las micosis sistémicas producidas por hongos verdaderos
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Las micosis sistémicas
producidas por hongos
verdaderos:Paracoccidioidomicosis
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Blastomicosis norteamerica.
Introducción Las infecciones micóticas sistémicas o
profundas, son infecciones por hongos cuya puerta de entrada al cuerpo es habitualmente un sitio profundo como mucosas o un órgano interno como el pulmón, tracto gastrointestinal o los senos paranasales.
Las infecciones sistémicas se clasifican de acuerdo a la capacidad infectiva del hongo en dos grupos:
1. Micosis sistémicas por hongos verdaderos (patógenos primários)
2. Micosis sistémicas oportunistas.
1. Las micosis sistémicasLas micosis sistémicas por patógenos verdaderos, son en
general producidas por hongos dimorfos, lo que significa que el microorganismo puede tener dos formas:
Mohos (con hifas septadas y conidias) y otra forma habitualmente de levadura (en tejidos vivos), y producen infección en huéspedes con situación inmunológica normal.
Las manifestaciones clínicas iniciales pueden variar según el estado subyacente del huésped, y muchas se desarrollan en presencia de un estado de inmunodeficiencia.
Las micosis sistémicas producidas por hongos verdaderos son:Paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis norteamerica.
2. Las micosis oportunistas
Las micosis oportunistas más importantes observadas en los seres humanos son la
candidiasis sistêmica o profunda, aspergilosis diseminada, criptococosis y
la cigomicosis sistémicas.
Las manifestaciones clínicas de las micosis sistémicas oportunistas también son variables, dependiendo del sitio de
entrada del microorganismo y de la enfermedad subyacente.
Paracoccidioimicosis
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Sinonimia:Blastomicosis sudamericana
Blastomicosis brasileñaGranuloma paracoccidioides
Enfermedad de Lutz-SplendoreAlmeida
Blastomicosis latinoamericana.
•Definición•La «paracoccidioidomicosis es una micosis sistémica granulomatosa crónica o subaguda, de evolución aguda, causada por un hongo dimorfo, «Paracoccidioides brasiliensis»
Distribución por edad
•Se ha observado en todas las edades, teniendo mayor incidencia entre los 30 y 50 años.
Distribución por sexo:
•Se presenta con mayor frecuencia en hombres, predominando en una relación de 10:1.
Distribución por raza:
•Se encuentra con mayor frecuencia en los nativos y mestizos que viven en las áreas endémicas.
Distribución por ocupación:
•La PCM es propia de agricultores y campesinos de las áreas endémicas.
Factores de riesgo
•Los principales fuentes para contraer la infección son las actividades agrícolas, en especial en áreas cafetaleras.
Factores predisponentes:
•La mayoría de pacientes con PCM cursan con enfermedades crónicas, especialmente tuberculosis, alcoholismo y desnutrición.
Fuente de infección y hábitat
•La fuente de infección es aún debatida, el Paracoccidioides brasiliensis ha sido aislado pocas veces de la naturaleza.
Puerta de entrada:
•Se discute la puerta de entrada, pero parece la más viable a través de la piel y las mucosas.
El agente etiológico es la PCM. Es un hongo dimorfo dependiente de la temperatura y
nutrientes. Su clasificación
taxonómica es la siguiente:
CLASE : Deuteromyces
SUBCLASE : Hyphomycetidiae
ORDEN : Monilial
FAMILIA : Moniliaceae
GENERO : Paracoccidioides
ESPECIE : Brasiliensis
Presenta dos fases de desarrollo:
(1) Fase filamentos
a
•(Forma micelial, forma infectante), la infección ocurre por inhalación de las partículas infectantes (conidias) producidas por el micelios y luego en los tejidos adopta la forma levaduriforme.•Las colonias se desarrollan lentamente entre 20 – 30 días
(2) Fase levadurifo
rme.
•Se obtiene en los medios de cultivo ricos como gelosa sangre y gelosa chocolate, incubados a 37 oC.•Son limitadas, de aspecto cremoso, rugosas o cerebriformes, de color blanco amarillento.• Las colonias se desarrollan entre 10 y 12 días.
Patogenia
La penetración de las esporas del hongo en el
organismo es pulmonar si la vía es por inhalación, genera
una infección primaria pulmonar (primocontacto) que se caracteriza por dar una reacción inflamatoria aguda, posteriormente se
infectan los ganglios linfáticos regionales (complejo linfático
pulmonar primario
Manifestaciones clínicas
En personas sanas (inmunocompetentes) el hongo puede permanecer inactivo durante un periodo prolongado de tiempo, pero en personas debilitadas, con compromiso de la inmunidad o enfermedad sistémica, puede activar la infección
La PCM se presenta generalmente como enfermedad pulmonar
La forma clínica juvenil compromete principalmente el sistema linfático, con presentación aguda o subaguda; mientras la forma clínica del adulto tiende a ser crónica y afecta principalmente a hombres mayores de 30 años
Clasificación clínica:
1. Forma mucocutánea
DiagnósticoEl diagnóstico de PCM depende de la localización de las lesiones; en vista del marcado polimorfismo clínico y el ataque a numerosos órganos y sistemas, solo puede ser diagnosticado con precisión mediante los exámenes de laboratorio.
