ciento. Las principales ventajas de la eco son

la falta de exposicin a la radiacin y la utilidad en la prediccin de riesgo de dao renal.

Indicaciones - Dado el posible gran beneficio de la deteccin de malformaciones remediables

para un pequeo nmero de hijos y el bajo riesgo de dao, nos sugieren la ecografia para los

siguientes nios:

Los nios menores de dos aos de edad con una primera ITU febril

Los nios de cualquier edad con ITU febril recurrente

Los nios de cualquier edad con una infeccin urinaria que tienen antecedentes

familiares de enfermedad renal o urolgica, crecimiento deficiente, o hipertensin

Los nios que no responden como se esperaba para apropiarse de la terapia

antimicrobiana

Sin embargo, muchas mujeres tienen la ecografa prenatal despus de 30 a 32 semanas de

gestacin - un momento en el que la va urinaria est completamente desarrollado; podemos

optar por no realizar la ecografa (en nios de cualquier edad) si la ecografa prenatal que se

realiza en un centro de renombre fue normal y los resultados del estudio son accesibles.

La Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda la ecografa para todos los lactantes y

nios de 2 a 24 meses despus de su primera ITU febril. El Instituto Nacional del Reino Unido

para la Salud y Atencin de Excelencia (NICE) directriz sobre infeccin urinaria en nios

recomienda la ecografa para los bebs menores de seis meses y para los nios mayores de

seis meses que tienen atpica o IU recurrente. Definen ITU atipica como una enfermedad

grave, el pobre flujo de orina, masa abdominal o la vejiga; elevacin de creatinina, la

septicemia, la infeccin con un organismo que no sea E.coli, y el no responden a los

antibiticos dentro de las 48 horas; ellos definen como recurrencia 2 episodios de infeccin

urinaria superior, un episodio de infeccin urinaria superior ms 1 episodio de IU baja, o 3episodios de IU baja.


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TRATAMIENTO DE ITU

Gammagrafa renal - gammagrafa renal usandocido dimercaptosuccnico (DMSA) se

pueden utilizar para detectar la pielonefritis aguda y la cicatrizacin renal en la configuracin

agudas y crnicas, respectivamente. DMSA se inyecta por va intravenosa, y la absorcin por el

rin se mide de dos a cuatro horas ms tarde. reas de disminucin de la absorcin representan

pielonefritis o cicatrices. DMSA son caros, invasivos, y exponen a los nios a la radiacin (la

estimacin de la dosis efectiva peditrica vara de 0,3 a 3 mSv)

El papel de la gammagrafa renal en el tratamiento de los nios con infeccin urinaria aguda es

controvertido. La gammagrafa en el momento de una infeccin urinaria aguda proporciona

informacin sobre el grado de participacin del parnquima renal. Adems, DMSA identificar la

mayora (> 70 por ciento) nios con moderado a severo RVU (grado III o superior). Estaobservacin ha llevado a algunos expertos a sugerir que el DMSA se utilizar como prueba de

imagen inicial para identificar a los nios en mayor riesgo de dao renal.

Sin embargo, el uso de DMSA como prueba inicial para identificar a los nios de alto riesgo es

ms caro, e implica una mayor exposicin a la radiacin. Adems, puesto que la mayora de los

nios pequeos febriles con ITU tienen pielonefritis y DMSA positiva, esta estrategia puede

conducir a la identificacin de un gran nmero de nios que pueden o no estar en riesgo de futuro

UTI. En una revisin sistemtica de 33 estudios, aproximadamente el 60 por ciento de los nios

con infeccin urinaria inicial tena DMSA escanea consistente con pielonefritis aguda en la fase
http://www.uptodate.com/contents/dimercaptosuccinic-acid-succimer-pediatric-drug-information?source=see_linkhttp://www.uptodate.com/contents/dimercaptosuccinic-acid-succimer-pediatric-drug-information?source=see_link


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aguda de la enfermedad, pero slo el 15 por ciento tena cicatrices renales en el seguimiento. No

est claro cmo gestionar mejor los nios con gammagrafa con DMSA en fase aguda positiva.

