oficina general de epidemiologÍa - bvs minsabvs.minsa.gob.pe/local/ogei/791_ms-oge112.pdf · brote...

MINISTERIO DE SALUDDr. Alejandro Aguinaga Recuenco

MinistroDr Alejandro Mesarina Gutierrez

Vice Ministro

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍADr. Percy Minaya León

Director GeneralDr. Roberto Del Aguila Vázquez

Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica

INSTITUTO NACIONAL DE SALUDDr. Eduardo Falconí Rosadio

JefeDra. Nora Reyes Puma

Sub-jefa

Módulo Técnico dirigido al médico y otros profe-sionales de la salud, que frente a esta enfermedadnecesiten información sistematizada en clínica,diagnóstico y procedimientos de vigilanciaepidemiológica que sea útil para las acciones deprevención y control de estos daños.

ISBN: 9972-820-08-4Hecho el depósito legal: 1501402000-1742©Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología.Camilo Carrillo 402, Jesús María, Lima, Perú.Telf.: 330-3403 / Fax: [email protected]

©Instituto Nacional de Salud.Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú.Telfs.: 471-9920 471-3254 / Faxes: 471-7443 [email protected]

Se autoriza su reproducción total o parcial siempre y cuando se cite la fuente.

ELABORACIÓN Y REDACCIÓN

Víctor Alberto Laguna Torres

Oficina General de Epidemiología.Médico Infectólogo por la Universidad Nacional de San Marcos, Perú

Magíster en Enfermedades Infecciosas y Parasitariaspor la Universidad Nacional de Brasília, Brasil.

UN PROYECTO CONJUNTO DE

LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA (OGE)EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)

DEL MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ.

PARTICIPARON EN LA REVISIÓN Y CORRECCIÓN DE LOS TEXTOS

Douglas M. Watts, PhD.Médico investigador. Instituto de Investigación de Enfermedades

Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NAMRID).

Percy Minaya León, MPH.Médico epidemiólogo. Oficina General de Epidemiología

María Paquita GarcíaTecnóloga médica. Instituto Nacional de Salud.

Victoria Gutierrez PecerosBióloga. Instituto Nacional de Salud.

Olga Palacios AgüeroMédica Viróloga, Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión,

Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Ana María Morales AvalosMédica Infectóloga. Oficina General de Epidemiología.

Encefalitis Equina Venezolana

5

Módulo TécnicoENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA

I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 7� Historia de la Enfermedad

Breve reseña en el mundo.Reseña de la enfermedad en el país.Datos históricos.

II. MICROBIOLOGIA...................................................................................................... 10� Generalidades.� Características del agente etiológico.� Clasificación microbiológica.

III. PATOGENIA/FISIOPATOLOGIA................................................................................... 12� Mecanismo de patogenia.

IV. ANATOMIA PATOLÓGICA.......................................................................................... 12

V. ASPECTOS CLINICOS .............................................................................................. 14� Características clínicas en humanos.� Presentación en animales.

VI. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ........................................................................... 19� Aislamiento viral.� Serología.� Obtención y envío de la muestra.� Diagnóstico confirmatorio de EEV.

IndiceVíctor Alberto Laguna Torres

Médico Infectólogo, OGE

Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud

6

VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .................................................................................. 22� Bases para el diagnóstico diferencial

VIII. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS ............................................................................... 23� Fuente de infección y modo de transmisión� Ciclos de transmisión.� Reservorio� Factores de riesgo� Factores relacionados a la distribución y transmisión� Vectores de la Encefalitis Equina Venezolana� Situación epidemiológica en el país

IX. PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ................................. 29� Sistema de Vigilancia en el País.� Objetivos de la vigilancia epidemiológica� Caracterización epidemiológica� Notificación. Sistema de Información.� Sistema de Animales centinela.� Definiciones Operativas. Caso Probable humano y equino.� Caso confirmado humano.� Foco epizoótico y Brote epidémico.� Elementos a considerar en la Vigilancia epdemiológica.� Fixograma de manejo de muestras.

X) MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL ................................................................. 36Medidas de Prevención. Control de vectores. Control al huésped. Vacunación.Medidas de Control. Acciones ante brotes. Tratamiento de los casos.

XI) ANEXOS .................................................................................................................. 40Ficha Clínico epidemiológica. Ficha de envío de muestra.

XII) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 45


7

causando epizootias en los equinos (caballos,mulas y burros) y con menos frecuencia epi-demias en los humanos. 1 2

Por la característica de ocasionar encefalitispuede enfocarse el problema como Síndromeneurológico del equino (SNE) hasta determi-nar la etiología del brote.

La encefalitis equina venezolana (EEV) es unaenfermedad que se presenta principalmente enequinos y seres humanos siendo su caracterís-tica la presencia de un cuadro febril que enocasiones va seguido de compromisoneurológico y de muerte. El virus que ocasio-na esta enfermedad fue aislado por primera vezde cerebro de caballos con encefalitis en Ve-nezuela en 1939 3 aunque se sabe de un repor-te previo en 1938. 4

En 1943 se presentaron casos humanos a par-tir de infección en laboratorio y es en Colom-bia (1952) que se informa por primera vez deinfección humana en forma natural, asociadaa epizootia en equinos.5

Hasta 1973,34 con intervalos de 5 a 10 años, lapresencia de epizootias y brotes en humanoshan sido notificados en varias oportunidadesen países como Venezuela, Ecuador, Colom-bia y Perú. Estos acontecimientos afectaron amiles de animales con una mortalidad del 40%y aproximadamente 32,000 casos humanos re-gistrados. Por 20 años no se notificaron episo-dios humanos o equinos hasta que en 1993 enChiapas, México se presentó un brote enequinos.34

En Venezuela, entre diciembre de 1992 y ene-ro de 1993 se notificaron 26 casos equinos queincluyeron 10 defunciones y que provenían dedoce lugares del estado de Trujillo. En equinosasintomáticos contactos de los enfermos seencontró anticuerpos contra el virus de la EEV.En junio del mismo año, otra área (Zulia) noti-ficó casos y muertes equinas, consiguiéndoseaislar en una muestra al virus de la EEV delsubtipo I. En esa oportunidad, inclusive, se re-portó la emergencia de un nuevo virus epidé-mico / epizoótico.6

En el año 1995 se notificaron brotes de EEV enVenezuela, Colombia y México además de unbrote de Encefalitis equina del Este en Panamá7

A finales de julio de 1995 se notificaronepizootias de EEV en Venezuela que, inclusi-ve, comprometieron a por lo menos 10,000personas con una mortalidad de 0,05%. 8

Acto seguido, en cuatro municipios del depar-tamento fronterizo, denominado La Guajira enColombia, se notificó un considerable aumentode febriles durante la Semana Epidemiológica(SE) 37/1995 (septiembre)8. El diagnóstico clí-nico fue de dengue clásico toda vez que la pre-sentación clínica incluía fiebre, cefalea,mialgias, fotofobia y en algunos casos convul-siones (esto principalmente en niños). En el66,8% de los casos se confirmó la ocurrenciade muerte de équidos en el vecindario.Concomitantemente se identificó una elevadainfestación de Aedes taeniorhynchus.8 Estoshechos fomentaron acciones conjuntas de Co-lombia y Venezuela para controlar la situacióndado que el Instituto Nacional de Salud de Co-lombia informó del aislamiento de cuatro cepasde virus de EEV, que habían sido enviadas a laUniversidad de Texas para su tipificación.8

Historia de la Enfermedad.

L as encefalitis equinas son zoonosisvirales, transmitidas por mosquitos,que se presentan en forma estacional

IntroducciónI


8

Las fechas en que se registraron las muertesde los équidos permitieron estimar en 5 km/día la velocidad a la que se desplazaba laepizootia y en dos semanas la diferencia entrela ocurrencia de defunciones en équidos y lade casos humanos.9

En aquella oportunidad, aproximadamente 71,500dosis de vacuna TC-83 a équidos fueron aplica-das en varios departamentos de Colombia. 9

Finalmente fueron notificados 24,000 casosfebriles que se ajustaban a la definición de casode encefalitis equina venezolana, sin embargoorganismos de salud colombianos, basados enencuestas serológicas, creen que en realidad elnúmero de pacientes con EEV en la Guajira 10 11

fue el triple de los casos notificados (cerca de75,000). En 3000 casos hubo complicacionesneurológicas y aproximadamente 5 muertes/1000 casos (300 fallecidos).11 No se encontróevidencia de transmisión humana.

La tasa de ataque en humanos fue de 36% y seestimó en 55,000 los équidos, en su mayoríaburros, que fueron afectados10 con un 8% demuertes.11 En 1962, ya había ocurrido unaepizootia en la Guajira y en 1969 en diez de-partamentos colombianos se encontró una pre-valencia de anticuerpos (inhibición de lahemaglutinación) contra EEV en 73% de loséquidos y en 16% de los humanos. 10

Todos estos hechos tuvieron consecuencias detipo político y socioeconómico pues se afirmóque el brote pudo haberse evitado “si existieraun sistema regular de vacunación y vigilancia”.12

En el Perú en 1931-1932 el Dr. Marino Tabussodescribió epizootias con características seme-jantes a la encefalitis equina venezolana, 18 enla costa norte del Perú, sin embargo, pareceríaque en 1925 ya se describían epizootias en elpaís.13 La enfermedad hizo su aparición en laregión noroeste del Perú y se diseminó haciael sur, con casos desde Tumbes hasta Ica.

Posteriormente, en Perú otros brotes han ocu-rrido en 1941, 1942, 1946 y en esta últimaepizootia se habría aislado el virus de la EEV,18

aunque otras publicaciones muestran que elprimer aislamiento del virus de la EEV, hechoa partir de hámsters centinela y mosquitos, fuerealizado en 197114 cerca de la ciudad deIquitos, Perú.

En 1965 se encontró evidencia de infecciónviral en humanos. 15

En abril y mayo de 1969, en Tumbes, Perú (pro-vincias de Zarumilla y Contralmirante Villar)se notificaron 43 casos humanos con 5 falleci-dos que representaron una letalidad del 11%.18

Aproximadamente 5000 équidos fueron infec-tados, muriendo 520 de ellos lo que represen-tó una mortalidad de 10,4%.

Asimismo en abril y mayo de 1972 en las pro-vincias piuranas de Sullana, Piura (alto Piura)se presentó un brote de EEV que comprome-tió a Lambayeque y Chiclayo. Aproximada-mente 310 equinos fallecieron en Lambayeque.

Luego de un año, en enero de 1973 la enfer-medad se presentó nuevamente enLambayeque y comprometió a los departa-mentos de La Libertad y Cajamarca.18 Se de-tectaron 3817 casos humanos de los cuales95 requirieron hospitalización. La tasa demorbilidad alcanzó a 32.9 por 100,000 habcon una mortalidad de 6.9 por 1000 hab (8defunciones)18. Los hombres de 15 a 39 añosfueron los más afectados, probablemente porsu exposición al vector transmisor, en razónde su actividad económica.

En esa oportunidad alrededor de 3083 equinosfallecieron en tres meses en los tres departa-mentos mencionados. Solo en La Libertad fa-llecieron 2551 equinos. De la población de40,154 equinos del área afectada la mortali-dad alcanzó alrededor del 8.7%

El área de transmisión incluyó 5000 Km2 con

clima cálido y una temperatura promedio de


9

24°C además de una precipitación pluvial de500 y 1900 mm

3. El matorral desértico monta-

ñoso tropical alternado con áreas de cultivo dearroz, plátano, algodón y algarrobos, caracte-rizó el área comprometida. 18

En Abril y Mayo de 199817 40 se informó de lapresencia de la enfermedad en el norte ynororiente del Perú, concomitante a brotes enColombia y Venezuela.16 Se evidenciaronmuertes equinas en los departamentos deLambayeque y Ucayali. Se consideró el diag-nóstico de encefalitis equina, y se programa-ron intervenciones con la participación de per-sonal del MINSA.

