BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

OBSTETRICIA DRA. MARGARITA E. BAEZ ARELLANO

CASTILLO GARCÍA ALFREDO

BALCÁZAR PLACERES ANDREA

FRANCO ROMERO CINTHYA GUADALUPE

GARCÍA MÁRQUEZ FRANCISCO MIGUEL

MARTÍNEZ FUENTES RAQUEL

SEGURA GARCÍA EDNA ARANTXA

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CAMBIOS ANATÓMICOSTRACTO URINARIO

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AUMENTO DEL TAMAÑO RENAL

• Ambos riñones aumentan en tamaño de 1 a 1.5 cm durante el embarazo (+/- 10cm)

• El volumen renal aumenta en un 30% debido a un incremento de la vasculatura renal y el volumen intersticial

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AUMENTO DEL TAMAÑO RENAL

• No hay cambios histológicos o en el numero de nefronas, pero la TFG esta aumentada

• La pelvis renal y el sistema calicial pueden estar dilatados como resultado de la influencia de la progesterona sobre ellos y también por compresión mecánica de los uréteres en el anillo pélvico.

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URETERES

• La dilatación de los uréteres y la pelvis renal (Hidrourteter e Hidronefrosis) son más frecuentes en el lado derecho que en el izquierdo, en cerca de un 80% durante el embarazo.

• Estos cambios pueden ser visualizados por USG a partir del segundo trimestre y pueden no resolver hasta las 6 a 12 semanas postparto.

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URETERES

• Esta dilatación del sistema calicial puede retener de 200 a 300 mL de orina, lo que resulta en estasis urinaria y puede servir de medio de cultivo para bacterias lo que incremente el riesgo de pielonefritis en el embarazo

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URETERES

• En el embarazo el hidrouréter y la hidronefrosis se pueden atribuir a

• Efectos hormonales

• Compresión externa

• Cambios intrínsecos de la pared ureteral

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URETERES

• Los siguientes factores pueden contribuir a estos cambios:

• Altas concentraciones de progesterona que reducen el tono, peristalsis y presión de contracción de los uréteres

• Afección mayor del uréter derecho que puede deberse a la dextrorrotación del útero por el colon sigmoides, doblez del uréter cuando cruza la arteria iliaca derecha y/o su proximidad a la vena ovárica derecha.

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URETERES• Los siguientes factores pueden contribuir

a estos cambios:

• Los vasos en el ligamento suspensorio del ovario pueden comprimir el uréter en el borde de la pelvis ósea.

• El aumento del tamaño uterino puede causar que los uréteres se alarguen, se vuelvan tortuosos y se desplacen lateralmente a medida que avanza el embarazo.

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URETERES

• Los siguientes factores pueden contribuir a estos cambios:

• En raras ocasiones la compresión de los uréteres causa dolor y verdadera obstrucción urinaria, en esta caso se resuelve colocando a la madre en DLI, introduciendo catéteres doble J o los síntomas terminan luego del parto.

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URETERES

• La obstrucción por litos o masas pueden llevar a dilatación de los uréteres, es frecuente el dolor en los flancos y puede ser diferenciada de la hidronefrosis fisiológica por estudios de imágenes que demuestren la causa de la obstrucción.

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VEJIGA URINARIA

• La mucosa de la vejiga se vuelve edematosa y eritematosa en el embarazo.

• La progesterona produce relajación de las paredes vesicales lo que puede llevar a un aumento de su capacidad, sin embargo el utero desplaza la vejiga hacia arriba y adelante aplanandola, lo que puede disminuir su capacidad. Es por esto que los estudios de capacidad de la vejiga durante el embarazo pueden tener resultados contradictorios.

VEJIGA URINARIA

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REFLUJO VESICO-URETERAL

• La flacidez de la vejiga puede causar incompetencia de la válvula vesicoureteral.

• Este cambio, junto con el aumento de la presión intravesical y la disminución de la presión intraureteral puede resultar en un reflujo vesicoureteral intermitente.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN

RENAL

El flujo sanguíneo y la filtración glomerular aumentan a 40 y 60%, respectivamente.

