neumonia
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NEUMONÍAS
NEUMONÍA
Infección de los alveolos, vías aéreas distales y el intersticiode los pulmones.
VIAS DE INFECCION:• Microaspiración de secreciones bucofaríngeas colonizadas
por microorganismos patógenos.• Aspiración macroscópica (anaerobios, bacilos gram -)• Aerosolización• Vía hematógena• Diseminación contigua
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Es el proceso infeccioso que afecta alparénquima pulmonar y los espacios alveolaresen una persona no hospitalizada o en aquellospacientes hospitalizados dentro de las 24-48horas siguientes a su ingreso, acompañados designos y síntomas característicos junto con uninfiltrado radiográfico.
Son criterios excluyentes:
Pacientes inmunocomprometidos
Neumonía por aspiración
Pacientes internados en residencias o asilos
Neumonía nosocomial: Pacientes con fibrosisquística o tuberculosis.
Epidemiologia
Su incidencia es de 7-15 casos por 1.000adultos/año.
A pesar de la utilización deantibióticos, continúa siendo causa importantede morbimortalidad
En los países desarrollados, es la quinta o sextacausa de muerte, pero la primera de origeninfeccioso.
Etiología
Patógenos “comunes”: S.Pneumoniae, MycoplasmaPneumoniae, Clamydia pneumoniae, Coxiellaburnetti, Clamydia Psittacci y virusrespiratorios.
Patógenos “no habituales”: LegionellaPneumophila, Haemophilusinfluenzae, Enterobacterias, flora saprofitabucal, Moraxella Catarrhalis, S. Aureus.
Fisiopatología
La consolidación alveolar en la neumoníalobular provoca, durante las primeras 48 h deevolución, zonas de parénquima pulmonarperfundidas pero no ventiladas (shunt) y, portanto, hipoxemia.
Puede aparecer hiperventilación secundaria yalcalosis respiratoria.
Es muy rara la hipercapnia en lasneumonías, excepto en pacientes conenfermedad pulmonar preexistente.
Manifestaciones Clínicas
Síntomas mas típicos: fiebre, tos (productivao no), dolor torácico pleurítico, sensacióndistérmica o escalofríos, disnea.
Síntomas frecuentes:cefalea, nauseas, vómitos, diarrea, fatiga, confusión.
Exploración Física
Taquipnea
Matidez a la percusión
Aumento del frémito táctil y vocal
Egofonía
Pectoriloquia áfona
Estertores
Roce pleural
FR > 30/minuto
Radiografía de tórax: fundamental.Permite confirmar presencia ylocalización, extensión, compromisopleural, cavitación o compromisoganglionar, presencia de una condiciónpreexistente y valorar respuesta al tratamiento.Cerca del 25 al 30% de pacientes con radiologíade neumonía el examen físico es normal.Patrón alveolar (S. Penumoniae, K.Pneumonaie), bronconeumónico (H.Influenzae, S. Aureus y bacilos aerobios G(-)) eintersticial (virus, chlamydia, mycoplasma ylegionella).
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Laboratorio: en neumonía típica leucocitos>10000/mm3 (70%), en neumonía atípicaleucocitos levemente elevados pero < 10000(75%).
Toracocentesis: el 30-40% tiene derramepleural asociado.
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Broncoscopia: se reserva en neumoníasseveras y/o con curso clínico desfavorable.
Biopsia pulmonar a cielo abierto: en pacienteinmunocomprometido con infiltradospulmonares y rápido deterioro clínicoradiológico y en quien otros métodos no hanpermito llegar al diagnóstico.
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Diagnóstico etiológico
El estudio microbiológico de muestras de fácilobtención (esputo, sangre, orina) o lasexploraciones complementarias habitualessólo permiten el diagnóstico etiológico de untercio de las NEH, por lo que en ocasiones serequieren exploraciones complementariasinvasivas.
Diagnóstico Diferencial
Tratamiento
La elección del tratamiento empírico másadecuado depende de:
a. Sospecha etiológica
b. Factores de riesgo del paciente
c. Situación clínica (hallazgos clínicos de gravedad)
d. Distribución geográfica de resistencias aantibióticos de los principales gérmenesimplicados.
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO, SEGÚN GRUPOS DE RIESGO
GRUPO DE RIESGO
ELECCION DURACION
GRUPO I-II Telitromicina:800mg/24hs, vo Levofloxacino:500mg/24hs, vo Moxifloxacino:400mg/24hs, vo
7.10 dias
GRUPO III Levofloxacino:500mg/24hs, ev/vo Telitromicina:800mg/24hs, vo Moxifloxacino:400mg/24hs, vo
Administrar ev, preferentemente, y despues remitir al domicilio con antibitico oral(misma pauta Grupo I, por 7-10 dias
GRUPO IV-V (Hospitalizados)
Levofloxacino:500mg/24,ev/vo Cefotaxima:1-2grs/6-8hs.ev ó Cefriazona: 1-2grs/24hs,ev/im ó Cefepime: 1-2grs/8hs,ev + Macrolido (azitromicina, claritromicina)
> O = 10 dias
Ingresados a UCI Cefotaxima o Cefepime + Levofloxacino:500mgs/12-24hs,ev
> o = qo dias
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SEGÚN EL GERMEN
GERMEN ELECCION ALTERNATIVA
S. pneumoniae Penicilia Eritromicina-claritromicina
-restencia intermedia Vancomicina Ceftriaxona-ceftazidima
-resitencia alta Vancomincina
S. auresus Metcilina, oxacilina, dicloxacilina
Vancomicina
M. catarrhalis Betaláctamicos, con inhibidores de TMP-SFX
Betalactamasas Claritromicina.
K. pneumoniae Cefalosporina 3 Cefalosporina de 1 o 2 +
aminoglicósido
Otros Gram neg. Cefalosporina de 3 + aminoglic. Imipenen
Fluoroquinolonas
M. pneumoniae Macrólido Tetraciclina
Legionella Macrólido Ciprofloxacino
H. influenzae Betaláctamicos Cefuroxima
con inhibidores de TMP-SFX, claritromicina
betalactamasas.
Todo paciente con Neumonía debe serreevaluado clínicamente en 48-72 horas (eltratamiento antibiótico no debe sermodificado en dicho período a no ser queexista empeoramiento importante o existandatos microbiológicos de sensibilidad aantibióticos que así lo indiquen).
NEUMONIA HOSPITALARIA
Es la infección del tracto respiratorio bajo que sepresenta en pacientes después de 48 horas deestancia en un hospital con aparición oprogresión de infiltrado alveolares y presenciade dos de los siguientes hallazgos:fiebre, leucocitosis y secrecionestraqueobronquiales purulentas o hasta diez díastras el alta .
Ocupa el segundo lugar en orden defrecuencia, dentro de las infeccionesnosocomiales y constituye la principal causa demuerte por infecciones adquiridas en elhospital, con variaciones institucionales.
En pacientes hospitalizados en la unidades decuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 vecesmás frecuentes que en otras áreas del Hospital
En aquellos con ventilación mecánica, laincidencia oscila entre 9 y 68 %, con unamortalidad que va de 33 a 71%.
Patogenia
• En la patogénesis de las NN, la colonizaciónde la O-F y del tracto G-I, por los agentespatógenos usuales de las institucionesasistenciales, es requisito indispensableprevio al desarrollo de las NN.
• Otras vías de acceso a esta infección, son labacteriemias, inoculación e inhalación
Factores de riesgo
Hospitalización prolongada. Ventilación mecánica. Resucitación cardiopulmonar. Drogas:
sedantes, corticoides, antibióticos, antiácidos Inmunosupresión. Co-morbilidad: EPOC, DM, desnutrición. Edades extremas de la vida. Sondas nasogástricas y orotraqueales.
Exploración Física
Temperatura axilar o rectal elevada
Incremento de las vibraciones vocales
Matidez a la percusión
Estertores crepitantes y soplo tubárico
Deterioro del estado de la conciencia como reflejo de sepsis
Taquipnea con cianosis secundaria al deterioro del intercambio de gases
Distribución etiológica de la neumonía intrahospitalaria
Diagnostico
El diagnóstico debe basarse en la clínica delpaciente, tratando de hacer el diagnósticoetiológico a través de hemocultivos y en aquellossitios donde las condiciones lo permitan, hacerLBA o CBP.
Una tinción de gram, bien interpretada es unprocedimiento orientador .
Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos, obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o por cepillado protegido, sonampliamente aceptadas.
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Tratamiento
En el tratamiento empírico de las NN,debemos tomar en consideración, aspectosrelacionados con el antibiótico:Monoterapia vs. combinación
Huesped
Patrones de Resistencia del hospital
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Tratamiento Empirico
NN NO SEVERA
Carbapenem
Cefalosporinas antipseudomonas
B-lactám. antipseudom+Inh. de BL
Quinolonas con o sin clindamicina
NN SEVERA
Igual que las no severas, añadiendoaminoglicósidos con actividadantipseudomonas.
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Se recomienda que el tratamiento dure entre 14 y 21 dias.
La terapia se cambia de EV a oral cuando:
o Resolución de la fiebre
o Mejoría de la tos y disnea
o No leucocitosis
o Buena absorción GI
NN severas:
Son las que se desarrollan en:
UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y no Invasiva)
Insuficiencia respiratoria
Progresión radiológica rápida o complicada
Sepsis severa
Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria
Insuficiencia renal
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