El diagnóstico de laboratorio comprende el examen micológico (directo y cultivo), biopsia, pruebas inmunológicas, serología y rayos X.
Se realiza con KOH al 10% o solución de lugol.
Examen
directo:
Los cultivos se realizan en gelosa glucosada de Sabouraud o micosel agar a una temperatura ambiente de 25 a 28 oC.
Cultivo
Tratamiento
•Los principales derivados son el ketoconazol,
itraconazol, fluconazol,saperconazol y el
voriconazol,
Compuestos azólicos:
•Ccomo la sulfadiazina,
sulfametoxipiridazina y sulfametoxazol
Sulfonamidas de eliminación lenta
•Durante muchos años fue el fármaco de
elección, en la actualidad se reserva para los
casos graves.
Anfotericina B.
El tratamiento de la PCM es
usualmente prolongado, en
especial cuando hay diseminación
visceral.
Se considera a los compuestos azólicos como el tratamiento
de elección. De segunda elección
constituyen las sulfamidas.
COCCIDIOIDOMICOSIS
COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis es una micosis sistémica producida por
hongos dimórficos pertenecientes al género Coccidioides.
Coccidioides fue descripto por primera vez por Posadas y
Wernicke en Argentina en 1892
Coccidioides presenta diferentes morfologías en sus fases saprofítica y parasitaria, pero se distingue de otros
patógenos fúngicos por las características morfogénicas únicas de su crecimiento en
el tejido del hospedero.
Etología:
División Ascomycota Clase Euascomycetes Orden Onygenales Familia Onygenaceae Género Coccidioides
Taxonomía de Coccidioides.
Biología La fase micelial o saprofítica de Coccidioides presenta hifas tabicadas que con el
tiempo se transforman en enteroartroconidios de paredes gruesas, alternando con
células vacías de paredes delgadas (disyuntores). Los artroconidios se liberan por un
proceso rexolítico, presentan forma de barril y miden de 2,5 a 4 por 3 a 6 . Retienen
porciones de las paredes de las células disyuntoras, a manera de ornamentos, en las
paredes de los extremos. Esas características les permiten ser arrastrados fácilmente
por el viento.
Cuando los artroconidios son inhalados por el hombre o inoculados en un animal, se
hinchan y se transforman en esférulas multinucleadas. Cuando esas esférulas
maduran el protoplasma se divide por clivaje de la pared formando masas
multinucleadas. Clivajes secundarios y terciarios subdividen los segmentos
protoplásmicos en endosporas uninucleadas. Cuando se completa la formación de
endosporas la pared de la esférula se rompe y las esporas son liberadas en el tejido.
Las endosporas se hinchan y se transforman en esférulas repitiendo el ciclo
reproductivo de la fase parasitaria.
Ciclos de vida saprofítico y parasítico de Coccidioides:
Ecología y distribución geográfica
Coccidioides se encuentra en el
suelo de regiones con determinadas características
climáticas, como altas
temperaturas (26-32 °C en
verano) y precipitaciones anuales de 25
cm en promedio.
El suelo es típicamente alcalino y tiene altos
contenidos de sal.
Este hongo ha
demostrado estar mejor equipado
para sobrevivir en
este ambiente adverso que
otros organismos
que compiten por el mismo
nicho ecológico.
El micelio puede tolerar sequedad pero crece después de llover, y el hongo puede ser aislado más fácilmente del suelo inmediatamente después de la estación lluviosa.
Epidemiologia
Formas clínicas:
La infección inicial por Coccidioides es seguida por la producción de dos enfermedades clínicas muy diferentes:
La primera es una enfermedad asintomática o moderadamente grave, que se resuelve completamente y establece una fuerte inmunidad a la reinfección.
En la segunda, mucho más rara, la infección va seguida de enfermedad progresiva crónica o aguda rápidamente mortal.
Coccidioidomicosis primaria:
Enfermedad pulmonar asintomática.
Enfermedad pulmonar sintomática.
Estos pacientes son los que se convierten
en reactivos a las inyecciones
intradérmicas de coccidioidina, en
ausencia de enfermedad demostrable
Después de la exposición y de un
período de incubación (10 a 16
días), tiene síntomas de resfrío o puede tener enfermedad respiratoria grave.
