TEMA 2. ANESTESIA LOCAL

ÍNDICE• 1. Concepto.• 2. Anestesia tópica.• 3. Anestésicos locales.• 4. Clasificación.• 5. Características. • 6. Medidas para reducir el dolor. • 7. Reacciones adversas. • 8. Métodos de anestesia. Técnicas de infiltración. • 9. Anestesia locorregional.• 10. Técnica quirúrgica.• 11. Anestésico asociado a bicarbonato.• 12. Complicaciones quirúrgicas.

CONCEPTO

• La palabra anestesia deriva de “anaisthesia”:

• “an”: partícula negativa

• aisthesis”: percepción de los sentidos.

• Los anestésicos son sustancias que actúan en el sistema nerviosoprovocando la supresión completa de la conciencia o la pérdida parcialde la sensibilidad sin pérdida de la conciencia, permitiéndonos la

ejecución de procedimientos quirúrgicos sin sensación de dolor:

• La anestesia general implica la pérdida completa de laconciencia.

• La anestesia local es la pérdida temporal de la sensibilidadtérmica, dolorosa y táctil sin inhibición de la conciencia.

Hoy en día, el uso de anestesia para la realización de cualquierprocedimiento de cirugía menor, por pequeño y rápido que sepresuponga, no debe de ponerse nunca en duda. Una correctaadministración del anestésico tras explicarle al paciente que es loque queremos conseguir, va a suponer un mayor confort,tranquilidad y confianza del paciente durante todo el tiempo quedure la intervención, así como disminuir el dolor postoperatorio.

Antes del uso de cualquier anestésico es fundamental indagaren la historia personal del paciente para conocer si han existidoreacciones adversas previas o si existen alergias concretasdocumentadas. Cuando un paciente refiere historia de anafilaxiagrave (urticaria, sibilancias, edema de glotis), éste no debe recibiranestésicos locales hasta ser sometido a una evaluación completapor un alergólogo.

Es útil recordar la secuencia de anestesia clínica:• 1º. Bloqueo simpático ( vasodilatación y aumento de la temperatura).• 2º. Pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica.• 3º. Pérdida propioceptiva• 4º. Pérdida de la sensación de tacto-presión.• 5º. Parálisis motora.

Durante todo momento se mantendrá una comunicación activa con el paciente. Explicando las sensaciones que puede experimentar, así como su temporalidad. Tranquilizar al paciente disminuirá el riesgo de complicaciones durante la infiltración y ayudará a una mayor colaboración por su parte, tanto durante la infiltración del anestésico local como del procedimiento quirúrgico.

ANESTESIA TÓPICA

La aplicación del anestésico sobre la zona en la que vamos arealizar el procedimiento consigue una anestesia superficial. Elanestésico es incapaz de penetrar profundamente si la piel seencuentra intacta, aunque si que lo hará si se encuentraerosionada.Existen anestésicos tópicos en forma de solución, gel oungüento, en apósitos… Siendo los anestésico de elección parala mayoría de estos preparados la Lidocaina con o sinPrilocaina.Para conseguir un adecuado poder analgésico mediante estetipo de fármacos, es fundamental prestar atención a sumecanismo de aplicación. Puesto que algunos sonfotosensibles o precisan un tiempo de latencia para conseguirsu efecto de varios mínutos.

A pesar de su efecto tópico, existe absorción parcial delanestésico, sobre todo cuando se usa en pieles con solución decontinuidad o mucosas, pudiendo esto ocasionar efectosadversos a nivel sistémico. Por lo que hay que utilizarlos siemprede una forma razonada.

Este tipo de anestesia es muy utilizada para reducir el dolor de lainyección, permitir el desbridamiento de úlceras, sutura deheridas en niños o de pequeño tamaño.

Salvo en caso de contraindicación, será preferible el uso de laanestesia local por infiltración. Dado su mayor potenciaanalgésica y su mayor duración del efecto.

La crioanestesia es otro tipo de anestesia local tópica que,mediante el frío, inhibe el impulso nervioso. El efectocriogénico se consigue mediante la aplicación, generalmenteen aerosol, de diferentes compuestos químicos.

Este efecto se consigue mediante la aplicación a unos 5-7 cmde la lesión de este aerosol durante aproximadamente unos 7segundos, evidenciándose en la piel blanquecina como conescarcha. Momento a partir del cual tendremos ausencia desensibilidad en esa zona durante 3-7 segundos . Este tipo deanestesia no se debe inhalar ni utilizar a nivel ocular por sermuy tóxica.

