Micosis SistMicosis Sistéémicas micas EndEndéémicas micas

Bqca. GBqca. Góómez Marmez Maríía Vera VeróónicanicaCCáátedra de Microbiologtedra de Microbiologíía , Inmunologa , Inmunologíía y Parasitologa y Parasitologíía a

Facultad de MedicinaFacultad de Medicina-- UNNE.UNNE.AAñño 2010o 2010

ClasificaciClasificacióón de las micosisn de las micosisSuperficiales

Subcutáneas

Profundas osistémicas

DERMATOFITOSIS

DERMATOMICOSIS

Tinea capitis, T corporis, unguium, barbae, pedis, etc.Pitiriasis versicolor, candidiasis interdigitalis, onicomicosis candidiasica, piedras, tinea nigra

Cromomicosi sEumicetomasesporotricosi sENDEMICAS

OPORTUNISTAS

HistoplasmosisParacoccidiodomicosisCoccidiodomicosisBlastomicosis

CriptococosisCandidiasisAspergilosisMucormicosisHialohifomicosisFoehifomicosisneumocistosis

Micosis profundas sistMicosis profundas sistéémicasmicas

Son aquellas que producen lesiones mas allá de la membrana basal del epitelio. En su mayoría se inician por inhalación accidental de esporas fúngicas transportadas por el viento. Una vez que llegan a los pulmones pueden diseminarse por vía linfática o hematógena e invadir los distintos órganos del cuerpo.Endémicas No son contagiosasDe mal pronóstico

Regiones endRegiones endéémicas micas

HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS SISTEMICAS ENDEMICASSISTEMICAS ENDEMICAS

DIMORFICOS

Como saprófitos en el suelo adoptan su forma miceliar o filamentosa ( 25-28ºC)

Cuando se encuentran dentro del organismo adoptan su forma parasitaria o levaduriforme ( 37ºC)

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

TEMPERATURA DE DESARROLLO

ParacoccidiodomicosisParacoccidiodomicosisEnfermedad sistémica granulomotasas

y supurativa crónica de la piel, mucosa ganglios linfáticos y otros

órganos

Agente etiológico: Paracoccidiodes brasiliensis

Área geográfica endémica: áreas rurales tropicales y subtropicales de América (casi todos los países menos chile) En Argentina el área endémica comprende las provincias de Chaco, Formosa, Misiones, Corrientes, norte de Entre Ríos, Santa Fe, Tucumán, Santiago del Estero, Salta y Jujuy

Hábitat: se lo ha aislado del suelo de areas rurales ( cultivo de algodón, café y caña de azúvcar).

CaracterCaracteríísticassticasAfecta a todas las edades especialmente a individuos de 30 – 50 años.Los hombre son mas afectados que las mujeres

relación 40:1

Mas frecuente en trabajadores de aéreas rurales Son factores predisponentes , el etilismo, la mal nutrición y las enfermedades subyacentes. En general esta micosis no se halla asociada a pacientes inmunocomprometidos.De evolución crónica y evolutiva si no se instaura el tratamiento adecuado.

Formas de Clínicas

Paracoccidioidomicosis - InfecciónAsintomáticaSintomática

Paracoccidioidomicosis Diseminada• Forma infanto-juvenil: poco frecuente ( niños, adolescentes o

adultos con mal estado inmunológico).

• Forma del adulto: mas frecuente, la cual puede ser uni o multifocal y cuya afectación preferentemente se produce a nivel de pulmón, ganglios y tejido cutáneo-mucoso.

Paracoccidioidomicosis Pulmonar Crónica: en general sin afectación extrapulmonar.

DiagnosticoDiagnosticoDiagnostico presuntivo: se basa en la capacidad del médico clínico de incluir a estas enfermedades dentro de los diagnósticos diferenciales y reconocer en los pacientes algunas de las características clínicas presentes en ellas.

Diagnostico de certeza: permite administrar al enfermo un tratamiento dirigido específicamente al agente causal de la micosis.

Para arribar al diagnostico de certeza es necesario aplicar tanto métodos directos los cuales consisten en la visualización, aislamiento y tipificación del agente causal, como Métodos Indirectos como ser la determinación de Ac mediante pruebas serológicas

LaboratorioLaboratorioToma de muestra

Directo

Siembra

Incubar a 28ºC Y 37ºC como mínimo

30 días

Esputo, BAL, biopsia o raspado de material de piel y mucosa, material de punción de ganglio etc.

