urgencias - pediatria

1. VÓMITOS

El vómito es la expulsión brusca por la boca de contenido gástrico, más omenos modificado, debida a la relajación del cardias y parte inferior del esófagoy a la contracción del estómago, píloro, diafragma y prensa abdominal. El vómi-to se debe a un fenómeno reflejo complejo en el que intervienen vías aferentes, uncentro de coordinación (en tronco del encéfalo) y vías eferentes. Se debe diferen-ciar de la regurgitación, que es la expulsión de pequeñas cantidades de alimentoantes de llegar al estómago, tal como se ingiere.

Los vómitos son muy frecuentes en la infancia por la inmadurez de losmecanismos reguladores centrales, el peristaltismo inadecuado, una incoordina-ción de la función del cardias, del píloro y las paredes gástricas, el carácter líqui-do del alimento, la aerofagia fisiológica y la escasa capacidad del estómago.

Los vómitos en el niño están presentes en un gran número de patologías,desde un error dietético a enfermedades metabólicas complejas. Son esencialespara orientar el diagnóstico la anamnesis y exploración detalladas, así como unalto índice de sospecha.

1.1. Etiología

En el recién nacido y lactante las causas más frecuentes son las malforma-ciones digestivas u obstrucciones, las infecciones, los errores dietéticos y los tras-tornos metabólicos. En el niño mayor son la apendicitis, la obstrucción, la enfer-medad péptica, las infecciones, la migraña y los vómitos cíclicos los implicadoscon más frecuencia (tabla 50.1).

1.2. Anamnesis

— Vómitos de inicio agudo o vómitos crónicos.

— Enfermedad de base.

CAPITULO 50: PEDIATRIA 1041

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Dra. Rosario Cazorla Calleja

PEDIATRIA50

1042 TERCERA PARTE: URGENCIAS

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RECIÉN NACIDOVómitos transitorios

• Incoordinación transitoria músculo-nerviosa• Vómitos por ingestión de líquido amniótico, por deglución de secreciones o

sangre en canal del parto.• Vómitos por ectasia píloro-duodenal: En prematuros, partos traumáticos, difíci-

les o instrumentales, síndrome de Down o hijos de madres sometidas a medica-ción.

• Vómitos por úlcera de estrés. Causas digestivas

• Mala técnica alimentaria.• Reflujo gastroesofágico (RGE)• Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca (IPLV).• Anomalías congénitas: Atresia de esófago, estenosis duodenal, malrotación,

páncreas anular, atresia intestinal, duplicación intestinal, megacolon congénito,ano imperforado.

• Vólvulo, hernia incarcerada.• Enterocolitis necrotizante.• Ileo meconial (fibrosis quística).

Causas extradigestivas• Procesos infecciosos: Sepsis o infecciones localizadas (otitis, onfalitis, infec-

ción urinaria).• Hipertensión intracraneal: Hidrocefalia, hematoma subdural, meningitis.• Nefropatía: Uropatía obstructiva, insuficiencia renal. • Metabolopatías: Alteraciones del ciclo de la urea, del metabolismo de los ami-

noácidos, ácidos orgánicos y carbohidratos, hiperplasia suprarrenal congénita.

LACTANTEVómitos funcionales del lactante: Sin error en la alimentación ni afección del tubodigestivo. Causas digestivas

• Abdomen agudo: Invaginación intestinal, pseudoobstrucción intestinal idiopáti-ca, apendicitis, adenitis mesentérica, hernia incarcerada.

• Aerofagia.• Errores dietéticos.• Gastroenteritis agudas.• Reflujo gastroesofágico. • Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca.• Enfermedad celiaca• Estenosis hipertrófica del píloro (EHP).• Anomalías congénitas: Anillos vasculares, estenosis duodenales, malrotación,

duplicación intestinal, enfermedad de Hirschprung. . • Acalasia o megaesófago, trastornos de la motilidad esofágica.• Cuerpos extraños, áscaris.

Tabla 50.1: Agrupación de etiologías del vómito según la edad.

— Momento de aparición:

• Precoces: Vómitos funcionales, insuficiencia del hiato cardioesofágico ysíndrome adrenogenital con pérdida hidrosalina.


