ANESTESIA LOCAL EN ODONTOPEDIATRÍA

El control del dolor durante el tratamiento odontopediatríco es de fundamental importancia para el éxito, no solo por el tratamiento puede ser si no también por la interacción entre el profesional y su paciencia una anestesia local eficaz facilita el tratamiento al disminuir la ansiedad e incomodidad del paciente pediátrico durante los procedimientos restauradores y quirúrgicos, debido a esto algunos aspectos deben ser considerados en odontopediatria tales como; preparación psicológica del niño, anestesia tópica, consideraciones farmacológicas

PREPARACIÓN PSICOLÓGICA DEL NIÑO

Psicológica del niño es un tópico de suma importancia ya procedimiento de la anestesia el niño debe cooperar con el cirujano - para evitar así, cualquier tipo de accidente, La preparación psicológica del niño se inicia con la anamnesis que debe realizara de forma rigurosa y completa por medio de un cuestionario relacionado con su salud general el cual debe ser contestado por la madre o responsable por el niño . Para obtener el control efectivo del comportamiento del niño, es interesante que algunos de los procedimientos más invasivos como preparaciones cavilarías tratamientos endodóncicos y cirugías, sean postergados, a favor de tratamientos que en general son poco dolorosos.

Anamnesis rigurosa y completa con los padres o responsables por el niño

Otro factor importante durante la preparación psicológica es la edad del niño y, si el mismo tuvo o no experiencia anterior con la anestesia local. Se ha observado que en niños muy pequeños, en los cuales la capacidad de concentración es de segundos, las explicaciones muy complejas y largas no surten efecto. No obstante, los niños de edad más avanzada, son fácilmente convencidos de que es mejor tanto para el odontólogo como para el mismo

paciente, realizar el tratamiento luego de la anestesia local en la región a intervenirse. Los niños sin experiencia previa con la anestesia local son convencidos con rapidez de la necesidad de este procedimiento, y por lo general colaboran durante la realización del mismo. No obstante, si el niño tuvo alguna experiencia desagradable con la anestesia local, el profesional debe conquistar la confianza con paciencia y sabiduría del niño para luego realizar la anestesia local. Esta confianza, después de conquistarse no debe perderse, por lo tanto, no debe engañarse en absoluto al niño diciéndole "ya estamos terminando", "si levantas la mano me detengo" y continuar con el procedimiento que se está realizando. En Odontopediatría, la anestesia local debe realizarse siempre aunque el procedimiento sea sencillo, como la colocación de una grapa durante la realización del aislamiento absoluto. Es importante resaltar que el manejo de la jeringa carpule debe ser el más discreto posible y el operador debe pasar la jeringa por detrás de la cabeza del niño y debajo de la línea de visión del mismo, cuando se lleve a la cavidad bucal del paciente. Siempre debemos contar con la ayuda de la auxiliar. Además, debemos contar historias, hablar sobre preferencias o gustos del niño, informaciones que se recolectan con antelación durante la anamnesis y son recursos para desviar la atención del niño durante el procedimiento de la anestesia. Muchas veces la anestesia local se realiza de forma completamente indolora, dependiendo de la experiencia del operador y la colaboración del paciente. No obstante, luego de culminar el procedimiento de la anestesia, el paciente pequeño empieza a llorar y esto ocurre en función de la sensación todavía desconocida por él de "adormecimiento de los labios y/o lengua". Este detalle nunca debe ser olvidado y el profesional, antes de la anestesia, debe explicar la sensación que experimentará y señalarle que es pasajera.

ANESTESIA TÓPICA

En Odontopediatría, el protocolo de aplicación del anestésico se inicia con la antisepsia de la cavidad bucal por medio de enjuagues con un agente antimicrobiano, de preferencia clorhexidina al 0.12%, seguida de la aplicación del anestésico tópico.

El anestésico tópico es indispensable en el. Tratamiento de pacientes pediátricos. Algunos cuidados deben ser tomados durante este procedimiento, como el secar la superficie en la cual será aplicado el anestésico tópico, utilizando una pequeña cantidad de anestésico sobre el tejido mucoso, manteniéndolo con una torunda de algodón bajo suave presión por el profesional durante todo el tiempo de aplicación, que debe ser de 2 a 3 minutos . Conviene resaltar que todo el procedimiento es hecho siempre con el auxilio de un eyector, para evitar que el niño ingiera el anestésico tópico. Cuando es ingerido, el anestésico puede provocar la sensación de asfixia, que es más psicológica que física, pero incomoda y asusta al niño, influyendo en su comportamiento. La forma de presentación de estos anestésicos tópicos puede ser en solución, crema o spray, siendo más indicadas las cremas a base de

lidocaina al 5% o prilocaina al 5% el anestésico en forma de spray presenta una concentración de 10% que requiere cuidados especiales y debe ser aplicado en una torunda de algodón para ser llevado a la mucosa que será anestesiada bajo ningún concepto, el spray debe ser aplicado directamente en la mucosa del niño, debido a la posibilidad de aspiración cuando el dispensador es accionado, ya que de esta forma se puede causar sensación de asfixia del paciente.

