CUESTIONARIO DE NEUROLOGIAANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Es el conjunto de los elementos que en los organismos animales estn relacionados con la recepcin de los estmulos, la transmisin de los impulsos nerviosos o la activacin de los mecanismos de los msculos. El sistema nervioso se divide en dos partes principales: Sistema nervioso central, que consta del enceflo y mdula espinal. Sistema nervioso perifrico,que consta de los nervios craneales y raqudeos, sus ganglios y se divide en: Simptico y Parasimptico.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Cerebro, Bulbo, Protuberancia, Pednculos cerebrales, Cerebelo, Medula espinal.LA NEURONA es la clula fundamental y bsica del sistema nervioso. Es una clula alargada, especializada en conducir impulsos nerviosos. SOMA O CUERPO CELULAR: corresponde a la parte ms voluminosa de la neurona. Aqu se puede observar una estructura esfrica llamada ncleo. ste contiene la informacin que dirige la actividad de la neurona. DENDRITAS: son prolongaciones cortas que se originan del soma neural. Su funcin es recibir impulsos de otras neuronas y enviarlas hasta el soma de la neurona. AXN: es una prolongacin nica y larga. Su funcin es sacar el impulso desde el soma neuronal y conducirlo hasta otro lugar del sistema.

ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALLbulos cerebrales: frontal parietal temporal y occipital.reas de Brodmann

Lbulo FRONTAL rea del lenguaje: Tiene que ver con el razonamiento, la planeacin, parte del lenguaje y el movimiento (corteza motora), emociones y resolucin de problemas. Localizado en la parte anterior, delante del surco central.

Lbulo TEMPORAL rea auditiva y de lenguaje. Localizado debajo de la llamada fisura lateral. Tiene que ver con la percepcin y el reconocimiento de estmulos auditivos (odo) y memoria (hipocampo).

Lbulo Parietal: Localizado en la parte de atrs del surco central. Tiene que ver con la percepcin de estmulos relacionados al tacto, presin, temperatura y dolor.

Lbulo Occipital rea auditiva: Localizado en la parte posterior del cerebro, atrs de los lbulos parietal y temporal. Tiene que ver con muchos aspectos de la visin.

Arteria Cerebral Anterior: Hacia adelante, por encima del nervio ptico, entra en la cisura longitudinal del cerebro Arteria cerebral media: Discurre por el surco cerebral lateral Arteria cerebral posterior: Alrededor del mesencfalo, se dirige lateral, inferior y posteriorIRRIGACIN: Cortical: Superficie lateral y medial lbulo, temporal y occipitalLEY DE MONRO KELLIE: El crneo es una esfera rgida e inextensible que contiene componentes incompresibles. El aumento en el volumen de uno de sus componentes debe compensarse con la disminucin en el volumen de los dems para mantener una PIC constante.COMPONENTES: Sangre venosa y capilar, Tejido cerebral, Lquido cefalorraqudeo Secretado en los plexos coroideos, Reabsorbido en las vellosidades aracnoideas. Produccin 0,34 a 0,40 ml/min, 500-600 ml al da.FLUJO SANGUNEO CEREBRAL: (FSC) Es la cantidad de sangre que irriga cada 100 gramos de tejido por minuto. Entre 45 a 65ml.PIC: Valor normal 15mmHgPRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL: (PPC) es el resultado de la diferencia entre TAM y la presin Intracraneal. Es alrededor de 80 mm Hg. En un rango entre 50-150. PPC = TAM-PICAUTORREGULACIN: Es la capacidad de las arteriolas cerebrales de regular el FSC antes las variaciones de PPC. Ante las variaciones de las presiones parciales de anhdrido carbnico en la sangre las arteriolas tambin pueden reaccionar, este mecanismo de denomina REACTIVIDAD. SI AUMENTA LA PCO2 = vasodilatacinELASTANCIA: es la capacidad o disponibilidad de espacio que posee la cavidad craneana para aceptar un nuevo volumen sin aumentar la PIC. FASE 1-2 el aumento de volumen genera un mnimo aumento de presin.FASE 2-3 el aumento de volumen genera un aumento proporcional de la presin.FASE 3-4 el aumento mnimo de volumen genera un gran aumento de presin.

La PIC: varia normalmente entre 5 y 10mmHg por encima de la presin atmosfrica. El limita superior normal es de 15 mmHg.P1 (de percusin) = pulsacin de los plexos coroideos y los grandes vasos.P2 (tidal) = elastancia del sistema.P3 (dicrota) = presion venosa.

