Cas clínicSessió de Malalties Infeccioses 17/12/2014

Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

Anna Pardo i PelegrínR4 Medicina InternaHospital Universitari Sagrat Cor

Motiu de consulta

Dona de 76 anys

Caiguda, inestabilitat i desorientació

Antecedents personals

Barthel 80; independent per ABVD

Sense deteriorament cognitiu

Viu amb el seu marit a Badalona

Mestressa de casa

No tenen contacte amb animals. No viatges recents

Fumadora de 6 cigarrets/dia

Antecedents patològics Hipertensió arterial, de llarga evolució, en tractament mèdic

Dislipèmia, en tractament mèdic

Insuficiència aòrtica lleu-moderada, per la que segueix controls ambulatoris (Badalona)

Dispèpsia

Neoplàsia mama esquerra (pT1N1M0), diagnosticada al 1999, pel que va efectuar tractament quirúrgic conservador, radioteràpia i 5 anys de tamoxifè. Últim control (juny 2014): nòdul mama esquerra, pendent d’estudi (ecografia i mamografia programades)

Quists hepàtics simples, en seguiment ecogràfic

Fractura costal secundària a contusió per caiguda casual, unes setmanes abans

IQ: tumorectomia mama esquerra + limfadenectomia

Tractament habitual: manidipino 20mg/d, lorazepam 1mg/12h, paracetamol 1gr/12h, lovastatina 40mg/d, omeprazol 20mg/d, valsartan/hidroclorotiazida 160-12.5mg/12h

Malaltia actual

Juny 2014

Derivada des de CAP per descartar AIT

Caiguda del llit al matí (10h abans). No TCE; sense pèrdua de consciència

Posteriorment, inestabilitat, lateralització de la marxa e incoherència verbal

Cert grau de desorientació els dies previs

Exploració física a Urgències

TA 160/50mmHg; FC 69bpm; SatO2 98% aa; afebril; glucèmia capil·lar 104mg/dL; GCS 15

Conscient, orientada i col·laboradora. Portadora de faixa per fractures costals recents. No es palpen adenopaties

Bona hidratació cutània-mucosa. Sense lesions cutànies

AC: tons cardíacs rítmics, sense bufs ni frecs

AR: MVC sense sons sobreafegits

Mames: no es palpen nòduls

ABD: tou i depressible, no dolorós a la palpació. No es palpen masses ni organomegàlies. Peristaltisme conservat

EEII: polsos presentes i simètrics. No edemes. No signes de TVP

NRL: GCS 15, orientada en les 3 esferes. No afàsia, no disàrtria. Pupil·les isocòriques. Dismetria esquerra. Parells cranials conservats. Pèrdua de força ESE 5/6. No signes meningis

Exploracions complementàries inicials

Analítica: Hb 15.2g/dL; Hto 41.2%; plaquetes 164.000/mL; leucòcits 8360/mL (N 84.6%; L 8.3%); TP 86%; APTT 29.3seg; glucosa 1.28g/L; creatinina 0.87mg/dL; Na 116mmol/L; K 3.4mmol/L; PCR 1.9mg/L

Rx tórax: ICT <0.5, sinus costofrènics lliures, no s’aprecien condensacions

TAC cranial: absència de desplaçament de les estructures de la línia mitja supra i infratentorials. No s'observen lesions hemorràgiques intra o extraparenquimatoses. Discreta dilatació global i simètrica del sistema ventricular, valls silvians i solcs corticals de la convexitat cerebral de cert predomini frontal. Cisternes basals i peritronculars lliures. Imatge de morfologia nodular intraparenquimatosa supratentorial, hipodensa, d’uns 2cm de diàmetre màxim a la regió límbica dreta per darrere de la banya temporal amb un mínim reforçament central de contrast. Resta de la fosa posterior i del parènquima cerebral sense alteracions morfològiques ni densitomètriques valorables. Ocupació parcial de sinus maxil·lars, a valorar sinusopatia.