Agar Infusión Cerebro- corazón, sab con atb, Sab con cicloheximida,etc.

Coloración:•Gram•Giemsa•Grocott•Kinyou- Ziehl Neelsen•Blanco de Calcofluor

Demás estar decir, que un resultado negativo en la microscopia ( baja sensibilidad ), no invalida de manera absoluta la presencia de alguno de los agentes causales de MSE. La repetición de estudios micológicos principalmente cuando se trata de muestras de fácil obtención debe realizarse cuando la sospecha clínica de la enfermedad es grande.

Tipos de muestrasTipos de muestras: : Esputo, BAL, biopsia o raspado Esputo, BAL, biopsia o raspado de material de piel y mucosa, material de puncide material de piel y mucosa, material de puncióón n de ganglio etc. de ganglio etc.

Fresco

Coloraciones

Levaduras multibrotadas de 1-10 um de diametro de pared gruesa y refriengentes

Cultivo de muestras: se realizan 3 tubos a cada temperatura (28Cultivo de muestras: se realizan 3 tubos a cada temperatura (28 y 37 y 37 ººC) y se incuban no menos de 30 dC) y se incuban no menos de 30 dííasas

37 ºC 28 ºC Hifas hialinas tabicadas y ramificadas con clamidosporas intercalares o terminales, raramente conidios sésiles ubicados a los lados de las hifas

colonia rugosa cubierta por un micelio aéreo blanco de crecimiento lento

Colonia cerosa o pastosa, cerebriforme de desarrollo lento de color blanca

Pruebas SerolPruebas SerolóógicasgicasEl 90% de los pacientes que padecen una MSE presentan en sangre los anticuerpos ( Ac) dirigidos hacia el agente etiológico de la micosis que en este caso es el Paracoccidiodes brasiliensis, los cuales se evidencian mediante pruebas serológicas las cuales pueden ser cualitativas o cuantitativas.

Cualitativas: inmunodifusión radial, contrainmunoelectroforesis.

Cuantitativas: inmunodifusión radial cuantitativa , elisaDebe tenerse en cuenta que puede existir reacciones cruzadas en pacientes que presentan otras micosis sistémicas.Se debe tener la precaución de realizar la toma de muestra para serología antes de realizar las pruebas cutáneas.

“ La evolución favorable de la enfermedad, producto de la eficacia del tratamiento antifúngico instaurado, se evidencia por una disminución del titulo de Ac respecto del momento del diagnostico. Por lo tanto el seguimiento seriado de la determinación de anticuerpos adquiere valor PRONOSTICO”

Pruebas SerolPruebas Serolóógicas gicas Para el diagnóstico serológicos de Paracoccidiodes pueden emplearse las técnicas de Fijación del Complemento o la inmunodifusión simple, ambas con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%. De gran importancia para los estadios tempranos de la enfermedad

Pruebas cutPruebas cutááneas neas (intradermorreacci(intradermorreaccióón)n)

Paciente Resultado prueba cutánea

Pronostico

Paciente Sano positivo Infección activa

Paciente Sano negativo Sin contacto con el Ag o anergia

Paciente con MSE

positivo favorable

Paciente con MSE

negativo Mal pronostico *

Las pruebas cutáneas se realizan inoculando 0,1 ml del antígeno especifico(paracoccidiodina) en la cara anterior del antebrazo por vía intradérmica.

PRUEBA CUTANEA lectura 48 hs + pápula de 10 mm de diámetro

- pápula menor de 10 mm de diámetro

* Falla en la inmunidad mediada por células

Por lo tanto las pruebas cutáneas tienen valor pronóstico ya que la positivización de una prueba cutánea anteriormente negativa en un paciente con MSE acompañada de mejoramiento del estado general y disminución del titulo de Ac es de buen pronostico

HistoplasmosisHistoplasmosisAgente Etiológico: Histoplasma capsulatum var

capsulatum

Hábitat: suelos con capacidad de retener agua , ricos en nitrógeno y excrementos de murciélagos , palomas gallinas, etc. Estas condiciones las reúnen las cuevas, grutas y construcciones abandonadas en donde se pueden acumular grandes cantidades de excrementos de aves/murcielagos.