El uso más frecuente de la crioanestesia es para el drenajede abscesos o para reducir el dolor de la inyección.

ANESTÉSICOS LOCALES

El anestésico local consigue una pérdida de la sensibilidad local deuna manera transitoria en el tiempo sin pérdida de conciencia.Este efecto lo consiguen mediante depresión de la excitación delas terminaciones nerviosas o la inhibición del proceso detransmisión nerviosa en los nervios periféricos. Por tanto es en lamembrana del nervio donde los anestésicos locales exhiben suspropiedades, disminuyendo la permeabilidad de los canales deiones sodio (Na+) evitando la despolarización.

El objetivo de este apartado es aportar nociones básicas sobre losprincipales anestésicos locales más utilizados en la práctica clínicadiaria, conocer sus indicaciones, complicaciones y técnicas deadministración. Los anestésicos locales se pueden clasificar enfunción de su estructura química, de su mecanismo de acción,tiempo de duración.

Los anestésicos locales se pueden clasificar en función de su estructuraquímica, de su mecanismo de acción, tiempo de duración… No siendoel objetivo de este apartado una exposición magistral de los diferentestipos de anestésicos locales que se pueden utilizar, sino aportarnociones básicas sobre los principales anestésicos locales másutilizados en la practica clínica diaria.

Los principales anestésicos locales se pueden clasificar en dos grandesfamilias, los ésteres y las amidas. Los del grupo éster (procaína,tetracaína y clorprocaína) prácticamente no se utilizan en la actualidad,por la menor duración de su efecto y por tener más efectossecundarios que los del grupo amida (lidocaína, mepivacaína,prilocaína, bupivacaína, articaína y ropivacaína), siendo estos últimoslos más utilizados en cualquier procedimiento de CM.

A la hora de elegir un tipo de anestésico o la combinación dealguno de ellos debemos considerar los siguientes aspectos es:• Tiempo de latencia: el tiempo que tarda en empezar a hacerefecto.• Potencia analgésica: capacidad para producir analgesia.Estando determinada por el poder de liposolubilidad y podervasodilatador del anestésico.• Duración: tiempo que dura su efecto• Toxicidad: cuando empieza a producir efectos adversos porexceso de dosis.

Aunque ante la imposibilidad de poder elegir entre variosanestésicos, utilzaremos el que sea posible, puesto que losbeneficios van a ser muy similares.

CLASIFICACIÓN• POR SU ESTRUCTURA QUÍMICA:

- Estéres: Procaína, Tetracaína, Benzocína, Cocaína

- Amidas: Prilocaína, Lidocaina, Mepivacaína, Bupivacaína

• VASOCONSTRICTORES:

- Ventajas: asociados al anestésico local, aumentan y prolongan su duraciónen la zona suministrada. Reducen la toxicidad del anestésico y disminuyenel sangrado durante el procedimiento, facilitando por ello la disección y lahomeostasia.

- Inconvenientes: puede dificultar la cicatrización, isquemia (porvasoconstricción en zonas con vascularización terminal (dedos, nariz),acciones cardiovasculares (hipertensión, taquicardias) y existe el riesgo deproducir necrosis tisular y gangrena. Ante la duda, de si es una zona dondese puede o no se puede, mejor no utilizar.

CARACTERÍSTICAS

1. Potencia anestésica: capacidad del fármaco para produciranalgesia. Está determinada por el poder de liposolubilidad delfármaco al atravesar la membrana nerviosa, y también por elpoder vasodilatador que posee cada anestésico.2. Tiempo de latencia: Es el tiempo que tarda el anestésico enrealizar su efecto y por tanto conseguir anestesia en la zona.3. Duración: Tiempo que transcurre desde que comienza el efectoanestésico hasta que aparecen las primeras manifestaciones dedolor.4. Toxicidad: Es el efecto indeseable de los anestésicos localesque generalmente ocurre por acumulación de dosis repetidassobrepasando el umbral de la dosis única máxima (DUM).

