micosis sistémicas primarias2014 [modo de compatibilidad].pdf

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Elaborado por Clara Ins Snchez Surez Fuente: wikimedia.orgElaborado por Clara Ins Snchez Surez

Se informa el caso de un paciente de sexo

masculino, de 12 aos de edad. El paciente sepresenta con un sndrome febril prolongado,

prdida de peso, hepatoesplenomegalia,adenomegalias cervicales y compromiso en

los huesos y articulaciones de la cinturaescapular. Como componentes de la

severidad del cuadro clnico y la activacin demacrfagos, se encontr hipercalcemia y

fenmeno hemofagoctico.

Elaborado por Clara Ins Snchez Surez

Micosis sistmicas

Sistmicas. Implican la multiplicidad del hongoen los rganos internos del cuerpo.

Primarias. Resulta directamente de unpatgeno en individuos sanos y normales.


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Caractersticas

Grupo Onygenales, Onygenaceae, sensu lato)

Hongos dimrficos

Artroconidia (propgulo infectivo)

Distribucin geogrfica restringida

Afinidad por desechos animales tales como

heces y cido rico


Caractersticas

Infecciones subclnicas

Puerta de entrada pulmonar

Infecciones en pacientes inmunosuprimidos

Localizacin geogrfica especfica

Pruebas intradrmicas

Dx radiogrfico


Micosis sistmicas primarias

Paraccoccidioidomicosis

Histoplasmosis

Blastomicosis

Coccidioidomicosis


Blastomyces dermatitidisColoracin Papanicolaou

Fuente Anaisse, 2009Elaborado por Clara Ins Snchez Surez

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Blastomyces dermatitidis en

Pulmn

Fuente Anaisse, 2009 coloracin HEElaborado por Clara Ins Snchez Surez

Esferula de Coccidioides spp. Coloracin PAS x 500

Fuente Anaisse, 2009Elaborado por Clara Ins Snchez Surez

Fuente Anaisse, 2009

Esferula de Coccidioides spp. Coloracin HE x 500


Esferula Coccidioides spp.de Lavado Broncoalveolar

Fuente Anaisse, 2009 Coloracin de PapanicolauElaborado por Clara Ins Snchez Surez

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PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Blastomicosis sudamericanaBlastomicosis latinoamericanaEnfermedad de Lutz-SplendoreGranuloma paracoccidioidal


Definicin

Micosis de curso subagudo o crnico quecompromete primariamente el pulmn, pero queluego se manifiesta por lesiones en mucosas, piel,ganglios linfticos, suprarrenales y otros rganos.

Formas subclnicas

Presentacin preferencial en varones adultos

Largos perodos de latencia

Esta limitada a ciertas regiones de Amrica Latina


Etiologa

Paracoccidioides brasiliensis

Familia: Onygenacea

Hongo dimrfico

Exgeno

El moho muestra poca o ninguna

esporulacin, pero bajo ciertas circunstanciasproduce conidias, las que son infectantes en

modelos experimentales.


Etiologa

Levaduras: blastoconidias redondeadas uovales, multinucleadas, que se reproducen porgemacin mltiple.

La formacin ms tpica es el "timn de barco

Unigemantes o cadenas cortas deblastoconidias.

4 - 40 presentan una pared refringente

Muestran vacuolas intracitoplsmicas.


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Diferencias estructurales

Levadura

-1,3-glucan (virulencia)

Ncleos y nucleolos bien definidos

Escaso sistema reticuloendotelial

Abundantes mitocondrias

Glicoprotena gp43 Inmunomodulantes

Hongo filamentoso

-1,3-glucan Cuerpos de woronin

asociados

Membrana citoplasmtica, ncleo, retculo endoplasmtico, mitocondrias, vacuolas lipdicas


Cultivo- forma levaduriforme

Fuente: http://content1.eol.org/content/2009/11/25/03/45864_la

rge.jpg


Forma levaduriforme P. brasiliensis

Fuente: http://www.scielo.br/img/fbpe/rimtsp/v39n3/0026i01.gif


Paracocoidioides brasiliensis

(levaduras)

Fuente: http://www.esacademic.com/pictures/eswiki/80/Paraco

ccidioides_brasiliensis_01.jpg

Fuente: http://www.pf.chiba-u.ac.jp/gallery/img/fungi/p/Paracoccidioides_brasiliensi

s_yeast.jpgElaborado por Clara Ins Snchez Surez

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Paracoccidioides brasiliensis

