ENCEFALITIS

Dr. Miguel Angel Cardozo

ENCEFALITIS

ENCEFALITIS

Caso 1

Adolescente femenina de 16 años con historia de fiebre, rinorrea y cefalea. Tratada con analgésicos.

Dos días después comienza con cuadro caracterizado por inquietud, lenguaje incoherente llanto fácil y somnolencia diurna.

Posteriormente ideas sobre la muerte, e inclusive amenazando con morir. Con canto repetitivo y constante “el perrito chino”, y quería además que la madre cante con ella constantemente. La madre niega problemas en el hogar.

Alumna excelente. Niega antecedentes personales patológicos.

No hay antecedentes de enfermedad mental en la familia

Examen mental: llanto fácil, labilidad emocional, evasiva al diálogo. Ideas relacionadas con la muerte de ella y de sus familiares. Ideas de minusvalía.

Refiere alucinaciones auditivas: “oye voces que le dicen que la van a matar”.

Memoria conservada, orientada en persona y lugar, parcialmente en tiempo. Juicio crítico desviado. Se mantiene en brazos de su madre. Somnolienta, poco comunicativa; grita en ocasiones y dice palabras obscenas.

Examen físico: Afebril, cardiopulmonar estable, rinorrea leve. No rigidez de nuca. Buena fuerza y tono muscular, reflejos osteo-tendinosos normales.

ENCEFALITIS VIRALES Se pueden manifestar como 2

entidades distintas: Encefalitis viral aguda: por la invasión

directa de neuronas por el virus, con consecuente inflamación y destrucción neuronal.

Encefalomielitis postinfecciosa: generalmente por virus del tracto respiratorio; inflamación y desmielinización perivascular de la sustancia blanca.

ENCEFALITIS

La encefalitis aguda es una emergencia médica. La encefalitis se define como un proceso

inflamatorio del parénquima cerebral asociado a signos clínicos o analíticos de disfunción neurológica.

Constituye un síndrome con numerosas etiologías Puede presentar déficit motores, sensitivos, y

trastornos del movimiento.

ENCEFALITIS

ENCEFALITIS

ENCEFALITIS HERPETICA Causa más común de encefalitis focal no

epidémica en países desarrollados. Incidencia 2 a 4 casos / millón personas al

año. Cualquier edad. Curva bimodal.

1/3 casos < 20 años > 50% en mayores de 50 años.

Ambos sexos por igual

ENCEFALITIS

EPIDEMIOLOGIA

Su incidencia es de 7,4 por 100.000 personas y año, siendo más frecuente en niños (16 por 100.000 pacientes- año).

20000 hospitalizaciones/año en USA y 1400 fallecimientos

ETIOLOGIA

La etiología más frecuente de encefalitis esporádica es el HSV-1; su incidencia se estima en 4 casos por millón de habitantes

Más del 90% de los casos del adulto se deben al HSV-1

Un tercio de los casos de encefalitis herpética por HSV-1 ocurren en menores de 20 años,

Período neonatal, el 80% de los casos se debe al tipo 2 (HSV-2)

ETIOLOGIA

PATOGENIA Conviene recordar que, aproximadamente, el

60-80% de los adultos son seropositivos para el HSV-1

El virus penetra a través de la mucosa oral u ocular (genital en el HSV-2) y es transportado retrógradamente a través de axones sensitivos

Al ganglio trigeminal o a ganglios raquídeos, el tronco cerebral o el cerebro, donde permanece latente por largos períodos de tiempo hasta que se reactiva, dando lugar a la encefalitis

CUADRO CLINICO

Alteración de la consciencia (95%) Fiebre (90%), Cefalea (80%), Cambios de personalidad(80%), Crisis epilépticas (60%) y Focalidad neurológica (afasia, hemiparesia u otros,

40%). Aproximadamente un 75% de los pacientes

presenta un EEG anormal, La presencia de alteraciones focales

frontotemporales en un contexto clínico adecuado es altamente sugestiva de la encefalitis herpética.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

Antecedentes epidemiológicos: Estación del año Enfermedades prevalentes en el área Actividades recreacionales Viajes recientes Ocupación y contacto con animales

