shock pediatria

44
SHOCK EN PEDIATRÍA ORNELLA RUÍZ PÉREZ R2 PEDIATRIA USB

Upload: hector-gomez

Post on 09-Apr-2017

512 views

Category:

Health & Medicine


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Shock pediatria

SHOCK EN PEDIATRÍAORNELLA RUÍZ PÉREZ

R2 PEDIATRIAUSB

Page 2: Shock pediatria

DEFINICIÓN DE SHOCK

Estado crítico

Administración inadecuada de O2 y

nutrientes para satisfacer

requerimiento metabólico tisular

Inadecuada perfusión periférica y de órganos

vitales

TA / GASTO CARDÍACOCEREBRORIÑONES

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 3: Shock pediatria

DEFINICIÓN

Shock hipovolémico

Shock distributivo

Shock cardiogénico

Shock obstructivo

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 4: Shock pediatria

FISIOPATOLOGÍA

Sistema cardiopulmon

ar

O2 a los tejidos

Eliminar CO2

Metabolismo anaerobio

Lactato

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 5: Shock pediatria

FISIOPATOLOGÍA

VOLÚMEN SISTÓLICO

*FRECUENCIA

CARDÍACA

GASTO CARDÍACO

CONTENIDO DE O2

ADMINISTRACIÓN DE O2

PRECARGA

CONTRACTILIDAD

POSCARGA

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 6: Shock pediatria

FISIOPATOLOGÍA MECANISMOS COMPENSATORIOS

Taquicardia

> Tono de músculo liso venoso

> Contractilidad

> RVS

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 7: Shock pediatria

FISIOPATOLOGÍAMecanismo

compensatorioÁrea Signo

Mayor frecuencia cardíaca Corazón Taquicardia

RVS Aumentada Piel Fría, pálida, marmórea y sudorosa

RVS Aumentada Circulación periférica Llenado capilar prolongado

RVS Aumentada Pulsos Pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión

diferencial Aumento de resistencia

vascular esplácnica y renalRiñón Oliguria

Aumento de resistencia vascular esplácnica y

renal

Intestinos Vómitos, íleo

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 8: Shock pediatria

FISIOPATOLOGÍA EFECTOS EN PRESION ARTERIAL

Shock compensado

Shock hipotenso

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 9: Shock pediatria

SHOCK HIPOTENSO< 10 AÑOS: HIPOTENSIÓN

PAS < 70 mmHG + [Edad del niño en años x 2] mmHg

PARO Cardíaco inminente

Dism. Pulsos periféricos y llenado capilar lento

Taquicardia y taquipnea

Pérdida de pulsos distales y alt. Conciencia

Bradicardia y pulsos centrales débiles

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 10: Shock pediatria

SHOCK HIPOVOLÉMICOPRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA

Reducida Normal o aumentada Aumentada

Evaluación primaria ResultadoA PermeableB TaquipneaC Taquicardia, hipotensión sistólica,

acortamiento de TAD, pulsos periféricos débiles, llenado capilar

prolongado, oliguria, alteración conciencia.

D Cambios en nivel de concienciaE Menor temperatura en

extremidades

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 11: Shock pediatria

SHOCK DISTRIBUTIVO

Shock séptico

Shock anafiláctico

DISTRIBUTIVO

Shock neurogénico

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 12: Shock pediatria

SHOCK DISTRIBUTIVOPERFUSIÓN TISULAR

CIRCULACIÓN ESPLÁCNICAPERFUSIÓN INSUFICIENTE

TEJIDOS: PIEL Y MÚSCULO ESQUELÉTICO

PERFUSIÓN SUPERA NECESIDADES METABÓLICAS

TEJIDO HIPÓXICO LACTATO

ACIDOSIS METABÓLICA

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 13: Shock pediatria

SHOCK DISTRIBUTIVOPRIMERAS

FASESRVS

AUM. FLUJO A PIEL

EXTREMIDADES SE CALIENTAN

PULSOS PERIFÉRICOS MUY

PALPABLESSALTONESLLENADO

CAPILAR RÁPIDO

Shock calienteReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 14: Shock pediatria