ANEURISMAS INTRACRANEALES Dilatacin de la pared de un vaso arterial a nivel cerebral.Es la primera causa de Hemorragia Subaracnoidea espontnea en Adultos.TIPOS DE ANEURISMA

SacularFusiformeDisecante

RUPTURA DE UNA ANEURISMA

Epidemiologia: El 2 a 5% de la poblacin tiene un aneurisma intracraneal.0,3 a 19 rupturas de aneurisma por cada 100.000 habitantes.Edad pico de ruptura: 35 65 aos.El 100% de la ruptura de aneurisma se expresa con una Hemorragia Subaracnoidea

FISIOPATOLOGA: DOS TEORAS:

Congnita: Defecto en la pared del vaso (capa muscular delgada y ausencia de capa elstica interna)Adquirida: HTA, DM, hipercolesterolemia, tabaquismo, etc. (factores ausentes en nios)

CLNICA: Los aneurismas son asintomticos hasta que se rompen Hemorragia Subaracnoidea o Intraventricular espontnea Cefalea, Vmitos, Deterioro del nivel de conciencia, Convulsiones, Rigidez de nuca, Manifestaciones oftlmicasIMAGENOLOGIA:Tac de crneo con o sin contraste:

Angiotac

Angiografa

COMPLICACIONES: Resangrado (Primeras 48 h), Vasoespasmo (72h hasta 10 das), Hidrocefalia (Semanas a Meses)TRATAMIENTO

COMPLICACIONES POSTQUIRURGICA: Sangrado, Edema Cerebral, Isquemia, Fistula LCRCUIDADOS DE ENFERMERIA: POSTOPERATORIO INMEDIATO: Mantener sedacin y relajacin, Normovolemia, Normotensin, Nimodipina EV 5cc/hora en infusin continua DE CUIDADO: Cambios Hemodinmicos, Cambios Pupilares, Hemiparesias

HEMATOMAS INTRACRANEALES: MENINGES: El encfalo y la medula espinal estn rodeados por 3 membranas:

DURAMADRE: La ms superficial, la ms resistente (tejido fibroso), Formada por dos capas: La capa endstica y la capa menngea. Estn en ntima aposicin excepto a lo largo de ciertas lneas, donde se separan para formar senos venosos.Inervacin: Ramas del nervio trigmino, N. Vago, Tres primeros nervios espinales, Ramas del tronco simptico.Irrigacin: Arteria menngea media, Las venas menngeas se ubican en la capa endstica.- Sigue las ramas de la arteria menngea media.- Drena en el plexo venoso pterigoideo.

ARACNOIDE: Se ubica entre la piamadre internamente y la duramadre, Separada de la duramadre por el espacio subdural, Separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo, En ciertas situaciones, la aracnoides y la piamadre estn ampliamente separadas para formar las cisternas subaracnoideas. En ciertas regiones las aracnoides se proyectan hacia los senos venosos formando vellosidades aracnoideas.

PIAMADRE: Reviste estrechamente el encfalo cubriendo las circunvoluciones y descendiendo en los surcos ms profundos. Se extiende hacia fuera sobre los nervios craneanos y se fusiona con su epineuro. Las arterias cerebrales que entran en la sustancia enceflica llevan una vaina de piamadre con ellas.

HEMATOMAS EPIDURALES (HED): Se forman entre la tabla interna y la duramadre. Causa: ruptura de la arteria o vena menngea media y senos transversos o sigmoideos. Forma biconvexo.

Epidemiologa:1 a 3% es bilateral.Ms frecuente en la regin temporal.Su incidencia es de 2,5 a 4%.Se observan entre la 2da y 3ra dcada de la vida.Causas:Accidentes de trnsito 50%.Cadas de altura: 30%TEC con objetos contundentes: 10%

Localizacin:Fosa temporal.Regin sub frontal.Regin occipito sub-occipital.

Clnica:Deterioro del nivel de conciencia 50%.Periodo lcido.Deterioro neurolgico rpido progresivo, Anisocoria 50%Hemiparesia contralateral ipsilateral (borde de Kernohan), Coma.

De acuerdo a su ubicacin: Midriasis bilateral, Triada de Cushing (mal pronstico), Diagnstico: Tac angiografa, Tratamiento: conservador vs quirrgico.

HEMATOMAS SUBDURALES (HSD) Localizacin: entre la duramadre y la aracnoides, Ruptura de las venas puentes, laceracin de arterias venas corticales, Concavidad interna.Epidemiologia: Ms frecuente, Se observa en los TEC severos alrededor de un 20 a 30%.Causa: depende de la edad del paciente, Pacientes entre 20 a 40 aos: Accidentes de trnsito (56%), Mayores de 65 aos: cadas accidentales (56%), Bilaterales entre un 15% a 20%Clasificacin: de acuerdo al tiempo de evolucin. HSD agudos: 1 a 3 das posterior al trauma. HSD sub-agudo: 4 a 10 das posterior al trauma. HSD crnicos: posterior a 10 das despus del trauma.

HSD agudo: Coagulo slido, Generalmente asociados a fracturas de crneo contusiones cerebrales o de tallo por lo que estn asociados a un 60% de mortalidad.Clnica: Deterioro profundo del nivel de conciencia en pocos minutos, Signos de herniacin cerebral, Tratamiento quirrgico de urgencia.