El estudio de campo de Lambayeque, efectua-do por personal técnico de la OGE y de la DISALambayeque, mostró que la epizootia no solohabía estado presente en equinos sino que tam-bién había atacado al ganado porcino y capri-no Asimismo la tasa de recuperación y el esta-do de los animales afectados no era típico dealgún síndrome neurológico del equino. Seconcluyó que las muertes se habían producidopor diferentes causas como timpanismo,toxemia por la picadura masiva de insectosaunada a la desnutrición y/o ectoparasitosis 17

Asimismo el ganado previamente vacunado,

no mostraba evidencias serológicas claras deinfección al momento del estudio.

Por otro lado en Pucallpa un equipo confor-mado por personal de OGE, PCZ, INS,SENASA y la DISA Ucayali, encontró, duran-te el trabajo en campo, que cuatro de los cincoequinos que se ajustaban a la definición de casoprobable, no habían sido estudiadosserológicamente antes de morir y el equinosobreviviente presentaba anticuerpos contraEEV por inhibición de la hemaglutinación.Todos los otros equinos examinados no se ajus-taban a la definición de caso. Asimismo loshumanos entrevistados, al momento de la in-tervención, estaban asintomáticos. El registrode febriles en los establecimientos de salud delárea no mostró algún incremento inusual. Fi-nalmente el INS informó la presencia de títu-los altos de anticuerpos para Encefalitis EquinaVenezolana (EEV) Encefalitis Equina del Oeste(EEO) y Encefalitis Equina del Este (EEE), loque, por la variedad de los resultados, entor-pecía de alguna manera la correcta interpreta-ción de los hechos. 40

La presencia del virus de EEV en el área deUcayali fue confirmada al notificarse el ais-lamiento viral en dos humanos de la ciudadde Pucallpa

43.


10

viral. Estas enfermedades limitan su ocurren-cia por las condiciones geográficas oclimáticas, que determinan la distribución delos huéspedes, vectores y reservorios ademásde los agentes causales. 18

Taxonómicamente los Arbovirus eran dividi-dos en dos grupos: El grupo B era aquel queincluía a la ahora llamada familia Flaviviridae,género Flavirus. Esta familia incluye 67 virusde los cuales 29 producen enfermedad en loshumanos. En el grupo A se incluía a la familiade los alfavirus.

La encefalitis equina venezolana es ocasiona-da por diferentes virus de la familia Togaviridaegénero Alfavirus.

Tres virus de este género son de importanciapuesto que producen enfermedad tanto en lossolípedos como en los humanos:

El virus de la encefalitis equina del este(EEE), el virus de la encefalitis equina deloeste (EEO) y el virus de la encefalitis equinavenezolana (EEV) de los tres este último esel que tiene mayor importancia por lapatogenia y la gran diseminación en el hu-mano.19 Cada uno de estos virus tiene un ci-clo silvestre que incluye ciertos vertebradosy diversos vectores, particularmente mosqui-tos. Son también llamados alfavirus del nue-vo mundo.

Un cuarto miembro de este género ha sido re-portado solo en los EEUU y es el virusHighlands, J.1

La encefalitis equina se caracteriza por afectarel sistema nervioso central en cerca del 50%de los infectados, después de un período cortode incubación. Aquellos que no presentan com-promiso neurológico presentan enfermedadfebril indiferenciada.19

Aunque EEE y EEO han sido descritas enAmérica del Sur, no hay descripción documen-tada de casos humanos.

La EEE es una enfermedad del verano enEEUU y tiene una baja incidencia con aproxi-madamente 15 casos cada año. Los niños y losancianos son más susceptibles. El ciclo semantiene entre animales salvajes y un vectorprincipal: culiseta melanina2 que vive en pan-tanos de agua dulce. La viremia en muchas aveses suficiente para que ellas sean amplificadorassin embargo se mantienen asintomáticos.

La EEE es menos frecuente que la EEO perode mayor gravedad y mortalidad. Presenta unaletalidad de cerca de 65% (en EEUU) en loscasos clínicos humanos y de 75-90% de losanimales que hacen encefalitis. 19 La presenciade secuelas en los animales que sobreviven sonfrecuentes.

En la EEE la enfermedad se instala en formasúbita con fiebre, cefalea conjuntivitis vómi-tos y letargia progresando con rapidez al deli-rio y coma. La fiebre se instala 18-24 horasdespués de la infección que dura un día, remi-te y se reinstala entre 4 a 6 días que dura entreuno y cuatro días siendo en este período queaparece la signología neurológica.19

La EEO también se presenta principalmenteen verano en los EEUU su vector principal es

Generalidades

Microbiología

El término Arbovirus agrupa a agentescausales de importantes enfermedadesepidémicas y enzoóticas, de origen

II


11

De los subtipos IAB y IC se conoce que sonlos responsables de epidemias y epizootias enNorte América. 34

el culex tarsalis y los lactantes son mas sus-ceptibles Desde 1955 en EEUU se han presen-tado entre 0-100 casos por año.2

La EEO y la EEV tienen tasas de letalidad enhumanos de aproximadamente 3 a 4% y 0,2 a1% de los casos clínicos así como de 20 a 50% y80% en los equinos afectados por encefalitis. 19

La tasa de infecciones subclínicas en la EEE esbaja a diferencia del alto número de infeccionessubclínicas que presenta EEO y EEV19

Los períodos de incubación son variados sien-do, en los humanos con EEV de 2 a 5 días 19,de 5 a 10 días en los que presentan EEO y enla EEE el tiempo de incubación está entre los7 y 10 días.

En la EEV generalmente, los casos equinospreceden a los humanos los cuales disminu-yen y cesan cuando se agota la población desolípedos susceptibles que mantiene la infec-ción de los vectores.20

CARACTERÍSTICAS DEL AGENTEETIOLÓGICO

El virus de la EEV está clasificado en subtiposbasándose en diferencias antigénicas y se cla-sifican en epizooticos y epidémicos. Se le hadividido en seis subtipos antigénicos (I al VI)y en múltiples variantes antigénicas de lossubtipos I y III.

Los tipos epidémico/epizoótico incluyen a lossubtipos IAB y IC siendo ambos responsablesde enfermedad en humanos y equinos. Losotros subtipos, o los virus enzoóticos como eltipo ID causan enfermedad en los humanos yson usualmente benignos en los equinos. Elsubtipo IAB fue causa de las epidemias/epizootias a lo largo de la costa del Perú asi-mismo el subtipo ID ha sido asociado con ca-sos febriles humanos en la amazonía peruana.

Sub Variante Cepa Actividadtipo

IEEV A TC 83 VacunalA Burro Trinidad EpizoóticaB MF-8 EpizoóticaC P-676 EpizoóticaD 3380 EnzoóticaE Mena II EnzoóticaF 78V-3531 Enzoótica

II Pe-3-7c Enzoótica

III A Mucambo EnzoóticaB Tonate EnzoóticaC 71D-1252 Enzoótica

IV Pixuna Enzoótica

V Cabassou Enzoótica

VI AG-80-663 Enzoótica

TABLA 1 CLASIFICACIÓN DELCOMPLEJO VIRAL DE LA EEV

Tomado de1

Young y Johnson22 clasificaron los virus ensubtipos. En el subtipo I-B se encuentran ce-pas que producen infección en Perú, Ecuadory recientemente en otros países de centro yNorteamérica.21 El subtipo IC existe en Vene-zuela y Colombia. Los subtipos D, E, F se con-sideran enzoóticos. El subtipo ID se encuentraen Colombia, Panamá y Perú (Iquitos).

Se desconocen varios de los aspectos de laecología de la EEV pero parece que hay dosciclos en la naturaleza. El primero es enzoóticoentre mosquitos y pequeños mamíferos queocasionalmente se ve invadido por equinos y/ohumanos cuando éstos ingresan al nicho delvirus. El segundo es epizoótico, el virus estádifundido en la naturaleza y aparecen brotesen humanos y equinos.22


12

IV Anatomía Patológica

procesos35.

1. Daño neuronal y glial que pueden ser porinfección intracelular.

2. Migración.3. Espacio perivascular y parénquima cerebral

donde se ha producido migración de célu-las inmunologicamente activas.

Las células endoteliales están edemamosas, hayvasculitis y destrucción de la mielina en lo pro-fundo de la materia blanca. Puede observarseeosinofilia neuronal y en algunas áreas de lamateria blanca hay infiltración celularperivascular

24.

En la encefalitis equina venezolana des-de el punto de vistaanatomopatológico se describen dos

III Patogenia / Fisiopatología

replicación lenta en el punto de entrada en te-jidos no nerviosos

2 que se manifiesta por me-

dio de viremia y a menudo presenta fiebre, sediseminan por los linfáticos y vasos sanguí-neos hacia otros tejidos manifestando las ce-pas virulentas su marcado efecto linfotóxico.

2

La multiplicación continúa en la célulahematopoyética. Aproximadamente en 24 ho-ras la replicación viral produce viriones sufi-cientes para llegar a la sangre. Produciendosíntomas generales como fiebre, dolor muscu-lar y fatiga. No hay mayores signos de la en-fermedad.

La infección puede terminar por mecanismos dedefensa del huésed después de un casoclónicamente no evidente o después de una en-fermedad febril benigna. La producción deanticuerpos (respuesta humoral) se inicia inme-diatamente después del contacto viral con loslinfocitos. Acontece que entre el 4to y 5to díadespués de la inoculación del virus ya hayanticuerpos neutralizantes suficientes en la san-gre para eliminar al virus infeccioso extracelular.

En la EEV la respuesta celular no es el com-ponente principal de la reacción inmune.

Si la infección llega al sistema nervioso cen-tral, se produce la replicación del agente locual causa destrucción celular.

La infección será asintomática o febril gene-ralizada sin encefalitis si la viremia termi-na antes que el cerebro sea invadido por elvirus o antes que se replique lo suficiente enlas células cerebrales.

El mecanismo de entrada del virus al cerebrono está definido. Se cree que el efecto sea di-recto citopatogénico en las células cerebralesy no por la formación de complejos inmunesantígeno-anticuerpo.

El virus de la EEV es pancreatotrópico 2 y produ-

ce intolerancia a glucosa en animales de experi-mentación ( no demostrada en humanos). Tam-bién hay infección transplacentaria.

2 No hay re-

portes de infecciones crónicas persistentes.

MODELOS ANIMALES

Animales de laboratorio infectados por víaendovenosa o vía aérea desarrollan encefalitisPara la EEV se utiliza como modelos anima-les

23 al cobayo, ratón albino lactante y al

hámster sirio.

L os Alfavirus penetran por la piel 35

des-pués de la picadura del mosquito. Pos-teriormente aparece una etapa de


13

FIG 1. FISIOPATOGENIA DE LA ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA

INM UN ID A D


14

V Aspectos Clínicos

La infección por virus de la familia de los arbovirus se presenta, clásicamente, conenfermedad febril inespecífica; con fiebre, artralgias y erupción; con fiebrehemorrágica y con fiebre e infección del SNC (meningitis aséptica o encefalitis).Muchas veces es difícil diferenciarlas clínicamente

dos a seis días después de la picadura del mos-quito.

25

Las infecciones humanas de EEV pueden sertan leves que incluso pasen inadvertidas sinembargo las infecciones inaparentes son raras.

En los humanos la infección sintomática seinicia súbitamente con un estado gripal, in-yección conjuntival y faringitis leve. Apare-cen fiebre, escalofríos, mialgias, naúseas, vó-mitos y astenia que pueden acompañarse dediarrea. Se han presentado casos que refierenodinofagia.

25 Asimismo los pacientes pueden

presentar hiperestesias y cefalea con fotofobiao sin ella.

Algunos pacientes presentan somnolencia yconfusión leve sin embargo solo un pequeñonúmero de casos evolucionan con signosneurológicos graves o con focalización.

La fiebre puede llegar a 40°C. El primer día desíntomas es el peor.

Los signos son escasos y raramente haylinfadenopatía pero pueden aparecer fotofobia,congestión conjuntival y eritema facial.

La fiebre puede remitir sin embargo en algu-nas ocasiones reaparece al día siguiente.

La enfermedad en humanos sigue típicamentea la enfermedad equina en 1-2 semanas.

26

La duración de la enfermedad es generalmen-te de 2-3 días y la fase de convalecencia puedemantenerse por una o dos semanas con letargiay astenia.

En sangre periférica se encuentra linfopenia,acompañada de neutropenia trombocitopenialeve los dos primeros días del inicio.