SHOCK DISTRIBUTIVOHIPOVOLEMIADISFUNCIÓN MIOCÁRDICA

DESCENSO EN GASTO CARDÍACO

AUMENTA RVS

FLUJO SANGUÍNEO

INADECUADO A LA PIELEXTREMIDADES

FRÍASPULSOS DÉBILES

OLIGURIALLENADO

CAPILAR LENTO Shock fríoReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 15: Shock pediatria

SHOCK DISTRIBUTIVOPRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA

Normal o disminuída Normal o disminuída Variable

EVALUACIÓN PRIMARIA RESULTADOA PERMEABLEB TAQUIPNEAC Taquicardia, pulsos periféricos

palpables, piel caliente, rubefacciónHipotensión con aumento de presión

diferencial (Shock caliente)Hipotensión con acortamiento de

presión diferencial (Shock frío)D Alteración de concienciaE Fiebre o hipotermia, extremidades

calientes o frías, petequias o erupción violácea (shock séptico).

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 16: Shock pediatria

SHOCK SÉPTICO

INFECCIÓN BACTEREMIA SIRS

SEPSIS SEPSIS SEVERA

SHOCK SÉPTICO

Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and pharmacy Craiova. 2010.

Page 17: Shock pediatria

SHOCK SÉPTICO

Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and pharmacy Craiova. 2010.

Page 18: Shock pediatria

SHOCK SÉPTICO

Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and pharmacy Craiova. 2010.

Page 19: Shock pediatria

SHOCK SÉPTICO

Page 20: Shock pediatria

EPIDEMIOLOGÍAPrincipal causa de mortalidad infantil en menores de 5 años (10.6% para sepsis severa).

Mayoría de casos en neonatos y en adolescentes.

Levemente más frecuente en sexo masculino.

Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and pharmacy Craiova. 2010.

Page 21: Shock pediatria

SHOCK SÉPTICOPRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGAREDUCIDA NORMAL A

REDUCIDAVARIABLE

Page 22: Shock pediatria

SHOCK SÉPTICO

Page 23: Shock pediatria

SHOCK SÉPTICO

Page 24: Shock pediatria

SHOCK ANAFILÁCTICO

VenodilataciónVasodilatación

arterialAumento de la

permeabilidad capilarVasoconstricción

pulmonar

RESPUESTA ALÉRGICA

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA

REDUCIDA VARIABLE VI: DISMINUÍDAVD: AUMENTADA

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 25: Shock pediatria

SHOCK ANAFILÁCTICO

AnsiedadAgitación

NáuseasVómito

UrticariaAngioedema

DisneaHipotensiónTaquicardia

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 26: Shock pediatria

SHOCK NEUROGÉNICO

Lesión cervical o torácica superior

(Alt. En SNS)

Vasodilatación incontrolada

Precarga: reducidaContractilidad:

normalPoscarga: reducida

Hipotensión con aumento de TADFC normal o baja

TaquipneaUso de músculos

diafragmáticos

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 27: Shock pediatria

SHOCK CARDIOGÉNICOCausas: cardiopatía congénita, miocarditis,

miocardiopatía, arritmias, sepsis, intoxicación por fármacos, lesión miocárdica.