Exploracions complementàries

Orientació diagnòstica i actitud inicial

Actitud inicial

Orientació diagnòstica:

Imatge nodular límbica no filiada i de nova aparició

Hiponatrèmia normovolèmica probable SIADH, possiblement paraneoplàsica (mama vs imatge límbica)

IC Nefrologia

Sol·licitada RMN cerebral

Iniciat tractament amb s.fisiològic i dexametasona

Evolució primeres hores

Natrèmia en les primeres hores: 116 116 119 sèrum hipertònic 120 126 130

Estudi d’orina: Na 107mmol/L (N <40); K 3.4mmol/L; diüresis 1600mL/24h; osmolaritat 543mOsm/L (N <100)

Persisteix desorientació, que es fa fluctuant i molt més marcada en les primeres 48h

Evolució i resultats

Analítica: Hb 15g/dL; Hto 48.8%; VCM 95.87fL; plaquetes 226.000/mL; leucòcits 7150/mL (fórmula normal); glucosa 1.24g/L; HbA1c 5.7%; urea 0.29mg/dL; creatinina 0.7mg/dL; urat 2.8mg/dL; colesterol 1.88g/L; TG 1.46g/L; osmolaritat plasmàtica 256mOsm/L (N >280); proteïnes 57g/L; albúmina 36.14g/L; globulines 20.86g/L (fórmula normal); TSH 1.59mcUI/L; cortisol 11mcg/dL; T4L 1.4mg/dL; ALT 16UL; AST 28U/L; GGT 24U/L; Bil total 0.89g/dL; FA 37U/L; alfa-amilasa 40U/L; calci 86g/dL; fosfat 3mg/dL; Na 119mmol/L; K 3.4mmol/L

Marcadors tumorals: AFP 1.9; CA-125 65; CA 19.9 20; CEA 4.7

Serologies: IgG VHS-1 2.64 (N <1,20); IgM VHS-1 0.36 (N <1,10); IgG VHS-2 <0.1 (N <1,20); IgM VHS-2 <0.1 (N <1,10); IgG VVZ 88 (N <150); IgM VVZ <0.1 (N <1,1); RPR -; VRDL -; VIH -

Evolució i resultats

RMN (2 dies d’ingrés): a còrtex temporal medial dret, (hipocamp, parahipocamp) s’observa engruiximent i intensa hipersenyal a seqüències T2 que s’associa a afectació similar més discreta a còrtex del pol temporal, insular i frontobasal. Les lesions restringeixen discretament a seqüències de difusió i no presenten reforçament després de l'administració de contrast. Parènquima cerebel·lós i del tronc cerebral sense alteracions significatives. S’observa un focus de desmielinització puntiforme inespecífic a substància blanca frontal esquerra. Sistema ventricular de morfologia i mida normals. No s’observen desplaçaments valorables de les estructures de la línia mitja. Cisternes basals i peritronculars lliures. No s’observen alteracions significatives en la morfologia o permeabilitat de les artèries caròtides i del sistema vertebrobasilar. Asimetria vertebral per dominància de l’artèria vertebral esquerra, com a variant anatòmica. Xarnela occipitocervical sense alteracions valorables. CONCLUSIÓ: extensa lesió a estructures límbiques dretes e ínsula, suggestives d’encefalitis herpètica. Donat el context de la pacient, el diagnòstic diferencial es faria amb una encefalitis límbica paraneoplàsica

Orientació diagnòstica

Nova orientació diagnòstica

Encefalitis infecciosa vs paraneoplàsica

SIADH secundària

Inici tractament empíric amb aciclovir ev 10mg/kg/8h

Exploracions complementàries

EEG: estudi patològic per la presencia de BIPLEDS o descàrregues agudes no periòdiques, que tenen una distribució difusa, de predomini a àrees centre-temporals dretes, amb un ritme basal discretament lentificat, compatibles amb encefalopatia

Punció lumbar (5d ingrés): Líquid clar. Leucòcits 108/mL (monòcits 100%; polimorfonuclears 0); hematies 10/mL; proteïnes 0.33g/L; glucosa 0.74g/L; ADA 3.5U/L

PCR LCR: VHS-1 +

LCR: Ac antiHu -, Ac antiM2 -, Ac antiNMDA-, Ac antiLGI1-, Ac antiCASPR2-

Anatomia patològica: abundant infiltrar limfocitari; negatiu per a cèl·lules malignes

Diagnòstic final i tractament

Encefalitis límbica herpètica per VHS-1

SIADH secundària

Evolució de la pacient

Milloria de la clínica neurològica amb inici d’aciclovir, completant 21 dies de tractament i confirmació de negativitat de nou LCR per PCR

Milloria del traçat EEG

Funció renal normal (creatinina 0.79mg/dL). Na al alta de 132mmol/L

Mamografia: quadrant postero-superior de ME densitat glandular no visualitzada anteriorment; distorsió estable quadrant intern