PRILOCAINA LIDOCAINA MEPIVACAINA BUPIVACAINA

Tiempo de latencia

Corta (10-15’) Corta (10-15’)

Casi inmediata

Larga (20-30’)

Potencia anestésica

Intermedia Intermedia Intermedia Fuerte

Duración Corta (60-120`)

Intermedia (30-120’)

Intermedia (90-120’)

Larga (180-360’)

Toxicidad Débil Intermedia Intermedia Fuerte

ANESTÉSICOS TIPO AMIDA

En rojo los mas usados. Fijarse en el tiempo de latencia que es el que tarda enempezar a hacer efecto, porque debemos de esperar ese tiempo de seguridadpara estar seguros que a la hora de hacer la incisión en la piel o dar el punto noduele... Primero hay que comprobar que no le duele al paciente cogiendo partedel tejido con una pinza o tocando un poco con el bisturí.

MEDIDAS PARA REDUCIR EL DOLOR

• - Explicar en todo momento lo que vamos hacer, ya que de esta forma

disminuimos la ansiedad y el estado de alerta del paciente. No debiendo de

engañar respecto a la sensación de “pinchazo” o “picor” que va sentir

cuando empecemos la administración del anestésico.

• - Distraer la atención del paciente del procedimiento.

• - Utilizar agujas de calibre fino y jeringuillas de pequeño tamaño. De esta

forma la infiltración del anestésico en el tejido se produce más lentamente

causando menor distensión tisular y menor dolor. Efectuar la técnica con

cuidado evitando mover la aguja lateralmente.

• - No introducir el anestésico en la cavidad abscesual si tenemos que drenar

un absceso. Se evita aspirando previamente y retirando la jeringuilla si se

evidencia salida de pus.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas asociadas al uso de anestésicos locales pueden variardesde leves hasta graves con amenaza de la vida. Sin embargo, en su mayoría setrata de reacciones tóxicas y vasovagales, siendo por el contrario las reaccionesalérgicas de tipo I (mediadas por IgE) excepcionales. Más frecuentes son lasreacciones alérgicas de tipo IV, tipo dermatitis de contacto.

l LOCALES:-Dolor: se produce cuando la aguja toca o punciona un nervio. Puede servariable en intensidad, localización e irradiación, puede persistir durantehoras o días. Se controla con analgésicos vía oral.-Hematoma: al puncionar un vaso sanguíneo por extravasación de sangre.Útil realizar compresión tras terminar sobre la zona.-Infección: en la zona de punción. Por incorrecta antisepsia en la zona depunción.-Isquemia de la piel: cuando se asocia vasoconstrictor. Más raro por lacompresión debida a un hematoma.

SISTÉMICAS:1.- Derivadas de la Reacción Psicógena. Síncope vasovagal.

- Es la complicación más frecuente.- Se produce una estimulación vagal con vasodilatación generalizada,bradicardia e hipotensión e incluso pérdida de conciencia porhipoperfusión cerebral.1. Medidas preventivas:• Relajar al paciente creando un ambiente agradable, explicarle en

todo momento lo que vamos a ir haciendo. Parar el procedimiento siel paciente avisa de mucho dolor o mareo.• Evitar la visualización del campo quirúrgico por parte del paciente.• Bipedestación lenta y paulatina tras terminar el procedimiento.2. Tratamiento:• Posición de Trendelenburg (levantar las piernas).• Oxigenoterapia (gafas nasales).• Líquidos intra-venosos.• En casos severos atropina (0,01 mgr/Kgr de peso).

2.- Derivadas de la toxicidad anestésica:2.1 Sobredosificación absoluta: por aplicación del

anestésico rebasando la dosis única máxima (DUM).Una vez alcanzada la DUM no se debe emplear más ALhasta que no sea metabolizada la dosis empleadaanteriormente (aproximadamente 6 horas para un adultosano de unos 70 Kg. de peso). Los síntomas aparecerán deforma tardía (20-30’ minutos). Deberemos de plantearnos siel procedimiento es subsidiario de cirugía menor.

2.2 Sobredosificación relativa: por intrducciónintravascular del anestésico. Los efectos aparecen muchomás rápido. Se evita realizando maniobra de aspiraciónantes de la infiltración anestésica.

3.- Derivadas de la Reacción de hipersensibilidad y Anafilaxia:

- Poco frecuentes.

- Las manifestaciones clínicas pueden ser:

l Locales: dermatitis por contacto, picor, urticaria,eritema.

l Generales: nauseas, vómitos, dolor, diarrea, tos,disnea. Cuando es grave, todo esto se complicacon edema de glotis, broncoespasmo, hipotensióny shock.