Los humanos desarrollan viremia magnitudsuficiente como para infectar a los mosquitos,sin embargo no se ha considerado que el hu-mano sea importante en la transmisión de laenfermedad.

19

Las manifestaciones clínicas varían y pue-den ser semejantes a las ocasionadas porotros arbovirus

27 de esta manera cada caso

requiere de resultados laboratoriales para dis-t inguirla de otras enfermedades consintomatología similar.

La enfermedad humana grave con encefalitises más frecuente en niños.

19

Cuando es infectado por el virus de laencefalitis venezolana, el hombreinicia bruscamente su enfermedad,


15

Los niños infectados con los subtipos IAB oIC presentan signos neurológicos más gravescomo reflejos anormales, parálisis, temblores,inestabilidad emocional y alucinaciones. Pue-den presentarse secuelas. El mayor númerode fallecimientos es en menores de 5 años.En la autopsia se evidencian hemorragiasfocales macroscópicas en cerebro, corazón ypulmones.

2

Enfermedad neurológica

• La proporción de casos graves que se acom-pañan de secuelas neurológicas o mortalesvaría considerablemente de un brote a otro.Aproximadamente el 4% de los niños in-fectados menores de 15 años y menos del1% de los adultos progresa a la encefalitisgrave, que puede acontecer hasta en una se-mana después del pródromos.

• Las manifestaciones incluyen rigidez denuca, delirio, convulsiones, parálisis de ner-vios craneales, nistagmus, reflejos patoló-gicos y parálisis espástica. No suelen apa-recer movimientos involuntarios, tremoresy defectos del campo visual.

• En el líquido cefaloraquídeo se presentapleocitosis mononuclear connormoglucorraquia y existe elevación deTGO y LDH en sangre.

19

Durante la epidemia de EEV en la Guajira,Colombia

11 la proporción de casos con com-

promiso neurológico fue alta (85%) en los ni-ños menores de 10 años y solo de 1-2% entrelos adultos de 20-49 años de edad en tanto quellego al 15% en los mayores de 49 años. Elcompromiso neurológico se caracterizó porhemiparesia o transtornos de conducta en el11% y las convulsiones agudas se presentaron

hasta en 62 de 65 pacientes examinados (95%)26 con crisis focales y 2 llegaron al estupor ocoma.

11

La tasa global de mortalidad es inferior al 1%pero se aproxima al 20% en aquellos que pro-gresan hasta la encefalitis. Casi todos los indi-viduos en áreas endémicas contraen la infec-ción enzoótica por el virus de la encefalitisequina venezolana, según estudiosserológicos. La mayoría presenta un síndromegripal o queda asintomático.

19

Otras complicaciones

Con los subtipos IAB y IC de EEV puedenocurrir, en las mujeres embarazadas, abortosespontáneos o muertes fetales. En 1995 se no-tificaron en la Guajira, Colombia

11 hasta 40

abortos, principalmente en mujeres de domi-cilio rural. Solamente en 10 hubo acceso a prue-bas serológicas, sin embargo se supo que enlos últimos tres años en ningún mes se habíanpresentado un número tan alto de abortos. Losresultados de la epidemia indican que existeun aumento en el riesgo de tener un fracaso enel embarazo, principalmente aborto, por efec-to de la exposición al virus de la EEV, con unefecto modificador del trimestre en el cual seadquiere la infección.

28

Pronóstico

Las infecciones no neurológicas se autolimitanen 1-2 semanas. La mortalidad en los casos conencefalitis está alrededor del 20% comprome-tiendo del 6-9% en los niños y jóvenes adultosy puede llegar hasta el 35% en los menores de5 años. Puede haber una larga convalecenciacon cefalea, reflejos patológicos, anormalida-des encefalográficas y desordenes afectivos.


16

TABLA 2 SINTOMAS Y SIGNOS MAS FRECUENTES ENCONTRADOS EN 88PACIENTES CON ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA. TEXAS 1971

Es importante observar que los pacientes pre-sentaron signos neurológicos desde rigidez denuca y “ataques epilépticos” en el 10 y 6% delos afectados respectivamente y hasta paráli-sis y coma en 2% de ellos.

En esa ocasión la mayoría de los pacientes serestableció de los síntomas totalmente al cabode una semana. Pero 12 pacientes, un mes des-

SÍNTOMAS % DE PACIENTES

AFECTADOS

Cefalea 89

Sensación de calor 84

Mialgia 66

Vómitos 39

Escalofríos 33

Somnolencia 29

Diarrea 22

Debilidad 20

Faringitis 20

Dolor en la nuca 19

Dolores oculares 15

Artralgia 11

Ataxia 9

Ataques epilepticos 6

Alucinaciones 6

Confusión 5

Parestesias 4

SIGNOS % DE PACIENTESAFECTADOS

Fiebre 100

Letargo 43

Faringitis 22

Rigidez de nuca 10

Ulceración o petequias palatales 9

Confusión 6

Ataques epilépticos 6

Agitación 6

Sensibilidad muscular anormal 6

Fasciculaciones 3

Congestión escleroconjuntival 3

Amigdalitis 3

Parálisis 2

Coma 2

Erupción cutánea 1

Hipermia facial 1

Adenopatía 1

pués de la enfermedad, aún mostraban uno ovarios síntomas recurrentes entre los que estu-vieron cefalea, debilidad, mialgias, y astenia.Hubo dos pacientes con diplopía y un varónde 37 años reportó pérdida del gusto, olfato yoído, además de astenia y bradisiquia. Un añodespués siete de los doce pacientes aún afir-maban tener “propensión al cansancio” perotodos los otros síntomas habían desaparecido.

Entre julio y agosto de 1971 se estudiaron las características clínicas de 88 casos infectados con elsubtipo IAB que se presentaron en los condados de Cameron e Hidalgo en Texas, EEUU.

25 En

esa oportunidad el síntoma más frecuente fue la cefalea en 89% de los pacientes siendo el signomas frecuente la fiebre en 100% de los casos.


17

al subtipo ID encontrado en Venezuela y Co-lombia asimismo algunas cepas eran similaresal subtipo ID encontrado en Panamá. Esos pa-cientes tuvieron signos y síntomas en similarproporción a los encontrados en Texas

25 y en

otros estudios de brote,29 30

en los cuales la fie-bre, escalofríos, cefalea, mialgias y naúsea/vómito estuvieron presentes en casi el total delos pacientes.

Sin embargo es importante llamar la atenciónque, en los casos descritos por NAMRID/MINSA, no se presentaron casos con altera-ciones neurológicas como convulsiones ycoma, vistas en el estudio de Texas, en tantoque en otros estudios, la letargia estuvo pre-sente en un alto porcentaje.

29 30

Es importante señalar que en los casos des-critos por NAMRID/MINSA el serotipo rela-cionado fue el subtipo ID enzoótico, en tanto

SIGNOS % DE PACIENTESAFECTADOS

Fiebre 97Cefalea 97Dolor del cuerpo 90Artralgias 89Escalofríos 81Dolor ocular 81Naúsea/Vómitos 63Tos 34Diarrea 27Faringitis 18Congestión nasal 12Rash 11

Personal del NAMRID y del MINSA encon-traron 89 casos de EEV en Iquitos y sus alre-dedores. Todos los casos fueron causados porel subtipo ID del virus de la EEV. A través dela secuencia de nucleótidos de las cepas viralesaisladas se mostró que estaban relacionados

que los casos descritos en Texas fueron cau-sados por el subtipo IAB epidemico/epizootico Probablemente esto podría estarrelacionado con la forma de presentación clí-nica, sin embargo esto aún no esta probado ysería un tema de investigación.(Dr Watts co-municación personal).

La distribución por sexo de los pacientes mos-tró que 65 de los 89 eran hombres y 23 eranmujeres. Treinta y cuatro de los pacientes es-taban entre los 10 y 19 años siendo la edadmedia 28 años. Solo 5 estuvieron entre 1 y 9años. La totalidad de los pacientes proveníadel departamento de Loreto

Es importante resaltar que clínicamente lospacientes pueden asemejarse al dengue y serdiagnosticados como tal. Este hecho ya fuereportado por Watts y cols que en 1997

27 pu-

blicaron los resultados de una investigaciónhecha a partir de un brote de pacientes febrilesocurrido en junio de 1994 en la regiónamazónica de Iquitos cerca del río Napo, en lafrontera con el Ecuador. En esa ocasión se es-tudiaron a 34 soldados que presentaron cefa-lea, dolor ocular mialgias y artralgias.

40 De

ellos 8 se encontraban febriles y los otros 26habían presentado fiebre en los 3 meses ante-riores al brote.Se investigó la existencia de anticuerpos san-guíneos ELISA IgG e IgM para dengue,oropuche y encefalitis equina venezolana(EEV). Todos los pacientes eran negativos adengue, pero 2 de los 26 afebriles presentabananticuerpos IgM contra EEV y 4 teníananticuerpos IgG contra EEV. En esa ocasiónse consiguió confirmar casos por medio de ais-lamiento viral.

Asimismo se encontraron muestras positivascon anticuerpos para IgM Oropuche, ademásde IgG para flavivirus.


18

ENFERMEDAD EN LOS ANIMALES 31

En los equinos la enfermedad es bifásica habiendomultiplicación en el tejido no neural durante la pri-mera fase, así se encuentra el virus en los tres díasantes que los primeros signos indiquen afeccióndel SNC. En la segunda fase el virus se multiplicaen el encéfalo apareciendo clínicamente la encefa-litis. Ambas fases pueden estar bien definidas otraslaparse.

19

La epizootia se presenta generalmente de formaexplosiva y dramática pudiendo llegar a infectar acasi el 100% de los animales alcanzando cifras demortalidad entre el 20 y 40% de la población total,registrándose una tasa de letalidad del 38 al 83%.

32

En los equinos los síntomas de la enfermedad sonvariados, dominando las manifestaciones nerviosas.

Los animales afectados presentan temperatura ele-vada (40°C - 42°C) acompañada de decaimiento,perdida del apetito y debido a la parálisis de la gar-ganta tiene dificultad para beber el agua e ingeriralimentos. En ocasiones el animal puede no recha-zar los alimentos. Cuando lo rechaza, el alimentoes colocado en la boca del animal y la masticaciónpuede efectuarse aunque muy lentamente, hasta queel alimento es deglutido. Con frecuencia, perma-necen con la boca abierta y presentan parálisis delos labios, de la lengua y movimientos muscularesinvoluntarios. Hay una elevada sensibilidad, alte-raciones de la visión y ceguera. En esta fase el ani-mal está muy deprimido y con la cabeza gacha,manteniendo esta posición de la cabeza por un lar-go período; tiene incoordinación al andar, espe-cialmente de las extremidades anteriores, pudien-do chocar contra las paredes u obstáculos.

En epizootias de EEV otros animales pueden in-fectarse como los bovinos, porcinos y perros, sinembargo solo se comprobó enfermedad en perro.

El animal presenta la particularidad de marchar des-cribiendo círculos o en forma continua sin rumbo yen una misma dirección. Ocasionalmente, muestran

un marcado incremento del deseo y excitaciónsexual. Posteriormente se presentan movimientosrápidos de la quijada, como si se tratara de darmordizcos y rozamientos y rechinamiento de losdientes entre sí, los que en muchos casos, causanheridas en la lengua y membrana mucosa de la boca.

El equino enfermo no puede mantenerse en pie ycae al suelo, echándose de lado y permanece quie-to o empieza a mover las extremidades en actitudde correr o de galopar golpeándose la cabeza con-tra el piso por los vigorosos sacudimientos de lacabeza. Hay retención de las materias fecales y dela orina junto con congestión de las membranasmucosas.

Se presenta ictericia de mucosas oculares y fre-cuentemente ellas muestran puntos hemorrágicos.La mirada esta fija y los ojos están desorbitados,asimismo el animal baja de peso y la temperatura,empieza a descender por debajo de lo normal. Enalgunos casos hay también parálisis de la cola, res-piración acelerada y agitada, el aire expirado tieneolor fétido, descarga nasal muco purulenta y final-mente les sobreviene la muerte, la cual puede pre-sentarse después de 3-4 días de la aparición de losprimeros síntomas. La mortalidad es variable, os-cilando entre los 20-80 % del total de los animalesafectados.