Coccidioidomicosis secundaria:
•La formación de nódulos es una secuela común de neumonía coccidioidea. •Entre el 2 y el 8 % de las infecciones sintomáticas presentan cavitación crónica residual. •Se considera benigna porque la diseminación es una característica de la infección primaria y rara vez se desarrolla la enfermedad cavitaria crónica.
Enfermedad pulmonar
crónica benigna.
•. Los factores que predisponen a la reactivación y progresión de la coccidioidomicosis persistente son: debilitamiento moderado, desnutrición, edad avanzada y enfermedad pulmonar crónica. •Esta enfermedad progresiva puede tomar varias formas. Puede presentarse como una lesión simple que se extiende en forma local.
Enfermedad pulmonar
progresiva.
•La diseminación de la coccidioidomicosis depende de varios factores. •La exposición excesiva al hongo puede ocasionar diseminación casi inmediata y enfermedad grave rápidamente mortal. •Se produce meningitis aguda, afección de muchos sistemas orgánicos y en forma frecuente, abscesos cutáneos y subcutáneos
Diseminación simple o en
multisistema
Diagnóstico micológico
Las especies de Coccidioides crecen en todos los medios de cultivo usuales, con antibióticos o sin ellos. Los mismos se
incuban a 28 °C.
Artroconidios que alternan con células vacías el la forma micelial de
Coccidioides (450x)
Esférula madura con endosporas. Tinción con hematoxilina y eosina
(500x)
Cultivos
Blastomicosis
Blastomicosis
SINONIMIA
Blastomicosis
Enfermedad de Gilchrist
l Enfermedad de Chicago
Definicion
La blastomicosis norteamericana es una infección micótica sistémica
granulomatosa
y supurativa crónica, causada por un hongo dimorfo
denominado Blastomyces
dermatitides, que afecta primariamente los pulmones,
con formas clínicas diseminadas
que afectan la piel, huesos, sistema nervioso central y
otros órganos
Epidemiologia
•La blastomicosis es endémica en el continente norteamericano. Se extiende desde Canadá, Estados Unidos con ocasionales casos en México y Centro América.
Incidencia
•La incidencia varía según las áreas afectadas, siendo alta en las áreas endémicas. •La incidencia es menos de 1 caso por 100,000 habitantes
Hábitat•El hongo existe en la naturaleza. La mayoría de los lugares donde se ha visto la blastomicosis son áreas de climas templados húmedos, con suelos ricos y ácidos.
Fuente de infección
•La Blastomycosis dermatitidis se ha aislado ocasionalmente del suelo y detritus vegetales; se cree que a partir de estas fuentes se adquiere la enfermedad
Vía de entrada
•La más frecuente es la vía respiratoria por inhalación de las esporas. Se ha descrito también compromiso cutáneo primario por inoculación traumática
Edad•La blastomicosis se ha reportado en todas las edades. El caso de menor edad reportado es un niño de 5 meses y el de mayor edad 84 años6. •La mayor incidencia ocurre entre los 30 y 50 años de edad (promedio cuarta década).
Sexo•La blastomicosis norteamericana se observa con mayor incidencia en el sexo masculino.
Raza•Generalmente no hay predilección racial. Se ha observado mayor susceptibilidad en negros y caucásicos.
Ocupación
•La blastomicosis norteamericana es propia de los trabajadores rurales; agricultores y campesinos
Periodo de incubación
•El periodo de incubación es de aproximadamente 45 días1, casos extremos entre 30 y 100 días, aunque la infección puede ser asintomática
Agente etiológico
El agente etiológico de la blastomicosis norteamericana
es el Blastomyces dermatitidis, un hongo dimorfo
que existe en forma de levadura con yemas en los tejidos y como micelo en el
suelo y la madera. La clasificackión tanoxómica es
la siguiente:
∞Reino Fungi ∞División Ascomycota
∞Clase Euascomycetes
∞Orden Onygenales ∞Familia Onygenaceae ∞Genero Blastomyces ∞Especie dermatitidis.
Patogenia
El organismo del huésped ante la presencia de las conidias desarrolla su
resistencia natural, puede dar una infección abortiva o
subclínica
La vía respiratoria es la primera en afectarse
a través de la inhalación del hongo
Manifestaciones clínicas
(Existen tres formas clínicas de
presentación de la blastomicosis
norteamericana)
•Blastomicosis cutánea primaria•Blastomicosis pulmonar•Blastomicosis diseminada.
Blastomicosis cutánea primaria
Es una forma rara de presentación, se debe a
la inoculación traumática en la piel del hongo.”, con linfangitis
y linfoadenopatía
Después de un tiempo promedio de la
inoculación de 15 a 20 días aparece un área eritematoso indurado, se forma el “chancro o
complejo primario
Blastomicosisnorteamericana pulmonar
La blastomicosis norteamericana
pulmonar está presente en casi todos los casos.
