monografia shock

7/23/2019 Monografia Shock

http://slidepdf.com/reader/full/monografia-shock 1/57

19 de Mayo del 2015

U N I V E R S I D A D C E N T R A L D E L E C U A F A C U L T A D D E C I E N C I A S Q U Í M I CA

Q U Í M I C A F A R M A C É U T I C A

FISIOLOGÍA

SHOCK

Docente:Dr. Milton Burbano

Autor:

María Fernanda Verduga Recalde



Shock !n"u#ciencia circulatoriaFernanda Verduga

DEDICATORIA$"te traba%o e"t& dedicado a 'i" (adre" (or "er ello" el i'(ul"o y)uente de in"(iraci*n (ara 'i lucha diaria nece"aria (ara cu'(lir

toda" a+uella" 'eta" +ue día a día 'e he (lanteado, a 'i abuelita(or "u a(oyo en cada deci"i*n +ue he to'ado y +ue hoy 'e (er'ite

e"tar donde +uiero e"tar.

2




AGRADECIMIENTO-gradeco a Dio" (or "er el 'otor de 'i /ida y 'i" logro", a 'i" (adre" (or

"u a(oyo día a día y al Dr. Milton Burbano (or "er el (ro'otor (ara larealiaci*n de e"ta in/e"tigaci*n co'o una )uente de a(rendia%e

etracurricular a la catedra de Fi"iología u'ana i'(artida.




INDICE

DEDICATORIA......................................................................AGRADECIMIENTO...............................................................!

O"#ETIVOS........................................................................$%

O"#ETIVO GENERAL:........................................................$%

O"#ETIVOS ES&ECIFICOS..................................................$%

MARCO TEORICO................................................................$$

1. FISIOPATOLOGÍA......................................................11

1.1 Mecanismos de producción del shock.....................121.1.1. escenso de la precar!a.................................1"

1.1.2. Aumen#o de la pos#car!a................................1$

1.1.". is%unción card&aca........................................1$

1.1.$. escenso de las resis#encias 'asculares..........1$

2. FAS(S (L S)O*+....................................................1,

2.1. Fase de shock compensado..................................1,

2.2. Fase de shock descompensado............................1-2.". Fase de shock irre'ersile...................................1/

". ALT(0A*IO(S O0GAI*AS ( (L S)O*+..................1/

".1. Trac#o !as#roin#es#inal........................................1/

".2. )&!ado...............................................................1/

".". Msculo es3uel4#ico............................................15

".$. 0i6ón.................................................................15

".,. Apara#o respira#orio............................................15".-. )emos#asia........................................................17

"./. *ora8ón..............................................................17

".5. Sis#ema ner'ioso cen#ral 9snc:.............................17

$. TIPOS ( S)O*+......................................................17

$.1. Shock cardio!4nico.............................................2;

$.2. Shock hemorr<!ico.............................................22

$.". Shock hipo'ol4mico no hemorr<!ico....................22$.$. Shock s4p#ico.....................................................22

3




$.,. Shock ana=l<c#ico...............................................2$

$.-. Shock neuro!enico..............................................2,

,. MAIF(STASIO(S *LÍI*AS....................................2-

-. MOITO0I>A*IO )(MOIAMI*A ? M(TA@OLI*A.. ...2/

/. T0ATAMI(TO..........................................................";

/.1. Sopor#e respira#orio............................................"1

/.2. Sopor#e circula#orio............................................"1

/.2.1. 0eposición de la 'olemia................................"2

/.2.1.1...............................................Soluciones cris#aloides "2

/.2.1.2....................................................Soluciones col&dales

""/.2.2. F<rmacos cardio'asculares.............................""

/.2.2.1. Adrenalina................................................ "$

/.2.2.2. oradrenalina........................................... "$

/.2.2.$. ou#amina.............................................. "$

/.". Tra#amien#o espec&=co........................................"$

/.".1. Shock s4p#ico................................................."$

/.".1.1. 0esuci#ación inicial .................................... "$/.".1.2. Sopor#e a'an8ado..................................... ",

/.".1.". An#iio#erapia........................................... ",

/.".1.$. O#ros........................................................ ",

/.".2. Shock hipo'ol4mico no hemorr<!ico................"-

/.".2.1. 0esuci#ación inicial .................................... "-

/.".2.2. Sopor#e a'an8ado..................................... "-

/.".". Shock hemorr<!ico........................................."-/.".".1. 0esuci#ación inicial .................................... "-

/.".".2. Sopor#e a'an8ado..................................... "/

/.".$. Shock cardio!4nico........................................"5

/.".$.1. 0esuci#ación inicial .................................... "5

/.".$.2. Sopor#e a'an8ado..................................... "5

/.".$.". O#ros........................................................ "7

5. P0IM(0OS ABILIOS ( *ASO ( S)O*+..................."7

5




CONCLUSIONES.................................................................'%

RECOMENDACIONES...........................................................'

"I"LIOGRAFIA...................................................................'!

ANE(OS............................................................................')

4




UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

*S+oc,- n/u0cenc1 crcu21tor13

Autor1: Fernanda Verduga Recalde

RES4MEN:

$l tr'ino "hock "e utilia en la (r&ctica clínica (ara deno'inar a lain"u#ciencia circulatoria +ue oca"ional'ente "e de"arrolla durante lae/oluci*n de di)erente" (atología" y cuya a(arici*n "e a"ocia a unaele/ada 'ortalidad. 6odría'o" de#nirlo co'o un e"tado (atol*gicoa"ociado a deter'inado" (roce"o", cuyo deno'inador co'7n e" laei"tencia de hi(o(er)u"i*n e hi(oia ti"ular en di)erente" *rgano" y"i"te'a", +ue de no corregir"e r&(ida'ente (roduce le"ione"celulare" irre/er"ible" y )raca"o 'ultiorg&nico. $i"ten "ei" ti(o"8"hock cardi*geno debido a (roble'a" cardiaco":, "hock he'orr&gicoy no he'orr&gico cau"ado (or "u /olu'en de "angre:, "hockana#l&ctico cau"ado (or una reacci*n alrgica:, "hock "(ticodebido a in)eccione": y "hock neur*geno oca"ionado (or da;o al"i"te'a ner/io"o:. $l "hock (uede "er cau"ado (rinci(al'ente (orcual+uier a)ecci*n +ue (roduca una reducci*n en el <u%o de "angre,a 'enudo e" a"ociado con un "angrado eterno o interno (ro)u"o

debido una le"i*n "eria. $l lugar de a)ecci*n "er& el +ue (er'itadi)erenciar entre lo" di/er"o" ti(o" de "hock y "aber +ue trata'iento(uede "er a(licado, ya +ue e"te re+uiere un trata'iento 'dicoin'ediato y (uede e'(eorar 'uy r&(ida'ente. a"ta una de cadacinco (er"ona" +ue "u)ren shock 'orir& a cau"a de e"to.

=anto lo" 'ecani"'o" #"io(atol*gico" +ue conducen a l co'o la"'ani)e"tacione" y el trata'iento del 'i"'o di#eren en cada ca"o,de(endiendo de la etiología y el ti(o de "hock, del 'o'ento

e/oluti/o, del trata'iento a(licado y de la "ituaci*n (re/ia del(aciente. 6ueden coei"tir di"tinta" cau"a" de "hock en un 'i"'o(aciente, de )or'a +ue el cuadro clínico y he'odin&'ico no "eatí(ico, lo +ue (uede di#cultar "u inter(retaci*n. 6or "er el "hock un(roce"o crítico +ue a'enaa la /ida del (aciente, la actuaci*ntera(utica debe "er in'ediata, lo +ue "u(one en la 'ayoría de la"oca"ione" iniciar un trata'iento e'(írico tra" )or'ular una hi(*te"i"etiol*gica inicial y 'ientra" "e contin7a el (roce"o diagn*"tico. >are"ucitaci*n (reco de lo" (aciente" en "hock e" )unda'ental dado+ue el retra"o en "u correcci*n di"'inuye la" (o"ibilidade" derecu(eraci*n y )a/orece la a(arici*n de )allo 'ultiorg&nico.

?




@




UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

*S+oc,- n/u0cenc1 crcu21tor13

Autor1: Fernanda Verduga Recalde

A"STRACT

=he ter' "hock u"ed in clinical (ractice to re)er to circulatory )ailurethat occa"ionally de/elo(" during the e/olution o) diAerent(athologie" and ho"e a((earance i" a""ociated ith high 'ortality.Ce could de#ne it a" a (athological condition a""ociated ith certain(roce""e", ho"e co''on deno'inator i" the ei"tence o) hy(o(er)u"ion and ti""ue hy(oia in diAerent organ" and "y"te'", hich i) not corrected +uickly (roduce" irre/er"ible cell da'age and 'ulti(leorgan )ailure. =here are "i ty(e"8 cardiogenic "hock due to heart(roble'":, he'orrhagic and nonhe'orrhagic "hock cau"ed by blood/olu'e:, ana(hylactic "hock cau"ed by allergic reaction:, "e(tic"hock due to in)ection:, and neurogenic "hock cau"ed by da'age tothe ner/ou" "y"te':. =he "hock can be cau"ed by any condition that(ri'arily (roduce" a reduction in blood <o, it i" o)ten a""ociatedith hea/y eternal or internal bleeding )ro' a "eriou" in%ury. =he(lace ill be the condition )or diAerentiating beteen diAerent ty(e"

o) "hock and kno that treat'ent can be a((lied, a" thi" re+uire"i''ediate 'edical treat'ent and can get or"e /ery +uickly. E( toone in #/e (eo(le "uAering "hock die )ro' thi".Both the (atho(hy"iological 'echani"'" leading to it a" the'ani)e"tation" and treat'ent o) the "a'e diAer in each ca"e,de(ending on the etiology and ty(e o) "hock, the ti'e cour"e o) thetreat'ent a((lied and (rior condition o) the (atient. =hey can coei"t/ariou" cau"e" o) "hock in the "a'e (atient, "o that the clinical andhe'odyna'ic not ty(ical, hich co'(licate" the inter(retation. -"the "hock a critical (roce"" that threaten" the li)e o) the (atient, thethera(eutic action 'u"t be i''ediate, hich i" in 'o"t ca"e" "tarte'(irical treat'ent a)ter 'aking an initial etiologic diagno"i"hy(othe"i" and hile the (roce"" continue". $arly re"u"citation o) (atient" in "hock i" e""ential gi/en that the delay in correctiondecrea"e" the chance" o) reco/ery and )a/or" the a((earance o) 'ulti(le organ )ailure.

9




INTRODUCCI5N

$n la actualidad hay un "inn7'ero de en)er'edade" de la" cuale"

'&" de 40, no "e tiene una in)or'aci*n b&"ica o nece"aria en laco'unidad, in)or'aci*n tal co'o8 GHu (roduceI, GJu&le" "on lo""ínto'a"I, GJu&l e" "u trata'ientoI, (ero "obre todo co'o e/itarla"K(or tal 'oti/o e"te traba%o "e ba"ara en la in"u#ciencia circulatoriadeno'inada co'7n'ente LShock, la cual "e de"arrolla durante lae/oluci*n de di)erente" (atología" y cuya a(arici*n "e a"ocia a unaele/ada 'ortalidad. $"ta a)ecci*n e" (otencial'ente 'ortal debido a+ue "e (re"enta cuando el cuer(o no e"t& recibiendo un <u%o de"angre "u#ciente, y al haber )alta de <u%o de "angre "igni#ca +ue la"

clula" y *rgano" no recibir&n el "u#ciente oígeno y nutriente" (ara)uncionar a(ro(iada'ente. M7lti(le" *rgano" co'o el hígado, cora*nri;one" y el 'i"'o "i"te'a ner/io"o central (ueden "u)rir da;o co'ore"ultado de e"ta (atología.

-tendiendo a "u #"io(atología el "hock "e ha di/idido cl&"ica'ente encuatro grande" gru(o"8 cardiognico, hi(o/ol'ico, di"tributi/o yob"tructi/o o de barrera. $"ta cla"i#caci*n, aun+ue clínica'ente e"7til, re"ulta inco'(leta (or tal 'oti/o "e lo di/ide en "ei" ti(o"8 "hockcardi*geno debido a (roble'a" cardiaco":, "hock he'orr&gico y no

he'orr&gico cau"ado (or "u /olu'en de "angre:, "hock ana#l&cticocau"ado (or una reacci*n alrgica:, "hock "(tico debido ain)eccione": y "hock neur*geno oca"ionado (or da;o al "i"te'aner/io"o:. $l "hock (uede "er cau"ado (rinci(al'ente (or cual+uiera)ecci*n +ue (roduca una reducci*n en el <u%o de "angre, a 'enudoe" a"ociado con un "angrado eterno o interno (ro)u"o debido unale"i*n "eria. $l lugar de a)ecci*n "er& el +ue (er'ita di)erenciar entrelo" di/er"o" ti(o" de "hock y "aber +ue trata'iento (uede "era(licado, ya +ue e"te re+uiere un trata'iento 'dico in'ediato y

(uede e'(eorar 'uy r&(ida'ente. a"ta una de cada cinco (er"ona"+ue "u)ren shock 'orir& a cau"a de e"to.

$l (re"ente traba%o "e ba"* en la in/e"tigaci*n bibliogr&#ca ba%o'todo"

10




O"#ETIVOSNBO$=!VN P$Q$R->8

• Jonocer todo acerca del tr'ino LShock utiliado (aradeno'inar en la (r&ctica clínica a la in"u#cienciacirculatoria, co'o una )uente de a(rendia%e co'(le'entario ala c&tedra de Fi"iología u'ana.

O"#ETIVOS ES&ECIFICOS:

• Reco(ilar in)or'aci*n de /aria" )uente" "ean e"to" libro",

re/i"ta" cientí#ca", (&gina" eb, "obre el te'a de in/e"tigaci*n

LShock, "obre la cual "e ba"a el de"arrollo del (re"ente traba%o.• -naliar y ordenar la in)or'aci*n reco(ilada, a"egur&ndo"e +ue

la in)or'aci*n rece(tada e" /erídica y con#able.

• $"tablecer e(lícita'ente GHu e" el "hockI,GJu&nto" ti(o"hayI, Gcu&le" "on "u" (rinci(ale" "igno" y "ínto'a"I.

• $terioriar cu&l e" "u (rinci(al trata'iento

• $(licar +u (ri'ero" auilio" a(licar en ca"o de e'ergencia(or un e"tado de "hock

11




MARCO TEORICO

$. FISIO&ATOLOGÍA>a integridad y el de"arrollo nor'al de la" di)erente" )uncione"celulare", *rgano", "i"te'a" y en 7lti'o tr'ino del cuer(ohu'ano, de(enden de "u ca(acidad de generar energía,)unda'ental'ente con la glucoli"i". abitual'ente "e realia en(re"encia de N2 'etaboli"'o aerobio: y "e genera acetylJo-,

+ue entra en el ciclo de reb" (roducindo"e JN2 y agua conliberaci*n de energía 4 'ole" de -=6 (or cada 'ol de gluco"a: 1

Daro/ic PN, 1991:. $n au"encia de N2 'etaboli"'o anaerobio:"e genera &cido l&ctico con liberaci*n de "*lo 2 'ole" de -=6 (orcada 'ol de gluco"a. >a utiliaci*n de "te e" (or tanto deci"i/a(ara el correcto )unciona'iento celular.

$l N2 no "e al'acena en ning7n te%ido, ece(to en el '7"culodonde (uede encontrar"e co'o (arte de la oi'ioglobina, (or elloel 'etaboli"'o aerobio de(ende del a(orte con"tante de N2, +ue

"e realia a tra/" del "i"te'a cardio/a"cular. >a cantidad de N2tran"(ortado a lo" te%ido" e"t& en )unci*n de la concentraci*n dehe'oglobina "anguínea, del N2 unido a "ta "aturaci*n dehe'oglobina: y del <u%o "anguíneo ga"to cardíaco:.

6ara una 'i"'a de'anda 'etab*lica, "i el tran"(orte de N2 DN2:di"'inuye, la (ro(orci*n de N2 +ue e" etraída (or lo" te%ido"au'enta y el con"u'o de N2 VN2: (er'anece con"tante. $"decir, un de"cen"o del DN2 "e co'(en"a con un incre'ento de laetracci*n ti"ular de N2 R$N2: "in +ue /aríe el VN2, +ue en e"ta"condicione" e"t& en )unci*n de lo" re+ueri'iento" 'etab*lico" ye" inde(endiente de lo" ca'bio" en el DN2.Sin e'bargo, el au'ento de la R$N2 e" li'itado y cuando el DN2alcana un ni/el crítico 000 'l'in'2: la etracci*n e"'&i'a 2 o'at"u, 19@?:, y de"cen"o" 'ayore" del DN2 no(ueden "er co'(en"ado". $n e"ta" condicione" el VN2 e"

1 Daro/ic PN, Roko"ky OS. Shock. $n8 6atrick M>, Cood" S>, Jra/en RF, et

al., ed". MedicalSurgical Qur"ing. 6atho(hy"iological Jonce(t". 6hiladel(hia8 OB >i((incott, 1991K 12132.

12




de(endiente de la di"(onibilidad de N2 y no de la de'anda'etab*lica.