En los casos leves los animales pueden recuperar-se después de algunas semanas pero los daños ylos trastornos nerviosos pueden ser permanentes.

El diagnóstico de la enfermedad se basa e los síntomasdescritos y en las pruebas de laboratorio.

No existe tratamiento específico contra esta enfer-medad y debería aislarse al animal, llegando mu-chas veces al sacrificio del mismo. El SENASA sehará cargo de las acciones relacionadas al animal.Es recomendable proporcionar a los enfermosabundante cama de paja para prevenir las lesionesdurante las convulsiones. Si el animal permaneceechado es mejor cambiarlo de posición haciéndo-lo pasar de un lado al otro cada 3-4 horas.


19

VI Diagnóstico de Laboratorio33

cerebro en caso que el paciente muera. Estasmuestras se inoculan en sistemas biológicossusceptibles como ratones o hamsters lactantesde 24-48 horas de nacidos

Los cultivos se realizan en líneas celularescomo riñon de hámster lactante, VERO( riñónde mono verde africano cercopitecus aetiops),o células C6/36 (procedente de la glándulasalival de mosquito de Aedes albopictus)

Recientemente se ha incluido a la reacción decadena polimerasa (PCR) para detectar y am-plificar el ARN viral específico. Este ARNviral aislado puede ser identificado por PCR ométodos más prácticos y económicos como eluso de inmunofluorescencia con anticuerpospoliclonales séricos para la detección inicialen muestras sospechosas de infección conalfavirus en cultivos de células o en cerebrotomado de ratones que enferman o muerendespués de la inoculación con muestras clíni-cas. Si es positiva el aislamiento puede ser iden-tificado como virus de EEV utilizandoanticuerpos monoclonares específicos en prue-bas de inmunofluorescencia.

En los sistemas biológicos se hace el aislamien-to viral de tejido cerebral en la fase aguda dela enfermedad. Generalmente en el primer ysegundo día de la enfermedad

39. También pue-

de aislarse el virus de los vectores (mosquitoshematófagos)

Se evalúa el efecto citopático, el cual se mani-fiesta como alteraciones morfológicas en lascélulas o a través de alteraciones neurológicas

en animales inoculados. Los agentes aisladosse tipifican por la técnica deinmunofluorescencia indirecta (IFI) usandoanticuerpos monoclonales.

SEROLOGIA

Para la serología puede utilizarse Inhibición dela hemaglutinación. Fijación de complementoy ELISA IgM de captura

Existen reacciones cruzadas entre los alfaviruspor lo que es difícil de identificar cual fue elvirus que indujo a la formación de losanticuerpos.

Es necesario utilizar una prueba que consigadosar anticuerpos IgM que es específica paracada uno de los diferentes alfavirus. Actual-mente el método más utilizado es el de ELISAIgM. Esta método puede ser realizado con unamuestra obtenida en la fase febril y una segun-da muestra en la fase de convalecencia toma-da entre 10 y 15 días después del inicio de laenfermedad. Esto buscará demostrar el aumen-to de cuatro veces o más de los títulos deanticuerpos IgM lo cual será el criterio que seutilize para confirmar el diagnóstico. Si el pa-ciente solo cuenta con una muestra el casoquedará como probable de infección con virusde EEV.

44

Si la muestra no se obtiene durante los prime-ros días de infección o la fase febril de la en-fermedad, el título de anticuerpos IgM puedeestar cerca de su pico máximo. De esta mane-ra cuando en la convalecencia (10 a 15 díasdespués) se tome una muestra para detectaranticuerpos IgM, los resultados pueden nomostrar el incremento de cuatro veces el títuloinicial porque ya el dosaje inicial puede habermostrado valor máximo

EAISLAMIENTO VIRAL

s un método clásico que busca identi-ficar el virus a partir de una muestrade suero obtenida en fase aguda o de


20

OBTENCIÓN Y ENVÍO DE MUESTRASPARA DIAGNÓSTICO DE ENCEFALITIS EQUINA VENENZOLANA

33

PARA SEROLOGÍA(HUMANOS Y EQUINOS)

Identifique los viales con el nombre completoo código del paciente (o animal) de quien seobtendrá la muestra de sangre. Utilice lápiz ynunca lapicero.

· Utilizando tubo al vacío o jeringa ex-traer 5 ml de sangre del paciente sinanticoagulante. Del equino obtener aproxima-damente 10ml de sangre por punción de la venacava. De preferencia se utilizarán tubosvacumtainer con aguja N° 18 y capuchón.

• Colocar la muestra en un tubo estéril y de-jarla reposar en plano inclinado por unahora, luego centrifugar a 1500 rpm por 10minutos.

• Utilizando una pipeta pasteur estéril, trans-fiera el suero y coloque por alícuotas en 2 omás crioviales estériles, cuidando de no in-cluir hematíes. Todo el procesamiento debehacerse en frío .

• Almacenar a 4°C (máximo por una sema-na) o en una congeladora de -20°C (por va-rios meses) hasta su procesamiento.

PARA AISLAMIENT O VIRAL.ANATOMOPATOLOGIA

Se requiere muestra de cerebro de los falleci-dos equinos o humanos, para 2 tipos de estu-dios (aislamiento Viral e histopatología)

• La obtención de la muestra de tejido paraaislamiento viral es durante la necropsia.

• Extraer dos fragmentos pequeños de cere-bro cubos de 1 a 2 cm de lado (aproximada-mente 5 gramos), uno de ellos colocar enun frasco (boca ancha con tapa hermetica)con solución de formol al 10% que será parahistopatología y el otro colocar en un fras-

co de iguales características pero sin nin-gún preservante congelando la muestra a -20°C máximo por una semana y a –70°Cpor varios meses. Esta muestra es para ais-lamiento viral.

La muestra para examen histopatológico seconserva a temperatura ambiente.

TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS

Los procedimientos de empaque para el trans-porte de las muestras deben ser hechos en for-ma tal que no ofrezcan riesgos para el perso-nal que las manipula, ni para terceros. (Se-guir normas de embalaje del INS)

Asegúrese que las tapas de los viales y frascosestén herméticamente cerrados y sellados.

Las muestras sanguíneas idealmente deben serobtenidas durante las primeras 48 horas de laenfermedad, cuando se establece la viremia yaún no hay manifestación neurológica.

1. La muestra deberá centrifugarse y conser-varla en cadena de frío, siendo necesariala colocación en nitrógeno líquido si se quie-re hacer aislamiento viral.Se inocula a hámster lactante de 24 48 ho-ras de edad. Si hacen sintomatologia se pro-cede al aislamiento viral.Puede cultivarse en células VERO para ob-servar efectos citopáticos.

2. Se debe proteger cada vial individualmentedentro de una envoltura y luego colocarlosen un segundo recipiente (Caja térmica) conhielo seco. De no contar con este materialse recomienda el uso de refrigerantes o bol-sas con hielo, los espacios vacíos dentro dela caja deben ser cubiertos con papel.

3. En caso de muerte del animal se deberáobtener el cerebro y enviarlo al laboratoriode referencia.


21

4.- Cuando la muestra es obtenida en el cam-po, podrá sedimentarse, retirar el suero ycolocar en cadena de frío. No se debe colo-car la muestra sin centrifugar en cadena defrío, es recomendable esperar hasta tenerseparado el suero. En caso contrario se man-tendrá la muestra por 4-5 horas hastacentrifugarla y luego se colocará en la ca-dena de frío

DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO DEENCEFALITIS EQUINA EN SUEROHUMANO

La técnica que se utilizará para el diagnósticode EEV es ELISA de captura (MAC-ELISA oGAC-ELISA) modificado para Dengue y Fie-bre AmarillaEl diagnóstico etiológico de las enfermedadessuele estar basado en la evidencia de laborato-rio. Sin embargo, no hay prueba que sea 100%sensible ni 100% especifica. El diagnóstico de-finitivo de un paciente se hace evaluando lainformación clínica, epidemiológica y de la-boratorio.

Debe tomarse en cuenta las reacciones cruza-das entre agentes etiológicos de la misma fa-milia (EEE, EEV, EEO), pueden darnos diag-nósticos confusos si no se considera laepidemiología de la zona y el aislamiento delsupuesto agente etiológico.

El dosaje de anticuerpos ELISA IgM tiene laventaja de no presentar el problema de reac-ción cruzada, sin embargo cuando se dosananticuerpos ELISA IgG este problema puedeaparecer.

Es importante conocer la evolución de la serologíaen el tiempo para poder interpretar los resulta-dos. La IgM aparece en sangre después de 5 díasde haberse producido la infección. Si la muestraes tomada antes de los 5 días, la serología seránegativa, pero la muestra será útil para el aisla-miento viral y como prueba basal para determi-nar o no si la seroconversión ocurre.

Por esto es importante tomar una segundamuestra, después de 10 a 15 días del inicio dela enfermedad y documentar la seroconversión.

RESUMEN: DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO

MUESTRATIPO DE

OBTENCIÓN TRANSPORTEDIAGNÓSTICO

SUERO Aislamiento viral 1er y 2do día de -20°C para una semanaenfermedad -70°C para varios meses

CEREBRO Aislamiento viral Humanos y -20°C para una semanaequinos fallecidos -70°C para varios meses

SUERO Serología Fase febril y 4°C por una semanaconvalesciente con -20°C para varios meses

intervalo de 10-14 días

CEREBRO HISTOPATOLOGIA Humanos y Temperatura ambienteequinos fallecidos

MOSQUITOS Incriminación Captura e -20°C para una semana(aislamiento) identificación -70°C para varios meses


22

VII Diagnóstico DiferencialPrincipalmente con todas las enfermedades febriles indiferenciadas.

ENFERMEDAD CARACTERISTICAS DIAGNÓSTICO FINAL

MAYARO

Presenta artralgias hasta en 20% de

los casos. Pueden durar mas de dos

meses. Compromiso de pies, codos

y muñecas. Puede tener rash o

linfadenopatía.

La diferenciación es por la-

boratorio. En EEV raramen-

te hay linfadenopatía.

DENGUEClínicamente semejantes, salvo la

presencia de manifestaciones

hemorrágicas o de shock en dengue.


boratorio. En EEV hay sig-

nos neurológicos

OROPUCHEEs clínicamente semejante. Tiene ce-

falea intensa como en EEV No hay

rash o linfadenopatía.


boratorio

INFLUENZATipicamente no hay encefalitis.

Clínicamente puede ser semejante,

sobretodo en los casos leves de EEV


boratorio. En EEV hay sig-

nos neurológicos

ENCEFALITIS

EEE, EEO,

San Luis

Aunque EEE y EEO han sido des-

critas en América del Sur, no hay

descripción documentada de ca-

sos humanos.


boratorio. La clínica es se-

mejante


23

VIII Aspectos Epidemiológicos

Los huéspedes virémicos principales son losequinos

18 34, otros animales pueden infectarse

durante las epizootias, como los bovinos,porcinos y perros pero sólo se ha comprobadoenfermedad en el perro.

1

La transmisión habitualmente es continua hastaque todos los caballos están muertos o inmu-nes. La diseminación puede darse en regionescontiguas o puede ser esporádica.

2

Algunos tipos virales del complejo EEV(subtipo II de Florida) se transmiten en ciclosenzoóticos donde se incluye al culex(melaconion) así como a pequeños roedores ymarsupiales. En este ciclo no participan losequinos y la enfermedad se presenta muyesporádicamente en humanos.

El virus puede estar presente en las secrecionesfaríngeas humanas y se asocia con eliminaciónviral, sin embargo el contacto con aerosolesno sería suficiente para establecer la transmi-sión de persona a persona y diseminar la en-fermedad.

34 Este mecanismo es posible, aun-

que no sería importante en la epidemiología.De cualquier manera hay relatos que muestranenfermedad en humanos a partir de contactocon aerosoles.

39

Las regiones tropicales donde se presentangrandes poblaciones de vectores y huéspedes

susceptibles que están, además, en contactomuy cercano son las áreas donde se presentanlas epidemias relacionadas a arbovirus de laencefalitis.

35

Las epidemias ocurren en localidades que es-tán en áreas libres de actividad viral y en lasque pueden acumularse grandes poblacionesde huéspedes susceptibles con riesgo de enfer-mar.

