Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PERSONAS CON SHOCK

Integrantes:Polanco García, Karla

Quiroz Campos, AngelaQuiroz Palacios, Clary

Sánchez Rodas, MilagrosSantoyo Bustamante, Miriam

Sarria Vásquez, CindySeclén Falla, Cynthia

Chiclayo, 30 de Junio del 2008

VALORACIÓN Examen de enfermería: cuadro clínico del shock

hipovolémico

Inspección Persona ansioso, irritable. Disminución del grado de conciencia. Llenado capilar deficiente. Piel: pálida, gris. Aumento de la frecuencia cardiaca Hipotensión Colapso de venas de cuello Taquipnea Disminución o ausencia de gasto urinario.

Hemodinámica

•Disminución de CVP•Disminución de las presiones de llenado•Disminución de la presión pulmonar arterial•Aumento de SVR•Disminución del gasto cardiaco, CI

Examen de enfermería: cuadro clínico del shock cardiogénico

Inspección Persona confundido, inquieto, obnibulado. Respiración rápida y poco profunda (posiblemente respiración

de Cheyne-Stokes) Cianosis Ingurgitación yugular (en MI ventricular derecho y en el

taponamiento) Hipotensión: presión arterial sistólica menor de 90 mmHg por

manguito, menor de 80 mmHg por línea arterial. Grandes diferencias entre las presiones con manguito y las

centrales. Presión estrecha del pulso. Oliguria.

Palpación Extremidades frías, pegajosas. Baja temperatura. Pulsos periféricos: rápidos o ausentes

Auscultación Estertores (edema pulmonar) S1: suave S2: puede haber desdoblamiento paradójico S3: galope Soplo sistólico (en caso de regurgitación mitral aguda,

comunicación interventricular, estenosis aórtica) Soplo diastólico de insuficiencia aórtica (corto en

insuficiencia aórtica aguda) Ruidos cardiacos distantes en el taponamiento

Hemodinámica

•Aumento de CVP con ingurgitación yugular (en MI ventricular derecho, taponamiento)•Disminución del gasto cardiaco, CI•Elevación de PCWP (más de 18 mmHg)•Aumento de SVR

Examen de enfermería: cuadro clínico del shock distributivo o vasogénicoShock anafilácticoInspección•Alteración del estado mental.•Estridor, taquipnea, cornaje•Cefalea•Convulsiones

Urticaria, pruritoPiel tibia, sonrosadaNáuseas, vómitos, diarreaCalambres abdominalesAumento de la frecuencia cardiacaHipotensión

AuscultaciónEstridor de vías respiratorias superioresCornaje, broncocostricción

Hemodinámica Disminución de CVPDisminución de PCWPDisminución de SVRGasto cardiaco variable

Shock neurogénico

Inspección•Cambios mentales (inquietud, confusión)•Piel seca y tibia•Bradicardia•No hay sudoración (alteración del centro regulador de la temperatura): riesgo de sobrecalentamiento, escalofríos.•Parálisis•Apnea, taquipnea•Hipotensión profunda•Náuseas, vómitos•Disminución del gasto urinario

Hemodinámica•Disminución de CVP, PCWP•Disminución de SVR•Reducción del gasto cardiaco, CI•Disminución de las saturaciones por oximetría de pulso

Síndrome resultado de una hipoperfusión e hipoxia tisular sistémico.

El shock es el resultado de la alteración de por lo menos uno de estos factores:

• Una cantidad adecuada de sangre.

• Corazón capaz de bombear sangre.

• Vasos sanguíneos con buen tonoCapaz de contraerse y dilatarsepara mantener la presión normal.

CLASIFICACIÓN

Shock hipovolémico

Shock cardiogénico.

Shock distributivo o vasogénico.

Shock neurógeno.

Shock séptico.

Shock anafiláctico

ETIOPATOGENIA

Shock cardiogénico

Se observa en alrededor de 7 – 10% de personas con IAM y la taza de

mortalidad es del 65 – 90%

Isquemia ventricular primaria

Infarto miocárdico.