Se presenta clínicamente en forma
muy similar a la tuberculosis y otras
enfermedades micóticas pulmonares.
Es asintomática en casi el 50% de los
pacientes, en otros casos
son subclínicos, y solo del 1 al 5% presenta síntomas banales o
graves, dependiendo del estado inmunológico
del paciente.
Blastomicosis norteamericana
diseminada
La blastomicosis norteamericana
diseminada, es una entidad rara y de mal
pronóstico, se produce por diseminación
hematógena del hongo a partir del foco
pulmonar.
Las manifestaciones cutáneas no tienen una
topografía clínica definida, las lesiones se
observan en los miembros, axilas, cara,
cuello,
Los exámenes de laboratorio incluyen:
El diagnóstico definitivo se
realizamediante la
demostración del hongo de material recolectado para
estudio.
Diagnóstico
• Los hongos pueden detectarse en preparaciones de KOH al 10% o en solución de lugol.
Examen directoBiopsia.
Pruebas inmunológicas
TratamientoLa elección
del tratamiento, así como la dosis y su forma de
administración, dependen
de las manifestaciones clínicas del paciente. Los
fármacos antimicóticos
que se utilizan en el tratamiento
de la blastomicosis norteamerica
na son:
∞Itraconazol∞Ketoconazol∞Posaconazol
Histoplasmosis
HISTOPLASMOSISLa histoplasmosis clásica, es una micosis sistémica descripta en más de 60 países, que afecta al sistema retículoendotelial de personas y animales.
Está producida por el hongo dimórfico termal y nutricional Histoplasma capsulatum var. capsulatum, cuya fase saprofítica filamentosa tiene un hábitat natural en suelo cuevas, minas y edificios deshabitados enriquecidos con excrementos de murciélagos, gallinas, palomas y otras aves.
ETIOLOGIA•División: Ascomycota•Clase: Euascomycetes•Orden: Onygenales•Familia: Onygenaceae•Género: Ajellomyces•Especie: capsulatus
La variedad capsulatum, endémica de América y algunas zonas de África, Asia y
Europa
La variedad duboisii, la cual se ha aislado únicamente en África
La farciminosum, sólo descripta como patógena de caballos y mulas en algunas
zonas de Europa, África y Asia.
Se han descripto tres variedades de H. capsulatum:
FORMAS CLINICAS
Histoplasmosis pulmonar
Histoplasmosis pulmonar primaria
agudaEn pacientes con una histoplasmosis
pulmonar activa, las células levaduriformes de H. capsulatum pueden ser observadas en el examen del esputo dentro de los macrófagos
alveolares
Histoplasmosis cavitaria pulmonar
crónicaEs una infección respiratoria progresiva en
pacientes con una enfermedad pulmonar crónica de base. Estos pacientes son usualmente
fumadores de larga data, masculinos, que han trabajado en zonas endémicas
Histoplasmoma
Es una masa fibrosa creciente que se desarrolla alrededor de un foco curado de infección primaria pulmonar. Durante su fase activa, la lesión original tiene un tamaño de 2 a 4 mm; después se cura por
una encapsulación fibrosa y calcificación.
Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada
Histoplamosis aguda
diseminada:
Esta presentación está casi exclusivamente
limitada a niños y jóvenes. Los pacientes presentan fiebre alta, náuseas, vómitos y
diarrea.
Histoplasmosis diseminada subaguda:
El curso de la enfermedad abarca
meses y los pacientes sufren pérdida de peso y debilidad
general durante este período. Usualmente
sobreviene la infección focal, involucrando el tracto gastrointestinal,
endocarditis, meningitis,
insuficiencia adrenal.
Histoplasmosis diseminada
crónica:
Los pacientes típicamente presentan
síntomas leves con una progresiva
pérdida de peso, fatiga y fiebre intermitente, recurrente, que en
algunos casos puede prolongarse durante
10-20 años.
Histoplasmosis diseminada progresiva:
La infección se caracteriza por una
fiebre progresiva usualmente con
compromiso pulmonar, a pesar que los
síntomas y signos pulmonares son
mínimos.
Localizaciones extrapulmonares como consecuencia de una enfermedad diseminada:
En piel y mucosas En tracto genitourinario
En riñones
En aparato gastrointestinal
En sistema nervioso central
En sistema ocular
DIAGNOSTICOExamen clínicoExámenes de laboratorio
Métodos directos:
BiopsiasLavado bronquioalveolar
EsputoLíquido cefalorraquídeo
Punción de médula ósea, hépatica o esplénica
Sangre entera
Métodos indirectos:
Pruebas inmunológicas
Prueba cutánea
Fijación del complemento
Inmunodifusión