Precarga variableContractilidad

reducidaPoscarga

aumentada

Reanimación rápida con volúmen

perjudicial

Disminución de requerimiento

metabólicoDisminuir esfuerzo

respiratorio y control de la fiebre

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 28: Shock pediatria

SHOCK OBSTRUCTIVO

OBSTRUCCIÓN FÍSICA DEL

FLUJO SANGUÍNEO

TAPONAMIENTO CARDÍACO

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

EMBOLIA PULMONAR MASIVA

LESIÓN CARDÍACA CONGÉNITA DUCTUS DEPENDIENTE

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 29: Shock pediatria

SHOCK OBSTRUCTIVOEVALUACION PRIMARIA RESULTADO

A VÍA AÉREA PERMABLEB DIFICULTAD RESPIRATORIAC Taquicardia, hipoperfusión

periférica, velamiento de ruidos cardíacos, acortamiento de presión diferencial, pulso paradójico, ingurgitación

yugular. D Alteración de concienciaE Temperatura inferior en

extremidades

TAPONAMIENTO CARDÍACOReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 30: Shock pediatria

SHOCK OBSTRUCTIVOEVALUACIÓN PRIMARIA RESULTADO

A Desviación traqueal al lado contralateral

B Disnea, hipersonoridad e hiperexpansión del lado afectado.

C Ingurgitación yugular, pulso paradójido, rápido deterioro de la

perfusión

D Alteración de concienciaE Temperatura inferior en

extremidades

Neumotórax a tensiónReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 31: Shock pediatria

SHOCK OBSTRUCTIVOEVALUACIÓN PRIMARIA RESULTADO

A PERMEABLEB Insuficiencia respiratoria con signos

de edema pulmonarC ICC, ac. Metabólica, hiperlactatemia,

Mayor satO2 y presión arterial preductal

Que posductal, ausencia de pulsos femorales.

D Deterioro rápido de nivel de conciencia

E Piel fría

Lesiones ductus dependientesReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 32: Shock pediatria

SHOCK OBSTRUCTIVOEVALUACIÓN PRIMARIA RESULTADO

A PERMEABLEB DISNEA, TAQUIPNEAC Taquicardia, cianosis,

hipotensión, dolor torácico, congestión venosa sistémica e insuficiencia cardíaca derecha.

D Alteración de concienciaE Mayor frialdad en extremidades

Embolia pulmonar masivaReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

Page 33: Shock pediatria

MANEJO DEL SHOCK

TaquicardiaPulsos periféricos

débiles

Acortamiento de presión diferencial

Menor nivel de conciencia

Hipotensión

SÍGNOS DE ALARMA

Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.

Page 34: Shock pediatria

MANEJO DEL SHOCKRestablecer la

administración de O2 a los tejidos

Mejorar el equilibrio entre requerimiento

metabólico y perfusión tisular.

Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.

Page 35: Shock pediatria

MANEJO DEL SHOCKContenido de O2 en sangre

Altas conc. De O2

Ventilación mecánica

Transfusión

Mejora del volumen y

GC

LEV

InotrópicosVasoactivos

Reducción de la demanda

de O2Control de

dolor, ansiedad,

fiebre, disnea

Corrección de

alteraciones metabólicas

Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.

Page 36: Shock pediatria

MANEJO DEL SHOCK

PARACLÍNICOSHemograma, glicemia, electrolitos, lactato,

gasometría, tiempos de coagulación Scvo2

REANIMACIÓN CON LÍQUIDOSMONITORIZACIÓN NO INVASIVA REEVALUACIÓN FRECUENTE

POSICIONAMIENTOVIA AÉREA Y VENTILACIÓN ACCESO VASCULAR

Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.

Page 37: Shock pediatria

MANEJO DEL SHOCK MEDICACIÓNCLASE MEDICACIÓN EFECTOINOTRÓPICOS Dopamina, adrenalina,

dobutaminaAumenta contractilidad cardiaca, FC, efecto variable en RVS.

INH. FOSFODIESTERASA (INODILATADORES)

Milrinona, inamrinona Reduce RVS, mejora flujo de A. coronaria y contractilidad.

VASODILATADORES Nitroglicerina, nitroprusiato

Reducir RVS y tono venoso.

