reconocimiento del paciente grave - minsal.cl · shock descompensado ... si no es corregido puede...

Reconocimiento del

Paciente GraveDr. Andrés Castillo Moya

Unidad de Paciente

Crítico Pediátrico

Pontificia Universidad

Católica de Chile

Objetivos

Al final de esta clase los participantes

deberán ser capaces de

• Efectuar evaluación cardiopulmonar rápida

• Reconocer los signos de dificultad

respiratoria, falla respiratoria y shock

• Identificar un paciente grave

Introducción

• La gran pregunta siempre es como identificar al paciente que va a evolucionar mal

• Las cosas no siempre son tan fáciles• Politraumatizado

• Meningococcemia

• Problema más importante• Pacientes de Servicio de Urgencia

• Sala de hospitalización general

• Consulta privada

Generalidades 1

• Importancia de reconocimiento precoz

• Capacidad de iniciar manejo precoz

• Evitar progresión de la enfermedad

• Evitar consecuencias graves: Paro

cardiorrespiratorio

• Muchas etiologías pueden conducir a falla

respiratoria o shock

Muchas

etiologías

Falla Respiratoria Shock

Falla Cardiopulmonar

Paro Cardiorrespiratorio

Paro Cardiorrespiratorio

• En el niño CASI NUNCA es episodio

súbito.

• Resultado del deterioro respiratorio y

circulatorio progresivo.

Generalidades 2

• Pacientes pediátricos

• Causas de consulta muy variadas

• Primeros años de vida

• Fiebre de causa infecciosa

• Primeros 2 a 3 años de vida: 6 a 10 cuadros

infecciosos por año

Paciente febril y cuadro grave

• Riesgo de enfermedad grave bacteriana

esta relacionado con la edad

• Meningitis, ITU, bacteremia, neumonía

• Prevalencia descrita:

• < 3 meses

• Enfermedad grave bacteriana: 5-9%

• Bacteremia oculta: 3-4%

• Organismo: estreptococo grupo B y E. coli

Paciente febril y cuadro grave 2

• Pacientes entre 3 y 36 meses

• Bacteremia oculta con fiebre sin foco: 3-5%

• Estreptococo neumoniae y Neisseria meningitidis

• Factores que aumentan el riesgo de bacteremia en pacientes sin foco

• Fiebre > 39ºC y > 15.000 leucocitos

• Riesgo de bacteremia: 8-15%

¿Cómo identificamos al paciente

grave?

• No siempre los pacientes tienen patología clásica• Politraumatismo, meningitis, crisis obstructiva,

cirugía compleja, etc.

• Mayoría de los pacientes, en especial febriles, sin difíciles de identificar

• Identificación es esencial• Prioridades de manejo inicial y específico

• Necesidad de hospitalización

Identificación general del paciente

grave

• Evaluación cardiopulmonar rápida

• Lapso de 30 segundo a 1 minuto

• Determinar si condición “amenaza la vida”

• Si: Prioridades de manejo y soporte inicial

• No: Evaluación más completa e historia clínica

• Pacientes febriles se han descrito criterios para

identificar riesgo

• Criterios de Rochester

• Criterios de McCarthy

Criterios de Rochester: Criterios de

bajo riesgo

Valor predictivo negativo

• 98,9% infecciones bacterianas graves

• 95,5% bacteremia

Criterios de McCarthy, 1982

• < 10: bajo riesgo; 11-15: moderado; > 16: alto riesgo

• Sensibilidad 77%-Especificidad 88%

• Al combinarse con historia y examen físico: 92%

En resumen

• La evaluación se inicia por un examen

físico que evalúe su condición inicial

• Medidas de apoyo y manejo inicial

• Luego se realiza evaluación más completa

• Historia y causa que motiva consulta

• Prioridades de manejo y tratamiento

Evaluación Cardiopulmonar Rápida

1. Evaluación del aspecto general

(conciencia, tono, reactividad)

2. Examen físico de la vía aérea,

respiración y circulación (ABC)

3. Clasificación del estado fisiológico

¡La evaluación cardiopulmonar rápida

debe efectuarse en menos de 30 segundos!

A B

C

Evaluación del Aspecto General

• Aspecto (“se ve bien” vs “se ve mal”)

• Conciencia, reactividad

• Actividad, movimientos, tono muscular

• Respuesta apropiada para la edad

ABC

Vía aérea (A) Ventilación

Respiración (B) Oxigenación

Circulación (C) Perfusión

Situaciones que “amenazan la

vida”

• Ausencia de pulso y/o mala perfusión

• Dificultad respiratoria o hipoapnea

• Obstrucciones completas de la vía aérea

• Apnea

• Bradicardia o hipotensión

• Paciente inconsciente o que no responde

• Hipotermia

• Petequias

• Politraumatizado

Alteraciones Primarias en la

Falla Respiratoria

Vía aérea

y

Respiración

Ventilación

Oxigenación

Circulación

Perfusión

Evaluación Cardiopulmonar Primaria

VIA AEREA (A)

• Permeable

• Sostenible

• Insostenible (= intubación)

A B

C

D

E


RESPIRACION (B)

• Frecuencia

• Esfuerzo y mecánica

• Entrada de aire

• Color y temperatura de la piel

Evaluación Respiratoria

VM = VT x FR

VM : volumen minuto

VT : volumen corriente

FR : frecuencia respiratoria

Frecuencia Respiratoria en las

distintas edades

Edad Frecuencia (respiraciones

por minuto)

Lactantes < 1 año 30-601 a 2 años 25-35Preescolares ( 2 a 5 años) 25-30Escolares 18-30> 12 años 15-20Adolescentes y adultos 12-15

Modificado de Hazinski y Stack C. and Dobbs P.