Región endémica: en muestro país abarcaBs A., Entre Ríos , Sur de Córdoba, y este de La Pampa. También se han detectadoCaso autóctonos en Chaco, Salta y Tucumán.Esta región cada vez es mas grande debido a la aparición del

SIDA

HistoplasmosisHistoplasmosis

Sistema reticuloendotelial

Es la micosis respiratoria mas frecuente en el mundo

En pacientes con SIDA se comporta como una micosis oportunista

Formas ClFormas ClíínicasnicasPrimo infección: Asintomática o subclínicaHistoplasmosis Respiratoria AgudaHistoplasmosis Respiratoria CrónicaHistoplasmosis diseminada Agudas Histoplasmosis diseminadas Crónicas: es la forma más frecuente de presentación con afectación pulmonar y diseminación extrapulmonar especialmente mucosa( oral, nasal y faríngea) tejido reticuloendotelial y sistema linfáticos.

CaracterCaracteríísticassticasTodas las edades son susceptibles a la infección, pero en nuestro país, se da predominantemente en varones de mas de 40 añosSin diferencias de razas.La histoplasmosis en México es considerada una enfermedad ocupacional, ya que se asocia a mineros y personas que recogen los excremento de los murciélagos en cuevas o grutas ( utilizada como fertilizantes orgánicos) como así también personas que se dedican a la limpieza de grandes edificios.Factores predisponentes: enfermedades que comprometen la inmunidad mediadas por células ( sida, leucemias, linfomas, pacientes con tratamientos inmunosupresores, trasplantados, colagenopatías, etc. El pronostico es excelente en casi todos los casos de infección primaria , pero muy grave en su forma diseminada

LaboratorioLaboratorioToma de muestra

Directo

Siembra

Incubar a 28ºC Y 37ºC como mínimo

30 días

Esputo, BAL, biopsia, hemocultivo, LCR, Punción o raspado de material de mucosa o ganglio linfático, medula ósea etc.

Agar Infusión Cerebro- corazón, sab con atb, Sab con cicloheximida,etc.

Coloración:•Gram•Giemsa•Grocott•Kinyou- Ziehl Neelsen•Blanco de Calcofluor

Demás estar decir, que un resultado negativo en la microscopia ( baja sensibilidad ), no invalida de manera absoluta la presencia de alguno de los agentes causales de MSE. La repetición de estudios micológicos principalmente cuando se trata de muestras de fácil obtención debe realizarse cuando la sospecha clínica de la enfermedad es grande.

Tipos de muestras : Esputo, BAL, biopsia, hemocultivo, LCR, Tipos de muestras : Esputo, BAL, biopsia, hemocultivo, LCR, PunciPuncióón o raspado de material de mucosa o ganglio linfn o raspado de material de mucosa o ganglio linfáático, tico, medula medula óósea etc.sea etc.

Fresco: no se puede realizar ya que las levaduras se encuentran en el interior de los macrófago.ColoracionesLa coloración de gram en este caso en particular no es de utilidad. Las coloraciones de utilidad con las que se puede visualizar el hongos son Giemsa, PAS, etc

Histoplamosis Capsulatum Histoplamosis Capsulatum varvar capsulatumcapsulatum Cultivo de muestras: se realizan 3 tubos a cada temperatura (28Cultivo de muestras: se realizan 3 tubos a cada temperatura (28 y 37 y 37

ººC) y se incuban no menos de 30 dC) y se incuban no menos de 30 dííasas

37 ºC 28 ºC

Hifas hialinas tabicada ramificadas con esféricas de 8 – 14 um de diámetro de pared gruesa tuberculadas, rara ves se observan microconidia piriformes de 2-3 um

Colonia algodonosa de micelio fino y denso de color blanco, pardo o amarronado de reverso incoloro amarillo o anaranjado parduzco.Este hongo no es inhibido por la presencia de cicliheximida en los medios de cultivo

Colonia cerosa o pastosa, de desarrollo lento de color blanco crema a rosa. Es inhibido por cicloheximida

37 ºC

28 ºC

Levaduras ovales pequeñas brotadas. Los brotes salen en el extremo de la célula

Pruebas SerolPruebas SerolóógicasgicasEn la Histoplasmosis el enzimoinmunoensayo (EIA)presenta mayor sensibilidad que las técnicas de Fijación del Complemento y la inmunodifusión, aunque presenta un elevado porcentajes de reacciones cruzadas con otras micosis sistémicas endémicas.