35

Cuando el virus invade regiones tropicalespuede formar un foco enzoótico

35 cercano en

la proximidad a una selva o a un pantano endonde el virus inicia el ciclo entre vertebradosy mosquitos vectores justo donde el agua delluvia o la irrigación artificial formaron cria-deros acuáticos potenciales para el desarrollode los vectores.

35

Existe la posibilidad que ocurra algún cambioen la virulencia de las cepas de EEV que pro-vienen de un hábitat enzoótico y que ocasio-nan epidemias y epizootias equinas.

36 Las

cepas virales de EEV que están en cercosenzoóticos son relativamente benignas para losequinos, mientras que cuando se aisla las ce-pas de epidemias y epizootias son altamentevirulentas.

35

En las selvas húmedas y regiones pantanosasde América existe el ciclo silvestre de EEV, enestos lugares la transmisión del virus esenzoótica y se desarrolla entre los vectores yvarias especies de mosquitos del género culex.El humano al ingresar en el ecosistema tienela posibilidad de adquirir la infección y el ci-clo epizoótico acontece al infectarse losequinos susceptibles que mantienen y amplifi-can la infección la cual es transmitida por los

LFUENTE DE INFECCIÓN YMODO DE TRANSMISIÓN

a infección en el humano se producea través de la picadura del mosquitovector.


24

diferentes vectores que a su vez exponen alhumano al contagio.

20

Las cepas virales35

existentes en los focosenzoóticos poseen una relativa benignidad conlos equinos, al contrario de las cepas aisladasen epidemias y epizootias equinas en las cua-les son de una alta virulencia.

37 Es por esta

razón que se piensa que las cepas de EEV que“normalmente” habitan en áreas enzoóticaspueden “mudar su virulencia” y causar epide-mias y enzootias que no son solo producto del“escape” del virus de sus habitats enzoóticoshacia otras regiones sino que hay razones in-trínsecas relacionadas al virus.

RESERVORIO

El huésped vertebrado o reservorio desarrollaviremia por varios días a partir de la picaduradel mosquito. Luego, se convierte en amplifi-cador pues, al ser picado por otros mosquitos,aumenta el número de vectores infectados, al-canzando altos índices lo que resulta en unatransmisión frecuente a humanos y animalescon ocurrencia de epizootias y/o epidemias.

35

Estos amplificadores cumplen con atributosimportantes:

a. Son frecuentemente picados por losvectores.

b. Los huéspedes son abundantes y tienenviremia suficiente para infectar a losvectores artrópodos.

c. Los huéspedes tienen alta reproducción ycorta vida que provee nuevos animales sus-ceptibles a la infección por el virus.

FACTORES RELACIONADOS A LA DIS-TRIBUCIÓN Y TRANSMISIÓN

• Los mosquitos vectores pueden diseminaral virus por extensiones considerables. Latransmisión puede realizarse en diferentes

ciclos.35

Es posible que se produzca, tam-bién, la transmisión vertical, transovárica degeneración en generación.

• Los factores relacionados a la distribucióndel virus en diferentes regiones no están to-davía bien definidos. Lo que se tiene claroes que existe movimiento de virus de unaregión a otra como ocurre en los trópicosdurante epidemias

35 y esta sería una de las

razones por las que se encuentran cepas des-critas o aisladas en localidades distintas.

38

• Esta movilización del virus no puede expli-carse por el simple acarreo de equinos.Elvirus de la EEV se desplazó de Guatemala yel Salvador hasta México y el sur de Texasen 1969-1971

25 y además cepas “paname-

ñas” fueron identificadas en Perú. 38

• Actualmente se ha encontrado hasta tres hi-pótesis para explicar la distribución viral.

35

a) Los huéspedes infectados que se arrastran,caminan o vuelan pueden ser transportadosen vehículos por aire, mar o tierra. Los avio-nes pueden mover virus miles de kms enpersonas, mosquitos o equinos infectados.Es importante mencionar que los mosqui-tos infectados tienen movimientos con uncorto alcance.El desplazamiento de los vertebrados comoel hombre o los equinos se puede dar enhasta 10 Kms pero algunos animales peque-ños silvestres o domésticos no caminan masde 10 kms

b) Las aves y los murciélagos, que teóricamen-te pueden mover un arbovirus en ciclos deviremia, consiguen desplazarse por distan-cias promedio de 10 kms aunque los mur-ciélagos que migran mas de 20,000kms nose sabe si sean vectores en el trópico. Conrespecto a las aves el EEV las infecta demanera natural de tal manera que la distri-bución del virus podría explicarse por el


25

movimiento migratorio de ellas. Ya se des-cribieron arbovirus aislados de sangre deaves migrantes muchos Kms. en pocos díasosea en el tiempo en que un virus aún pue-de persistir en la sangre. Inclusive en otrasenfermedades diferentes a la EEV las ga-rrapatas que transmiten otras encefalitispodrían parasitar aves migratorias.

c) El virus podría trasladarse de una región aotra en las vacunas inactivadas en formaineficiente y que contengan al virus pató-geno. Así al vacunar a numerosos animalesla viremia post vacuna sería fuente de in-fección de mosquitos vectores.

• El desarrollo suburbano en la periferie delos pantanos incrementaría el contacto entrepersonas y los mosquitos vectores. Esto tam-bién puede ocurrir al utilizar regiones sel-váticas a fin de fomentar el turismo.

• El cambio del clima con lluvias intensaspuede determinar inundaciones que provo-can la movilización de reservorios de su lu-gar habitual a otras áreas vecinas libres deactividad viral y producir, así, brotes de EEV

• Los frutos que sirven de alimento a aves yroedores silvestres proveen suficiente comi-da a poblaciones de animales que actúan lo-

calmente como amplificadores del virus• Prácticas industriales o de agricultura pue-

den dar como resultado sitios de agua quesirven como criaderos para los mosquitos.

FACTORES DE RIESGO

• Los casos febriles se presentan principal-mente en los varones jóvenes en edad pro-ductiva.

• Los menores de 5 años tienen mayor riesgode hacer encefalitis.

• No usar mosquitero en áreas con presenciade vectores.

• Internarse en áreas de selva sin protección30

.Migración.

• Inmunodepresión humoral.• Manipular muestras sin protección.

39

• Áreas con poblaciones de equinos no vacu-nadas, especialmente si hay antecedentes decasos humanos y/o equinos.

• Migración de equinos sin control sanitario,especialmente de países con antecedente deepizootias/epidemias

• Uso de vacuna mal inactivada.• Alteraciones ecológicas (inundaciones, hu-

racanes) que favorezcan la dispersión demosquitos y migración de aves.

Figura 2. CICLOS DE TRANSMISIÓN EEV

CICLO EPIZOÓTICOCICLO ENZOÓTICO

Tomado de 19


26

ETIOLOGÍA: Alfavirus, divididos en seis subtipos (I-VI) los subtiposIAB y IC han sido asociados a epidemias y epizootias

RESERVORIO: Equinos, quirópteros, roedores.

DISTRIBUCIÓN: Los tipos IAB y/o IC han sido aislados en19 Venezue-la, Colombia, Ecuador, Guyana, Perú, Trinidad, CostaRica, Nicaragua, El Salvador, Honduras, Guatema-la, Belice, México y Texas. En Argentina hubo aisla-miento del tipo IAB después del uso de vacunainactivada inadecuadamente. En Perú se ha obteni-do serología positiva en pacientes de Iquitos,Pucallpa, SanMartín, Tumbes. 40 18 41 20 43 y se aislóen Loreto, Pucallpa y Tumbes.

MODO DE TRANSMISIÓN: Picadura por el mosquito infectado. Los equinos sonlos amplificadores. No hay evidencia objetiva detransmisión de persona a persona.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea severa, naúsea,vómitos, dolor lumbosacro y puede aparecer pos-tración seguido de diarrea y disfagia/odinofagia Ra-ramente se encuentra linfadenopatía. Algunos pa-cientes presentan somnolencia, fotofobia y confusiónpero no progresan con signos neurológicos defocalización. En embarazo puede haber abortos.

PERÍODO DE INCUBACIÓN: 2-6 días

DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Las manifestaciones clínicas suelen durar de 2 a 3días pero la letargia y astenia pueden durar de unaa dos semanas

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS: Pueden presentarse convulsiones, parálisisespástica, nistagmus, estupor, coma, movimientosinvoluntarios o defectos de la visión Aproxima-damente en el 4%19 de los menores de 15 años, sonraras en adultos. LCR con pleocitosis mononucleary normoglucorraquia.

SUSCEPTIBILIDAD: Próxima al 100% 20

PRONÓSTICO: Autolimitada con recuperación completa (infección sincomplicación neurológica) En los casos encefalíticosla mortalidad está entre el 6-9% de los escolares yadultos jóvenes y 35% en los menores de 5 años.

CUADRO RESUMEN


27

VECTORES DE LA ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA18

Varias especies de mosquitos vectores transmiten a los subtipos virales IAB y IC durante lasepidemias o epizootias. Los géneros Aedes, Psorophora y Mansonia

34 son los más relaciona-

dos. Están descritos: Psorophora confinnis, Mansonia titillans. Mansonia indubitans, Aedestaeniorhynchus, Aedes sollicitans, Culex nigripalpus, Aedes scapularis, Psorophora ferox,Aedes aegypti

32 Culex quinquefasciatus y otros.

Vectores Principales de Encefalitis Equina en el Perú42

En el Perú las especies que se enumeran en su mayor parte, fueron colectadas en estudiosespecíficos realizados porbrotes de encefalitis equina yno por una v ig i lanciaentomológica programada enforma sistemática.

Asimismo las especiesinvolucradas en la transmisiónde encefalitis que en la actua-lidad se reportan para el Perúson siete, fueron consideradascon demostración del aisla-miento del virus en el labora-torio (INS) y por antecedentesconfirmados en otros países.En el mapa se muestra los lu-gares donde se han identifica-do vectores, no hay correla-ción con los lugares donde sehan presentado casos, como enLambayeque; por otro lado seha encontrado el vector enHuánuco, Madre de Dios yCuzco donde no hay eviden-cia objetiva de casos en huma-nos y/o equinos.


28

SITUACION EPIDEMIOLOGICA EN EL PAIS

En el año 1998 en el Instituto Nacional de Salud se aisló el virus de la encefalitis equina venezo-lana en 5 personas que presentaron sintomatología compatible con dengue, por lo que recibieronese diagnóstico clínico. Sin embargo el diagnóstico etiológico arrojó virus de la encefalitis equinavenezolana.

43

Estos pacientes provenían de Cancas (Tumbes) (1) también del departamento de Ucayali (2) asícomo de Iquitos y Contamana en el departamento de Loreto (2). No se conoce aún el tipo de virusaislado, en la figura 4 los lugares donde no se diferenció el tipo de virus se consigna solo como EEV.

Previamente en trabajos realizados por el NAMRID y personal de la DISA Loreto se aisló al virusde la EEV en la ciudad de Iquitos (1994,1995.1997 y 1998) y Pantoja (1994). Actualmente no sedispone de mayores datos. El tipo de virus aislado fue ID.

El SENASA tiene datos sobre la presencia de equinos con serología positiva y están siendo ana-lizados para su próxima publicación. El Instituto nacional de Salud ha procesado muestras prove-nientes de equinos deLoreto, Ucayali y Tum-bes lo que corrobora losdatos de aislamiento enhumanos anteriormentecitados y la circulacióndel virus en nuestropaís, así como ya lo se-ñalaron varios repor-tes.

27 Es importante

evaluar los resultadosobtenidos de losequinos. El dosaranticuerpos IgG por elmétodo de ELISA pue-de dar reacción cruzadacon EEE, EEO y otrosalfavirus. Es necesariorealizar pruebas de ma-yor especificidad. En laactualidad no se puedetener una descripciónexacta de los lugaresdonde existe circula-ción viral.


29

IX Procedimientos para laVigilancia Epidemiológica

tecedente de brotes18

es necesario contar conun sistema de vigilancia sensible y que ase-gure que se realice la vigilancia activa ante lapresencia de casos en equinos y humanos. Laaparición de casos clínicos en equinos y unaumento de enfermedades febriles noexantémicas en el hombre son los indiciosmás comunes de amenaza de un brote de EEV.