Filamentoso

Fuente: http://botit.botany.wisc.edu/toms_fungi/images/paraco2

.jpg

Fuente: http://www.gefor.4t.com/hongos/paracoccidioidesbrasili

ensis.html


Paraccoccidioides brasiliensis

Fuente Kaminski, 2004


Ciclo de

VidaRadiacin solarPrecipitacin

CompetenciaPredacinTextura del sueloMadriguera de animalesCompuestos qumicos (AluminioIntercambiable)

Fact

ores

se

lect

ivos

Med

io am

bien

tale

s

armadillo

perro Alta TSistema Inmune

Factores

selectivosdel

hospedero

Reproduccin asexual:Diseminacin sistmica

-Latencia-Dispersin geogrfica por migracin del husped

Propagacin vegetativaProduccin de conidias**

Inhalacin de artroconidiasInoculacin de artroconidas por trauma?*

Emergencia de nuevas

variantes del patgenoMuerte del husped y

retorno del P.brasiliensisal medio ambiente como

saprofito

Reproduccin sexual y seleccin

natural por microorganismos fagocticos: Incrementa la frecuencia de variantes con

caracterstica de virulencia*Ruta traumtica aislamientos que no producen conidias** La produccin de conidios parece diferir entre aislamientos de diferentes Especies cripticas

Fuente: Bagagli et al., 2008 Elaborado por Clara Ins Snchez Surez

Factores de virulencia

Componentes de pared celular: -(1,3)-glucano, molculas de adhesin y enzimas(proteinasas, lipasas, fosfolipasas)

GP 43. Antgeno inmunodominante (efectosproteolticos sobre el colgeno, elastina y

casena)

Termotolerancia y dimorfismo

Produccin de Melanina


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Epidemiologa

El nicho ecolgico definitivo no ha sido an

determinado.

Aislado pocas veces de suelos y del bazo dearmadillos de la Amazonia.

El hbitat esta relacionado con colecciones

de agua o con sitios muy hmedos.


Epidemiologa

Distribucin geogrfica: restringida a Amrica

Latina, entre Mxico y Argentina pero sin

abarcar todos los pases comprendidos entre

tales latitudes.

La mayor endemia est en el Brasil (80% de

todos los casos informados), Colombia,

Argentina y Venezuela.


Epidemiologa

Se observa excepcionalmente en niosmenores de 12 aos (3%)

La mayora de los pacientes son adultos entrelos 30 y los 60 aos de edad

El sexo masculino es ms afectado (13:1 o aunmayor) en Colombia 50:1

Las mujeres se infectan por igual pero lograndominar el proceso infeccioso msefectivamente que los hombres (17--estradiol).


Epidemiologa

En el humano, la reactividad drmica a laparacoccidioidina vara desde un 6.0 hasta un50% segn el rea.

Se ha observado la presencia de lesionesresiduales por P. brasiliensis (ndulospulmonares).

Los trabajadores del campo representan el 75%de todos los casos.

Es ms grave en inmigrantes.

4/100 nuevos casos

No tiene carcter marcadamente oportunista


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Implicaciones clnicas

Infeccin. Ausencia de Signos y sntomas

Enfermedad.

Enfermedad regresiva si los sntomas son leves o

autolmitados

Progresiva cuando es clnicamente manifiesta

Aguda o juvenil

Crnica del adulto

Unifocal. Restringida a los pulmones

Multifocal. Diseminacin Mucosas, piel, ganglios linfticos y

glndulas suprarrenales

Forma Residual (Fibrosis). Daos tisularesirreversibles


Patognesis

Puerta de entradaasintomtica

progresiva

Nios y jovenes

subaguda

diseminacin

adultos

Compromiso menor

Lesiones residuales Formas viables Recadas


Inmunidad

Linfocitos B normales

Ig G Ig E

Linfocitos T

Disminuyen en nmero yactividad

severidad Tto se recupera

P. brasiliensis

Fagocitosis

Interleuquinas


Diagnstico

Muestras

Pulmonar localizada. Esputo, lavadobroncoalveolar

Suero para pruebas indirectas

Secreciones

Material purulento

Biopsias

LCR otros lquidos


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Procesamiento

Examen directo

Es muy confiable, ya que en el 80-90% de loscasos puede visualizarse el hongo en los

productos patolgicos por simpleobservacin microscpica.

El tamao variable (4-40 ) de las clulas, enuna misma preparacin, es una caracterstica

diferencial con otras levaduras.


Diagnstico

Cultivos.

El aislamiento del hongo comprueba laactividad del proceso. Aunque P. brasiliensis

es de crecimiento lento, (60-80%)

En el caso de muestras pulmonares serecomienda procesar un mnimo de 3 de ellas,

recogidas en das diferentes.