Parada cardio respiratoria

Cirugía a corazón abierto

Problemas estructurales

Miocardiopatía (congestiva, hipertrófica, restrictiva)

Aneurisma ventricular

Tumor intracardíaco

Embolia pulmonar

Trombo auricular Arritmias

Shock hipovolémico

Factores absolutos.- pérdida externa.

•Hemorragia

•Deshidratación grave (vómito, diarrea, diuresis

masiva)

Factores relativos.- pérdida interna

Cetoacidosis diabética, diabetes tipo 1, estados

hiperosmolares).Pérdida interna de líquido extravascular: ascitis,

rotura de bazo, pancreatitis, hemotórax.

Desplazamiento de líquido hacia otros espacios corporales,

por ejemplo, obstrucción intestinal (entre 5 y 10 litros hacia el

intestino)

Peritonitis (puede haber una concentración de entre 4 y 6

litros en la cavidad peritoneal en un período de 24 horas)

Shock Distributivo o Vasogénico

Dilatación masiva de los vasos sanguíneos desproporción entre el tamaño del espacio vascular y la

cantidad de sangre contenida

Shock anafiláctico

Medio de contraste (contraste yodado, ácido

dehidrocólico, ácido iopanoico)

Reacciones farmacológicas.

Reacciones a transfusión sanguínea.

Alergias alimenticias.

Piquetes o mordeduras de insectos. Medusas,

araña, hormigas, etc.

Mordedura de serpiente.

Shock séptico

Factores intrínsecos

Extremos de Edad

Tumores

Malnutrición

Quemaduras, Sida, diabetes,

abuso de drogas

Factores extrínsecos

Tracto urinario

Tracto respiratorio

Sangre Dispositivos invasivos

Heridas quirúrgicas

Instrumentación

SHOCK NEUROGÉNICO

Traumatismo: interrupción de la transmisión del impulso del flujo

simpático desde el centro vasomotor del cerebro, por

encima de la T6.

Anestesia espinal

Fármacos

Dolor

Fisiopatología

Etapa temprana

Organismo Hipoperfusión Factor tensionante

cambios mediados por el SNS secreción de epinefrina y norepinefrina

Receptores beta

vasodilatación

aumento del ritmo y fuerza de la contracción

Aumento en el flujo sanguíneo

Ritmo respiratorio aumenta

Receptores alfa

Vasoconstricción

Piel y los órganos abdominales: disminución del flujo sanguíneo

aumento del suministro de O2

a los tejidos

Renina – angiotensina

Gasto cardiaco suministro de sangre a los riñones

Células yuxtaglomerulares

Renina Proteína plasmática Angiotensina I

Angiotensina II

Vasoconstricción y aldosterona

Retención de sodio y agua y secreción potasio

Aumento del volumen sanguíneo Hipocalemia

Riñones y otros órganos abdominales

Etapa tardía

células de órganos vasoconstreñidos.

no reciben suficiente oxígeno

metabolismo aeróbico metabolismo anaeróbico

Energía: ATP, es ineficiente

No puede metabolizarse el ácido láctico Acidosis metabólica

Fallo en la bomba de sodio – potasioSalida de potasio y sodio y entada

de agua

Metabolitos ácidos

dilatación del extremo arteriorlar de los capilares

constricción del extremo venular del capilar

presión hidrostática intracapilar

líquido fuera del capilar

volumen sanguíneo

suministro de sangre a los riñones

oliguria y la anuria

Úrea, BUN y la creatinina en sangre

Lesiones celulares

Hipercalemia

contractilidad y la conducción en el corazón.

Vasoconstricción: vasos esplénicos Vasoconstricción: vasos esplénicos Isquemia de órganos abdominales.

respuesta a la hipoxemia

el páncreas produce y secreta el factor depresor miocárdico (FDM)

deprime la contractilidad del corazón

disminuye el suministro de sangre al corazón y su actividad eléctrica y mecánica se ve afectada seriamente

disminuye el suministro de sangre al corazón y su actividad eléctrica y mecánica se ve afectada seriamente

SHOCK HIPOVOLEMICO

DISMINUCIÒN DEL VOLUMEN CIRCULANTE

REDUCCION DEL ENTORNO

VENOSO

Inadecuado aporte de oxígeno

celular

REDUCCION DE GC

DISMINUCINDEL VOLUMEN DE PRECARGA

REDUCCION DE LA VS Y GC

Daño de la perfusión tisular.

