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NEUROLOGIACORSO AIMS 2021
Lobo Frontale
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Lobo Frontale e funzioni motorie
Area motoria primaria
Area Premotoria
Area Motoria Supplementare
Homunculus motorio (Penfield)
Via Piramidale: motoneurone superiore (I)
EMIPARESICONTROLATERALE
EMIPARESIIPSILATERALE
CERVELLO
MIDOLLO SPINALE
TRONCO ENCEFALICO
Fasci Discendenti
Sistemi discendenti laterali
Fascio cortico-spinale laterale (crociato)
Fascio Rubro-spinale
Fascio rubro-spinaleCorteccia motoria primaria (area 4)
Fibre dal cervelletto
Nucleo Rosso
Oliva inferiore
Nucleo n. faciale
Le fibre rubro-spinali si decussano quasi immediatamente e raggiungono il midollo spinale decorrendo nel cordone laterale, anteriormente al fascio cortico-spinale laterale.
Funzione: eccitare i muscoli flessori ed inibire i muscoli estensori tramite connessioni con interneuroni inibitori ed eccitatori.
Formazione Reticolare
midollo cervicale
midollo lombare ???
Immagine modificata dall’Atlante Netter
Fasci Discendenti
Sistemi discendenti mediali
Fascio cortico-spinale anteriore (diretto)
Fascio Reticolo-spinale
Fascio Vestibolo-spinale
Fascio Olivo-spinale
Fascio Tetto-spinale
Motoneuroneinferiore (II)
Image from: http://www.superagatoide.altervista.org/motoneuroni.html
Riflesso miotatico(da stiramento)
• Riflesso profondo, propriocettivo
• Mantenimento di tonomuscolare, postura, deambulazione
Riflesso patellare
(risposta all’allungamento)
Tono muscolare
(coattivazione alfa/gamma)
Riflesso CutaneoPlantare
• Riflesso superficiale
• Riflesso a significatoprotettivo, di difesa/evitamento
• Riflesso di contrazioneflessoria
Differenzelesione I e II motoneurone
Lesione 1°motoneurone
(Sindrome piramidale)
Lesione 2°motoneurone
Tono Spasticità Flaccidità
Paresi Ampia Circoscritta
ROTAumentati (gradomassimo: clono)
Ridotti/assenti
RCP Estensione (Babinski) Flessione
Segni di denervazione
Fibrillazioni,Fascicolazioni
Atrofia + +++
Attività Nervose Superiori
FUNZIONI SIMBOLICHEFunzioni altamente integrate mediate dalle aree associative
• Fasia: organizzazione del linguaggio: aree del linguaggio
• Gnosia: riconoscimento degli oggetti: aree sensitive specifiche (somatosensoriale, visiva, uditiva) ed aree associative.
• Prassia: organizzazione del movimento intenzionale: aree motorie
FUNZIONI ESECUTIVECapacità di discernimento, di operare scelte, prendere decisioni, assumere comportamenti appropriati al contesto e finalizzati ad uno scopo, capacità critica, di giudizio e di ragionamento astratto (lobo frontale).
CORTECCIA PRE-FRONTALE DORSOLATERALE: pianificazione, ragionamento astratto, memoria di lavoro
CORTECCIA ORBITO-FRONTALE LATERALE: comportamento e personalità
CINGOLO ANTERIORE: motivazione affettiva, emozionale
MEMORIA - Lobo temporale
Afasia
● Alterazione del linguaggio: afasia
● Alterazione dell’eloquio: disartria
● Alterazione della voce: disfonia
Linguaggio, eloquio, voceSi esamina valutando: espressione orale, ripetizione, comprensione orale, lettura e scrittura
Vie del linguaggio
Area motoria diBroca
Fascicolo arcuato
Area sensitiva di
Wernicke
CENTRO
VERBO-MOTORIO
CENTRO
UDITIVO-VERBALE
CORTECCIA UDITIVA PRIMARIA
a. transcorticale motoria
a. transcorticale sensoriale
Afasia motoria (Broca)
• Afasia non fluente (mutismo)
• Comprensione conservata
• Disordine di Ripetizione
Afasia sensitiva (Wernické??)
