rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Pediatra Integral

Consejo editorialDirector Fundador

Dr. J. del Pozo MachucaDirectora Ejecutiva

Dra. M.I. Hidalgo VicarioSubdirectores Ejecutivos

Dr. J. de la Flor i BrDr. J.C. Silva Rico

Junta directiva de la SEPEAP

Prof. J. Brines

Prof. M. Crespo

Dr. F. Malmierca

Prof. M. Moya

Prof. F. Prandi

Dr. J.M. Mauri

Dr. J. Elas Pollina

Dr. H. Armas Ramos

Prof. J. Gonzlez Hachero

Dr. A. Muoz Hoyos

Consultora Docente

Consejo Docente

Seccin de Educacin Peditrica de la AEP

Comisin Nacional de Especialidades

Expresidente de la SEPEAP

Comisin Nacional de Especialidades

Presidente de Honor SEPEAP

Sociedades Regionales de Pediatra.Miembros de la AEP

Catalua

Aragn, La Rioja y Soria

Canarias, seccin Tenerife

Andaluca Occidental y Extremadura

Andaluca Oriental

Dr. J. Pozo Romn

C. Rodrguez Fernndez

Jefe de Redaccin

Secretara Tcnica

Dr. F. Prandi Farras

Dr. J.L. Bonal Villanova

Dra. M.C. Gancedo Garca

Dr. L. Snchez Santos

Dr. C. Coronel RodrguezDra. M.C. Ferrndez GomarizDr. J. Garca Prez

Presidente de Honor

Presidente

Secretaria

Tesorero

Vocales

VicepresidenteDr. V. Martnez Surez

Dr. M.T. Muoz Calvo

Prof. J.M. Martinn

Prof. M. Pajarn

Prof. C. Paredes

Dr. F. Domnguez Ortega

Dr. Jos M del Valle Milln

Dr. F. Lorente Toledano

A. Navajas

Dr. J.C. Garca Palomeque

Dr. V. Bolvar Galiano

Dr. J. Sanz Aguareles

Dr. J.C. Silva Rico

Dr. R. Fos Valentn

Dra. A. Cansino Campuzano

Dr. A. Hernndez Hernndez

Dr. M. Sampedro Campos

Dra. R. Dago Elorza

Dra. A.M. Rodrguez Fernndez

Dra. M.A. Plaza Miranda

Prof. J. lvarez Guisasola

Prof. J. Ardura

Prof. J. Argem

Prof. A. Blanco

Prof. E. Borrajo

Prof. J. Brines

Madrid y Castilla La Mancha

Galicia

Sureste

Valenciana

Canarias, seccin Las Palmas

Balear

Asturias, Cantabria y Castilla-Len

Vasco-Navarra

Vocales Regionales. Pediatra Extrahospitalaria

S. Andaluca Occidental y Extremadura

S. Andaluca Oriental

S. Aragn, La Rioja y Soria

S. Asturias, Cantabria y Castilla-Len

S. Balear

S. Canaria, seccin Las Palmas

S. Canaria, seccin Tenerife

S. Galicia

S. Madrid y Castilla La Mancha

S. Sureste, Murcia

S. Valenciana

Valladolid

Valladolid

Sabadell

Valladolid

Murcia

Valencia

Consejo de Redaccin

Asesora Docente

Prof. M. Bueno

Prof. J.J. Cardesa

Prof. E. Casado de Fras

Prof. M. Casanova Bellido

Prof. M. Castro Gago

Prof. M. Crespo

Prof. M. Cruz

Prof. A. Delgado

Prof. E. Domnech

Prof. G. Gald

Prof. M. Garca Fuentes

Prof. J. Gonzlez Hachero

Prof. M. Hernndez

Prof. R. Jimnez

Prof. S. Mlaga Guerrero

Prof. A. Martnez Valverde

Prof. J.A. Molina Font

Prof. L. Morales

Prof. M. Moya

Prof. A. Nogales

Prof. J. Pea

Prof. J. Prez Gonzlez

Prof. M. Pombo

Prof. J. Quero

Prof. V. Salazar

Prof. R. Tojo

Prof. A. Valls Snchez de Puerta

Zaragoza

Badajoz

Madrid

Cdiz

Santiago

Oviedo

Barcelona

Madrid

Tenerife

Granada

Santander

Sevilla

Madrid

Barcelona

Oviedo

Mlaga

Granada

Barcelona

Alicante

Madrid

Santiago

Zaragoza

Santiago

Madrid

Salamanca

Santiago

Sevilla

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

EXCERPTAMEDICAExcerpta Medica on-line

Revistas Sanitarias Espaolas n 320110

N asociado: E00464

Order n S228934

Secretara de redaccinErgon. Srta. Carmen RodrguezC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)www.ergon.es

Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Edita: Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP)Coordinacin Editorial: Ergon

I.S.S.N. 1135-4542SVP: 188-R-CMDepsito Legal M-13628-1995

Vistenos en all encontrar:

Informacin actualizada

Normas de publicacin

www.sepeap.org,

Boletn de inscripcin a la SEPEAP (gratuito para losMIR de pediatra: los aos de residencia ms uno)

Cuestionario para la obtencin de crditos

El Rincn del residente: Casos e imgenes clnicas

on-line

Comisin de Formacin Continuadade las Profesiones Sanitarias de

la Comunidad de Madrid

Crditos reconocidos por elEuropean AccreditationCouncil for CME(EACCME) de la UEMS.

Actividad acreditada, en base a laencomienda de gestin concedida por losMinisterios de Educacin, Cultura y Deporte,y de Sanidad y Consumo al ConsejoGeneral de Colegios Oficiales de Mdicos,con , equivalentesa 21 horas lectivas.

3,6 crditos por nmero

Impreso en papel libre de cidoPrinted on acid free paper

Pediatra Integral Fundadaen1995PEDIATRA INTEGRAL (Programa de FormacinContinuada en Pediatra Extrahospitalaria) es el rganode Expresin de la Sociedad Espaola de PediatraExtrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP).PEDIATRA INTEGRAL publica artculos en castellanoque cubren revisiones clnicas y experimentales en elcampo de la Pediatra, incluyendo aspectos bioqumi-cos, fisiolgicos y preventivos. Acepta contribucionesde todo el mundo bajo la condicin de haber sidosolicitadas por el Comit Ejecutivo de la revista y de nohaber sido publicadas previamente ni enviadas a otrarevista para consideracin. PEDIATRA INTEGRALacepta artculos de revisin (bajo la forma de estado delarte o tpicos de importancia clnica que repasan labibliografa internacional ms relevante), comunicacio-nes cortas (incluidas en la seccin de informacin) ycartas al director (como frum para comentarios ydiscusiones acerca de la lnea editorial de la publica-cin).PEDIATRA INTEGRAL publica 10 nmeros al ao, ycada volumen se complementa con dos suplementosdel programa integrado (casos clnicos, preguntas yrespuestas comentadas) y un nmero extraordinariocon las actividades cientficas del Congreso Anual de laSEPEAP.PEDIATRA INTEGRAL se distribuye entre los pediatrasde Espaa directamente. SWETS es la AgenciaInternacional de Suscripcin elegida por la revista parasu distribucin mundial fuera de este rea. Reservados todos los derechos. Absolutamente todoel contenido de PEDIATRA INTEGRAL (incluyendottulo, cabecera, mancha, maquetacin, idea, creacin)est protegido por las leyes vigentes referidas a losderechos de propiedad intelectual.Todos los artculos publicados en PEDIATRAINTEGRAL estn protegidos por el Copyright, que cubrelos derechos exclusivos de reproduccin y distribucinde los mismos. Los derechos de autor y copia(Copyright) pertenecen a PEDIATRA INTEGRALconforme lo establecido en la Convencin de Berna y laConvencin Internacional del Copyright. Todos losderechos reservados. Adems de lo establecidoespecficamente por las leyes nacionales de derechos