En el caso particular de la Histoplasmosis se utiliza la inmunodifusión radial en la cual se pueden observar la presencia de dos bandas (H y M) indicadoras de infección activa. La aparición de la banda M solamente puede deberse a la realización de la prueba cutánea o a una infección pasada. La presencia de la banda H solo se da en un 25% de los pacientes que padecen una infección activa

Pruebas cutPruebas cutááneas neas (intradermorreacci(intradermorreaccióón)n)

Paciente Resultado prueba cutánea

Pronostico

Paciente Sano positivo Infección activa

Paciente Sano negativo Sin contacto con el Ag o anergia

Paciente con MSE

positivo favorable

Paciente con MSE

negativo Mal pronostico *

Las pruebas cutáneas se realizan inoculando 0,1 ml del antígeno especifico(Histoplasmina) en la cara anterior del antebrazo por vía intradérmica.

PRUEBA CUTANEA lectura 48 hs + pápula de 10 mm de diámetro

- pápula menor de 10 mm de diámetro

* Falla en la inmunidad celular mediada por células

Por lo tanto las pruebas cutáneas tienen valor pronóstico ya que la positivización de una prueba cutánea anteriormente negativa en un paciente con MSE acompañada de mejoramiento del estado general y disminución del titulo de Ac es de buen pronostico

Coccidiodomicosis

Enfermedad infecciosa producida por Coccidiodes spp.

Se reconocen dos especies:Coccidiodes immitis agente etiológico en California y EE.UU.

Cocciodes posadasii: agente etiológico del resto de América

Agente etiológico: Coccidiodes posadasii

Hábitat: vive en suelos de zonas áridas y semiáridas en donde la precipitaciones anuales no superan los 500-600 mm por año .Suelos secos y alcalinos, pobres en materia orgánica y ricos en minerales.

Regiones endémicas: se encuentra distribuidos en las zonas secas y áridas de América. En la Argentina los casos notificados corresponden a la zona áridas desde la región chaqueña hasta la provincia de Rio Negro mayoritariamente en las provincias de Catamarca, La Rioja, Córdoba y oeste de Santiago del Estero)

CaracterCaracteríísticassticasPuede ocurrir a cualquier edad desde los tres meses y hasta los 70 añosEritema nodoso se da en el 25% de las mujeres mientras que en el hombre solo en un 5%Los varones son cuatro veces mas susceptibles a las formas diseminadas. Sin embargo durante el embarazo la mujer pierde su inmunidad relativa a la diseminación volviéndose entonces igual o mas susceptible que el varón durante este periodo. Factores predisponentes: la coccidiodomicosis puede aparecer como una complicación inmediata o tardía en pacientes inmunocomprometidos ya sea por una enfermedad de base inmunológica o por tratamientos inmunosupresores. En pacientes con SIDA la infección aparece como causa de una reactivación de la infección.Pronostico: en las formas diseminadas agudas el pronostico es grave y en un 50-60% es mortal. La evolución depende de la cantidad de esporas inhaladas, el estado inmunológico del hospedador, del diagnostico precoz y el tratamiento oportuno ante la sospecha de una diseminación. La diseminación linfo-hemática es la forma mas grave y puede llegar hasta SNC.

Formas ClFormas ClíínicasnicasPulmonar PrimariaPulmonar progresivaDiseminada Aguda

Localizaciones más frecuentes:

Pulmonar

Meníngea

Ósea

Cutánea

Generalizada

LaboratorioLaboratorioToma de muestra

Directo

Siembra

Incubar a 28ºC Y 37ºC como mínimo

30 días

Sangre, biopsia, LCR, Punción o raspado de material de mucosa y piel ,ganglio linfático, medula ósea y material respiratorio, etc.

Agar Infusión Cerebro- corazón, sab con atb, Sab con cicloheximida,etc.