HSD sub agudos: Cogulos slidos y partes liquificadas.Clnica: similares a los hematomas agudos pero con una instalacin lenta, Mortalidad menor, Asociadas a lbulo temporal traumtico (causa del deterioro)Tratamiento: quirrgico.

HSD crnicos: Ms comunes en ancianos y alcohlicos, Pacientes que reciben anticoagulantes y portadores de discrasias sanguneas, Poseen membrana alrededor del coagulo.Clnica: Cefaleas crnicas, recurrentes, Cambios de personalidad, Convulsiones, Dficit motor. Diagnstico: TAC angiografa. Tratamiento: Quirrgico

HEMATOMAS INTRAPARENQUIMATOSOS: Lesiones polares. Zonas de contusin: Localizacin: Lbulo frontal. 43% Lbulo temporal 24%. Lbulo occipital. Son asimtricas.Clnica: generalmente asintomticas (zonas silentes) Pueden actuar tardamente como lesiones ocupantes de espacio.

Hemorragias Sub-aracnoideas post-traumticas: 33 a 61% asociadas a TEC severosCausas: Cadas accidentales 47% Accidentes de trnsito 34%Epidemiologa: Sexo masculino 70%, 30 a 50 aos de edad, Se localizan ms comnmente en la convexidad de los hemisferios cerebrales 67%, Cisternas basales 40%, Asociados a contusiones cerebrales 72%, Hematomas subdurales 20 a 40%

El riesgo de evolucin desfavorable aumenta con el grado topogrfico en la escala de Fisher.

MANEJO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: TAC, Vigilar la presin intracraneal 5 a 10 mmhg, Actividad elctrica cortical, Potenciales evocados.APARATO RESPIRATORIO: Gases arteriales, Respiracin asistida, Intercambio de gases.SISTEMA CARDIOVASCULAR: Presin arterial, Presin venosa central, Gasto cardiaco, Contractilidad miocrdica, Frecuencia y ritmo cardiaco.OTROS: Cabeza elevada en posicin neutra a 30 grados, Ventilacin controlada: pCO2 entre 25 y 30mmhg, Sedacin y relajacin, Mantener po2 entre 70 y 120 mmhg, Presin arterial sistlica 120 y 160mmhg TAM 90 y 100 mmhg, Anticonvulsivantes, Normotermia, Balance de lquidos.CAUSAS DE MUERTE: Apnea prolongada, HIC incontrolable, Hipoxemia, Acidosis, Hipertensin, 50% de los TEC graves requieren de tratamiento quirrgico.INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ENCEFALITIS: Proceso inflamatorio agudo, usualmente difuso que afecta el encfalo, PUEDEN SER: Meningoencefalitis, Encefalomielitis.Incidencia 5 - 10 casos anuales por 100.000 habitantes, A pesar de la diversidad de agentes etiolgicos, las infecciones virales siguen siendo la causa ms comn, destacndose los VHS y Arbovirus, La mayor incidencia se encuentra en reas con virus trasmitidos por artrpodosCausas virales de encefalitisCausas no virales de encefalitis

INMUNOSUPRESIN: Virus Familia Herpesviridae, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformansCLINICA:

Prdromo inespecfico Fiebre, cefalea, rigidez de nucaAlteracin del nivel de concienciaCrisis epilpticas Signos neurolgicos focalesLABORATORIO:

Hematologa CompletaBioqumicaSerologas vricasEstudio de LCR

DIAGNOSTICO: Neuroimgenes, TAC: Diagnsticos diferenciales, RMN: EleccinTRATAMIENTO: Oxigenoterapia, Fluidoterapia, Equilibrio hidroelectroltico, Nutricin nasogstrica/parenteral, Manejo de las crisis epilpticas, Control de la hipertensin intracraneal, Tratamiento especfico causa-dependiente

POR QU LA ENCEFALITIS PUEDE PASARSE POR ALTO? Atribuir errneamente los sntomas del paciente a un proceso infeccioso sistmico sin evidencia slida que lo respalde No identificar un cuadro febril, slo porque el paciente no tenga fiebre a su ingreso Hacer caso omiso de la indicacin de los familiares que el paciente no est bien Atribuir errneamente la alteracin de la conciencia a drogas o alcohol sin la evidencia apropiada para hacerlo No realizar la puncin lumbar, a pesar de no haber contraindicaciones

CLINICA: Compromiso del estado de conciencia, Crisis epilpticas focales o generalizadas, Alucinaciones olfatorias o gustativas, Cambio de personalidad, Alteracin de la memoria, Afasia , HemiparesiaTRATAMIENTO: Monitorizacin UCI, Respiratoria, Hemodinmica, HidroelectrolticaAciclovir: 10 mg/Kg c/8 h IV durante 14 - 21 dasVidarabina: 10 15 mg/kg/daFoscarnet: 60 mg/kg c/8 h