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Causas extradigestivas• Infección no gastrointestinal: ORL, infección urinaria (ITU), sepsis, neumonía,

tos ferina, hepatitis.• Afecciones neurológicas: Meningitis, meningoencefalitis, hidrocefalia, hemato-

ma subdural, tumor cerebral.• Metabolopatías: Galactosemia, intolerancia a la fructosa.• Síndrome adrenogenital• Otras afecciones generales: Cardiopatía congénita, hipoglucemia, torsión testi-

cular o de ovario, fármacos (aspirina, digoxina, hierro).

NIÑO MAYORCausas digestivas

• Abdomen agudo: Apendicitis, invaginación intestinal, adenitis mesentérica,hernia incarcerada, adherencias.

• Enfermedad péptica.• Gastroenteritis aguda.• Reflujo gastroesofágico• Enfermedad celiaca.• Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca. • Patología del divertículo de Meckel• Hepatitis, pancreatitis, patología de la vía biliar (colecistitis, colangitis).• Tumores abdominales.

Causas extradigestivas• Infecciones generales: Infecciones virales, tos ferina, tuberculosis. • Patología urogenital: Infección urinaria, litiasis renal, glomerulonefritis y sín-

drome nefrótico, neoplasias, orquitis, ooforitis. • Procesos ORL: Adenoiditis, amigdalitis, otitis, laberintitis.• Procesos respiratorios: Neumonías, asma bronquial.• Procesos del SNC: Agudas (meningitis, meningoencefalitis, traumatismo crane-

oencefálico, síndrome de Reye, hipertensión intracraneal benigna, hemorragiasubaracnoidea, absceso cerebral), crónicas o recidivantes (tumor, terapia radio-lógica y citostática, hidrocefalia, migraña, crisis comiciales).

• Afecciones endocrino-metabólicas: Cetoacidosis diabética, hipoglucemia, insu-ficiencia renal con uremia, crisis addisonianas y de pérdida salina, hipertiroidis-mo.

• Intoxicaciones: Fármacos, alimentos (setas, otros vegetales,...), tóxicos. • Vómitos cíclicos. • Otros: Embarazo, anorexia nerviosa, bulimia

Tabla 50.1: Agrupación de etiologías del vómito según la edad. (Cont.)

• Tardíos con intervalo de normalidad: Estenosis hipertrófica del píloro yprocesos adquiridos digestivos o extradigestivos.

— Relación con la toma del alimento:

• Inmediatos: Vómitos funcionales, reflujo gastroesofágico.

• Durante la toma: Aerofagia, vólvulo gástrico.

• Tardíos: Estenosis hipertrófica del píloro, estenosis duodenal.

— Fuerza:

• A chorro: Estenosis hipertrófica del píloro, aerofagia, piloroespasmo,hipertensión intracraneal.

• Atónicos: Regurgitaciones, reflujo gastroesofágico.

— Color:

• Blanco: Vómito alimentario con leche. En afecciones gástricas funciona-les u orgánicas, como la estenosis hipertrófica del píloro.

• Rojo: Presencia de sangre. En esofagitis por reflujo gastroesofágico ogastritis hemorrágica.

• Verde: Presencia de bilis. En el recién nacido es siempre un signo dealarma, en el lactante se puede deber a estenosis duodenal no comple-ta.

— Contenido:

• Leche coagulada: Retención.

• Leche no coagulada: Regurgitación y vómitos funcionales.

• Sangre: En forma de estrías en esofagitis por reflujo gastroesofágico,hematemesis en gastritis y ulcus péptico, en posos de café en la esteno-sis hipertrófica del píloro o en la gastritis erosiva.

— Olor:

• Acido o agrio en la estenosis hipertrófica del píloro.

• Olor a manzanas en la cetosis.


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— Síntomas acompañantes:

• Llanto en el lactante: Expresa dolor por esofagitis, gastritis o hernia de hiato.

• Dolor abdominal difuso o localizado: Abdomen agudo.

• Posturas abigarradas: Reflujo gastroesofágico, anillos vasculares.

• Fiebre: Infección.

• Cefalea, meningismo: Origen en el SNC.