Algunos expertos recomiendan DMSA 6 a 12 meses despus de la infeccin aguda para detectar

la formacin de cicatrices que requerira el seguimiento. Las directrices NICE recomiendan

DMSA cuatro a seis meses despus de la infeccin aguda en nios menores de tres aos conIU atpica o recurrente y para los nios mayores de tres aos con IU recurrente. Definen atpica

IU como una enfermedad grave, el pobre flujo de orina, masa abdominal o la vejiga; elevacin

de creatinina, la septicemia, la infeccin con un organismo que no sea E. coli, y el no responden

a los antibiticos dentro de las 48 horas; ellos definen como recurrencia 2 episodios de

infeccin urinaria superior, un episodio de infeccin urinaria superior ms 1 episodio de IU baja,

o 3 episodios de IU baja.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Neumona adquirida en la comunidad (NAC) se define como una infeccin aguda del parnquima

pulmonar en un paciente que ha adquirido la infeccin en la comunidad, a diferencia de

(nosocomial) la neumona adquirida en el hospital. CAP es una enfermedad comn y

potencialmente grave con una morbilidad considerable.


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INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN - La decisin de hospitalizar a un nio con CAP es

individualizado basan en la edad, que subyace problemas mdicos, y los factores clnicos,

incluyendo gravedad de la enfermedad. La Hospitalizacin general se justifica para los bebs

menores de tres a seis meses de edad, a menos que se sospeche de una etiologa viral

o Chlamydia trachomatiso que sea normoxmica y relativamente asintomtico. La

hospitalizacin tambin est garantizado para un nio de cualquier edad cuya familia no puede

proporcionar la atencin adecuada y garantizar el cumplimiento del rgimen

teraputico. Indicaciones adicionales para la hospitalizacin incluyen:

La hipoxemia (saturacin de oxgeno 70 respiraciones por

minuto para los nios 50 respiraciones por minuto para los nios

de ms edad; retracciones; aleteo nasal; respiracin dificultosa; apnea; gruidos

Apariencia Txica

Condiciones subyacentes que pueden predisponer a un curso ms grave de neumona

(por ejemplo, enfermedad cardiopulmonar, sndromes genticos, trastornos

neurocognitivos), puede ser agravada por la neumona, incluso viral (por ejemplo,

trastorno metablico) o puede afectar negativamente a la respuesta al tratamiento (por

ejemplo husped inmunocomprometido)

Las complicaciones (por ejemplo, derrame / empiema)

El fracaso de la terapia para pacientes ambulatorios (empeoramiento o ninguna

respuesta en 48 a 72 horas)


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RX DE TORAX

Neumona Bacteriana Neumona Viral


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REPOSICION DE LIQUIDOS: FORMILA DE HOLLYDAY Y SEGAR

NECESIDADES BASALES

Necesidades basales de agua El agua constituye el 80% del peso al nacimiento, disminuyendo

hasta el 60% en la edad adulta. Se distribuye en dos compartimentos: espacio intracelular (EIC)

y espacio extracelular (EEC) (espacio vascular + espacio intersticial). Las necesidades basales de

agua vienen determinadas por las necesidades basales de energa. El consumo basal de

energa se distribuye en:

Prdidas insensibles: 45 ml/100 kcal.

Prdidas urinarias: 55 ml/ 100 kcal.

Prdidas por heces (mnimas).

Existen situaciones especiales, como en los recin nacidos prematuros ingresados sometidos a

fototerapia o situados en cunas de calor radial, donde las prdidas insensibles son mayores. El

balance hdrico en el recin nacido y lactante es mantenido con precariedad, de forma que

cualquier posible transgresin puede desembocar en un cuadro de deshidratacin.

De las distintas frmulas para calcular las necesidades hdricas basales, la frmula de Holliday-

Segar es la ms utilizada (100 kcal = 100 cc).