Orientación al paciente sobre la sedación de ¨adormecimiento¨ de los labios post anestesia.

Tentativa de desviar la atención del niño durante el procedimiento de la anestesia

Manejo adecuado de la jeringa carpule, evitando que la misma sea vista por el paciente.

En la actualidad se encuentra disponible una crema anestésica denominada EMLA que es el acrónimo de Eutectic Mixture Of Local Anesthetics, que es una

mezcla de dos anestésicos en concentraciones iguales, lidocaina y prilocaina al 2,5% la cual ha sido utilizada en algunos casos, por ejemplo en pequeñas intervenciones en tejidos blandos, sustituyendo la anestesia local realizada por vía invasiva, especialmente en odontopediatría

Técnica de anestesia tópica y secado.

A - Aislamiento relativo del local a anestesiar.

B - Aplicación del anestésico tópico.

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

Las consideraciones en relación a la farmacología de los anestésicos locales comprenden la estructura química básica de estos fármacos, la selección de la técnica y solución anestésica, las dosis y complicaciones que ocurren en función de la administración incorrecta de los mismos.

Los anestésicos locales son fármacos utilizados para bloquear temporalmente la conducción de los impulsos nerviosos llevando a la disminución o pérdida de la sensibilidad dolorosa. Los anestésicos locales actúan bloqueando el cambio de permeabilidad neuronal al Na, esencial para la fase inicial del potencial de acción. De esta forma, la ola de despolarización que pasa a lo largo de las fibras nerviosas no puede desarrollarse y propagarse.

Los agentes anestésicos son clasificados de acuerdo con su estructura química básica, compuesta por un radical hidrofilico (hidrosoluble), una cadena de enlace intermedia, y un parte lipotica (liposoluble), la estructura hidrofilica confiere al fármaco su disolución en medio acuoso (importante en el acondicionamiento y en la difusión intersticial) y su estabilidad en solución; la estructura lipofílica es importante para pasar a través de membranas biológicas (por lo tanto, para penetrar en el nervio y para su absorción sistémica).

La cadena intermedia, por fin, puede ser una amida o un éster, y relacionarse con la actividad y la toxicidad del fármaco. Agentes como la procaína y la cocaína son esteres, y no son actualmente utilizados en Odontología. Después

de una larga historia clínica (cerca de 70 años), la procaína fue suplantada por la aparición de fármacos más potentes y menos tóxicos, mientras que la cocaína no es usada en función de sus conocidos efectos psicotrópicos. De esta manera, los anestésicos locales, hoy día de uso odontológico generalizado, son del tipo amida, representados por clorhidratos de lidocaina, articaína, prilocaína, mepivacaína o bupivacaína en diferentes concentraciones

Con la única excepción de la cocaína intrínsecamente vasoconstrictora, uno de los efectos colaterales de los anestésicos locales es el vaso dilatación que provocan en mayor o menor grado en el sitio de inyección. Este hecho es muy indeseable pues la vasodilatación localizada favorece en mucho la absorción del agente facilitando su remoción y por lo tanto disminuyendo su tiempo clínico útil, hay muchas preparaciones farmacéuticas de anestésicos locales asociados con vasoconstrictores en el sentido de compensar este efecto y alimentar la duración del efecto anestésico.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS

Las técnicas utilizadas en odontopediatría son las mismas usadas para los adultos, respetando algunas particularidades en función de los aspectos anatomos fisiológicos de los niños la anestesia por infiltración es adecuada para anestesias locales o parciales tanto en la maxila como en la mandíbula pues la solución anestésica se difunde con mayor facilidad en el tejido óseo de los niños, por ser este tejido mas poroso y por presentar espacios medulares amplios en comparación con el de los adultos, por otro lado con la técnica de bloqueo regional todo el área cubierto por un mismo nervio es anestesiada, obteniéndose en relación a la técnica infiltrativa mayor cobertura de los tejidos blandos. En procedimientos poco invasivos se recomienda la técnica infiltrativa aún en dientes deciduos inferiores, porque la dosis y riesgo de lesiones por mordedura son menores. No obstante, en los casos de tratamiento pulpar y procedimientos quirúrgicos, es preferible la anestesia por bloqueo. Es importante resaltar, que en función de la edad del niño, existe diferencia en la altura del foramen mandibular. Así, en niños muy jóvenes, con edad inferior a 6 años, la lingula de la mandíbula, está situada inferior al plano oclusal de los molares deciduos, indicando que si hay necesidad de anestesia pterigomandibular, la aguja deberá ser algo angulada para administrar el anestésico lo mas próximo posible al foramen mandibular. Por otro lado, si el niño tiene entre 6 y 10 años de edad, la lingula de la mandíbula está situada próxima al nivel del plano oclusal del primer molar permanente, por lo tanto, la aguja deberá insertarse a la altura del plano oclusal. De manera progresiva, si el paciente tiene entre 10 y 16 años de edad, la lingula está situada a 5 mm del plano oclusal y en mayores de 16 años, se encuentra a 10 mm del plano oclusal, y la anestesia debe ser realizada como en el adulto.

Algunas consideraciones deben ser hechas:

a. En el momento de aplicar la anestesia es importante que el profesional haya conquistado la confianza del paciente, pues sólo así él mismo será un colaborador.

b) Un auxiliar, para ayudar en el manejo de la jeringa "carpule" y en la restricción de movimientos bruscos del paciente; es indispensable durante la anestesia.

c) En el momento de introducir la aguja en el tejido, si los movimientos son indeseables por parte del niño, el profesional debe mantener !a tranquilidad y no retirar la aguja, interrumpiendo la administración.

d) Se debe usar agujas cortas (20 mm) de preferencia, o largas (32 mm), en los casos de bloqueos mandibulares, aunque una aguja extracorta (10 mm) sea la más adecuada para la técnica infiltrativa en el maxilar superior.

ANESTESIA DE INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES DECIDUOS

El nervio alveolar superior se divide en tres ramas: anterior, media y posterior, siendo la inervación de los incisivos y caninos superiores deciduos y permanentes, proveniente de la rama alveolar ántero - superior del nervio maxilar superior .Así, para anestesiar los dientes deciduos anteriores la técnica a ser seleccionada es la infiltración vestibular, para la cual se debe insertar la aguja en el reborde muco vestibular hasta una profundidad próxima a los ápices radiculares de los dientes, o sea, a unos 10 mm del borde libre de la encía . Se requiere depositar muy despacio la solución anestésica en el tejido, pues la rápida expansión del tejido, con la consecuente reacción inflamatoria localizada, causa una sensación dolorosa indeseable. Una vez que ocurre el entrecruce de fibras en la región anterior para la anestesia de esos dientes, se debe depositar un mínimo de 1/3 del tubo de anestésico junto al ápice del incisivo central contra lateral.

ANESTESIA DE MORALES SUPERIORES DECIDUOS

La inervación de los molares superiores permanentes es proveniente de la rama alveolar posterior, pero, la raíz mesiovestibular de los molares superiores, premolares y molares deciduos, provienen de la rama alveolar media del nervio alveolar superior.

Diferentes agujas utilizadas para anestesia local en Odontopediatría

A a C división del nervio alveolar superior en tres ramas

A - Rama anterior del nervio alveolar superior.

B - Rama media del nervio alveolar superior.

C - Rama posterior del nervio alveolar superior.

Para anestesiar los molares deciduos superiores, o premolares, la aguja debe penetrar en el reborde muco vestibular e insertarse próxima a los ápices vestibulares de los mismos (a 10 mm. de la encía marginal). El anestésico local debe depositarse junto al hueso.

ANESTESIA DEL TEJIDO PALATINO

El paladar duro es inervado por los nervios palatino mayor y por el nervio incisivo, que es una rama Terminal del nervio nasopalatino, y confiere sensibilidad a la mucosa palatina, siendo la anestesia de esta región efectuada por el bloqueo de dichos nervios. Estos bloqueos son dolorosos y el niño debe estar debidamente preparado para esa anestesia.

Para la anestesia del tejido palatino de la región anterior, de Incisivos a caninos, el nervio incisivo debe ser anestesiado por la punción de la aguja, directamente en el foramen incisivo, en el cual apenas pocas gotas de solución deben ser administradas. La región posterior del paladar es anestesiada introduciendo una aguja de manera angular a la superficie de la mucosa, en un punto equidistante entre la línea mediana y el margen gingival del diente a ser anestesiado. El nervio palatino mayor puede también ser bloqueado en el foramen.