Clínica de la toxicidad:

l Sobre el SNC:

• Síntomas iniciales: Acúfenos, Vómitos, Mareos, Nauseas, vómitos yConfusión mental

• Fase de excitación: Convulsiones tónico-clónicas, Pérdida deconciencia.

• Fase depresiva: Depresión generalizada del SNC y PCR

l Sobre el Sistema Cardiovascular:

• Fase inicial: Hipertensión, Taquicardia y Vasoconstricción periférica.• Fase intermedia: Depresión miocárdica y Reducción de GC

• Fase terminal: Vasodilatación, Hipotensión, Bradicardia, Colapsocirculatorio y PCR.

A) Anestesia tópica o de Superficie.

B) Anestesia local por infiltración. La más usada e

imprescindible en todo procedimiento de cirugía

menor, salvo contraindicación expresa.

C) Anestesia troncular.

MÉTODOS DE ANESTESIA

l A1) ANESTESIA TÓPICA O DE SUPERFICIE: CREMA, UNGUENTOS,SPRAY…

• - Bloqueo de las fibras sensitivas terminales de la piel o mucosa enla zona donde se administra (SPRAY, UNGÜENTO o COLIRIO)

• - Evitar la aplicación en zonas de piel donde exista solución decontinuidad o mucosas erosionadas, por la mayor absorción yefectos sistémicos.

• - Actualmente existen en el mercado los siguientes anestésicoslocales para aplicar por vía tópica:

l Tetracaina.

l Lidocaina.

l Mezcla eutectica de lidocaina y prilocaina.

l Crioanestesia

l A2) ANESTESIA TÓPICA O DE SUPERFICIE: CRIOANESTESIA

- El frílo local inhibe el impulso nervioso.

- Los más usados: Cloretilo y Fluoretilo.

- Se aplica, en forma de aerosol durante 5-7 segundos.

- Consigue un tiempo de anestesia entre 3-5 segundos.(tiempo para realizar la incisión en la piel o atravesar lamisma con la aguja).

l B) ANESTESIA POR INFILTRACIÓN:

- De elección en la mayoría de las intervenciones de cirugía menor.

- La infiltración se realiza en el tejido subcutáneo y dermis.

- Existen tres formas de infiltración:

- Anestesia local Perilesional.

- Anestesia local en Rombo (romboidal).

- Anestesia local de Campo.

MÉTODOS DE ANESTESIA

• Material: Guantes, gasas estériles, Povidona yodada,jeringas y agujas.

l 1. Antisepsia de la zona mientras explicamos el procedimiento alpaciente.

l 2. Introducción de manera rápida y segura de la aguja fina con biselhacia abajo.

l 3. Inyección del anestésico lentamente para evitar la distensión bruscade los tejidos.

l 4. Infiltración subcutánea a partir del punto de entrada inicial. Lainyección se realiza mientras se va retirando la aguja.

TÉCNICA DE INFILTRACIÓN

• Lo que se busca en todo momento es la delimitación anestésica de la zona aintervenir. La infiltración puede ser atendiendo a su profundidad: intradérmica(se genera un habón en la piel) o subcutánea, siendo esta ultima menosdolorosa. Existen dos formas básicas para la infiltración del anestésico local, queson las más útiles para cualquier lesión subsidiaria de ser quitada mediante CM,independientemente de su tamaño.

• Siempre que se pueda, es conveniente realizar la infiltración anestésica de lalesión en estéril.

• La primera punción se realiza con una aguja fina, usando, a ser posible, un porode la piel como guía. Se dejará un pequeño habón en la dermis con 1-2 cc deanestésico. A través de dicho habón pincharemos con una aguja más larga parainfiltrar el subcutáneo, siendo fundamental la aspiración previa a la inyección delanestésico y realizar la infiltración en retirada.

• Infiltración directa en la lesión:

• Lineal : útil para lesiones pequeñas donde podemos abarcar toda la zona con un sólo

pinchazo y dirección.

• Angular: cuando no podemos infiltrar toda la zona con un solo pinchazo, se practican

dos punciones en los extremos opuestos de la lesión, delimitando una zona romboidal

al rectificar la dirección de la aguja en abanico sin llegar a extraerla completamente.

• Infiltración en la vecindad de la lesión:

• Bloqueo de campo o perilesional: cuando la lesión es más grande que en los casos

anteriores y requiere más de dos pinchazos. Se realizan trayectos lineales sucesivos,

empezando el nuevo trayecto donde finalizó el anterior hasta rodear completamente la

lesión. De esa forma se pincha sobre zona ya anestesiada previamente.