• Afasia fluente
• Disordine di Comprensione
• Disordine di Ripetizione
• Parafasie verbali e fonemiche
• Gergofasia
Afasia di conduzione (f. arcuato)
• Normofluenza
• Comprensione conservata
• Disordine di Ripetizione
Forme di Afasia
• Wernicke
• Broca
• Globale
Oppure lesione del fascicolo arcuato
AFASIE CORTICALI:
• Sensitiva
• Motoria
• Mista
AFASIE TRANSCORTICALI:
Perdita della capacitàdi ripetizione
Ripetizione conservata
Afasia globale (mista)
• Ipofluenza
• Disordine di Comprensione
• Disordine di Ripetizione
Lobo Parietale
Sistema somato-sensoriale: via dei cordoni posteriori
Sensibilità epicritica, Posizione, Vibrazione,Discriminazione tattile
Fibre Aβ mieliniche di grande calibro
Cordoni posteriori
Talamo
Lemnisco mediale(decussazione-bulbo)
Corteccia somato-sensoriale primaria
Sistema somato-sensoriale: via spino-talamica
Sensibilità termica e dolorifica
Fibre C amieliniche e Aδ mieliniche di piccolo calibro
Talamo
Fascio spino-talamico (decussazione-midollo)
Corteccia somato-sensoriale primaria
Sindrome di Brown-Sequard
Image from: Ko HY. (2019) Incomplete Spinal Cord Injuries. In: Management and Rehabilitation of Spinal Cord Injuries. Springer, Singapore.
Siringomielia
Agnosia
AgnosiaDisturbo nel riconoscimento degli oggetti, specifico per un canale sensoriale (somato-sensoriale, visivo, uditivo, etc), in assenza di deficit attentivi o sensitivi elementari.
APPERCETTIVAIl paziente discrimina i gradi fini delle sensazioni ma non «sa descrivere» l'oggetto, non ne sa desumere forma, dimensioni etc. Es. ASTEREOGNOSIA
ASSOCIATIVAIl paziente sa descrivere perfettamente l'oggetto ma non riesce a ricondurlo all'immagine di un oggetto noto, «non lo sa riconoscere». Es. ASIMBOLIA TATTILE
SOMATOAGNOSIA Alterato riconoscimento del proprio corpo (Lesione parietale destra).
AprassiaDisturbo dell’esecuzione del movimento intenzionale in assenza di deficit attentivi, sensitivi o motori che possano inficiarlo.
Aprassia Ideatoria:Incapacità di formulare il piano generale del movimento. Lesione corteccia temporo-parietale di sinistra. Generalmente coinvolge entrambi gli arti. Se coinvolge solo mano sinistra, lesione del corpo calloso.
Aprassia Ideomotoria:Formulazione corretta del piano motorio, errori in fase esecutiva. Lesione corteccia temporo-parietale o vie che la connettono alla corteccia pre-motoria.
Aprassia Motoria:Mancanza di fluidità nell’esecuzione del gesto.Lesione area pre-motoria.
Aprassia Costruttiva:Deficit di comprensione delle relazioni spaziali. Aprassia dell’abbigliamento, del disegno.
Lesione parietale destra.
Sindrome di Gerstmann
La sindrome delle funzioni scolastiche!!
Imparare a leggere, scrivere, fare calcoli, distinguere dx e sn, i nomi delle dita ☺
alessia, agrafia, acalculia, disorientamento destra-sinistra, agnosia digitale
Lobo temporale
• Memoria
• Olfatto
• Udito
• IPPOCAMPO
• medialmente al lobo Temporale: IPOTALAMO
Lobo temporale
• Memoria
• Olfatto
• Udito
• IPPOCAMPO
• medialmente al lobo Temporale: IPOTALAMO
Lobo occipitale
Via ottica
Nervo ottico
Chiasma ottico
Tratto ottico
Corpo genicolato
laterale
Radiazioneottica
Corteccia
visiva primaria
CECITA’ MONOCULARE
EMIANOPSIA ETERONIMA
BITEMPORALE
EMIANOPSIA
ETERONIMA BINASALE
EMIANOPSIA LATERALEOMONIMA
QUADRANTOPSIALATERALE OMONIMA.CONGRUE SUPERIORE
QUADRANTOPSIA
OMONIMA LATERALE.CONGRUE INFERIORE
EMIANOPSIA OMONIMALATERALE CONGRUE CONRISPARMIO MACULARE
Corpi genicolati
Il corpo genicolato Laterale forma parte della via ottica (Luce)
Il corpo genicolato Mediale forma parte della via uditiva (Musica)
Lobo Frontale Lobo Parientale Lobo Temporale Lobo Occipitale
Emisfero Dominante
- Afasia di Broca - Aprassia motoria o ideo-motoria
- Sindrome di Gerstmann
- Aprassia ideatoria (non sa cosa fare) o ideomotoria (non sa
come fare)
Afasia di WernickeAmusia (incapacità di leggere o
scrivere musica)
Agnosia per gIi oggettiAlessia senza agrafia
Emisfero Non Dominante
- Emiparesi controlaterale - Deviazione dello sguardo verso
la lesione- Disinibizione
- Riflessi arcaici
EminegligenzaAsomatognosia
AnosognosiaAprassia nel vestire e di
costruzione
Disordine delle relazioni spazialiIncapacità di riconoscere melodie
MetamorfopsiaAlestesia visuale (si muovono gli
oggetti)Palinopsia (persiste l’immagine
anche dopo che non épiú nel campo visivo)
Perdita di memoria topografica e visiva
Qualsiasi
- Emianopsia omonima controlaterale
- Emiparesi controlaterale- Deviazione dello sguardo
coniugato dal lato della lesione
Quadrantopsia/emianopsia
omonima contralaterale
(inferiore)Agnosia sensitiva
- Quadrantopsia/emianopsia omonima controlaterale (superiore)
-Epilessia psicomotrice: coscienza(jamais vu e déjà vu), allucinazioni
uditive, gustative e olfattive, sensazione gastrica ascendente)
-Emianopsia omonima controlaterale con risparmio
maculareAllucinazioni visive
Bilaterale
Sindromi disesecutive: astrazione, pianificazione, memoria di lavoro;
disinibizionecomportamento e personalità;
apatia, abulia, perdita d’interesse.
Indifferenza alla malattia
Sordità bilaterale, Psicosi di KorsakoffSindrome di Kluver-Bucy
Cecità corticaleSindrome di Anton
ProsopagnosiaSindrome di Balint-Holmes (simultaneoagnosia, atassia
ottica, aprassia oculomotoria)
Cervelletto
Cervelletto
Cervelletto
Efferenze:
Verme → n. fastigio → vie vestibolo e reticolo spinali
Paraverme → n. interposito (globoso ed emboliforme) → via cerebello-rubrica → via rubro-spinale
Emisferi → via cortico-ponto cerebellare → n. dentato → via dentato-talamica → corteccia
Afferenze:
• Vestibolari
• Spinali
• Olivari
• Cerebrali
Cervelletto
Equilibrio e tono muscolare
Precisione e coordinazione motoria
COORDINATORE IPSILATERALE
In caso di lesione:
ATASSIADISARTRIADISMETRIA
DISDIADOCOCINESIAIPOTONIA
Sindromi CerebellariLobi Cerebellari Azione Lesione → Clinica
Lobo flocculo nodulare (Archicerebellum = vestibulocerebellum)
Nuclei vestibolari e midollo spinale
Perdita di equilibrio e vertigini
Sindrome flocculo-nodulare:atassia, instabilità nella marcia e stazione eretta, nistagmo
Lobo anteriore(paleocerebellum = spinocerebellum)
Tronco cerebrale e midollo spinale
Tono alterato Sindrome lobo anteriore: disturbo della marcia con base allargata e dei riflessi posturali
Lobo posteriore(Neocerebellum = cerebrocerebellum)
Corteccia cerebrale
Incoordinazione dei movimenti
ipotonia, dismetria, adiadococinesia, atassia statica, tremore, nistagmo, disartria (linguaggio stentato, atassico)
Nervi Cranici
Nervi Cranici: III OCULOMOTORE
Fibre parasimpatiche:
• m. Sfintere della pupilla (miosi)
• m. Ciliare (accomodazione a distanza)
m. Retto superiore
m. Retto inferiore
m. Elevatore della palpebra superiore
m. Obliquo inferiore
m. Retto mediale
Lesione:
• Abduzione• Ptosi• Midriasi• Abolizione accomodazione
Nervi Cranici: IV TROCLEARE
m. Obliquo superiore
Provvede a ruotare l’occhio verso il basso e internamente
“giro la testa verso il lato opposto alla paresi”
Lesione:
• Strabismo
• Diplopia orizzontale/verticale
Nervi Cranici: VI ABDUCENTE
m. Retto laterale
• Innerva il muscolo retto laterale• Contiene neuroni internucleari i cui assoni entrano nella costituzione del
fascicolo longitudinale mediale, diretti verso il nucleo del nervooculomotore che innerva il muscolo mediale dell´occhio
Movimenti orizzontali coniugati coordinati degli occhi
Nervi Cranici: III - IV - VI
OCULOMOTORE
TROCLEARE/PATETICO
ABDUCENTE
III
IV
VI
Nervi Cranici: V TRIGEMINO
Nevralgia Trigeminale
Dolore improvviso, di breve durata, a scossa elettrica, unilaterale, che rispetta ilterritorio di innervazione trigeminale.
• Trigger Point
Diagnosi Clinica• IDIOPATICA• CLASSICA: Conflitto Neuro-Vascolare• SECONDARIA: SM, tumori dell’angolo ponto-cerebellare, lesioni gliotiche.
TRATTAMENTO• Farmacologico: Carbamazepina, Oxcarbazepina (bloccanti canali Na+)
• Chirurgico: Decompressione Microvascolare, Gangliolisi, Gamma-knife.