A.- Inervación del Paladar B.- Lugar de la Punción para anestesiar el Nervio Nasopalatino

C.- Lugar de la Punción para anestesiar el Nervio Palatino Mayor

ANESTESIA DE LOS DIENTES INFERIORES

El nervio alveolar inferior es responsable por la inervación de los dientes inferiores deciduos y permanentes penetrando en el canal dentario inferior en la porción lingual de la rama ascendente de la mandíbula, próxima a la protuberancia denominada lingula de la mandíbula.

Técnica Directa

Para bloquear el nervio alveolar inferior, el niño debe abrir la cavidad bucal lo máximo que pueda, para permitir la inserción de la aguja entre la cresta oblicua interna y el rafe pterigomandibular. La jeringa "carpule" debe ser posicionada sobre los dos molares deciduos inferiores del lado opuesto al que se quiere anestesiar, insertando la aguja hasta estar próxima al hueso y depositando la solución anestésica con lentitud.

En ocasiones no hay éxito con el bloqueo del nervio alveolar inferior; en este caso otra administración a la altura del foramen mandibular debe ser calculada de nuevo en función de la edad del paciente como se mencionó antes.

Técnica Indirecta

La técnica indirecta consiste en la inserción de la aguja inicialmente del lado opuesto al cuadrante que se quiere anestesiar. Si el profesional quiere anestesiar el lado derecho, la jeringa debe posicionarse en la región entre los premolares o molares deciduos del lado izquierdo.

Anestesia al Pterigo Mandibular

Depositando aproximadamente la mitad del tubo anestésico. Enseguida, se retira la aguja un poco, cambiando su dirección, de forma que la aguja sea introducida del mismo lado que se quiere anestesiar, depositando la otra mitad de la solución anestésica.

En combinación con el bloqueo alveolar inferior, el nervio bucal que inerva la encía vestibular de los molares y suple la inervación accesoria de los dientes, también debe ser bloqueado. Esta anestesia se logra depositando una cantidad pequeña de anestésico en el reborde muco vestibular en un punto distal y vestibular al molar más posterior.

ANESTESIA INTRALIGAMENTAR

El objetivo de esta función en el ligamento periodontal es obtener una anestesia mas rápida y eficaz, cuando las técnicas de bloqueo o infiltrativa fallaron en lograr la anestesia adecuada. La técnica consiste en la introducción de algunos milímetros de la aguja dentro del ligamento periodontal antes de inyectar la solución anestésica. De esta forma, la solución penetra en el hueso circundante a manera de anestesia intra ósea. Aunque por lo general se inyecte 2 mi de solución anestésica, este volumen excede el espacio del ligamento periodontal y con apenas 0.2 mi de solución se anestesia con propiedad el diente a tratar. Como ventajas de esta técnica se menciona la pequeña área adicional de la boca anestesiada, cuando es comparada con otras técnicas y la rapidez con que se anestesia el diente. Entre las desventajas, se puede mencionar su duración limitada, unos 30 minutos, además de la incomodidad para el paciente cuando se aplica, por ser una anestesia muy dolorosa. Es importante resaltar que antes de inyección en el surco gingival, se debe hacer un enjuague con clorhexidina en el lugar de la punción para reducir el riesgo de inocular bacterias en el tejido óseo.

Se debe recordar que no se debe inyectar en tejidos infectados, para prevenir problemas post operatorios. En este sentido, rara vez los mismos son significativos, aunque puede haber una sensación transitoria de desplazamiento de los dientes, semejante a una restauración con exceso de material.

ANESTESIA INTRAPAPILAR.

Esta técnica es una variación de la técnica infiltrativa y tiene por objetivo anestesiar la mucosa vestibular, lingual y/o palatina, pero, sin provocar dolor a consecuencia de más de una punción. Así, usando la misma aguja, las papilas interdentales del diente en cuestión son anestesiadas por inyección directa dentro de cada papila, por el lado vestibular, usando apenas una pequeña cantidad de solución aplicada de manera superficial. Entre 5 y 10 segundos se debe introducir en la papila interdental vestibular, la aguja de 2 a 3 mm. Administrando 4 a 5 gotas de solución anestésica. Se espera 5 a 10 segundos para la difusión y se avanza la aguja en dirección al paladar para administrando otras 4 a 5 gotas de anestésico. Enseguida, la aguja debe ser removida por completo y la otra papila mesial y/o distal debe ser anestesiada de la misma manera. De esta forma, la mucosa palatina y/o lingual es anestesiada con un mínimo de incomodidad para el paciente.