$l de"e+uilibrio entre la de'anda 'etab*lica de N2 y el DN2 "etraduce en un d#cit de N2 +ue conlle/a un 'etaboli"'o celular

anaerobio con au'ento de la (roducci*n de lactato y acido"i"'etab*lica. Juando e"ta "ituaci*n "e (rolonga lo "u#ciente, "eagotan lo" de(*"ito" intracelulare" de )o")ato" de alta energía y "ealtera la )unci*n celular, con (rdida de la integridad y li"i" celular,lo +ue en de#niti/a "e 'ani#e"ta co'o una di")unci*n dedi)erente" *rgano" y "i"te'a" +ue co'(ro'ete la /ida delen)er'o. $"te e" el (roce"o +ue ocurre en cierto" ti(o" de "hock,en lo" +ue una hi(o(er)u"i*n celular global, con"ecuencia de unga"to cardíaco PJ: di"'inuido, conlle/a un i'(ortante de"cen"o

del DN2 circun"tancia en la +ue el VN2 e" de(endiente del N2"u'ini"trado.$n otro" ti(o" de "hock, co'o ocurre en el "hock "(tico, a (e"arde un ele/ado DN2 ei"te un de)ecto en la di"tribuci*n y utiliaci*ndel N2, +ue "e traduce en una R$N2 ina(ro(iada'ente ba%a (arauna de'anda 'etab*lica au'entada Surg, 199?:. Se (roduciría(ue", un de"e+uilibrio entre la utiliaci*n y la" nece"idade""i"t'ica" de N2 +ue no e" con"ecuencia de un tran"(ortein"u#ciente del 'i"'o. Se han (ro(ue"to do" 'ecani"'o" +ue

e(licarían e"te )en*'eno, (ara uno" autore" "ería con"ecuenciade la" alteracione" de la 'icrocirculaci*n, 'ientra" +ue (ara otro"ei"tiría una ano'alía del 'etaboli"'o oidati/o celular3 Singer,1994:.

$.$ Mec1n/6o/ 7e 8ro7ucc9n 7e2 /+oc, $l 'anteni'iento de una (re"i*n adecuada e" i'(re"cindible (ara+ue ei"ta un <u%o "anguíneo a tra/" del "i"te'a circulatorio, (orlo +ue cual+uier en)er'edad o alteraci*n +ue (roduca unde"cen"o "igni#cati/o de la (re"i*n "anguínea ta'bin

2 o'at"u =, Shibutani , Nka'oto , u'ar V, ubal , Sanchala V et al.Jritical le/el o) oygen deli/ery a)ter cardio(ul'onary by(a"". Jrit Jare Med19@?K 15819319?

Siegel O, Preen"(an M, Del Puercio >R. -bnor'al /a"cular tone, de)ecti/e oygentran"(ort and 'yocardial )ailure in hu'an "e(tic "hock. -nn Surg 194?K 145850351?.

3 Oacob"on D and Singer M. =he cell, the 'itochondrion, oygen and "e("i". $n8

Vincent O> ed":. Tearbook o) !nten"i/e Jare and $'ergency Medicine., eidelberg8S(ringerVerlag 1994K 242?3.

1

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/cgi-bin/Entrez/referer?/htbin-post/Entrez/query%3Fdb=m&form=6&uid=3816250&Dopt=l





co'(ro'ete la (er)u"i*n de *rgano" /itale".>a (re"i*n "anguínea de(ende de do" )actore", el PJ y la"re"i"tencia" /a"culare" "i"t'ica" RVS:. $l (ri'ero e" el (roductode la )recuencia cardíaca FJ: (or el /olu'en de eyecci*n del

/entrículo i+uierdo V!: y la" RVS e"t&n deter'inada")unda'ental'ente (or el tono de la circulaci*n arterial "i"t'ica.$l de"cen"o de cual+uiera de e"to" do" )actore" (roduce una caídade la (re"i*n +ue "e intenta co'(en"ar con el incre'ento del otro)actor, (ara +ue la (re"i*n "anguínea "e 'antenga dentro de/alore" nor'ale". Sin e'bargo un de"cen"o i'(ortante delcual+uiera de ello" conduce a hi(oten"i*n.

$l /olu'en de eyecci*n del V! e"t& en )unci*n de la (recarga,(o"tcarga y contractilidad /entricular. $l tr'ino (recarga hace

re)erencia a la longitud inicial del '7"culo ante" de la contracci*n,"iendo e"te el (rinci(al deter'inante de la )uera contr&ctil. $n el/entrículo intacto la (recarga e" deter'inada (or el /olu'enteledia"t*lico /entricular V=DV: y no (or la (re"i*n teledia"t*lica/entricular 6=DV:, aun+ue en la clínica e"ta 7lti'a e" utiliada con)recuencia (ara "u /aloraci*n. Juando di"'inuye la di"ten"ibilidado co'(liance del /entrículo, co'o "ucede en alguna" "ituacione"(atol*gica" (.e. en la i"+u'ia 'ioc&rdica e hi(ertro#a/entricular5 Mann =, 19?9:, la relaci*n entre el V=DV y 6=DV "e

(ierde y una (re"i*n de llenado nor'al (re"i*n /eno"a central,(re"i*n de oclu"i*n de arteria (ul'onar: no de"carta una (recargainadecuada co'o cau"a del "hock.

>a (o"tcarga e" la (re"i*n o )uera /entricular re+uerida (ara/encer la re"i"tencia a la eyecci*n. De una )or'a "i'(li#cada(ode'o" decir +ue la (o"tcarga del V! /iene deter'inada (or la(re"i*n dia"t*lica en aorta y (or la" RVS. $n el /entrículo derechoVD: de(ende de la (re"i*n dia"t*lica de arteria (ul'onar y de la"re"i"tencia" /a"culare" (ul'onare" RV6:.

6or otra (arte la di"tribuci*n del <u%o "anguíneo (or lo" di"tinto"lecho" /a"culare" de(ende de la regulaci*n intrín"eca de "u"re"i"tencia" y del control neurohu'oral etrín"eco, "iendo di"tintala re"(ue"ta en cada territorio /a"cular 4 e''er, 1994:. >o"

5 Mann =, Poldberg S, Mudge P and Pro""'an C. Factor" contributing toaltered le)t /entricular dia"tolic (ro(ertie" during angina (ectori".Jirculation 19?9K 5981320

4 e''er M. Regional blood <o and he'orrhage. o long de the (rotecti/e'echani"'" go. !nten"i/e Jare Med 1994 2281004100@

13




'ecani"'o" +ue regulan local'ente el <u%o "anguíneo regionalincluyen entre otro" la reacci*n 'iognica /a"cular a lo" ca'bio"en la (re"i*n tran"'ural, la (roducci*n de 'ediadore"'etab*lico", la 'odulaci*n endotelial del tono /a"cular y la

liberaci*n de neurotran"'i"ore" y neuro((tido" de"de el "i"te'aner/io"o intrín"eco

Jonocido" lo" )actore" deter'inante" de la (re"i*n de (er)u"i*n"anguínea (rocede analiar co'o la alteraci*n de cada uno deello" (uede (roducir o contribuir al de"arrollo del "hock.

1.1.1. escenso de la precar!a>a cau"a '&" )recuente e" la di"'inuci*n del /olu'en intra/a"cular

(or (rdida de "angre he'orragia: o de otro" <uido" (oliuriaina(ro(iada, diarrea, tercer e"(acio, etc:.Ntra cau"a e" la (rdida del tono /a"o'otor del "i"te'a /eno"o/enodilataci*n: +ue "e traduce en un de"cen"o del /olu'enintra/a"cular e)ecti/o 6ouleur , 19@0:. $"te 7lti'o 'ecani"'o e"de gran i'(ortancia en la (atogenia del "hock ana#l&ctico yneurognico, %ugando ta'bin un (a(el en el "hock de origen "(tico.

$n otra" oca"ione" el retorno /eno"o y (or lo tanto la (recarga, "e /e

a)ectado ad/er"a'ente (or un au'ento de la (re"i*n intrator&cica,co'o ocurre en el neu'ot*ra a ten"i*n, la /entilaci*n con (re"i*n(o"iti/a inter'itente y la (re"i*n (o"iti/a al #nal de la e"(iraci*n6$$6:.$l retorno /eno"o ta'bin "e /e di#cultado (or un au'ento de la(re"i*n intra(eric&rdica ta(ona'iento cardíaco y (ericarditi"con"tricti/a:, alteraci*n de la di"ten"ibilidad 'ioc&rdica yo ca'bio dela geo'etría /entricular (ro/ocada (or de"/iaci*n del "e(tointra/entricular co'o ocurre en ca"o de una gran "obrecarga de(re"i*n o /olu'en del /entrículo derecho:@ Plant S-, 19?@:. $"te7lti'o 'ecani"'o contribuye al de"cen"o del PJ en la hi(erten"i*n(ul'onar aguda tro'boe'boli"'o (ul'onar =$6, "índro'e dedi"tre" re"(iratorio del adulto SDR-:.

? 6ouleur , Jo/ell OC and Ro"" O O 8 $Aect" o) nitro(ru""ide on /enou" return andcentral blood /olu'e in the ab"ence and (re"ence o) acute heart )ailure. Jirculation19@0K 4182@?.

@ Plant S-, Mi"bach P-, Moore" CT, Mathey DP, >ak/en O, Stone DF, et

al. =he (ericardiu' "ub"tantially aAect" the le)t /entricular dia"tolic(re""ure /olu'e relation"hi( in the dog. Jir Re" 19?@K 3283331

15




>a (rdida de la "incronía auriculo/entricular di"'inuye el llenadodel /entrículo 9 JO., 1941: y (or lo tanto el PJ, e"(ecial'ente "i a+ule"taba (re/ia'ente di#cultado (or una le"i*n /al/ular o (or unaco'(liance ba%a.

6or 7lti'o, aun+ue la ta+uicardia e" un 'ecani"'o co'(en"ador,cuando la FJ e" ece"i/a'ente r&(ida la di&"tole (uede acortar"e lo"u#ciente co'o (ara di#cultar el llenado /entricular y di"'inuir elPJ.

1.1.2. Aumen#o de la pos#car!aJuando la (o"tcarga au'enta di"'inuye la /elocidad y el /olu'en deeyecci*n /entricular. $"te 'ecani"'o e" el re"(on"able de ladi"'inuci*n del PJ en la e"teno"i" a*rtica "e/era.

$n el =$6 ta'bin "e (roduce un au'ento de la (o"tcarga de VD,directa'ente (or la ob"trucci*n +ue "u(one el (ro(io 'bolo y (or la/a"ocon"tricci*n (ul'onar inducida (or la liberaci*n de 'ediadore"tro'boano -2 y "erotonina entre otro":

1.1.". is%unción card&acaJuando la (o"tcarga au'enta di"'inuye la /elocidad y el /olu'en deeyecci*n /entricular. $"te 'ecani"'o e" el re"(on"able de ladi"'inuci*n del PJ en la e"teno"i" a*rtica "e/era.

$n el =$6 ta'bin "e (roduce un au'ento de la (o"tcarga de VD,directa'ente (or la ob"trucci*n +ue "u(one el (ro(io 'bolo y (or la/a"ocon"tricci*n (ul'onar inducida (or la liberaci*n de 'ediadore"tro'boano -2 y "erotonina entre otro":.

1.1.$. escenso de las resis#encias 'ascularesJo'o ante" he'o" 'encionado, un de"cen"o de la" RVS (roduce unacaída de la (re"i*n "anguínea +ue (uede co'(ro'eter la (er)u"i*nti"ular. $"ta /a"odilataci*n "e (roduce (or liberaci*n de 'ediadore",co'o "ucede en la "e("i" y en la ana#laia, o (or (rdida del

e"tí'ulo "i'(&tico tra" una le"i*n 'edular. Jo'o ante" he'o"'encionado, un de"cen"o de la" RVS (roduce una caída de la (re"i*n"anguínea +ue (uede co'(ro'eter la (er)u"i*n ti"ular. $"ta/a"odilataci*n "e (roduce (or liberaci*n de 'ediadore", co'o "ucedeen la "e("i" y en la ana#laia, o (or (rdida del e"tí'ulo "i'(&ticotra" una le"i*n 'edular.

9 Braunald $ and Frah' JO. Studie" on StarlingU" la o) the heart.!V. Nb"er/ation"on he'odyna'ic )unction" o) le)t atriu' in 'an. Jirculation 1941K 2384430.

14




. FASES DEL SHOCK - 'edida +ue el "hock e/oluciona "e (roducen una "erie dealteracione" #"io(atol*gica" +ue "on "i'ilare" en lo" di"tinto" ti(o"de "hock, con la ece(ci*n de a+uello" +ue cur"an con de"cen"o de

la" RVS..$. F1/e 7e /+oc, co68en/17o

$n una eta(a (reco e"to" ca'bio" act7an co'o 'ecani"'o"co'(en"adore" +ue intentan (re"er/ar la )unci*n de *rgano" /itale",de tal )or'a +ue al corregir"e la cau"a de"encadenante "e (roduceuna recu(eraci*n total con e"ca"a 'orbilidad. >a (ri'era re"(ue"tae" con"ecuencia de la acti/aci*n del "i"te'a "i'(&tico, del "i"te'areninaangioten"inaaldo"terona y de la liberaci*n de /a"o(re"ina yotra" hor'ona". >a acci*n de la" catecola'ina" oca"iona una

/a"ocon"tricci*n /eno"a y arterial, un au'ento de la FJ, delinotro(i"'o cardiaco y (or lo tanto de la (re"i*n arterial 'edia 6-M:y del PJ 10 Jhien, 194?:.

>a /eno con"tricci*n tiene lugar )unda'ental'ente en el territorioe"(l&cnico y (ro/oca un au'ento del retorno /eno"o y del llenado/entricular e"te e" uno de lo" 'ecani"'o" de co'(en"aci*n '&"i'(ortante en el (aciente con "hock a"ociado a ba%o PJ:.Jlínica'ente "e (one de 'ani#e"to (or una de"a(arici*n (rogre"i/ade la" /ena" del dor"o de la 'ano, (ie" y etre'idade".

>a /a"ocon"tricci*n arterial en *rgano" no /itale" (iel, te%ido'u"cular y /í"cera" abdo'inale": de"/ía el <u%o de "angre,(re"er/ando la circulaci*n cerebral y coronaria, y al au'entar la" RVS'e%ora ta'bin la (re"i*n "anguínea. Jlínica'ente "e traduce en)rialdad y (alide cut&nea, debilidad 'u"cular, oliguria y di")unci*nga"trointe"tinal.

Jo'o con"ecuencia directa del cierre arteriolar (reca(ilar: la (re"i*nhidro"t&tica en el lecho ca(ilar di"'inuye y "e )a/orece la entrada delí+uido inter"ticial en el e"(acio intra/a"cular, au'entando de e"ta)or'a el retorno /eno"o y la (recarga, y (or tanto el PJ. >a "alida delí+uido del e"(acio inter"ticial "e 'ani#e"ta (or "e+uedad de (iel y'uco"a" y contribuye a con)or'ar la lla'ada )acie" hi(ocr&tica.

>a renina act7a eni'atica'ente "obre "u "ub"trato y "e genera unadeca((tido, la angioten"ina ! - !:, +ue e" con/ertida (or acci*n dela eni'a con/ertidora de la angioten"ina en angioten"ina !! - !!:.

10 Jhien S. Role o) the "y'(athetic ner/ou" "y"te' in he'orrhage. 6hy"iolRe/ 194?K 3?82132@@

1?




$"ta incre'enta el tono /a"o'otor arteriolar 11Reilly 6M, 1992: yta'bin, aun+ue de )or'a 'eno" i'(ortante, e"ti'ula la liberaci*nadrenal de catecola'ina" y au'enta la contractilidad 'ioc&rdica 12

6oter OM, 19@9:. >a - !! induce la liberaci*n de aldo"terona (or la

cortea "u(rarrenal +ue oca"iona retenci*n tubular de Qa y agua,aun+ue "ta acci*n e" un 'ecani"'o co'(en"ador (oco rele/ante enel "hock.

>a /a"o(re"ina "e une a lo" lla'ado" rece(tore" V1 y au'enta la"RVS en el territorio e"(l&cnico y otro" lecho" /a"culare"1 OF, 19@3:.$n e"ta )a"e (reco del "hock la (re"i*n "anguínea (uede e"tar en unrango nor'al, (ero la (re"encia de acido"i" 'etab*lica inducida (orel 'etaboli"'o anaerobio de ona" no /itale" hi(o(er)undida" y ladetecci*n de lo" "igno" clínico" ante" 'encionado" no" alertar& "obre

la ei"tencia de "hock. >a correcci*n de la cau"a y el e'(leo de unatera(utica de "o(orte adecuada "e a"ocian habitual'ente a un buen(ron*"tico.

.. F1/e 7e /+oc, 7e/co68en/17oJuando lo" 'ecani"'o" de co'(en"aci*n "e /en "obre(a"ado", "eentra en una "egunda )a"e en la +ue ya "e a(recia di"'inuci*n del<u%o a *rgano" /itale" e hi(oten"i*n, +ue clínica'ente "e traduce endeterioro del e"tado neurol*gico, (ul"o" (eri)rico" dbile" o au"ente"y oca"ional'ente (ueden a(arecer arrit'ia" y ca'bio" i"+u'ico" enel $JP. $n e"ta )a"e lo" "igno" de hi(o(er)u"i*n (eri)rica "e hacen'&" e/idente", la diur"i" di"'inuye a7n '&" y la acido"i"'etab*lica (rogre"a. De no corregir"e r&(ida'ente, el "hock "eaco'(a;a de una ele/ada 'orbilidad y 'ortalidad.$n 'odelo" e(eri'entale" de "hock he'orr&gico "e ha relacionadoel inicio de la irre/er"ibilidad con la rela%aci*n de lo" e")íntere"(reca(ilare". Jo'o el tono del e")ínter (o"tca(ilar "e 'antieneinicial'ente, la (re"i*n hidro"t&tica au'enta en el ca(ilar y "eetra/a"a lí+uido al e"(acio inter"ticial, lo +ue agra/a el d#cit de

11 Reilly 6M, MacPoan S, Miyachi M, Shiller O Vicker" S et al.Me"enteric/a"ocon"triction in cardiogenic "hock in (ig". Pa"troenterol 1992K 1028194@19?9.

12 6oter OM, Su""'an MS and Bulkley PB. S(lanchinc /a"o"(a"' incirculatory "hock. $n Mar"ton -, Bulkley PB and FiddianPreen RP, ed".S(anchinc !"che'ia and Multi(le Nrgan Failure. >ondon8 $dard -rnold,19@9K 1?51@?.

1 >iard OF 8 Va"o(re""in in cardio/a"cular control 8 Role o) circulating /a"o(re""in.Jlin Sci 19@3K 4?83?3@1.