de autor y copia, ninguna parte de esta publicacinpuede ser reproducida, almacenada o transmitida deforma alguna sin el permiso escrito y previo de loseditores titulares del Copyright. Este permiso no esrequerido para copias de resmenes o abstracts,siempre que se cite la referencia completa. Elfotocopiado mltiple de los contenidos siempre es ilegaly es perseguido por ley.De conformidad con lo dispuesto en el artculo 534 bisdel Cdigo Penal vigente en Espaa, podrn sercastigados con penas de multa y privacin de libertadquienes reprodujeren o plagiaren, en todo o en parte,una obra literaria, artstica o cientfica fijada en cualquiertipo de soporte sin la preceptiva autorizacin.La autorizacin para fotocopiar artculos para usointerno o personal ser obtenida de la Direccin dePEDIATRA INTEGRAL. Para libreras y otros usuarios elpermiso de fotocopiado ser obtenido de CopyrightClearance Center (CCC) Transactional ReportingService o sus Agentes (en Espaa, CEDRO, nmero deasociado: E00464), mediante el pago por artculo. Elconsentimiento para fotocopiado ser otorgado con lacondicin de quien copia pague directamente al centrola cantidad estimada por copia. Este consentimiento noser vlido para otras formas de fotocopiado oreproduccin como distribucin general, reventa,propsitos promocionales y publicitarios o paracreacin de nuevos trabajos colectivos, en cuyos casosdeber ser gestionado el permiso directamente con lospropietarios de PEDIATRA INTEGRAL (SEPEAP). ISITear Sheet Service est autorizada por la revista parafacilitar copias de artculos slo para uso privado.Los contenidos de PEDIATRA INTEGRAL pueden serobtenidos electrnicamente a travs del Website de laSEPEAP (www.sepeap.org).Los editores no podrn ser tenidos por responsables delos posibles errores aparecidos en la publicacin nitampoco de las consecuencias que pudieran aparecerpor el uso de la informacin contenida en esta revista.Los autores y editores realizan un importante esfuerzopara asegurar que la seleccin de frmacos y sus dosisen los textos estn en concordancia con la prctica yrecomendaciones actuales en el tiempo de publicacin.

No obstante, dadas ciertas circunstancias, como loscontinuos avances en la investigacin, cambios en lasleyes y regulaciones nacionales y el constante flujo deinformacin relativa a la teraputica farmacolgica yreacciones de frmacos, los lectores deben comprobarpor s mismos, en la informacin contenida en cadafrmaco, que no se hayan producido cambios en lasindicaciones y dosis, o aadido precauciones y avisosimportantes. Algo que es particularmente importantecuando el agente recomendado es un frmaco nuevo ode uso infrecuente.La inclusin de anuncios en PEDIATRA INTEGRAL nosupone de ninguna forma un respaldo o aprobacin delos productos promocionales por parte de los editoresde la revista o sociedades miembros, del cuerpoeditorial y la demostracin de la calidad o ventajas delos productos anunciados son de la exclusivaresponsabilidad de los anunciantes.El uso de nombres de descripcin general, nombrescomerciales, nombres registrados... en PEDIATRAINTEGRAL, incluso si no estn especficamenteidentificados, no implica que esos nombres no estnprotegidos por leyes o regulaciones. El uso de nombrescomerciales en la revista tiene propsitos exclusivos deidentificacin y no implican ningn tipo de reconoci-miento por parte de la publicacin o sus editores.Las recomendaciones, opiniones o conclusionesexpresadas en los artculos de PEDIATRA INTEGRALson realizadas exclusivamente por los autores, de formaque los editores declinan cualquier responsabilidadlegal o profesional en esta materia.Los autores de los artculos publicados en PEDIATRAINTEGRAL se comprometen, por escrito, al enviar losmanuscritos, a que son originales y no han sidopublicados con anterioridad. Por esta razn, loseditores no se hacen responsables del incumplimientode las leyes de propiedad intelectual por cualesquierade los autores.PEDIATRA INTEGRAL est impresa en papel libre decido. La poltica de los editores es utilizar siempre estepapel, siguiendo los estndares ISO/DIS/9706,fabricado con pulpa libre de cloro procedente debosques mantenidos.

NDICE MDICO ESPAOL

Los interesados en inscribirse al curso podrn acceder al mismo desde un enlace en la pgina web:

www.cursodermatologiapediatrica.esUna vez accedan a la pgina de acceso al curso debern inscribirse cumplimentando el formulario de inscripcin.

A continuacin el sistema les enviar un correo electrnico el cual deben confirmar para validar su altaen la plataforma online del curso.

Para acceder a la plataforma debern usar los datos de usuario y contraseaque facilitaron en el formulario de alta.

Para ms informacin visite la pgina web:

www.staphy.es

Juni

o 20

10

LEO

Mar

ca re

gist

rada

de

LEO

Pha

rmac

eutic

al P

rodu

cts

utiliz

ada

bajo

licen

cia

por L

abor

ator

ios

LEO

Pha

rma

S.A.

Bar

celo

na. L

EO

.To

das

las

mar

cas

regi

stra

das

de L

EO m

enci

onad

as p

erte

nece

n al

gru

po L

EO.

PEDIATRA INTEGRAL 93

PEDIATRA INTEGRAL94

EDITORIAL

BARCELONA, 5 al 7 de Mayo de 2011

XVIII CONGRESO

Secretara Tcnica

ERGON TIMEC/ Arboleda, 1

28221 Majadahonda (Madrid)Tel. 91 636 29 30 - Fax 91 636 29 31

ergontime@ergon.es

Secretara Cientfica

Honorio M. Armas Ramosharmas@ull.es

Introduccin

La diarrea se define como la dismi-nucin de la consistencia y/o elaumento del volumen o del conte-nido lquido de las heces, generalmen-te acompaados de un aumento delnmero de las deposiciones, con respec-

to al patrn defecatorio habitual del indi-viduo. Se considera diarrea a la emisinde un volumen de heces superior a 10g/kg/da en los lactantes o superior a200 g/m2 de superficie corporal/da enlos nios mayores y adultos. La diarreacrnica es aquella que se prolongadurante ms de dos semanas.

La incidencia y prevalencia de la dia-rrea crnica es diferente segn el gradode desarrollo. En los pases subdesarro-llados, el 5-25% de los casos de diarreason diarreas crnicas y la mortalidad es

elevada. En los pases desarrollados occi-dentales, la prevalencia es mucho menory la mortalidad, excepcional. Estas dife-rencias epidemiolgicas se deben a dife-rencias en la etiologa y en los factores deriesgo que facilitan la evolucin de unadiarrea hacia la cronicidad(1). En el tercermundo, la causa ms frecuente de diarreacrnica la constituyen las infecciones ent-ricas. Los factores de riesgo que se hanrelacionado con una mayor evolucin ala cronicidad son: la malnutricin cal-rico-proteica, las deficiencias de micro-

PEDIATRA INTEGRAL 97

Palabras clave: Diarrea crnica; Malabsorcin intestinal; Nio.Key words: Chronic diarrhea; Intestinal malabsortion; Child.

ResumenLa diarrea crnica se define como la eliminacin deheces blandas, con un aumento del contenido lquido,en un nmero mayor del habitual durante ms de dossemanas. Hay muchas posibles causas de ello. Eldiagnstico diferencial de esta patologa es amplio yrequiere un protocolo de estudio estructurado. Laanamnesis y la exploracin fsica son la base para eldiagnstico, pues ayudan a elegir las pruebascomplementarias ms adecuadas en cada paciente. La causa ms frecuente es la diarrea crnicainespecfica, que puede ser diagnosticada y tratada enAtencin Primaria.Los objetivos teraputicos principales en la diarreacrnica son el tratamiento etiolgico, cuando esposible, y la prevencin y el tratamiento de ladesnutricin.

AbstractChronic diarrhea is defined as the elimination of softstools with increased fluid content in a larger numberthan usual for more than two weeks. There are manypossible causes. The differential diagnosis of thiscondition is extensive and requires a structuredprotocol for study. The history and physical examinationare the basis for the diagnosis.They help to choose the most appropriate diagnostictests in each patient.The most common cause is chronic nonspecificdiarrhea (toddler's diarrhea), which can be diagnosedand treated in primary care.The main therapeutic goals in chronic diarrhea are theetiological treatment, when possible, and preventionand treatment of malnutrition.