VALORACIÓN Y DIAGNOSTICOS

Primer Período : Inicial Perdida de líquido del 15% Perdida absoluta del volumen del 750 ml. Compensadores mantienen el gasto

cardíaco. Persona se muestra asintomática.

Segundo Período . Compensatorio Perdida de líquido de 15 a 30% Perdida absoluta del volumen de 750 a

1500 ml. Cae GC y aumenta el FC. Respiración aumenta para tratar de

mejorar la oxiganación.

VALORACIÓN Y DIAGNOSTICOS

Tercer Período : Progresivo Perdida de líquido de 30 a 40 % Perdida de volumen de 1500 a

2000 ml. Deterioro de la Perfusión Tisular. Aparece arritmia y sobreviene

isquemia miocárdica. Dificultad respiratoria (deterioro

del pulmón) Riñones comienzan a fallar. Piel cenicienta, fría y húmeda.

VALORACIÓN Y DIAGNOSTICO

Cuarto Período : Refractorio Perdida de líquido mayor

a 40 %. Perdida de volumen

mayor a 2000 ml. Se produce el fallo

orgánico. Aparece taquicardia e

hipotención graves. Pulsos periféricos

ausentes.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Identificación de los pacientes en riesgo.

Valorización constante del balance de líquidos.

Mejorar la reposición de volumen.

Controlar las complicaciones.

Brindar apoyo emocional.

Respuesta antígeno-anticuerpo o la activación directa de las células cebadas

liberación de mediadores bioquímicos

da lugar a la

•histamina, •factor quimiotáctico• eosinofílico de la anafilaxia, •factor quimiotáctico• neutrofílico de la anafilaxia,• proteinasas, heparina,• serotonina, leucotrienos

•Vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, •Broncoconstricción,excesiva secreción de moco,• Vasoconstricción coronaria, inflamación, reacciones cutáneasy constricción del músculo liso en la pared intestinal, la vejiga y el útero.

Promueve la quimiotaxia de los eosinófilos

Fagocitan el complejo antígeno-anticuerpo

y otros restos inflamatorios

.

inhiben mediadores vasoactivos,

liberan enzimas

Los leucotrienos

reduce

La vasodilatación periférica

el retorno venoso

Desarrollo de hipovolemia relativa

Pérdida de volumen intravascular

permeabilidad de la membrana capilar

el volumen telediastólico y el VS

causa

descenso

Caída del GC

Deterioro de la perfusión tisular

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO Los efectos cutáneos suelen ser los

primeros en aparecer, e incluyen prurito, eritema generalizado, urticaria y angioedema.

El paciente puede aparecer: inquieto Desasosegado aprensivo, ansioso y quejándose de calor. Los efectos respiratorios incluyen: Desarrollo de edema laríngeo Broncoconstricción y tapones de moco.

Las manifestaciones clínicas del edema laríngeo incluyen :

• Estridor inspiratorio,• Ronquera• Sensación de ocupación o de bulto en la

garganta y disfagia. • La broncoconstricción causa :• Disnea • Sibilancias • Opresión torácica.

Además, pueden desarrollarse manifestaciones

gastrointestinales y genitourinarias como por ejemplo :

• Vómitos• Diarrea• Retortijones• Dolor abdominal• Incontinencia urinaria • sangrado vaginal.

A medida que progresa la reacción anafiláctica, se desarrollan

• Hipotensión • Taquicardia Las venas yugulares aparecen colapsadas

a medida que disminuye el volumen telediastólico del ventrículo derecho. El resultado fallo circulatorio y el shock.

La valoración de los parámetros hemodinámicos del paciente en shock anafiláctico revela :

GC e IC disminuidos. La vasodilatación venosa y la masiva

pérdida de volumen dan lugar a : Disminución de la precarga. La vasodilatación del sistema arterial se

traduce en disminución de la poscarga cardíaca, como se evidencia por la disminución de las RVS.

