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DR. JORGE ENRIQUE ROJAS. PEDIATRA NEUMOLOGO. UCIPHOSPITAL SANTA CLARA- SAN

CARLOS

DEFINICIONDEFINICION

� Infección aguda del aparato respiratorio que compromete bronquiolos terminales produciendo inflamación y obstrucción de las vías aéreas periféricas.

� Primer episodio broncoobstructivo.� Menores de 2 años.� Precedida infección resp alta

GENERALIDADESGENERALIDADES� PULMON MENOS DISTENSIBLE� PARED TORACICA MAS DISTENSIBLE� MENOR CAPACIDAD RESIDUAL

FUNCIONAL� POSICION PRINCIPAL LACTANTE� SUEÑO PRINCIPALMENTE REM� PRESION RETROCESO MAS BAJA Y

MAYOR DISTENSIBILIDAD TORACICA

GENERALIDADESGENERALIDADES

� RESISTENCIA PERIFERICA AUMENTADA

� SUCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL� DIAFRAGMA: FIBRAS TIPO I Y II� CONDICION PREEXISTENTE

ETIOLOGIA ETIOLOGIA

� VIRAL� VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL 75 – 85%� PARAINFLUENZA 3 25%� ADENOVIRUS 5% *� INFLUENZA A� RINOVIRUS

� BACTERIAS� MYCOPLASMA PNEUMONIANE 4%� CLAMIDIA TRACHOMATIS 3%

VIRUS RESPIRATORIO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIALSINCITIAL

Genero: Pneumovirus

Familia: Paramyxovidae

Grupos antigenicosA_ B

� R.N.A.� Pleomorfico

capsular

PROTEINAS VIRALESPROTEINAS VIRALES

Proteinas tranmenbraF fusionG adherenciaSH hidrolitica pequeña

Matrices proteicas� M�M2

PROTEINAS VIRALESPROTEINAS VIRALES

VSR VSR -- EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

� HOSPITALIZACION EN PRIMOINFECCION: 1-3%

� UCIP: NIÑOS SANOS 2%ENF BASE: 36%

VM: SANOS: 50% DE UCIP (1%)ENFERMOS: 11-19%

VSR VSR -- EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA• ESTACIONAL

• HOMBRES = MUJERES

• 1 año 25 – 50 %• 5 año 95%• Adultos 100 %

FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIA

� LESION DIRECTA� Necrosis del

epitelio� Edema inflamacion

peribronquial� Proliferacion

celular

LESION INDIRECTALESION INDIRECTA

COOMBS Y GELL

MECANISMOS DE DAÑO INMUNOLOGICO

� TIPO I: Alergica � IG E

�TIPO II :

�TIPO III: Complejos inmunes � IG M IG G

�TIPO IV : Mediada por células � Linf.

PATRONES DE LESION PATRONES DE LESION PULMONARPULMONAR

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FACTORES FACTORES PREDISPONENTES B. GRAVEPREDISPONENTES B. GRAVE� CARDIOPATIA CONGENITA� ENF PULM CRONICA GRAVE

HTTP, HIPOPLASIA PULM, DBP, ENFISEMA LOBAR, FQ, ETC.

� PREMATURIDAD (<34SS, EGC<3M)

� EDAD MENOR A 6 MESES

� INMUNODEFICIENCIA

� ANOMALIAS CONGENITAS MAYORES

� ENF NEUROMETABOLICA

MORTALIDADMORTALIDAD� & ��� '�

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VSR VSR --CONTAGIOCONTAGIO

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� 65 9 & 5 �$ 7,66�4 $ 2 4 & /�3 5 85 ��5

ESPECTRO FISIOPATOLOGICOESPECTRO FISIOPATOLOGICO

� OBSTRUCTIVO: OBST VA PEQRESIST HIPERINSUFAUTOPEEPTAPONES MOCOCOMPLIANCE

� RESTRICTIVO: CONSOLIDACIONVOL PULM COMPLIANCE ATELECTASIAALT V/Q

� MIXTO: ALTERACIONES OBSTRUCTIVAS Y RESTRICTIVOS

PRESENTACION CLINICAPRESENTACION CLINICA

Sintomas de infección viralRinorreaFebriculaObstruccion nasal Tos

2 2 -- 3 3 diasdias

� Taquipnea� Inapetencia� Retracciones � Sibilancias� Irritabilidad� Vomitos

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

� FR 50 – 60 R/M� Taquicardia� Conjuntivitis –

Otitis� Faringitis� Roncus Sibilincias� Deshidratación � Cianosis

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

� HISTORIA CLINICA� CUADRO HEMATICO � VSG - PCR � PRUEBAS RAPIDAS

Inmunofluorescencia - ELISA� CULTIVOS CELULARES

RADIOGRAFIASRADIOGRAFIAS

� Atrapamiento aereo

� Infiltrados peribronquiales

� Consolidasionessegmentarias

� Colapso pulmonar

RADIOGRAFIASRADIOGRAFIAS

� Aumento del espacio retroesternal

RADIOGRAFIASRADIOGRAFIAS

CRITERIOS DE SEVERIDADCRITERIOS DE SEVERIDAD

Apariencia toxica� SaO2 < 90 %� Edad gestacional < de 34 sem.� F. R. > 70 res/min� Atelectasias en Rx.� Edad < de 3 meses

C.C. DE HOSPITALIZACIONDE HOSPITALIZACION

� Menor de 3 meses� Menor de 6 m. con rechazo v.o.� Saturacion O2 < 90 %� Historia de apnea o cianosis� Taquipnea� Deshidratación� Alteración del estado de conciencia� Factores de riesgo

CRITERIOS DE UCIPCRITERIOS DE UCIP

� INTOLERANCIA AL DECUBITO� INHABILIDAD PARA INGESTA� ALTERACION SNC� CIANOSIS, DESATO2, CON FIO2

>40% � TAQUIPNEA >70X , CON USO M.

ACCESORIOS� TAQUICARDIA

� ENFERMEDAD RAPÌDAMENTE PROGRESIVA.

� APNEA.� COMPROMISO MULTISISTEMICO� ACIDOSIS METABOLICA,

RESPIRATORIA O MIXTA, CON Ph < 7.1

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SI. CON FIO2 >40%

DESAP CON O2

NOCIANOSIS

+++++SIBIL +OBS RESP

>8060-80<60FR

GRAVEMODERADA

LEVE

ACID RESP O MIXTA

ACID METAB

NORMALPH

>7045-70<45PaCO2

<5080-5050-60

>80>60

PaO2

Escala de Escala de WoodWood-- DownesDownes. . ModModFerres. LEVE: 1Ferres. LEVE: 1--3. MOD: 43. MOD: 4--77

+ IC + supraclav

Insp- esp3

46-60+ subclav+ aleteo

Toda esp2

31-45Sub-intercost

Fin esp1

<30noNo0

FRtirajesibilancias

puntos

silente3

Muy disminuid

2

siRegualr, simetric

>1201

noBuena,simetrica

< 1200

cianosisventilacion

FCpuntos

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

� MEDIDAS GENERALES� Asegurar la ingesta� Acetaminofen� Mantenerlo tranquilo � Signos de alarma

SOPORTE DE LIQUIDOSSOPORTE DE LIQUIDOS

� Deshidratación � Disminucion de la ingesta� Aumento perdidas

� IATROGENIA EDEMAEDEMA

L.E.VL.E.V..

� REQUERIMIENTOS BASALES� Indicaciones para suspender la via

oral

� SOPORTE NUTRICIONAL� Enteral : S.O.G.� Parenteral

OxigenoterapiaOxigenoterapia

Alteracion V/Q

Saturacion < 90 %

Sistema administración

Monitoreo

TERAPIA RESPIRATORIATERAPIA RESPIRATORIA

ASEO NASAL

MANEJO DE SECRECIONES

GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES

Controversial

Sistémicos :

Compromiso bronco-obstructivo severo

Metilprednisolona 1 mg /k cada 6 h por 3 – 5 días

Inhalados: No benéficos en la fase aguda.

BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES

� Beta 2 Agonistas :� Hacer prueba

terapéutica� MNB salbutamol 1

gota 2k + 3c s.s.0.9 %

ADRENALINA RACADRENALINA RACÉÉMICAMICA

� Agonista simpático –mimético� Acción alfa - beta� Mejoran la oxigenación � Mejoran puntaje clínico� A corto plazo

o No se recomienda su uso indiscriminado

ANTIBIANTIBIÓÓTICOSTICOS

� Fiebre 65 %� Infección severa 1.5 %

ClínicosCriterios

RadiológicosLaboratorio

NO

RIBAVIRINA RIBAVIRINA

� Cardiopatías congénitas, HT pulmonar

� Enfermedad pulmonar crónica

� D.B.P. � Fibrosis quistica� Inmunodeficiencias� < 6 sem. con

enfermedad metabólica.

Teratógeno

ANTILEUCOTRIENOSANTILEUCOTRIENOS

� Montelukast5 mg día por 27 días

recurrencia de sibilancias

ASISTENCIA RESPIRATORIAASISTENCIA RESPIRATORIA

VAFOVMFUGA AEREA

VAFOVMF RESP HIPOXEMICA

VM NIVMFALLA RESP-OBST

VMVM NITAQUIPNEA SEVERA

BIPAP-CPAPCPAP NASALAPNEAS

ALTERNATIVAMODALIDADINDICACION

OBJETIVOS DE VMOBJETIVOS DE VM

� I. GENERALES: MEJORAR OXIGENACIÓN Y

VENTILACION Y REDUCIR EFECTOS ADVERSOS DE TERAPIA.

� II. ESPECíFICOS:1. VM NI:PREVENIR Y TRATAR APNEAS Y

EVITAR VM INVASIVA ( VM)

� 2. OXIGENACIÓN ADECUADA CON FIO2 <0.6.

� VENTILACIÓN TOLERABLE: HIPERCAPNIA PERMISIVA

� SEDACIÓN Y RELAJACIÓN: ADAPTACIÓN, MENOR ATRAPAMIENTO, BAROTX Y FUGA.

PROGRAMACION DE VM: PROGRAMACION DE VM:

� 1. VM NI:APNEAS, EVITAR VM EN SBO Y PATRON

RESTRICTIVO.EFECTO: VA ABIERTA, MEJOR FLUJO ESP,

< CRF, COMPIANZA, MEJOR DRENAJE SECRECIONES, MEJOR INTERCAMBIO GASEOSO,SINTESIS Y LIBERACIÓN DE SURFACTANTE, < TRAB RESP.

TECNICAS: BIPAP, CPAP

VENTAJAS: MENOR BARO Y VOLUTX.

INCONVENIENTE: NO ASPIRACIÓN DE SECRECIONES, NO MONITORIZACIÓN ADECUADA DE VENTILACIÓN. NO EN CASO GRAVE.

VM CONVENCIONALVM CONVENCIONAL

� INDICACION : PATRONES OBSTRUCTIVOS Y RESTRICTIVOS CON HIPOXEMIA.

� VENTAJA: > CONOCIMIENTO, ASPIRACIÓN DE SECRECIONES, MONITORIZACIÓN.

� INCONVENIENTES: > POTENCIAL DE LESIÓN.

� TECNICA: PC, VC O MIXTO.VC : 6-8 CC/KGFR: 15- 20 XREL i/e= 1: 2- 3PMESETA : 30- 35 CM H2O.FIO2 < 0.6CONTROL DE AUTOPEEP

VAFOVAFO

� INDICACIÓN: IO > 13, DETERIORO CLÍNICO CON VM, SD FUGA.

� VENTAJA: OBTIMIZA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN, CON MENOR RIESGO.

� INCONVENIENTE: LIMITADO.

PARAMETROS INICIALES VAFOPARAMETROS INICIALES VAFO

<< POSIBLE

OMBLIGOAMPLITUD

8810FR

20-3030-3520-30FLUJO

= O <> 1-2> 4-8 PMVA

FUGAOBSTP.RESTRICTIV

PREVENCIONPREVENCION

� Globulina hiperinmune policlonal

� Dosis: 15 mg /k i.v.

� RESPIGAM

PPAALIVIZUMABLIVIZUMAB

� Anticuerpo monoclonal Ig G

� Murino humanizado

� Dirigido contra Ag A

de la proteina F� Neutraliza el virus � Inhibe la replica