VASOPRESORES Adrenalina (>0.3 mcg/kg por minuto), noradrenalina, dopamina (>10 mcg/kg por minuto, vasopresina)

Aumenta RVS y contractilidad miocárdica.

Page 38: Shock pediatria

MANEJO DEL SHOCK

LÍQUIDOSCRISTALOIDES ISOTÓNICOS: Bolo 20

cc/kg / cardiogénico 5-10 cc/kg (10-20 min)

COLOIDES

Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.

Page 39: Shock pediatria

MANEJO DEL SHOCK

Vigilar glucosaHipoglicemia Neonatos < 45

mg/dl

Lactantes y niños < 60 mg/dl

Glucosa 0.5-1 g/kg

DAD 25% 2-4 cc/kg

DAD 10% 5-10 cc/kg

Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.

Page 40: Shock pediatria

DIAGRAMA DE FLUJO DE MANEJO DE SHOCK

SHOCK HIPOVOLÉMICO MANEJO ESPECÍFICONO HEMORRÁGICO HEMORRÁGICO

Bolo de 20 cc/kg Considerar coloides

Controlar hemorragia externaBolo 20 cc/kg , repetir 2- 3 vecesTransfundir glóbulos rojos según

indicación

SHOCK DISTRIBUTIVO MANEJO ESPECÍFICOSÉPTICO ANAFILÁCTICO NEUROGÉNICOAlgoritmo Adrenalina IM

Bolos de LEVSalbutamol

AntihistamínicosEsteroides

Infusión de adrenalina

Bolo 20 cc/kgVasopresor

Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.

Page 41: Shock pediatria

DIAGRAMA DE FLUJO DE MANEJO DE SHOCK

SHOCK CARDIOGÉNICO MANEJO ESPECÍFICOBRADI/TAQUIARRITMIA Otros

Algoritmo Bolo de 5-10 cc/kg Infusión vasoactiva

SHOCK OBSTRUCTIVO

MANEJO ESPECÍFICO

DUCTUS DEPENDIENTE

NEUMOTORAX A TENSIÓN

TAPONAMIENTO CARDÍACO

EMBOLIA PULMONAR

Prostaglandina E1 Descompresión con agujaTubo por

toracostomía

PericardiocentesisBolo 20 cc / kg

Bolo 20 cc/kgConsiderar

trombolíticos, antocoagulantes

Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.

Page 42: Shock pediatria

ALGORITMO DE SHOCK SÉPTICOEstado mental / Perfusión / Administre O2 y ventilación de soporte, acceso vascular.

Tener en cuenta gasometría, lactato, glucosa, calcio iónico, cultivos y leucocitos.

Primera hora: bolos 20 cc/kg Corrija hipoglucemia e hipocalcemia

Administre primera dosis de antibiótico inmediatamenteSolicitar vasopresor en goteo y dosis de hidrocortisona

Establecer segundo sitio de acceso vascular

Primerahora

Responde a LEVSI

Puede monitorizar al paciente en UCI

NO

Iniciar vasoactivo, acceso arterial y venoso central:Normotensivo: dopamina

Shock caliente: noradrenalinaShock frío: Adrenalina

Page 43: Shock pediatria

ALGORITMO DE SHOCK SÉPTICOEvalúe el nivel de ScvO2; ¿Se alcanza el nivel de ScvO2 >= 70%?

ScvO2>70%PA baja

Shock caliente

Bolos de líquido adicionales

Noradrenalina +- Vasopresina

ScvO2 < 70%, PA normal y perfusión

deficiente

Transfusión hasta Hb>10 mg/dl

Optimice satO2Bolos de LEV

Milrinona o nitroprusiatoDobutamina

ScvO2 < 70%, PA baja y perfusión

deficiente (Shock frio)

Transfusión hasta Hb>10 mg/dl

Optimice satO2Bolos de LEVAdrenalina o

Dobutamina + NoradrenalinaHidrocortisona 2 mg/kg

Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.

Page 44: Shock pediatria

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN