HISTORIA CLNICAFecha de Ingreso: 05/05/15 Hora: 5,30 pm Fecha de Examen: 11/05/15 Hora: 10:30 a.m.Informante: El mismo paciente, confiabilidad media.ANAMNESIS1. FILIACIN: Nombre y Apellidos: Garca Evangelista Esteban Edad: 25 aos Estado civil: Soltero Ocupacin: Granjero Grado de Instruccin: Primaria Completa Procedencia: Carabamba (Julcan) Lugar y fecha de nacimiento: Carabamba 05/02/ 1990 Domicilio actual: Manuel Arvalo III Etapa Religin: Catlica2. PERFIL DEL PACIENTEHbitos alimenticios:Desayuno: 1 taza de avena + 2 panes con huevo frito Almuerzo: 1 plato de sopa de fideos + 1 plato de arroz y menestra con guiso de pollo Cena: 1 taza de avena + 3 panes con huevo fritoRefiere que en el transcurso del da consume aproximadamente 1 litro de agua.Hbitos nocivos: niega consumo de medicamentos , niega consumo de bebidas alcohlicas en exceso, niega consumo de tabaco, cocana u otras drogas, no asiste a bailes ni reuniones sociales.Da Rutinario: Se levanta a las 7 am, se asea, y toma su desayuno a las 8 am, se dirige a trabajar a la granja (cra cuyes, codornices) donde labora hasta las 1,30 pm, regresa a su casa, almuerza, a las 2 pm y luego vuelve a trabajar a la granja hasta las 8.30 pm, cena a las 9 pm, vuelve a terminar con algunos pendientes de su trabajo y se va a dormir a las 11pm.Datos Biogrficos: Naci en Carabamba el 05 /02/1990, tuvo una infancia tranquila, vivi junto a su madre y hermanos, estudio su primaria en un colegio de la localidad, pero luego tuvo que dedicarse a trabajar en el campo, cosechando papas, para ayudar al sustento de su hogar. Hace un ao viaja a Trujillo por motivos de trabajo.3. MOLESTIA PRINCIPAL: Convulsiones tnico clnicasTE: 5 mesesFI: InsidiosoC: Progresivo5 m.a.i Paciente presento por 1 vez convulsiones tnico clnicas generalizada de duracin de 20 minutos, con prdida de la conciencia, no relajacin de esfnteres, con aura visual, posteriormente presenta bruscamente cefalea Holocraneana de intensidad 8/10, tipo pesantez que calma con transcurso de tiempo sin medicacin.3 m.a.i vuelve a presentar el mismo episodio con las mismas caractersticas mencionadas.1 m.a.i Sufre cada en su trabajo, cayendo de espalda y golpendose la cabeza, con prdida de la conciencia, luego de la cada familia nota cambios en el comportamiento mostrndose agresivo, y al caminar arrasta la pierna. 6 d.a.i presento la 3 convulsin tnico clnico con las mismas caractersticas mencionadas, pero con una duracin de 15 minutos, posterior a la convulsin, no reconoce a nadie ni puede hablar, asociado a rigidez de todo el cuerpo que dura aproximadamente 45 minutos y posteriormente presenta disminucin de la sensibilidad en hemicuerpo izquierdo . Estos episodios se han repetido a diario desde este ltimo episodio. 2d.a.i Es llevado al CS en donde le administran medicament (no recuerda el nombre) y en donde le indican TAC cerebral S/C, luego es llevado a su casa donde nuevamente convulsiona.1 d.a.i (07/05/15) Regresa a CS con resultados de la TAC donde informan: masa qustica frontal derecha con marcado edema vasognico asociado y efecto de masa D/proceso neoproliferativo (Gliobastoma entre posibilidades) y es referido al HBT por Emergencia.En el primer da de hospitalizacin: el paciente refiri que presentaba mareos y cefalea durante la marcha y dificultad para movilizar el miembro superior izquierdo. En el examen neurolgico se encontr: paciente OTEP con puntaje 15 en la ECG, signos menngeos ausentes, fuerza muscular de 1/5 segn la escala del Medica Research