Coloración:•Gram•Giemsa•Grocott•Kinyou- Ziehl Neelsen•Blanco de Calcofluor

Demás estar decir, que un resultado negativo en la microscopia ( baja sensibilidad ), no invalida de manera absoluta la presencia de alguno de los agentes causales de MSE. La repetición de estudios micológicos principalmente cuando se trata de muestras de fácil obtención debe realizarse cuando la sospecha clínica de la enfermedad es grande.

Tipo de muestras:Tipo de muestras: Sangre, biopsia, LCR, PunciSangre, biopsia, LCR, Puncióón o raspado de n o raspado de material de mucosa y piel ,ganglio linfmaterial de mucosa y piel ,ganglio linfáático, medula tico, medula óósea y sea y material respiratorio, etc material respiratorio, etc

Fresco

Coloraciones

Tanto en la observación en fresco como en las coloraciones se pueden ver estructuras esféricas de pared gruesa 20-60 um de diámetro denominadas Esférulas que contiene en su interior endosporas. Las esferulas inmaduras pueden no contener endosporas

En este caso la coloración de gram no es de utilidad.

Coccidiodes posadasiiCoccidiodes posadasii Cultivo de muestras: se realizan 3 tubos a cada temperatura (28Cultivo de muestras: se realizan 3 tubos a cada temperatura (28 y 37 y 37

ººC) y se incuban no menos de 30 dC) y se incuban no menos de 30 dííasas

37 ºC 28 ºC

En este caso en particular tanto a 28ºC como a 37ºC desarrolla la misma colonia( Dimorfismo nutricional) produce esférulas en tioglicolato con CO2 al 30%

Colonia de crecimiento rápido 3 a 10 días al principio membranosa , húmeda , rápidamente desarrolla un micelio aéreo blanco algodonoso que se torna pardo con la edad .Reverso incoloro

Hifas hialinas tabicada artrosporadas que poseen Clamidoartrosporas intercalares rectangulares o en forma de barril

Pruebas serolPruebas serolóógicas gicas En la coccidiodomicosis la determinación de Ac se realiza mediante la prueba de precipitación en tubo, inmunodifusión simple, Elisa o Fijación del Complemento.La precipitación en tubo detecta Ac de tipo IgM presentes en la etapa aguda, mientras la Fijación del complemento dosa Ac de tipo IgG presentes en la fase crónica o de diseminación permaneciendo positivas durante lapsos prolongados.La técnica de Elisa presenta una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100% , puede emplearse para diferenciar Ac IgG e IgM y se aplica para las formas meníngeas en LCR

BlastomicosisBlastomicosisInfección Crónica producida por Blastomyces dermatitidis caracterizada por la formación de lesiones granulomatosas y supuradas en cualquier región del cuerpo pero con preferencia en pulmón, piel y hueso.Probablemente su hábitat sea el suelo pero no se lo ha podido aislarNO existen casos autóctonos en la Argentina. Se lo encuentra en la región de Canadá y EE.UU.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOEn todos los casos, el diagnostico de una MSE debe

acompañarse con un inmediato comienzo del tratamiento antifúngico, el cual en todo los casos debe hacerse de forma sistémica.

Los esquemas terapéuticos varían según la forma de presentación clínica y tipo de enfermedad a tratar.

Por lo general las primo infecciones son autolimitadas, por lo que no requieren de tratamiento antifúngico

De manera sintética podemos decir que: En las formas agudas y diseminadas graves ( caso de compromiso de SNC) el tratamiento se realiza con anfotericina BEn las formas crónicas menos severas se utilizan los compuestos azólicos (itraconazol, fluconazol, voriconazol, etc.)Así por ejemplo la histoplasmosis y la paracoccidiodomicosis crónicas responden favorablemente a la administración de 100mg/día de itraconazol durante por lo menos 6 meses.Las formas crónicas de la coccidiodomicosis son mas rebeldes y requieren de dosis mas elevadas durante mas tiempo o bien la administración endovenosa de Anfotericina B 0.4-0.6 mg/kg/día durante 4 – 6 semanas.

Fin!!!!!!!!!!Fin!!!!!!!!!!Espero no haberlos Espero no haberlos

aburrido tantoaburrido tanto