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Alcidarta dos Reis Gadelha, Thomzia Lima de Miranda LeoRegra dos quatro: uma frmula simples e segura para anestesia intumescente em procedimentos cirrgicos

dermatolgicosSurgical & Cosmetic Dermatology, vol. 1, nm. 2, 2009, pp. 99-102,

Sociedade Brasileira de DermatologiaBrasil

Como citar este artigo Fascculo completo Mais informaes do artigo Site da revista

Surgical & Cosmetic Dermatology,ISSN (Verso impressa): [email protected] Brasileira de DermatologiaBrasil

www.redalyc.orgProjeto acadmico no lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto

99Surgical & Cosmetic Dermatology

Regra dos quatro: uma frmula simples e segura para anestesia intumescente em procedimentos cirrgicos dermatolgicosRule of four: a simple and safe formula for tumescent anesthesia in dermatologic surgical procedures

RESuMoOs autores descrevem uma regra fcil para fazer e utilizar uma soluo anestsica local intumes-cente em procedimentos cirrgicos dermatolgicos. Atestam a segurana e a simplicidade da regra, baseados em prtica cirrgica ambulatorial superior a 20 anos e uso por 8 anos da soluo em mais de mil procedimentos. Palavras-chave: anestesia local intumescente.

ABSTRACTThe authors describe an easy to make and apply rule for local tumescent anesthetic solution in dermatologic surgical procedures. They attest the safety and simplicity of the rule, based on ambulatory surgery practice for over 20 years and 8 years usage of the solution in more than a thousand procedures.Keywords: tumescent local anesthesia.

INtRoDuoA soluo intumescente idealizada por Klein, em 1975, para a anestesia local em lipoaspira-

co, contendo lidocana de 0,05 a 0,1% e adrenalina 1:1 milho em 1L de soro fi siolgico (SF),

permitia, com segurana, a utilizao de doses do anestsico com vasoconstritor 5 vezes superior mxima recomendada, que era de 7 mg/kg de peso.1 O bicarbonato de sdio (NaHCO

3) foi

adicionado frmula de Klein com a funo de diminuir a dor da infi ltrao e potencializar a ao microbicida da lidocana.2, 3

A tcnica intumescente tem diversas vantagens, como hidrodissecar a gordura, facilitando a sua remoo, proteger os rgos subjacentes elevando a pele, reduzir o sangramento e a possibi-lidade de embolia gordurosa pelo colabamento dos vasos induzidos pela prpria intumescncia e pela ao vasoconstritora da epinefrina, e diminuir a possibilidade de infeco, potencializando o efeito microbicida da lidocana pelo bicarbonato.

REgRa DoS 4 paRa pEquENoS pRoCEDIMENtoSNo Brasil, mesmo antes da publicao da tcnica intumescente de Klein, em 1987, j se

utilizavam solues de lidocana e adrenalina em SF, na realizao de procedimentos cirrgicos dermatolgicos, prtica difundida por Ival Peres Rosa, chefe poca do setor de Dermatologia do Hospital Municipal de So Paulo. Os objetivos bsicos eram diminuir o sangramento e pro-teger estruturas nobres subjacentes

Uma das solues mais utilizadas em cirurgia dermatolgica a seguinte:

Lidocana a 2% ............................10,0 mLAdrenalina 1:1.000 ......................0,4 mL

Autores:

Alcidarta dos Reis Gadelha1

Thomzia Lima de Miranda Leo2

1Doutor Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia DermatolgicaProfessor responsvel pela disciplina de Dermatologia, Universidade Estadual do Amazonas2Dermatologista/Clnica particular

Correspondncia para:

Rua Acre, 12, salas, 101-3, Ed. Cemom, salas 101-3, Bairro N.S. das Graas, Manaus-AMCEP: 69.053-130 Tel: (92)3584-1812 e 84161561

Recebido em (Received on) 21/02/2009. Aprovado (Approved on) pelo Conselho Consultivo em 16/04/2009. Declaramos a inexistncia de con itos de interesse (We declare no con ict of interest).