• Cianosis en relación con la ingesta del alimento, regurgitación o vómi-to: Malformaciones esofágicas, fístula traqueoesofágica.

• Palidez: Continua por anemia en esofagitis por RGE o en el momentodel vómito (crisis de aerofagia, invaginación intestinal).

• Apetito: Bueno en estenosis del tubo digestivo, rechazo del alimento enaerofagia, esofagitis y vólvulo gástrico.

• Trastorno del tránsito intestinal: Estreñimiento en caso de obstrucciónorgánica, diarrea en niños neuropáticos con intestino irritable o hipertro-fia suprarrenal congénita con pérdida salina.

• Respuesta a medidas terapéuticas previas: Mejoría en decúbito prono enaerofagia, hernia de hiato, estenosis duodenal, plicatura gástrica. Mejoríaen posición sentada en reflujo gastroesofágico.

• Valoración de la curva ponderoestatural: Repercusión sobre el estadonutricional.

• Otros síntomas: Otalgia, tos, disnea, disuria, oliguria, etc.

— Información sobre la dieta: Calidad, cantidad, frecuencia y técnica.

— Situación familiar.

1.3. Exploración física

— Inspección general:

Conducta y actitud: Irritabilidad en esofagitis. Posiciones anómalas en her-nia de hiato o algunas encefalopatías.

Estado nutritivo, grado de deshidratación: Conservado en vómitos funciona-les. Si están afectados indica origen orgánico.


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• Coloración de piel y mucosas: Palidez en las pérdidas hemáticas (RGE,gastritis, intolerancia a las proteínas de la leche de vaca); pigmentaciónmorena en el síndrome adrenogenital; ictericia en galactosemia, infeccio-nes del tracto urinario (ITU) o estenosis hipertrófica del píloro (EHP).

• Facies: “Neuropática” (mirada viva, gesto malhumorado); facies “pilóri-ca” (frente arrugada, cara de viejo, intranquilidad, mirada de hambre) ofacies “alérgica” (rinitis, eccema).

— Exploración sistemática:

• Empezar por el abdomen: Deprimido en la hernia diafragmática, ondasperistálticas visibles en las estenosis pilórica, duodenales y megacolon;distensión abdominal en aerofagia; palpación de oliva pilórica en EHP.Puntos dolorosos abdominales. Palpación de agrandamiento visceral ymasas.

• Cabeza y cráneo: Macrocefalia en proceso expansivo (hidrocefalia).

• Tórax: Neumonía aspirativa y broncoespasmo en RGE.

• Ano y genitales: Atresia anorrectal, virilización en síndrome adrenogenital.

• Examen neurológico: Signos de disfunción neurológica comohipo/hipertonía o retraso psicomotor.

— Exámenes complementarios:

Según la sospecha clínica.

— Signos de deshidratación: gasometría y bioquímica con iones y osmo-laridad.

— Glucemia y cuerpos cetónicos en orina mediante tira reactiva.

— Hemograma si existe fiebre o sangrado digestivo.

— Colocación de sonda nasogástrica para comprobar la permeabilidad defosas nasales y esófago en el neonato.

— Rx de abdomen: Imagen en diana en invaginación; niveles hiroaéreosen obstrucción, atresia intestinal o malrotación; neumatosis intestinalen enterocolitis necrotizante.

— Ecografía abdominal: Diagnóstica en invaginación y estenosis hiper-trófica del píloro.


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— Endoscopia digestiva superior: En el reflujo gastroesofágico y suscomplicaciones.

— Estudios específicos: Función hepática, amilasa y lipasa, pruebas delaboratorio especiales para errores congénitos del metabolismo, corti-sol y ACTH, estudios inmunoalérgicos, pruebas de neuroimagen, LCR,tóxicos en sangre y orina, y otras.

1.4. Tratamiento

a) Vómitos agudos

— Tratamiento de la causa subyacente. Intervención quirúrgica de malfor-maciones, estenosis hipertrófica del píloro, apendicitis, obstrucciónintestinal, patología aguda anexial.

— Los fármacos antieméticos no son por lo general necesarios y puedenproducir efectos adversos como las reacciones extrapiramidales.