Necesidades basales de electrlitos

Na +: 3 -5 mEq/100 ml/da. Las necesidades basales de Na+ dependen de las prdidas por

sudor y heces, ya que las prdidas renales se modifican segn la ingesta.

K +: 2 - 4 mEq/100 ml/da. Las necesidades de K+ se basan en las prdidas, principalmente por

la orina, ms las necesidades de crecimiento.

Cl : 2-3 mEq/100 ml/da. Necesidades similares a las del Na+.


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PANCREATITIS

DIAGNSTICO - El diagnstico de pancreatitis aguda debe sospecharse en un paciente con

inicio agudo de un dolor persistente, grave, epigstrico con ternura a la palpacin en el examen

fsico.

El diagnstico de pancreatitis aguda requiere la presencia de dos de los tres criterios siguientes:

aparicin aguda de severo dolor epigstrico persistente que a menudo irradia a la espalda,

elevacin de lipasa srica o amilasa tres veces o ms que el lmite superior de lo normal, y

hallazgos caractersticos de la pancreatitis aguda en las imgenes (tomografa computarizada

con contraste, resonancia magntica, o la ecografa transabdominal.

En pacientes con dolor abdominal caracterstico y elevacin de la lipasa o amilasa para tres

veces o mayor que el lmite superior de lo normal en suero, no se requiere formacin de imgenes

para establecer el diagnstico de la pancreatitis aguda.

En pacientes con dolor abdominal que no es caracterstico de la pancreatitis aguda o amilasa o

lipasa niveles sricos que son menos de tres veces el lmite superior de la normalidad, o en los

que el diagnstico es incierto, realizamos imagen abdominal con un TAC abdominal con

contraste para establecer el diagnstico de la pancreatitis aguda y para excluir otras causas de

dolor abdominal agudo. En los pacientes con alergia al contraste grave o insuficiencia renal,

realizamos una resonancia magntica abdominal sin gadolinio.


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ESCALA DE TAL Y MANEJO DE SBO


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DESNUTRICION: CLASIFICACION DE GOMEZ

El Dr. Federico Gmez realiz una clasificacin para desnutricin; en sta se divide en grados:

normal, leve, moderada y severa. El ndice antropomtrico utilizado es el peso para la edad. La

frmula utilizada es la siguiente:

Los resultados se interpretan, de acuerdo con el dficit, de la siguiente manera:

0-10%, normal.

Del 10 al 24%, leve.

Del 25 al 40%, moderada.

Ms del 41%, severa

ESTUDIO DEL LCR PARA MENINGITIS.


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HISTORIAS CLINICAS

Nombres: Josu Rafael Zumba Vlez

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 23/10/14

Edad: 11 meses

Lugar de nacimiento: Azogues

Lugar de residencia: Cuenca

Fuente: Madre Confiabilidad: Buena

Fecha de realizacin: 07 de Octubre de 2015

Padre: Juan Zumba

Madre: Cristina Velez

Motivo de consulta: Fiebre y Vomito

Enfermedad actual:

Madre de la paciente refiere que su hijo, previamente sano, hace 11 das se present muy

irritable sin motivo aparente. El mismo da present vomito por tres ocasiones, de tipo

alimentario. Su madre al notar que se vea mal le tomo la temperatura la cual era de 39C y lo

llevo a facultativo. En la casa de salud le administraron un antibitico el cual la madre no

recuerda el nombre. Al da siguiente, al ver que el cuadro no mejoraba, su madre lo trajo a esta

casa de salud en donde le diagnosticaron de neumona por lo que deciden su ingreso. Se realiza

una placa de trax en donde se observa consolidacin en lbulo inferior del pulmn derecho y

angulos costo y cardiofrenicos borrados en el pulmn derecho.

Antecedentes personales:

Durante etapa prenatal madre se realiza 7 controles mdicos, con 2 controles ecogrficos. Se le

diagnostica de preeclampsia por lo que estuvo bajo vigilancia. A las 33 SDG presenta una

descompensacin por lo que deciden terminar el embarazo, dando maduracin pulmonar concorticoides 8 horas antes de la cesrea.