1@






/olu'en circulante. $"ta (rdida del tono (reca(ilar "e ha relacionadocon la liberaci*n de (ro"taglandina" y de endor#na", 'ayor(roducci*n de *ido nítrico y alteraci*n en el 'etaboli"'o de la"catecola'ina" entre otro". - 'edida +ue (rogre"a el "hock "e liberan

ade'&" 'ediadore" +ue au'entan la (er'eabilidad ca(ilar, co'ohi"ta'ina, bradi+uinina, )actor acti/ador (la+uetario y cito+uina"(roducindo"e ta'bin da;o ca(ilar directo (or radicale" libre"generado" (or leucocito" (oli'or)onucleare", +ue )a/orecen laetra/a"aci*n de lí+uido al e"(acio inter"ticial.

Ntro" 'ecani"'o" +ue contribuyen al )allo de la 'icrocirculaci*n "onla )or'aci*n de agregado" intra/a"culare" de neutr*#lo", 'ediada(or la" "electina" e integrina", el de"arrollo de coagulaci*nintra/a"cular di"e'inada con )or'aci*n de tro'bo" intra/a"culare" y

la (rdida de la de)or'abilidad eritrocitaria13 ->V-R$ M.-., y otro",200?:.

.!. F1/e 7e /+oc, rre;er/<2eSi el "hock no "e corrige, la" (o"ibilidade" de +ue "obre/i/a el(aciente "e reducen dr&"tica'ente y #nal'ente "e entra en una )a"eirre/er"ible, donde la re"ucitaci*n e" di)ícil y aun+ue inicial'ente "econ"iga, el (aciente de"arrollar& un )allo 'ulti"i"t'ico y )allecer&.

!. ALTERACIONES ORGANICAS EN EL SHOCK

$l <u%o "anguíneo no e" ho'ogneo en lo" di)erente" *rgano" nidentro de un 'i"'o *rgano y e"ta caracterí"tica "e acent7a en el"hock, de )or'a +ue en deter'inada" ona" de la econo'ía el <u%o "e(re"er/a 'ientra" +ue en otra" e" )ranca'ente de#ciente, lo +ue dalugar a re"(ue"ta" di)erente" en cada uno de lo" *rgano" y "i"te'a".

!.$. Tr1cto =1/tronte/tn12Mientra" el de"cen"o del <u%o "anguíneo regional no ecede el 50 "e'antiene el a(orte de N2 a la (ared inte"tinal, (ero un <u%o '&"reducido re"ulta en una ru(tura de la barrera inte"tinal contra"locaci*n de bacteria" y "u" toina" a la circulaci*n "i"t'ica,circun"tancia +ue "e ha relacionado con el de"arrollo de )allo'ulti"i"t'ico. 6or otra (arte, co'o con"ecuencia de la/a"ocon"tricci*n e"(l&cnica "e (roduce di"'inuci*n de la 'otilidadga"trointe"tinal e íleo (aralítico, ulceraci*n de la 'uco"a y 'alaab"orci*n de nutriente" co'o carbohidrato" y (roteína".

13 ->V-R$ M.-., -R!-S P-RR!DN O.O, J-RR!NS- J-RMNQ- F., P-RNQ S., O-R$WNJ-EM$> -. , M-R=XQ M!R-QD- O. , y otro". 200?:. Principios de urgencias,

emergencias y estados críticos.

19




Se ha de'o"trado ta'bin +ue el (&ncrea" y el inte"tino i"+u'ico(roducen un )actor de(re"or 'ioc&rdico15 >e)er, 19?@:.

!.. H>=17o$l 'etaboli"'o hidrocarbonado "e /e alterado ya en la )a"e inicial, en

la +ue ei"te un au'ento de la glucogenoli"i" y de la neoglucogne"i"con ele/aci*n de la gluce'ia, (ero en una )a"e tardía lo" de(*"ito" decarbohidrato" "e agotan y la neoglucogne"i" di"'inuye llegando aa(arecer hi(ogluce'ia.>a ca(acidad he(&tica (ara 'etaboliar el &cido l&ctico di"'inuye,circun"tancia +ue contribuye a e'(eorar la acido"i" 'etab*lica.6or otra (arte, lo" tra"torno" en el 'etaboli"'o de la bilirrubina danlugar a la a(arici*n de hi(erbilirrubine'ia, 'ientra" +ue la i"+ue'ia(ro/oca una necro"i" centrolobulillar y ele/aci*n de la" tran"a'ina"a"

he(&tica". =a'bin "e /e deteriorada la ca(acidad de aclara'iento de la"clula" de u(Aer, acentuando lo" e)ecto" de la tra"locaci*nbacteriana inte"tinal.

!.!. M?/cu2o e/@ue2tcoDurante el "hock "e (roduce ta'bin un cataboli"'o de la" (roteína"'u"culare", +ue "on utiliada" co'o "u"trato energtico. -de'&", el'7"culo i"+u'ico e" una )uente i'(ortante de &cido l&ctico. Jo'ocon"ecuencia de e"ta" alteracione" 'etab*lica" y de la i"+u'ia,ei"te una i'(ortante debilidad 'u"cular +ue )a/orece la a(arici*nde )allo /entilatorio.

!.'. RB9nDurante la hi(oten"i*n 'oderada lo" 'ecani"'o" de autorregulaci*n'antienen la (er)u"i*n renal y la #ltraci*n glo'erular.6o"terior'ente, un de"cen"o '&" acu"ado de la 6-M "e aco'(a;a de/a"ocon"tricci*n, con deterioro del <u%o "anguíneo renal yredi"tribuci*n de e"te de"de la cortea eterna a la cortea interna y

'dula renal, dando lugar a una di"'inuci*n de la #ltraci*nglo'erular.

Jo'o con"ecuencia de la acci*n de la hor'ona antidiurtica -D: yde la aldo"terona, inicial'ente hay un au'ento de la ab"orci*ntubular de agua y "odio y el ri;*n (roduce una (e+ue;a cantidad deorina concentrada +ue e" (obre en "odio in"u#ciencia (rerrenal:. >a(er"i"tencia del in"ulto i"+u'ico cau"a una necro"i" tubular aguda

15 >e)er -M. 6ro(ertie" o) cardioinhibitory )actor" (roduced in "hock. Fed 6roc 19?@K

?82?32?30.

20




Q=-: con in"u#ciencia renal +ue e" de car&cter tran"itorio. $n lo"ca"o" '&" gra/e" (uede (roducir"e necro"i" cortical y )allo renal(er'anente.

!.). A81r1to re/8r1toro

>a ta+ui(nea +ue "e ob"er/a inicial'ente en lo" (aciente" en "hocktiene un origen 'ulti)actorial liberaci*n de catecola'ina", acido"i"'etab*lica, hi(ercataboli"'o:.6or otra (arte, en el "hock hi(odin&'ico ei"te un au'ento deln7'ero de al/olo" /entilado" y no (er)undido" au'ento del e"(acio'uerto: +ue e'(eora el interca'bio ga"eo"o. Jo'o con"ecuencia detoda" e"ta" alteracione", la debilitada 'u"culatura re"(iratoria "e /e"o'etida a un traba%o etre'ada'ente ele/ado y claudica, de )or'a+ue la ta+ui(nea e" (rogre"i/a'ente '&" "u(er#cial, con

di"'inuci*n de la /entilaci*n al/eolar, deterioro de la oigenaci*n yretenci*n de JN2.>a liberaci*n de 'ediadore" in<a'atorio" +ue "e (roduce en el "hockda lugar a la a(arici*n en alguno" ca"o" del lla'ado "índro'e dedi"tre"" re"(iratorio del adulto SDR-:, +ue "e co'enta con detalle enotro a(artado de e"te libro.

!.. He6o/t1/1$l "hock "(tico "e aco'(a;a con )recuencia de coagulaci*nintra/a"cular di"e'inada J!D:, con acti/aci*n de lo" 'ecani"'o" dela coagulaci*n y #brinoli"i", entre otro". $"te tra"torno "e 'ani#e"taanalítica'ente (or de"cen"o del #brin*geno, (rolongaci*n del tie'(ode tro'bina y del tie'(o de tro'bo(la"tina (arcial acti/ada ==6-:,tro'bo(enia y ni/ele" ele/ado" de Dí'eroD y (roducto" dedegradaci*n de la #brina 6DF:. Jlínica'ente (uede 'ani)e"tar"e (or)en*'eno" he'orr&gico" yo (or la )or'aci*n de tro'bo"intra/a"culare" +ue contribuyen al deterioro de la 'icrocirculaci*n.$"te )en*'eno no "uele /er"e en otro" ti(o" de "hock, aun+ue ene"to" "i (ueden (roducir"e alteracione" de la coagulaci*n (or

he'odiluci*n e hi(oter'ia.

!.. Cor19n$n el "hock he'orr&gico "e (roduce una /a"odilataci*n coronaria +ue'antiene inicial'ente el <u%o "anguíneo. $n e"ta )a"e el 'iocardiotoda/ía (re"er/ado re"(onde a la e"ti'ulaci*n "i'(&tica, conau'ento de la )uera y )recuencia de la contracci*n /entricular. $"te'ecani"'o (rotector "e agota ante" en el endocardio +ue en ele(icardio ei"tiendo el rie"go de necro"i" "ubendoc&rdica.

21




$n una )a"e '&" tardía el deterioro del <u%o coronario y la liberaci*nde )actore" de(re"ore" 'ioc&rdico" condicionan la a(arici*n dein"u#ciencia cardíaca.

!.. S/te61 ner;o/o centr12 /nc

Jo'o con"ecuencia de la liberaci*n de catecola'ina", inicial'enteei"te cierta ecitaci*n del SQJ +ue "e traduce en ner/io"i"'o yagitaci*n.$l <u%o "anguíneo cerebral "e (re"er/a inicial'ente y (or tanto unbuen ni/el de con"ciencia "e 'antiene ha"ta )a"e" tardía", (or lo +ueun deterioro (reco de la con"ciencia obliga a de"cartar lacoei"tencia de un (roble'a neurol*gico.

'. TI&OS DE SHOCK

-tendiendo a "u #"io(atología el "hock "e ha di/idido cl&"ica'ente encuatro grande" gru(o"8 cardiognico, hi(o/ol'ico, di"tributi/o yob"tructi/o o de barrera. $"ta cla"i#caci*n, aun+ue clínica'ente e"7til, re"ulta inco'(leta y da una /i"i*n "i'(li#cada de lo"'ecani"'o" #"io(atol*gico" +ue concurren en lo" di)erente" ti(o" de"hock.

T1<21 $: C1r1cter>/tc1/ c2>nc1/ 7e 7/tnto/ t8o/ 7e /+oc,

S8tcoH8er;o2

6coC1r7o=

nco

G1/to c1r71co-u'enta

doDi"'inuído

Di"'inuido

&u2/o >leno Dbil Dbil&e2 Jaliente Fría Fría

Re22eno 2ec+oc1821r

R&(ido >ento >ento

Ru7o/c1r71co/

Fuerte" Dbile" Dbile"

In=ur=t1c9nu=u21r

Qo Qo Si

Te68er1tur1 -ltaBa%a Ba%a Ba%a

De"de un (unto de /i"ta clínico lo" cla"i#care'o" en "ei" grande"

gru(o", analiando la" cau"a" '&" )recuente" y "u" 'ecani"'o" de(roducci*n.

22




TA"LA : &er02 +e6o7nJ6co 6J/ recuente en 7;er/1/81to2o=>1/

IC &AM

&VC

&OA&

IRVS

IRV&

S+oc, c1r7o=nco D D - - - Q-In/u0cenc1

V.I./e;er1D QD Q

-- - Q

In1rto VD D D - QD - QT18on16ento

c1r71coD D - - - Q-

S+oc, /8tco - D D D D Q-S+oc,

+8o;o26co+e6o

rrJ=co

D D D D - Q-

S+oc, 1n102Jctco D D D D D Q-S+oc, neuro=nco Q

DD D D D Q

E6<o2/6o8u26on1r 61/;o

D D - -D - -

A 1u6ent17o D 7/6nu7o N nor612

'.$. S+oc, c1r7o=nco$l "hock cardiognico e" la )or'a '&" gra/e de )allo cardíaco yhabitual'ente la cau"a (ri'aria e" un )allo de la )unci*n 'ioc&rdica.Frecuente'ente "e (roduce co'o con"ecuencia de una cardio(atíai"+u'ica, en la )a"e aguda de un in)arto de 'ioc&rdio !-M:, aun+ueta'bin "e /e en la )a"e #nal de otra" cardio(atía" y en di/er"o"(roce"o" (atol*gico".$l "hock ocurre en a(roi'ada'ente un 4@de lo" (aciente" +ue acuden al ho"(ital con un in)arto agudo de'ioc&rdio !-M: 14 R-, 1990: y la 'ortalidad "uele "er "u(erior al@0. $n e"tudio" necr*("ico" "e ha con"tatado +ue en e"to" ca"o" la

ona in)artada e" de al 'eno" el 3050 del total de la 'a"a'u"cular del /entrículo i+uierdo.

Ntro" (o"ible" 'ecani"'o" de "hock en el in)arto agudo de 'iocardio"on el ta(ona'iento cardiaco co'o con"ecuencia de la rotura de la(ared libre del V!, la (er)oraci*n "e(tal +ue da lugar a unaco'unicaci*n inter/entricular J!V:, la ru(tura aguda de '7"culo(a(ilar de la /&l/ula 'itral y el )allo /entricular derecho.

14 Firth PB and >ange R-. 6atho(hy"iology and 'anage'ent o) (ri'ary (u'(

)ailure. $n Per"ch BO, Rahi'toola S, ed". -cute 'yocardial in)arction. Que/a Tork 8$l"e/ier, 1990K 21@25.

2




$i"ten otra" (atología" +ue (ueden (ro/ocar un "hock cardiognicoo contribuir a l8 di")unci*n "i"t*lica no i"+u'ica del /entrículoi+uierdo, /al/ulo(atía" "e/era", )allo /entricular derecho, di")unci*ndia"t*lica del V!, (erdida de la "incronía auriculo/entricular,

ta+uiarrít'ia", bradiarrít'ia", )&r'aco" betablo+ueante",calcioantagoni"ta", +uinidina, (rocaina'ida, entre otra":, alteracione"electrolítica" hi(ocalce'ia, hi(ercalce'ia, hi(o'agne"e'ia:,acide'ia e hi(oe'ia "e/era.

e'odin&'ica'ente el "hock cardiognico cur"a con un PJ ba%o, una(re"i*n /eno"a central 6VJ: alta, una (re"i*n de oclu"i*n de arteria(ul'onar 6N-6: alta y la" RVS ele/ada".

$l ta(ona'iento cardíaco y la (ericarditi" con"tricti/a con"tituyen do"

entidade" clara'ente di)erenciada", +ue #"io(atol*gica'ente "ecorre"(onderían con el lla'ado "hock de barrera. $"ta" (atología"(re"entan un (er#l he'odin&'ico caracterí"tico, "iendo la 6VJ, 6-6dia"t*lica y la 6N-6 iguale".

I61=en $: S+oc, c1r7=nco

Fuente: htt(8.guarda/ida".org

'.. S+oc, +e6orrJ=co$"te ti(o de "hock e" con"ecuencia de la laceraci*n de arteria" yo/ena" en herida" abierta", de he'orragia" "ecundaria" a )ractura" ode origen ga"trointe"tinal, de he'ot*ra o de "angrado"intraabdo'inale".

23




>a di"'inuci*n de la /ole'ia co'o con"ecuencia de una he'orragiaaguda (uede (roducir un "hock (or di'inuci*n de la (recarga. >agra/edad del cuadro de(ender& en gran (arte de la cantidad de"angre (erdida y de la ra(ide con +ue "e (roduca. $n el "hock

he'orr&gico hay ade'&" un gran tra"/a"e de lí+uido inter"ticial haciael e"(acio intra/a"cular, +ue e" i'(ortante corregir.

Jo'o con"ecuencia de la hi(o/ole'ia hay un PJ y una (recarga ba%acon au'ento de la" RVS.

'.!. S+oc, +8o;o26co no +e6orrJ=co$n deter'inado" ca"o" la hi(o/ole'ia e" el 'ecani"'o#"io(atol*gico (rinci(al del "hock, "i bien "ta ei"te en la 'ayoría delo" (aciente" en "hock. $"te cuadro (uede (roducir"e co'o

con"ecuencia de i'(ortante" (rdida" de lí+uido de origenga"trointe"tinal /*'ito", diarrea:, una diure"i" ece"i/a diurtico",diur"i" o"'*tica, diabete" in"í(ida:, #ebre ele/ada hi(er/entilaci*ny "udoraci*n ece"i/a:, )alta de a(orte hídrico y etra/a"aci*n delí+uido al e"(acio inter"ticial con )or'aci*n de un tercer e"(acio+ue'adura", (eritoniti", a"citi", ede'a trau'&tico:.$l (er#l he'odin&'ico e" "i'ilar al del "hock he'orr&gico, e" decir,RVS ele/ada" y PJ y (re"ione" de llenado ba%a".

'.'. S+oc, /8tco

>a" 'ani)e"tacione" clínica" del "hock "(tico "on con"ecuencia de lare"(ue"ta in<a'atoria del hu"(ed a lo" 'icroorgani"'o" bacteria",hongo", (rotooo" y /iru": y "u" toina".

>a re"(ue"ta "i"t'ica a la in)ecci*n co'iena con la acti/aci*n del"i"te'a de de)en"a del hu"(ed, e"(ecial'ente leucocito", 'onocito"y clula" endoteliale", +ue %uegan un (a(el central en la a'(li#caci*nde la ca"cada in<a'atoria. $"ta "e inicia con la liberaci*n de'ediadore" "oluble", )unda'ental'ente cito+uina" co'o lainterleukina 1 !>1: y el )actor de necro"i" tu'oral =QFal)a:, +ueacti/an a "u /e el "i"te'a del co'(le'ento, la /ía intrín"eca yetrín"eca de la coagulaci*n y la #brinolí"i" entre otro". =odo" ello" en'ayor o 'enor 'edida (artici(an en la (atogenia de la "e("i",aun+ue "u" interaccione" y el (a(el eacto +ue de"e'(e;an "igue"iendo de"conocido.