Diarrea crnica

.J. Carbajo FerreiraCentro de Salud Reyes Magos. Alcal de Henares. Madrid

Pediatr Integral 2011; XV(2): 97-106

La diarrea crnica, definida comoaquella que dura ms de 15 das, siguesiendo una causa frecuente de morbilidadinfantil en todo el mundo y una causa demortalidad en los pases subdesarrollados.

nutrientes (vitamina A y cinc), no reci-bir lactancia materna, la infeccin intes-tinal por determinados patgenos (E.colienterotoxignica y Shigella), uso de anti-biticos en el tratamiento de la gastroen-teritis aguda e infeccin VIH(1,2). En nues-tro medio, han disminuido en los lti-mos aos la incidencia y prevalencia dediarrea crnica, probablemente debido aun aumento de la lactancia materna, unamejora en las caractersticas de las fr-mulas lcteas infantiles y a un tratamien-to ms adecuado de la gastroenteritis agu-da, evitando el ayuno prolongado.

Fisiopatologa

Las principales funciones del apara-to digestivo son la digestin de los ali-mentos y la absorcin de los nutrientes,el agua y las sales minerales. Las vello-sidades intestinales son las unidades fun-cionales del intestino delgado. En el pi-ce de las mismas, hay clulas diferencia-das responsables de la absorcin, y enlas criptas, clulas indiferenciadas res-ponsables de la secrecin. El tracto gas-trointestinal maneja volmenes diariosde lquido de 280 ml/kg/24 horas.Debe existir un equilibrio entre los pro-cesos de absorcin y secrecin para queel peso final de las heces sea de 5-10g/kg/24 horas. Un desequilibrio entredichos procesos puede producir diarrea.

El transporte de lquidos y electro-litos a travs del epitelio intestinal per-mite que se ajuste la carga osmtica quellega al intestino delgado. Hay variostransportadores que regulan el trasiegode iones a travs de las membranas. Elagua cruza libremente las mismas comorespuesta al gradiente osmtico. La alte-racin en los genes de algunos de lostransportadores es responsable de variasenfermedades poco frecuentes que oca-sionan diarrea. Por ejemplo, una altera-cin en el cotransportador sodio-gluco-sa provoca la malabsorcin de glucosagalactosa; la alteracin del intercambia-dor Na+-H+ es responsable de la diarreacongnita de sodio, y la alteracin delintercambiador ClHCO3-, de la diarreaclorada congnita(3).

La diarrea se clasifica en cuatro gru-pos segn el trastorno fisiopatolgicopredominante:1. Diarrea osmtica. Se produce como

consecuencia de la presencia denutrientes o solutos no absorbidosen el intestino, que ocasionan unacarga osmtica intraluminal queatrae agua y electrolitos hacia la luz.Ejemplos de diarrea osmtica son laintolerancia a la lactosa o la diarreaque se produce tras la ingesta de sor-bitol o sales de magnesio. Cesa conel ayuno. Las heces tienen un pHbajo y suelen tener sustancias reduc-toras.

2. Diarrea secretora. Se produce poruna mayor secrecin de agua y elec-trolitos a la luz intestinal en relacincon la cantidad de agua y electroli-tos absorbidos. Las deposiciones sonlquidas, abundantes y alcalinas. Ladiarrea persiste a pesar del ayuno.Las enterotoxinas bacterianas pro-ducen diarrea secretora aumentan-do el adenosn monofosfato cclico(AMPc), el guanosn monofosfatocclico (GMPc) y el calcio inico.

Estos mediadores producen unainhibicin de la absorcin neutra deNaCl en las clulas de las vellosida-des y un aumento de la secrecin decloro por apertura de los canales deeste ion en las clulas de las criptas(Fig. 1).Tambin, se produce diarreasecretora en la diarrea clorada con-gnita, en la enfermedad por inclu-sin de las microvellosidades, en ladesconjugacin de las sales biliaresy en algunos tumores, como el VIPo-ma y el ganglioneuroblastoma. Lasdiferencias entre la diarrea osmti-ca y la secretora se muestran en latabla I.

3. Diarrea por alteracin de la fun-cin motora intestinal. Un aumen-to de la motilidad lleva consigo unaaceleracin del trnsito y una dismi-nucin de la absorcin del agua,como sucede en la diarrea crnicainespecfica.Cuando la motilidad est disminui-da (pseudoobstruccin intestinal,malnutricin), se produce un sobre-crecimiento bacteriano que provo-ca una desconjugacin de las sales

PEDIATRA INTEGRAL98

DIARREA CRNICA

Figura 1. Transporte de iones a travs de la membrana del enterocito. El AMPc, el GMPc yel calcio inhiben la absorcin de Cl y Na+ en las vellosidades y aumentan la secrecin deCl en las criptas

La diarrea es un sntoma que se pro-duce como consecuencia de la alteracinde una o varias de las funciones del tubodigestivo: digestin, absorcin, secrecino motilidad.

biliares, lo que da lugar a una dia-rrea secretora.

4. Diarrea por trastorno inflamatorio.En la enfermad inflamatoria intesti-nal, en diversas infecciones entricasy en la enteropata sensible a las pro-tenas de la leche de vaca, se produ-ce una lesin mucosa con exudacinde moco, protenas y sangre a la luzintestinal, lo que contribuye a la pr-dida de agua y de electrolitos.Cuando la diarrea crnica es con

esteatorrea, se pueden distinguir tresgrupos fisiopatolgicos(4).1. Alteraciones en la fase luminal. Se

produce una gran esteatorrea. Se dis-tinguen dos grupos: Insuficiencia pancretica exocrina: fibro-

sis qustica y otras enfermedadesexocrinas pancreticas.

Alteracin de la formacin de micelas:colestasis, sobrecrecimiento bac-teriano y disfuncin del leonterminal. Se produce una dismi-nucin de la excrecin, descon-jugacin y malabsorcin de lassales biliares.

2. Alteraciones mucosas. La esteato-rrea es ms leve. ste es el mecanis-mo fisiopatolgico de la diarrea enla enfermedad celaca, la desnutri-cin, la enfermedad inflamatoriaintestinal, la enteropata sensible alas protenas de la leche de vaca yalgunas parasitosis.

3. Alteraciones del transporte post-mucoso. Las principales causas sonla linfangiectasia intestinal y la abe-talipoproteinemia.

Etiologa

Las causas ms frecuentes de diarreacrnica en cada edad se muestran en latabla II.

Cuando una diarrea grave se mani-fiesta en las primeras semanas de vida,hay que considerar otras posibilidadesetiolgicas, que son menos frecuentes,como: la enfermedad por inclusin delas microvellosidades, la diarrea sindr-

mica, la displasia intestinal, la diarreaclorada congnita, la diarrea sdica con-gnita, la malabsorcin congnita deglucosa-galactosa, la malabsorcin con-gnita de cidos biliares o la deficienciacongnita de enteroquinasa. No es unobjetivo de esta revisin detallar lascaractersticas clnicas, el diagnstico yla teraputica de todas estas enfermeda-des ni de otras muchas, poco frecuen-tes, que cursan con diarrea crnica.

En otros artculos de este mismonmero de la revista, se exponen, de for-ma exhaustiva, cuatro enfermedades queproducen diarrea crnica: la enferme-dad celaca, la fibrosis qustica, la enfer-medad inflamatoria intestinal y la para-sitosis intestinal.A continuacin, se deta-llan las caractersticas principales de otroscinco cuadros clnicos muy frecuentesen la infancia.

Diarrea crnica inespecfica

La diarrea crnica inespecfica (DCI),tambin denominada diarrea funcionalo diarrea del nio que empieza a andar(toddlers diarrea), est clasificada en el gru-po G5 de trastornos funcionales diges-tivos, segn la clasificacin del grupo detrabajo de los criterios Roma III(5) (TablaIII). Una diarrea crnica puede ser diag-nosticada de DCI cuando cumpla todoslos siguientes criterios diagnsticos: Evacuacin indolora de tres o ms

deposiciones al da, voluminosas ypoco formadas.