Madre G3 P2 C1 A0 HV2, edad materna al parto: 38 aos, cuarta hija, nace por cesrea a las 38

SG, no recuerda el peso, permetro ceflico, ni la talla pero refiere que los mdicos dijeron que

estaban dentro de parmetros normales; con un APGAR aparente de 7-9.

Desarrollo psicomotor normal, sostn ceflico a los 3 meses, fija la mirada a los 3 meses, gutura

al mes, se sienta sin apoyo a los 7 meses, gatea a los 8 meses, se mantiene de pie con ayuda,

dice pap y mam a los 6 meses.


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Ablactacin a los 6 meses de vida y lactancia la sostiene hasta el momento, acompaada de

alimentacin blanda, esta con las vacunas completas para su edad segn el esquema del MSP,

no refiere ninguna clase de alergia.

Antecedentes patolgicos personales:

Por no administrar a tiempo corticoides para la maduracin pulmonar, presenta sndrome de

dificultad respiratoria, enfermedad de la membrana hialina, por lo que se administr surfactante

y evolucion favorablemente.

Antecedentes patolgicos familiares:

Ninguno de importancia

Antecedentes sociales

Vive en casa propia que cuenta con todos los servicios bsicos, padre y madre viven juntos. Viven

en un barrio sin peligro ambiental. No existe tabaquismo o alcoholismo en el hogar.

Examen fsico:

SV: FR: 42 rpm FC: 136 lpm T: 36,5C. Peso: 10 kg Dolor: Presente.

Aspecto general: Aspecto general bueno.

Piel: Normoelstica sin evidencia de ninguna patologa dermatolgica.

Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta: Cabeza Normoceflica, cabello no desprendible a la

traccin. Ojos simtricos, pupilas isocoricas, normoreactivas. Odos: Pabellones auriculares de

implantacin normal.

Nariz: Tabique en lnea media. Fosas nasales permeables. Boca: Mucosas orales hmedas,

lengua normal, faringe normal, amgdalas normales.

Cuello: Blando, sin adenopatas palpables,

Pulmones: Expansibilidad conservada, murmullo vesicular normal en pulmn derecho y

resonante a la percusin. EN pulmn izquierdo se auscultan estertores crepitantes en base con

presencia de tubo de trax en el hemitrax derecho

Corazn: R1 y R2 normales sincrnicos con el pulso, ausencia de soplos.

Abdomen: Abdomen plano y no doloroso a la palpacin superficial y profunda, timpnico a la

percusin, RHA normales, sin hepatomegalia o esplenomegalia.

Genitales: No se valoran.

Locomotor: Fuerza conservada, desarrollo osteomuscular normal para la edad.

Neurolgicos: Estado mental: Paciente activo, con reflejos sin alteracin.


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Diagnstico actual: Neumona + Derrame pleural

Nombres: Maite Sigua Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 03/07/2014

Edad: 1 aos 2 meses Lugar de nacimiento: Cuenca Lugar de residencia: Cuenca

Fuente: Madre Confiabilidad: Buena Fecha de realizacin: 27 de Octubre de 2015

Tipo de sangre: Orh+

Motivo de consulta: Vomito y Fiebre

Enfermedad actual:

Madre de la paciente refiere que una semana antes del ingreso presenta sensacion de alza

termica no cuantificada por lo que administra ibuprofeno con lo que cede parcialmente el

cuadro. Al siguiente dia amanece y la fiebre persiste por lo que es llevada al centro de salud en

donde le toman la temperatura y esta en 39C y diagnostican de amigdalitis y le prescriben

amoxicilina mas acido clavulanico por 7 dias e ibuprofeno por 3 dias con lo que presenta una

mejoria notable hasta 3 dias antes del ingreso cuando presenta nuevamente alza termica no

cuantificada que cede con medios fisicos y la lleva por segunda ocacion al centro de salud en

donde le diagnostican nuevamente de amigdalitis y le mandan el mismo tratamiento y cede

nuevamente la fiebre. Un dia antes del ingreso amanece nuevamente con fiebre y se suma

vomito de tipo alimenticio por 5 ocaciones y le lleva a la clinica humanitaria en donde le hacenun examen de orina y le diagnostican de ITU y le derivan a esta casa de salud.