Clinica

Laboratorio

Diagnóstico Serología LCR

citoquímico, PCR, Ag virales, Cultivo Imágenes EEG Anatomía patológica

DIAGNOSTICO

LCR Pleocitosis 10 a 250 cél / mm3 Generalmente de predominio mononuclear GR Aumento de proteínas no > 150 mmHg Glicemia normal El líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra una

pleocitosis linfocitaria (entre 200 y 500/mm3 habitualmente), con un incremento de proteínas y valores normales de glucorraquia (puede estar moderadamente descendida en un 5% de los casos). El recuento celular es normal en un 5% de los pacientes(más frecuente en inmunodeprimidos)

DIAGNOSTICO

LCR: normal las primeras 24 hrs PCR:

detecta ADN viral desde las 12 a 24 hrs sensibilidad y especificidad > 95% se mantiene (+) hasta el 5º día de tto.

S: 100% día 1 - 10 30% día 11 - 20 19% día 21 - 40 GR: puede dar F(+)

DIAGNOSTICO

98.5% sensitive and 100% specific as a tumour marker EBV

Excellent sensitivity, but poor positive predictive value in clinical disease (30–40% of asymptomatic controls positive)

HHV-6

Sensitivity nearly 100% in immunosuppressed patients with neurological symptoms; can be quantitated (range:10–104 copies/ml); possible use to monitor therapy. Positive results in 60% of affected infants; correlates with poor neurological outcome

CMV

Sensitivity and specificity >95% VZV

>95% sensitivity and specificity; quantitative PCR available; potential use in determining course of iv therapy (especially in neonatal disease)

HSV-1 and 2

Sensitivity and specificity Virus

PCRDIAGNOSTICO

PCR cuantitativo de LCR Habría correlación positiva entre carga

viral y gravedad de la infección Pacientes con > 100 copias / uL

presentan: mayor compromiso de conciencia neuroimágenes más alteradas mayor morbimortalidad

DIAGNOSTICO

Anticuerpos anti - VHSSangre: no es diagnóstico de enfermedad

neurológicaLCR:

positivos desde el 8º - 12º día evolución títulos aumentan durante las 2 a 4 semanas Relación Ac sangre/LCR < 20/1 sugiere

síntesis intratecalCultivo viral: (+) sólo en 5% de casos

DIAGNOSTICO

Otras pruebas neurodiagnósticas

EEG: útil, pero inespecífico. VHS: descargas

periódicas o semiperiódicas de complejos de baja frecuencia a intervalos regulares de 1 a 2 seg. En lóbulos temporales.

DIAGNOSTICO

EEG Anormal, pero...

Especificidad 32% sensibilidad 84%

lentitud focal o generalizada actividad irritativa lóbulos temporales

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de confirmación en la actualidad se basa en la detección de genoma viral en el LCR mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que ha suplantado a la biopsia cerebral como medio diagnóstico de elección.

Su especificidad y sensibilidad son superiores al 95%8,9, aunque esta última varía con el momento de la obtención de la muestra en relación con el comienzo de la enfermedad.

DIAGNOSTICO

TAC: descartar lesiones ocupantes de espacio.

RNM: gado. Cambios edematosos precoces.

DIAGNOSTICO

RNM

La resonancia magnética (RM) craneal muestra alteraciones en más del 90% de los pacientes, fundamentalmente una alteración de la señal sobre la región frontotemporal;

Frecuentemente, existe un componente hemorrágico.

La RM muy precoz puede ser normal, pero siempre muestra alteraciones a partir de las 48 h del inicio de los síntomas.

MANEJO INICIAL General:

UTI - UCI protección vía aérea Prevenció TVP, escaras, ulcera stress,

convulsiones

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección en la actualidad es el aciclovir intravenoso, a una dosis de 10 mg/kg/8 h.

Dosis: 10 mg/kg cada 8 hs IV ajustar dosis según función renal

Duración: 10 a 14 días 21 días en inmunocomprometidos

Dosis de aciclovir según función renalClearence de Creatinina Dosis de

aciclovir

> 50 ml/min 10 mg/k cada 8 h25-50 ml/min 10 mg/k cada 12 h10-25 ml/min 10 mg/k cada 24 h< 10 ml/min 5 mg/k cada 24 h

TRATAMIENTO

Tto con aciclovir. Seguimiento a 2 años: 38% normal o secuelas leves 9% secuelas moderadas 53% secuelas severas o muertos

Factor más importante es: INICIO DE TRATAMIENTO CON ACICLOVIR

Antes del 4º día sobrevida 92% Después 4º día sobrevida 72%

Mal pronóstico: GCS ingreso 6 o menos, edad > 30 años.