Los datos recogidos deben constituirse en labase del Sistema Nacional de Información so-bre encefalitis equina y de ello depende la ac-ción oportuna

En el país, actualmente, la vigilancia de ence-falitis equina venezolana se está iniciando através de un estudio piloto para determinar laetiología del síndrome febril en cuatro puntosde dos Direcciones de Salud del norte ynororiente del Perú.

44 En este piloto se incluye

a la EEV entre otras enfermedades virales ybacterianas.

Ante la presencia de un caso probable el per-sonal de salud concomitantemente procederáa la toma de muestra y a la notificación delhecho para proceder a la búsqueda activa decasos, y al manejo de los mismos (ver accio-nes de control ).

OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA ENENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA

A)Detectar en forma oportuna la actividadviral de EEV a fin de prevenir y controlar laaparición epizootias y casos en humanos así

como su diseminación en brotes epidémi-cos.

B) Determinar las áreas probables de mayorriesgo para la transmisión de agentesetiológicos relacionados con el SíndromeNeurológico Equino.

Esto llevará consecuentemente a

Formular medidas adecuadas según nivelesbasándose en un conocimiento actualizado delcomportamiento de la encefalitis equina vene-zolana.

Búsqueda e investigación de casos probables,estableciendo el cuadro clínico y factores deriesgo en humanos y animales en áreas de pro-bable transmisión.

Investigación serológica de anticuerpos circu-lantes en animales y humanos en áreas de pro-bable transmisión que permita comparacióndiferencial y mejor interpretación de los diag-nósticos presuntivos.

Determinar la presencia de los reservorios yvectores describiendo la relación de éstos conel Síndrome Neurológico Equino.

Evaluar las medidas de control

El sistema de vigilancia estará basado en dosaspectos principales:

A) Identificación de todos los casos de síndro-me neurológico del equino para asegurar lacaptación de casos.

SISTEMA DE VIGILANCIA EN EL PAÍS

Debido a que nuestro país tiene áreasdonde se ha detectado la circulacióndel virus

43 además de áreas con an-


30

B) El seguimiento de los casos probables, sunotificación, diagnóstico y manejo precoz.

No se conoce el origen de las cepas virulentasde EEV que producen epidemias y epizootiasen forma estacional.

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Es necesario identificar y caracterizar, la po-blación expuesta al riesgo humana, equina yvectores del virus. En las regiones donde pre-viamente se presentó actividad epizoótica,existe mayor posibilidad de nuevos casos cuan-do la población de equinos inmunes sobrevi-vientes es reemplazada por susceptibles. Sinembargo es impredecible la población que seráalcanzada por la epidemia.

El mapeo de áreas es importante para identifi-car regiones en riesgo donde pueden surgir bro-tes epizoóticos.

NOTIFICACIÓNSISTEMA DE INFORMACIÓN

La notificación de casos en humanos debe serhecha en la Ficha VEA utilizada para la notifi-cación usual. Los casos deben tener su respec-tiva ficha de investigación.

Los equinos son vigilados por el SENASAdel Ministerio de Agricultura, mediante unsistema de cuadrantes de manera que notifi-can ocurrencias en determinados cuadrantesgeográficos. En una ocurrencia pueden ha-ber varios casos dentro de un hato.

La notificación por el sistema de cuadrantesdebe proporcionar información basal para elseguimiento de focos.

Determinar y diferenciar situaciones de nor-malidad o endemia. La investigación de los

casos provee información sobre la delimitacióndel ecosistema epizoótico orientando las me-didas de control.

1

En un banco de datos concentrar las poblacio-nes animales y coberturas vacunales segúndepartamento, predio, poblaciones por espe-cie, tipo de producción.

SISTEMA DE ANIMALES CENTINELA

Animales colocados en áreas estratégicas pue-den aportar información relacionada a latransmisión del virus:

1

En áreas donde ha habido brotes.

Donde se detecten anticuerpos en la poblaciónequina (IgM vs. EEV).

Donde haya reportes recientes de enfermedadequina.

Los bovinos y hamsters45

son eficaces para de-tectar el virus detectar al virus. Los solípedos sinanticuerpos y de áreas donde no hay circulacióndel virus, pueden utilizarse.

46

En lugares seleccionados pueden colocarsehamsters, en horario nocturno por unos 10 días.Al cabo de ese tiempo de exposición se proce-derá.

A la toma de muestra de sangre por puncióncardíaca, asi mismo se obtendrán vísceras deestos animales.

Los bovinos, aparentemente no manifiestan lainfección en forma clínica por lo tanto se hasugerido que puedan ser centinelas en áreasdonde se vacuna a los equinos. El uso extensi-vo de la cepa vacunal TC-83 de la EEV, hatraído la posibilidad que el virus pueda infec-tar a los bovinos a través de los mosquitos ypodría impedir la utilización de los bovinos


31

como centinelas 46

de cualquier manera en unestudio se mostró que estos animales puedenser eficaces.

DEFINICIONES OPERATIVASa

Definición de caso ProbableHumano.

- Persona con fiebre sin causa aparente, mascefalea intensa que en el curso de la enferme-dad presente uno o más de los siguientes sig-nos y/o síntomas:

• Mialgias, artralgias severas (Alteraciónosteomuscular)

• Postración (Alteración general)• Convulsiones o alteración del estado de

conciencia (desorientación, somnolencia,letargia, coma)

y antecedente epidemiológico de procedenciao visita a áreas comprometidas .

- Persona menor de 5 años, procedente de áreadonde se presentaron casos. Que se encuentrefebril sin causa aparente con una o más de lossiguientes signos o síntomas:

• Convulsión• Parálisis• Alteración de conciencia

Definición de casoProbable Equino

Equino procedente de la zona de riesgo, que

presente 2 o más de los siguientes síntomasgenerales:• Fiebre• Anorexia• Rechinar de dientes• Belfos flácidos• Salivación espumosaY uno o más de los siguientes síntomasneurológicos:

• Pérdida del equilibrio• Desplazamiento en círculos• Marcha tambaleante• Miembros ampliamente separados

Antecedente epidemiológico de procedencia ovisita a la zona de presentación de casos.

Definición de casoConfirmado Humano

Caso probable con aislamiento viral positivo.

Caso probable con anticuerpos Elisa IgM po-sitivos. Aumento de cuatro veces o más de lostítulos de anticuerpos IgM entre dos muestras(intervalo de 10 –14 días).

FOCO EPIZOÓTICO

Presencia de uno o más casos equinos de en-cefalitis equina venezolana.

BROTE EPIDÉMICO

Presencia de uno o más casos de encefalitisequina venezolana en humanos.

a Utilizadas en la intervención realizada en Pucallpa. Mayo 1998.OGE. PNCZ. SENASA. INS. Disa Ucayali.


32

• Mantener la coordinación inter-institucional MINSA-SENASA en to-das las actividades dirigidas a la vigi-lancia, prevención y control de la en-fermedad

• Monitoreo de niveles de actividad viral• Poblaciones de vectores• Infecciones en huéspedes

vertebrados• Casos humanos• Clima y otros factores relacionados a

la dinámica de transmisión de losagentes virales.

• Las condiciones ambientales adecua-das favorecen el crecimiento de losvectores y la amplificación del virusen los solípedos.

• Es importante tener conocimiento dela biología, la ecología e interaccionesde los huéspedes vertebrados y mos-quitos.

• Aparición de casos clínicos enequinos es indicador mas común deinminencia de brote.

• La presentación de epizootias depen-derá de las característicasepidemiológicas del momento sobretodo del estado de la inmunizaciónequina.

• Mapeo de áreas identificando regio-nes donde puedan surgir epizootias.Incluir zonas endémicas

• Las regiones donde previamentehubo actividad epizoótica general-mente vuelven a ser teatro de ella.

• Los equinos sobrevivientes desapare-cen después de algunos años y apa-recen nuevamente equinos suscepti-bles

• Las coordinaciones son importantesen varios aspectos por ejemplo paraconsiderar la vacunación si se confir-ma la presencia de casos en equinos

TABLA 3. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

• Control de productos biológicos y afi-nes que ingresan al área afectadapara prevenir vacunaciones ilegales

• Importante para evitar falsos positi-vos si se utilizan pruebas de labora-torio no específicas.

ELEMENTOS A CONSIDERAR CARACTERÍSTICAS


33

TABLA 4 . SISTEMA DE VIGILANCIA

VIGILANCIA DECASOS EQUINOS

CARACTERÍSTICASELEMENTOS DE LAVIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

VIGILANCIA DELMEDIO AMBIENTE

Ecología localDinámica estacional

Monitoreo de datosmetereológicos.

Obtener datos de por lo menos 5 años. Variación espa-cial y temporal en una localidad específica, clima, ve-getación, variedad de huéspedes vertebrados y su es-tado de inmunización. Analizar si la abundancia o node vectores y huéspedes susceptibles va relacionadoa algún período determinado o estación.

Inundaciones (huracanes en otros países) pueden con-siderarse como factores predictivos para epizootias yepidemias.Las corrientes de viento pueden contribuir a la disper-sión de los mosquitos.

VIGILANCIA DEHUÉSPEDES VERTEBRADOS

Los focos de infección enzoótica de EEV están en la sel-va amazónica y se han descritos roedores silvestresSigmodon, Oryzomys, Peromyscus, Proechimys y algu-nos marsupialesLo importante es conocer las poblaciones de especies abun-dantes que puedan estar infectadas con el virus de EEV.Los animales centinela son de utilidad pero tiene venta-jas y desventajas. Brindan información importante peroson costosos y con una limitada área de cobertura.

La Información básica debe reunir : población equina,tasas de reproducción, movimientos comerciales paraexhibición o deportiva y datos sobre coberturas de va-cunación.En caso de alerta iniciar búsqueda activa de casos,con notificación diaria.

VIGILANCIA DE CASOSHUMANOS

Al encontrar aumento de casos en equinos o mosquitos noti-ficar a los servicios de salud. Preceden a casos humanos.En humanos la presentación clínica es variada puedeincluir alteraciones neurológicas como parálisis, con-vulsiones y coma. La presentación clínica es similar ala del dengue. El diagnóstico es por laboratorio

VIGILANCIA DE VECTORESDeterminar los cambios en la distribución geográficadel vector. Identificar criaderos de larvas. Monitoreo deactividad de adultos


34

TABLA 5. PLAN DE INTERVENCIÓN. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EINSTITUCIONAL DE SÍNDROMES NEUROLÓGICOS EN EQUINOS

MODELO UTILIZADO EN LAS INTERVENCIONES DEL MINSA 1998

OBJETIVOS: Evitar Morbi-Mortalidad por encefalitis equina en animales y humanos.Identificar zonas de riesgo por circulación de virus, presencia de reservorios yvectores.

ACTIVIDADES

Vigilancia Entomológicade vectores transmiso-

res de encefalitis

Vigilancia deReservorios de

Encefalitis

Vigilancia dehospederos

ESTRATEGIA METODOLOGÍA DE TRABAJO

Se colocarán trampas en horarios nocturnosy diurnos en zonas determinadas amuestrear, como por ejemplo los kilómetros59 al 72 de la carretera Federico Basadre.Recursos humanos: 5 personasMapeo a partir de datos proporcionados porSENASA regional.

Se realizará en el laboratorio de EntomologíaRecursos humanos: 2 Biólogos Entomólogos

Se controlarán los criaderos de las zonas deriesgo seleccionada.

Se colocarán jaulas de capturas Tomahouseen horarios nocturnos en las localidades se-leccionadas.Recursos humanos: 5 personas.

Se colocarán redes de captura en horarionocturno en las localidades seleccionadas.Recursos humanos: 5 personas

En lugares seleccionados, en horario noctur-no por 10 días.

Se tomará el 10% de la población animal cen-sada (equinos, caprinos, vacunos, porcinos).Se necesitará la participación del personaltécnico agropecuario.Para la obtención de sueros y conservaciónen cadena de frío se necesitará equipos delaboratorio específico para esta actividad (ter-mos, refrigerantes, tubos vacutaimers, agu-jas Nº16, gradillas, etc)Cada equipo contará con instrumentos ne-cesarios para el registro de información.