— Corrección de transgresiones dietéticas, hidrolizados de proteínas en laintolerancia a proteínas de leche de vaca, fórmulas con espesantes en elRGE. Dietas especiales en errores del metabolismo.

— Medidas posturales: Posición semisentada en RGE.

— Glucosa intravenosa en caso de vómitos cetonémicos (niños con inca-pacidad para movilizar el glucógeno hepático y obtener glucosa, que ensituaciones de hipoglucemia producen cuerpos cetónicos mediante laoxidación de los ácidos grasos, dando lugar a vómitos y anorexia),seguida de hidratos de carbono de absorción rápida en pequeñas dosisy frecuentemente.

— Prueba de tolerancia: Se realiza en el Servicio de Urgencias en casode lactantes o niños pequeños con vómitos repetidos y signos de deshi-dratación leve. Se realiza con solución de mantenimiento o bebidasazucaradas si no hay diarrea.

— Dieta hídrica: Durante 3-12 horas, con soluciones de mantenimiento obebidas azucaradas desgasificadas.

— Dieta de protección: 1-2 días con dieta blanda.

— Ingreso: En los siguiente casos:

• Afectación del estado general.


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• Deshidratación que requiera corrección intravenosa.

• Fracaso de tolerancia oral.

• Patología que requiera corrección quirúrgica.

• Todos los neonatos con vómitos: Para descartar sepsis, malforma-ciones digestivas, enfermedades neurológicas o renales y erroresinnatos del metabolismo.

• Sospecha de enfermedad extradigestiva febril grave o del SNC oendocrino-metabólica.

— Tratamiento farmacológico: Descartada la presencia de infección, perfo-ración o hemorragia. En algunos procesos con vómitos persistentes (hepa-titis, quimioterapia) se pueden utilizar antieméticos para evitarlos. Son:

• Metoclopramida: 0,5 mg/kg/día, cada 8 horas, máximo 10mg/dosis. Causa de reacciones extrapiramidales.

• Cleboprida: 2.5 mg/kg/día, cada 8 horas.

• Domperidona: 0,3 mg/kg/dosis, cada 8 horas, 20 minutos antes decomer. En RGE.

• Cisaprida: 0,15-0,3 mg/kg/dosis, cada 8 horas, 15 minutos antes delas comidas. En RGE. Uso controlado. Contraindicado si existehipersensibilidad, intervalo QT prolongado congénito y si se admi-nistra combinado con fármacos que aumenten el QT.

• Clorpromazina: 2,5-6 mg/kg/día, cada 4-8 horas. Dosis máxima: <5 años 40 mg/día, y > 5 años 75 mg/día. En pacientes oncológicossobre todo.

• Ondansetrón: 4-8 mg/dosis, cada 4-12 horas, vía oral. Máximo 32mg/día. En pacientes oncológicos.

b) Vómitos crónicos

— Tratamiento de la causa que los produce.

2. REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Es el paso del contenido gástrico al esófago de forma pasiva, debido al retra-so en el vaciamiento gástrico. Es más frecuente en los primeros meses de vida, ydisminuye con la edad hasta desaparecer. El RGE fisiológico comienza antes de


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los 2-3 meses de edad, es postprandial, no ocurre durante el sueño y se resuelvesin complicaciones.

Las manifestaciones más frecuentes del RGE son las regurgitaciones y losvómitos. Sus complicaciones son vómitos recurrentes, pérdida de peso o escasaganancia ponderal, irritabilidad, pirosis, dolor torácico, hematemesis, disfagia,apneas, sibilancias, estridor y tos de repetición. Se pueden encontrar esofagitis,estenosis esofágica, esófago de Barret, neumonía de repetición, anemia e hipopro-teinemia.

— Exploraciones complementarias:

• Tránsito gastrointestinal: Escasa duración, por lo que puede haber falsosnegativos.

• Escintigrafía: Mediante la ingestión oral de alimentos marcados conTecnecio. Aparece un vaciamiento gástrico retrasado en niños con RGEy puede demostrar episodios de aspiración.

• Ecografía: Informa de su existencia, pero no la cualifica.

• pH-metría intraesofágica de 24 horas: Prueba con mejor sensibilidad yespecificidad. Mide los episodios de reflujo y se pueden relacionar conla clínica del paciente. Permite evaluar la eficacia del tratamiento.