Mecánica Respiratoria

• Retracción

• Quejido

• Uso de musculatura accesoria

• Aleteo nasal

Entrada de Aire

• Expansión torácica

• Sonidos respiratorios (MP)

• Estridor

• Sibilancias

Piel

• Color

• Temperatura


CIRCULACION ( C )

• Frecuencia cardiaca

• Perfusión sistémica

Pulsos periféricos

Perfusión cutánea

Conciencia

Diuresis

• Presión arterial

Alteraciones Primarias en el

Shock

Vía aérea

y

Respiración

Ventilación

Entrega de O2

Circulación

Perfusión

Precarga

Contractilidad

Postcarga

Volumen

Eyectivo

Frecuencia

Cardiaca

Gasto CardíacoRVS

PRESION ARTERIAL

Gasto Cardíaco = FC x VE

Inadecuado Compensación

• Incremento FC

• Incremento RVS

• Posible incremento en VE

Frecuencia Cardíaca en las

distintas edades

Edad Frecuencia

(latidos por minuto)

Neonato a 3 meses 85-205

Lactantes hasta 6 meses 100-160

1 a 2 años 100-150

2 a 10 años 60-140

> 10 años 60-100

Modificado de Hazinski, Stack C. and Dobbs P. y Libro PALS American Heart Association

Palpación de Pulsos Centrales y Distales

Perfusión Cutánea

• Temperatura de extremidades

• Llene capilar

• Color

Rosado

Marmóreo

Pálido

Azulado

Llene Capilar

Llene capilar prolongado en un niño con shock

cardiogénico

Perfusión Renal

Perfusión Orgánica

Flujo Sanguíneo Renal

VFG

DIURESIS(1-2 ml/k/h)

Presión Arterial

• ¿Cuál es una PA inadecuada?

• ¿Qué información entrega la PA?

Presiones normales en pacientes

pediátricos (percentiles 50 y 95 para presión sistólica y diastólica según género)

Presion sistólica Presión diastólica

Edad Hombre Mujer Hombre Mujer

1 año 85-103 86-104 37-56 40-58

2 años 88-106 88-105 42-61 45-63

7 años 97-115 96-113 57-76 57-75

10 años 102-119 102-119 61-80 60-78

15 años 113-131 110-127 64-83 65-83

Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555-576

Presión Arterial Normal (mmHg)

PA sistólica mínima (Pc 5)

0-1 mes : 60

>1 mes - 1 año: 70

>1 año : 70 + (2 x edad en años)

>10 años : 90

Interpretación Presión Arterial

Shock PA

Normal

Baja

compensado

descompensado

Shock Descompensado

• Mecanismos compensatorios insuficientes

para mantener GC adecuado

• Caída de presión arterial

Si no es corregido puede causar daño irreversible

D: Nivel de Conciencia

• (D) Despierto

• (V) Respuesta a la

voz

• (D) Respuesta al

dolor

• (S) Sin respuesta

Historia1

• Momento de su realización es complejo

• Gravedad al inicio de la evaluación

• Ideal mandar a segundo o tercer operador

• Si no esta grave, en conjunto o al finalizar

evaluación cardiopulmonar

• Historia dirigida

• Buscar al familiar “más adecuado”

• Se debe ser preciso y ordenado en lo que pregunta

¿Qué se debe preguntar?

• Síntomas y signos que motivaron la consulta

• Tiempo y tipo de inicio

• Dificultad respiratoria, esfuerzo, tos, quejido, aleteo nasal

• Fiebre y cuantía

• Diarrea, vómitos

• CEG, movimientos anormales

¿Qué se debe preguntar? 2

• Medicamentos: tipo, dosis y horario

• Antipiréticos, antiespasmódicos y anticonvulsivantes

• Alergias: alimentos o medicamentos

• Enfermedades o condiciones preexistentes

• Si existe un traslado

• Condiciones del paciente previo al traslado: Buena

entrega del paciente

Clasificación del Estado Fisiológico

• Estable

• Dificultad respiratoria

• Falla respiratoria

• Shock

Compensado

Descompensado

• Falla cardiopulmonar

Prioridades Terapéuticas

PACIENTE ESTABLE

• Completar estudio

• Tratamientos específicos según indicación

• Reevaluación frecuente


Dificultad Respiratoria

• Con cuidador

• Posición cómoda

• O2 según tolere

• Ayuno

• Oximetría pulso

• ¿Monitor cardíaco?

Falla Respiratoria

• Separar

• Control vía aérea

• O2 100%

• Asistir ventilación

• Ayuno

• Oximetría pulso

• Monitor cardíaco

• Acceso vascular


SHOCK

• Vía aérea y ventilación adecuada + O2 100%

• Establecer acceso vascular

• Expansión de volumen

• Control de oxigenación, FC y diuresis

• Considerar drogas vasoactivas

Conclusiones

• Identificación del paciente grave no es compleja

• Requiere pediatra entrenado

• Evaluación cardiopulmonar rápida

• Prioridades del manejo

• Existen criterios y escalas de probabilidad de mala

evolución en paciente febril

• Nada remplaza un buen examen físico

• Es esencial la asociación:

• Examen cardiopulmonar, historia de la enfermedad y

eventuales exámenes adicionales

reconocimiento del paciente grave - minsal.cl · shock descompensado ... si no es corregido puede...

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