Counsil (MRC) en hemicuerpo izquierdo y 2/5 en MM.II. y reflejos osteotendinosos aumentados en MM.II 3+ Recibi de tratamiento: Manitol 20% 1000 cc EV. C/ 4 h; Fenitoina 100 mg 1 amp EV. C/ 8h; Diazepam 50 mg 1 amp. EV.En el segundo da de hospitalizacin: el paciente refiri que durante la noche present cefalea que le impeda conciliar el sueo. El examen neurolgico no tuvo cambios. Y se hizo una interconsulta a Medicina Fsica y Rehabilitacin: Recibi de tratamiento: Diazepam 50 mg 1 amp EV. en crisis de convulsiones, Manitol 20% 1000 cc EV c/ 4 h, Fenitoina 100 mg 1 amp EV c/48h, Dexametasona 4 mg 1 amp EV c/6h.En el tercer da de hospitalizacin: el paciente refiri no tener molestias. En el examen neurolgico se encontr: fuerza muscular de 4/5 en miembro superior izquierdo y fuerza conservada en dems extremidades, lo dems normal. Recibi de tratamiento: Diazepam 50 mg 1 amp EV. en crisis de convulsiones, Manitol 20% 1000 cc EV c/ 4 h, Fenitoina 100 mg 1 amp EV c/48h, Dexametasona 4 mg 1 amp EV c/6h. La interconsulta a Medicina Fsica y Rehabilitacin todava est pendiente.Funciones biolgicas: Apetito: DisminuidoSed: conservada. Orina: sin alteracionesDeposiciones: sin alteracionesSueo: Aumentado Peso: Prdida de peso de 3 kilos en el ltimo mes4. ANTECEDENTES PATOLGICOS:No intervenciones quirrgicas ni hospitalizaciones previas.Niega DM, TBC, Asma.No es alrgica a medicamentos No refiere transfusiones sanguneas.5. ANTECEDENTES FAMILIARES: Refiere a familiares referidos como sanosEXAMEN FSICO1. SIGNOS VITALESTemperatura axilar: 36.6CFrecuencia respiratoria: 19 minuto.Presin arterial en decbito supino en brazo derecho: 110/70 mmHg.SatO2: 96%2. EXAMEN GENERALApreciacin general: Paciente varn que aparenta regular estado general, regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin. Actitud en decbito supino preferencial, a 30 grados. Regular higiene personal. Orientado en persona, pero no en tiempo y espacio. Colaborador al examen. Respirando espontneamente. Con va perifrica permeable en brazo izquierdoPiel y anexos:Piel: normotrmica, hmeda y delgada. Textura suave y uniforme. Turgencia y elasticidad conservadas. Pelo: color negro, largo, grueso, de textura suave, con buena implantacin y regular higiene. La piel del cuero cabelludo se aprecia delgada, hmeda y sin lesiones. Escasa distribucin del vello en superficie corporal. Uas: largas de bordes regulares y con regular higiene. Placas trasparentes, superficie lisa y de consistencia dura. Lecho ungeal rosado y llenado capilar de 2. ngulo de la base ungeal de 160 grados.Tejido celular subcutneo: regular cantidad, no edemas.Ganglios linfticos: no se palpan adenomegalias.3. EXAMEN REGIONALCabeza: se mantiene central. Crneo normocfalo, simtrico con respecto al tronco, liso y sin deformidades ni cicatrices. Cabello teido negro-rojizo, grueso y liso. Cara: Rasgos faciales simtricos. Ojos: Cejas simtricas de regular cantidad de vello y distribucin homognea. Prpados simtricos, sin dolor a la presin, con apertura palpebral conservada y prpados superiores por encima de limbo. Pestaas de regular cantidad, largas y risadas. Conjuntivas palpebrales rosadas, esclerticas blancas, crnea transparente. Iris de color marrn claro. Reflejo corneal presente. Pupilas isocricas, redondas, centrales, con bordes regulares y con dimetro pupilar de 3mm. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Agudeza visual conservada. Campo visual, movimientos oculares y visin de colores conservados.Nariz: fosas nasales simtricas y tabique nasal ubicado en la lnea media. No se evidencia aleteo nasal. Fosas nasales permeables. Cavidad nasal no examinada. No dolor a la palpacin de senos paranasales ni frontales.Boca: labios delgados, rosados. Mucosa bucal rosada, hmeda y sin lesiones. Lengua y vula centrales. Faringe sin lesiones y amgdalas no visibles.Odos: ubicados a ambos lados de la cabeza, de orientacin hacia arriba y atrs. Simtricos en posicin, forma y tamao. No se evidencia lesiones ni secreciones en pabelln auricular y en conducto auditivo externo. Audicin conservada mediante la prueba de la voz hablada y susurrada. Membrana timpnica no explorada por falta de equipo.Cuello: Cilndrico. A la inspeccin, simetra de msculos esternocleidomastoideos y trapecios, no se evidencia distensin ni pulsaciones de vasos yugulares ni carotideos. No empleo de musculatura accesoria. Trquea central. A la palpacin no se palpan ganglios ni se evidencia dolor. Movimientos conservados.Trax: a la inspeccin no presenta cicatrices ni masas. Constitucin longilnea. Trax de forma cilndrico, con dimetro transversal mayor que el anteroposterior. No se evidencia dolor a la palpacin. A la percusin reas de matidez heptica y cardaca conservadas. No se evidencia tiraje.Aparato respiratorio: Respiracin espontnea y rtmica. Respiracin de costal, con una FR de 19 minuto. A la palpacin, frmitos vocales conservados. A la percusin resonancia conservada. A la auscultacin presenta buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.Aparato cardiovascular: Choque de punta no visible ni palpable. A la auscultacin de focos cardacos, ruidos de baja intensidad, rtmicos y con una frecuencia cardiaca de 81 latidos por minuto. Pulsos perifricos palpables, rtmicos y sincrnicos con pulso carotideo. No se auscultan ruidos agregados.Abdomen: a la inspeccin abdomen plano, con cicatriz umbilical invertida. Blando, depresible. Sin presencia de tumoraciones o herniaciones. A la auscultacin ruidos hidroareos conservados con una frecuencia de 14 ruidos por minuto. No se auscultan soplos ni frotes heptico ni esplnico. A la percusin, timpanismo conservado. Matidez heptica presente con una altura de 10 cm. No se palpa hgado ni bazo. No se evidencia dolor a la palpacin. Recto y genitales: no explorados.Sistema msculo-esqueltico: Movimientos pasivos conservados. Tono muscular, trofismo y fuerza muscular conservadas. No presenta dolor a la palpacin de toda la superficie corporal.Examen neurolgicoEstado de conciencia: orientado en persona, pero no en tiempo y espacio. ECG: 15 puntos (AO: 4 RV: 4 RM: 6).Facies: simtrica.Actitud: decbito supino preferencial.Marcha y bipedestacin: no evaluadas.Funcin motora:Voluntaria: movimientos de miembros inferior y superior derechos conservados. Movimientos de miembros superior e inferior izquierdos disminuidos.Involuntaria: ROT conservados. Resistencia al movimiento pasivo disminuido en miembros superior e inferior izquierdos.Movimientos involuntarios: ausentes.Coordinacin: conservada.Funcin sensitiva: sensibilidad profunda y superficial ausente en hemicuerpo izquierdo, pero conservada en hemicuerpo derecho.Nervios craneales: Olfatorio: no evaluado.ptico: Pupilas isocricas, reflejo fotomotor y consensual presentes. Motor ocular comn, pattico, motor ocular externo: movimientos de ambos globos oculares y de los prpados conservados.Trigmino: movimiento de msculos masticatorios conservados. Sensibilidad facial presente.Facial: movimientos de msculos faciales conservados evaluados durante el