Diagnstico

Histopatologa. Es uno de los mtodos ms confiables, ya que el

90-95% de los casos pueden diagnosticarse.

Aunque el hongo puede visualizarse con HE esrecomendable el uso de coloraciones especiales.

Variacin en el tamao de las clulas y gemacinmltiple.

Se observan levaduras en el interior demacrfagos y clulas gigantes.


Diagnstico

Fuente: Kaminski, 2004


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Diagnstico

Pruebas inmunolgicas

90% de los pacientes activos

Inmunodifusin

Fijacin del complemento 85%

Inmunoelectroforesis

Inmunofluorescencia indirecta

ELISA


Diagnstico

Pruebas intradrmicas

No tiene valor diagnstico

40% no reaccionan al momento del Dx

Contacto previo

Reaccin cruzada con histoplasmosis


HISTOPLASMOSIS

Enfermedad de Darling

Histoplasmsis clsicaEnfermedad de las cavernas

Enfermedad del Valle de Ohio

Reticuloendoteliosis Elaborado por Clara Ins Snchez Surez

Definicin

Es una micosis sistmica de origen primario

pulmonar, pero que posee gran tropismo porel sistema reticuloendotelial.

subclnica

sntomas respiratorios leves

Formas diseminadas


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Etiopatogenia Teleomorfo.

Ajellomyces capsulatus

Anamorfo

Histoplasma capsulatum var

capsulatum

H. capsulatum var. duboissi

Fuente: Autor

Fuente: Arenas, 2003 Elaborado por Clara Ins Snchez Surez

Etiopatogenia

Histoplasma capsulatum

capsulatum Histoplasmosis americana

duboisii Histoplasmosis africana

farciminosum Histoplasmosis farciminosum

Histoplasma capsulatum

capsulatum duboisii

tienen cepas idnticas, solo difiere la ltima por ausenciade actividad ureasa y por el tamao.


Forma levaduriforme

Chemaly et al., 2001. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, July 2001, V. 39, No 7. p. 26402641


Kaminski, 2007

Montaje con azul de lactofenol 40 x Hifas hialinas

septadas, macroconidias tuberculadas de H. capsulatum


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Tipos de Colonia

Brown (B) Albina (A)

Fuente: Snchez, 2008


Hbitat

T 22 -29

Precipitacin anual 800 -1200 mm3

Humedad relativa 67-87%

Zonas templadas

Se encuentra en los primeros 20 cm de

profundidad en suelo

Suelos ricos en nitrgeno


Fuente: http://jardininfantil.files.wordpress.com/2008/09/bucaramangadenoche037s8qf1.jpgElaborado por Clara Ins Snchez Surez

Hbitat

Fuente:http://www.transformacionestomas.com/images/excavacionPNG.png

Fuente: http://www.hyparion.com/web/diccionari/dics/geografia/imatges/agricultura.jpg


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Estorninos

Gallinas Guacharos

Hbitat

Murcielagos

Fuente: avesmoni.galeon.com Elaborado por Clara Ins Snchez Surez

Caractersticas del hongo


Mantiene la integridad de la pared celular

Interferencia con la respuesta de las clulas T

Resistencia contra radicales libres

Resistencia al Calor

Antioxidante

Proteccin contra antimicticos

Reacciones cruzadas

Nosanchuck et al. 2002Elaborado por Clara Ins Snchez Surez


Dimorfismo

Fuente: Autor



Gumbs et al., 2008


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Dimorfismo

Crecimiento a 37C




Dimorfismo

Crecimiento a 37C

Produccin de Adhesinas




Dimorfismo

Crecimiento a 37C


Produccin de esporos




Dimorfismo

Crecimiento a 37C


Produccin de esporos

Adquisicin de hierro Produccin de sideroforos

Produccin de reductasa frrica

Alcalinizacin del pH


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Cmo se defiende el Hospedero

Macrofagos. Clulas permisivas

Clulas dendrticas. Inhiben el crecimiento

PMN. Efecto fungisttico con las defensinasde los grnulos azurfilos

La inmunidad celular activada por los LTCD4 Activa los macrfagos

Mantiene los granulomas

Evitan la reactivacion


Modelo de Infeccin

AlveolitisReticulo

endotelial

Diseminacin hematgena

rpida y transitoria


Infeccin-enfermedad


Resultado

Hongo

Tamao del inoculo

Factores de

Virulencia

Hospedero

Estado inmune

Edad

Condiciones del

pulmn


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Clasificacin de la

histoplasmosis

Exposicin de inoculo: Media o leveAsintomtica, ocasionalmente

sintomtica

Exposicin de inoculo: AltaPulmonar aguda

epidmica

Hospedero normal

Defecto InmuneHistoplasmosis Diseminada

Defecto EstructuralHistoplasmosis pulmonar crnica

cavitaria

Hospedero anormal

Adaptado de Arango 2009Elaborado por Clara Ins Snchez Surez

Inmunidad Celular

PMN. Constituyentes de los grnulos

azurfilos y las defensinas del citoplasma(efecto fungisttico)