INDICADORES DE MAL PRONSTICO: Edad > 60 aosEscala de Glasgow 6 al inicio del tratamiento, Comienzo de la terapia luego del 4to da de enfermedad

MENINGITIS: La meningitis es una enfermedad inflamatoria que refleja la infeccin del tejido aracnoideo y del lquido cefalorraqudeo (LCR) que se encuentra en el espacio subaracnoideo y los ventrculos cerebrales. Usualmente de etiologa bacteriana o viral.SINDROME MENINGEO: Cualquier agresin, inflamacin, infeccin o traccin mecnica de las cubiertas menngeas puede producir un conjunto de signos y sntomas. Estas manifestaciones son producidas por irritacin de las races nerviosas que transitan el ESA y de las terminaciones nerviosas libres.FACTORES DE RIESGO: Malas condiciones higienicosociales y sanitarias, Hacinamiento, Inmunosupresin, pocas de invierno, Alcoholismo, Coexistencia de otitis media, Diabetes Mellitus, Esplenectoma, Hipogammaglobulinemia, TEC previo, CRG previa, SDV.

CLINICA: signos de irritacin menngea, Fiebre, Cefalea, Crisis epilptica tnica o clnica

DIAGNOSTICO: Clnica, Puncin Lumbar, Neuroimagen, Caractersticas del LCR relacionado a la Etiologa de la Meningitis

TRATAMIENTO: Medidas Generales: Internar al paciente en UCI o semi- intensiva, para observacin de la evolucin neurolgica, Antimicrobianos por VIV (acceso perifrico), Mientras ms rpido se inicie la ATB terapia mejor pronstico tendr la evolucin de la enfermedad, Iniciar con las dosis ms altas establecidas (aprovechar la permeabilidad de la BHE) Dexametasona Complementaria

MENINGITIS:

MICTICA: Criptococosis, Candidisica. FACTORES DE RIESGOHBITOS: Ir a cuevas contaminadas, Crianza de aves de corral, Utilizar ramas como mondadientesOCUPACINENFERMEDADES: Tuberculosis, Diabetes mellitus, LES, HIV + Neoplasias, Tratamiento inmunosupresor o esteroides

PARASITARIA: Neurocisticercosis, Toxoplasmosis, Malaria cerebral, Enfermedad de Chagas

ABSCESO CEREBRAL: Foco de necrosis supurada del parnquima cerebral, rodeado de una capsula vascularizada. Cerebritis: Absceso no encapsuladoINCIDENCIA: Constituyen < 2% LOE intracraneales, 1 caso por 100.000 personas al ao, Tasa de mortalidad global 0 24%, La distribucin etaria est vara segn la afeccin predisponenete

EXMENES COMPLEMENTARIOS: Hematologa completa, Velocidad de sedimentacin globular, PCR, Hemocultivo

ESTUDIOS IMAGENOLGICOS: TAC, RMN, Espectroscopa por RMN

EVIDENCIA IMAGENOLGICA DE MEJORA: Grado de refuerzo del anillo, Edema, Efecto de masa, Tamao de la lesin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Inmunocomprometidos, Toxoplasmosis, Linfoma cerebral, Glioma qustico/necrtico, TU metastsicos, NNC, Infarto suabagudoPRONOSTICO: 50% No presentan secuelas neurolgicas, 25 % con secuelas compatibles con una vida normal, 10 % presentan secuelas severasACTITUD DE ENFERMERA ANTE LAS INFECCIONES DEL SNCEN MEDIOS EXTRAHOSPITALARIO: Reconocer e identificar los signos clnicos de la enfermedad, Evitar el empleo de antibioticoterapia que alteren resultados del cultivo, Monitorizacin Hemodinmica, Neurolgica y Respiratoria, Cateterizar una o dos vas perifricas para el uso de medicamentos. DURANTE UN TRASLADO: Monitorizacin de signos vitales (TA, Fc, Fr, temperatura), Correcta administracin de Antibiticos, Control de sondajes y percusiones, Mantener preparado el material de soporte areo e intubacin (de ser necesario)PROFILAXIS DEL PERSONAL DE ENFERMERA ANTE UNA MENINGITIS: Meningococcica: Rifampicina 600mg VO c/12h x 2 das, Haemophilus: Rifampicina 600mg VO c/12h x 4 dasTRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANOLesin de los tejidos del crneo producidas por agentes mecnicos. Entidad generada por la transmisin abrupta de energa cintica al crneo y su contenido.EPIDEMIOLOGA: Causa importante de ingresos a nuestros hospitales, Incidencia en relacin directa con mltiples factores: accidentes de trnsito, violencia, deportes, etc. USA 500 mil nuevos ingresos / ao, Europa mueren 10 / 100 mil hab. / ao.Vzla. 1 era causa de muerte en < 45 aos: Accidentes de trnsito 54 %, Cadas 28 %, Agresiones 7 %, Laborales 4 %, Masculino / Femenino: 4/1.FACTORES AGRAVANTES: Traumatismos asociados, Alcohol y psicofrmacos, Enfermedades previas, Hipotensin arterial, Enfermedad respiratoria Hipoxia, Edad.CLASIFICACION: Presencia de secuelas: simples y complicados. Penetracin de crneo: cerrado y abierto. ECG: Leve (13-15 pts.), Moderado (9-12 pts.), Severo (3-8 pts.)FISIOPATOLOGIA