• Tratamiento empírico: Ensayo terapéutico del RGE, para relacionarlocon los síntomas.

— Tratamiento:

• Espesar los biberones. Formulas antirregurgitación con espesantes tipoalgarroba, maíz o arroz. Ultimamente se cuestiona su eficacia.

• Procinéticos: Aumentan la presión en el esfínter esofágico inferior y ace-leran el vaciamiento gástrico al aumentar la peristalsis esofágica. Seemplean la cisaprida y la domperidona.

• Medidas posturales: Posición semiincorporada. Decúbito prono enmayores del año de edad.

• Antisecretores (ranitidina y omeprazol) y antiácidos, en caso de esofagi-tis.

• Cirugía: En estenosis esofágicas que no responden a dilataciones, reflu-jo que compromete la vida del niño y fracaso del tratamiento médico.


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3. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

Es más frecuente en varones y primogénitos. Un 10-15% tiene antecedentesfamiliares.

Aparece con un intervalo libre de 15-25 días. Cursa con vómitos de conte-nido alimentario, abundantes, a chorro, inmediatamente después de las tomas.Comen con avidez. A la exploración pueden estar distróficos y deshidratados.Oliva pilórica a veces palpable.

Diagnóstico

— Analítica: Típica de la alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopota-sémica. Suele ser tardía.

— Rx de abdomen. Puede apreciarse dilatación importante de cámara gástri-ca, con escaso contenido intestinal distal; ecografía abdominal (estenosis pilórica).

Tratamiento

Quirúrgico (pilorotomía extramucosa), tras corrección de las alteracioneshidroelectrolíticas.

4. FIEBRE

La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente en Pediatría. Se define portemperatura axilar ≥ 38ºC o rectal ≥ 38.5ºC.

4.1. Tipos de cuadros febriles

— Fiebre de comienzo reciente: Fiebre de pocas horas de evolución. Nose suele objetivar foco.

— Fiebre sin foco: Fiebre de inicio reciente (menos de 5 días), en la quetras la exploración física y los exámenes complementarios pertinentes,no se objetiva foco.

— Cuadro febril autolimitado: Cuadro en el que no se identifica foco,que evoluciona hasta su resolución sin tratamiento específico.

— Fiebre de origen desconocido: Fiebre de más de 10 días, sin encon-trar la causa con los medios de diagnóstico rutinarios.

— Bacteriemia oculta: Proceso febril que no presenta signos de grave-dad, pero en el que se detectan bacterias en sangre.


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4.2. Etiología

El origen de la fiebre puede ser un proceso agudo (con más frecuencia lasinfecciones), o un proceso crónico (reumatológico, inflamatorio u oncológico)(tablas 50.2 y 50.3).

4.3. Valoración y manejo

Anamnesis y exploración física minuciosas. Se deben diferenciar los niñoscon enfermedad infecciosa leve y aquellos con enfermedad de riesgo vital. Sonsignos de alarma de infección bacteriana grave (tomado de Díaz Ollero y col.):

— Alteración del patrón respiratorio: Respiración lenta e irregular, polip-nea, distrés repiratorio.

— Alteración en la piel: Petequias, exantema, cianosis, relleno capilarlento.

— Afectación neurológica: Letargia, hipotonía, movimientos anormales.

— Alteración de la auscultación cardiopulmonar: Taquicardia, estridor,espiración alargada, hipoventilación.


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Infecciosa:— Infecciones virales: 90 % de las enfermedades agudas febriles.

• Viriasis respiratorias: Rinitis, faringoamigdalitis, otitis, sinusitis.• Enfermedades exantemáticas.• Gastroenteritis.

— Infecciones bacterianas:• Respiratorias: Neumococo, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis.• Infecciones urinarias: E. coli. • Gastroenteritis: Campylobacter, Salmonella.

— Infecciones protozoarias: Leishmaniasis, toxoplasmosis.

No infecciosa:— Procesos oncológicos: Leucemias.— Colagenosis: Artritis reumatoide.— Alteraciones metabólicas: Deshidratación.— Fiebre postquirúrgica.— Toxoalergia medicamentosa: Antibióticos. — Reacciones vacunales. — Fiebre ficticia.