Las concentraciones séricas de creatinina y urea disminuyen.

Tasa de Filtración Glomerular

Aclaramiento de Creatinina convencional (orina en 24hrs)

EL ANÁLISIS DE ORINA ESENCIALMENTE NO CAMBIA DURANTE EL EMBARAZO, EXCEPTO POR GLUCOSURIA OCASIONAL.

AMARILLOTURBIO

IUProteinuria ContaminaciónACIDO

ALCALINO IU por producción amoniacalAlcalosis metabólica

Cetoacidosis diabética, medicamentos (ac. Acetil salicílico)

Su presencia se debe al desdoblamiento bacteriano de los nitratos en nitritos

Presuntivo de infección urinaria

Presuntivo de infección urinaria

Ejercicio físico intenso, fiebre, descompensación hiperglucemica

PROTEINURIA >300mg/día Anormal

• Proteinuria ortostática

- Bacteriuria - Sedimento Urinario Anormal- Disminución de la Filtración Glomerular - Hipertensión

DMDiabetes insípidaAcidosis tubular renal proximal

Disminución de su umbral renal.

Disminución de su umbral renal.

Sangrado brusco de vías urinariasLisis por destrucción brusca de eritrocitos

Leucocituria >5Riñones

VUB

Presencia de 10 o mas

Bacteriuria estéril en el embarazo

Infección de vías urinarias Contaminación de la muestra

Bacteriuria estéril en el embarazo

Infección de vías urinarias Contaminación de la muestra

Eritrocituria: Es la presencia de eritrocitos en la orina

•Valor normal: Conteo de 0-3 eritrocitos por campo de alta resolución

•Hematuria: > de 3 eritrocitos por campo

•El número de eritrocitos aumenta en la orina:

• Hipertermia

• Ejercicio

• Trauma

• Enfermedades hematológicas

• Empleo de anticoagulantes

Cristaluría: Es la presencia de cristales en la orina.Valor normal: NegativoClasificación:

Cristales que se forman en pH ácido (Ácido úrico, Urato de sodio, Oxalato)

Cristales que se forman en pH alcalino (fosfato de calcio, Carbonato de calcio)

HematuriaCólicos renalesCálculos renales

Cilindruria: Es la presencia de cilindros en la orina.

•Valor normal: Negativo

Cilindros leucocitarios

•Su presencia supone: Pielonefritis aguda y crónica.

UROCULTIVO• Permite el diagnóstico etiológico de las infecciones urinarias.

• Obtener orina fresca por método estéril y sembrar con asa bacteriológica calibrada en una caja de Petri con medio agar.

• INDICE DE KASS

• Medición en unidades formadoras de colonia por ml de orina. UFC/ ml de orina.

< 10,000 UFC/ml de orina. (improbable)

10,000 a 100,000 UFC/ml de orina.

(probable).

> 100,000 UFC/ml de orina.

(seguro).

• DEBERÁ SOLICITARSE DIEZ DÍAS DESPUÉS DEL ÚLTIMO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.

• SE RECOMIENDA SOLICITAR ANTIBIOGRAMA.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

DEFINICIÓN

•Presencia de más de 100 000 UFC/ ml en un urocultivo, en

ausencia de sintomatología.

-Multiplicación activa y persistente de las b. en vías urinarias.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

EPIDEMIOLOGÍA

-Frecuencia en embarazadas 2-11%

-Mayoría existente antes del embarazo

-Adquiridas durante el embarazo 1- 3.5 %

- 12 sdg riesgo 0.8%

- Final 1.9 %

Mujer NO embarazada Desaparece

espontáneamente y SIN

CONSECUENCIAS

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

EPIDEMIOLOGÍAFactores de riesgo

-Antecedentes de IVU

-Estado socioeconómico bajo

-Madre añosa

-Multípara

-Diabetes

-Inmunosupresión

-Alteraciones anatómicas del TU

-Daño de médula espinal

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

FISIOPATOGENIA1. Cambios fisiológicos 12-14 SDG

2. Colonización simple preexistente

Bacteriuria persistente

Infección TU Superior

Pielonefritis Segundo trimestre

(20-40%) Tercer trimestre (+ Frecuente)