Las prioridades del tratamiento de enfermería van dirigidas a :

Facilitar la ventilación Mejorar la reposición de volumen Medidas para proporcionar comodidad incluyen la

administración de medicaciones para aliviar el picor, aplicar compresas húmedas templadas a la piel y, en caso necesario, cubrir las manos del paciente para que no se rasque.

Proporcionar consuelo y apoyo emocional Controlar las complicaciones. Además, hay que observar al enfermo por si aparecen

manifestaciones clínicas de reacción retardada, con lo que se previenen nuevos problemas

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

La pérdida del tono simpático

se traduce

Termorregulación alterada

Estancamiento de la sangre en el circuito venoso.

Reducción del retorno venoso

La vasodilatación venosa

inhibición de la respuesta de los barorreceptores

Vasodilatación periférica masiva

Descenso de la presión arterialDisminución de las RVS

La vasodilatación arterial

produce

debidoEl menor retorno venoso

disminuye

La reducción de la precarga

El volumen telediastólico o precarga

Descenso del VS y del GC,

La inhibición de la respuesta de los barorreceptores

Que se dilatan y contraen para mantener la temperatura corporal.

La afectación de la termorregulación

Pérdida del tono vasomotor en los vasos sanguíneos cutáneos

La FC no aumenta para compensar el descenso del GC

Pérdida de la taquicardia refleja compensatoria

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO El paciente en shock neurogénico se presenta

habitualmente con: Hipotensión Bradicardia Hipotermia Piel caliente y seca. La valoración de los parámetros hemodinámicos

del paciente en shock neurogénico revela GC e IC disminuidos,disminución de la PAD y de la PCAP reducción de la poscarga cardíaca, como se evidencia por la disminución de las RVS.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Cuidadosa inmovilización de las

lesiones de la médula espinal . Ligera elevación de la cabecera de

la cama de los pacientes tras la anestesia raquídea.

Las prioridades de enfermería van dirigidas a tratar la hipovolemia, mantener la normotermia, prevenir la hipoxia, proporcionar consuelo y apoyo emocional y controlar las complicaciones.

Todos los pacientes con riesgo de TVP deberían recibir tratamiento profiláctico.

Shock séptico es una respuesta sistémica compleja que se inicia cuando un microorganismo penetra en el cuerpo y estimula el sistema inmunitario.

Toxinas

•Afectan a la permeabilidad de la •membrana capilar• La coagulación• La distribución de flujo sanguíneo a lostejidos y órganos• El estado metabólico del cuerpo.

Varios sucesos

.

Cadena de interacciones complejas, controladas por varios

sistemas de retroalimentación.

Mediadores que alcanzan varios órganos del cuerpo.

Las cascadas enzimáticas del plasma

Los fragmentos de proteínas liberados y el desprendimiento de toxinas y otras sustancias de los microorganismos

Células endoteliales

activan

(complemento, calicreína/cinina, factores de coagulación y fibrinólisis), así

como plaquetas, neutrófilos y macrófagos

dañan

desprenden

estos

Aporte celular de oxígeno y la demanda

Hipoxia celular, daño y muerte.

Posteriormente

termina

La presión del pulso se ensancha a medida que la presión arterial diastólica disminuye a causa de la

vasodilatación, y la presión arterial sistólica aumenta

debido a la elevación del GC

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE SCHOK SEPTICO

vasodilatación masiva venosa y arterial.

compensar la hipotensión

disminuye el retorno venoso al corazón

La contractilidad miocárdica está disminuida

Se desarrolla desequilibrio de la relación ventilación/per fusión en los pulmones como consecuencia de la vasocons tricción pulmonar y la formación de microémbolos pul monares.

Se produce hipoxemia y la frecuencia respiratoria aumenta para compensar la falta de oxígeno.