$l )allo circulatorio del "hock "(tico tiene un (er#l hi(erdin&'ico +ue"e e/idencia tra" la correcci*n de la hi(o/ole'ia +ue ei"tehabitual'ente y "e caracteria (or un PJ ele/ado con di"'inuci*n de

la" RVS. Su origen e" una /a"odilataci*n 'arcada a ni/el de la 'acroy la 'icrocirculaci*n.

25




>a /a"odilataci*n del lecho arterial tiene un (a(el central en el )allocirculatorio del "hock "(tico y e" re"(on"able del de"cen"o de la"RVS y de la 6-M. Ntro" )actore" +ue contribuyen a la hi(oten"i*n "onla di"'inuci*n del retorno /eno"o (or /enodilataci*n e hi(o/ole'ia,

"ta 7lti'a, "ecundaria al au'ento de la (er'eabilidad de la barreraendotelial. $"ta /a"odilataci*n +ue no re"(onde a )&r'aco"/a"ocon"trictore" e" (or "í 'i"'a, la cau"a del )alleci'iento de un"ubgru(o de (aciente" con "hock "(tico.$n 19@? el *ido nítrico QN: )ue identi#cado co'o el )actor rela%anteendotelial y (o"terior'ente "e ha de'o"trado "u (a(el en toda"a+uella" en)er'edade" en cuya (atogne"i" inter/ienen la/a"odilataci*n yo la /a"ocon"tricci*n. $n la actualidad ei"tee/idencia de +ue la (roducci*n de QN e"t& 'uy incre'entada en el"hock "(tico, habindo"e encontrado +ue la concentraci*n"anguínea de nitrito" y nitrato" 'etabolito" del QN: "e encuentra'uy ele/ada. -de'&", "e ha de'o"trado +ue ei"te una relaci*nin/er"a entre lo" ni/ele" "anguíneo" de e"to" 'etabolito" y la"re"i"tencia" /a"culare" "i"t'ica". $"to" hallago" han lle/ado a laconclu"i*n de +ue el QN e" el (rinci(al re"(on"able de la/a"odilataci*n +ue "e (roduce en el "hock "(tico. =a'bin "e haco'(robado +ue el au'ento de la concentraci*n de QN en el '7"culoli"o /a"cular e" la cau"a de la hi(orreacti/idad /a"o(le%ia: a la"catecola'ina" tanto end*gena" co'o e*gena".

6or otra (arte, en el "hock "(tico ei"te un de(re"i*n de la )unci*ncontr&ctil del 'iocardio. >a deter'inaci*n de la )racci*n de eyecci*nha (ue"to de 'ani#e"to +ue la )unci*n /entricular e"t& de(ri'ida entodo" lo" ca"o". -de'&" la /entriculogra)ía i"ot*(ica ha de'o"trado+ue el V=DV! e"t& au'entado en lo" (aciente" +ue "obre/i/en,'ientra" +ue e" nor'al en lo" +ue )allecen. Se (ien"a +ue ladilataci*n /entricular "ería un 'ecani"'o co'(en"ador (ara'antener un /olu'en de eyecci*n adecuado. Sin e'bargo, a (e"arde +ue la )unci*n /entricular e"t& alterada de"de la" )a"e" iniciale" dela en)er'edad, la 'ayoría de lo" (aciente" con "hock "(tico'antienen un índice cardiaco nor'al o ele/ado, ha"ta )a"e"a/anada". >a de(re"i*n de la )unci*n 'ioc&rdica "e /e co'(en"ada(or la reducci*n tan 'arcada de la (o"tcarga y (or la ta+uicardiahabitual'ente (re"ente.>a in"u#ciencia circulatoria +ue "e (roduce en el "hock "(tico e"con"ecuencia ta'bin del )allo de la 'icrocirculaci*n. $n "teconcurren al 'eno" tre" 'ecani"'o"8 /a"odilataci*n,'icroe'boliaci*n y le"i*n endotelial. >a (rdida del tono /a"cular

i'(ide la autorregulaci*n del <u%o "anguíneo a ni/el ti"ular y laadecuada di"tribuci*n del 'i"'o en lo" di)erente" *rgano" y te%ido".

24




-de'&" la le"i*n de la" clula" endoteliale" (roduce un au'ento dela (er'eabilidad ca(ilar y la "alida de (roteína" al e"(acio inter"ticial,(or lo +ue "e altera el gradiente onc*ticoti"ular )a/oreciendo la)or'aci*n de ede'a. $"te 7lti'o au'enta la di"tancia entre lo"

he'atíe" y la" clula" y li'ita la di)u"i*n del N2. >a le"i*n de la clulaendotelial da lugar a la )or'aci*n de de(*"ito" de #brina y'icrotro'bo" y )a/orece el de"arrollo de agregado" de leucocito"intraca(ilare". $"ta" alteracione" de la 'icrocirculaci*n dan lugar a laa(arici*n dentro de un 'i"'o te%ido de ona" hi(er(er)undida" conotra" hi(o(er)undida" en la" +ue "e (roduce hi(oia celular y acido"i"l&ctica.1? $ll"orth M>, 19@1:

'.). S+oc, 1n102Jctco$"te ti(o de "hock e" con"ecuencia de una reacci*n alrgica

eagerada ante un antígeno. Son nu'ero"a" la" "u"tancia" ca(ace"de (roducirlo y entre ella" "e incluyen antibi*tico", ane"t"ico"locale", contra"te" yodado", antiin<a'atorio" no e"teroideo",he'oderi/ado", /eneno" ani'ale", alguna" hor'ona" in"ulina,-J=, /a"o(re"ina:, detrano, analg"ico" narc*tico", (rota'ina,hierro (arenteral, he(arina y deter'inado" ali'ento" hue/o",legu'bre", chocolate:. abitual'ente la reacci*n ana#l&ctica "e(roduce co'o con"ecuencia de la e(o"ici*n a un antígeno +ueinduce la (roducci*n de !g$ +ue "e #%a "obre la "u(er#cie de lo"

ba"*#lo" circulante" y "obre lo" 'a"tocito" ti"ulare" del tractoga"trointe"tinal y re"(iratorio y (iel +ue +uedan "en"ibiliado".Juando la e(o"ici*n al 'i"'o antígeno "e re(ite, "te "e une a la"!g$ y lo" acti/a, inici&ndo"e una "erie de e/ento" bio+uí'ico" +ueconducen a la liberaci*n de 'ediadore" co'o hi"ta'ina,(ro"taglandina", )actor acti/ador (la+uetario, )rag'ento" deco'(le'ento, SRS-, co'(onente" de la ca"cada de la coagulaci*n,(roducto" de la /ía de la li(ooigena"a y 'etabolito" del &cidoara+uid*nico.$"to" 'ediadore" liberado" alteran la (er'eabilidad ca(ilar a ni/el"i"t'ico y (ul'onar con )or'aci*n de ede'a inter"ticial y (ul'onar.ay ade'&", una /a"odilataci*n generaliada con de"cen"o de la(re"i*n arterial y una /a"ocon"tricci*n coronaria +ue (ro/ocai"+ue'ia 'ioc&rdica. =a'bin "e (roduce contracci*n de la'u"culatura li"a de lo" bron+uio" y de la (ared inte"tinal, +ue cau"abroncoe"(a"'o, diarrea, n&u"ea", /*'ito" y dolor abdo'inal. >a

1? $ll"orth M>, Pold)arb RD, -leander RS, Bell DR and 6oer"

SR. Microe'boliation induced oygen utili"ation i'(air'ent in the caninegracili" 'u"cle. -d/ Shock Re" 19@1K 58@999.

2?




acti/aci*n de la ca"cada de la coagulaci*n (uede de"encadenar unaJ!D.

-"í (ue" en la (atogne"i" de la hi(oten"i*n "e i'(lican ladi"'inuci*n de la (recarga (or hi(o/ol'ia y /a"odilataci*n, la

di"'inuci*n de la (o"tcarga (or de"cen"o de la" RVS y la di")unci*ncardíaca (or i"+ue'ia.

Su"tancia" co'o lo" contra"te" yodado" (ueden cau"ar un "hock (or'edio de una reacci*n ana#lactoide, al acti/ar directa'ente lo"rece(tore" de "u(er#cie de lo" ba"*#lo" y 'a"tocito", "in +ue(re/ia'ente haya ei"tido "en"ibiliaci*n.

I6J=en : An10211

Fuente: htt(8.guarda/ida".org

I6J=en !: Reaccione" alrgica"

2@




Fuente: htt(8"hockda/id.blog"(ot.co'

'.. S+oc, neuro=enco$"te ti(o "hock e" el re"ultado de una le"i*n o de una di")unci*n del"i"te'a ner/io"o "i'(&tico. Se (uede (roducir (or blo+ueo)ar'acol*gico del "i"te'a ner/io"o "i'(&tico o (or le"i*n de la'dula e"(inal a ni/el o (or enci'a de =4.

>a" neurona" del "i"te'a ner/io"o "i'(&tico localiada" en la(orci*n toracolu'bar de la 'dula e"(inal reciben e"tí'ulo"cerebrale" (ara 'antener lo" re<e%o" cardioacelerador y/a"ocon"trictor. >o" e"tí'ulo" en/iado" de"de el troncoenc)aloatra/ie"an la 'dula cer/ical y tor&cica alta ante" de abandonar el"i"te'a ner/io"o central, (or lo +ue un blo+ueo )ar'acol*gico o unada;o 'edular +ue interru'(a e"to" re<e%o" (roducir& una (rdida deltono /a"cular con gran /a"odilataci*n y de"cen"o de la (recarga (ordi"'inuci*n del retorno /eno"o, a"í co'o bradicardia +ue acent7a la

hi(oten"i*n:.$l (atr*n he'odin&'ico "e caracteria (or un PJ ba%o con de"cen"ode la (recarga 6VJ, 6-N6: y di"'inuci*n de la" RVS.

). MANIFESTASIONES CLÍNICASEna cuidado"a ana'ne"i" y /aloraci*n clínica inicial "on)unda'entale" en el 'ane%o del (aciente con "hock. >o" dato"clínico" y he'odin&'ico" obtenido" en una (ri'era e/aluaci*ndeben /alorar"e teniendo en cuenta lo" e)ecto" del trata'iento

ad'ini"trado (re/ia'ente. 6or otra (arte la re"(ue"ta a cada 'edidatera(utica e(an"i*n del /olu'en (la"'&tico, )&r'aco" /a"oacti/o"

29




e inotr*(ico", 'odi#cacione" en el ti(o de /entilaci*n 'ec&nica: debe"er ob%eti/a, ya +ue "er& de "u'a utilidad en el (roce"o diagn*"tico,tanto del ti(o y cau"a del "hock co'o de la" (o"ible" co'(licacione"e/oluti/a".

>a" 'ani)e"tacione" clínica" del "hock "on 'uy /ariada" y de(endende la etiología, del 'o'ento e/oluti/o, de la a(arici*n deco'(licacione", de la tera(ia e'(leada anterior'ente y del e"tadode "alud (re/io del (aciente. -de'&" (ueden coei"tir di"tinta"cau"a" de "hock en un 'i"'o (aciente, de )or'a +ue el cuadroclínico y he'odin&'ico no "ea tí(ico, lo +ue (uede di#cultar "uinter(retaci*n.

ay +ue tener en 'ente +ue ning7n "ínto'a o "igno e"

ab"oluta'ente e"(ecí#co de "hock. 6or e%e'(lo, no debe ecluir"e eldiagn*"tico (or+ue el (aciente e"t alerta y l7cido o (or+ue un "ignodeter'inado co'o la ta+uicardia o la hi(oten"i*n no e"t (re"entee"ta no "ie'(re "e a"ocia a "hock ni (or el contrario el "hock "ea"ocia "ie'(re a hi(oten"i*n:. $l diagn*"tico de "hock "e ba"a en la(re"encia de "igno" y "ínto'a" de hi(o(er)u"i*n ti"ular de di)erente"*rgano" y "i"te'a" co'o ta+uicardia, hi(oten"i*n 6-M Y ?0 ''g:,alteraci*n del ni/el de conciencia, oliguria, )rialdad, li/idece"cut&nea", etc. - continuaci*n hay +ue (ro"eguir el (roce"odiagn*"tico (ara deter'inar el ti(o y la etiología del "hock,inicial'ente /alindono" del ea'en )í"ico y la ana'ne"i" "ituaci*nclínica (re/ia, tera(ia ad'ini"trada y otro" antecedente" de inter": y(o"terior'ente con e(loracione" co'(le'entaria" y una e/aluaci*nhe'odin&'ica '&" (reci"a.

>a /aloraci*n clínica inicial del PJ no" (er'itir& cla"i#car al "hock enuno de lo" do" grande" gru(o", "hock con PJ ele/ado ohi(erdin&'ico y "hock de ba%o PJ o hi(odin&'ico. Si el PJ e"t&ele/ado el (ul"o e" a'(lio con (re"i*n dia"t*lica ba%a, la"

etre'idade" e"t&n caliente", el relleno ca(ilar e" r&(ido y "ueleaco'(a;ar"e de hi(erter'ia aun+ue en oca"ione" ei"te nor'o ohi(oter'ia. $"to" "igno" "ugieren la ei"tencia de un "hockhi(erdin&'ico, habitual'ente en relaci*n con un (roce"o in)eccio"o,(or lo +ue debe'o" bu"car una )ocalidad in)eccio"a. >a (re"encia deleucocito"i" o de leuco(enia, )actore" de rie"go co'oin'unode(re"i*n o cirugía reciente y lo" antecedente" de clínicain)eccio"a (re/ia a(oyar&n el diagn*"tico.6or el contrario el "hock de ba%o PJ hi(odin&'ico: "e caracteria (orla (re"encia de un (ul"o dbil o #li)or'e, (alide y )rialdad cut&nea,ciano"i" di"tal, relleno ca(ilar lento e hi(oter'ia. $n e"te ca"o

0




debe'o" bu"car a continuaci*n "igno" +ue no" indi+uen co'o e"t& la/ole'ia, o dicho de otra )or'a, "i el "i"te'a cardio/a"cular e"t&"u#ciente'ente re(leto o no. $n el ca"o a#r'ati/o no" (ode'o"encontrar con un (aciente +ue tiene ingurgitaci*n de la" /ena"

yugulare" eterna", au"cultaci*n (ul'onar con cre(itante"in"(iratorio", ruido" cardíaco" dbile", en oca"ione" con rit'o degalo(e y "igno" radiol*gico" de conge"ti*n (ul'onar. >a (re"encia dedolor tor&cico tí(ico, "o(lo" cardíaco", arrit'ia", antecedente" decardio(atia, alteracione" en el $JP y lo" hallago" en laecocardiogra)ía no" orientar& hacia el diagn*"tico de "hockcardiognico. =odo" e"to" "igno" e"t&n au"ente" cuando el "hockhi(odin&'ico "e debe a hi(o/ole'iaK entonce" la ana'ne"i" y lae(loraci*n clínica (ueden "ugerir una (erdida "anguíneahe'ate'e"i", 'elena", di"ten"i*n abdo'inal, ane'ia, trau'ati"'o(re/io con o "in "angrado a(arente:, o a(untar a una (rdida delí+uido con "igno" de de"hidrataci*n /*'ito" y diarrea, (oliuria,balance" hídrico" negati/o", (erdida de turgencia de la (iel:.

Jon e"ta a(roi'aci*n inicial "e (uede realiar una hi(*te"i"diagn*"tica en gran (arte de lo" (aciente" con "hock, (ero tra"e/aluar clínica'ente el PJ y el e"tado de la /ole'ia el diagn*"ticoinicial (uede no "er ob/io, co'o ocurre cuando coei"ten /aria"cau"a" de "hock. $n otra" oca"ione" el "hock "e (re"enta con

caracterí"tica" (articulare" +ue no" deben hacer (en"ar endeter'inada" (atología", a"í un "hock a(arente'ente hi(o/ol'ico+ue no re"(onde a la re(o"ici*n de /olu'en (uede "er debido ain"u#ciencia "u(rarrenal, a ana#laia o "er un "hock neurognico.Jaracterí"tica" he'odin&'ica" "i'ilare" a la" del "hock "(tico(ueden encontrar"e en (aciente" con una )í"tula arterio/eno"a,en)er'edad de 6aget, in"u#ciencia he(&tica o con tor'enta tiroidea. T #nal'ente cuando "e "o"(eche un "hock cardiognico debe'o"tener en 'ente +ue (uede tratar"e de un ta(ona'iento cardíaco, una(ericarditi" con"tricti/a, un tro'boe'boli"'o (ul'onar, neu'ot*raa ten"i*n, etc. $n e"to" ca"o" el e"tudio he'odin&'ico y laecocardiogra)ía no" )acilitar& el diagno"tico.

. MONITORIACION HEMODINAMICA P META"OLICA>a 'onitoriaci*n de deter'inado" (ar&'etro" he'odin&'ico" y'etab*lico" (er'itir& un adecuado 'ane%o tera(e7tico, a"í co'odetectar y tratar (reco'ente co'(licacione" e/oluti/a".

TA"LA !: &1rJ6etro/ +e6o7nJ6co/ 7e o=en1c9n

1




&1rJ6etro F9r6u21 R1n=o nor612&AM 6-SZ6-D: ?0105 '' g

&A&M 1020 '' g&OA& 412 '' g&VC 2@ '' g

GC 34 >'inIC PJ-SJ[ 2.53.0 >'in'2

Vo2u6en 21t7oVL

PJFJ 50100 Ml

In7ce 21t7o IL V>-SJ 3050 '>'2

RVS 6-M6VJ: @0PJ@001200 dina".