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

ETIOLOGÍA

BACTERIANA

1. Esherichia coli 80-90%

2. Streptococus agalactie (Riesgo de pielonefritis raro)

Indica importante colonización en VAGINA

Tx profiláctico preparto

Prevenir sepsis neonatal

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

COMPLICACIONES

-Pielonefritis

-RPM

-Parto pretérmino

-Productos de bajo peso al nacer

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

DIAGNÓSTICO

-Buscar la BA intencionadamente:

14-16 SDG (Merlo)

12-16 SDG (GPC)

Primera consulta (GPC y M)

- Dx y tx precoz: Reducen 70-90% casos de pielonefritis

gravídica

- Mayor seguimiento en px tratadas previamente por BA.

“Segundo cribado 28-32 SDG”

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

DIAGNÓSTICO -Tamizaje con UROCULTIVO + Antibiograma

Aislamiento >100 000 UFC/ml de un solo agente

-EGO o Tiras reactivas (NO RECOMENDABLE)

*Leucocituria, nitritos y bacterias

*Sensibilidad disminuye por leucorrea

Criterio OriginalEn 2 muestras limpias obtenidas por

aspiración suprapúbica

Criterio ActualEn 1 sola muestra obtenida del chorro

medio de orina

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

TRATAMIENTO

-Amoxicilina + clavulanato

-Cefalosporinas de primera o segunda generación (Cefalexina)

-Nitrofurantoína

*Concentraciones tx en orina

*Nivel bajo de resistencia

*Uso seguro en embarazo -Fosfomicina

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

TRATAMIENTO

Nitrofurantoína

VO

100 mg c/6 hrs por 7 días

Amoxicilina

VO

500 mg c/8 hrs por 7 días

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

VIGILANCIA -Urocultivo de control postratamiento

REFERENCIA A 2° NIVEL DE ATENCIÓN -No rpta. al tx

-Alergia a medicamentos

-Dx CLÍNICO de pielonefritis

-Complicaciones obstétricas

CISTITIS Y URETRITIS..

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO.

• Disuria Sedimento urinario

• Polaquiuria Urocultivo.

• Tenesmo vesical

• Dolor retro suprapubico

• Y en uretra durante y

• Después de la micción.

• Orina turbia con o sin

• Hematuria.

TRATAMIENTO.

Enfermedad inflamatoria infecciosa que afecta al parénquima y la pelvicilla renal en uno o ambos riñones

PIELONEFRITIS AGUDA

EPIDEMIOLOGÍA

• 1 –3 % de las gestaciones

• Complicación médica grave más frecuente en el embarazo

• Principal causa de choque séptico durante embarazo

• A partir de la 2da mitad del embarazo y puerperio, 9% en 1er trimestre

• 70-80% precedidos de bacteriuria asintomática

• 15 al 20% de las px tendrá bacteremia

• Factor de riesgo de anemia materna, prematuridad y bajo peso

• Afección renal derecha 50%, izquierda 25% y bilateral 25%

ETIOLOGÍA

VIA DE ENTRADA

• Ascendente

• Inmunodeprimidas por vía hematógena

AGENTES

• Escherichia Coli (+) , Proteus mirabilis y Klebsiella ssp

• Enterococos, Staphylococcus coagulasa negartivos, Streptococcus tipo B

DATOS CLÍNICOS

• >50% Presentación Unilateral y lado derecho

• 25% Presentación bilateral

• Fiebre

• Escalofríos

• Dolor sordo en ambas regiones lumbares

• Hipersensibilidad a la percusión en ambos ángulos costovertebrales

DATOS CLÍNICOS AL LABORATORIO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Trabajo de parto

• Corioamnionitis

• DPM

• Apendicitis

• Leiomiomas

COMPLICACIONES

• Bacteremia

• Shock sépticos

• Coagulación intravascular diseminada (CID)