Duracin de la diarrea mayor de cua-tro semanas.

PEDIATRA INTEGRAL 99

DIARREA CRNICA

Tabla I. Diferencias entre la diarrea osmtica y la secretora

Diarrea secretora Diarrea osmtica

Volumen de heces > 200 ml/24 horas < 200 ml/24 horas

pH fecal > 6 < 5

Sustancias reductoras Negativas Positivas

Na+ en heces > 70 mEq/L < 70 mEq/L

Cl en heces > 40 mEq/L < 40 mEq/L

Cociente Na+/K+ (heces) > 0,2 < 0,2

Osmolaridad fecal = (Na+ + K+) x 2 > (Na+ + K+) x 2

Respuesta al ayuno Contina la diarrea Cesa la diarrea

Tabla III. Trastornos gastrointesti-nales funcionales del lactante ydel preescolar. (Grupo G de trastor-nos funcionales segn los criteriosde Roma III)(5)

G1. Regurgitacin del lactanteG2. Sndrome de rumiacin del

lactanteG3. Sndrome de vmitos cclicosG4. Clico infantilG5. Diarrea funcionalG6. Disquecia del lactanteG7. Estreimiento funcional

Tabla II. Causas ms frecuentes de diarrea crnica segn la edad de presentacin

< 1 ao 1-4 aos > 4 aos

Intolerancia a protenas Diarrea crnica Giardiasisde la leche de vaca inespecfica

Diarrea postenteritis Giardiasis Enfermedad celaca

Intolerancia secundaria Enfermedad celaca Intolerancia racial aa la lactosa la lactosa

Fibrosis qustica Fibrosis qustica Enfermedad inflamatoriaintestinal

Diarrea postenteritis Sndrome del intestinoirritable

Deficiencias secundariasde disacaridasas

La diarrea crnica es un sntoma queest presente en mltiples enfermeda-des del aparato digestivo.

La diarrea crnica inespecfica es untrastorno gastrointestinal funcional queconstituye la causa ms frecuente de dia-rrea crnica en la infancia.

Inicio de las sntomas en nios de6-36 meses de edad.

Las deposiciones ocurren slo duran-te el da.

No se altera el crecimiento ponde-roestatural, si la ingesta calrica esadecuada.En la DCI es frecuente que las depo-

siciones de la maana estn ms forma-das y, a lo largo del da, se van haciendoms blandas. Suelen tener restos alimen-tarios vegetales sin digerir. El cuadro cl-nico remite antes de los 5 aos de edad.

En los pacientes con DCI se ha obser-vado que los complejos motores migra-torios del intestino, propios del ayu-no, no se interrumpen tras la ingesta decomida. Esto provoca una aceleracindel trnsito digestivo y una llegada alcolon de sales biliares y alimentos sindigerir(6). La causa de esta enfermedadno se conoce. Se ha relacionado con laingesta de dietas pobres en grasa y ricasen hidratos de carbono, y con la inges-ta de un exceso de zumos de frutas,sobre todo de manzana y de pera, queson ricos en fructosa y sorbitol.

El diagnstico es clnico. Las prue-bas complementarias son normales yslo estaran indicadas para el diagns-tico diferencial como, por ejemplo, ladeteccin de parsitos en heces, paradescartar una giardiasis, o anticuerposantitransglutaminasa para descartar unaenfermedad celaca.

El tratamiento consiste en tranqui-lizar a los padres, informndoles de labenignidad del cuadro clnico, que esautolimitado y no tiene ninguna reper-cusin para el nio. Se debe recomen-dar una alimentacin equilibrada, ade-cuada a la edad. Muchos nios con dia-rrea estn tomando dietas hipograsas.En estos casos, con el aumento del apor-te graso se enlentece el trnsito digesti-vo y se mejora la diarrea(7).Tambin, esconveniente reducir la ingesta de hidra-tos de carbono simples, que se encuen-tran en los zumos de frutas y golosinas,y de productos dietticos que conten-gan fructosa o sorbitol.

Sndrome postenteritis

El sndrome postenteritis es un cua-dro clnico derivado del dao de lamucosa intestinal producido como con-secuencia de una gastroenteritis aguda(GEA). Se caracteriza por la persistenciade la diarrea ms all de 15 das despusdel inicio de la misma.Algunos factorespueden favorecer la evolucin de unaGEA hacia un sndrome postenteritis:tratamiento inadecuado de la diarreaaguda, con ayuno prolongado y dietahipocalrica, lactante menor de 6 meses,malnutricin e inmunodepresin.

La lesin mucosa puede ocasionarun dficit de lactasa y un aumento de lapermeabilidad intestinal, que permiteel paso de protenas alimentarias. Comoconsecuencia de ello, se producir unaintolerancia secundaria a la lactosa y/oa las protenas de la leche de vaca.

Cuando en una GEA la diarrea seprolonga y se sospecha un sndromepostenteritis, se recomienda retirar lalactosa de la alimentacin. Si no seobservara mejora, se retiraran tambinlas protenas de la leche de vaca, admi-nistrando al lactante una frmula exten-samente hidrolizada o semielemental.

Sndrome de sobrecrecimientobacteriano

La hiperproliferacin bacteriana essecundaria a alteraciones anatmicasintestinales (divertculos, duplicaciones,fstulas entero-clicas, asa ciega), alte-raciones de la motilidad intestinal (pseu-doobstruccin intestinal), inmunodefi-ciencias, malnutricin e hipoclorhi-dria(8). El exceso de bacterias ocasionala desconjugacin de las sales biliares,la fermentacin de carbohidratos noabsorbidos y el consumo de vitaminaB12.

Se manifiesta por dolor abdominal,diarrea y malabsorcin. Se puede obser-var un dficit de vitamina B12. Sinembargo, el cido flico no est dismi-nuido debido a la produccin del mis-mo por parte de las bacterias.

El diagnstico se hace mediante cul-tivo del jugo duodenal. Pero esta prue-ba es muy engorrosa, por lo que el diag-nstico se suele basar en el test del

hidrgeno espirado o una prueba tera-putica. En el test de hidrgeno espi-rado, se administra por va oral 1-2 g deglucosa/kg y, a los 60 minutos, se obser-var un ascenso mayor de 10 ppm dehidrgeno espirado respecto a la deter-minacin basal. En la prueba teraputi-ca, se produce la remisin de los sn-tomas despus de la administracin deun tratamiento antibitico.

El tratamiento ms utilizado en losnios es el metronidazol y, como alter-nativas, el cotrimoxazol o la amoxicili-na con cido clavulnico. La duracinrecomendada del tratamiento es de 1-3semanas.

Intolerancia a carbohidratos

La intolerancia a carbohidratos semanifiesta con una diarrea acuosa,explosiva y cida, que irrita con frecuen-cia la zona perianal. Se acompaa de fla-tulencia y distensin abdominal. Es unadiarrea de tipo osmtico. El hidrato decarbono no digerido llega al colon, don-de es fermentado por las bacterias. Comoconsecuencia de ello, se producen ci-dos orgnicos de cadena corta, gran can-tidad de hidrgeno y un descenso delpH. La presencia en el colon de un con-tenido osmticamente activo dificultala absorcin de agua y electrolitos y atraeagua a la luz intestinal.

El dficit enzimtico de disacarida-sas puede ser primario o secundario.Dficit primarios de disacaridasas sonlos siguientes: Dficit congnito de lactasa. Es muy

poco frecuente. La clnica aparece enel momento en el que se inicia la ali-mentacin del neonato.

Dficit racial de lactasa, de comien-zo tardo. El dficit enzimtico pue-de ser total o parcial.Aparece a par-tir de los 4-5 aos. Es la forma msfrecuente de dficit de disacaridasas.