Lesiones Primarias:

Atribuibles al Tx en s mismo. El ms importante es el dao cerebral primario.Herida de cuero cabelludo, Fracturas de crneoConmocinContusinDao axonal difuso, Laceraciones, Lesin de N.C, Edema cerebral

Lesiones Secundarias: Dao ocasionado por la formacin de lesiones expansibles que ocupan espacio, y al edema cerebral. Siendo determinantes la isquemia e hipoxia.

Sistmica

HipoxiaHipotensinAlteraciones electrolticasHemorragias digestivas.Locales Hematomas intracranealesHerniaciones cerebralesHIC, HidrocefaliaFistula de LCRNeuroinfecciones.

Heridas del cuero cabelludo, Fracturas de la bveda craneal, Fractura de base de crneo, Complicaciones de fractura de base del crneo: Fistula de LCR. Neuroinfecciones.Lesiones de NC, Neumoencfalo, Lesin de senos venosos. Conmocin cerebral, Contusin cerebral, Dao Axonal Difuso: Lesin que sufren los axones en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, Lesin de Nervios Craneales: I, II, III, IV, VI, VII, VIII. Edema cerebral: Aumento de volumen cerebral a expensa de un aumento en el contenido de agua tipos: Vasognico, Citotoxico (celular), Intersticial, Hematomas Intracraneales, Hemorragia subaracnoidea, Hidrocefalia, Herniaciones cerebrales: Cingulada o subfalcina, Diencefalo o central, Uncal o temporal, AmigdalarMANIFESTACIONES CLINICAS:

Estigmas de traumas craneales: Cefalea, Vmitos, Desorientacin, SomnolenciaAlteraciones de estado de consciencia Signos de HIC, Signos de herniacin cerebral, Sndrome de deterioro rostro-caudal PPC= TAM-PIC (> 50 mmHg) FSC= PPC/r (45-65 ml sang./ 100 gr tej./ min.) PIC: 15 mmHgDIAGNSTICO: Historia clnica, Manifestaciones clnicas, Ex. fsico general y neurolgico, Estudio de imagen: Rx crneo, T.C. cerebral, R.M. cerebralTRATAMIENTO: Observacin, Tto. Mdico, Tto. Qx.TEC LEVE: Observacin por 6 horas, Hospitalizar, Tto. Sintomtico.TEC MODERADO O SEVERO: Controlar permeabilidad de va area, funcin respiratoria y cardiovascular, Vigilancia neurolgica, Estudios de imagen, Resolver lesiones craneales Qx, Medidas de soporte vital, monitoreo y cuidados dentro de UCI.MANEJO BASICO DEL TEC: Cuello en posicin neutra descartar lesiones, Cuidado respiratorio entubar, resp. Asistida, O2, Cuidado circulatorio Va perifrica, central, hidratar, combatir acidosis, Sonda de vesical y nasogstrica, Laboratorio HC, qumica, Electrolitos, tipaje, etc. Ex. fsico general huesos largos, torax, abdomen, Ex. neurolgico consciencia, focalidad, pupilas, Tratamiento mdico, Estudios de neuroimgen.

