01.- shock

Shock y UrgenciaShock y Urgencia

Paciente en Shock.Paciente en Shock.

Deficiencia circulatoria generalizada en todos los tejidos, ocasionado por diversos factores como traumatismos, enfermedades cardiacas, reacciones alérgicas o infecciones severas y hemorragias.

Estado de Shock

►Es el desequilibrio entre la Es el desequilibrio entre la entrega y la demanda de entrega y la demanda de oxigeno debido a oxigeno debido a insuficiencia del aparato insuficiencia del aparato circulatorio.circulatorio.

Taquicardia.

Piel pálida, húmeda y fría.

Sudoración fría profusa y pegajosa.

Signos y Síntomas

Midriasis.

Vómito.

Somnolencia.

Angustia.

Garantizar el A-B-C de la persona.

1. Mantener vías respiratorias libres. Localizando algún objeto extraño en la boca o nariz, extraerlo y mantener hiperextensión.

2. Aflojar la ropa para que exista una mayor circulación, esto es, aflojar zapatos, corbatas, cinturones.

Primeros Auxilios

3. Investigar que ocasionó el estado de shock y tratar de eliminar la causa.

4. Colocar en posición de shock, que consiste en levantar los pies a una altura aproximada de 20 a 30 cm. para que exista una mayor circulación hacia el cerebro.

5. Mantener la temperatura corporal, impida que el cuerpo pierda su calor, mantenga abrigado al lesionado pero evite el calor excesivo porque esto puede provocar que se agrave su estado. Recuerde siempre colocar un cobertor por debajo del lesionado para impedir la pérdida del calor por contacto directo con el piso.

6. Mantenerlo consciente.

7. Nunca hablarle de la gravedad de sus lesiones, ni dejar que las vea.

En extremidades pélvicas fracturadas.

En heridas penetrantes en tórax.

En heridas penetrantes en abdomen.

En fracturas en el cráneo.

En mujeres embarazadas.

No aplicar posición

Peligros

El estado de shock puede tomar tres caminos:

Paro respiratorio.

Paro cardio-respiratorio.

Estado de coma.

ClasificaciónClasificación

►Se reconocen 3 grandes mecanismos de Shock: Hipovolémico Distributivo:

►Shock Séptico Shock Séptico ►Shock AnafilácticoShock Anafiláctico►Shock NeurogénicoShock Neurogénico

Cardiogénico

Shock Hipovolémico

►El Shock Hipovolémico es el tipo más común de Shock encontrado en niños, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada año.

►La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolémico en niños en países en desarrollo es la diarrea.

Shock Hipovolémico

►El Shock Hipovolémico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categorías basadas sobre la etiología: Por pérdida de líquidosPor pérdida de líquidos Por hemorragiaPor hemorragia

Shock Hipovolémico “no hemorrágicono hemorrágico”

►Pérdida de líquidosPérdida de líquidos: Causados:

►Diarrea.►Vómitos.►Hipertermia.►Quemaduras.

Shock Hipovolémico “hemorrágicohemorrágico”

►El trauma mayor, es la causa más común de Shock hemorrágico.

►Otras causas menos comunes incluyen: Sangriento gastrointestinal Sangriento post cirugía

Shock Hipovolémico¿Cuándo un paciente está

en shock hipovolémico?

► Como principio práctico: “todo paciente hipotenso (sistólica < 90 “todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Hg.) está en shock hasta que se mm Hg.) está en shock hasta que se demuestre lo contrario”demuestre lo contrario”

► El diagnóstico de shock puede ser extraordinariamente difícil de precisar en algunos pacientes y condiciones.

► Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el ámbito pre-hospitalario y de urgencia.

Shock Hipovolémico¿Cuándo un paciente está

en shock hipovolémico?Pérdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Pérdida de sangre (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Pérdida de sangre (%) < 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %

Pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presión arterial Normal. Normal. Disminuida. Disminuida

Presión pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35

Diuresis (ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 Mínima

Conciencia Levementeansioso

Moderadaansioso.

Ansioso,confuso.

Confuso,letárgico.


Existen varias situaciones en los que la sensibilidad y especificidad de estos parámetros son bajas. De éstas, se debe considerar que:

►Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock mantienenmantienen sus: Signos vitales Débitos urinarios Conciencia


►Este fenómeno es particularmente frecuente en pacientes jóvenes cuya capacitancia vascular y arteriolas se vaso contraen intensamente.

►Estos pacientes permanecen normo tensos a pesar de grandes pérdidas de volumen; siendo frecuentemente el colapso circulatorio la primera manifestación objetiva de hipovolemia.


►Los ancianos frecuentemente no tienen la reserva cardiovascular para montar los mecanismos compensadores en respuesta al trauma.

►La mortalidad en este grupo de los “hemodinámicamente estables” con hipo perfusión no corregida, es particularmente alta.


►Hay que recordar que el flujo se distribuye de manera diferencial después de una pérdida aguda de volumen; pudiendo el flujo renal normal por ejemplo; mantenerse hasta con pérdidas del 40% de la volemia.


En resumen:En resumen:►Los parámetros clínicos aunque son Los parámetros clínicos aunque son

útiles en la evaluación inicial (1-2 horas) útiles en la evaluación inicial (1-2 horas) tienen una baja sensibilidad y tienen una baja sensibilidad y especificidad. especificidad.