Dficit congnito de sacarasa-iso-maltasa. Es una enfermedad autos-mica recesiva que comienza, gene-ralmente, en el segundo semestre dellactante, despus de la introduccin

PEDIATRA INTEGRAL100

DIARREA CRNICA

El sndrome postenteritis es una cau-sa relativamente frecuente de intoleranciasecundaria a la lactosa y/o a las protenasde la leche de vaca.

El sndrome de sobrecrecimiento bac-teriano se produce como consecuencia deuna proliferacin bacteriana anormal enel intestino delgado.

La intolerancia a carbohidratos es unasituacin clnica que se produce como con-secuencia de un dficit enzimtico prima-rio o secundario en la superficie del ente-rocito, que afecta a la digestin y la absor-cin de los mismos.

de la fruta o los cereales en su ali-mentacin.

Dficit congnito de trehalasa. La tre-halasa es una enzima necesaria paradigerir la trehalosa, que es un hidra-to de carbono que se encuentra enlas setas.Cuando hay enfermedades con una

lesin mucosa intestinal (GEA, enferme-dad celaca, enfermedad inflamatoriaintestinal) puede haber un dficit secun-dario de disacaridasas. El ms frecuen-te es el dficit secundario de lactasa.

El diagnstico se realiza con el testde hidrgeno espirado y/o con la deter-minacin de disacaridasas en la muco-sa, obtenida con una biopsia intestinal.

El tratamiento consiste en retirar dela alimentacin el azcar al que se esintolerante. La intolerancia secundariaes transitoria y desaparece pocas sema-nas despus de la curacin de la muco-sa. Los pacientes con dficit racial de lac-tasa pueden tolerar pequeas cantida-des de lactosa, cuando el dficit enzim-tico es parcial.

Enteropata sensible a las protenasde la leche de vaca

Esta patologa est incluida dentrode las enteropatas sensibles a alimen-tos. Diversos alimentos como la leche,la soja, los frutos secos, el pescado o elgluten del trigo, pueden producir unaenteropata inmune no mediada por IgE.La enteropata producida por el glutendel trigo es la enfermedad celaca. Lasprotenas de la leche de vaca son la cau-sa ms frecuente de enteropata inmu-ne no mediada por IgE en los primerosmeses de vida.

El cuadro clnico se caracteriza pordiarrea crnica, malabsorcin y estan-camiento de la curva ponderal despusde la introduccin de una frmula lc-tea infantil en la alimentacin del lac-tante. Los sntomas no aparecen inme-diatamente tras la administracin de latoma de frmula lctea; adems, laspruebas cutneas (prick) y la determina-cin srica de IgE especfica frente a las

protenas de la leche de vaca son nega-tivas. Por ello, con frecuencia, es difcilsospechar el nexo causal entre el alimen-to y los sntomas.

El diagnstico se realiza con unaprueba teraputica, observando la mejo-ra clnica cuando se retira la frmulainfantil y la recada clnica despus dela provocacin. La lesin intestinal esuna atrofia vellositaria, similar a la de laenfermedad celaca, pero suele ser msleve y parcheada(9).

El tratamiento consiste en la admi-nistracin de frmulas lcteas con lasprotenas extensamente hidrolizadas. Seemplean hidrolizados que no contienenlactosa, pues con frecuencia los pacien-tes hacen intolerancia a la lactosa. No serecomiendan las frmulas de soja, pueshay hasta un 50% de sensibilizacin cru-zada(10). Si los sntomas persisten a pesarde utilizar una frmula extensamentehidrolizada, se administrar una frmu-la elemental.

El pronstico, generalmente, es bue-no: la enfermedad remite en la mayorade los pacientes antes de los dos aos deedad(11).

Diagnstico

AnamnesisEn una buena anamnesis deben reco-

gerse, al menos, los siguientes datos: laedad y el tiempo de evolucin; la posiblerelacin temporal con la introduccin denuevos alimentos, con la toma de algnmedicamento, con un exceso de ingestade lquidos azucarados, con un viaje alextranjero o con sntomas de una GEA(inicio agudo acompaado de fiebre yvmitos); caractersticas de las heces(nmero, consistencia, aspecto esteato-rreico, olor cido, ftido o ptrido, pre-sencia de moco, sangre, pus o restos ali-mentarios sin digerir); flatulencia, expul-sin de abundante gas; sntomas acom-paantes digestivos (vmitos, anorexia,aumento del apetito, dolor abdominal,

sntomas perianales); sntomas acompa-antes no digestivos (artralgia, fiebre, sn-tomas respiratorios o cutneos, irritabili-dad, cambio de carcter); repercusin dela diarrea en el estado general del nio;repercusin en la curva ponderoestatural.

Se indagar sobre la existencia deantecedentes familiares de enfermedaddigestiva, como: diarrea intratable, enfer-medad celaca, fibrosis qustica o enfer-medad inflamatoria intestinal.

Si mejora con el ayuno, nos orien-tar hacia una diarrea osmtica y, si noes as, hacia una diarrea secretora.

Exploracin fsicaLa valoracin nutricional es funda-

mental: peso, talla, ndice de masa cor-poral y valoracin del panculo adipo-so y de las masas musculares.

En la inspeccin general, es impor-tante valorar la hidratacin, la colora-cin de piel y mucosas, la presencia deedemas, pelo ralo y quebradizo y la exis-tencia de un fenotipo peculiar.

La exploracin del abdomen y de lazona perianal debe ser minuciosa. Paraevaluar la distensin abdominal, esmejor colocar al paciente en bipedesta-cin y tener en cuenta que los nios de1-3 aos tienen una pequea distensinfisiolgica.

Pruebas complementariasLa solicitud de pruebas complemen-

tarias ha de ser individualizada y basa-da en los datos de la anamnesis y de laexploracin. La peticin debe ser esca-lonada y la jerarqua est determinadapor la frecuencia de la patologa y porla accesibilidad de los distintos mtodosdiagnsticos en cada nivel asistencial.Inicialmente, se realizarn unas pruebasbsicas, disponibles en Atencin Prima-ria, que permitirn diagnosticar las cau-sas ms frecuentes y evaluar la repercu-sin bioqumica de la diarrea. Si no sellega al diagnstico, se harn las prue-bas complementarias de segundo nivel,generalmente en la consulta de gastro-enterologa infantil(12-14).

Primer nivel de pruebascomplementarias Coprocultivo y parsitos en heces. Hemograma. Bioqumica: glucemia, sodio, pota-

sio, cloro, creatinina, protenas tota-

PEDIATRA INTEGRAL 101

DIARREA CRNICA

La enteropata sensible a las protenasde la leche de vaca se caracteriza por laexistencia de una lesin intestinal induci-da por las protenas de la leche de vaca yproducida por un mecanismo inmune nomediado por IgE.

Teniendo en cuenta la gran variedadde causas de la diarrea crnica, son esen-ciales la anamnesis y la exploracin fsicadetalladas para establecer una sospechaclnica inicial, que nos ayude a determi-nar de un modo racional las pruebas com-plementarias que se deben realizar para eldiagnstico etiolgico.

les, albmina, colesterol, triglicri-dos, calcio, fsforo, bilirrubina total,fosfatasa alcalina, transaminasas,ferritina, inmunoglobulinas, vitami-na B12, cido flico.

Actividad de protrombina. Protena C reactiva y velocidad de

sedimentacin globular. Serologa de enfermedad celaca:

anticuerpos IgA antigliadina y anti-transglutaminasa.

Sistemtico de orina y sedimento.

Segundo nivel de pruebascomplementarias

Diagnstico del sndrome demalabsorcin Malabsorcin de grasa:

Determinacin cuantitativa de lagrasa fecal. El mtodo msempleado es el de Van de Kamer:se recogen heces de tres das yse considera patolgica la elimi-nacin de ms de 3,5 g de gra-sa/24 horas en nios y de msde 6 g/da en adolescentes yadultos.

Determinacin srica de vitami-nas liposolubles.

Malabsorcin de protenas: Determinacin de quimotripsi-

na fecal. Es til para evaluar lafuncin exocrina del pncreas.Es normal un valor mayor de 23unidades/g en heces de 24 horasy de 6 unidades/g en muestrasaisladas.