"egc'5

IRVS RVS -SJ20002300 dina"

"egc'5.'2

RV& 6-6M6N-6:@0PJ100250 dina"

"egc'5

IRV& RV6-SJ25500 dina""egc'5.'2

S;O 45?5Conten7o 1rter12

7e O C1Ob1.3SaN2:Z0.0

16aN21?20 '>d>

Conten7o ;eno/o6to 7e O

C;O

b1.3S/N2:Z0.016/N2

1215 '>d>

Derenc1

1rtero;eno/1 7eO D1;O

JaN2J/N2 34 '>d>

DO JaN2!J10 9501150 '>'in

IDO DN2-SJ500400

'>'in'2

VO Ja/:N2!J10 200250 '>'in

IVO VN2-SJ120140

'>'in'2

R19n 7eetr1cc9n 7e O

REO

\JaN2

J/N2:JaN2]100

200

$l control de la )recuencia cardíaca debe hacer"e 'ediante'onitoriaci*n electrocardiogr&#ca continua, lo +ue )acilitar& ade'&"la detecci*n de arrit'ia".>a (re"i*n arterial debe "er 'onitoriada de )or'a in/a"i/a con uncatter arterial, ya +ue lo" 'todo" 'anuale" y 'ec&nico" "on'eno" #able" en lo" (aciente" con ine"tabilidad he'odin&'ica y

/a"ocon"tricci*n (eri)rica. 6or otra (arte (ara la e/aluaci*n y to'ade deci"ione" tera(utica" debe utiliar"e la 6-M co'o /alor de

2




re)erencia, (ue" a di)erencia de la 6-S, e" la 'i"'a en todo el &rbolarterial, "e a)ecta 'eno" (or arte)acto" de 'edici*n y e" nece"aria(ara deter'inar la" RVS y RV6.

>a 6VJ "e 'ide con un catter "ituado en /ena ca/a "u(erior y

(er'ite una /aloraci*n a(roi'ada del e"tado de /ole'ia e#ca,cuando e" ba%a "ugiere +ue el PJ ba%o e" debido a hi(o/ole'ia. Sine'bargo la /enocon"tricci*n "i"t'ica +ue "e (roduce (or e'(leo de)&r'aco" /a"oacti/o", o de )or'a re<e%a en la hi(o/ole'ia, (uedeele/ar la 6VJ y dar ci)ra" nor'ale" o ca"i nor'ale". >a 6VJ "ecorrelaciona con la (re"i*n de -D y la (re"i*n teledia"t*lica de/entrículo derecho 6=DVD: y cuando e"t& ele/ada orienta hacia un)allo /entricular derecho o "obrecarga de /olu'en intra/a"cular.$i"ten '7lti(le" circun"tancia" +ue alteran la relaci*n entre la 6VJ y

la 6=DV!, co'o ocurre en (aciente" con )allo cardíaco derecho (orhi(erten"i*n (ul'onar en)er'edad (ul'onar ob"tructi/a cr*nica,hi(erten"i*n (ul'onar (ri'aria, e'boli"'o (ul'onar, etc:,di")unci*n /al/ular derecha o )allo 'ioc&rdico derecho !-M,contu"i*n 'ioc&rdica, 'iocardio(atía:. -de'&", cuando el /entriculoderecho e" co'(etente (uede "o(ortar el incre'ento de la (recarga+ue "u(one el )allo /entricular i+uierdo, de )or'a +ue la 6VJ "e'antiene en lo" lí'ite" nor'ale" 'ientra" el ede'a (ul'onar "ee"tablece y "e hace clínica'ente e/idente. 6or e"ta" raone" la

'onitoriaci*n ai"lada de la 6VJ (ara el control del (aciente en "hocke" (oco reco'endable en la (r&ctica diaria, e'(le&ndo"e (or ello elcatter de arteria (ul'onar.

$l catter de arteria (ul'onar de"arrollado (or San y Pan en19?0: (er'ite deter'inar la 6VJ, la (re"i*n "i"t*lica, dia"t*lica y'edia de arteria (ul'onar, a"í co'o e/aluar de )or'a "egura la6=DV! 'idiendo la (re"i*n de oclu"i*n o de encla/a'iento en arteria(ul'onar 6N-6:. >a cateteriaci*n de la arteria (ul'onar (er'itedi)erenciar el ede'a (ul'onar cardiognico del no cardiognico y

e"tablecer el diagn*"tico he'odin&'ico de e'boli"'o (ul'onar'a"i/o, ta(ona'iento cardíaco, (ericarditi" con"tricti/a, J!V y )allo deVD, entre otro". -ctual'ente "e di"(one de "o#"ticado" cattere" conlo" +ue "e (uede 'edir ade'&" el PJ de )or'a inter'itente ocontinua:, la )racci*n de eyecci*n del VD y la "aturaci*n de N2 de"angre /eno"a 'ita S/N2: de )or'a continua. Jon lo" dato"obtenido" "e (ueden calcular otro" (ar&'etro" )unda'entale", co'o"on la" RVS, RV6, VN2, DN2, R$N2, di)erencia arterio/eno"a de N2Da/N2: y )racci*n de "hunt intra(ul'onar. Sin e'bargo el bene#cio

clínico (otencial de e"to" "o#"ticado" 'todo" de 'onitoriaci*nde(ender& de la ca(acidad del (ro)e"ional en colocar y 'antener el




catter en la (o"ici*n adecuada, de la correcta obtenci*n einter(retaci*n de lo" dato", de la correlaci*n de e"to" con lain)or'aci*n clínica y dato" de laboratorio, a"í co'o de la integraci*nde toda la in)or'aci*n (ara elaborar un (lan tera(utico e)ecti/o.

>a colocaci*n de un catter de Foley e" e"encial en el 'ane%o de lo"(aciente" con "hock. Diure"i" in)eriore" a 0.5 'lghr no" alertar&n"obre una (er)u"i*n renal inadecuada, aun+ue ci)ra" "u(eriore" noa"eguran +ue "ta "ea nor'al.

>a (ul"ioi'etría e" un 'todo 7til (ara la 'onitoriaci*n de la"aturaci*n arterial de N2 SaN2: 1@ =re'(er, 19@9:, "in e'bargo,cuando la (re"i*n del (ul"o e" ece"i/a'ente ba%a e"te 'todo nore"ulta e#ca.>a concentraci*n (la"'&tica de &cido l&ctico ha "ido utiliada co'o

'arcador de hi(oia global y co'o indicador de la (re"encia de'etaboli"'o anaerobio. Sin e'bargo en lo" 7lti'o" a;o" "e hacue"tionado la e"(eci#cidad co'o (ar&'etro de hi(oia celular, ya+ue la hi(erlactacide'ia (uede no deber"e al 'etaboli"'o anaerobioy (or el contrario (uede "er nor'al en "ituacione" de hi(o(er)u"i*nti"ular. Jon todo ello, lo" ni/ele" (la"'&tico" de &cido l&ctico "on unbuen indicador (ron*"tico ya +ue ei"te una buena correlaci*n entree"to" y la 'ortalidad de lo" (aciente" en "hock. =a'bin "e utilian(ara e/aluar la re"(ue"ta al trata'iento.

>a tono'etría g&"trica e" una tcnica (oco in/a"i/a +ue "e utilia(ara deter'inar el ( de la 'uco"a g&"trica (i:. Juando "te e"ba%o indica la ei"tencia de acido"i" local "ecundaria a 'etaboli"'oanaerobio (or un a(orte inadecuado de N2. 6reci"a la colocaci*n deuna "onda na"og&"trica +ue di"tal'ente lle/a un bal*n de "ilicona(er'eable al JN2, el cual +ueda alo%ado en la ca/idad g&"trica. $"tebal*n "e rellena con "uero "alino y tran"currido un tie'(o el JN2 dela 'uco"a g&"trica "e e+uilibra con el de la "oluci*n "alina y a"í "u'edici*n no" (er'ite e"ti'ar de )or'a indirecta la 6JN2 de la'uco"a. $l (i "e calcula utiliando la ecuaci*n de ender"ona""elbach, a"u'iendo +ue la concentraci*n de bicarbonato en la'uco"a e" igual a la del (la"'a.

En (i ba%o e" un indicador de 'al (ron*"tico y "e ha correlacionadocon el de"arrollo de )allo 'ulti"i"t'ico en (aciente" con "hock"(tico, inclu"o en au"encia de acido"i" "i"t'ica e hi(oten"i*n.

-un+ue la utiliaci*n de la tono'etría g&"trica "e ha generaliado enlo" 7lti'o" a;o" toda/ía +uedan cierto" (roble'a" 'etodol*gico" (or

1@ =re'(er . 6ul"e oi'etry. Jhe"t 19@9K 938?1?15.

3




re"ol/er y en la actualidad "e (re#ere u"ar la 6JN2 intra'uco"a '&"+ue el (i co'o indicador de hi(oia regional. Se e"t&n de"arrollandota'bin nue/o" "i"te'a" (ara "u 'edici*n +ue (retenden ob/iaralguna" de la" de"/enta%a" de lo" ton*'etro" actuale".

. TRATAMIENTO6or "er el "hock un (roce"o crítico +ue a'enaa la /ida del (aciente,la actuaci*n tera(utica debe "er in'ediata, lo +ue "u(one en la'ayoría de la" oca"ione" iniciar un trata'iento e'(írico tra" )or'ularuna hi(*te"i" etiol*gica inicial y 'ientra" "e contin7a el (roce"odiagn*"tico. >a re"ucitaci*n (reco de lo" (aciente" en "hock e")unda'ental dado +ue el retra"o en "u correcci*n di"'inuye la"(o"ibilidade" de recu(eraci*n y )a/orece la a(arici*n de )allo'ultiorg&nico.

$i"ten deter'inada" "ituacione" +ue re+uieren un trata'ientoe"(ecí#co urgente, "in el +ue e" i'(o"ible re/ertir la "ituaci*n de"hock, co'o ocurre en ca"o de un ta(ona'iento cardiaco, unneu'ot*ra a ten"i*n o un =$6 'a"i/o, entre otro".

.$. So8orte re/8r1toro-l igual +ue en otra" "ituacione" crítica" la (rioridad inicial en el"hock e" a"egurar una correcta )unci*n re"(iratoria, lo +ue incluye'antener la (er'eabilidad de la /ía area y una /entilaci*n y

oigenaci*n adecuada". abitual'ente "e re+uiere el e'(leo (recode la /entilaci*n 'ec&nica VM: y "on (oco" lo" (aciente" +ue(ueden "er 'ane%ado" "in ella.

$n oca"ione" la "i'(le (rotecci*n de la /ía area e"tablece laindicaci*n de intubaci*n, co'o cuando ei"te deterioro del ni/el decon"ciencia.>a (re"encia de hi(oe'ia "igni#cati/a SaN2 Y 90: e" unaindicaci*n de VM y ta'bin lo e" el )allo /entilatorio 6aJN2 ^ 35''g:. Sin e'bargo la hi(erca(nia e" un "igno tardío de /entilaci*nina(ro(iada y (er"ona" %*/ene", (re/ia'ente "ana", "on ca(ace" de'antener una 6JN2 adecuada, a e(en"a" de un gran traba%ore"(iratorio, ha"ta 'o'ento" ante" de "u)rir una (arada re"(iratoria.6or ello e" nece"ario bu"car "igno" '&" (recoce" de )allo /entilatorio,co'o lo e" la (re"encia de acido"i" 'etab*lica +ue no (uede "erco'(en"ada.

abitual'ente en el "hock ei"te una ta+ui(nea de origen'ulti)actorial +ue condiciona un ele/ado traba%o re"(iratorio y la

5




'u"culatura re"(iratoria re+uiere una gran (ro(orci*n del ga"tocardiaco. >a /entilaci*n 'ec&nica (reco, "edaci*n y rela%aci*ndi"'inuyen el con"u'o 'u"cular de N2 y (or tanto, el (er'itiendo+ue gran (arte del <u%o "anguíneo "e deri/e hacia *rgano" /itale".

Si "e (re/ la nece"idad de intubaci*n y VM, "ta" deben (receder aotro" (rocedi'iento" '&" co'(licado", co'o la cateteriaci*n/eno"a central o e(loracione" +ue re+uieran el tra"lado del (aciente,dado +ue durante "u realiaci*n no e" (o"ible una /igilanciaadecuada.

>a VM con (re"i*n (o"iti/a di"'inuye el retorno /eno"o y (uedeagra/ar la hi(oten"i*n en a+uello" ti(o" de "hock en lo" +ue ei"teuna hi(o/ole'ia ab"oluta o relati/a, en e"ta" circun"tancia" e"

reco'endable utiliar un /olu'en corriente ba%o y e/itar en lo (o"iblela utiliaci*n de 6$$6. 6or el contrario en el "hock cardiognico la VM(uede "er bene#cio"a al di"'inuir la (recarga co'o la (o"tcarga delV! 19 -r'aganidi" -, 1995:.

.. So8orte crcu21toroEna /e a"egurada la )unci*n re"(iratoria hay +ue e"tablecer unacce"o /eno"o (ara la ad'ini"traci*n de <uido" y )&r'aco". >o"angiocattere" de grue"o calibre 13P * 14P: colocado" en una /ena(eri)rica "on '&" adecuado" (ara una r&(ida re(o"ici*n de la

/ole'ia. Si "e ad'ini"tran )&r'aco" /a"ocon"trictore" e" (reci"outiliar "ie'(re una /ía central, (ara )acilitar "u 'ane%o y e/itarco'(licacione" locale".

/.2.1. 0eposición de la 'olemia!nde(endiente'ente de la cau"a del "hock, y "i no ei"ten "igno" de"obrecarga de /olu'en, e" i'(re"cindible re"taurar el /olu'encirculante.$l ti(o de <uido" +ue deben "er e'(leado" contin7a "iendo un te'acontro/ertido. 6ara con"eguir una re"ucitaci*n e)ecti/a con "olucione"cri"taloide" "e re+uiere una cantidad tre" o cuatro /ece" "u(erior ald#cit de /ole'ia. Juando "e e'(lean "olucione" coloide", una'ayor (ro(orci*n del <uido a(ortado (er'anece en el e"(aciointra/a"cular y (or tanto "e re+uiere un /olu'en 'enor (aracon"eguir una re"ucitaci*n adecuada. Se ha (o"tulado +ue la"co'(licacione" re"(iratoria" "on '&" )recuente" en (aciente"tratado" con cri"taloide", a"í co'o +ue "e (roduce 'ayor ede'a

19 -r'aganidi" -, otanidon -, Rou""o" J. Mechanical /entilation in circulatory)ailure. $n8 Vincent O> ed":. Tearbook o) !nten"i/e Jare and $'ergency Medicine.

Berlineidelberg8 S(ringerVerlag, 1995K 1@520@.

4




inter"ticial +ue di#cultaría la oigenaci*n ti"ular y la cicatriaci*n, "ine'bargo ha"ta el 'o'ento ning7n e"tudio ha (odido de'o"trarlo. =a'(oco "e ha encontrado +ue ei"tan di)erencia" re"(ecto a la'ortalidad de lo" (aciente" tratado" con una u otra "oluci*n, "in

e'bargo el co"te de lo" coloide" e" 'ucho '&" ele/ado

20

Bi"onni RS,1991:.

..$.$. Soluciones cris#aloidesSe e'(lean habitual'ente la" "olucione" "alina #"iol*gica JlQa0,9: y el Ringer >actato, e"ta 7lti'a contiene electrolito" enconcentraci*n "i'ilar al "uero "anguíneo y lactato co'o buAer. Son"olucione" barata", "in e)ecto" "ecundario", +ue r&(ida'entedi)unden al e"(acio etra/a"cular, (or ello "e re+uieren grande"/ol7'ene" (ara con"eguir una /ole'ia adecuada, lo +ue (ro/oca una

di"'inuci*n de la (re"i*n onc*tica (la"'&tica. $n "u%eto" "ano"adulto" "*lo una cuarta (arte del /olu'en in)undido (er'anece en ele"(acio intra/a"cular al cabo de 1 hora.

Reciente'ente "e han e'(leado "olucione" "alina" hi(ert*nica"?,5: en el trata'iento del "hock hi(o/ol'ico, con 'e%oría en lo"(ar&'etro" he'odin&'ico" y el DN2, re+uirindo"e /ol7'ene"'ucho '&" (e+ue;o" +ue cuando "e e'(lean "olucione" i"ot*nica" .Sin e'bargo el u"o de e"ta" "olucione" "e ha a"ociado coni'(ortante" incre'ento" de la natre'ia y la o"'olaridad (la"'&tica,hi(okalie'ia gra/e, de"hidrataci*n cerebral y con/ul"ione". $l )allocardiaco con de"arrollo de ede'a (ul'onar e" otra de la"co'(licacione" +ue (ueden (roducir"e cuando "e e'(lean e"tatera(utica, (articular'ente en (aciente" con cardio(atía (re/ia. $nconclu"i*n, dado +ue ning7n e"tudio ha de'o"trado +ue el "uero"alino hi(ert*nico logre una di"'inuci*n de la 'ortalidad y +ue "uutiliaci*n no e"t& eenta de co'(licacione", en el 'o'ento actualno "e reco'ienda "u u"o de )or'a generaliada.

/.2.1.2. Soluciones col&dales$l coloide natural (or ecelencia e" la alb7'ina, (roteína de (e"o'olecular entre 44.00 y 49.000 dalton", +ue e" "intetiada (or elhe(atocito y +ue genera el @0 de la (re"i*n coloido"'*tica del(la"'a. Se co'ercialia en do" concentracione"8 al 5 y al 25 y "u(rinci(al incon/eniente e" "u ele/ado co"te. >a" "olucione" coloide"'a" e'(leada" "on "inttica"8

20 Bi"onni RS, oltgra/e DR, >aler F and Marley DS. Jolloid /er"u" cry"talloid" in

<uid re"u"citation8 -n analy"i" o) rando'i"ed contolled trial". O Fa' 6ract 1991K28@?90.

?