ANESTESIA LOCAL PERILESIONAL

Lesión de pequeño tamaño Lesión de mediano tamaño

Arribas-Blanco JM, Rodríguez-Pata N, Arrola-Esteve B, Et al. Anestesia local y locorregional en cirugía menor.SEMERGEN. 2001

MÉTODOS DE ANESTESIA

ANESTESIA LOCAL EN ROMBO

Arribas-Blanco JM, Rodríguez-Pata N, Arrola-Esteve B, Et al. Anestesia local y locorregional en cirugía menor.SEMERGEN. 2001

En lesiones de mediano tamaño, es posible realizar lainfiltración de toda la zona perilesional que nos interesacon solo dos punciones.

Cuando infiltremos una herida, para evitar crear una nueva puerta de entrada, utilizaremos los bordes expuestos de la herida para infiltrar ambos lados de la misma.

Cuando tengamos que infiltrar una herida abierta, si esta es limpia,aprovecharemos la apertura cutánea para realizar la infiltración. De esa forma consolo dos pinchazos (uno en cada borde de herida) conseguiremos anestesiar lazona que queremos explorar y/o suturar. Se puede instilar unas gotas deanestésico sobre la herida para evitar las molestias al puncionar. Si la herida estácontaminada, la infiltración será perilesional.

• Con este tipo de técnica, realizamos el bloqueo de un nervio periféricocon el objetivo de conseguir anestesia en el territorio inervado por elmismo. El efecto anestésico, es por tanto, distal a la zona donderealizamos la infiltración, siendo la superficie anestesiada más grandey la duración del efecto anestésico mayor.

• Los principales inconvenientes son: latencia de acción, lo que suponeesperar más tiempo para conseguir la anestesia de la zona antes deempezar, y el riesgo de daño neural directo por punción y lesióndurante la infiltración o indirecto por compresión (hematoma).

• En CM, el uso de la anestesia regional se limita a la realización debloqueos digitales por la facilidad de realización de los mismos, la pocavariabilidad anatómica presente en estas estructuras y la elevadaprevalencia de patología ungueal.

ANESTESIA LOCORREGIONAL

C) ANESTESIA TRONCULAR:

- Bloqueo de un nervio periférico con el objetivo de obtener anestesiaen el territorio distal inervado por el mismo.- También conocido como bloqueo digital.- Mayor duración de acción.- Permite trabajar sobre áreas extensas con menor cantidad deanestésico.- El punto de bloqueo se encuentra alejado de las áreas a tratar, hechoimportante en heridas contaminadas.- Existe un riesgo de daño neural directo (neuritis por punción neural) opor compresión a partir de hematomas. El tiempo de latencia es mayor.

Se realiza el bloqueo de los nervios interdigitales. Se consigue unaanestesia de toda la zona distal a donde realizamos la infiltración. Laasociación de vasoconstrictores está contraindicada por el riesgo denecrosis distal.

C) ANESTESIA TRONCULAR:

• Procedimiento: la punción la realizaremos a nivel de la falange proximal,a nivel laterodorsal de un lado y del otro. La aguja penetra lateral a lafalange proximal y una vez que hemos aspirado y comprobado que noestamos en un vaso sanguíneo, se infiltra en retirada toda esa cara lateralde la falange hasta inmediatamente por debajo de la piel, de esa formaconseguimos la anestesia de todo ese lado (bloqueo de las dos ramasdorsales y las dos ventrales). Realizaremos el mismo procedimiento en laotra cara del dedo. La cantidad que infiltraremos en cada lado no serásuperior a los 5 ml, por el riesgo de compresión de los vasos digitales.

• Útil para el tratamiento de lesiones en los dedos (laceraciones,desbridamiento de heridas, amputación de falanges, exéresis de cuerposextraños...) y la patología de la uña ( uña encarnada, onicomicosis,absceso subungueal...).

BLOQUEO DIGITAL

Lesiones en los dedos (patología ungueal, panadizos…).

Se infiltra la cara externa e interna del dedo a nivel de su base...Luego hay que dejar que pase el tiempo de latencia del anestésico.