llanto.Auditivo: reacciona al sonido fuerte.Glosofarngeo y neumogstrico: movimientos de la vula, faringe y fonacin conservados, evaluados durante deglucin.Espinal: movilidad conservada del esternocleidomastoideo y trapecio.Hipogloso: movilidad conservada de la lengua.Signos menngeos: ausentes.Funciones cerebrales superiores: conservadas.EXAMENES AUXILIARESEXAMEN DE ORINA FSICOColor: amarillo pajizo.Aspecto: turbio.Densidad: 1010pH: 7 SEDIMENTO URINARIOClulas epiteliales escasas.Leucocitos: 0.Fosfatos amorfos.Hemates: 0-1 x campo.No grmenes. AGA (09-05-2015)FiO2:21%pH: 7.438.pCO2: 29.5 mmHg.pO2: 141 mmHg.SatO2:999%Hto: 33%Hb: 10.9 g/dL.Na+: 143.7 mmol/LK+:3.15 mmol/LHCO3: 20.2 mmol/LGap: 15.5 mmol/LpO2/FiO2: 671.6 mmHg. HEMOGRAMAWBC: 7.48*103/ulRBC: 4.147*106/uldLHb: 12.1 g/dLNeutrfilos: 86%Eosinofilos: 0%Basfilos: 0%Monocitos: 1%Linfocitos: 13% TEM cerebral S/CMasa qustica frontal derecha con marcado edema vasognico asociado y efecto de masa. D/ proceso neoproliferativo (glioblastoma entre otras posibilidades).

BASE DE DATOS1. Sexo: masculino2. Edad: 25 aos3. Ocupacin: granjero4. Procedencia: Carabamba (Julcn)5. Molestia principal: Convulsiones tnico clnicasTiempo de enfermedad: 5 mesesForma de inicio: insidiosoCurso: progresivo6. Primera convulsin: hace 5 mesesTipo: tnico clnica generalizadaDuracin: 20 minutosSntomas acompaantes: Aura visual Cefalea: inicio, brusco; localizacin, holocraneana; intensidad, 8/10; calidad: pesantez; calma con transcurso de tiempo sin medicacin.Signos y sntomas pertinentes negativos: no relajacin de esfnteres7. Segunda convulsin: hace 3 mesesMismas caractersticas que la primera8. Hace 1 mes: accidente laboral donde cae de espalda y se golpea la cabeza. Hay prdida de consciencia, cambios en el comportamiento (agresivo) y marcha espstica.9. Tercera convulsin: 6 das antes del ingresoMismas caractersticas y una duracin de 15 minutos.Frecuencia: a diarioSntomas acompaantes: No reconocimiento de personas Afasia Rigidez de todo el cuerpo de una duracin de 45 minutos Disminucin de la sensibilidad en hemicuerpo izquierdo10. TAC cerebral: masa qustica frontal derecha con marcado edema vasognico asociado y efecto de masa D/proceso neoproliferativo (Gliobastoma entre posibilidades) y es referido al HBT por Emergencia.11. Fuerza muscular de 1/5 segn la escala del Medica Research Counsil (MRC) en hemicuerpo izquierdo y 2/5 en MM.II (09/05/15)12. Reflejos osteotendinosos aumentados en MM.II 3+ (09/05/15)13. Fuerza muscular de 4/5 en miembro superior izquierdo y fuerza conservada en dems extremidades (11/05/15)14. Prdida de peso de 3 kilos en el ltimo mes15. Orientado en persona, pero no en tiempo y espacio (08/05/15).16. Masa qustica frontal derecha con marcado edema vasognico asociado y efecto de masa. D/ proceso neoproliferativo (glioblastoma entre otras posibilidades) (07/05/15)PROBLEMAS DE SALUD1. Status epilptico convulsivo generalizado tnico-clnico (6,7,9).2. Lesin cerebral tipo qustica en regin parietal derecho con edema vasognico (16).3. Hemiplejia izquierda a predominio crural (11,13).HIPTESIS DIAGNSTICASProblema 1:1. Status epilptico convulsivo generalizado tnico clnico secundario a neurocisticercosis.2. Status epilptico convulsivo generalizado tnico clnico idiopticoProblema 2:1. Neurocisticercosis en estado vesculo coloidal2. Tuberculoma3. Toxoplasmosis4. Neurosfilis5. Hidatidosis6. Neoplasias primarias o secundarias cerebralesProblema 3:1. Secundaria a Neurocisticercosis en parnquima en la regin parietal derecho.