Ecografia mamària: canvis post-tractament conservador ME, CSE cua axil·lar zona dismohogènia-distorsió no citada anteriorment. MD: imatge fusiforme estable (13x3mm). Adenopaties axil·lars bilaterals inespecífiques

Reingrés als 12d de l’alta: infecció respiratòria i hiponatrèmia (Na 116mmol/L). Bona evolució amb tractament mèdic; alta als 3 dies

Encefalitis herpètica i SIADH

Sobre la SIADH

Qualsevol encefalitis pot ser causa de SIADH

Criteris diagnòstics:

• Na plasmàtic < 135mmol/L

• Osm plasmàtica < 280mOsm/kg

• Osm urinària > 100mOsm/kg

• Na orina > 40mOsm/kg

en abscència d'edemes, hipovolèmia, hipotensió o disfunción renal/suprarenal/tiroïdea

Syndrome of inappropiate secretion of anti-diuretic hormone associated with limbic encephalitis due to herpes simplex virus infection: a case report. A.Kuriki, K.Ishihara, H.Satoh et al. Clin Neurol, 48: 184-190, 2008

Diagnòstic VHS per PCR de LCR

S >98% i E >94% existeixen molt pocs falsos negatius:

primeres 72h

14d post-inici aciclovir

Pot ser negativa els 3 primers dies

En absència de tractament, és positiva fins a 25d després de l’inici

Positivitat fins a 7 dies del inici tractament

PCR quantitativa serveix com a marcador pronòstic de la malaltia

Tractament encefalitis per VHS

Aciclovir endovenós 10mg/kg/8h

Caldrà iniciar quan:

LCR compatible

Radiologia compatible

<6h, si els resultats de LCR i/o imatge no estan disponibles

Deteriorament clínic important

El tractament és el factor que més marca el pronòstic

Control per LCR? no hi ha consens

Bibliografia Hyponatremia with herpes simplex encephalitis. Richard L Rovit, Miles H Rigler. Archives of Neurology. 1964; 10(6): 595-603

Encefalitis herpética y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. J.Gea, A.Torres, R.Blesa et al. Arch. de Neurobiol, 49, 1 (40-45), 1986

Encefalitis: conceptos básicos y manejo práctico. M.L.Navarro, T.Hernández-Sampelayo, F.Baquero-Artigao. An Pediatr Contin. 2007;5(1):30-8

Actuación urgente ante la sospecha de encefalitis vírica. M.E.Renilla, C.Marín Paniagua,N.Simarro Grande. FMC. 2013;20(3):183-7

Encefalitis agudas. J.G.García-Moncó. Neurología. 2010;25(Supl 1):11-17

Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las encefalitis. I.Tinoco Racero, A.Martín Aspas, M.Montes de Oca et al. Medicine. 2010;10(53):3583-7

Viral encephalitis: a clinician's guide. Tom Solomon, Ian J Hart, Nicolas J Beeching. Practical Neurology 2007;7;288-305

Paraneoplastic syndrome of inappropiate antidiuretic hormone mimicking limbic encephalitis. N.A. Blondin, A.O.Vortmeyer, Noam Y Harel. Arch Neurol. 2011; 68(12): 1591-1594

Severe hyponatremia caused by syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone developed as initial manifestation of human herpesvirus-6–associated acute limbic encephalitis after unrelated bone marrow transplantation. T.Kawaguchi, M.Takeuchi, C.Kawajin et al. Transplant Infectious Disease 2013: 15: E54–E57

Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina secundario a herpes zóster localizado. N.Ortega, M.Berenguer, J Bautista Vidal et al. Med Clin (Barc). 2013

Localized herpes zoster infection causing the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. A.B.Reid, J.J.Gome. Internal Medicine Journal 39 (2009) 486–490

Syndrome of inappropiate secretion of anti-diuretic hormone associated with limbic encephalitis due to herpes simplex virus infection: a case report. A.Kuriki, K.Ishihara, H.Satoh et al. Clin Neurol, 48: 184-190, 2008

Algoritmos en Nefrología. Roberto Alcázar-Arroyo. Sociedad Española de Nefrología

Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la neurohipófisis. Grupo de Trabajo de Neuroendocrinología de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Endocrinol Nutr. 2007;54(1):23-33