Animales centinela(hamster)

Captura CDC y CeboAnimal

ClasificaciónTaxonómicas de Vectores

Identificación y Controlde Criaderos

Captura de roedores yotros vertebrados

Captura de mamíferoshematófagos.

Toma de muestras desangre para la titulación

de anticuerpos.

* El reporte diario solo se realiza en situaciones de brote

ACTIVIDAD

Vigilancia Sindrómicade casos humanos EEV

ESTRATEGIA

Reporte diario ynotificación de casos

METODOLOGÍA

Tomando en cuenta la definición de casosen todos los establecimientos involucradosse notificará mediante el Reporte Diario, to-dos aquellos casos compatibles.


35

MANEJO DE LAS MUESTRASDE ENCEFALITIS EQUINA

• Las muestras para serología y bacteriologíadeben ser procesadas en el Laboratorio deVirología del INS. Actualmente los labora-torios de referencia no procesan este tipode muestra

• La ficha epidemiológica utilizada debe serremitida a la Dirección de epidemiología dela Dirección de Salud y al coordinador delPrograma de Zoonosis quienes la enviaranal nivel central correspondiente. (verflujograma)

• La ficha de toma de muestra debe ser remi-tida al laboratorio referencial siendo la fi-

cha original enviada al Instituto Nacionalde Salud. (ver flujograma)

• El INS retroalimentará a la Dirección Ge-neral de la DISA y ésta a su vez lo hará alLaboratorio Regional, Epidemiología y alPrograma de Zoonosis. La DISA informaráal nivel central de la confirmación del caso.

El Ministerio de Salud a través de la OficinaGeneral de Epidemiología y el Instituto Na-cional de Salud y con el apoyo de otras institu-ciones ha iniciado un estudio piloto de vigi-lancia sindrómica de febriles.

44 Las localidades

incluidas en este estudio piloto procesarán lasmuestras de acuerdo a un flujograma especialque se desarrollará dentro del proyecto. En eseestudio está incluida la encefalitis equina ve-nezolana

Figura 5


36

X Medidas de Prevención y Control

las acciones realizadas por la malaria.

El uso de insecticidas ha sido utilizado paracontrolar vectores arrojando el producto des-de aeroplanos y camiones, pero puede ser in-eficaz cuando se inicia demasiado tarde y yaen el curso de un brote. Además pueden sercostosas.

De cualquier manera esta estrategia es la másutilizada en el Perú para el control de la malariay se debe sacar provecho de la implementaciónde los sistemas ya establecidos.

Algunos insecticidas tienen efectos no desea-bles en los otros seres vivientes y se han utili-zado peces que comen larvas de mosquito, lar-vas carnívoras de otras especies de mosquitoso colocando microorganismos que sean leta-les para los mosquitos.

Los mosquiteros o telas de alambre en casaspara prevenir el contacto con los mosquitos asícomo cubrir la piel con ropa y la aplicación derepelentes son medidas preventivas adiciona-les y que en algunas latitudes han probado suefectividad sin embargo en las experiencias re-lacionadas a la malaria la aceptación de la po-blación suele ser baja y el uso de estas medi-das no suele ser adecuado por lo que en algu-nos lugares ha dado resultado ineficaz.

Estas estrategias utilizada para el control de

vectores de la malaria todavía no han mostra-do gran eficacia y más aún no hay estrategiasespecíficas para EEV.

Los agentes biológicos podrían afectar la fau-na benéfica y producir enfermedades en elhombre y los animales domésticos.

Hay procedimientos genéticos que están sien-do todavía estudiados. En ellos se tratará deradiar a machos esterilizándolos para que alllegar a poblaciones naturales no consigan fer-tilizar a las hembras.

CONTROL AL HUÉSPED

Vacunación

Es imposible vacunar a los animales silvestresque sirven como amplificadores de losarbovirus sin embargo los caballos pueden serinmunizados.

Para la vacunación en humanos es necesario de-finir las poblaciones potencialmente susceptiblesde enfermar. Esto suele ser poco práctico

35, en-

tre otras cosas, por que las epidemias conarbovirus son prácticamente impredecibles.

Existe una vacuna de virus atenuado para EEVy se usa principalmente para inmunizar al per-sonal de laboratorio en riesgo de infectarse porinoculación accidental o por aerosol. No dis-ponible en Perú.

Las poblaciones equinas susceptibles sonmás fáciles de definir siendo mas practicovacunar a todos los potencialmente suscep-tibles. Sistemáticamente los caballos de

EMEDIDAS DE PREVENCIÓN

CONTROL DE VECTORES

xisten varias estrategias que se utilizanpara el control de los vectores y hay unaamplia experiencia en el Perú debido a


37

“pura sangre” son vacunados contra EEE,EEV y EEO así como a los equinos residen-tes de áreas identificadas como endémicas.

Teóricamente las vacunas inactivadas no sonadecuadas para prevenir la encefalitis en hu-manos durante los brotes de encefalitis equina,dado que la diseminación ya se produjo entrela población y antes del desarrollo deanticuerpos protectores.

35

Las vacunas vivas atenuadas si pueden estimularla producción de anticuerpos en pocos días e in-ducir la producción de interferón aún antes de laproducción de anticuerpos. La vacuna viva ate-nuada contra la EEV demostró que protege a losequinos al administrarse durante los brotes.

Las personas expuestas accidentalmente al vi-rus pueden ser inmunizadas pasivamente consueros que tienen alto título de anticuerpos deforma que se consiga prevenir la enfermedado se atenúe el curso de la misma.

Existen en la actualidad dos tipos de vacunascontra la EEV.

47

VACUNAS INACTIV ADAS. Inactivadas enformalina, ionización o irradiación gamma Sonelaboradas empleando cepa IAB TC83epizootica/epidemica provenientes de los bro-tes actuales o cepas maestras clasificadas einactivadas.

En agosto de 1974 la Organización SanitariaPanamericana de la Organización Mundial dela Salud convocó en Maracay, Venezuela, a losexpertos en la producción de vacunas contraEEV y se dictaron las recomendaciones parala preparación de vacunas inactivadas.

48

Esta reunión de expertos fue producto del grannúmero de reportes

47 de Colombia y Venezuela

que mostraban que la fuente de brotes en equinosy humanos con EEV había sido la vacuna malinactivada con formalina al 4 por mil que dejapartículas de virus vivo que al contrario de pro-teger, produce enfermedad en el vacunado. Alelevar la formalina al 4 por 100 la vacuna esinocua pero el porcentaje de protección es bajoy por corto tiempo esto a la aplicación de dosdosis en un intervalo de 10 días.

VACUNAS DE VIRUS VIV O Existe la va-cuna preparada a partir de la cepa TC83 parahumanos (5000 DL 50%) y para caballos. Suutilidad actualmente es principalmente en losequinos.

En 1995 durante el brote en Venezuela49

se uti-lizó esta vacuna en un esquema deprimovacunación y revacunación al año. Ade-más por la magnitud del brote se usaron vacu-nas de varios lotes incluyendo de virus atenua-do y vacunas inactivadas.

La cepa TC83 protege a los equinos por masde dos años

50, 51 con una sola aplicación. Ella

ha sido usada en brotes en Colombia, Perú,Ecuador, Guatemala, El Salvador, Nicaragua,Costa Rica, Panamá, México y EEUU.

La inmunidad aparece 3-4 semanas después dela vacunación y a los 3-5 días aparece reac-ción febril.

Aún vacunado el animal puede presentar en-fermedad por varias razones, por ejemplo si seexpuso en el campo a cepas silvestres virulen-tas, o si la inmunidad todavía no había sidoalcanzada desde la aplicación de la vacuna.

De cualquier manera la vacuna no produce in-munidad en el 100% de los animales.


38

ses americanos. No esta disponible enPerú.

• Las porciones que se han secuenciado re-cientemente del virus de la vacuna Vecol seencontró que eran 100% idénticas a la cepaTC 83.

Vacuna inactivada C84 contra la EEV paraUSO HUMANO

52

• Experimental, inactivada.• Requiere inyecciones múltiples y

restimulaciones periódicas• Es cara. No está disponible en Perú.• Utilizada para estimular nuevamente a los in-

dividuos que no responden a la TC 83.

Vacuna de virus vivo TC 83 contra la EEVpara USO HUMANO

52

• Experimental. Contiene población viralheterogénea viva atenuada.

• Tiene una elevada reactogenicidad (aproxi-madamente 20%)

• Algunos vacunados eliminan virus virulen-to para los roedores.

• La Tasa de respondedores es del 20%.• En roedores hay infección fetal y pérdida

de peso y en los equinos produce viremiasuficiente para infectar vectores.

• Da protección completa contra los subtiposID, IE, III. No se usa en EEUU por quesolo tiene permiso para uso veterinario.Es la vacuna que se utiliza en muchos paí-

TC 83 PARA EQUINOSAdministración:Deber conservarse la vacuna y el diluyente en refrigeración a 4°C. protegiéndolosdel sol y con pH adecuado el cual se verifica controlando el color del producto con elde la etiqueta del frasco que la contiene.

Dosis:0,5 ml subcutánea. Usar agujas diferentes para cada animal

Presentación:Vacuna liofilizada y diluyente de 5 ml para 10 dosis.

Precauciones:Debe mantenerse protegida de la luz y refrigerada a 4°CDespués de una hora de reconstituída no se debe utilizarUsar agujas desechables. En caso de utilizar agujas y jeringas hacerlo en autoclavemas nunca en alcohol o formalina que no son eficacesDurante 3-4 semanas evitar la exposición a la infección natural hasta que aparezcala inmunidadEs recomendable la vacuna animal sobretodo en las regiones de alto riesgo dondese reportan brotes de la enfermedad.Si hubiese anafilaxia: Clorhidrato de epinefrina por vía endovenosa a la dosis de 1ml por cada 80-100 kg. de peso en solución al 1:100.

Indicaciones: Inmunización de EEV en caballos, burros y mulas


39

5. En equinos (SENASA) se debe vigilar lapresencia de animales con alteracionesneurológicas especialmente dificultad enla marcha desplazamiento en círculos.Síndrome neurológico del equino.

6. Comunicación con las DISAs vecinaspara manterner estado de alerta ante lapresencia de casos. Retroalimentación.

7. Educación sanitaria a nivel comunal conénfasis en la difusión de acciones que dis-minuyan el riesgo de infección como eluso de mosquitero, mejoramiento de vi-viendas, eliminación de criaderos y otros.

8. Vigilancia sobre el movimiento de ani-males provenientes de zonas de riesgo.

9. Control de vectores. Criaderos

10. Vacunación equina. En coordinación conSENASA

TRATAMIENTO DE LOS CASOS

Es solo sintomático y de soporte NO HAYTRATAMIENTO ESPECÍFICO Los pacien-tes con compromiso neurológico deben ser hos-pitalizados y tratados según las manifestacio-nes clínicas que se presenten. Manejo deliquidos y electolitos, aumento de presiónintracraneal, infecciones bacterianas secunda-rias, etc.

Cuando aparecen las características clínicas laviremia está finalizando por lo que la sangreno es infecciosa para el personal del hospitalni para otras personas.

El virus de la EEV está en la faringe de losenfermos y aunque no parece ser una vía detransmisión importante, hay indicios de que seproduce la transmisión por aerosol

39 por lo que

es preferible proteger al personal del hospi-tal y a los contactos familiares, de la posibleinfección con secreciones y abrasiones de lapiel, especialmente en los primeros días.

MEDIDAS DECONTROL

Acciones ante Brotes

Coordinar entre el Sector Agricultura y Saludpara el desarrollo de acciones específicas a sertomadas frente al brote.

1. Notificar inmediatamente la ocurrencia decasos que se ajusten a la definición de casoprobable de animales y de humanos. Es-tablecer el informe diario de casos. Ela-borar directivas para los establecimien-tos involucrados.