Elastasa 1 fecal: es ms sensibley especfica que la quimotrip-sina fecal para detectar insufi-ciencia pancretica. Su valornormal es > 200 unidades/g deheces.

Nitrgeno fecal. Los valores nor-males en nios son 0,8-1,2 g/24horas.

_1-antitripsina fecal. La _1-anti-tripsina es una protena sricaque normalmente se elimina enpequeas cantidades en heces.Su valor normal es < 0,7 mg/gde heces secas. Est elevada en laenteropata pierde protenas.

Malabsorcin de hidratos de carbo-no: pH y sustancias reductoras en

heces. Los hidratos de carbono

son reductores, excepto la saca-rosa.Valores de pH inferiores a5,5 y de sustancias reductorassuperiores al 0,5% sugieren laexistencia de una malabsorcinde azcares.

Diagnstico etiolgico Biopsia intestinal. Permite el diagns-

tico de algunas enfermedades, comola linfangiectasia intestinal, la abeta-lipoproteinemia o la enfermedad deWhipple. Con microscopa electrni-ca, se diagnostican las anomalasestructurales del enterocito, comola enfermedad por inclusin de lasmicrovellosidades o la displasia epi-telial. En otras ocasiones (enferme-dad celaca, enteropata sensible a lasprotenas de la leche de vaca), laslesiones histolgicas son inespecfi-cas: atrofia de vellosidades, hiperpla-sia de criptas, infiltrado linfocitario oeosinfilo. Con una muestra de biop-sia intestinal tambin se pueden cuan-tificar las disacaridasas en la malab-sorcin de hidratos de carbono.

Test del sudor. Para el diagnstico dela fibrosis qustica. Su valor normales 10-20ppm en relacin con los datos basa-les. El pico de elevacin de hidrge-no en el aire espirado se produce alos 90-180 minutos en la malabsor-

cin de carbohidratos y a los 30-60minutos en el caso de sobrecreci-miento bacteriano.

Estudio gentico. Es til en el diag-nstico de la fibrosis qustica, de laenfermedad celaca y de algunas dia-rreas congnitas.

Cinc srico. Para el diagnstico de laacrodermatitis enteroptica.

Test cutneos (prick) y determinacinde IgE especfica. Se utilizan para eldiagnstico de las alergias alimenta-rias. En la enteropata sensible a ali-mentos, suelen ser normales, puesse produce por un mecanismo dehipersensibilidad retardada.

Iones en heces. Son tiles para dife-renciar una diarrea osmtica de unasecretora (Tabla I) y para el diagns-tico de la diarrea clorada congnitay de la diarrea sdica congnita.

Criterios de derivacinLos criterios de derivacin de un

nio con diarrea crnica a un serviciohospitalario de gastroenterologa infan-til(15) son los siguientes: Retraso importante del crecimiento

que no responde al tratamiento. Diarrea grave desde el nacimiento. Diarrea crnica en la que no se lle-

ga al diagnstico etiolgico despusde la realizacin de las pruebas com-plementarias de primer nivel y quepersiste despus de una prueba tera-putica en la que se retiran, segnsospecha clnica, la lactosa, las pro-tenas de la leche de vaca y/o loszumos envasados.

Sospecha de enfermedad celaca. Sospecha de enfermedad inflamato-

ria intestinal. Rectorragia mantenida con cultivos

negativos. Nios en los que se ha llegado a un

diagnstico, pero que precisan elseguimiento en unidades especiali-zadas, como en el caso de la fibro-sis qustica.

Recomendaciones teraputicasgenerales

PEDIATRA INTEGRAL102

DIARREA CRNICA

La teraputica de la diarrea crnicadebe estar centrada en el tratamiento etio-lgico, cuando sea posible y, en cualquiercaso, su objetivo primordial es prevenir ytratar la desnutricin.

El enfoque teraputico de la diarreacrnica vara segn la edad, el estadogeneral y el nutricional. Siempre que seaposible, se debe instaurar un tratamien-to etiolgico. El tratamiento especficode la enfermedad puede ser curativo,como en el caso de la retirada del glu-ten en la enfermedad celaca o con eltratamiento antibitico en algunas para-sitosis intestinales. Otras veces, el tra-tamiento especfico no es curativo: pue-de ser a largo plazo, como en el caso deltratamiento de la insuficiencia pancre-tica en la fibrosis qustica, o transito-rio, como en el caso de la retirada dela lactosa en la intolerancia secundariaa la misma.

El tratamiento nutricional es funda-mental desde el inicio del cuadro clni-co, sea cual sea la causa, para evitar lamalnutricin. Es muy importante evitardietas hipocalricas o desequilibradas,que favorezcan el crculo vicioso diarrea malnutricin diarrea (Fig. 2). La ali-mentacin ha de ser equilibrada y apor-tar las caloras necesarias y se debenseguir las siguientes recomendaciones:evitar el ayuno prolongado, no retirar lalactancia materna, no introducir alimen-tos nuevos y restringir la ingesta dezumos de frutas envasados, que son ricosen sorbitol.

Es habitual en el tratamiento elempleo de dietas de exclusin. Lasecuencia de eliminacin ha de ser gra-

dual, desde una frmula sin lactosa ahidrolizados de protenas y a frmulasbasadas en aminocidos. Las frmulashidrolizadas llevan una parte de la gra-sa en forma de triglicridos de cadenamedia, que son ms fcilmente absor-bidos cuando hay maldigestin grasao lesin vellositaria. Los nios con dia-rrea grave e importante afectacin nutri-cional pueden necesitar una nutricinenteral a dbito continuo, con lo que seadeca el tiempo de contacto del ali-mento con la superficie absortiva. En loscasos ms graves, puede ser necesariauna alimentacin parenteral(1).

No se recomienda el uso de frma-cos inhibidores del peristaltismo, comola loperamida, por su escasa eficacia ysus numerosos efectos secundarios.

No hay evidencia suficiente que per-mita recomendar el uso generalizado deprobiticos en el tratamiento de la dia-rrea crnica.

Funcin del pediatra deAtencin Primaria

El pediatra de Atencin Primaria esel profesional mdico responsable de

hacer la primera valoracin de un nioque comienza con diarrea. La primeravisita suele ser en los primeros das delinicio de la diarrea, cuando todava nose puede saber si ser una diarrea agu-da autolimitada, casi siempre una GEA,o bien, es el comienzo de una diarreacrnica. En ese momento, es fundamen-tal hacer un tratamiento adecuado de laGEA, con realimentacin precoz, man-tener la lactancia materna y evitar die-tas hipocalricas, para intentar prevenirla evolucin hacia la cronicidad.

A partir de los 15 das de evolucin,la diarrea ya se considera crnica. Enton-ces, la labor del pediatra debe dirigirseen tres direcciones:1. Valoracin del estado general, hidra-

tacin, nutricin e identificacin deposibles criterios de derivacin ini-cial a la consulta de gastroentero-loga, como son la diarrea grave y laafectacin importante del estadogeneral del nio.

2. Inicio de una prueba teraputica conuna dieta de exclusin de la lactosay/o de las protenas de la leche devaca.

3. Inicio del estudio diagnstico con larealizacin de las pruebas comple-mentarias de primer nivel.Si despus de esta primera fase, se

llega al diagnstico etiolgico, se ins-taurar el tratamiento, si es posible des-de Atencin Primaria. En algunos casos,la complejidad del seguimiento y deltratamiento de la enfermedad diarrei-ca hacen recomendable la derivacin ala consulta de digestivo infantil. Si des-pus de la primera fase, no se llega aldiagnstico, tambin ser necesaria laderivacin al nivel hospitalario para larealizacin de las pruebas complemen-tarias de segundo nivel.

En aquellos casos en los que elpaciente, una vez diagnosticado, preci-sa un seguimiento en la consulta delhospital, es fundamental la coordina-cin entre el pediatra de Atencin Pri-maria y el pediatra hospitalario. El niova a seguir viniendo a las consultas deAtencin Primaria. La accesibilidad delpaciente a ese nivel asistencial va a per-mitir que el pediatra pueda hacer unseguimiento cercano del estado nutri-cional, educacin sanitaria, recomenda-ciones dietticas y deteccin precoz decomplicaciones.