Surgical & Cosmetic Dermatology 2009;1(2):99-102

Como eu fao

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NaHCO3 8,4% ............................4,0 mL

SF ...............................................40,0 mLA frmula para o clculo das concentraes dos com-

ponentes a seguinte: concentrao final da substncia (CF) = concentrao da substncia (CS) x volume da substncia (VS) / volume da soluo (VSOL).

Na frmula acima, a concentrao final da lidocana se-ria: 2 x 10/54,4 = 0,367%, e a CF da adrenalina: 1/1.000 x

0,4/54.4 = 0,735/100.000. Nessa frmula, difcil calcular a

CF e a dose total dos componentes, principalmente quando se empregam volumes maiores ou menores de soluo anestsica.

Aproveitando a frmula clssica (que j continha trs nmeros 4), reduzimos a quantidade de anestsico e empregamos quan-tidades baseadas no nmero 4 ou em seus mltiplos, com os

seguintes objetivos: 1- Tornar a soluo mais segura, reduzindo a concentrao

do anestsico, porm mantendo sua eficcia.2- Facilitar a memorizao das quantidades e simplificar o

preparo da soluo.3- Obter concentraes finais das substncias mais precisas

e mais fceis de calcular.Para contornar a dificuldade de medir 31,6 mL de soro,

utilizamos um becker autoclavvel e com escala milimetrada (Figura 1), no qual so colocados 4 mL de lidocana a 2%; 4

gotas de adrenalina 1:1.000; 4 mL de NaHCO3 a 8,4% e SF

at completar a marca de 40 mL (Quadro 1).

A eficcia da soluo (regra dos 4) na reduo do sangra-mento, a ao anestsica e a segurana quanto estabilidade da presso arterial durante e aps a cirurgia foram comprovadas em mais de 1.000 procedimentos em vrias regies corporais. Foi utilizada na exciso de neoplasias com fechamento direto

ou por meio de retalhos, dermobraso, elevao e retiradas de cicatrizes de acne e criocirurgia aps curetagem e eletrocoa-gulao ou vaporizao com laser de CO

2 (Figuras 2-4).

tCNICa EMpREgaDa Os pacientes devem evitar a ingesto de cido acetil-

saliclico, anti-inflamatrios, Vitamina E e ginko-biloba, por um perodo prvio cirurgia de 15 dias. Esta soluo no empregada em pacientes medicados com anticoagulantes. A presso arterial aferida antes, durante, ao trmino da cirurgia e 4 horas aps.

1- Fazer boto anestsico com lidocana com epinefrina a 1:200.000, utilizando uma seringa tipo carpule e agulha 30G curta e, atravs desse boto, injetar at um quarto do tubete, ao redor da leso, para assegurar uma anestesia superficial.

2- Introduzir a soluo no subcutneo, atravs de um pe-queno pertuito feito com a ponta da lmina de bisturi n.11,

Quadro 1 Regra dos 4 para soluo anestsica em pequenos procedimentos dermatolgicos

Substncia Concentrao inicial QuantidadeConcentrao final

Lidocana 2% 4 mL 0,2%

Adrenalina 1:1.000 4 gotas (cerca de 0,2 mL) 1:200.000

NaHCO3 8,4% 4 mL 0,84%

SF 0,9% Qsp 40 mL ou 31,6 mL 0,71%

Figura 1 Becker autoclavvel de 50 ml e com escala milimetrada. Notar nvel da soluo de 40 ml.

Figura 2 Carcinomas em paciente portadora de xeroderma pigmentoso. A) Aspecto prvio; B) Aps shaving e vaporizao com laser ablativo de CO2; C) Aps cirurgia.


a b C

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utilizando-se uma cnula com ponta romba, para evitar inje-o acidental intravascular, acoplada a uma seringa de rosca, at provocar a intumescncia desejada.