TÉCNICA QUIRÚRGICAl A) Incisión en la piel. Conveniente planificarla antes de realizarla

para evitar errores. Si fuera preciso, utilizar rotulador dermográfico.• Escisión fusiforme (3/1) siguiendo las líneas de Langer.• Escisión tangencial ó curetage (lesiones pediculadas).

l B) Disección de los tejidos.• Material romo.• Bisturí.

l C) Hemostasia cuidadosa• Compresión digital o torundas.• Electrocoagulación.• Ligaduras.

l D) Sutura de la piel. Simetrizar ambos lados durante el cierre.• Puntos simples, colchoneros, intradérmica…

• La asociación al anestésico inyectable de una sustancia amortiguadora otampón (bicarbonato de sodio) reduce significativamente el dolor de lainyección.

• La mayoría de las soluciones anestésicas locales se comercializan en formasácidas con pH de 5,0 a 7,0. En este intervalo de pH, el anestésico es másestable y tiene una vida útil más prolongada (de tres a cuatro años atemperatura ambiente). El aumento del pH, como sucede al añadir elbicarbonato de sodio hace la solución anestésica más susceptible a lafotodegradación, a la formación de aldehídos y a otras reacciones dedesnaturalización.

• Al añadir a la lidocaina 1 ml de bicarbonato 1M su vida útil se reduce de unaa tres semanas. En el caso de lidocaina/epinefrina, la adición de 1 ml debicarbonato 1M inactiva la epinefrina en el transcurso de unas 24 horas.

ANESTÉSICO ASOCIADO A BICARBONATO

Preparación de la alcalinización:

-Lidocaina o mepivacaina, añadir 1 ml de bicarbonato 1M por cada 10 ml de anestésico local.

- Bupivacaina, añadir 0,1 ml de bicarbonato 1M por cada 10 ml de anestésico local.

• En el caso de la bupivacaina debemos reducir la proporción debicarbonato 1M añadiendo 0,1 ml cada 10 ml de anestésico,puesto que a mayor proporción el compuesto precipita a pHfisiológico.• En el caso de una venopunción para muestra de sangre ocanulación intravenosa, el uso de una solución tamponada delidocaina administrado con una aguja fina en subcutáneo, tieneun efecto más rápido y es igual o más eficaz que las preparacionesanestésicas tópicas.

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

l SANGRADO

• Prevención:l Suspender medicación que pueda facilitar el sangrado.l Disección cuidadosa.l Buena hemostasia durante el procedimiento.

• Tratamientol Compresión de la zona sangrante hasta que pare lahemorragia.

l Aplicación de punto sobre la zona sangrante o ligadura delvaso si fuese visible.

l Colocación de apósito o vendaje compresivo.l No cerraremos una herida sin realizar hemostasiapreviamente.

l HEMATOMA

• Prevención:l Evitar espacios muertos en planos profundos cerrando los mismos.l Realizar una buena hemostasia.l Realizar compresión de la herida durante el cierre.l Apósito compresivo.

• Tratamientol Evacuación del hematoma a través de la heridal Cuando es de pequeño tamaño y no tiene repercusión para el paciente, dejar

que se reabsorba por el organismo.

l INFECCIÓN

• Prevención:l Asepsia correcta en la zona donde estemos haciendo el

procedimiento.l Antibioticoterapia profiláctica previa al procedimiento.l Curas de herida pautadas.

• Tratamientol Retirar los puntos necesarios para evacuar la infección y

realizar una exploración adecuada.l Tomar cultivos en pacientes de alto riesgo.l Lavar con abundante suero y dejar gasa mechada.l Dejar cerrar por segunda intenciónl Si es necesario pautar antibiótico.

l DEHISCENCIA DE SUTURA

• Prevención:l Evitar tensiones en la sutura (Líneas de Langer)

• Tratamientol Dehiscencia de <12h: Nueva sutura.l Dehiscencia de >12h: Dejar cicatrizar por segunda intención.

Independientemente del criterio de temporalidad arribaespecificado. El sentido común primará a la hora de plantearseel cierre de cualquier herida, y ante la sospecha decontaminación, es preferible un cierre por segunda intención orealizar un seguimiento más estrecho de esa incisión cerrada.

l CICATRIZ QUELOIDE

• Prevención:l Utilizar sutura intradérmica.

• Tratamientol Apósitos especiales (trofoblastina), infiltración con corticoides…

l PIGMENTACIÓN DE LA CICATRIZ

• Prevenciónl Evitar los meses de mayor insolación para el procedimiento. Debemos proteger la

herida del Sol al menos los próximos 6 meses.l Aplicar en la herida protector solar