TUMORES CEREBRALESSon lesiones ocupantes de espacio de naturaleza neoplsica que se originan no solo del parnquima cerebral sino tambin de los vasos, glndulas endocrinas, membranas protectoras y nervios craneales. Lento o rpido crecimiento, Gran morbilidad o mnimo compromiso clnico, La histologa no siempre es el factor ms determinante en la evolucin del paciente, Localizacin y elocuencia son los factores mas importante.ETIOLOGIA: FACTORES FISICOS: Traumatismos, Radiaciones. FACTORES GEOGRAFICOS: Climticos, Nutricionales, Contaminacin ambiental. AGENTES QUIMICOS: Etilnitrosourea, Metilnitrosourea. AGENTES BIOLOGICOS: Virus RNA (retrovirus, oncovirus) son capaces de producir gliomas, tras su inoculacin cerebral.EPIDEMIOLOGIA: 20% de todo los tumores del cuerpo, Adulto predomina gliomas de alto grado de malignidad y metstasis, Nios predominan gliomas de bajo grado, craneofaringiomas, TNEP y ependimomas, En los nios se localizan frecuentemente en la fosa posterior sitio poco frecuente para adultos, En los nios son los tumores slidos mas frecuente detrs de las LeucemiasFISIOPATOLOGIA: La Biologa Molecular ha permitido el estudio de las anomalas genticas responsables del desarrollo tumoral. Se han identificado dos tipos de genes que intervienen directamente en la transformacin neoplsica: Oncogen, Gen OncosupresorEstos genes mutados cuando tienen potencialidades oncogenticas an sin manifestarse se les llama Proto oncogenes. Los Agentes radiantes y qumicos pueden activarlos desarrollndose clulas cancerigenas rpidamente multiplicables e inmortales. Las mutaciones genticas que pueden dar origen a clulas tumorales son producidas por: Agentes ionizantes., Qumicos, Alimenticios, Virales, Genes hereditarios anteriormente mutados (proto oncogen)Diferentes alteraciones genticas convierten los proto oncogenes en oncogenes: Mutaciones puntuales, (cambio en la secuencia del ADN de un nucletido por otro) Alteraciones de la estructura de la secuencia del ADN codificadora (principalmente delecciones y translocaciones cromosmicas) Alteraciones en los niveles de expresin, fundamentalmente resultantes de un proceso de amplificacin genticaLa funcin del gen oncosupresor: impedir el desarrollo de clulas tumorales. Si por alteracin de la trascripcin gentica se produce una mutacin en uno de ellos, pierden su capacidad supresora y se produce un determinado tumor.En los tumores cerebrales se ha identificado la ausencia de genes oncosupresores en ciertos cromosomas: Meningioma: Cromosoma 22, Neurinoma: 17 y 22, Hemangiblastoma: 3, Astrocitoma: 10 y 17 Ganancia de ejemplares del par 7 (80%) Prdida del cromosoma 10 (60%) Alteraciones estructurales del cromosoma 22 Inactivacin de un gen oncosupresor? Localizado en el brazo corto del cromosoma 17ASPECTOS INMUNOLOGICOS: Se ha sealado que la infiltracin linfocitaria de los gliomas malignos, puede indicar una mayor respuesta inmunolgica del husped frente a la neoplasia y asociarse a una mayor sobrevida Se conoce tambin que los pacientes con gliomas malignos, presentan una disminucin de la actividad natural killer en las clulas mononucleares de sangre perifrica, sin que esto sea debido a un menor numero de clulas NK circulantes ( Linfocitos granulares grandes) capaces de dar respuesta citotxica frente a clulas tumorales sin necesidad de sensibilizacin previa. Esto ha originado protocolos de Inmunoterapia que pretender restaurar la capacidad Inmunolgica alterada: Interfern.- Activacin de clulas linfoides, Interleuquina 2.- capaz de generar in Vitro clulas LAK con actividad anti tumoralCLASIFICACION:

CLASIFICACIN. OMS 2007:1. Tumores neuroepiteliales.2. Tumores de las meninges.3. Tumores de los nervios craneales y raqudeos.4. Tumores hematopoyticos y linfomas.5. Tumores de clulas germinales.6. Tumores del rea sellar.7. Metstasis.

TUMORES CEREBRALES MAS FRECUENTES: Gliomas 45%, Meningiomas 15%, Metstasis 15%, Neurinomas 8%, Adenomas 8%, Otros 9%CLINICA:

SNDROME DE HIPERTENSIN INTRACRANEANAConsecuencias finales: Isquemia, Dao mecnicoPIC > 15 mmHgEl riesgo de lesin cerebral inducida por HEC depende de la causa, agudeza de instalacin, severidad y duracin de la elevacin.LEY DE MONRO-KELLIE

MECANISMOS COMPENSATORIOS

Desplazamiento de LCR a el ESA espinal Reduccin del volumen sanguneo cerebral Herniacin cerebral

CLASIFICACIN FISIOPATOLOGCA: Aumento del tejido cerebral, Aumento del VSC, Aumento del LCR, Aumento del espacio intersticialHERNIAS ENCEFLICAS: Transtentorial Descendente, Bilateral o del diencefalo y tronco cerebral, Unilateral o del Uncus Temporal, Subfalcial o del cngulo, Transtentorial ascendente o del lbulo anterior del cerebelo, Transforaminal o de las amgdalas cerebelosasCLINICA FASE COMPESADA: Cefalea, Nuseas y Vmitos, Diplopa, Edema de papilaFASE DESCOMPENSADA:

MONITORIZACIN DE LA PIC

TRATAMIENTO MEDICO: MEDIDAS GENERALES: Mantener la Euvolemia Mantener PVC entre 8-12 cmH20 Evitar valores elevados de PEEP Cabecera elevada de 25 30 Mantener disponibilidad de oxigeno adecuado HCTO > 30% y saturacin de O2 > 90% Mantener sedacin y analgesia Aspiracin de secreciones traqueales Relajacin muscular Mantener la normotermia Profilaxis de las convulsiones. Control estricto de alteraciones metabolicas 1. REDUCCIN DEL EDEMA Y DEL VOLUMEN DEL FLUIDO INTERSTICIAL. MANITOL. Alcohol derivado del carbohidrato manosa. Metabolismo renal. Vida media de 15 minutos. Requiere la presencia de un gradiente osmtico intactoEfectos: Osmtico, Cambios en la reologia sangunea, alteraciones en el tono vascular, Disminuye el VSC, Aumenta el volumen minuto cardiaco, Depurador de radicales libres de O2 , Aumenta la tasa de reabsorcin del LCR, Efecto diurticoDosis: 0.25 a 1 g/kg peso en infusin endovenosa cada 4 horasEfectos colaterales: Hipotensin arterial, ICC, IRA, Desequilibrios HE, Fenmeno de rebote2. REDUCCIN DEL VOLUMEN DE SANGRE INTRAVASCULAR. HIPERVENTILACION Ampliamente difundida Vasoconstriccin de las arteriolas intracraneanas en respuesta a la disminucin de la PCO2 provocando disminucin de la PIC Manejo en UCI con sistemas que permitan cuantificar la oximetra cerebral2. REDUCCIN DEL VOLUMEN DE SANGRE INTRAVASCULAR. BARBITURICOSEfectos: Reduccin del CMO2, FSC, VSC PIC Aumenta la tolerancia del cerebro a la perfusin disminuida Inhiben la peroxidacion lipidicaEfectos Adversos: Hipotensin Arterial InfeccionesLos ms usados son el Pentobarbital y el Tiopental Tiopental comienzo de accin en segundos Sufre redistribucin en la grasa y msculos

Dosis de carga de Tiopental 5mg/kg EV a pasar en 10 min, mantenimiento 3-5 mg/Kg/hora. Dosis bajas miosis, altas midriasis y suprimen el reflejo pupilar Destete debe ser lentoPROPOFOL Tiene efectos sobre la actividad elctrica cerebral Alteracin dosis dependiente Efecto adversos : Hipotensin arterial, infecciones Ventajas: rpida penetracin al SNC, y rpida eliminacin. Dosis Sedantes 0,1-0,3 mg/kg en bolo EV (carga), Mantenimiento 0,6-6 mg/kg hora en infusin EV2. REDUCCIN DEL VOLUMEN DE SANGRE INTRAVASCULAR. HIPOTERMIA: Dr. Peter Safar logro definir el rango de hipotermia en el que se obtenan la mejor proteccin cerebral con los menos cambios hemodinmicos en 32-343. REDUCCIN DEL VOLUMEN DE LCR: Mtodo efectivo para reducir la PIC en los px con TEC, El drenaje se puede realizar mediante: Ventriculostomia, Permite la medicin de la PIC y la remocin de LCR4. AUMENTO DEL CONTINENTE: Hemicraniectomia Descompresiva con Plstica de DuramadreTRAUMA RAQUIMEDULR:Es todo dao de la Mdula Espinal, races o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte la columna vertebral. La incidencia de los TRM en la poblacin civil de USA es de 50 casos/milln/ao. Lo que promedia unas 14.000 personas en silla de ruedas cada ao

Causas de TRM: Accidentes de trnsito: 50%, Cadas: 30%, Accidentes deportivos, Agresiones

Causas: Accidentes automovilsticos 44% laborales 14% deportivos 9% Agresiones 5% Otros 29%

LESIN PRIMARIA: Dao mecnico que se produce como consecuencia del impacto o trauma sobre la mdula y de compresin medular persistente por lesiones que ocupan el canal raquideo LESIN SECUNDARIA: Alteraciones bioqumicas y vasculares desencadenadas por la lesin primaria, las cuales tiene como resultado la muerte celular.CAMBIOS ANTOMICOS: edema local, CAMBIOS VASCULARES: Alteraciones de la micro circulacin: Aumento transitorio de la T.A, Hipotensin arterial prolongada, Hipo perfusin mdular, Prdida de la auto regulacin

En la sustancia blanca en condiciones normales, el flujo sanguneo medular es de 12 15 ml /100g/min. Posterior al trauma disminuye a 6 7 ml /100g/min.

ATP Trabajo Osmtico: Es necesario para mantener los gradientes inicos intra y extra celular asi como tambien para transportar los diversos elementos en el axoplasma. Trabajo Bio sinttico: Trabajo requerido para la obtencin de lpidos, protenas, ARN, ADN.