Aparecen crepitantes

Permeabilidad de la membrana capilar pulmonar da lugar a edema pulmonar in tersticial.

perfusión de los riñones y cerebral

como parte de la respuesta inmunitaria a los microorganismos invasores para combatir la infección.

recuent leucocitario

CUIDADOS DE ENFREMERIA

Valorando signos y síntomas de alteración de la perfusión tisular. Controlando los signos vitales, especialmente presión arterial Palpando cada hora los pulsos periféricos, y registrando su

presencia, simetría, ritmo y calidad. Administrando líquidos parenterales (ClNa, plasma, sangre,

expansores de volumen,). Controlando saturación de oxígeno. Controlando gases arteriales. Proporcionando reposo absoluto. Administrar tratamiento para mejorar la perfusión hística.

(digitálicos, vasodilatadores). Realizando valoración neurológica a la persona. Administrando oxígeno. Realizando balance hídrico estricto. Realizando análisis de laboratorio: orina, sangre y electrolitos.

Valorando la frecuencia respiratoria: profundidad y regularidad de las respiraciones.

Auscultar los pulmones cada 1-2 horas. Observando piel y mucosas. Proporcionando oxígeno según su

requerimiento. Colocando a la persona en posición

semifowler. Controlando la saturación de oxígeno. Controlando gases arteriales.

FISIOPATOLOGÍA

Incapacidad ventricular

para bombeo

•Disminución del VS.•Disminución del GC.•Menor oferta de O2•↑ sangre en ventrículo•Edema pulmonar•Deteriora el intercambio gasesoso

SIGNOS Y SÍNTOMAS Inicio r/c ↓ del GC.

PA: - 90 mm Hg Piel fría, pálida, húmeda, Diuresis menor de 30 ml/h. Dolor en el pecho.

Taquicardia (débil, filiforme) Taquipnea ↓ Na urinario Si fallo ventricular izquierdo, pulmón con

crepitantes y roncus Distensión de vena yugular Acidosis respiratoria, anuria y ↑de BUN

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

principales responsabilidades del personal de enfermería

de la unidad de UCI

valoración constante del estado cardiopulmonar

Las prioridades del tratamiento de enfermería van dirigidas a limitar el con sumo de oxígeno miocárdico

Apoyo emocional

reducir la ansiedad,

A la familia

Limitar las actividades

CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNÓSTICOS DEENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la contractilidad del miocardio s/a shock cardiogénico m/p piel fría pegajosa, diaforesis, pulso débil, filiforme, fc. 120 x´ , p.a. 80/60 mmhg, Tº: 35ºC

Déficit de volemia r/c con disminución del volumen sanguíneo circulante s/a (shock hipovolémico) m/p palidez marcada, diaforesis profusa, hipotensión arterial severa, sopor, taquicardia, hb de 6 grs. /dl .hipotermia.

Alteración de la perfusión hística r/c vasodilatación venosa y arterial s/a perdida del tono simpático: shock neurogénico m/p desorientación, hipotensión, bradicardia, poiquilotermia.

Alteración de la perfusión hística r/c liberación de los mediadores bioquímicos s/a shock anafiláctico m/p hipotensión arterial, broncoespasmo y distress respiratorio.

Alteración de la termorregulación: Hipotermia r/c vasoconstricción periférica m/p Tº: 35ºC, piel fría, diaforesis.

Intolerancia a la actividad r/c Disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo al miocardio y/o desequilibrio entre el abastecimiento y la demanda de oxígeno m/p hipoactividad

PLANIFICACIÓN

Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la contractilidad del miocardio s/a shock cardiogénico m/p piel fría pegajosa, diaforesis, pulso débil, filiforme, fc. 120 x´ , p.a. 80/60 mmhg, tº 36 ºc

OBJETIVO.- La persona mejorara gasto cardiaco posterior a cuidados de enfermería.

CRITERIO DE RESULTADO: La persona presenta signos vitales dentro de los valores normales.La persona mantiene temperatura de 36.5 a 37 º c.La persona presenta piel hidratada, ausencia de diaforésis.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Controlando Funciones vitales y valorar P.A.

Preparando a la persona para angiografía y demás intervenciones potenciales.

Administrando oxígeno para mejorar la saturación de oxigeno.