PEDIATRA INTEGRAL 103

DIARREA CRNICA

Figura 2. Relacin entre la lesin de la mucosa intestinal, la diarrea y la desnutricin

Lesin mucosa

Aumento de lapermeabilidad intestinal

Sensibilizacin aprotenas alimentarias

MalabsorcinDiarrea

Intolerancia alimentaria

Desnutricin

Es muy importante la coordinacinentre el pediatra de Atencin Primaria yel gastroenterlogo infantil para el diag-nstico, tratamiento y, sobre todo, para elseguimiento de los nios con diarrea cr-nica.

BibliografaLos asteriscos reflejan el inters del artculo a jui-cio del autor.

1.*** Guarino A, De Marco G. Persistent dia-rrea. En:Walker WA, Goulet O, KleinmanRE, Sherman PM, Shneider BL, Sander-son IR, eds. Pediatric GastrointestinalDisease. 4th ed. Hamilton: BC Decker;2004. p. 180-93.

2.* Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, MemonIA, Mittal S, Rhoads JM. Persistent andchronic diarrhea and malabsortion: wor-king group of the second world congressof pediatric gastroenterology, hepatology,and nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2004; 39(Suppl 2): S711-6.

3.*** Ghishan FK. Chronic diarrea. En: Klieg-man RM, Bherman RE, Jonson HB, Stan-ton BF, eds. Nelson.Texbook of Pediatrics.18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;2007. p. 1621-6.

4.** Rivera J. Manejo integral del nio condiarrea crnica. Rev Peru Pediatr. 2008;61(3): 170-5.

5.** Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, David-son GP, Fleisher DF,Taminiau J. Childho-od functional gastrointestinal disorders:Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2006;130: 1519-26.

6.*** Kneepkens CMF, Hoekstra JH. Chronicnonspecific diarrhea of childhood:patophysiology and management. PediatrClin North Am. 1996; 43(2): 375-90.

7.*** Garca JI, de Manueles J. Diarrea crnicainespecfica. Sndrome de colon irritable.En: Sociedad Espaola de Gastroentero-loga, Hepatologa y Nutricin Peditri-ca, ed.Tratamiento en gastroenterologa,

hepatologa y nutricin peditrica 2 ed.Madrid: Ergon; 2008. p. 91-8.

8.*** Romn E, Cilleruelo ML. Sndrome desobredesarrollo bacteriano. En: SociedadEspaola de Gastroenterologa, Hepato-loga y Nutricin Peditrica, ed. Trata-miento en gastroenterologa, hepatolo-ga y nutricin peditrica. 2 ed. Madrid:Ergon; 2008. p. 111-7.

9.** Torrente F, Murch SH. Food-allergic ente-ropathy. En:Walker WA, Goulet O, Klein-man RE, Sherman PM, Shneider BL, San-derson IR, eds. Pediatric GastrointestinalDisease. 4th ed. Hamilton: BC Decker;2004. p. 944-58.

10.* Vanderhoof JA. Chronic diarrhea. PediatrRev. 1998; 19(12): 418-22.

11.** Coronel C, Espn B, Guisado MC.Alergiaa alimentos. Alergia a protena de lechede vaca. Pediatr Integral. 2009; 13(8):721-34.

12.** Bedate P,Alonso M, Calvo C. Cuando unadiarrea se prolonga. Bol Pediatr. 1999;39: 94-100.

13.** Knight CJ, Sandhu BK.The investigationof chronic diarrhoea. Curr Pediatr. 2003;13: 89-94.

14.*** Morln A, Cantarn V. Diarrea crnica. En:Muoz MT, Hidalgo MI, Clemente J, eds.4 ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 319-25.

15.* Thomas AG. Diarrea crnica. En:Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds.Gastroenterologa peditrica prctica. 2ed. Madrid: Ergon; 1996. p. 77-89.

Bibliografa recomendada Ramos E, Sarri J,Acua D, lvarez J. Dia-

rrea crnica. En: SEGHNP-AEP. Protoco-los diagnstico-teraputicos de gastroen-

terologa, hepatologa y nutricin pedi-trica. Majadahonda. Ergon; 2010. p. 21-8. [Fecha de acceso, 29 nov 2010]. Dis-ponible en http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/diarrea_cronica.pdf.

Es un protocolo diagnstico teraputico, reciente-mente editado, donde se revisan de forma senci-lla y clara la orientacin diagnstica inicial y lascaractersticas generales de algunas patologas quecon frecuencia producen diarrea crnica en el nio.

Codoceo R, Perdomo M. Interpretacindel laboratorio en gastroenterologa. En:Sociedad Espaola de Gastroenterologa,Hepatologa y Nutricin Peditrica.Tra-tamiento en gastroenterologa, hepato-loga y nutricin peditrica. 2 ed.Madrid: Ergon; 2008. p. 265-80. [Fechade acceso, 29 nov 2010].Disponible en http://www.gastroinf.com/TTO%20GASTROENTEROLOGIA%202%C2%AAed.pdf.

Explica la utilidad de las pruebas de laboratoriopara estudiar los distintos aspectos de la patolo-ga digestiva. Es de imprescindible lectura paraquien est interesado en el diagnstico de labo-ratorio de la diarrea crnica y del sndrome demalabsorcin.

Guarino A, De Marco G. Persistent dia-rrea. En:Walker WA, Goulet O, KleinmanRE, Sherman PM, Shneider BL, Sander-son IR, eds. Pediatric GastrointestinalDisease. 4th ed. Hamilton: BC Decker;2004. p. 180-93.

Es una excelente revisin publicada en un libroclsico de gastroenterologa infantil, donde sedetallan los aspectos fisiopatolgicos diferen-ciales entre la diarrea osmtica y la secretora, yla aproximacin diagnstica y teraputica en elnio con diarrea persistente.

PEDIATRA INTEGRAL104

DIARREA CRNICA

PEDIATRA INTEGRAL 105

DIARREA CRNICA

Caso clnico

Nia de 16 meses de edad que consulta porque desdehace 2 meses tiene deposiciones blandas, en nmero de 4-5 al da, y dolor abdominal espordico. Alterna deposicioneslquidas con otras casi normales. Las deposiciones ms lqui-das son por la tarde. No tienen moco ni sangre, pero s sue-len tener restos alimentarios vegetales. Por este motivo, con-sultan los padres, asustados, pues piensan que la nia pue-de tener un problema de digestin, para que sea deriva-da a una consulta de gastroenterologa infantil. Anteriormen-te, haban consultado con otro mdico, que le haba pedidoun coprocultivo y una deteccin de huevos y parsitos enheces, que resultaron normales. Hace un mes comenz atomar una frmula infantil sin lactosa y desde hace 15 das

est con una forma extensamente hidrolizada. A pesar deello, no han notado mejora en las deposiciones. No refierenvmitos ni cambio del carcter.

Entre los antecedentes familiares, destaca que su her-mana tuvo alergia a las protenas de la leche de vaca hastalos 22 meses de edad y un hermano del padre es celaco.

La exploracin fsica es normal, salvo irritacin perianal.No se observa un hbito malabsortivo. El peso y la talla estnen el percentil 25. En los ltimos tres meses ha ganado 400gramos de peso.

Se le realiza hemograma, bioqumica bsica, ferritina,anticuerpos antitransglutaminasa, protena C reactiva y sis-temtico de orina: todo es normal.

PEDIATRA INTEGRAL106

DIARREA CRNICA

El nio con diarrea crnica en la consulta de Atencin Primaria

Inicio de la diarrea

Diagnstico

S No

S

Tratamiento Tratamiento CoordinacinAP-Hospital para

seguimiento

Derivacin alhospital paratratamiento

Coordinacin conel hospital para

seguimiento

No Diagnstico

Curacin en 7-10 dasDIARREA AGUDA

Tratamiento adecuado: Hidratacin Realimentacin precoz Evitar dietas hipocalricas No retirar la lactancia materna

Dura ms de 14 dasDIARREA CRNICA

Valorar: Estado general Hidratacin NutricinIdentificar sntomas y signos de alarma

Prueba teraputica: Exclusin de lactosa Exclusin de las PLV

Tests diagnsticos de primer nivel

PLV: protenas de la leche de vaca; AP: Atencin Primaria.