Clulas dendrticas. Fibronectina

Macrfago. Produccin de intermediarios del

nitrgeno

Linfocitos T. produccin de citoquinas (INF-,TNF-, IL-12 y activacin de fagocitosmononucleares


Formacin de granulomas conformados por

fagocitos mononucleares y Linfocitos T

Puede sobrevivir en el fagolisosoma de

macrofagos y PMN


Factores de Riesgo para HD

Alteracin o disminucin de LT CD4

Edad

SIDA (CD4 < 150)

Maliginidades hematolgicas

Trasplantes de rganos slidos

Trasplante de Mdula sea

Agentes Inmunosupresores

Deficiencia Congnita de Clulas T


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Epidemiologa

Enfermedad cosmopolita

Micosis respiratoria ms frecuente en el mundo

En Colombia es la primera causa de micosis

respiratoria (Arango, 2009)

Se han estimado 40000000 de enfermos 200000

casos nuevos al ao

En reas no endmicas la incidencia es de 0.5 a 2.7

Elaborado por Clara Ins Snchez Surez Elaborado por Clara Ins Snchez Surez

Epidemiologa

En Colombia se estima que alrededor del 20% de los

adultos han tenido ya un contacto previo con H.

capsulatum, lo cual representa una amenaza de una

infeccin conjunta por el HIV y el hongo. (Restrepo, 2004)

Es una de las micosis endmicas ms frecuentes en

Colombia, as como en muchos pases de Amrica. Sin

embargo, dado que no es una enfermedad de

notificacin obligatoria, su incidencia real y su

verdadero impacto en la salud publica, no se conocen

con precisin. (Llanos y Ojeda, 2004)


Epidemiologa

En l997 una red nacional conformada por profesionales de la salud,interesados en conocer el impacto de la histoplasmosis en Colombia,permiti obtener informacin sobre 182 de pacientes conhistoplasmosis Confirmados por el laboratorio.

Hubo predominio (73.1%) de hombres, la mitad (53.3%) de loscuales cohabitan con el VIH.

En este grupo particular, la mayora (78,6%) de los pacientes sonjvenes (21-40 aos).

La mitad de los casos informados corresponden al departamento deAntioquia, seguido por Bogot y Cundinamarca, El Valle,Santander del Norte y Caldas.

Aparecen pocos casos en otras regiones del pas pero ello es atribuible almayor inters de los grupos que se ocupan de las micosis en estosdepartamentos


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Ordoez et al, 1997


Publicaciones

Tobn AM, Agudelo CA , Rosero DS, Ochoa JE, de Bedout C, Zuluaga A, Arango M,Cano LE , Sampedro J, Restrepo. 2005. Disseminated histoplasmosis: a comparative

study between Patients with acquired immunodeficiency syndrome and Non-humanimmunodeficiency virusinfected individuals. Am. J. Trop. Med. Hyg.,73 (3): 576

582.

Llanos, E., and Ojeda, P. Histoplasmosis pulmonar crnica. Revista Colombianade Neumologa. 2004;Vol 16 N 2 pp. 105-107.

Jimnez, RA., Urn, ME., DeBedout, C., Arango, M., Tobn, AM., Cano, LE, Restrepo,A. Brote de histoplasmosis aguda en un grupo familiar: identificacin de la fuente de

infeccin. Biomdica 22: 155-159, 2002.

Lizarazo, J., Pea, Y., Chvez, O., Omaa, R., Hurfano, S., Castaeda, E.Diagnstico temprano de criptococosis e histoplasmosis en personas con

VIH/sida, informe preliminar Informe Quincenal Epidemiolgico Nacional2002;7(23):453-458

Ordez, N., Tobn, A.M., Arango, M., Tabares A., De Bedout, C., Gmez B.,Castaeda, E. y Restrepo, A. Brotes de histoplasmosis registrados en el rea andinacolombiana. Biomdica. 17:105-111, 1997.