►Hay que mantener una alta sospecha Hay que mantener una alta sospecha clínica en grupos de riesgo que clínica en grupos de riesgo que aparentemente se encuentran estables.aparentemente se encuentran estables.


¿Cuánto volumen repongo?¿Cuánto volumen repongo?► La reposición de volumen La reposición de volumen implica implica una una

monitorización cercana de sus efectos. monitorización cercana de sus efectos. ► La cantidad de volumen a reponer dependerá de las La cantidad de volumen a reponer dependerá de las

pérdidas estimadas y del fluido. pérdidas estimadas y del fluido. ► En general, la reposición con cristaloide se hará en En general, la reposición con cristaloide se hará en

una relación 3:1 (por cada unidad de volumen una relación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrán tres de cristaloides) o bien se perdido se repondrán tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados tres veces, seguido de sangre o sus derivados según necesidad. según necesidad.

► El objetivo es el restablecer una presión arterial El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.normal.


¿Qué vía uso para la reposición?¿Qué vía uso para la reposición?► La velocidad de infusión no depende de la La velocidad de infusión no depende de la

vena que se escoja. Las venas son estructuras vena que se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia.vasculares de capacitancia.

► La velocidad de infusión dependerá más bien La velocidad de infusión dependerá más bien del calibre y longitud del catéter venoso – del calibre y longitud del catéter venoso – bránula. bránula. Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y

menor resistencia menor resistencia Es de elección la vía antecubital con una bránula de Es de elección la vía antecubital con una bránula de

mayor grosor que se disponga o técnicamente mayor grosor que se disponga o técnicamente pueda insertarse. (14 ó 16) pueda insertarse. (14 ó 16)

Shock Distributivo► Shock Séptico Shock Séptico ► Shock AnafilácticoShock Anafiláctico► Shock NeurogénicoShock Neurogénico

► El Shock Distributivo resulta de una El Shock Distributivo resulta de una disminución en la disminución en la resistencia vascular resistencia vascular sistémicasistémica (SVR), con distribución anormal del (SVR), con distribución anormal del flujo sanguíneo dentro de la micro-circulación flujo sanguíneo dentro de la micro-circulación e inadecuada perfusión de los tejidos. e inadecuada perfusión de los tejidos.

Shock Distributivo

►Puede llevar a hipovolemia funcional Puede llevar a hipovolemia funcional con precarga disminuida. con precarga disminuida.

►El shock distributivo se asocia El shock distributivo se asocia generalmente con un débito cardíaco generalmente con un débito cardíaco normal o aumentado. normal o aumentado.

Shock Distributivo

Las etiologías del shock distributivo Las etiologías del shock distributivo incluyen:incluyen:

►Sepsis (lejos el mas común)Sepsis (lejos el mas común)►Shock Séptico Shock Séptico ►Shock AnafilácticoShock Anafiláctico►Shock NeurogénicoShock Neurogénico

Séptico:Séptico: ocurre en caso de infección grave cuando las toxinas que se incorporan a la corriente sanguínea producen un efecto tóxico en los vasos, afectando la circulación, presentando dos tipos de trastornos:

* El Sistema no se llena debido a la dilatación de los vasos.

* El volumen de sangre se reduce.

Shock Séptico.Shock Séptico.

Anafiláctico:Anafiláctico: se produce cuando una persona tiene contacto con algo a lo que es alérgico en extremo, que provocan una reacción violenta.

Shock Anafiláctico.Shock Anafiláctico.

Neurogénico:Neurogénico: lo provoca la pérdida del control del sistema nervioso cuando la médula espinal es lesionada en un accidente, las vías nerviosas que conectan al cerebro con los músculos se interrumpen en el sitio de la lesión, de esta forma los músculos controlados por los nervios se paralizan temporal o permanentemente, la parálisis incluye a los músculos que se localizan en las paredes de los vasos sanguíneos.

Shock Neurogénico.Shock Neurogénico.

Shock CardiogénicoShock Cardiogénico

►Resulta de la falla de bomba, se Resulta de la falla de bomba, se manifiesta fisiológicamente como una manifiesta fisiológicamente como una disminución de la función sistólica y un disminución de la función sistólica y un débito cardíaco disminuido. débito cardíaco disminuido.

►Es común encontrarlo luego de un IAM.Es común encontrarlo luego de un IAM.

EVITEEVITE► Maniobras innecesarias mientras su paciente Maniobras innecesarias mientras su paciente

no esté reanimado, Ej. instalación de sondas, no esté reanimado, Ej. instalación de sondas, no le van a servir de nada.no le van a servir de nada.

► Retrasar la atención definitiva de su paciente Retrasar la atención definitiva de su paciente por exámenes.por exámenes.

► Alejarse de su paciente, no lo deje nunca sólo, Alejarse de su paciente, no lo deje nunca sólo, esto incluye el traslado tanto inter como esto incluye el traslado tanto inter como intrahospital (scanner etc.)intrahospital (scanner etc.)

► Olvidarse que el paciente viene acompañado Olvidarse que el paciente viene acompañado por alguien que espera información.por alguien que espera información.

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