Detrano"Pelatina"-l'idone"

/.2.2. F<rmacos cardio'asculares

Son lo" )&r'aco" '&" e'(leado" en la actualidad en el trata'ientodel "hock. Se di/iden en do" gru(o"8 a+uello" +ue act7an de )or'a(re)erente "obre el inotro(i"'o cardiaco y a+uello" cuyo e)ecto(redo'inante tiene lugar "obre la" re"i"tencia" /a"culare". >a'ayoría de ello" tienen a'bo" e)ecto" de(endiendo de la do"i"e'(leada y todo" "e ad'ini"tran en (er)u"i*n continua.>a" catecola'ina" "on lo" '&" a'(lia'ente utiliado" y act7an "obrelo" rece(tore" adrenrgico" di"tribuido" en lo" /a"o" "anguíneo" y el'iocardio. >o" (rinci(ale" co'(ue"to" e'(leado" en el "hock tienen

accione" 'ita" al)a y betaadrenrgica", con (redo'inio /ariable deuna de ella".

TA"LA ': FJr61co/ c1r7o;1/cu21re/: 1cc9n /o<rerece8tore/ 17renr=co/ eecto/ +e6o7nJ6co/

A7ren12n1

Qoradrenalina

Do(a'ina

Do<ut16n1

A21-$ ZZZZ ZZZZ ZZ 1: ZA21- ZZZ ZZZZ ZZ Z

"et1-$ ZZZZ ZZZ ZZZ 2: ZZZZ"et1- ZZ 0 Z ZZ

Do816nr=co/

0 0 ZZZ : 0

In7ce c1r71co ZZZ Z ZZZ ZZRVS Z ZZZ Z

Frecuenc1c1r71c1

ZZZ Z ZZZ ZZ

1: Do"i" entre 2 y 'cgg'in2: Do"i" entre y @ 'cgg'in: Do"i" entre @10 'cgg'in

/.2.2.1. Adrenalina$" una catecola'ina natural +ue act7a "obre lo" rece(tore"adrenrgico" al)a1 y al)a2 y beta1 y beta2. Su acci*n e" do"i"de(endienteK (or deba%o de 0,02 'cgg'in tiene un e)ecto(redo'inante'ente beta, (roduce /a"odilataci*n "i"t'ica yau'enta la )recuencia cardiaca y el ga"to cardiaco con (oco e)ecto

"obre la (re"i*n arterial, a do"i" "u(eriore" tiene un e)ecto(redo'inante'ente al)a y (roduce /a"ocon"tricci*n i'(ortante.

@




/.2.2.2. oradrenalina-l igual +ue la adrenalina tiene e)ecto beta1 a do"i" ba%a", (ero a la"do"i" e'(leada" habitual'ente tiene un (otente e)ecto al)a1,(roduciendo una /a"ocon"triccion +ue e" e"(ecial'ente 7til (ara

ele/ar la 6- en la" "ituacione" de "hock +ue cur"an con /a"o(le%ia./.2.2.". opamina

$" un (recur"or de la noradrenalina, ta'bin tiene acci*n 'ita ydo"i" de(endiente8 (or deba%o de 3 'cgg'in tiene e)ecto "obre lo"rece(tore" do(a'inrgico", )a/oreciendo la (er)u"i*n renal,e"(l&cnica, coronaria y cerebral, entre 3 y 10 'cgg'in "u acci*ne" (redo'inante'ente beta y (or enci'a de 10 'cgg'in tiene un(redo'inio al)a.

/.2.2.$. ou#amina$" una catecola'ina "inttica +ue act7a "obre lo" rece(tore" beta1y beta2, au'enta la contractilidad 'ioc&rdica y (or "u e)ecto beta2di"'inuye ligera'ente la" RVS, lo" e)ecto" "obre la (re"i*n arterial"on 'íni'o".

.!. Tr1t16ento e/8ec>0co

/.".1. Shock s4p#ico

/.".1.1. 0esuci#ación inicial Jo'o "e ha de"crito, la hi(o/ole'ia e" un hecho con"tante en el"hock "(tico y debe corregir"e ante" de utiliar )&r'aco" /a"oacti/o". >o" cri"taloide" Suero "alino 0,9 o Ringer lactato: "on lo" <uido"de elecci*n (ara la re"ucitaci*n inicial, (ue"to +ue a (e"ar de +ue "edi"tribuyen r&(ida'ente al e"(acio etra/a"cular, con"iguen unae(an"i*n adecuada de la /ole'ia. Qo ei"te una (auta de re(o"ici*nun&ni'e'ente ace(tada y "e debe indi/idualiar el trata'iento encada ca"o, (or lo +ue la" (auta" reco'endada" "on "*lo orientati/a".Se (uede e'(ear con 500 'l y re(etir cada 1015 'inuto",e/aluando (eri*dica'ente la re"(ue"ta. Si la "ituaci*n he'odin&'icano 'e%ora tra" la ad'ini"traci*n de 2 a litro" o "i a(arecen "igno"de "obrecarga de /olu'en e"t& indicado iniciar la ad'ini"traci*n dedo(a'ina a do"i" de 510 'cgg'in, +ue "e (odr& au'entar(rogre"i/a'ente ha"ta con"eguir una 6-M 'ayor de ?0 ''g oalcanar una do"i" '&i'a de 20 'cgg'in.

/.".1.2. Sopor#e a'an8ado

Se debe 'onitoriar la 6N-6 y "i e" ba%a ad'ini"trar cri"taloide"ha"ta alcanar una ci)ra alrededor de 12 ''g, ya +ue con 6N-6

9




"u(eriore" no "e con"igue una re"(ue"ta he'odin&'ica 'e%or . Si la6-M (er"i"te ba%a, a (e"ar de una 6N-6 entre 12 y 15 ''g, "e debeiniciar el trata'iento con droga" (re"ora".>o" )&r'aco" /a"o(re"ore" utiliado" habitual'ente "on la do(a'ina,

la noradrenalina y la adrenalina, la elecci*n de una u otra de(ende'&" bien de la" (re)erencia" del clínico +ue de la ei"tencia de dato""u#ciente" +ue a/alen la "u(erioridad de una "obre la" otra". Se(uede co'enar con la ad'ini"traci*n de do(a'ina, "eg7n he'o"re"e;ado en el a(artado anterior, (ero "i con do"i" '&i'a" 20'cgg'in: no "e obtiene una 6-M "u(erior a ?0 ''g "e e'(lear&noradrenalina a do"i" creciente", co'enando con 0,05 'cgg'inha"ta con"eguir una re"(ue"ta adecuada la do"i" '&i'areco'endada e" 0,4 'cgg'in:. =a'bin "e (uede utiliar lanoradrenalina de"de el inicio, reciente'ente "e ha (o"tulado +ue "tae" "u(erior a la do(a'ina en el trata'iento del "hock "(tico.Juando "e e'(lea noradrenalina "e (uede a"ociar do(a'ina a do"i"do(a'inrgica (ara 'e%orar la (er)u"i*n renal, "i bien en e"to"'o'ento" e"te e)ecto e"t& cue"tionado.

>a dobuta'ina e" otro de lo" )&r'aco" +ue "e utilian en el "hock"(tico y e"t& indicada cuando el !J e" 'enor de ,5 l'in'2 yo "ia(arecen "igno" de in"u#ciencia cardíaca. De#nir lo" ob%eti/o"tera(utico" en el "hock "(tico ha "u"citado una gran contro/er"ia

en lo" 7lti'o" a;o", reco'endando alguno" autore" incre'entar elDN2 a ni/ele" "u(ranor'ale" utiliando (ara ello, "i era nece"ario,do"i" 'uy ele/ada" de inotr*(ico". Sin e'bargo en e"tudio" reciente""e ha de'o"trado +ue e"ta 'odalidad tera(utica no "e a"ocia a un'e%or (ron*"tico. $n e"to" 'o'ento" "e acon"e%a +ue la"actuacione" tera(utica" "e orienten hacia el re"tableci'iento de una6-M adecuada ?0 @0 ''g:.

/.".1.". An#iio#erapia

$l (ron*"tico de lo" (aciente" en "hock "(tico 'e%ora "i eltrata'iento antibi*tico "e inicia (reco'ente. -de'&", "ie'(re +ue"ea (o"ible, el drena%e del )oco in)eccio"o no debe de'orar"e.

-un+ue alguno" antibi*tico" ad'ini"trado" (or /ía oral alcananni/ele" (la"'&tico" y ti"ulare" adecuado", deben e'(lear"e "ie'(re(re(arado" (arenterale". Se co'enar& con un rgi'en antibi*ticoe'(írico, +ue "e ree/aluar& (o"terior'ente, cuando "e di"(onga delo" re"ultado" 'icrobiol*gico" y "eg7n la re"(ue"ta clínica.

30




/.".1.$. O#ros- (e"ar de lo" grande" a/ance" realiado" en lo" 7lti'o" a;o" en elconoci'iento de la #"io(atología del "hock "(tico, la 'ortalidad del"hock "(tico no ha 'e%orado en lo" 7lti'o" 20 a;o" y contin7a

"iendo 'uy ele/ada. Se han realiado un gran n7'ero de e"tudio"e'(leando nue/o" agente" tera(utico", co'o lo" inhibidore" de laciclooigena"a, antagoni"ta" del )actor de acti/aci*n (la+uetaria,antioidante" co'o la Qacetilci"teína, antagoni"ta" de la"bradikinina", inhibidore" de la "ínte"i" de oido nítrico y naloona.a"ta el 'o'ento no "e ha de'o"trado de 'anera e/idente "ue#cacia y alguno" de ello", co'o lo" corticoide", e"t&ncontraindicado".>a in'unotera(ia ta'bin ha "ido un ca'(o en el +ue "e hatraba%ado inten"a'ente, reali&ndo"e nu'ero"o" e"tudio" conanticuer(o" antiendotoina, anti=QF, anti!>4 e !>@ etc. Sin e'bargolo" re"ultado" de di)erente" e"tudio" (reclínico" y clínico" han "idodi"(are" y aun+ue la in/e"tigaci*n en e"te ca'(o contin7a, en laactualidad no ei"ten e/idencia" "u#ciente" (ara utiliar lain'unotera(ia en el trata'iento del "hock "(tico.

/.".2. Shock hipo'ol4mico no hemorr<!ico

/.".2.1. 0esuci#ación inicial

>a correcci*n r&(ida de la /ole'ia en el "hock hi(o/ol'ico (er'iteen la 'ayoría de ca"o" re"tablecer la (er)u"i*n ti"ular, no ob"tante "iel trata'iento "e retra"a '&" de do" hora" cuando el /olu'enintra/a"cular (erdido e" "u(erior al 30 , la" (robabilidade" de +ue el(aciente "ea re"ucitado con ito "e reducen dr&"tica'ente.

>a ele/aci*n de la" etre'idade" in)eriore" e" una 'edida +ue "edebe a(licar inicial'ente (ara au'entar el retorno /eno"o. Qo ei"teuna (auta de re(o"ici*n un&ni'e'ente ace(tada y el ti(o de <uido"+ue debe ad'ini"trar"e contin7a "iendo un te'a de debate. Se (uede

co'enar ad'ini"trando 1 * 2 > de cri"taloide" en a(roi'ada'ente10 'inuto" y e/aluar )recuente'ente la "ituaci*n clínica del (aciente.Si lo" "igno" de hi(o(er)u"i*n (er"i"ten "e (uede continuar con laad'ini"traci*n de cri"taloide" a un rit'o de 1 * 2 > en 20 'inuto"ha"ta +ue "e alcance una 6-M 'ayor de ?0 ''g o a(arecan"igno" de "obrecarga de /olu'en. Sie'(re +ue "ea (o"ible lo" <uido"deben "er calentado" (re/ia'ente (ara (re/enir la hi(oter'ia. Qo "edeben e'(lear )&r'aco" /a"oacti/o" ha"ta +ue la /ole'ia no "eaadecuada.

31




/.".2.2. Sopor#e a'an8adoSi (er"i"te el "hock a (e"ar de la" 'edida" anteriore" "e debecateteriar la arteria (ul'onar y ad'ini"trar <uido" ha"ta con"eguiruna 6N-6 en torno a 12 ''g. $n el ca"o de +ue "ta au'ente (or

enci'a de 14 ''g y no "e haya (roducido una 'e%oría en lo"(ar&'etro" he'odin&'ico" y clínico" debe'o" "o"(echar laei"tencia de un co'(onente cardiognico.Qo e" acon"e%able utiliar a'ina" /a"oacti/a", a ece(ci*n dedo(a'ina a do"i" do(a'inrgica", ha"ta +ue la 6N-6 no "e hayanor'aliado.

/.".". Shock hemorr<!ico

/.".".1. 0esuci#ación inicial

>a localiaci*n (reco del )oco de "angrado y el control del 'i"'o,"on (ilare" )unda'entale" de la actuaci*n inicial en el "hockhe'orr&gico. >a he'orragia "e/era (ro/oca un deterioro gra/e de la(er)u"i*n ti"ular, inclu"o en au"encia de hi(oten"i*n y debe corregir"e(reco'ente (ara e/itar el de"arrollo de )allo 'ultiorg&nico. Seg7n lacla"i#caci*n de la -d/anced =rau'a >i)e Su((ort Jour"e -=>S: la"he'orragia" grado !!! y !V, con (rdida" del 030 y '&" del 30 dela /ole'ia re"(ecti/a'ente, cur"an clínica'ente con "igno" dehi(o(er)u"i*n y "hock.

De acuerdo con la -=>S, una /e /alorada la gra/edad de la" le"ione"y 'onitoriada" la" con"tante" /itale", "e deben colocar al 'eno" do"angiocattere" de grue"o calibre 1314P: e in)undir r&(ida'ente 2 >de Ringer >actato. Sin e'bargo la utilidad de cri"taloide" o decoloide" en la re(o"ici*n de la /ole'ia e" li'itada (ue", aun+ueincre'entan el tran"(orte de oígeno (or au'ento de la (recarga,cau"an he'odiluci*n con di"'inuci*n del contenido arterial de N2JaN2:.

Si (e"e a e"ta" 'edida", la ine"tabilidad he'odin&'ica y lo" "igno"

de hi(o(er)u"i*n (er"i"ten, no debe retra"ar"e la ad'ini"traci*n de"angre. $" (re)erible la utiliaci*n de concentrado" de he'atíe"(re/ia realiaci*n de (rueba" cruada", aun+ue en ca"o" de etre'agra/edad e"t& indicada la ad'ini"traci*n de "angre del gru(o 0 Rhnegati/o. Qo hay +ue ol/idar +ue la he'orragia no "*lo (ro/oca la(rdida de he'atíe", ta'bin "e (ierden )actore" de la coagulaci*n y(la+ueta", (or lo tanto, en he'orragia" gra/e", e" acon"e%abletran")undir una unidad de (la"'a )re"co congelado (or cada 5unidade" de concentrado" de he'atíe" y ad'ini"trar 1 E de

concentrado de (la+ueta" (or cada 10 g de (e"o cuando el

32




"angrado e" cuantio"o y el recuento de (la+ueta" e" in)erior a100.000 ''.

$l e"+ue'a de re"ucitaci*n cl&"ico en el "hock he'orr&gico "e hacue"tionado 7lti'a'ente, /ario" e"tudio" e(eri'entale" y ta'binclínico", han de'o"trado +ue la" (auta" con la" +ue "e con"igue unau'ento (re'aturo de la (re"i*n arterial, cuando el )oco he'orr&gicono "e ha (odido controlar, cau"an 'ayor (rdida "anguínea, condi"'inuci*n de la "u(er/i/encia a corto (lao. $"tudio" clínico"reciente" han de'o"trado +ue la re"ucitaci*n (reco /igoro"a no'e%ora el (ron*"tico cuando "e realia en (aciente" con herida"(enetrante" de t*ra. Se ha (o"tulado +ue ello "e debería a +ue elincre'ento de la (re"i*n arterial de"e"tructura el co&gulo y )a/oreceel re"angrado. 6or e"ta ra*n "e ha "ugerido +ue la re(o"ici*n

enrgica de <uido" debe realiar"e "*lo cuando "ea (o"ibleinterru'(ir de )or'a in'inente la he'orragia.

/.".".2. Sopor#e a'an8adoSie'(re +ue no "e de'oren la" 'edida" de"tinada" a interru'(ir lahe'orragia, "e debe cateteriar la arteria (ul'onar (ara deter'inarla 6N-6, +ue tiene +ue e"tar en un rango de 12 a 15 ''g. >a 6N-6e/idencia )recuente'ente +ue, a (e"ar de una re"tituci*n adecuadade la /ole'ia con arreglo a la" (auta" de la -=>S y la 'onitoriaci*n

de la 6VJ, e" nece"ario ad'ini"trar '&" <uido". 6or otra (arte, lanor'aliaci*n de la 6- y de la diure"i" no ecluyen nece"aria'ente la(re"encia de hi(o(er)u"i*n. >a 'onitoriaci*n de (ar&'etro"'etab*lico" (uede "er de gran utilidad (ara detectar la (re"encia dehi(oia ti"ular. >a S/02 e" un 'arcador '&" "en"ible de he'orragia yci)ra" (or deba%o de 40 "on indicati/a" de +ue "ta (er"i"te.$n la" he'orragia" aguda" el he'atocrito no e" un (ar&'etroadecuado (ara indicar la tran")u"i*n de "angre, dado +ue de"ciendelenta'ente, "*lo cuando "e (roduce la he'odiluci*n.

/.".$. Shock cardio!4nico

/.".$.1. 0esuci#ación inicial !gual +ue en otro" ti(o" de "hock, "e deben e'(render de )or'a"i'ult&nea la" 'edida" diagn*"tica" y tera(utica".

>a cau"a '&" )recuente de "hock cardiognico e" el !-M, "i ei"tee/idencia "u#ciente de +ue la cardio(atía i"+u'ica aguda e" lacau"a del "hock, el trata'iento y la 'onitoriaci*n deben iniciar"e en

el 'edio etraho"(italario y "i e" (o"ible hay +ue ad'ini"trar eltrata'iento tro'bolítico.