Susceptible detratamiento en AP?

Derivacin para diagnstico:pruebas diagnsticas de

segundo nivel

CRITERIOS PROFESIONALES ENLA APLICACIN DE LAS VACUNAS

PROGRAMA09:30-10:00 h. Entrega de documentacin

10:00-10:30 h. PresentacinDecana de la Facultad de Ciencias de la Salud. Decano de la Facultad de Ciencias Biomdicas.

DIRECCIN Y MODERACINProf. Dr. Carlos Marina. Pediatra y Director Interno de la Ctedra de Salud Pblicay Gestin Sanitaria. UEM

10:30 h. PONENCIAS Gripe: vacunacin del personal sanitario.

Prof. Dr. Jos Ramn de Juanes. Jefe de Servicio de MedicinaPreventiva. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Proteccin del lactante con la vacuna del Rotavirus.Dr. Jos Garca-Sicilia. Hospital Infantil La Paz. MadridPresidente de la Sociedad de Pediatra de Madrid y Castilla-La Mancha

11:30 h. Descanso-caf

12:00 h. PONENCIAS Actualizacin de la Vacunacin Antivaricela.

Beln Rubira. Enfermera. Zona Bsica de Salud de Berja, Almera Vacunacin e Inmigracin

Dr. Agustn Rivero. Profesor de la UEM

13:00-13:30 h. Conclusiones y coloquio

13:30 h. Entrega de Certificados de Asistencia

14:00 h. Cocktail de clausura

Plazas limitadas, segn orden de inscripcin Certificado acreditativo de asistencia Para alumnos de la UEM, 5 horas de actividades universitarias. Cada 25 horas = 1 ECTS

Para ms informacin:Tel.: 91 648 89 01Fax: 91 616 82 65aulaeuropeafisioterapia@uem.es

27 de abril de 2011 - 09:30 a 14:00 h - Auditorio Edificio A

Coincidiendo con la SEMANA EUROPEA DE LA VACUNACIN (25-29 de abrilde 2011), convocada anualmente por la Organizacin Mundial de la Salud,tendr lugar la celebracin de una JORNADA CIENTFICA, dirigida a profesionalessanitarios y estudiantes, dedicada al tema Criterios profesionales en la aplicacinde las vacunas

Aula Europea

Ctedra de Salud Pblica y Gestin Sanitaria

Colaboran:

y la CTEDRA DE SALUDPBLICA Y GESTINSANITARIA de la UEM

1011

PEDIATRA INTEGRAL 109

Enfermedad celaca

C. Coronel Rodrguez*, M.C. Guisado Rasco***Centro de Salud Amante Laffn. Sevilla. Miembro Agregado de la SEGHNP y Miembro de la Asociacinde Celacos de Sevilla (ASPROCESE). **Centro de Salud El Cachorro. Sevilla

Pediatr Integral 2011; XV(2): 109-125

ResumenLa enfermedad celaca es la patologa crnicaintestinal ms frecuente en Espaa, estimndose que1 por cada 100-250 recin nacidos vivos van apadecerla, y se define como un proceso multisistmicode tipo autoinmune que afecta, fundamentalmente, alintestino proximal, producido por una sensibilidad algluten de carcter permanente.Se sabe que existe una predisposicin hereditaria conpenetrancia incompleta, puesto que los familiares deprimer grado tienen 20 veces ms riesgo de sufrirla, yse desarrolla como resultado de la interaccin entrefactores genticos, inmunolgicos y ambientales,donde las prolaminas del gluten son el principal factormedioambiental.El descubrimiento del anticuerpo antitransglutaminasatisular humano supuso un gran avance en eldiagnstico y es el mtodo serolgico de eleccin parael despistaje y seguimiento de la enfermedad celaca;puesto que, tiene un elevado valor predictivo, altasensibilidad y especificidad, y se puede realizar deforma cmoda, relativamente econmica y se puedeautomatizar.El espectro clnico es como un iceberg, en el quelas formas sintomticas seran slo la parte visible,mientras el resto est an por diagnosticar. Eldiagnstico de celiaqua se suele hacer como unabuena noticia, porque ya sabemos la causa de losproblemas de salud y cmo solucionarlos. Eltratamiento, actualmente, es la exclusin del glutende la dieta de manera estricta y de por vida, aunqueexisten muchas lneas de investigacin, todava espronto para adelantar la implantacin de estasalternativas, dado que existen pocos estudiospreclnicos. Actualmente, siempre debemos remitir los casos desospecha al gastroenterlogo infantil, peroigualmente, una vez confirmado el diagnstico, stedebe ser remitido a su pediatra de Atencin Primaria

AbstractCeliac disease is the most frequent chronic intestinalcondition in Spain, it being estimated that one out ofevery 100-250 live newborns will suffer it. It is definedas a multisystemic, autoimmune type condition thatfundamentally affects the proximal bowel produced bypermanent sensitivity to gluten. It is known that there is a hereditary predisposition withincomplete penetration, since first degree familymembers have 20 times more risk of suffering it anddeveloping it because of the interactions betweengenetic, immunological and environmental factors, inwhich the gluten prolamines are the principalenvironmental factor.The discovery of the human anti-tissuetransglutaminase antibody meant a significant advancein its diagnosis. This is the serological method ofchoice for screening and follow-up of celiac diseasesince it has high predictive value, high sensitivity andspecificity, and it can be performed comfortably,relatively economically and can be automatized.The clinical spectrum is like an iceberg, in which thesymptomatic forms would only be the visible part whilethe rest would still be undiagnosed. The diagnosis ofceliac disease is generally communicated as goodnews, because we then know the cause of the healthproblems and how to solve them. Treatment is currentlystrictly avoiding gluten in the diet over the entirelifetime. Although there are many lines of investigation,it is still early to implement these alternatives giventhat there are few preclinical studies Currently, we should always refer the cases of suspicionto the child gastroenterologist. However, once thediagnosis has been confirmed, the patient should alsobe referred to the Primary Care pediatrician for follow-up, since it must be remembered that the patient willsoon stop being an ill child and will become only aceliac child, and that subsequent controls that requirean individual and family level will not require

Introduccin. Importancia delos cereales y del gluten

Definicin y concepto

Como consecuencia, se estableceun defecto de utilizacin denutrientes (principios inmedia-tos, sales y vitaminas) a nivel del trac-to digestivo, cuya repercusin clnicay funcional va a estar en dependenciade la edad y la situacin fisiopatolgi-ca del paciente. De ah que, los trmi-nos ms adecuados sean: intoleranciaal gluten, enteropata sensible al glu-ten, espre endmico no-tropical y/oespre celaco.

Algo de historia

La panificacin surgi en Egipto conel descubrimiento de la levadura. LaBiblia cita la palabra PAN hasta en 264ocasiones, lo cual nos da una idea de suimportancia.

En el siglo XXI, el trigo constituyeel 30,5% de todos los cereales, y su con-sumo recomendado es de 250 g/da,suponiendo el 20% de las caloras tota-les de una dieta normal y, en los pasespobres, actualmente el pan puede llegara suponer el aporte del 50% del conte-nido proteico de la dieta diaria.

El gluten est compuesto por unaserie de protenas con unas propiedadespeculiares, de las cuales destacamos suescasa capacidad de ser hidrolizada y altacapacidad inmunognica, inductora deuna variedad de respuestas no asocia-da a enteropata, como alergias e into-lerancias.

Las primeras descripciones sobrecelacos fueron realizadas en la segun-da mitad del siglo segundo despus deCristo, por Areteo de Capadocia (85?-138 d.C.), mdico educado en la cultu-

ra griega que trabaj en Roma en la po-ca de Nern, coetneo de Galeno. Enellas, Areteo defina el estado celaco(procedente de la palabra griega gkf