3- Aguardar 15 minutos para alcanar o efeito anestsico e a ao vasoconstritora adequados.

RESultaDoSEm todos os pacientes no houve sangramento e dor

significativos no intra ou no ps-operatrio, embora, ocasio-nalmente, tenha sido necessrio complementar a anestesia em algumas reas, com a prpria soluo ou com pequenas quan-tidades de lidocana a 2% com epinefrina a 1:200.000 (tubetes)

em injees mais superficiais..

CoMENtRIoS E CoNCluSESA regra dos 4 permite a realizao de diferentes procedi-

mentos em diversas reas do corpo com mnimo sangramento e sem alterao detectvel da presso arterial, mesmo em hi-pertensos. fcil de memorizar, pode ser ajustada ao tamanho e ao local da leso, aumentando-se ou diminuindo-se as con-

centraes da adrenalina, sem alterar muito a quantidade final de anestsico.

crucial respeitar a dose mxima de 7 mg/kg de peso

de lidocana associada adrenalina em adulto e 3,5 mg/kg

em crianas. Em locais de maior sangramento, possvel intensificar a intumescncia, injetando, alm da soluo, SF puro ou com adrenalina, sempre em quantidades precisa-mente controladas, variando a concentrao entre 1:50.000 e 1:200.000. Tambm possvel, conscientemente, elevar ou reduzir a concentrao da adrenalina na soluo da re-gra dos 4. Colocando-se 8 gotas na soluo, obtm-se uma

concentrao de 1:100.000 e 16 gotas, uma concentrao

de 1:50.000.Quarenta mL da soluo da regra dos 4 so suficientes

para a execuo da maioria dos pequenos procedimentos,

completando-se a anestesia com (0,45 mL) a (0,9 mL)

do tubete de lidocana a 2%, sem ou com epinefrina a 1:

200.000, injetados superficialmente, ou aumentando a in-tumescncia com SF puro ou com adrenalina a 1:100.000 ou 1:200.000, introduzido na hipoderme. Lembrar de somar


Figura 4 Paciente jovem portador de cicatrizes de acne no distensveis logo aps intumescncia com 40 ml da soluo nas reas malares, zigomticas e temporais. Logo aps a infiltrao e ao trmino da dermabraso manual.

Figura 5 A) Carcinoma espinocelular prximo ao malolo interno; B) Exrese; C) Fechamento com retalho.

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sempre a quantidade de anestsico injetada do carpule (1,8 mL = 36 mg de lidocana a 2%) com a da soluo (40,0 mL

= 80 mg).No se deve guardar a soluo intumescente, pois a adio

da adrenalina e a elevao do pH pelo NaHCO3 diminuem a

estabilidade da lidocana. Recomendamos preparar no ato do procedimento a soluo a ser utilizada.

s vezes, necessrio completar a hemostasia ligando ou cauterizando os vasos mais calibrosos. Porm, utilizando-se a concentrao adequada da adrenalina e fazendo-se uma signi-ficativa intumescncia, isso costuma ser desnecessrio.

prudente aferir a presso arterial antes de infiltrar a so-luo, mesmo em pacientes que no referem hipertenso.

aconselhvel fazer um curativo compressivo, para evitar sangramento tardio, e rever o paciente no dia seguinte para verificar possvel hematoma, infrequente nos procedimentos feitos com a regra dos 4.

REfERNCIaSKlein JA.Tumescent Technique.Philadelphia. Mosby;2000.470p.1. Stewart JH; Cole GW; Klein JA. Neutralized lidocaine with epinephrine for 2. local anesthesia. J. Dermatol Surg Oncol.1989;15:1081-3.Thompson KD; Welyky S; Massa MC. Antibacterial activity of lidocaine in 3. combination with a bicarbonate buffer. J Dermatol Surg Oncol 1993;19(3):216-20.


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