Tabla 50.2: Etiología de la fiebre aguda (tomado de Cruz M).

Para facilitar la evaluación del niño se consideran 3 grupos de edad:

— Menor de 3 meses.

— De 3 meses a 36 meses.

— Mayor de 36 meses.

a) Pacientes menores de 3 meses

Es el grupo con mayor riesgo de infección bacteriana grave, especialmenteen el periodo neonatal, debido a la inmadurez de su sistema inmunológico. Puedenpresentarse sin fiebre o con hipotermia.

Los patógenos responsables son: Estreptococos del grupo B, E. coli y baci-los Gram negativos, en el primer mes de vida, y Neisseria meningitidis,Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, más propios de lac-tantes mayores, y otros como Staphylococcus aureus y Salmonella sp.

Son infecciones bacterianas graves: Sepsis, meningitis, infecciones dehueso, articulaciones o partes blandas, infección del tracto urinario, neumonía yenteritis bacteriana.


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— Infecciones generalizadas: Endocarditis bacteriana, tuberculosis, fiebre tifoidea,brucellosis, fiebre botonosa, enfermedad de Lyme, mononucleosis infecciosa,enfermedad por arañazo de gato, hepatitis crónica, leishmaniasis, toxoplasmosis,larva visceral. Infecciones en inmunodeprimidos por gérmenes oportunistas.

— Infecciones localizadas: Infecciones urinarias, infecciones de vías respiratoriasaltas, sinusitis, mastoiditis, abscesos profundos, osteomielitis, artritis. Infección decatéteres, válvulas.

— Colagenosis: Fiebre reumática, artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado,dermatomiositis, enfermedad de Kawasaki, poliarteritis nudosa.

— Neoplasias: Leucemia, linfoma, neuroblastoma, tumor de Wilms, tumor óseo, sar-coma.

— Trastornos hidroelectrolíticos: Deshidratación, quemaduras, diabetes insípida.— Procesos neurológicos: Absceso cerebral, tumor cerebral, hematoma subdural,

hidrocefalia, hemorragia cerebral. — Fiebre simulada.— Fiebre constitucional o de disregulación. — Fiebre yatrógena: Antibióticos, citostáticos, barbitúricos, y otros. — Miscelánea: Hipertiroidismo, enfermedad inflamatoria intestinal, histiocitois, neu-

tropenia cíclica, anemias hemolíticas, fiebre mediterránea familiar.

Tabla 50.3: Etiología de la fiebre prolongada.

Se aconseja siempre valoración hospitalaria de estos pacientes.

a) Diagnóstico:

— Anamnesis: Signos y síntomas. Antecedentes obstétricos (rotura pre-matura de membranas, fiebre intraparto) en niños menores de 1 mes.Son datos de valor el rechazo de tomas, las anomalías del llanto y lareactividad al estímulo.

— Exploración física:

• Inspección: Aspecto general del niño (Escala Y.I.O.S- Young InfantObservation Scale) (tabla 50.4).

• Constantes vitales, hidratación y perfusión.

• Búsqueda de focos bacterianos.

— Exámenes complementarios: Hemograma, hemocultivo, bioquímicacon procalcitonina/proteína C reactiva (PCR), análisis de orina y uro-cultivo, coprocultivo si diarrea y Rx tórax (en caso de fiebre prolonga-da, leucocitosis o sospecha clínica).

b) Tratamiento:

— Infección bacteriana localizada: Ingreso y tratamiento antibiótico específico.


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Estado /Esfuerzo respiratorio— Sin alteración, vigoroso. 1— Compromiso leve-moderado (taquipnea, retracción, quejido). 3— Distrés respiratorio grave, apnea, fallo respiratorio. 5

Perfusión periférica— Rosado, extremidades calientes. 1— Moteado, extremidades frías. 3— Pálido, shock. 5

Afectividad— Sonríe y/o no irritable 1— Irritable, consolable 3— Irritable, no consolable 5

Puntuación > 7: Alto riesgo de infección bacteriana grave.

Tabla 50.4: Escala Y.I.O.S (Young Infant Observation Scale) .