Paciente con sospecha clnica

Rx trax

Normal Patolgica

SerologaSerologa

No HPM HPM

TTO y

Evaluacin

Sospecha HPC Sospecha HD

Muestras respiratorias LBA,Esputo inducido

Suero y Orina

Muestras respiratorias LBA,

Esputo inducido

Muestras extrapulmonar

Suero y Orina

Sospecha H.A

Repetir serologa

2 semanas

No HPM HPM

TTO y

Evaluacin

Directo y cultivo

PCRDeteccin antgeno

No HPM HPM

TTO y

Evaluacin

Excluir otro

- + -

- +- +

Fuente: Gonzlez y Munera, 2007


Diagnstico

Estudio Micolgico

Examen directo con KOH es negativo (casisiempre).

Coloracin de Wright o Giemsa. Dentro o fuera de

los macrfagos se observan levaduras de 2 - 4 m,ovoides con pequeas blastosporas


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Blastoconidias intracelulares

Coloracin HE 100 x

Fuente: http://www.higiene.edu.uy/ciclipa/parasito/Histoplasma.jpg


Diagnstico

Estudio Micolgico

En la variedad duboisii se observan abundantes

levaduras 12 - 15 m

El cultivo con aislamiento de H. capsulatum es elcriterio diagnstico absoluto


Diagnstico

Cultivo en agar sangre, crecimiento forma

levaduriforme

Cultivo en agar Sabouraud, crecimiento forma

FilamentosaKaminsski, 2009


Diagnstico

Estudio Micolgico

Muestras: Esputo, lavado gstrico, pus, orina, sangre,aspirado de mdula sea

Agar sangre, agar papa, Agar Extracto de Levadurasin antibitico se conserva durante 6 a 12 semanas


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Diagnstico

Estudio Micolgico

Examen microscpico se observan filamentos de 1,2 a2,5 micras de dimetro, largos , ramificados y

septados, a los lados de las hifas hay microconidiosesfricos o piriformes de 2 - 4 micras. Lo mscaractersticos son los macroconidios conequinulaciones


Diagnstico

Hifas hialinas septadas, macroconidias tuberculadas, microrconisdias sesiles, montaje cpn azul de lactofenol 40xKaminski, 2009


Diagnstico

Estudio Histopatolgico

Hay granulomas tuberculoides con necrosis, caseosis,

fibrosis y calcificaciones

En las formas graves, MO abundantes

Formas crnicas, escasos MO

HE, Giemsa, Gram, Wright, Gomori Grocott

H. duboisii, clulas gigantes con levaduras ovales y en forma

de limn


Diagnstico

Datos de Laboratorio

Histoplasmina Ag fase micelial (infeccin presente o

pasada), reaccin cruzada con blastomicosis y

coccidioidomicosis., 48 h induracin de 5 mm

Fijacin del complemento Positiva a las 2 a 4 semanas de la

infeccin (1:8 y 1 :16)

Inmunodifusin en agar positiva tres a cuatro semanas de

infeccin, se negativiza a con la curacin o en dos aos


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Blastoconidias intracelulares en monocito

de sangre perifefrica coloracin de

Wrigth 100 x

Anaisse, 2009Elaborado por Clara Ins Snchez Surez

Blastoconidias intracelulares en

macrofago. Coloracin de Giemsa 100 x

Anaisse, 2009Elaborado por Clara Ins Snchez Surez

Tjido de hgado, presencia de blastoconidias

intracelulares. Coloracin HE. 40 x

Anaisse, 2009Elaborado por Clara Ins Snchez Surez Anaisse, 2009

Lavado bronocalveolar muestra de paciente con SIDA, se

observan macrofagos alveolares con blastoconidias

inigemantes coloracin de Romanowski, 100 x


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Inmunodifusin

A. Antgeno

T. Suero testigoP. Suero problema

A

PT

PP

P T

H

M

H. Banda de precipitacin histoplasmosis

activa. B-glucosidasaM. Banda de precipitacin por presencia de

anticuerpos. Catalasa. No diferenciainfeccin reciente de pasada

Ms especfica, menos sensible


Diagnstico


Pruebas serolgicas ms

frecuentes

HongoAnticuerpos Antgenos

CF ID ELISA Otro LA

Aspergillus X X

Blastomyces X X IgG

Candida X X IgG/M/A X

Coccidioides X X IgG X

Cryptococcus IF X

Histoplasma X X IgG

Sporothrix LACF. Fijacin de complemento; ID. Inmunodifusin en agar; IF. Inmunofluorescencia; LA. Aglutinacin


Diagnstico diferencial

Tuberculosis pulmonar

Coccidioidomicosis

Criptococosis

Neumonas virales y bacterianas

Pneumocystis jiroveci

Leishmania

Toxoplasma


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