Vigilando ABG, informar anomalías y corregir estados acidóticos, asegurar ventilación adecuada y administrar bicarbonato de sodio.

Administrando fármacos VASOACTIVOS según prescripción.

Valorando efectos deseados y efectos secundarios del tratamiento.

Monitoreo cardiológico y hemodinámico.Valorando signos de insuficiencia vascular peirferica.

Déficit de volemia r/c con disminución del volumen sanguíneo circulante s/a (shock hipovolémico) m/p palidez marcada, diaforésis profusa, hipotensión arterial severa, sopor, taquicardia, hb de 6 grs./dl .hipotermia.

OBJETIVOS: La persona recuperara volemia posterior a cuidados de enfermería.

CRITERIO DE RESULTADO:La Persona presenta piel sonrosada y tibia.La persona presenta hb de 10 gr/dl a más.La persona mantiene signos vitales en valores normales

Cuidados de enfermería:

Valorando PA Valorando diuresis. FC: La valoración y el registro auxilian a la enfermera a evaluar, así como identificar las anormalidades.

Administrando soluciones para reposición de volumen de urgencia, productos sanguíneos, soluciones cristaloides y coloides.

Asegurando vías endovenosas de gran calibre. Colaborando con médico Controlando Funciones Vitales al menos cada hora.FC: Las funciones vitales son parámetros para valorar el estado fisiológico de la persona

Vigilando cambios en el estado de conciencia.

FC: Los estados de conciencia alterados muestran la existencia de niveles o fases de vigilia distintas

Manteniendo un registro horario estricto de ingestión y producción. Observando el estado de la piel: color, turgencia, temperatura. Analizando los resultados de laboratorio: nitrógeno de urea sanguínea, electrolitos. Observando e identificando síntomas vinculados con sobrecarga de volumen, en especial si el paciente

ha recibido grandes cantidades de soluciones para reposición.

Alteración de la termorregulación: Hipotermia r/c vasoconstricción periférica m/p Tº: 35ºC, piel fría, diaforesis.

OBJETIVO: La persona recuperará su estado de

termorregulación posterior a cuidados de enfermería

RESULTADO ESPERADO: La persona presenta una temperatura ente 36

y 36.5 ºC

Cuidados de enfermería

Valorando la temperatura cada 30 min.FC: El descenso de la temperatura corporal en la persona

nos indicará signos de alarma

Controlando los signos vitales cada hora.FC:Los signos vitales son parámetros para valorar el

estado fisiológico de la persona.

Brindarle un ambiente libre de corrientes de aire.FC: La temperatura ambiente debe mantenerse moderada

para evitar sudoraciones adicionales.

Proporcionando abrigo Retirar cualquier prenda que este húmeda o mojada

Intolerancia a la actividad r/c Disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo al miocardio y/o desequilibrio entre el abastecimiento y la demanda de oxígeno m/p hipoactividad

OBJETIVO:La persona logrará mantener una oxigenación adecuada que le permita realizar actividades a tolerancia durante su estadía hospitalaria.

RESULTADO ESPERADO:La persona restablece gradualmente sus actividades sin presentar fatiga

Cuidados de enfermería

Valorar la capacidad de tolerancia a la actividad Proporcionar ambiente tranquilo y agradable durante su hospitalizaciónFC.:Asegurarle un ambirente tranquilo y agradable es estar disponible en los

momentos que se nos solicite; procurar que el paciente sea el centro de atención y que le estén acompañando con aquellas personas más significativas para él.

Valorar respuesta fisiológica al esfuerzo. Administrar oxígeno.Fc.:El brindar oxigeno a la persona permite aumentar el aporte de oxígeno a los

tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.

Ayudando a restablecer gradualmente las actividades en su autocuidado según lo tolere.

FC: La movilización de la persona favorece a la circulación y por lo tanto a la oxigenación de nuestro cuerpo.

Administrar tratamiento indicado. Permitir la presencia de un familiar que le apoye en ciertas actividades.FC: La presencia de un familiar hará que la persona se sienta más segura y pueda

realizar sus actividades.