Durante el embarazo la madre se realiz 12 controles mdicos, con 4 controles ecogrficos que

no refieren ningunas anormalidad y toma hierro.

Madre G1 P1 C0 A0 HV1, nace por parto normal a las 40 SDG, peso de 3000 gr, permetro ceflico

no recuerda, talla 48 cm.

Desarrollo psicomotor, su sonrisa social la expresa al mes, sostn ceflico a los 3 meses, gutura

a los 2 meses de vida, pinza gruesa a los 11 meses, se sienta sin apoyo a los 5 meses, gatea a los

8 meses, camina al ao, dice pap y mam a los 12 meses, dice 2-3 palabras al ao de vida.

Ablactacin a los 6 meses de vida y lactancia la sostiene hasta el moemnto, posee inmunizacin

completa para la edad.


Estuvo internada una semana en neo por sndrome de dificultad respiratoria.


Padre con epilepsia.


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Vive en casa propia que cuenta con todos los servicios bsicos, padre y madre viven juntos, su

vivienda no est en una zona de riesgo. La nia posee buena relacin con sus padres. No existe

tabaquismo o alcoholismo en el hogar.

Examen fsico:

SV: FR: 36 rpm FC: 121 lpm T: 36,9C. Peso: 10 kg

Aspecto general: Al momento con buen aspecto.

Piel: Normoelstica, sin presencia de cicatrices ni manchas, hiperpigmentaciones o patologa de

ningn tipo.

Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta: Cabeza normoceflica con implantacin normal de cabello,

sin lesiones aparentes. Ojos simtricos, pupilas isocoricas. Esclera normal. Odos: Pabellones

auriculares de implantacin normal y sin anomala externa aparente.

Nariz: Tabique en lnea media. Fosas nasales permeables.

Boca: Mucosas orales hmedas, lengua normal, faringe normal, amgdalas normales.


Pulmones: Expansibilidad conservada, murmullo vesicular normal sin ruidos agregados.

Hiperresonantes a la percusin.







Diagnstico actual: ITU alta

Nombre: Byron Urgiles


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Nombres: Erick Damin Tamay Tenelema Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 11/2014

Edad: 11 meses Lugar de nacimiento: Azogues Lugar de residencia: Azogues

Fuente: Madre Confiabilidad: Buena Fecha de realizacin: 29 de Octubre de 2015


Motivo de consulta: Sensacin de alza trmica y dificultad respiratoria

Enfermedad actual:

Madre de la paciente refiere que nio previamente sano, dos dias antes del ingreso presenta

sensacion de alza termica no cuantificada y dificultad respiratoria e inmediatamente lo lleva a

un medico particular el que le receta un suero oral, horas despues al no ceder el cuadro lo lleva

a una clinica de la ciudad y le administran una medicacion que no recuerda. Al siguiente dia no

mejora y lo lleva al hospital Homero Castanier en donde le diagnostican de neumonia y le derivan

a esta casa de salud. Ingresa hace 22 dias y le controlan la fiebre con ibuprofeno pero no la

taquipnea por lo que le ingresan a UCI y salio hace 4 dias.


Durante el embarazo la madre se realiz 6 controles mdicos, con 4 controles ecogrficos que

no refieren ningunas anormalidad y toma hierro y ac flico.

Madre G2 P2 C0 A0 HV2, nace por parto normal a las 39 SDG, no recuerda eso, talla, pc o apgar

pero refiere que todo estaba dentro de los parmetros normales.