3




$n el ca"o del !-M e" /ital con"eguir una re(er)u"i*n coronaria (recoy 'edida" co'o la angio(la"tia coronaria, cirugía dere/a"culariaci*n o la ad'ini"traci*n de #brinolítico" no "e (uedende'orar. Jon e"ta" 'edida" "e (er"igue reducir al '&i'o el ta'a;o

del in)arto, (rinci(al deter'inante de la )unci*n /entricular de la +uede(ende, a "u /e, el (ron*"tico inicial y a largo (lao de e"to"(aciente". >a ecocardiogra)ía e" i'(re"cindible (ara el diagn*"tico deotra" cau"a" de "hock cardiognico, a"í co'o (ara de"cartar a+uello"(roce"o" +ue tienen una (re"entaci*n clínica "i'ilar, co'o el =$6, ladi"ecci*n a*rtica o el ta(ona'iento cardiaco.>a" alteracione" hidroelectrolítica", del e+uilibrio &cidoba"e y delrit'o cardiaco e'(eoran la )unci*n cardiaca y deben "er corregida"in'ediata'ente.Si no hay e/idencia de conge"ti*n (ul'onar, e"(ecial'ente "i(re/ia'ente "e han e'(leado diurtico" y /a"odilatadore" /eno"o",e" (o"ible +ue ei"ta cierta hi(o/ole'ia +ue debe corregir"e con laad'ini"traci*n de <uido", indudable'ente con gran cautela y/igilando continua'ente la re"(ue"ta clínica. Se (uede co'enar con250 'l de Ringer >actato en 20 'inuto" y "i la 6- 'e%ora y noa(arecen "igno" de "obrecarga de /olu'en "e debe re(etir la 'i"'a(auta ha"ta con"eguir una adecuada re(o"ici*n de la /ole'ia.

Ena /e o(ti'iada la (recarga, o "i co'o general'ente ocurre hay

"igno" de "obrecarga de /olu'en, hay +ue iniciar el trata'iento con)&r'aco" inotr*(ico". >a dobuta'ina e" el )&r'aco de elecci*n,co'enando con una do"i" de 5 'cgg'in y au'entandogradual'ente ha"ta +ue lo" "igno" de hi(o(er)u"i*n 'e%oren o "ealcance una do"i" de 1520 'cgg'in. Si la hi(oten"i*n inicial e"gra/e "e (uede ad'ini"trar a un tie'(o do(a'ina a do"i" creciente"ha"ta un '&i'o de 20 'cgg'in.

/.".$.2. Sopor#e a'an8ado

>a 'onitoriaci*n he'odin&'ica con el catter de SanPan(er'ite o(ti'iar el trata'iento y rati#car el diagn*"tico. Jo'o ante"aludía'o", hay +ue "u'ini"trar <uido" "i la 6N-6 e" in)erior a 1@''g, "i a (e"ar de e"ta 'edida el !J "igue "iendo in)erior a 2,2>'in "e co'enar& con dobuta'ina y con arreglo a la re"(ue"ta "ea;adir& do(a'ina. Si (er"i"te el "hock (uede "er nece"aria el u"o denoradrenalina o adrenalina.

Peneral'ente lo" /a"odilatadore" no "e (ueden e'(lear en eltrata'iento del "hock cardiognico y tan "*lo en ca"o" concreto"

(uede e"tar indicada "u utiliaci*n, co'o en la in"u#ciencia 'itralaguda, rotura "e(tal e in"u#ciencia a*rtica aguda.

33




$l "o(orte 'ec&nico circulatorio, (rinci(al'ente con bal*n de contra(ul"aci*n, "e debe realiar cuando no "e ha con"eguido lae"tabiliaci*n he'odin&'ica con trata'iento )ar'acol*gico. $"te'e%ora la (er)u"i*n dia"t*lica coronaria y reduce la (o"tcarga y

(recarga del /entrículo i+uierdo, de tal )or'a +ue au'enta el a(ortede N2 al 'iocardio, di"'inuyendo al 'i"'o tie'(o el con"u'o deN2, (or lo +ue e" de e"(ecial utilidad en la cardio(atía i"+u'icaaguda. =a'bin di"'inuye el grado de regurgitaci*n en ca"o derotura "e(tal o in"u#ciencia 'itral aguda. $l bal*n de contra (ul"aci*nno "e debe con"iderar un trata'iento de#niti/o y de hecho "u u"o no'e%ora la 'ortalidad en el "hock cardiognico "i no "e realia untrata'iento e"(ecí#co (o"terior'ente. $l bal*n de contra (ul"aci*n %unto con el "o(orte )ar'acol*gico he'odin&'ico (er'itene"tabiliar al (aciente ha"ta +ue "e (ueda realiar la e/aluaci*nangiogr&#ca y trata'iento +uir7rgico e"(eci#co.

/.".$.". O#ros $l ob%eti/o (ri'ordial en el trata'iento de lo" (aciente" con "hockcardiognico "ecundario a !-M e" li'itar el ta'a;o del in)arto,)unda'ental'ente 'ediante el re"tableci'iento (reco de la(er)u"i*n coronaria. $"tudio" reciente" no rando'iado" yretro"(ecti/o" "ugieren +ue la re(er)u"i*n 'ec&nica 'edianteangio(la"tia -J=6: o la cirugía de re/a"culariaci*n "i a+uella no e"

(o"ible, 'e%ora el (ron*"tico de e"to" (aciente" "i "ta "e realiadentro de la" (ri'era" 4 hora" de"de el inicio del dolor.

. &RIMEROS AU(ILIOS EN CASO DE SHOCK =o'e la" "iguiente" 'edida" "i (ien"a +ue una (er"ona e"t&en shock 8

• >la'e al n7'ero local de e'ergencia" co'o el 911 en$cuador: (ara "olicitar ayuda 'dica in'ediata.

• $a'ine la" /ía" re"(iratoria", la re"(iraci*n y la circulaci*n dela (er"ona. Jo'ience a dar re"(iraci*n boca a boca y RJ6, de "ernece"ario.

• !nclu"o "i la (er"ona e" ca(a de re"(irar (or "í "ola, contin7e/eri#cando "u )recuencia re"(iratoria al 'eno" cada 5 'inuto"'ientra" llega la ayuda.

• Si la (er"ona e"t& con"ciente y QN (re"enta una le"i*n en la

colu'na, cabea, (ierna, cuello, col*+uela en (o"ici*n de shock .-cu"tela boca arriba y le/&ntele la" (ierna" a(roi'ada'ente uno"

35




0 c' 12 (ulgada":. QN le le/ante la cabea. Si el hecho dele/antarle la" (ierna" le cau"a dolor o da;o (otencial, d%ela en(o"ici*n horiontal.

• -d'ini"tre lo" (ri'ero" auilio" a(ro(iado" (ara cual+uierherida, le"i*n o en)er'edad.

• Mantenga a la (er"ona caliente y c*'oda y a<*%ele la ro(ae"trecha.

I61=en ': &o/c9n 1nt/+oc,

Fuente: htt(8.contu"alud.co'S! >- 6$RSNQ- VNM!=- N $S=_ B-B$-QDN8

Pírele la cabea hacia un lado (ara +ue no "e ahogue. agae"to "ie'(re y cuando no haya "o"(echa de una le"i*n de colu'na.

Si "e "o"(echa una le"i*n de colu'na, en lugar de e"to, h&gala`girar co'o un tronco`. 6ara hacer e"to, 'antenga el cuello, lacabea y la e"(alda alineado" y gire el cuer(o y la cabea co'o unaunidad.

CONCLUSIONES

$l ter'ino "hock e" utiliado en la (r&ctica clínica (aradeno'inar a la in"u#ciencia circulatoria.

$l "hock e" un e"tado (atol*gico a"ociado a deter'inado"(roce"o", cuyo deno'inador co'7n e" la ei"tencia dehi(o(er)u"i*n e hi(oia ti"ular en di)erente" *rgano" y "i"te'a",

+ue de no corregir"e r&(ida'ente (roduce le"ione" celulare"irre/er"ible" y )raca"o 'ultiorg&nico.

34




En shock e"t& a 'enudo a"ociado con un "angrado eterno ointerno (ro)u"o debido una le"i*n "eria. >a" le"ione" en lacolu'na ta'bin (ueden cau"ar shock .

$i"ten "ei" ti(o" de "hock lo" cuale" "on8 "hock cardi*genodebido a (roble'a" cardiaco":, "hock he'orr&gico y nohe'orr&gico cau"ado (or "u /olu'en de "angre:, "hockana#l&ctico cau"ado (or una reacci*n alrgica:, "hock "(ticodebido a in)eccione": y "hock neur*geno oca"ionado (or da;oal "i"te'a ner/io"o:.

>a" 'ani)e"tacione" clínica" del "hock "on 'uy /ariada" yde(enden de la etiología, del 'o'ento e/oluti/o, de la

a(arici*n de co'(licacione", de la tera(ia e'(leadaanterior'ente y del e"tado de "alud (re/io del (aciente.

$l "hock a 'edida +ue e/oluciona "e (roducen una "erie dealteracione" #"io(atol*gica" +ue "on "i'ilare" en lo" di"tinto"ti(o" de "hock (a"ando (or di/er"a" )a"e" co'o8 )a"e de "hockco'(en"adora, de"co'(en"adora e irre/er"ible, con laece(ci*n de a+uello" +ue cur"an con de"cen"o de la" RVS.

>a" alteracione" (roducida" (or un cuadro de "hock a)ectan

di/er"o" *rgano" y "i"te'a" debido a +ue el <u%o "anguíneo noe" ho'ogneo en lo" di)erente" *rgano" ni dentro de un 'i"'o*rgano y e"ta caracterí"tica "e acent7a durante un "hock, de)or'a +ue en deter'inada" ona" de la econo'ía el <u%o "e(re"er/a 'ientra" +ue en otra" e" )ranca'ente de#ciente, lo+ue da lugar a la" di/er"a" co'(licacione".

• $l diagn*"tico de "hock "e ba"a en la (re"encia de "igno" y"ínto'a" de hi(o(er)u"i*n ti"ular de di)erente" *rgano" y

"i"te'a" co'o ta+uicardia, hi(oten"i*n 6-M Y ?0 ''g:,alteraci*n del ni/el de conciencia, oliguria, )rialdad, li/idece"cut&nea".

• >a" re"(ue"ta" de la" 'edida" tera(utica co'o8 e(an"i*n del/olu'en (la"'&tico, )&r'aco" /a"oacti/o" e inotr*(ico",'odi#cacione" en el ti(o de /entilaci*n 'ec&nica, "on de "u'autilidad en el (roce"o diagn*"tico, tanto del ti(o y cau"a del"hock co'o de la" (o"ible" co'(licacione" e/oluti/a".

• $n un e"tado de "hock "e (ueden a(licar (ri'ero" auilio" +ue(rinci(al'ente liberen la" /ía" re"(iratoria" y (er'itan la

3?




circulaci*n nor'al del <u%o "anguíneo co'o una 'edida(re/enti/a ha"ta +ue lleguen lo" e"(eciali"ta".

• Ena (er"ona en "hock tiene "u (re"i*n arterial etre'ada'enteba%a. de(endiendo de la cau"a e"(ecí#ca y el ti(o de "hock, lo""ínto'a" (ueden incluir uno o '&" de lo" "iguiente"8 an"iedad oagitaci*nin+uietud, labio" y u;a" 'orado", dolor tor&cico,con)u"i*n, 'areo", /rtigo o de"'ayo", (iel (&lida, )ría y(ega%o"a, di"'inuci*n o au"encia del ga"to urinario, "udoraci*n(ro)u"a, (iel h7'eda, (ul"o r&(ido (ero dbil, re"(iraci*n"u(er#cial, (rdida del conoci'iento

RECOMENDACIONES

$n el ca"o de (re"enciar un "hock

o QN le d nada a la (er"ona (or /ía oral, ni "i+uiera deco'er o beber.

o QN 'ue/a a la (er"ona "i "e "abe o "o"(echa deuna le"i*n en la colu'na.

o QN e"(ere a +ue lo" "ínto'a" del "hock '&" le/e"e'(eoren ante" de "olicitar ayuda 'dica dee'ergencia.

• $" i'(ortante realiar"e (eri*dica'ente che+ueo" 'dico"(ara e/itar cual+uier ti(o de alteraci*n en el organi"'o co'o(roble'a" cardiaco" lo" cuale" ta'bin "on una cau"a de"hock.

Si tiene una alergia conocida (or e%e'(lo, a (icadura" o'ordedura" de in"ecto":, lle/e con"igo un e"tuche dee(ine)rina, +ue el 'dico le en"e;ar& c*'o y d*nde u"ar.

Se debe (re/enir le"ione" y de"hidratacione" +ue ta'bin "oncau"a" de "hock.

3@




"I"LIOGRAFIA>!BRNS T R$V!S=-S

1. ->V-R$ M.-., -R!-S P-RR!DN O.O, J-RR!NS- J-RMNQ- F., P-RNQS., O-R$WN J-EM$> -. , M-R=XQ M!R-QD- O. , y otro". 200?:.Principios de urgencias, emergencias y estados críticos.

2. -r'aganidi" -, . -. 1995:. Mechanical /entilation in circulatory)ailure. $n Berlineidelberg, Yearbook of Intensive Care and

Emergency Medicine (&g". 1@520@:. Vincent O>.

. Bi"onni RS, . D. 1991:. Jolloid /er"u" cry"talloid" in <uidre"u"citation. $n O. F. 6ract, An anaysis of randomised contoed trias.

(&g". 28@?90:.

3. Jhien, S. 194?:. Role o) the "y'(athetic ner/ou" "y"te' inhe'orrhage. Physio!ev , 3?82132@@.

5. JO., B. $. 1941:. Nb"er/ation" on he'odyna'ic )unction" o) le)tatriu' in 'an. "tudies on "taring#s a$ of the heart.I% , 2384430.

4. Daro/ic PN, R. O. 1991:. SNJ. $n 6atrick M>, Cood" S>, Jra/enRF, Medica&"urgica 'ursing. Pathophysioogica Concepts (&g". 12132:. 6hiladel(hia8 OB >i((incott.

?. $ll"orth M>, P. R. 19@1:. Microe'boliation induced oygenutili"ation i'(air'ent in the canine gracili" 'u"cle. Adv "hock !es,58@999. .

@. Plant S-, M. P. 19?@:. =he (ericardiu' "ub"tantially aAect" the le)t/entricular dia"tolic (re""ure /olu'e relation"hi( in the dog. 3283331.

9. e''er, M. 1994:. o long de the (rotecti/e 'echani"'" goIIntensive Care Med, 22.

10.OF, >. 19@3:. Va"o(re""in in cardio/a"cular control . $n J. Sci, !oe of

circuating vasopressin (&g". 4?83?3@1:.

11.o'at"u, =. 19@?:. Jritical le/el o) oygen deli/ery a)tercardio(ul'onary by(a"". Crit Care Med, 1519.

12.>e)er, -. 19?@:. 6ro(ertie" o) cardioinhibitory )actor" (roduced in"hock. $n F. 6roc.

1.Mann =, P. S. 19?9:. Factor" contributing to altered le)t /entriculardia"tolic (ro(ertie" during angina (ectori". $n Circuation (&g".5981320:.

39




13.6oter OM, S. M. 19@9:. S(lanchinc /a"o"(a"' in circulatory "hock. $nB. P.P. $n Mar"ton -, "panchinc Ischemia and Mutipe (rgan )aiure

(&g". 1?51@?:. >ondon8 $dard -rnold.

15.6ouleur , J. O. 19@0:. $Aect" o) nitro(ru""ide on /enou" return and

central blood /olu'e in the ab"ence and (re"ence o) acute heart)ailure. . 4182@?.

14.R-, F. P. 1990:. 6atho(hy"iology and 'anage'ent o) (ri'ary (u'()ailure. $n R. S. $n Per"ch BO, Acute myocardia infarction (&g". 21@25:. Que/a Tork 8 $l"e/ier.

1?.Reilly 6M, M. S. 1992:. Me"enteric /a"ocon"triction in cardiogenic"hock in (ig". . *astroentero , 1028194@19?9.

[email protected], M. D. 1994:. =he cell, the 'itochondrion, oygen and "e("i".

$n V. O>, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine.,+eideberg (&g". 242?3:. S(ringerVerlag.

19.Surg, -. 199?:. -bnor'al /a"cular tone, de)ecti/e oygen tran"(ortand 'yocardial )ailure in hu'an "e(tic "hock. 145850351?.

20.=re'(er, . 19@9:. 6ul"e oi'etry. Chest , 938?1?15.

21. Jones AE, Kline JA. Shock. In: Marx JA, ,Hockberger RS, Walls RM, et al,

es.!osens Emergency Medicine- Concepts and Cinica Practice

22. Ri!ers E". A##roach to the #atient in shock. In: $ol%an &, Scha'er AI, es.Ceci

Medicine

6-P!Q-S C$B

htt(8.guarda/ida".org

htt(8"hockda/id.blog"(ot.co'

htt(8.contu"alud.co'

htt(8.alergia)bb/a.e"

50




ANE(OS

36. La anafilaxia y el choque anafiláctico

Dra. Victòria Cardona Dahl

Médico especialista en Alerolo!a. "ecci#n de Alerolo!a del $ospital %ni&ersitari Vall

d'$e(ron) *arcelona

+,ué son la anafilaxia y el choque anafiláctico-

&a ana'ilaxia es la %ani'estaci(n al)rgica %*s gra!e +e existe. Se e'ine co%o na reacci(n al)rgica

generali-aa, e instaraci(n r*#ia +e #ee llegar a ser %ortal. A i'erencia e otras

en'er%eaes al)rgicas +e a'ectan /nica%ente a n (rgano, co%o ocrre #or e0e%#lo en la rinitis

al)rgica +e a'ecta s(lo a la nari-, en este caso la reacci(n al)rgica essistémica, lo cal signi'ica +e

a'ecta a too el organis%o, #ee ar s3nto%as !ariaos en i!ersos siste%as. Ae%*s, es na

reacci(n +e a#arece !elo-%ente, nor%al%ente en #ocos %intos. "ee llegar a ser gra!e,

#rocieno s3nto%as res#iratorios co%o el ahogo, o cario!asclares, con ca3a e tensi(n #)ria

e conoci%iento. En casos % extre%os, #ee concir a n esenlace 'atal, es#ecial%ente si no sereconocen los s3nto%as no se act/a r*#ia%ente.