TOXICIDAD DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Por toxicidad se entiende toda manifestación resultante de una dosis por encima de lo recomendado o la administración excesiva de un fármaco. La cantidad de anestésico a utilizar en unos debe ser motivos de escrupulosa atención por parte del profesional, respetando de forma absoluta los límites máximos. Los sistemas metabólicos, que aún no están maduros por completo en el niño, son responsables por la permanencia aumentada de niveles altos de fármacos en circulación, los cuales pueden propiciar el surgimiento de los efectos adversos típicos.

El efecto tóxico de los anestésicos locales puede estar relacionado con la sal anestésica per se o con el vasoconstrictor eventualmente asociado, sobre todo en los casos de inyecciones intravasculares accidentales. Dominando la técnica anestésica (que necesariamente incluye conocimientos adecuados de anatomía), los procedimientos usuales en Odontopediatría pueden ser realizados, en general, con apenas un tubo de anestésico.

DOSIS MAXIMAS RECOMENDADAS DE ANESTESIAS LOCALES PARA NIÑOS

DROGA DOSIS MAXIMA MG/KG

MG/CARTUCHO

Lidocaina 2% con o sin epinefrina

4.4 (300 Mg. Máx.) 36

Mepivacaína 2% con levonordefrina

4.4 (300 Mg. Máx.) 36

Peso Del Paciente Kilogramos

DOSIS MÁXIMAMg. Numero de cartuchos

10 44 1.215 66 1.820 88 2.4

25 100 2.730 132 3.640 176 4.850 220 6.160 264 7.370 300 8.3

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL

En Odontopediatría, cuando la anestesia local se realiza siguiendo todos los preceptos relatados con anterioridad, son raros los accidentes y complicaciones causadas por la misma. Sin embargo, hay complicaciones que ocurren en función de afecciones sistémicas que el paciente puede presentar, así como las causadas por una técnica anestésica incorrecta. En la mayoría de los casos, estas complicaciones pueden ser evitadas por medio de una evaluación cuidadosa en relación al comportamiento y estado general de salud del paciente. De esta forma, la anamnesis rigurosa tiene un papel fundamental en la prevención de accidentes. Algunos accidentes y complicaciones pueden ocurrir como: trismo, hematomas, escaras, parálisis temporal, infección, fractura de la aguja, dolor, reacciones alérgicas, inyección intravascular e inyección muscular. No obstante, éstos no se observan con mucha frecuencia en pacientes pediátricos, y cuando ocurren, por lo general no requieren ningún tipo de tratamiento.

Entre las complicaciones post anestésicas, la úlcera traumática es la más común en pacientes pediátricos y ocurre sobre todo en el labio inferior o carrillos, debido al acto de morder de manera involuntariamente o no las regiones anestesiadas .Después de la anestesia pterigomandibular, se recomienda a los padres que vigilen de cerca a su hijo, hasta que la sensibilidad de la región regrese a la normalidad. En ese período, se aconseja que el niño no mastique alimentos consistentes para que no se hiera de forma inconsciente.

De igual manera, no deben ingerirse alimentos muy calientes para evitar la posibilidad de quemaduras graves. Empero, aún después de las recomendaciones, si el niño presenta una úlcera traumática aunque nunca lleve a complicaciones serias, ésta es muy dolorosa; asustando al niño y a sus padres los cuales deben ser tranquilizados. Al niño se le debe prescribir la aplicación local de antisépticos locales y Oncilon Orábase sobre el área lesionada.

NUEVAS TECNOLOGÍAS APLICADAS A LA ANESTESIA LOCAL

De esta manera, corno en todas las especialidades de la Odontología, algunos avances tecnológicos están siendo introducidos con el objetivo de minimizar el dolor e incomodidad producida por ¡a anestesia local.

En este sentido, la anestesia electrónica, a pesar que no es reciente, es una técnica innovadora utilizada para la anestesia regional aplicando la estimulación eléctrica transcutánea (TENS). Esta técnica es de especial interés para la Odontopediatría ya que no utiliza la punción con agujas, que es la principal queja considerada la responsable por el "temor al odontólogo", relatado por los pacientes pediátricos. La anestesia electrónica consiste en la colocación de electrodos sobre puntos específicos del rostro, por lo general próximos a los lugares a anestesiar .En el estudio realizado por Munshi et al.18 (2000), se evaluó la efectividad de la anestesia electrónica en 40 niños, sometidos a extracciones sencillas, restauraciones y terapia pulpar, concluyendo que además de ofrecer seguridad y ventajas psicológicas también es una alternativa promisoria en relación a los métodos convencionales de anestesia local.

Aparato de estimulación transcutanea