Desarrollo psicomotor, su sonrisa social la expresa a los 8 meses? sostn ceflico a los 6 meses?,gutura a los 4 meses de vida, pinza gruesa a los 9 meses, se sienta sin apoyo a los 5 meses, no

gatea no camina, dice pap y mam a los 9 meses.

Ablactacin a los 6 meses de vida y lactancia la sostiene hasta el momento, posee inmunizacin

completa para la edad.


Ninguna de importancia




Vive en casa propia que cuenta con todos los servicios bsicos, padre y madre viven juntos, su

vivienda est ubicada en una zona de riesgo ambiental, vive en una zona industrial con gran

cantidad de polvo en el ambiente. El nio posee una buena relacin con sus padres. No existe

tabaquismo o alcoholismo en el hogar.

SV: FR: 38 rpm FC: 128 lpm T: 36,6C. Peso: 10 kg Talla:84


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Piel: Normoelstica, sin presencia de cicatrices ni manchas, hiperpigmentaciones o patologa de

ningn tipo.


sin lesiones aparentes. Ojos simtricos, pupilas isocoricas. Esclera normal. Odos: Pabellones

auriculares de implantacin normal y sin anomala externa aparente.


Boca: Mucosas orales hmedas, lengua normal, faringe normal, amgdalas normales.



Hiperresonantes a la percusin en pulmn izquierdo. En pulmn derecho se auscultan Roncus

ligeramente audibles en lbulo superior.







Diagnstico actual: Neumona adquirida en la comunidad



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Nombres: Valeria Beatriz Loja Pizarro Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 01/07/2002

Edad: 13 aos Lugar de nacimiento: Cuenca Lugar de residencia: Sigsig

Fuente: Paciente Confiabilidad: Buena Fecha de realizacin: 05 de noviembre de 2015


Motivo de consulta: Mareo, dolor abdominal y vomito

Enfermedad actual:

Paciente, con antecedentes de varices esofgicas y anemia crnica, refiere que 4 das antes del

ingreso presenta melenas en poca cantidad y la paciente no le da importancia. 2 das despus,

mientras se encontraba en la escuela, empieza a sentir sensacin de cada (mareo) y dolor

abdominal tipo urente en epigastrio de moderada intensidad el cual cedi espontneamente

horas despus. Ante la presencia de estos sntomas es llevada al centro de salud de la parroquia

en donde le dijeron que los sntomas son por que no ha comido y no le dan ningn tratamiento.

Al da siguiente el mareo persiste y empeora, se le suma hematemesis por 2 ocasiones en

moderada cantidad que cede espontneamente y su madre le lleva a una consulta privada desde

donde es referido a esta casa de salud.


La paciente tiene antecedentes de varices esofgicas hace 5 aos y es tratada quirrgicamente.

Antecedentes de anemia crnica despus de la ciruga de las varices por lo que toma

suplementos de hierro.




Vive en casa propia que cuenta con todos los servicios bsicos, padre y madre viven juntos, suvivienda no est en una zona de riesgo, vive en su casa con sus 5 hermanos y comparte el cuarto

con 2. La nia posee buena relacin con sus padres y sus hermanos. No existe tabaquismo o

alcoholismo en el hogar.

Examen fsico:

SV: FR: 20 rpm FC: 80 lpm T: 36,9C.


Piel: Plida, normoelstica sin presencia de lesiones.


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sin lesiones aparentes. Ojos simtricos, pupilas isocoricas. Esclera normal.

Odos: Pabellones auriculares de implantacin normal y sin anomala externa aparente.


Boca: Mucosas orales semihmedas, lengua normal, faringe normal, amgdalas normales.



hiperresonantes a la percusin.



percusin, RHA normales, presenta esplenomegalia y hay presencia de una cicatriz por la ciruga

de las varices.



Neurolgicos: Estado mental: Paciente activo, orientado en tiempo, espacio y persona.

Diagnstico actual: Sangrado digestivo alto



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CERTIFICADO MEDICO JUSTIFICANDO LA FALTA DEL MARTES 10 DE NOVIEMBRE

temas pediatria

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