4ano la ana'ilaxia scee con a'ectaci(n cario!asclar ba0aa e la #resi(n arterial, se eno%ina

cho+e ana'il*ctico. &os #acientes +e tienen %aor riesgo e #resentar ana'ilaxias %*s gra!es son

a+ellos con na historia #re!ia e as%a o e en'er%eaes cario!asclares.

&a ana'ilaxia es, #es, na rgencia %)ica. Es % i%#ortante +e toos los #ro'esionales sanitarios

sean ca#aces e iagnosticar in%eiata%ente n #aciente +e #resenta na ana'ilaxia, #ara #oer

iniciar el trata%iento aecao r*#ia%ente.

+C#o se produce la anafilaxia-

51




&a ana'ilaxia se #roce co%o consecencia e la liberaci(n ex#losi!a e nas sstancias #or #arte e

nas c)llas, los %astocitos los bas('ilos, +e incen los s3nto%as t3#icos e na reacci(n al)rgica.

Estas c)llas se acti!an #or i!ersos %ecanis%os. El %ecanis%o %*s t3#ico es la reacci(n al)rgica

in%eiata cl*sica en la +e n al)rgeno se ne a los anticer#os ti#o IgE in%noglobina E, +e se

hallan en la s#er'icie e c)llas el siste%a in%nitario co%o los %astocitos bas('ilos. Esta ni(n

'nciona co%o na lla!e +e enca0a en na cerrara abre ichas c)llas, las cales liberan lassstancias +e #ro!ocan los s3nto%as.

5tros %ecanis%os #een acti!ar los %astocitos bas('ilos, a tra!)s e anticer#os co%o la Ig$ o

irecta%ente #or la acci(n e '*r%acos i!ersas sstancias +3%icas o est3%los '3sicos.

Entre las sstancias +e #rocen liberan los %astocitos los bas('ilos, estaca la hista%ina. Es

ca#a- e ocasionar la ilataci(n e los !asos sang3neos !asoilataci(n, a%ento e la

#er%eabilia e )stos salia e l3+io esti%laci(n e los ner!ios. Ello conce al esarrollo e

hincha-(n ee%a, enro0eci%iento erite%a #icor #rrito, +e en la #iel el #aciente se %ani'estar*

co%o ronchas o habones e rticaria. Ae%*s, la hista%ina #roce broncoconstricci(n

estrecha%iento e los bron+ios, co%o ocrre en las crisis as%*ticas. 5tras sstancias +e se liberan

son la tri#tasa, los lecotrienos, las #rostaglaninas, +i%iocinas citocinas.

+,ué proporci#n de la po(laci#n eneral padece anafilaxias-

Es i'3cil esti%ar +) #ro#orci(n e la #oblaci(n ha #resentao na ana'ilaxia, a +e los estios +e

han intentao in!estigar esta cesti(n !ar3an %cho seg/n los atores, #a3ses, %)toos e estio,

etc. Se esti%a +e la ana'ilaxia a'ecta entre 6 67 ini!ios e caa 177.777 #ersonas #or a8o. Entre

estos casos, la %ortalia se ha sitao entre el 7,79 el 2. As3, !e%os +e no se trata e na

en'er%ea % 'recente, +e s(lo nos #ocos casos llegan a ser 'atales. Esto signi'ica +e #or

e0e%#lo en Es#a8a, caa a8o se #rocen #robable%ente entre 1.977 19.777 ana'ilaxias, +e los

casos %ortales se sit/an entre 1 677. &a rele!ancia e estas ci'ras raica en +e %chos casos

#or3an e!itarse con n ben iagn(stico trata%iento, %*s tenieno en centa +e en no #ocas

ocasiones las #ersonas i%#licaas son ini!ios 0(!enes, inclso ni8os, sin na en'er%ea gra!e

#re!ia.

FIGURA 1. Activación de mastocitos y basófilos

+Cuáles son las causas ás frecuentes de la anafilaxia-

52




&as casas %*s habitales e la ana'ilaxia son los %eica%entos, los ali%entos las #icaras e

abe0as a!is#as. En los altos, la #rinci#al casa son los '*r%acos, entre ellos estacan los

antibi(ticos co%o las #enicilinas ss eri!aos, segios en 'recencia #or la as#irina los antiin ;

'la%atorios. El segno lgar lo oc#an los ali%entos, entre los cales estacan las 'rtas co%o el

%elocot(n, los 'rtos secos el %arisco. En los ni8os, el esencaenante %*s co%/n son ali%entos

co%o el he!o, la leche, los 'rtos secos, el #escao el %arisco.

5tras casas %enos 'recentes son el l*tex, es#ecial%ente rele!ante en el contexto sanitario, one se

san los gantes e go%a #ara reali-ar la %aor3a e ex#loraciones #rocei%ientos %)icos< o el

Anisakis, +e es n #ar*sito +e se encentra en el #escao. En general, no se trata e sstancias

noci!as en s3 %is%as, sino e #roctos inocos #ara la %aor3a e #ersonas +e no son al)rgicas,

+e se #een encontrar en el 3a a 3a en %chos contextos. En algnos casos, la ana'ilaxia #ee

eberse a otros agentes, co%o el e0ercicio o el 'r3o. Ae%*s, existen otras en'er%eaes #oco

habitales +e #een %ani'estarse cl3nica%ente con reacciones ana'il*cticas< tal ocrre con las

%astocitosis, one ha n exceso e %astocitos +e se acti!an con 'acilia, liberano las sstancias

+e esencaenan los s3nto%as al)rgicos. En n #orcenta0e no es#reciable e casos, no se halla na

casa es#ec3'ica, inclso es#)s e n estio alergol(gico exhasti!o.

FIGURA 2. Causas de la anafilaxia

Fuente: Guía de actuación en anafilaxia: Galaxia.

+C#o se anifiesta la anafilaxia-

5




&os s3nto%as e la ana'ilaxia #een ser % !ariaos. En general, #ara +e na reacci(n al)rgica

#ea ser consieraa na ana'ilaxia, ha e a'ectar a os o %*s siste%as el organis%o, tal co%o se

en%era a continaci(n. &os s3nto%as a#arecen r*#ia%ente la raci(n #ee ser !ariable, hasta

e nas horas, e#enieno el trata%iento a%inistrao. En algnas ana'ilaxias #ee +e

rea#are-can los s3nto%as al cabo e nas horas e la re%isi(n inicial. Es lo +e se eno%ina ana'ilaxia

bi'*sica.

&a #iel es el (rgano %*s 'recente%ente a'ectao en la ana'ilaxia, hasta en el =7 e los casos. &os

s3nto%as %*s t3#icos son:

• El #icor, +e %chas !eces se inicia en las #al%as e las %anos o en las #lantas e los #ies<

en el concto aiti!o o en los genitales, +e lego se #ee generali-ar.

• El calor, +e ocasional%ente los #acientes escriben co%o n so'oco.

• El enro0eci%iento e la #iel.

• &a rticaria, +e se caracteri-a #or habones sobreele!aci(n e la #iel, e ta%a8o 'or%a

!ariable, +e #ee tener n color #*lio o rosao;ro0i-o +e #rocen #icor.

• &a hincha-(n e los #*r#aos, los labios, la cara, los genitales otras #artes el cer#o,

cano se a'ecta el te0io sbct*neo.

>anto el tracto res#iratorio s#erior nari-, garganta, co%o el in'erior bron+ios, #een !erse

co%#licaos en n e#isoio e ana'ilaxia. El #aciente #ee #resentar congesti(n nasal, estornos,

#icor nasal, sensaci(n e cer#o extra8o o #resi(n en la garganta bien #or hincha-(n e la /!la o

ca%#anilla, o #or lo +e se conoce co%o ee%a e glotis, cano se hincha esta #arte e la laringe,

ahogo, tos #or a'ectaci(n 'ar3ngea, alteraci(n e la !o- !o- ronca o i'iclta #ara tragar. Si existe

na hincha-(n i%#ortante, a !eces se #roce sali!aci(n +e el #aciente no #ee egltir. 4ano se

a'ectan los bron+ios, se #roce n broncos#as%o na es#ecie e crisis e as%a, en la cal se

cierran los bron+ios, i'icltano el #aso e aire, ano lgar as3 a ahogo, tos sibilantes silbios en

el #echo. ?n siste%a +e ta%bi)n #ee estar in!olcrao en las reacciones e ana'ilaxia es el

siste%a igesti!o. &os s3nto%as +e se #rocen son n*seas, !(%itos, olor abo%inal o iarreas.

&a ana'ilaxia %*s gra!e es cano a se a'ecta el siste%a cario!asclar, +e es lo +e se conoce

co%o choque anafiláctico. Se #ee #rocir ba0aa e la #resi(n arterial o hi#otensi(n, ta+icaria

con la sensaci(n e #al#itaciones, o s3nto%as nerol(gicos secnarios a la is%inci(n el riesgo

sang3neo, co%o %areo o #)ria e conoci%iento. &os e#isoios e ana'ilaxia %ortales se #rocen

#or a'ectaci(n res#iratoria gra!e con ee%a e laringe o broncos#as%o intenso, o bien #or a'ectaci(n

cario!asclar con #araa car3aca.

+C#o se dianostica la anafilaxia-

"ara iagnosticar la ana'ilaxia sola%ente se is#one e la sos#echa cl3nica< no existe ningna #reba

%)ica +e la #ea con'ir%ar o escartar en el %o%ento. Se sos#echar* ana'ilaxia cano na

#ersona %ani'ieste s3nto%as e na reacci(n al)rgica +e i%#li+e a %*s e n siste%a el

organis%o. &o %*s 'recente es +e #resente #icor ct*neo, enro0eci%iento o rticaria, s3nto%as

res#iratorios, igesti!os o cario!asclares, es#ecial%ente si se instaran e 'or%a %*s o %enos

r*#ia, es#)s e haber contactao con n al)rgeno conocio, o no, #ara ese #aciente.

FIGURA 3. Sntomas de la anafilaxia

53




(Créditos, F. 1!"

"or lo tanto, sie%#re +e na #ersona #resente na rticaria se ebe #regntar si tiene alg/n otro

s3nto%a. @o obstante, ha +e tener en centa +e hasta el 27 e los e#isoios e ana'ilaxia #een

crsar sin a'ectaci(n ct*nea. 4ano se sos#echa na ana'ilaxia, se ebe iniciar in%eiata%ente el

trata%iento.

Algnas #rebas e laboratorio #een aar a con'ir%ar el iagn(stico e ana'ilaxia, co%o son la

hista%ina o la tri#tasa en sangre< esta /lti%a es la %*s tili-aa actal%ente. "ero estas #rebas no

son r*#ias e reali-ar, #or lo tanto no se #ee es#erar a los resltaos antes e co%en-ar el

trata%iento< ser!ir*n #ara con'ir%ar la sos#echa iagn(stica #osterior%ente.

&a ana'ilaxia se ebe istingir e otras en'er%eaes con las +e #ee con'nirse, co%o la

rticaria, los es%aos, las crisis e as%a otras.

+C#o se trata una anafilaxia-

El trata%iento e na ana'ilaxia ebe ser #reco- e intenso. El e n #aciente con ana'ilaxia no es el

%is%o si se a#lica en la calle, e 'or%a a%blatoria, o en n hos#ital. &os recrsos is#onibles la

accesibilia a n hos#ital conicionan la asistencia. En la calle ebe solicitarse e 'or%a r*#ia na

a%blancia #ara n traslao a n ser!icio e ?rgencias tel. 112.

55




&os #acientes +e han s'rio n e#isoio e ana'ilaxia eben ser #estos en na #osici(n c(%oa,

t%baos, con las #iernas ele!aas #ara as3 a%entar el 'l0o sang3neo al cora-(n. Esta #osici(n no

es aconse0able en caso e !(%itos o i'iclta res#iratoria. Han e e!itarse los ca%bios #ostrales,

es#ecial%ente le!antar al #aciente o %antenerlo e #ie. &os +e est)n inconscientes, con res#iraci(n

es#ont*nea, eben colocarse t%baos e lao. &as %0eres e%bara-aas eben colocarse el lao

i-+iero #ara e!itar co%#resi(n e la !ena ca!a #or el /tero gestante. Si el #aciente est* en n

entorno %)ico, se a%inistrar* ox3geno se %eir* la #resi(n arterial. El '*r%aco e elecci(n #ara el

trata%iento e la ana'ilaxia es la arenalina o e#ine'rina intra%sclar. Se trata e n %eica%ento

+e act/a r*#ia%ente +e %e0ora la %aor3a e s3nto%as e la ana'ilaxia. Ae%*s, se consiera

+e #ee %e0orar la s#er!i!encia tras ella. Se #ee re#etir !arias !eces la a%inistraci(n e la

osis e arenalina a los 9;17 %intos si la res#esta obtenia es ins'iciente. "osterior%ente, se

%onitori-ar*n las constantes el #aciente se a%inistrar*n seros eno!enosos si se #recisa.

An+e s e'ecti!ia no est* tan clara, seg/n las circnstancias #or*n a%inistrarse antihista%3nicos

o corticosteroies. &os antihista%3nicos is%inen los s3nto%as ct*neos, los corticosteroies

#een is%inir la #robabilia e na rea#arici(n e los s3nto%as al cabo e nas horas ana'ilaxia

bi'*sica.

4ano est)n #resentes s3nto%as e broncos#as%o, co%o ahogo o silbios en el #echo, se

a%inistrar* n inhalaor broncoilataor co%o los +e se tili-an #ara ali!iar el as%a bron+ial.

+,ué es la adrenalina y c#o act/a-

&a arenalina es na sstancia +e #roce el cer#o h%ano< se sinteti-a en las gl*nlas

s#rarrenales en sitaciones e estr)s o e #eligro. Ss acciones #rinci#ales son a%entar la #resi(n

arterial, is%inir la hincha-(n e la #iel las %cosas, abrir los bron+ios %e0orar el #aso e aire,

as3 co%o blo+ear la liberaci(n e sstancias #or #arte e las c)llas i%#licaas en la ana'ilaxia

%astocitos bas('ilos. Antes se sol3a tili-ar #or !3a sbct*nea, #ero se ha co%#robao +e se

consige n e'ecto %*s r*#io si se a%inistra #or !3a intra%sclar. &a !3a eno!enosa se reser!a

#ara s tili-aci(n en niaes %)icas es#eciali-aas.

&a arenalina sele #ro!ocar e'ectos secnarios le!es< los %*s habitales son te%blor, ner!iosis%o

#al#itaciones. 5casional%ente #ee #rocir e'ectos a!ersos %*s gra!es, co%o arrit%ias car3acas,

angina o in'arto car3aco, ee%a #l%onar, crisis e hi#ertensi(n o he%orragia intracraneal. Estos

e'ectos a!ersos gra!es sceen con %*s 'recencia en caso e sobreosis o si el #aciente a ten3a

anteceentes e en'er%eaes #re!ias e cora-(n, hi#ertensi(n, hi#ertiroiis%o excesi!a #rocci(ne hor%onas tiroieas< si est* en trata%iento con cierto ti#o e %eica%entos algnos

antie#resi!os, o si cons%e coca3na. "or lo tanto, en estas circnstancias sie%#re se ebe so#esar

ciaosa%ente la relaci(n riesgo;bene'icio #ara el so e la arenalina.

+,ué de(e hacer un paciente después de ha(er presentado una anafilaxia-

4ano n #aciente ha #resentao na ana'ilaxia, ha sio atenio en ?rgencias, ebe #er%anecer

en obser!aci(n rante nas horas, #ara asegrarse e +e la res#esta al trata%iento es la aecaa

e +e no !el!en a a#arecer los s3nto%as. Al alta, eber* solicitar +e le entregen n in'or%e

%)ico co%#leto, one conste la %*xi%a in'or%aci(n acerca e las #osibles casas, constantes

%)icas, #rebas reali-aas trata%iento a%inistrao. "osterior%ente, eber* ser re%itio e 'or%a

54




#re'erente al alerg(logo #ara eter%inar c*l ha sio el esencaenante c(%o e!itarlo, #ara ecar

al #aciente a ss 'a%iliares sobre lo +e eben hacer en caso e +e #resente na ne!a ana'ilaxia.

&os #acientes +e a han s'rio na reacci(n ana'il*ctica #re!ia selen reconocer los s3nto%as

cano se inicia na ne!a ana'ilaxia. El #aciente eber* ser instrio en ienti'icar los

signoss3nto%as +e sgieren +e est* inici*nose na ana'ilaxia, #ara #oner en %archa n #lan e

actaci(n +e consistir* en:

• In'or%ar a n aco%#a8ante e la sitaci(n si es #osible.

• "lantear si ebe a%inistrarse la arenalina atoinectable , si es as3, hacerlo

in%eiata%ente.

• &ocali-ar el tel)'ono e e%ergencias 112 o el ser!icio e ?rgencias %*s cercano.

&os #acientes eber*n lle!ar n consigo n e+i#o e e%ergencia, +e incla arenalina

atoinectable. En toos los casos e #acientes +e haan s'rio na ana'ilaxia, ebe !alorarse la

necesia e inicar na #laca o bra-alete e alerta %)ica sobre s alergia.

+0uede el paciente inyectarse la adrenalina por s! iso-

Actal%ente existen is#ositi!os e arenalina atoinectable +e #er%iten +e el #aciente se la

a#li+e en caso e #resentar na reacci(n ana'il*ctica. Estos is#ositi!os son na es#ecie e

bol3gra'os e '*cil tili-aci(n +e a%inistran na osis e arenalina aecaa #or !3a

intra%sclar. Ha !arias osi'icaciones i'erentes #ara +e #ean tili-arse tanto en altos co%o en

ni8os. Estos atoinectores e arenalina se #rescriben a #acientes +e tengan la #osibilia e

#resentar na ana'ilaxia< nor%al%ente #or+e a han s'rio na #re!ia%ente, no #een estar

total%ente segros e #oer elir el al)rgeno res#onsable.

monografia shock

Documents