— Fiebre sin foco:

• Aspecto séptico: Examen de líquido cefalorraquídeo y tratamientoantibiótico empírico.

1. Menores de un mes: Ampicilina + gentamicina.

2. Entre 1 y 3 meses: Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona.

3. Meningitis: Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona.

• No aspecto séptico: Identificar los lactantes con baja probabilidadde infección bacteriana grave (tabla 50.5).

1. Menores de un mes: Si cumple criterios de baja probabilidadde infección bacteriana grave, ingreso hospitalario, observa-ción y valorar tratamiento antibiótico según la evolución. Si nocumple todos los criterios, tratamiento antibiótico.

2. Entre 1 y 3 meses:

— No cumple criterios de baja probabilidad: Ingreso y trata-miento antibiótico.

— Cumple criterios de baja probabilidad: Ingreso para observa-ción. En algunos casos se puede dar alta y seguimiento ambu-latorio (domicilio cercano al hospital, padres fiables).


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— Buen estado general.— Previamente sano:

— Nacido a término.— Sin tratamiento antibiótico en periodo perinatal, ni posteriormente.— Ningún tratamiento por hiperbilirrubinemia idiopática.— Sin hospitalización previa.— Ausencia de enfermedad crónica.— No permaneció en maternidad más tiempo que la madre.

— Sin evidencia de infección en la exploración clínica.— Pruebas de laboratorio:

— Leucocitos: 5.000-15.000/mm3.— Neutrófilos inmaduros < 1.500/mm3.— Sedimento urinario con < 5 leucocitos/campo.— Heces (si diarrea) con < 5 leucocitos/campo.

Tabla 50.5: Criterios de Rochester- Niños < 3 meses con bajo riesgo de infecciónbacteriana grave.

b) Pacientes entre 3 y 36 meses

Los agentes infecciosos más frecuentes son los víricos, pero la frecuencia debacteriemia oculta (presencia de patógeno bacteriano sin apariencia de toxicidad)aumenta al 3-4%. Los patógenos responsables de bacteriemia oculta con más frecuen-cia son Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae.

Dos parámetros incrementan el riesgo de bacteriemia oculta:

— Pico febril ≥ de 39ºC.

— Leucocitosis ≥ 15.000/mm3.

a) Diagnóstico:

— Anamnesis: Síntomas y signos. Antecedentes personales.

— Exploración física: Búsqueda de foco infeccioso (ORL, respiratorio,infección urinaria, gastroenteritis aguda, meningitis). Escala de valora-ción de YALE (tabla 50.6).


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Observación

Calidad llanto

Reacción antelos padres

Estado general

Color

Hidratación

Respuesta aestímulossociales

Moderada afectación(3 puntos)

Quejumbroso osollozando.

Llanto intermitente.

Cierra ojos brevemente,o necesita estímuloprolongado paradespertar.

Extremidades pálidas oacrocianosis.

Piel y ojos normalesligeramente seca.

Sonríe o está alertabrevemente

Afectación severa(5 puntos)

Débil o tono alto.

Llanto continuo.

No puede dormir ono se despierta.

Pálido, cianótico,moteado, grisáceo.

Piel pastosa, opliegue positivo,mucosas secas y/oojos hundidos.

No sonríe, caraansiosa oinexpresiva, o noestá alerta.

Tabla 50.6: Escala de valoración de Yale.

Normal (1 punto)

Fuerte, tono normal,o contento.

Llora brevemente, ycesa o contento.

Despierto. Si duermedespierta con unpequeño estímulo.

Rosado.

Piel y ojos normalescon mucosashúmedas.

Sonríe o está alerta.


• Si foco infeccioso claro y buen estado general: No precisa exáme-nes complementarios, excepto si existe sospecha de infección deorina. Valoración hospitalaria y tras confirmar presencia de piuriaen el análisis de orina, se ha de realizar hemograma y PCR.

• Fiebre sin foco:

1. Mal estado general, sospecha de sepsis: Valoración hospitalariay realización de hemograma, hemocultivo, PCR/procalcitonina,análisis de orina, urocultivo, Rx. Tórax, punción lumbar (cuan-do se encuentre hemodinámicamente estable).

