Presentacin de PowerPoint

SHOCK : MANEJO INICIALMANUEL EDUARDOMUNAICO ABANTOPEDIATRA INTENSIVISTAUCI PEDIATRICA HNERM

OBJETIVO

0.56 /100013 %5 aosINCIDENCIA

1967: 97%2000: 9%

MORTALIDADSeminars in Pediatric Infectious Diseases 2003;14(2): 165-172MANEJO GUIADO POR OBJETIVOS

PRIMERO IDENTIFICAR A LOS PACIENTES

SHOCK

SHOCK

SHOCK

SHOCK

TIENE SHOCKY AHORA QUE HAGO???

METASNormalizar la frecuencia cardiaca.Normalizar los pulsos distales y centrales, sin diferencia entre ambos.Normalizar el relleno capilar (menor a 2 seg).Normalizar la temperatura de la piel del tronco y extremidades.Normalizar el sensorio.Mejorar el flujo urinario (optimo mayor a 1 ml/kg/h).

METASMetas hemodinmicasNormalizar la presion de perfusion tisular (PPT= PAM- PVC).Descender el lactato arterial a concentraciones menores a 1 mmol/L.Disminuir la brecha anionica a menos de 16.Metas de oxigenacinObtener una saturacion de oxigeno en la vena cava superior (SvcO2 ) l 70%.

0 MIN

0 -5 MIN

RECONOCIMIENTO DE SEPSIS GRAVE(Alteracin nivel de conciencia y signos de hipoperfusin)Establecer A,B,C de la reanimacin. Si es preciso intubar Aplicar O2 alto flujoMonitorizacin: FC, FR, ECG, SatO2, PA no invasivaCanalizacin 2 vas venosas perifricas si no se consigue va intrasea (valorar sedoanalgesia o va venosa central)

0 MIN

0 -5 MIN

5 - 15 MIN

RECONOCIMIENTO DE SEPSIS GRAVE(Alteracin nivel de conciencia y signos de hipoperfusin)Establecer A,B,C de la reanimacin. Si es preciso intubar Aplicar O2 alto flujoMonitorizacin: FC, FR, ECG, SatO2, PA no invasivaCanalizacin 2 vas venosas perifricas si no se consigue va intrasea (valorar sedoanalgesia o va venosa central)Infusin de Cristaloides o albmina 20 cc/kg en 5-10 minuto. Hasta 60 cc/kg hasta lograr objetivos o signos de sobrecarga de lquidos.Corregir hipocalcemia hipoglucemia.Iniciar tratamiento antibitico (siempre en la primera hora)Colocar sonda urinaria. Obtener: hemocultivo, hemograma, gasometra, iones, calcio inico, lctico y coagulacinOBJETIVOSNormalizacin Nivel de conciencia, FC,FR, Llene capilar y PA, Diuresis>1cc/kg/h

Qu usar???

Harvey et al. BMC Emergency Medicine 2013, 13:14

DO2VO2CaO2GASTO CARDIACO[Hb]Sat HbO2 DisueltoVEFC

QU MONITORIZAR???

MONITOREO BASICONivel de conciencia.Frecuencia Cardaca.Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o igual a 2 grados).Llenado capilar.Pulsos.Presin arterial.Oximetra de pulso.Flujo Urinario.

LLENADO CAPILAR

LACTATO

Park M, Azevedo LCP, Maciel AT, Pizzo VR, Noritomi DT, Cruz Neto LM da. Evolutive Standard base excess and serum lactate level in Severe sepsis and septic shock patients resuscitated with early goal-directed therapy: still outcome markers? Clinics. 2006;61(1):47-52.

ScvO2

Park M, Azevedo LCP, Maciel AT, Pizzo VR, Noritomi DT, Cruz Neto LM da. Evolutive Standard base excess and serum lactate level in Severe sepsis and septic shock patients resuscitated with early goal-directed therapy: still outcome markers? Clinics. 2006;61(1):47-52.

ECOCARDIOGRAFIA

FUNCIN SISTLICAPRECARGA

0 MIN

0 -5 MIN

5 - 15 MIN

RECONOCIMIENTO DE SEPSIS GRAVE(Alteracin nivel de conciencia y signos de hipoperfusin)Establecer A,B,C de la reanimacin. Si es preciso intubar Aplicar O2 alto flujoMonitorizacin: FC, FR, ECG, SatO2, PA no invasivaCanalizacin 2 vas venosas perifricas si no se consigue va intrasea (valorar sedoanalgesia o va venosa central)Infusin de Cristaloides o albmina 20 cc/kg en 5-10 minuto. Hasta 60 cc/kg hasta lograr objetivos o signos de sobrecarga de lquidos.Corregir hipocalcemia hipoglucemia.Iniciar tratamiento antibitico (siempre en la primera hora)Colocar sonda urinaria. Obtener: hemocultivo, hemograma, gasometra, iones, calcio inico, lctico y coagulacinOBJETIVOSNormalizacin Nivel de conciencia, FC,FR, Llene capilar y PA, Diuresis>1cc/kg/h SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOSResponde a Fluido Terapia agresiva y PVC 6-12OBSERVACIN EN UCI

NO RESPONDIOY AHORA QUE HACEMOS???

Iniciar InotropoTitular Dopamina hasta 10 ucg/kg/minIniciar por va perifriccaOBJETIVOSDiuresis>1cc/kg/h Lactato < 4 mmol/lPVC: 8 -12Presin de perfusion 65 mmHgSvcO2 >70%

15 35 MIN

35 -55 MIN

60 MIN A 6 HORASSHOCK REFRACTARIO A CATECOLAMINASHIDROCORTISONASHOCK REFRACTARIO A FLUIDOSSE RESTAURA PERFUSIONCONTINUA MANEJO Y MONITOREOTitular Epinefrina para Shock Frio y Norepinefrina para Shock CalienteMONITOREO ECOCARDIOGRAFICOSI ESTA INTUBADO SOPORTE VENTILATORIO PRECOZ

Mortalidad e inicio de soporte ventilatorio

100%48,6%76%83%Pediatric Emergency Care 2008:24(10):647- 655

En que momento????

Gaieski y col. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department*Crit Care Med 2010; 38:10451053

60 MIN A 6 HORAS

TITULAR INOTROPOS SEGN PATRON HEMODINMICOValorar derrame pericrdico, neumotrax, PIA > 12 mmHg). Monitorizar gasto cardiaco. IC >3,3 < 6 l/min/m2. SHOCK REFRACTARIOECMO SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOSEVALUAR TIPO DE SHOCKMONITOREO AVANZADOECOCARDIOGRAFIAPICCOCARDIO QOBJETIVOSDiuresis>1cc/kg/h Lactato < 1 mmol/lPVC: 8 -12Presin de perfusion 65 mmHgSvcO2 >70%INGRESO A UCIPMONITORIZACIN INVASIVA SI TODAVIA NO SE HA REALIZADO

ALGUNA PREGUNTA???

GRACIAS