TRATAMIENTO

Virus Clinical diagnosis

HSV-1 & 2 Encephalitis, meningitis, Mollaret’s (benign recurrent lymphocytic) meningitis, neonatal

meningoencephalitis and disseminated disease

VZV Zoster sine herpete, aseptic meningitis, encephalitis, transverse myelitis, CNS vasculitis, cerebellitis

CMV Encephalitis, polymyeloradiculitis, ventriculitis, myelitis, inflammatory polyneuropathy (predominantly in

AIDS/HIV), congenital CMV

HHV-6 & 7 Meningoencephalitis, recurrent febrile seizures of childhood, possible association with multiple

sclerosis

EBV Meningoencephalitis, acute cerebellar ataxia, aseptic meningitis, transverse myelitis, autonomic neuropathy,

primary CNS lymphoma in AIDS

HHV-8 ???

VHS: 1: Herpes bucal 2: Herpes genital

6 y 7: Roseola infantil 8: Sarcoma Kaposi

Varicela Zoster V. Epstein Barr Citomegalovirus

encefalitits

VHS 2 Afecta a recién nacidos Produce compromisos sistémico Pacientes SIDA

VHS 1 Infección más circunscrita Areas más comprometidas : lóbulo frontal,

temporal y girus cingular.

Pronóstico Sin tratamiento

Mortalidad > 70% Sobrevida sin secuelas 2,5%

Con aciclovir mortalidad 28% sobrevida con secuelas 18 a 42%

ENCEFALITIS POR ENTEROVIRUS

La causa mas frecuente de encefalitis epidemica

Amplio espectro de enfermedades, desde fiebre, hasta meningitis aséptica y encefalitis

70 serotipos de las encefalitis, son el 10 a 20% de

causas. Generalmente coxsaquie grupo A. Cuadro clínico similar a encefalitis por VHS.

Romboencefalitis. 15 a 20 millones de infecciones/año en USA

Los enterovirus son virus pequeños, no envueltos, de 30 nm.

Tienen una cadena RNA y pertenecen a la familia Picornaviridae

Signos clínicos de inflamación meníngea. Los hallazgos clínicos de meningoencefalitis por enterovirus varía en severidad, pero ellos generalmente afectan el cerebro en forma generalizada o difusa.

Más afectados: Neonatos Inmunodeficientes

Transplantes MO

Personas con inmunidad humoral deficiente se produce un cuadro de “Meningoencefalitis enteroviral crónica en

agamaglobulinemia CEMA”Transmisión fecal oral, vía

aérea.Linfáticos, Viremia.

Test diagnósticos LCR inespecífico. Primeras horas: PMN,

luego MNN, hasta por dos semanas. RNM:

hiperintensidad de tronco en T2 PCR

sensibilidad 86 a 100% especificidad 92 a 100%

Cultivo LCR, faringe, orina y otros tejidos. La desventaja es que se puede cultivar varios

días después de resolverse la infección. Baja sensibilidad: < 75%

TRATAMIENTO

En cuanto al tratamiento, se han implementado diferentes manejos, uno de ellos lo es el empleo de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), la cual ha sido empleada tanto como profilaxis y manejo terapéutico en pacientes con infecciones graves por enterovirus, principalmente neonatos, pacientes con agammaglobulinemia, pacientes con encefalitis grave o meningoencefalitis crónica por enterovirus.

PLECONARIL vo. Impide la replicación viral y bloquea su unión a

receptores

VIRUS VARICELA ZOSTER0,1 a 0,75% de los niños con varicela

desarrollan encefalitis.Vasculopatía de pequeño vaso e

isquemia.Hemorragia de vasos medianoInflamación periventricular.LCR: pleocitosis linfocítica y aumento

de proteinaPCR: si es (-) no lo descartaTto. aciclovir o ganciclovir.

GRACIAS!!!!!!!!!!

TOTALES!!!!!!!