PARALISI FACIALE
PARALISI FACIALE: Classificazione di House-Brackman
I. Movimenti facciali normali. No sincinesie.
II. Leggera asimmetria facciale
III. Evidente asimmetria facciale. Chiusura dell’occhio ancora possibile. Fenomeno di Bell presente.
IV. Paralisi evidente. Sincinesie
V. Asimmetria marcata. Incapacità a chiudere l’occhio.
VI. Tono assente. Paralisi completa.
Nervi Cranici: VII FACIALE/INTERMEDIO
NERVO FACIALE
• Innervazione dei muscoli mimici
NERVO INTERMEDIO (DEL WRISBERG)
• Fibre sensitive somatiche e viscerali che hanno un’ origine comune nel ganglio genicolato e si portano ai 2/3 anteriori della lingua e padiglione auricolare
• Fibre parasimpatiche pregangliari per le ghiandole lacrimali, salivari sottomandibolari e sottolinguali e per le ghiandole della mucosa del naso e del palato
Nervi Cranici: IX GLOSSOFARINGEO
• Fibre sensitive somatiche: gusto del 1/3 posteriore della lingua, mucosa faringea, e regione tonsillare (nucleo sensitivo somatico)
• Fibre sensitive viscerali: provenienti dalla cavità timpanica e dai barorecettori delle arterie carotidi (nucleo sensitivo viscerale)
• Fibre parasimpatiche: che hanno origine dal nucleo salivatorio inferiore (ghiandola parotide)
• Fibre motrici: che si originano dal nucleo ambiguo - m. stilo- faringeo e costrittore superiore della faringe (deglutizione) -
Nervi Cranici: X VAGO
• Fibre efferenti viscerali (nucleo ambiguo): muscoli laringei e faringei (deglutizione)
• Fibre parasimpatiche che provvedono all’ innervazione del cuore, trachea, bronchi e canale digerente
• Fibre sensitive somatiche (rami meningeo e auricolare)
• Sensibilitá specifica gustativa (ramo laringeo superiore): epiglottide
Nervi Cranici: XI ACCESSORIO
• Radice cranica (proveniente dal midollo allungato): le fibre si uniscono al nervo vago e alimentano i muscoli del palato molle, faringe, laringe ed esofago
• Radice spinale: m. Sternocleidomastoideo e parte superiore del m. Trapezio
Nervi Cranici: XII IPOGLOSSO
Nervo motore della lingua: innerva i muscoli genioglosso, ioglosso, stiloglosso e intrinseci della lingua
Genioglosso protrude la lingua
Stiloglosso mantiene la lingua a riposo
Nervi Cranici: XII IPOGLOSSO
TRONCO ENCEFALICO
Nuclei dei nervi cranici nel tronco encefaloMesencefaloIII Oculomotore: debolezza ipsilaterale adduzione, sopraduzione, infraduzione, con/senza midriasi (occhio gurada in basso ed all’esterno)
IV Trocleare: debolezza intorsione (sguardo verso il naso)
PonteV Trigemino: perdita ipsilaterale della sensibilità termica, dolorifica e tattile della faccia
VI Abducente: debolezza ipsilaterale abduzione
VII Faciale: debolezza ipsilaterale faccia
VIII Vestibolo-cocleare: sordità/vertigini
BulboIX Glossofaringeo: perdita ipsilaterale della sensibilità della faringe
X Vago: debolezza palatale ipsilaterale
XI Accessorio: debolezza ipsilaterale di trapezio e sternocleidomastoideo
XII Ipoglosso: debolezza ipsilaterale della lingua
Sindrome alterna di Weber: mesencefalo
Sindrome di Wallenberg: bulbo laterale
Sindromi del tronco più frequenti
Sede Denominazione Ipsilaterale Contralaterale
BULBO
Laterale Wallenbergemianestesia facciale
Termodolorifica; s. di Bernard-Horner; atassia; paralisi faringolaringo-palatina
emianestesiacorporea
termodolorifica
Laterale estesa Babinski-Nageotteemianestesia facciale termodolorifica; s. di Bernard-
Horner; atassia; paralisi faringolaringo-palatina; associata a paralisi VI-VII, Xl
emianestesia corporea termodolorifica con emiparesi
PONTE
Ventrale (terzo caudale) Millard-Gublerdeficit periferico
VII e VIemiparesi o emiplegia
Tegmentale (terzo caudale) Foville inferiore deficit VII periferico, VI; paralisi laterale dello sguardo emiparesi o emiplegia
Laterale Marie-Fox atassia emiparesi, emiipoestesia termodolorifica
MESENCEFALO
Ventrale Weber Paralisi del III, midriasi emiparesi o emiplegia
Pretettale (collicolo superiore) Parinaudparalisi dei movimenti oculari verticali dello sguardo in
alto se unilateraleparalisi dei movimenti oculari verticali dello sguardo in
alto ed in basso se bilaterale
Pretettale (collicolo inferiore) Claude (Snd Arteria cerebellare superiore)atassia, s. di Bernard-Horner, tremore o mioclonie
ritmicheipoanestesia termo-dolorifica o globale ipoacusia o
sordità
Sistema Nervoso Simpatico
• m. Dilatatore della pupila
• m. tarsale
Sd. Horner
• Miosi
• Enoftalmo
• Ptosi
• Anidrosi
• Vasodilatazione
In pratica…