TETRAPLEJIA: Lesin de la mdula en regin cervical que compromete las cuatro extremidades PARAPLEJIA: Lesin del cordn espinal en regin torxica lumbar o sacra que solo compromete los dos miembros inferioresSHOCK ESPINAL: Es un estado de transitoria depresin de reflejos fisiolgicos y funciones del cordn por debajo de la lesin. SHOCK NEUROGNICO: Es manifestado por la triada hipotensin, bradicardia e hipotermia. Este tiende a ocurrir en las injurias sobre T6, secundaria a la disrupcin de la cadena simptica (T1-L2) prevaleciendo un tono vagal: < resistencia vascular, vaso dilatacinDISREFLEXIA AUTONMICA: Es una disfuncin del sistema nervioso autnomo. Incluye: hipotensin ortostatica, deterioro del control cardiovascular, hay un incremento de la actividad del simptico, con espasmo y estrechamiento de vasos sanguneos que causan una elevacin de la TA.LAS TRES FORMAS MAS COMUNES DE LESION MEDULAR SON: -Destruccin directa por el trauma -Compresin por fragmentos seos, hematomas o material discal. -Isquemia por dao o disfuncin de arterias espinalesATENCION PREHOSPITALARIA: EVALUACIN, RESUCITACION, INMOVILIZACION, RESCATE, TRASLADO Garantizar adecuada oxigenacin Estabilizacin hemodinmica Tomar va central SNG Sonda vesical Laboratorio - tipiaje Examen fsico integral Valoracin neurolgica Rx, TAC, RNMTRATAMIENTO MEDICO: Esteroides, Diurticos, Sedantes, Antidepresivos, Protectores gstricos, AnalgsicosMetil prednisolona: Dosis inicial: 30 mg/Kg E.V en 1 hora. Dosis mantenimiento: 5.4 mg/Kg/hora (pasar en 23 horas)TRATAMIENTO QUIRURGICO: ALINEACION, DESCOMPRESION, ESTABILIZACIONCOMPLICACIONES DIGESTIVAS: -leo paraltico -Dilatacin aguda de estomago -Ulcera pptica -Obstruccin intestinalRESPIRATORIAS: Parlisis msculos respiratorios, Disminucin reflejo tusgeno, -Bronco aspiracin, Paro respiratorioVASCULARES: Trombosis venosa profunda -Trombo embolismo pulmonar, Edema gravitacionalCUIDADOS:Prevencin de problemas respiratorios: Intubacin, Secreciones bronquiales, Cambio de decbito, Aspiraciones traqueo-bronquiales, Nebulizacin con oxgeno hmedo, Drenaje postural, Evaluar la frecuencia respiratoria, Controlar los parmetros respiratorios por medio de gasometras, Controlar la diuresis y la perfusin del tejido, la falta de oxigeno produce la disminucin del filtrado renal y de la circulacin en las extremidades, Administrar oxigeno por medio de cnula nasal, Evaluar la capacidad de la tos y ensear a utilizar los msculos accesrios. Aspirar secreciones cuando sea necesario, Realizar auscultacin pulmonar regularmente.Prevencin de problemas respiratorios: Neumona: Signos vitales, Temperatura, TaquicardiaCARDIOVASCULARES: Control de signos Vitales en busca de signos de alteraciones cardiacas, Respuestas vegetativas incontroladas, Bradicardia, Hipotensin y disminucin del gasto cardiacoALIMENTACION: La dieta debe ser rica en protena. Es importante alimentarse en horarios establecidos por lo menos de 3 en 3 horas Es saludable que mastique bien los alimentos. Sentarse a la mesa y mantener un ambiente tranquilo durante la comida Suprima los alimentos muy condimentados y especiados Evitar la ingestin excesiva de frituras, pastas y dulce.HIDRATACION: El cuerpo humano est constituido por un 60% de agua, El organismo funcione adecuadamente, Corazn bombee mejor la sangre, Los msculos reciben la energa, Los riones trabajan ms regularmenteComplicaciones Digestivas: Disminucin o abolicin del peristaltismo intestinalPOSIBLE COMPLICACION: Ileo paraltico, Buscar signos de Ileo paraltico, Realizar auscultacin intestinal, Vigilar distensin Abdominal, Estreimiento: Controlar si se produce evacuacin intestinal y caractersticas de la misma. Administracin de enemas, Eliminacin manual de heces. Hemorragia Digestiva: Buscar signos y sntomas de hemorragia gastrointestinal, Controlar la aparicin de nauseas y vmitos, Controlar la aparicin de hematemesis, Administracin de protectores gstricos, Control de signos Vitales que nos indican la presencia de Shock.RETENCIN URINARIA: Buscar signos y sntomas de retencin urinaria (Distensin vesical, disminucin de la diuresis, cefaleas, nauseas, escalofros ), Realizacin de balance de ingesta /diuresis, Realizacin de analticas de orina y sangre para conocer el estado renal. Infeccin Urinaria: Vigilar la aparicin de signos y sntomas que nos indiquen infeccin urinaria, Observar la presencia de Polaquiuria, espasmos musculares, Realizacin de analtica y cultivo de orina, Realizacin de analtica de sangre ( Leucocitosis).COMPLICACIONES VASCULARES: Tromboflebitis: Vigilar la aparicin de signos y sntomas de Tromboflebitis, Administracin de anticoagulantes o antiagregantes