• Insuficiencia Respiratoria o Sx de Distress respiratorio del adulto

• Bajo peso al nacer

• Prematuridad

POSIBLES COMPLICACIONESDAÑO POR ENDOTOXINAS

• INSUFICIENCIA RENAL• HEMOLISIS• AUMENTO DE CONTRACCIONES

UTERINAS• DAÑO ALVEOLAR EDEMA PULMONAR

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDACOMPLICACION MAS

GRAVE

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO• Hidratación agresiva Control de gasto urinario Signos vitales

Día 1 Perfusión de 150ml/h

Día 2 Perfusión de 100ml/h

• Tratamiento parenteral hasta 48 hrs afebril

TRATAMIENTO

AMBULATORIO /EXTRAHOSPITALARIO

• Ceftriaxona 1g/24h IV o IM

• Gentamicina 8mg/8h IM (Alergia a betalactámicos)

• Insistir en una correcta hidratación

• Lienzos fríos

• 48-72 hrs afebril -> vo Completar 14 días

Según antibiograma

• Cefuroxima 25mg/12h

• Cefixima 400mg/24h *

SEPSIS o Pielonefritis con gérmenes resistentes

• Ceftacidima 1g/ 8h IV o Amikacina 15mg/kg/24h

• Urinocultivo 7-14 días terminado el tx

CONTRAINDICADO

• Quinolonas

• Aminoglucósidos

• Nitrofurantoína en el 3er trimestre

SEGUIMIENTO

ENFERMEDAD LITIASICA EN EL

EMBARAZO

GENERALIDADES

• En el 7% de las mujeres se presentan cálculos durante el 3er decenio de su vida

• Las sales de calcio constituyen el 80% de los cálculos

• El 75% de los cálculos durante la gestación son de hidroxiapatita

• Su prevención es a partir de una dieta baja en sodio y abundante hidratación

EPIDEMIOLOGIA

• 1.7 por cada 1000 embarazos (swartz et al 2007)

• 1 por cada 3300 embarazos (butlert et al 2000)

• Incidencia de 10.6% de partos prematuros (swartz et al 2007)

DIAGNOSTICO

• 90% de embarazadas acude al medico por dolor

• Estudios:

• Ecografia Doppler transabdominal

• Pielografia

TRATAMIENTO

• El 66% responde a hidratación intravenosa y analgésicos, expulsandolo de manera espontanea

• El 44% requiere de distintos procedimientos como: litotripsia con laser, nefrostomia percutánea, ureteroscopia, extracción por cesta

BIBLIOGRAFÍA

• Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011

• Perucca, Ernesto, Cazenave, Henry, Barra, Alejandro, Ochoa, Nelson, Vera, Helga, Inostroza, Erika, León, Paola, & Sabat, Pablo. (2002). PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA DURANTE EL EMBARAZO. Revista chilena de obstetricia y ginecología,67(5), 368-371. Recuperado en 04 de abril de 2015, de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262002000500007&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0717-75262002000500007

• Guía de práctica clínica. Evidencias y recomendaciones. Diagnóstico y tratamiento de la infección de tracto urinario bajo durante el embarazo, en el primer nivel de atención. http://www.saludbc.gob.mx/wp-content/uploads/2011/02/IMSS_078_08_EyR.pdf

• http://www.fmed.uba.ar/depto/bioqhum/TP%20%2014%20Bioquimica%20Clinica-Sangre%20y%20orina.pdf

• M López, T Cobo, M Palacio, A Goncé. INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y GESTACIÓN .Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_obstetrica/infecciones%20urinarias%20y%20gestaci%F3n.pdf

• INFORMACION TERAPEUTICA del Sistema Nacional de Salud. Infección urinaria y embarazo . Vol 29–Nº 2-2005: http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol29_2InfecUrinariaEmbarazo.pdf

• Josette Bogantes Rojas, Gastón Solano Donato. INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO. REVISTA MÉDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMÉRICA LXVII (593) 233-236 2010 : http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/593/art3.pdf