2. Buen estado general: Valoración hospitalaria y si fiebre >39ºC rea-lizar exámenes complementarios si es menor de 6 meses, tiene fie-bre de más de 4 días de evolución, rechazo del alimento, o enfer-medad crónica subyacente. Se realizarán hemograma, hemoculti-vo, PCR/procalcitonina, análisis de orina, Rx de tórax si fiebre ≥ 4días y leucocitosis, punción lumbar si meningismo e irritabilidad.

b) Tratamiento

— Cuadro vírico: Tratamiento sintomático domiciliario.

— Foco bacteriano (otitis, amigdalitis,...): Tratamiento antibiótico especí-fico domiciliario.

— Infección urinaria: Recogida de urocultivo (mediante punción suprapú-bica o sondaje vesical), realizar hemograma y PCR. Si fiebre elevada yleucocitosis, ingreso hospitalario para antibioterapia intravenosa.

— Neumonía: En caso de afectación del estado general y/o edad menor de1 año, tratamiento antibiótico específico hospitalario.


• Mal estado general, sospecha de sepsis: Tratamiento antibiótico intrave-noso con cefotaxima o ceftriaxona. Si shock séptico ingreso en UCIP.

• Buen estado general:

1. Temperatura < 39ºC: Antitérmicos y observación domiciliaria.Control en 24 h o antes si empeoramiento.

2. Temperatura > 39ºC:


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2.1. Leucocitosis < 15.000: Antitérmicos y observación domi-ciliaria. Control en 24 h o antes si empeoramiento.

2.2. Leucocitosis > 15.000: Valorar ingreso para observación.Antibioterapia empírica (cefotaxima/ceftriaxona) si leuco-citosis ≥ 25.000 y/o PCR elevada.

c) Mayor de 36 meses

Sistema inmunológico más desarrollado, menor riesgo de diseminación ycon más frecuencia se encuentra foco.

a) Diagnóstico:

— Anamnesis: Síntomas y signos. Antecedentes personales.

— Exploración física.


• Si foco infeccioso claro y buen estado general: No precisa exáme-nes complementarios, excepto si existe sospecha de pielonefritis(fiebre elevada, escalofríos, síndrome miccional). Valoración hos-pitalaria y tras confirmar la presencia de piuria en el análisis deorina, se realizará hemograma y PCR para comprobar la existenciade pielonefritis.

• Fiebre sin foco:

1. Mal estado general, sospecha de sepsis: Valoración hospitalariay realización de hemograma, hemocultivo, PCR/procalcitonina,análisis de orina, urocultivo, Rx. Tórax y/o punción lumbar simeningismo (cuando se encuentre hemodinámicamente estable).

2. Buen estado general: No precisa.

b) Tratamiento

— Cuadro vírico: Tratamiento sintomático.

— Foco bacteriano: Ingreso para antibiótico intravenoso en caso de neu-monía bacteriana grave y/o afectación del estado general, pielonefritisy otras infecciones bacterianas locales que precisen antibioterapiaintravenosa (celulitis, artritis,...).



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• Mal estado general: Antibioterapia según resultados. Si sospechade sepsis ingreso en UCIP.

• Buen estado general: Observación domiciliaria. En caso de fiebresin foco de más de 3-4 días de evolución, se valorará el ingreso siexiste afectación del estado general y fiebre de más de 7 días pararealización de exámenes complementarios específicos.

4.4. Tratamiento de la fiebre

a) Medidas físicas

— Evitar exceso de abrigo.

— Ingesta de líquidos para mantener buena hidratación.

— Baños de agua tibia (dos grados menos de la temperatura axilar).

b) Medidas farmacológicas

— Paracetamol: 10-15 mg/kg/4-6 h v.o. ó 15-20 mg/kg/4-6 h, vía rectal.Dosis máxima 60 mg/kg/día. Contraindicado en el déficit de G-6PD.

— Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/6 h. Dosis máxima 40 mg/kg/día.

— Metamizol magnésico o dipirona magnésica: 10-20 mg/kg/6 h v.o.Contraindicado en agranulocitosis.

— Acido acetil salicílico: no se aconseja en niños pequeños debido a surelación con el síndrome de Reye.


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