2. Establecer en la Dirección deEpidemiología la SALASITUACIONAL donde se encuentregraficado el comportamiento de la enfer-medad. Deberá incluir una mapa con ladistribución de los casos y además elmapeo que realiza el SENASA ( por cua-drantes) donde se evidencien las ocurren-cias (una ocurrencia puede representarmas de un caso por hato)

3. Establecer en las unidades de cuidadosintensivos o sus equivalentes la vigilan-cia de casos de meningitis y encefalitis otranstornos del sensorio de etiología noconocida. Investigar los casos

4. Observar y analizar la existencia de fe-briles humanos (síndrome febril) en losestablecimientos de salud, sobretodoaquellos con gota gruesa negativa o queno tengan foco evidente


40

XI Anexos


41


42


43


44


45

XII Referencias Bibliográficas1

Ruiz, A. Situación de las encefalitis equinas en las Américas. Encefalitis Equina Venezolana. pp 67-84. IN: Ence-falitis equinas por arbovirus Zarate ML; Morrilla A.; Batalla, D. Instituto de Investigaciones Forestales Agrícolasy Pecuarias SAGAR México DF 1999

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8Ministerio de Salud de Colombia- Oficina de Epidemiología, Instituto Nacional de Salud. Encefalitis equina vene-zolana (EEV) en la Guajira, Colombia. IN: Informe quincenal de casos y brotes de enfermedades. Información parala acción. IQCB. Número 3, Vol 1, Setiembre 30, pag. 9-15.1995

9Ministerio de Salud de Colombia- Oficina de Epidemiología, Instituto Nacional de Salud. Actualización sobre laepizoodermia de Encefalitis equina venezolana. IN: Informe quincenal de casos y brotes de enfermedades. Infor-mación para la acción. IQCB . Número 4, Vol 1, Octubre 15, pag. 17-19.1995

10Instituto Nacional de Salud. Subdirección de Epidemiología y LNR. Tasa de ataque final por encefalitis equinavenezolana en Colombia, 1969. Tasa de ataque final por encefalitis equina venezolana en La Guajira, 1995. IN:Informe quincenal de casos y brotes de enfermedades. Información para la acción. IQCB. Número 5, Vol 2, Marzo15, pag. 36-39.1996

11 Rivas, F. Diaz, L; Cardenas, V; Daza, E; y cols. Epidemic venezuelan equine encephalitis in La Guajira, Colombia,1995. The Journal of Infectious Diseases 175: 828-832, 1997.

12 Schemo, Diana. Violento brote viral en Venezuela y Colombia pudo haberse evitado. New York Times NewsService, 1995. IN: Latino Link Enterprises, INC, 1997

13 Trapido, H. Geographic distribution and ecologic setting. Sesion VI Natural History of VE Infection: EndemicBehavior. Discussion by José de Madalengoitia. Pag 314-318. IN WHO: Venezuelan Encephalitis. Proceedings ofthe Workshop-symposium on Venezuelan Encephalitis Virus. Washington D.C 14-17 september 1971. Scientificpublication N° 243. Pan American Health Organization. 1972

14Scherer, WF; Madalengoitia, J; Flores, W; Acosta, M. Ecologic studies of Venezuelan encephalitis virus in Peruduring 1970-1971. American Journal of Epidemiology 101:347-355, 1975

15Madalengoitia, J. Flores, W. Casals, J. Arbovirus antibody survey of sera on residentes of eastern Perú. Boletín dela Oficina Sanitaria Panamericana 7: 25-34, 1970.

16Boletin Epidemiológico de la Oficina General de Epidemiología- Brotes de Encefalitis Equina. OEEVE Semana20, 1998


46

17Boletin Epidemiológico de la Oficina General de Epidemiología- Encefalitis Equina en Lambayeque. OEEVESemana 16, 1998

18Mendez, Rosario; Bullón, Félix; Cobos, Miguel. Zoonosis Virales. Encefalitis Equina Venezolana IN: Anales delSeminario Nacional de Zoonosis y Enfermedades de Transmisión Alimentaria 3-4 julio de 1989, Lima Perú. Minis-terio de Salud. Programa Nacional de Control de Zoonosis. pag 78-84 1989

19Acha, Pedro Zoonosis y Enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. Organización Paname-ricana de la Salud. Segunda Edición Publicación Científica N° 503, 1989.pp 313

20Ruiz, Alfonso Detección y caracterización de focos de Encefalitis Equina Venezolana.Organización Panamericanade la Salud

21Morrilla, A. La situación de la encefalitis equina venezolana en México hasta 1980 pp 108-160. IN: Encefalitisequinas por arbovirus Zarate ML; Morrilla A.; Batalla, D. Instituto de Investigaciones Forestales Agrícolas yPecuarias SAGAR México DF 1999

22Young, NA; Johnson, KM. Antigenic variants of venezuelan equine encephalitis virus:their dgeographic distributionand epidemiological significance. American Journal of Epidemiology 89: 286-307. 1969

23Tasker, JB; Miese, ML; Berge, TO Studies on the virus of venezuelan equine encepahlomyelitis III. Distribution intissues of experimentally infected mice. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 11 884-850. 1968

24Johnson, KM; Shelokov, A; Peralta, PH; Dammin, GJ; Young, NA. Recovery of venezuelan equine encepahlomyelitisvirus in Panama, A fatal case in man. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 17 432-440. 1968

25Bowen, G. S.; Fashinell, TR; Dean, PB; Gregg, MB Aspectos Clínicos de la Enfefalitis Equina Venezolana enTexas. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 82. 506-519, 1977

26Boletín Epidemiológico de la Organización Panamericana de La Salud. Brote de Encefalitis Equina Venezola-na,1995

27Watts, D.M.; Lavera, V.; Callahan, J.; Rossi, C.; Oberste, M.S.; Roehrig, J.T.; Cropp, C.B.; Karabastos, N.; Smith,J.F.; Gubler, D.J.; Wooster, M.T.; Nelson, W.M.; Hayes, C.G. Venezuelan equine encefhalitis and oropuche virusinfections among peruvian army troops in the amazon region of Perú. American Journal of Tropical Medicine andHygiene 56. 661-67. 1997.

28Ministerio de Salud de Colombia- Dirección General de Promoción y Prevención. Instituto Nacional de Salud.Embriotoxicidad y fetotoxicidad de EEV en la epizoodemia de La Guajira, 1995. Informe quincenal epidemiológiconacional. Número 13, Vol 2, Julio 15, pag. 182-184.1997.

29Dietz, WH; Peralta, PH; Jonson, KM. Ten clinical cases of human infection with venezuelan equine encepahlomyelitisvirus, subtype I-D. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 28. 329-334. 1979

30Franck, PT; Jonson, KM. An outbreak of venezuelan encephalitis in man in the Panama Canal Zone. AmericanJournal of Tropical Medicine and Hygiene 19. 861-865. 1970.

31Lora, C.Encefalomielitis Equina. Boletin Técnico N° 1 Institutos Nacionales de Salud. Instituto de InvestigacionesPecuariarias. Perú. Mayo 1969.

32 Ruiz, Alfonso. Brote de encefalitis equina venezolana. Revista Panamericana de Salud Pública. Pan AmericanJournal of Public Health. 1 (1) 78-83.

33Instituto Nacional de Salud del Perú. Manual para el diagnóstico de las arbovirosis.

34 Zárate Aquino, ML Arbovirosis que causan encefalitis en Norte América. Encefalitis Equina Venezolana. pp 88-107. IN: Encefalitis equinas por arbovirus Zarate ML; Morrilla A.; Batalla, D. Instituto de Investigaciones Fores-tales Agrícolas y Pecuarias SAGAR México DF 1999.

35Zárate Aquino, ML Introducción a los arbovirus que causan encefalitis pp 2-26 IN: Encefalitis equinas por arbovirus


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Zarate ML; Morrilla A.; Batalla, D. Instituto de Investigaciones Forestales Agrícolas y Pecuarias SAGAR México DF1999

36Jahrling, PB; Eddy, GA Comparisons among members of the Venezuelan encephalitis virus complex usinghydroxylapatite column chromatography. American Journal of Epidemiology 101:408-417.1977

37Young.NA; Jhonson KM Antigenic variants of Venezuelan Equine Encephalitis virus. Their geographic distributionand epidemiologic significance. American Journal of Epidemiology 89:286-307, 1969

38Oberste, MS; Weaver, S.C.; Watts, D.M.; Smith, J.F. Identification and genetic analysis of Panama-genotypeVenezuelan Equine Encefalitis Virus Subtype ID in Perú. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene58(1) 41-46, 1998

39Lennette, EH; Koprowski, H. Human infection with venezuelan equine encepahalomyelitis virus. A report on eightcases of infection acquired in the laboratory. JAMA 123. 1088-1095.1943

40Boletin Epidemiológico de la Oficina General de Epidemiología- Encefalitis Equina en el Perú. OEEVE Semana 32, 1998

41Ministerio de Salud del Perú, Programa Nacional de Control de Zoonosis. Análisis del Seminario Nacional de Zoonosisy enfermedades de transmisión Alimenticia

42Ministerio de Salud del Perú 1999. Distribución de principales vectores en el Perú. (En prensa) Proyecto Vigía.

43García, MP; Castillo, R; Acosta, R; Cabezas, C. Aislamiento de Arbovirus a partir de casos con síndrome febrilagudo. Enero-1998-Julio, 1999. Publicado en el libro de resúmenes de trabajos libres del VI Congreso Peruano deEnfermedades Infecciosas y Tropicales. 1999. Lima Perú

44Ministerio de Salud del Perú. Oficina General de Epidemiología. Vigilancia del Síndrome Febril en áreas de altoriesgo de transmisión de enfermedades infecciosas de impacto en Salud Pública en el Perú. OGE. INS. NAMRID.DISA LORETO. DISA PIURA I. VIGIA. DGSP. UNMSM. UPCH. Lima Perú. 2000 (en prensa)

45Dickerman, RW; Cuppo, EW; Groot, H y cols Actividad del virus de la encefalitis equina venezolana en el norte de Colom-bia, abril y mayo de 1983.. Bulletin of the Pan American Health Organization vol 20 1986.

46Morilla, A; Bautista, CR; Zárate, ML; Gallo, M; Rosales, C. Los bovinos como centinelas para detectar la actividaddel virus de la encefalitis equina venezolana. pp 161-167. IN: Encefalitis equinas por arbovirus Zarate ML; MorrillaA.; Batalla, D. Instituto de Investigaciones Forestales Agrícolas y Pecuarias SAGAR México DF 1999

47Batalla Campero, D. Vacunas contra la Encefalitis Equina Venezolana IN: Encefalitis equinas por arbovirus ZarateML; Morrilla A.; Batalla, D. Instituto de Investigaciones Forestales Agrícolas y Pecuarias SAGAR México DF1999

48Conferencia Internacional sobre Vacuna contra la Encefalitis Equina Venezolana y otros virus de la EncefalitisEquina. Patrocinado por Ministerios de Sanidad Animal y Asistencia Social, Agricultura y Cría y la OrganizaciónPanamericana de la Salud. Maracay, Venezuela. 11-17 de agosto, 1974

49Ramos, P.; Plaza, N.; Perez, N.; Novell, M. La experiencia venezolana con la encefalitis equina venezolana IN:Encefalitis equinas por arbovirus Zarate ML; Morrilla A.; Batalla, D. Instituto de Investigaciones Forestales Agrí-colas y Pecuarias SAGAR México DF 1999

50Berge, TO; Banks, IS and Tiggert, WD, Attenuation of Venezuelan Equine Enchephalomyelitis virus by and invitro cultivation en guinea pig heart cells. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 73 209-218, 1961

51 Mc Kinney, RW. Berge, TO, Sawger, WD. Y cols Use ofe a atenuated strain of Venesuelan Equine Encepahliomyelitisvirus for immunization in man American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 12 597-603, 1963

52 Ludwing, G. Avances en el desarrollo de la vacuna contra la encefalitis equina venezolana. Trabajo presentado enSeminario Taller de Vigilancia epidemiológica de las encefalitis equinas, Chiapas México, 1996. IN: Encefalitisequinas por arbovirus Zarate ML; Morrilla A.; Batalla, D. Instituto de Investigaciones Forestales Agrícolas yPecuarias SAGAR México DF 1999


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Agradecimientos:

Rosa Prada A. Oficina General de EpidemiologíaNancy Vera B. Oficina General de EpidemiologíaRoxana Lescano NAMRID

Por el apoyo técnico en la confección de gráficos, fichas clínico epidemiológicas,así como en la colaboración para la obtención de material bibliográfico

Este libro se terminó de imprimir en los talleres gráficos de NRC Corporación Gráfica S.A.C. Lima - Perú 2000

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